医师读书会第三期：脊麻，硬膜外麻醉和骶管麻醉

控制呼吸

　　麻醉的重要组成部分，也是国内目前常用的麻醉方法之一。我们论坛倡导的读书会是非常有益的，我想我们既是学习，就不一定非要机械的按书本的顺序，我们应该学会总结和归纳，吸取对我们重要的知识！
　　我以摩根麻醉学为主导，同时查阅一些其他资料，进行简单的总结汇合，期望能给予同仁们一些帮助，同时也恳请大家给予些建议和批评，以便给予更好的改进。毕竟这都是老一辈专家的心血，我们只是归纳学习，更好的利用这些知识来武装我们的理论。本章节，我们主要系统的学习与椎管内麻醉有关的知识点。其主要内容要为：

i.脊柱区域的解剖
ii.椎管内麻醉机理，即阻滞部位和对神经传导的阻滞
iii.脊麻
iv.硬膜外麻醉
脊柱

这部分是最基本的知识，我配备了相关的图片，以供同仁们更形象的了解！注意：下文带下划线的都是必须掌握的内容点。
内容要点:1,棘突的定位
         2，脊柱的生理弯曲
         3，椎管各个层次
         4，脊神经和脊髓的血供

脊柱的解剖（脊柱解剖视频）

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第一讲  脊柱

脊柱包括：颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶尾椎10块融为一块。
颈椎：C1--C7椎体小，横断面呈椭圆形。
  第3－7椎体上面狭窄椎孔较大，呈三角形。横突有孔，称横突孔。 侧缘向上突起称椎体钩。椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接，则形成钩椎关节，又称为Luschka关节。可使椎间孔，有椎动脉通过。颈6横突末端前方的结节特别隆起，称动脉结节。棘突末端分叉。关节突面近似水平位。斜行或横行暴力下易导致脱位，很少骨折。

胸椎：横断面呈心形，梨形，下胸椎体与腰椎相似。，椎体和横突末端前面有肋凹。椎板宽，棘突较长，向后下方倾斜，呈叠瓦状排列，棘突椎体呈锐角，椎管呈三角形。关节突关节面几呈冠状，暴力后易骨折，不易脱位。

腰椎：椎体大，呈肾形，椎间孔呈三角形，关节突粗大，关节面几呈矢状位。且上一椎骨的下关节突为下一椎骨的上关节突所抱拢。不易发生单纯脱位，往往合并一侧关节突骨折。棘突宽短，呈板状，水平后伸。

骶椎：由5块骶椎融合而成。呈楔形。底向上，尖向下。岬:为骶骨底中分的向前的隆凸。4对骶前孔4对骶后孔，骶管，骶管裂孔骶角，耳状面。骶裂孔是硬膜外间隙终点。

尾椎：融合为尾骨。有一对尾神经穿出。

脊柱的整体观
前面观：
后面观：
侧面观：4个生理弯曲：
颈曲：凸向前。
胸曲：凸向后。
腰曲：凸向前。
骶曲：凸向后。
生理弯曲对局麻药在硬膜外扩散有一定的临床意义。

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第二讲　椎管

由24块椎骨的椎孔和骶管连接而成。
上：经枕骨大孔通颅腔
下：达骶管裂孔
前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带
后壁：椎弓板、黄韧带
两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过颈段、腰段椎管较大，近似三角形；胸段椎管较小，近似圆形。由于胸段较窄，所以此部椎体结核或椎管内肿物，以及脊柱骨折等，易压迫脊髓和神经根，而发生截瘫。

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第三讲　脊神经

共31对：颈8对，胸12对，腰5对，骶5对，尾1对。每对脊神经都是由相应节段的前、后根在椎间孔内合并而成。脊神经的前根是运动性的，它除含有躯体运动纤维外，在第—胸节至第三腰节，以及第二至第四骶节、还分别含有交感神经纤维和副交感神经纤维。脊神经的后根是感觉性的,它除含有躯体感觉纤维外，在第一至第三胸节，以及第二至第四骶节，还含有内脏感觉纤维。每个脊神经因由前、后根合成，都含有运动纤维和感觉纤维，所以脊神经都是混合性神经。脊神经出椎间孔后，分为前、后两支，每支也都是混合性的。
后根：司感觉。胸部最粗，颈腰部相对较粗。
前根：司运动。也是交感神经的传出纤维。
硬膜外腔注入局麻药后，不但运动神经可被阻滞，而且支配内脏的交感神经和部分副交感神经也会被阻滞。

