]第158讲 血气分析的指导意义麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第158讲 血气分析的指导意义 主讲人：王炫。王炫，儿科学博士，主任医师。复旦大学附属儿科医院麻醉科主任，硕士研究生导师。中华麻醉学会小儿麻醉学组委员，中国胸心血管麻醉学会理事。医学快速发展的今天，血气分析不再是三甲医院才有的设备，血气分析已成为衡量一个医院等级和技术发展水平的重要标志之一。手术患者并存疾病越来越多，越来越复杂，血气分析不在局限于检验科，而是广泛应用于ICU.呼吸科.麻醉科.急诊科.心胸外科.新生儿科等。众所周知,血气分析是反应机体酸碱状态,氧合状态的主要指标.那么,什么样的病人需要做血气分析呢?怎样系统的分析判断结果与临床症状是否相符,从而为临床症状治疗提供依据。一．为什么查血气分析对14家加拿大的儿童医院的ICU医生做了一项调查对下述场景，如何处理？ 2岁男孩，体重10 kg，平素体健主诉:-因发热12小时入院。- 家长反映当天晨起出现嗜睡。查体:- 发现气促，心率快，血压偏低，末梢循环不良。-气道尚通畅，且无紫绀，对刺激有反应。处理:-建立2条大口径静脉通路- 开始用0.9%的生理盐水进行容量复苏“见酸就纠”不见得是对的 同意使用碳酸氢钠纠酸的比例，为柱形图的黑色几乎从未有人证明：NaHCO3对病人的结局有好处绝大部分实验研究显示：NaHCOa升高血浆pH的同时，降低细胞内的pH值志愿者人体实验：给予3.5ml/kg7%的NaHCO3后，脑细胞内的pH值反而下降 随机对照的临床试验：7%的NaHCO3对比4.8%的NaCl10个ICU中的病人：HCO3-<22mmol/L; 乳酸>2.45mmol/L有动脉和肺动脉测压管多巴胺或多巴酚丁胺支持中先后给与1.2ml/kg的7%的NaHCOz对比4.8%的NaCl顺序随机分配 两者差异不大二．血气分析还能告诉我们些什么？实例（1）7个月大的女孩，7 kg“一穴肛”，肛门成形术（Pena)手术开始1.5小时后，测血气Stewart理论：酸碱由3个因素决定 酸碱偏移的总和=各个决定因素偏移的总和BE代表去除PCO2的影响后，酸碱偏移的总和正常BEStewart理论和BE结合---定量分析定量分析可以了解:代酸的原因各个原因的强度除了定量分析酸碱平衡，还可以估计血浆白蛋白浓度实例（1）在手术结束后又查了血气实例（2）2个月大的男孩，5.5kg胆道闭锁，Kasai 术中出血不多，白蛋白的变化也很大实例（3）巨结肠6kg4mn补充白蛋白15g够了没有？术前一天AIlb=23.8g/L是稀释的原因吗？这个病人的酸碱状态好转了吗？定性的指标好转，但定量分析以后发现：内环境更乱了三．现代血气分析的指导意义：分解“综合结果” 将代谢性酸碱的原因简化为3个方面- 分析酸碱状态形成的原因- 判定酸碱变化的实质- 估计白蛋白的浓度指导晶体和白蛋白的选择。指导酸碱平衡的治疗BE=（Na-Cl-35）+(0-乳酸)+0.25×(45-白蛋自)+△其他弱酸 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第159讲 浅谈我国麻醉科工作的定位与发展 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第159讲 浅谈我国麻醉科工作的定位与发展 主讲人：曾因明。曾因明教授，主任医师、教授、博士生导师。曾老主持创办了我国第一个麻醉学本科专业，首先提出“我国麻醉学科发展模式的探讨”，获得国家教委、人事部授予的"全国优秀教师"、省教委"优秀学科带头人"等荣誉称号，首批获得国务院特殊津贴。获国家自然科学基金课题2项，省部级课题4项，获国家级教育成果一等奖1项，省部级科技成果奖、科技创新奖16项，主编出版专著、教材26部，发表论文108篇（SCI收录20余篇）。定位没有定位就没有方向无眼之鹰没有定位就没有发展事倍功半一．相关概念（一）学科具有理论与技术体系具有稳定的工作内涵心具有独立的功能单位围术期医学非独立学科，是多学科组成的共同体（二）学科核心竞争力技术+管理 →人才（关键）技术：核心技术、高技术平台--特色：人无我有、人有我优管理：质量标准、建设管理规范、核心制度、执行力（三）麻醉科工作布局 机身（基础）两翼（飞翔）发动机（核心）总体布局缺一不能腾飞（四）学科发展战略为什么？ 二．麻醉科工作的定位与发展讨论问题临床麻醉疼痛诊疗重症监测治疗人才队伍(一)临床麻醉精细麻醉是基础精准医学 ---“精准麻醉”提法值得商榷？生命调控是精髓临床麻醉的精髓生命卫士之根本专科麻醉是重点一般与重点没有重点就没有一般学科的特色与优势因地制宜建设特色专科培育优秀学术带头人拓展延伸是方向 怎么拓展？现状从根本上制约工作领域的拓展及高技术平台的构建对策溯本求源,必须解决顶层设计是所有的社团使命与责任是实现愿景之前提与必须是谋事必谋天的具体体现持之以恒、已有所成（二）疼痛诊疗正视问题问题的由来卫生部12号文件— 疼痛诊疗是麻醉科的3项重要工作内涵之一 卫生部227号文件— 将疼痛科列为医院一级诊疗科目问题焦点明确定位1、麻醉科是无痛医院的主导科室麻醉与镇痛（A&A）是麻醉科的基本工作内涵麻醉科是无痛医院基本内涵的主要执行者--手术无痛，术后镇痛，分娩镇痛有创、无创性检查及微创治疗的镇痛等2.