神经纤维分3种：
A型 司运动，触压痛温感，本体感受，
B型 作用于交感神经节前纤维
C型 司痛，压力感

脊神经与脊柱的关系：C1-C7对颈神经在相应椎骨的上方穿过椎间孔出椎管，即第1颈神经后支从枕骨与寰椎后弓之间出来，称枕下神经，C2-7相类似，几乎水平从同名椎骨的上面走出。C8颈神经穿过第七颈椎与第一胸椎间的稚间孔出椎管 。而在此平面以下，由于脊柱与脊髓的不等速生长的原因，腰骶神经根须斜行才能到达相应的椎间孔，一些向下形成马尾。上四对骶神经通过相应的骶前、后孔穿出。第四骶神经和尾神经经骶管裂孔出骶管。一般，颈部下段脊髓与脊柱相差1个节段，上胸段相差2个节段，下胸段相差3个节段，腰骶段则相差4或5个节段。

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控制呼吸

第四讲：椎管麻醉作用机理
这部分单独列出，我认为比较重要。因为熟悉这些内容，将会对椎管内麻醉产生相应症状，给予及时的判断和处理，有利于手术麻醉的安全！
椎管内麻醉作用机理
椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根。无论是脊麻还是硬膜外麻醉，局麻药都作用在相应部位的脊神经根。脊神经后根被阻滞后，可阻断机体的躯体和内脏的感觉；前根被阻滞后，则阻断了传出运动和交感神经的传出。因传递自主神经冲动的是较细的C纤维，相对于粗大的感觉和运动纤维，更于被阻滞。因此自主神经的阻滞平面较感觉阻滞平面腰高2~3个节段，同时也要高于运动阻滞平面。这就是摩根麻醉上所述的：分离麻醉！交感神经被阻滞后，外周血管扩张，机体将依靠减压反射维持血压。如果心交感神经同时被阻滞，心率减慢，血压不易控制。下面是椎管内麻醉对主要系统的影响：
1. 对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。如胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或全部麻痹，可使胸式呼吸减弱或消失，但只要颈神经 (C 3-5 ) 未被阻滞，仍能保持基本的肺通气量。如膈肌同时麻痹，腹式呼吸减弱或消失，则将导致通气不足甚或呼吸停止。故采用高位硬膜外阻滞时，为防止对呼吸的严重不良影响，应降低局麻药浓度，使运动神经不被阻滞或阻滞轻微。
2. 对循环的影响 ①低血压：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使小动脉舒张而周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，心输出量下降，而导致低血压。其发生率和血压下降幅度与麻醉平面及病人全身情况密切相关。如麻醉平面不高，范围不广，可借助于未被麻醉区域的血管收缩来代偿。对术前准备不充分、已有低血容量、动脉粥样硬化或心功能不全、或麻醉平面高、阻滞范围广者应特别注意血压下降。②由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢。
3. 对其他系统的影响 正常静息状态下，交感神经对肠道的抑制并未被激活。腹部手术时对肠道的触摸，将激活交感神经对肠道活动的抑制，导致术后肠麻痹。椎管内麻醉下能够阻断交感神经对肠道的抑制，使迷走神经功能相对亢进，括约肌松弛，胃肠蠕动增加，加上肌肉松弛的作用，为腹部手术提供了满意的条件，但容易诱发恶心呕吐。同时，对肝肾功能也有一定影响，并可发生尿潴留。

[ 本帖最后由 控制呼吸 于 2008-11-29 09:47 编辑 ]

死性不改

1、肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
按平时一样定位，没有特殊的定位办法，不能摸清的只能探查着穿，熟能生巧
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
这不能一概而论，要考虑患者的体质和手术方式；
3、平时进行脊麻时，是否主要到脊柱生理弯曲的作用？
没看懂楼主的提问？？

控制呼吸

抱歉，是我没有表达好意思！现在我重新叙述了。
感谢你给予指正！

ding123

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
脊柱畸形，只要部位不在腰，可以脊麻。脊柱畸形长致穿刺失败。有畸形我一般不做椎管穿刺。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
前几天就做了个肥胖病人的硬膜外穿刺，患者脊椎根本就摸不到，也许是做穿刺太熟了，大概定个点，进针，探及脊柱正中进针（一定要探及脊柱的正中线）搞定。
3、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？

这要看手术的情况以及患者的情况而定：老年体弱，上腹手术用全麻。身体状况可以，手术在下腹以下考虑侧入法，旁正中入路也很好的
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？

病人体位和麻药比重是调节麻醉平面的重要因素。脊柱的4个生理弯曲在脊麻时非常重要。

ding123

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jh1y

脊柱畸形者一般不做椎管内麻醉，就所作过的病例来说，除部分穿刺困难外,也没其他特殊的。脊柱的生理弯曲对脊麻的影响有限，主要应注意麻药比重、病人体位、注药速度、药量的影响。

rextao

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
在华西这种情况绝对不会做椎管的穿刺。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
这个经验比较少，因为自己椎管麻醉做的很少
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
如果做椎管很恼火，就会改全麻
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
这个应该影响不大