麻醉科应以急性疼痛为基础，慢性疼痛为特色A.急性疼痛提高覆盖率制定技术指南制定管理规范健全人才队伍（APS）B.慢性疼痛—因地制宜、做出特色形成特色特色:人无我有、人有我优 我国现状A.追求“大而全”,互相攀比，失去特色B.追求“多重点”,重点多了就没有重点发展思考充分发挥麻醉学的理论与技术优势要“有所为有所不为”,求特色,不求“大而全”“大而全”的结局:疼痛科、麻醉科主任兼一身（“统一”)脱离麻醉科成独立疼痛科（“分离”）“介入治疗”的经验值得借鉴几乎所有医院都有“介入治疗科”临床各专科几乎多开展介入治疗大血管介入治疗脑血管介入治疗心脏介入治疗肝脏介入治疗……临床各专科的介入治疗独领风骚麻醉科疼痛诊疗为什么不能借鉴？!加快发展麻醉科疼痛诊疗发展之路充分认识疼痛的多学科性—反对“包揽”与“无为”以麻醉学理论与技术为依托— 充分发挥麻醉学的优势以急性为基础、慢性为特色— 慢性疼痛不求“大而全” 努力发展“麻醉治疗学”（三）重症监测治疗（AICU或SICU）明确功能定位麻醉科ICU (AICU)是专科ICU国家卫计委文件：重症医学科不包括专科ICUAICU功能定位重点为CPCR、围术期危重患者提供优质、重点、高效服务强化竞争意识强化学科发展意识麻醉科必须有ICU二级学科建设的需要医疗安全与质量的需要麻醉科人才培养的需要强化学科竞争意识充分发挥“优势”努力补齐“短板”力求做得“更好”以优质竞争求生存、求发展三、人才队伍是关键人才队伍建设的基本要求数量要充足— 兼顾医、教、研协调发展需要专业结构要合理—麻醉科必须建有护理单元 建立人才梯队新概念—住院医师→主治医师→专家四．结语麻醉学科是个发展中学科任重道远只要团结一致、静心用心、持之以恒必将有所创新、有所发展对国际麻醉学有所贡献新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第160讲 疼痛的临床评估 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第160讲 疼痛的临床评估 主讲人：王景平。王景平, 教授。美国麻醉协会委员；美国医师协会委员；国际麻醉研究协会委员。疼痛是患者的主观感受，对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医师而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断，而慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早给予治疗。1995年，美国疼痛学会主席 James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征。麻醉医师每天也是面临着患者的各种急慢性疼痛，麻醉医师应该如何对疼痛进行评估，进而对患者的疼痛进行各种有针对性的治疗呢？一．疼痛的评估概述疼痛的定义是什么？“疼痛是一种感觉和情绪的体验，与实际或潜在的组织损伤有关，或者是根据这种损伤得来的一种描述”（国际疼痛研究协会)疼痛：一种很复杂的现象单纯的疼痛：感觉刺激和/或是伴有个人的记忆，期望，情绪改变的神经损伤疼痛的生物文化模型:包括社会环境的影响和个人的经历，文化背景因素相关的感官，情感，认知和行为成分疼痛的流行病学有1/3的患者报告有疼痛47.2%是急性疼痛疼痛的位置主要在肌肉骨骼区域和四肢其中2/3的患者服用处方止痛药物女性更容易出现疼痛At MGH哈佛麻省总院许多病人由于主诉疼痛被收入院。大多数住院病人需要疼痛管理。所有住院患者中有66%接受阿片类药物 自2006年以来，整个医院的阿片类药物使用量增加了五倍疼痛治疗满意度止痛药的增加并不能使满意度提高不治疗疼痛的后果及影响急性疼痛：增加代谢率和血液凝结损害免疫功能诱发负面情绪如果没有进行止痛，疼痛受体会变得敏感并且可能在神经元中产生损害慢性疼痛：焦虑，抑郁，精神混乱疲劳，摔倒，睡眠障碍身体适应机能减退，免疫功能受损食欲不振和体重减轻社交活动受影响行走或移动困难 长期依赖轮椅，皮肤溃疡二．如何做疼痛评估疼痛评估是……..?依靠生命体征的变化？病人看起来“很痛苦”？根据手术的大小估计疼痛程度？能入睡的患者就没有疼痛？等待病人告诉你他们有疼痛？疼痛评估"Describing pain only in terms of itsintensity is like describing music onlyin terms of its loudness"“仅从其强度来描述疼痛就像仅仅根据其响度来描述音乐一样”疼痛种类疼痛评估的意义疼痛是一种内在的，主观的体验，不能被他人直接观察到，或者通过使用生理标记或生物测定来衡量。建议将其与温度，脉搏，血压和呼吸频率一起进行常规测量。 患者的疼痛报告是信息的主要来源，但主诉疼痛的存在和强度会有很大差异。尽管疼痛的自我报告会受到病人主观的影响，但有很多方法可以提高疼痛评估准确度。疼痛评估的原则应该要求病人根据以下特征描述他们的疼痛：位置，特点，放射位置，发作急缓，持续时间，恶化和缓解因素以及强度。记录和展示病人自我报告的疼痛程度。通过询问病人，使用疼痛评级工具表格，结合评估病人行为和生理迹象，以及依靠家庭的参与，来提高评估的准确和有效性。疼痛评估应持续进行，定期评估和记录疼痛和不适的强度（即在给予药物之前，然后在给药之后）。疼痛评估的一般信息疼痛病史，确定疼痛特征发病时间持续时间部位，质量强度相关症状恶化和缓解因素过去和现在的治疗效果相关的医疗和家族史疼痛对日常生活的影响--工作，日常活动，人际关系，睡眠，食欲，情绪状态患者（和家属）预期的治疗目标对一般疼痛的评估 对神经性疼痛的评估发病病史及病因学糖尿病史，酗酒史，维生素缺乏症,环境中神经毒素，创伤，结构性病变如脊髓核突出或腕管综合症，以及遗传的原因。临床诊断和体格检查异常性疼痛，痛觉过敏，痛觉过度，反射性交感神经营养不良，疱疹后神经痛，糖尿病性外周神经病和周围神经损伤等。排除其他原因的疼痛。对有认知障碍病人的疼痛评估从多个来源收集信息，以确定疼痛反应的病史和以前对疼痛的反应询问家人是否认为病人有疼痛感？评估病人是否有未满足的需求：例如：饥饿，口渴，情感需求等。排除其他可能的疼痛原因：例如：感染，便秘，伤口，未检出的骨折，泌尿系感染等。常见表现：呻吟，哭泣，躁动，强直，握紧拳头睡眠/觉醒周期的变化对儿童疼痛的评估评估误区包括:儿童，特别是婴儿，不会像大人那样感到痛苦缺乏常规的疼痛评估 缺乏疼痛治疗知识实际上有据可查的是儿童往往更难承受疼痛 特别是在新生儿中-研究表明新生儿可以在妊娠26周后感受到疼痛新生儿未经治疗的疼痛可以导致未来增加的痛苦程度和改变对的疼痛反应儿童和婴儿术后镇痛效果低于成人对儿童疼痛的评估急性疼痛持续时间短，愈合时间通常在6个月或更短。不一定比慢性更严重，可能是突然发病，例如：创伤，骨折，手术后的疼痛选用适当的疼痛计量表慢性疼痛慢性非恶性疼痛疼痛没有可预见的结局通常无法完全治愈慢性癌症疼痛积极治疗，不考虑成瘾问题 疼痛评估方法主观性疼痛评估：病人主诉的疼痛使用疼痛评级量表功能性疼痛评估：疼痛如何影响了患者的日常生活使用疼痛评级量表选择适合患者能力，年龄和偏好的量表教导患者正确使用疼痛评级量表每次评估疼痛时，均应使用相同的疼痛评级量表疼痛评级量表的种类单维度量表视觉模拟量表Visual Analog Scale（VAS）数字评估量表Numerical Rating Scale （NRS）言语描述符量表Verbal Descriptor Scale（VDS）脸部表情疼痛量表Wong Baker Faces Pain Scale多维度量表 McGill 疼痛问卷 McGill Pain Questionnaire简式 McGill 疼痛问卷 Short-Form McGill Pain Questionnaire简单疼痛量表 Brief Pain Inventory神经性疼痛量表 Scales for Neuropathic Pain SF-36物理功能评分 SF-36 Physical Functional Score视觉模拟量表Visual Analog Scale（VAS）VAS是100毫米直线，没有分界线，在最左端表示“无痛”，最右端表示“最天的疼痛”。VAS的优点是它可以显示病人对疼痛的敏感变化。对于大多数患者来说，使用起来很快并且相对容易理解。它避免了对疼痛描述的不准确，而且还可以比较不同时间的疼痛变化VAS的缺点是它将一个复杂的多维的疼痛体验用单一的数值来表达。一些患者很难表达疼痛的感觉，他们通常没有真正的“最大疼痛”的概念，因为每一次疼痛的经历都是不同的。一旦患者表达了“最大疼痛”，如果稍后病人的疼痛变得更加严重，病人就无法记录这种变化，因为它己经达到最大值。数字评估量表Numerical Rating Scale （NRS）患者用数字评分量表可以为疼痛评分。供9岁以上的人使用。在数值范围内，患者可以选择从0到10的进行评分，指示他们的疼痛程度。0表示没有疼痛，而10表示可能最剧烈的疼痛。根据这个数字评分疼痛量表，医生可以将疼痛评级为轻微，中等或严重，而且可以把疼痛减少30%或把疼痛减少室2以下作为疼痛缓解的标志。 NRS跟VAS有同样的缺点，都是将一个复杂的多维的疼痛体验用单一的数值来表达。临床上，患者通常将他们的疼痛评估为高于10的某不数值（例如，““15芬”），以试图裏送箕极度疼痛强度。言语描述量表Verbal Descriptor Scale （VDS）口头描述符量表是按照从没有疼痛到最严重疼痛程度排序的单词列，来描述患者可能经历的疼痛程度。它要求患者圈出最能描述他们疼痛强度的词VDS的好处在于患者可以快速理解，使用起来很简单。缺点是患者有时找不到最适合词来描述他们的疼痛。 而且每个人对提供的选择词有不同的含义理解。脸部表情疼痛量表Wong Baker Faces Pain ScalWong Baker脸部疼痛量表结合了图片和数字，让病人评价疼痛。它适用于3岁以上的儿童和成年人。面孔从笑脸到悲伤哭泣的脸。数字评分被分配给每个面，其中总共有6个面孔。脸部表情疼痛量表Wong Baker Faces Pain 通用的评估方法 Universal Pain疼痛举例简式 McGill 疼痛问卷 Short-Form MeGill Pain QuestionnaireSF-36物理功能评分包括8个项目36问题的短期健康调查评估身体功能社会功能由于身体问题造成的角色限制由于情绪问题导致的角色限制总体健康 精神健康身体疼痛活力状态8个项目每个都有2-10个小问题。得分是从0-100计算，0表示健康状况最差，100表示最佳健康状态。疼痛评分能告诉你什么？主观性疼痛评估：病人主诉的疼痛 使用疼痛评级量表功能性疼痛评估：疼痛如何影响了患者的日常生活疼痛评估方法分析功能性疼痛评估按活动性评分：A-活动没有限制（疼痛强度分数通常为0至3）B-活动轻度限制（疼痛强度分数通常为4至8）C-活动显著受限制（疼痛强度分数通常为9至10）按功能性评分：0没有疼痛2能忍受，不影响任何活动4 能忍受，但干扰某些活动6无法忍受，但可以使用手机，看电视或阅读8无法忍受，无法使用手机，看电视或阅读10无法忍受，甚至无法进行口头交流如何应用疼痛评估方法？原则:在每个患者的疼痛临床评估过程中，一定要始终使用同一个评估方法，以便统一可比度。当你评估疼痛时... 功能性评估包括...三．未来方向：疼痛的客观生物标志物最新研究:疼痛的神经影像病例一名73岁男子在全身麻醉下接受了全膝关节置换术。 既往病史：右侧髋部骨折，关节炎，脊柱T2-L4融合手术,长期阿片药物成瘾史。目前药物：Methadone (美沙酮)100mg/day，Hydromorphone（氢吗啡酮) 3mg q4h,Tylenol 650mgQID。表现症状：病人清醒后有躁动行为，并不断揉他的左腰和右肩部，呻吟，喊叫。术后他被转到病房，由于疼痛难以评估和治疗，请求急性疼痛组会诊。-----你是当值急性疼痛组医生，如何处理？初步鉴别诊断和疼痛评估：急性疼痛慢性疼痛神经痛肌肉痉挛痛排出其他：感染，出血，未检查出来的创伤等。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第161讲 围术期肺功能评估与肺保护通气策略 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第161讲 围术期肺功能评估与肺保护通气策略 主讲人：徐桂萍。徐桂萍,主任医师，教授,博士生/硕士生导师。现任新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科主任。众所周知，术后肺部并发症是外科手术的重要风险之一。随着医学日新月异，多学科融合的不断发展，各学科对于肺功能保护以及肺功能保护对于围术期患者的重要意义的重视程度越来越高。肺脏是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是一个开放的器官。这使得肺脏容易受到内源性和外源性有害因素的作用而损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，对预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证一。一．关注围术期肺部并发症围手术期肺部并发症是外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复重要性等同于心脏并发症，且比心脏并发症更能预测术后远期死亡率《外科手术后肺部并发症防治进展》指出：外科术后肺部并发症发生率高达30%，应引起麻醉医生的足够重视。主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗以维持患者的肺功能，促进早日康复常见的术后肺部并发症无基础肺病的患者，PPCs发生率达6%-10%；有基础性肺病患者，PPCs发生率高达25%-90%；常见PPCs包括：感染：肺炎、支气管炎 肺不张支气管痉挛心源性或非心源性肺水肿肺栓塞呼吸衰竭潜在的可以增加PPCs的因素二．围术期肺功能评估术前肺功能评估目的判断患者呼吸系统的基本状态。预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。 制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。呼吸功能评估的最佳依据：病史+肺功能+血气分析+心肺运动功能麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：简便客观便于医患双方共同掌握能预示所有手术患者的结局术前肺功能检查的适应证有下列情况需要术前肺功能检查：年龄>65岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史心肺疾病史患者有不明原因的呼吸道症状，如气短、呼吸困难、咳嗽等肺功能检查 常规肺功能（通气功能）与手术的结局相关的呼吸动力学参数：FEV1,FEV1%,FVC,MVV,RV/TLC残气量（RV)与肺总量(TLC)的关系肺总量(TLC):深吸气后肺内所含有的总气量。正常值：男性5000ml，女性3500ml。残气量（RV):最大呼气后残留在肺内的气体量。残/总比(RV/TCL%)正常值<25%。 最大通气量（MVV）最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为每分钟最大通气量。我国成年人正常男性约100升，女性约80升。 MVV%=(MVV实测值/MVV预测值)×100% FEV1/FVC用力肺活量(FVC)：最大吸气后以最快速度呼出的最大气量。1秒用力呼气容积(FEV1):指最大吸气后以最快速度1s用力呼出的气量。目前认为FEV1/FVC是反映气道阻塞的敏感指标：轻度气道阻塞：FEV/FVC<70%，FEV1≥80%中度气道阻塞：FEV1/FVC<70%，30% <FEV1<80%< span> </FEV1<80%<>重度气道阻塞：FEV/FVC<70%，FEV1<30%常规肺功能（换气功能） 肺一氧化碳弥散量（DLco） DLco水平的高低能反映患者肺气肿或肺毛细血管床减少的程度，即更直接的反应肺换气功能的损害程度。DLco水平降低：肺组织广泛损害，肺水肿肺纤维化等。当DLco/预计值<60%时，术后肺部并发症发生率为45%，当DLco/预计值>60%时，术后肺部并发生发生率仅为11%。血气分析1 FEV1= 3.05LFEV1%=93%FEV1/FVC% =96.5%RV/TLC%=22.48%Dlco%=60.5 %患者可以耐受手术，但弥散功能降低。血气分析2FEV1= 0.47LFEV1%=17.9%FEV1/FVC%=26.84%MVV%=17.1%患者为极重度混合型通气功能障碍（以阻塞为主）不能耐受手术，术后PPCs发生率极高，围术期高度注意。三．肺保护通气策略肺保护通气策略 PPCs严重影响外科手术治疗的质量和患者预后，如急性肺损伤、肺炎和肺不张等。不怡当的通气策略会导致呼吸机相关性肺损伤（VALI），延长机械通气时间和住院时间，增加死亡率。近30年来，随着对机械通气认识的增强，肺保护性通气策略已逐渐显现出它的优势。目前，这种呼吸策略已被推荐用于治疗ARDS患者，而其对国手术期全麻患者预后的影响尚未一致。肺保护性通气策略是指在维持适当的氧合和机体基本氧供的前提下，防止肺泡过度扩张和使萎陷肺泡重新开放，降低VALI的发生率，保护和改善肺功能、减少肺部并发症、降低患者死亡率的呼吸支持策略。这种通气策略包括很多措施：小潮气量、最佳PEEP、肺复张、允许性高碳酸血症、低浓度吸入氧等。临床上常结合小潮气量、最佳PEEP和定时肺复张3种途径达到预期气的肺保护效果。减轻肺部炎症反应降低急性肺损伤风险减少术后整体并发症发生率加速术后康复（ERAS）小潮气量或控制平台压：防止吸气末肺容积过高，减少容积伤和气压伤。适当的呼气末正压（PEEP）：保证通气期间肺泡始终处于开放状态。手法复张策略：重新打开萎陷的肺泡；行肺复张策略以改善局灶性肺不张，提高肺顺应性。控制FiO2以避免氧化应激损伤。肺保护通气策略适合人群 老年人（对VALI敏感）存在呼吸系统基础疾病人群合并感染人群接受大型手术的人群肺保护通气策略潮气量4-6ml/kg，气到峰压<35cmH2O，气道平台压<35cmH20;PEEP压力从5cmH20开始；肺复张时压力为35-40cmH20，时间为40s-2min；Fi0250%-100%，双肺设置为50%，单肺设置为50%-80%，发生低氧血症后增加至100%；呼吸模式采用容量控制通气（VCV）模式、压力控制通气（PCV）模式或压力调节容量控制（PRVCV）模式，并在极易发生肺损伤的患者中使用PCV模式。结论：术后呼吸系统并发症的减少很难归功于肺保护通气。肺保护通气策略-小潮气量小潮气量通气可有效减少机械通气时肺组织过度扩张引起的VILI和肺部并发症.小潮气量机械通气的缺点是：通气时需要较高频率，容易导致呼吸肌疲劳。小潮气导致通气量降低，加重颅内高压、脑缺血、肺动脉高压、右心衰等病情。需要增加镇静深度，这被认为可能导致ICU谵妄和增加ICU获得性衰弱的发生。 小潮气量还可能引起肺泡的塌陷和增加人机对抗的几率。肺保护通气策略-PEEPPEEP的选择需建立在手法肺复张的基础上，再结合低潮气量（低驱动压）通气，才能使患者获益。目前设置何水平的PEEP仍存在争议，使用PEEP通气能否有效改善患者预后、降低死亡率也存在不同观点。有研究推荐根据静态压力-容量（P-V）曲线设定最佳PEEP，将PEEP值定为P-V曲线低位拐点上2cmH2O，从而达到了因人而异的治疗策略。呼气末正压是避免肺泡重新萎陷的关键因素。但最大的问题就是到底多大的 PEEP才是最合适的？肺保护通气策略-较高PEEP过高的PEEP虽能提高PaOz和SaO2，往往因心排血量减少反而影响组织供氧，过高PEEP亦会增加气胸和纵隔气肿的发生率。有学者认为较高PEEP虽然不影响心肌收缩力，但是增加颅内压，削弱心室充盈，增加右心后负荷，导致血流动力学紊乱。较高水平PEEP对机体产生的弊端可能大于其改善肺功能及氧合的积极作用。对于术前肺功能正常的患者术中应避免使用过高PEEP，谨慎使用较高水平PEEP，目的在于改善肺功能和增加氧合的同时减少肺外组织器官的损伤。肺保护通气策略推荐策略：Vt(6-8ml/kg）+ PEEP（5-10cmH20）+反复手法肺复张在没有充足的PEEP的条件下，小潮气量本身并不能预防PPCs发生。小潮气量必须结合PEEP。降低吸入氧浓度是预防氧化损伤和肺萎陷的最佳手段。吸入氧浓度应该是能满足患者氧合的情况下越低越好。吸入氧浓度的设定原则：控制FiOz在较低水平；保持满意的外周氧饱和度；高FiO2仅使用于低氧血症时的紧急处理。手术室内如何进行肺保护性通气 30-30-30原则：每隔30min，实施一次肺复张手法；麻醉机改为手控，APL阀设定为30cmH2O，对气囊充气完成“鼓肺”动作，维持30s四．结语VALI已经得到了广泛关注，如何安全有效地减少全身麻醉手术患者术后肺内外并发症仍是今后工作的重点内容。肺保护性机械通气相关研究已取得一定进展，麻醉医师应针对患者具体情况采取适当的、个体化的通气策略，以提高麻醉质量。对于特殊手术或患者，如腹腔镜手术、CPB下心肺或大血管手术、单肺通气手术，肥胖或合并有基础肺疾病的患者，有较高术后肺部并发症风险的病例。全身麻醉过程中机械通气模式的选取及参数的设定仍是今后需要继续研究的重要课题。 新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第162讲 压力监测辅助硬膜外穿刺置管定位和麻醉注药安全
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第162讲 压力监测辅助硬膜外穿刺置管定位和麻醉注药安全 主讲人：龚玉华。龚玉华,教授。内蒙古医科大学附属医院麻醉科 主任医师；内蒙古医科大学附属医院首任麻醉教研室主任。 硬膜外麻醉发展至今有百余年的历史，我国在50年代初先后介绍和开展了硬膜外麻醉，从此成为国内的主要临床麻醉方法，并且积累了丰富的临床经验。今天，在我国的各级医院，硬膜外麻醉广泛应用于手术麻醉，产科镇痛、术后急性疼痛控制和慢性痛治疗等。同时硬膜外麻醉也是一项操作性较强的技术，在传统判断硬膜外腔的方法中主要是“阻力消失法”和“悬滴法”，其中利用硬膜外腔的正负压力，凭操作者的手感识别是主要方法。 但操作者“手感”常常无客观指证，学习与教学时间较长，伴随着可视化技术的进步，压力实时监测技术应用于硬膜外麻醉中，与传统硬膜外麻醉方法相结合，利用电子监测技术，将压力感觉转化为形态指标和压力数据，同时实时辅助引导硬膜外穿刺置管定位、把控注药安全并连续监测导管在硬膜外腔的位置，避免和杜绝麻醉相关并发症的发生，“眼见为实、客观同步”，使硬膜外麻醉变得更加精确与安全。看到这里，您是否觉得既好奇又期待呢，龚玉华教授为我们讲解这堂实用且新颖的课程。一．硬膜外可视化压力监测简介--压力波形与液相回流双指征利用硬膜外腔注入液体后压力逆转升高，可将回流液返流至低阻注射器或负压指示器内的量化与性状，结合压力传感监测技术，形成了可视化“压力波形与回流液相”双指征、与传统硬膜外穿刺置管技术相结合，可同步实时辅助引导硬膜外穿刺置管路径和定位、把控注药安全、并连续监测麻醉全程、及术后镇痛中导管在硬膜外腔的位置和药液性状，是实施精确硬膜外麻醉和防范并发症的可视循证、适于临床及教学的适宜途径和重要改进。压力监测技术模拟图硬膜外穿刺中直观可视的特异性压力波形 回流液相显示玻璃注射器内或滴流式负压装置硬膜外腔回流液相性状（麻醉注药的观察指示窗）双指征法的临床意义1.同步实时硬膜外穿刺置管路径定位监测：压力波形监测导管在硬膜外腔的位置2.全程监测硬膜外导管位置：回流性状监测导管是否有误入血管和蛛网膜下腔3.安全注入局麻药：在追加药物的时候，每次注药前、后都监测波形和回流指征后再注药，可以监测导管在硬膜外腔发生位移情况，精确安全的注药并有效防范麻醉并发症。二、硬膜外穿刺发展历程与现状1901年Sicard和Catherlin分别介绍了经骶管注入可卡因，从而成为硬膜外麻醉的创始人1921年西班牙军医Pages介绍以穿刺时有突破黄韧带的感觉和（或）声音而无脑脊液流出来判断硬膜外间隙1926年Jangen发现硬膜外腔的负压现象1939年Dogliotti在教科书上描述将注射器（内装满生理盐水）连接穿刺针，在穿刺针突破黄韧带时，注射器内压力锐减，以此做为硬膜外间隙定位指征（Dogliotti法）1940年Cleland应用硬膜外导管 1949年Cardel1o等人应用Tuohy针1936年新奥尔良的0dom介绍了“试验剂量”这一概念以确定药液是否注入蛛网膜下腔1951年谢荣教授和吴珏教授分别在北京和上海介绍和开展了硬膜外麻醉硬膜外麻醉（也称硬膜外阻滞），用于临床麻醉已有百年历史，经过不断的实践研究与进步，成为一种广泛应用于临床的麻醉技术之一，因其具有对心血管、呼吸及胃肠道功能影响小、镇痛效果确切、肌松良好以及经济、实用的特点，一直在临床麻醉和疼痛治疗中具有无可替代的作用。硬膜外阻滞范围：颈部、胸、腹部、腰底、会阴、下肢及足部的手术麻醉、术后镇痛、分娩镇痛、疼痛治疗,目前还复合全身麻醉用于胸、腹部大手术等。硬膜外麻醉包括硬膜外腔穿刺、置管定位和安全注入局麻药两个主要环节。至今，硬膜外腔穿刺仍普遍采用盲探性操作（即非明视性的创伤性操作），仅凭针一管和依靠主观感觉和经验判断穿刺、置管的定位，而随着现代化科技进步的发展，电子信息化技术已在医学领域广泛应用，如血液动力学监测、可视化全麻插管、超声引导神经阻滞技术等临床应用已普及化。硬膜外技术的落后与缺陷：1、盲探性操作凭感觉和经验方法，确定硬膜外腔定位和注药2、盲探操作最大的风险是可控性差、发生的严重并发症常始料未及、麻醉失败原因不易查找三．传统硬膜外腔定位方法及存在问题1.阻力消失法、悬滴法或玻管法、负压法等均为间接非特异法，依靠手感和经验判断，可靠性为：70-80%左右 2.麻醉成功依据：麻醉注药后测试效果及血压心率变化等综合指标评判证实3.操作不规范4.无客观麻醉记录数据与参数，麻醉过程事件记录为主观人为完成5.教学方法落后周期长6.严重的并发症给患者和麻醉医生带来双重风险传统“试验量法”存在的精确性差和并发症危险：在硬膜外注药之前，采用注入试验量法”及回抽观察，以确定导管通畅，排除导管误入蛛网膜下腔和血管的可能性监测，但存在有假阴性回抽现象（即：通常采用注射器通过导管回抽时，会在导管顶端引起明显的负压，致血管闭合回抽无血现象），致导管入血不易发现，常在局麻药注入即刻发生局麻药毒性反应或严重中毒，且试验量法注药后测试麻醉平面问答测试，存在不严谨不可靠，部分患者（高龄患者、小儿、语言沟通障碍、或高度紧张）均不能准确问答，造成医生判断困难与失误，还有因医生缺乏经验，对患者回答未引起重视。以上原因都有注药后出现严重局麻药中毒抢救案例或造成医生判断不正确的情况。提示：单纯依靠“试验量法”预防“血管内和神经内注射”的指征不够精确。硬膜外腔出血（发生率9.6%-25.9%左右）导致的局麻药全身毒性反应，和全脊髓麻醉，在未及时发现和有效处理时，均可导致患者致残或死亡。同时，硬膜外腔有丰富的血管丛，硬膜外腔穿刺和硬膜外腔置管均有可能损伤静脉丛而出血，出血后容易产生硬膜外血肿，盲探方法无客观麻醉指征导致的硬膜外穿刺置管出血等导致的麻醉并发症，至今仍为麻醉并发症及麻醉事故的主要来源。 单纯依靠突破感和阻力消失法（LOR）的主观感觉来判断操作成功与否是不完全可靠。对于有经验的麻醉医生来讲，LOR的手感可以是很明显的。但是，无客观指征分辨这个LOR来源于哪个组织，突破黄韧带？还是棘间韧带？甚至是椎旁肌肉的筋膜？A.穿刺针位于钙化棘间韧带与黄韧带之间B.穿刺针穿越了中线在棘间韧带或黄韧带C.穿刺针太偏进入了小关节 传统硬膜外阻滞方法还存在许多并发症硬膜外麻醉发展现状：随着全麻和超声引导神经阻麻醉的快速发展，以及硬膜外麻醉进展的滞后，特别是传统盲探方法的精确性和难以控制的严重并发症问题难以杜绝，导致硬膜外麻醉占有临床麻醉的比例越来越小。尤其中、高位硬膜外技术已极为少用，特别是年轻一代麻醉医师，对中、高位硬膜外麻醉操作已望而止步了！四、硬膜外可视化压力监测方法原理简介负压现象：早在1926年Jangen就发现了硬膜外间隙的负压现象，并认为负压的产生时由于硬脊膜被穿刺针人为地向前顶开所致。负压产生的机制：1、自然存在2、胸腔负压通过椎间孔传到硬膜外腔3、脊柱屈曲增大产生负压4、硬脊膜被穿刺针顶开使潜在的腔内产生负压5、穿刺针压追黄韧带，黄韧带弹性回缩产生负压6、静脉丛血管压力变化传到间隙 压力监测原理：理论上硬膜外腔压力为负值，穿刺针在进行穿刺过程中，在韧带等组织中均存在一定的压力，直接感知不同组织密度的压力变化、感知进针至脊间韧带、黄韧带和进入硬膜外腔内的压力感，是常用的硬膜外穿刺手段，而通过压力传感器换能技术，将压力转变为实时电信号显示于监护仪上，即形成了可视化硬膜外压力图像，这样的压力波形具备相当的特异性、敏感性、压力数值也可直观分辩定位硬膜外腔，效果立竿见影、清晰可见。硬膜外腔压力波形监测原理：椎管是骨性结构，容积固定，脊髓的动脉搏动会导致硬膜外腔体积规律的变化，从而导致硬膜外腔压力的变化。临床意义1、以硬膜外腔特异性压力波形和数值为客观指征2、实时监测操作与麻醉手术过程中硬膜外定位状态3、操作流程及定位指征可视，随时可发现导管移位情况，找到麻醉失败原因正确处理4、与同台医护人员共同监测监护仪上数据变化，并可做为电子记录单留为病历5、为临床麻醉和教学提供了精确敏感、安全可靠新方法液相回流原理：研究发现硬膜外腔注入一定量的液体后，可使硬膜外腔在一定时间内产生相对稳定的正压，注液速度越快，硬膜外腔压力值越高。当注入液体后，硬膜外腔压力增高，可有一定量的液体经硬膜外导管回流至低阻注射器。临床意义1、做为麻醉注药前的窗口指征：于麻醉注药前、后，检测无血管、神经内注射后，确保麻醉注药精确安全2、也可作为间接判断麻醉成功的指征 双指征法的临床作用①双指征临床应用的优点：压力图像辅助硬膜外穿刺置管定位、回流液相为麻醉注药的观察指示窗，预测注入局麻药前、后硬膜外腔导管可能发生的血管内、神经内注射的征像，双指征互补监测硬膜外麻醉全过程以达到精确可控、适宜安全。②创新点：可视化“压力波形与回流液相”双指征法、是与传统硬膜外麻醉方法相结合，利用电子信息监测技术，把传统方法中的压力感觉转化为形态特征指标和压力数据，同步实时辅助引导硬膜外穿刺置管定位、把控注药安全、并连续监测导管在硬膜外腔的位置，避免和杜绝麻醉相关并发症，扩大硬膜外麻醉的应用范围，规避麻醉风险。五、可视化压力监测技术具体操作方法压力监测技术模拟图临床探索过程本方法的研究始于2005年，历经十多年的临床观察与应用，证明此法的精确性与敏感性。本研究纳入的临床研究病例为8026例（推广应用病例从略），年龄8个月-98岁、体重10公斤-110公斤、硬膜外穿刺间隙：自颈3-4以下至腰3-4各节段间隙，研究工作完成内容如下：1、预充回流试验法预防硬膜外局麻药毒性反应与提高阻滞成功率的临床研究（病例2000例）2、压力波形联合回流液相指导各节段硬膜外定位的效果（病例360例）3、硬膜外腔特异压力波形用于硬膜外穿刺及麻醉效果分析（病例600例）4、压力图像与回流性状双指征法辅助硬膜外腔定位麻醉的准确性与可行性研究（病例1200例）5、压力波形引导硬膜外导管放置法与传统阻力消失法的比较（病例3466例）双指征法操作步骤压力套组、监护仪（ICP模块穿刺前调“0”点）硬膜外穿刺包、加压袋患者左侧卧位、皮肤消毒、铺巾、穿刺点注入局麻药穿刺针，直入法进针，当穿刺针固定至脊上韧带时，退出针芯，将穿刺针蒂接三通与ICP传感器连接“0”点定位：侧卧位以脊柱、平躺以腋中线，压力传感器与ICP模块连接，硬膜外导管端用延长管连接 图示：把握进针路径与力度：在压力波形、数值引导下，同步操作（根据不同的间隙和阻力感调整进针角度和力度，可防止偏离路径导致神经脊髓损伤及误入椎旁间隙）及提高成功率的关键步骤。直入法进针，进针固定至种上韧带，经三通接传感器，维续进针压力图像的定位特征:1、在进针过程中波形呈现直线数值持续攀升，表明穿刺针在脊间韧带与黄韧带之间前行2、当直线伴随压力持续在高水平且动态平稳的波形和数值状态，即穿刺针靠近砥达黄韧带3、当压力直线陡然反折，波形改变为正弦曲线波形及压力值下降或为负值时，即可停止进针，此为进针到硬膜外腔的特异性波形，这一点对于初学者来说，至关重要 图示：针尖进入硬膜外腔（突破黄韧带）的特异性压力波形：直线返折转正弦波形图示：以波形为指征确定硬膜外导管定位与留置深度退管至波形出现图示：依据双指征固定硬膜外导管（退管至压力波形出现及回流液相正常）退管至3.5-3cm时出现正弦波确定导管位置，观察回流液相后固定导管以压力波形定位硬膜外导管位置导管置入是否通畅置管深度的确定：置管后根据图像特点（压力数值与波形规律）逐渐退管且观察图像变化导管置入4cm以上，图像为直线波形，压力数值高导管置入3-3.5cm，图像为连续曲线波形，压力数值为20左右，此 时导管位置理想本研究证实符合压力图像规律的置管深度为3cm最佳导管退至3cm时，如图像不明显，经注射3ml气泡盐水验证无阻力，且有正弦波形出现，即可固定导管监测回流液相性状把控注药慎重注药：（+++)根据回流液性状及回流液量变化决定可以注药:(-)、（+）、（++)禁止注药：（++++），且连续观察回流液性状和回流量回流液相的作用和意义证明硬膜外导管的位置及通畅否（、打折、移位、深置管等异常情况时无回流)回流液性状可鉴别硬膜外腔出血来源及处理（鉴别导管误入血管或损伤等)是安全注入局麻药的可靠指征观察窗效应：可在局麻药注入前发现硬膜外腔出血情况，及时预防毒性反应和导致硬膜外血肿的发生。对已发现的硬膜外腔出血可实施引流、冲洗，直至正常，防止因形成硬膜外血肿压迫而导致的严重后果。 压力监测辅助硬膜外定位技术的优势与临床应用的可行性：1、监护设备在各級医院手术室内均配备齐全2、麻醉医生均经过有创压力监测的培训和熟练运用3、压力监测指征特异性强、敏感精确，可与传统操作同步实时操作，把主观感觉转换为客观、实时、可视量化的形态指标，提供动态清晰图像供操作者和在场人员共同观看分析确定穿刺置管定位，实用性强、不增加操作时间和新的创伤、且可利用现代化技术完成麻醉过程中的图像记录，形成麻醉过程的客观记录报告存于病历。双指征法在麻醉教学方面的实践证明：压力图像以可视动态清晰图像显示穿刺经过从皮肤至硬膜外腔的组织结构的变化及波形各异形态特征及压力参数，进入硬膜外腔敏感特异，与突破感一致，对于无突破感或肥胖、间隙不够清晰、中高位硬膜外腔的定位精确可靠，尤其适合于麻醉教学和预防并发症的发生，同时扩大了硬膜外麻醉的范围。思考：1.硬膜外穿刺成功，手术顺利进行，适时追加硬膜外麻醉药物时，回流液性状呈（+++），如何处理？只能更改麻醉方式2.硬膜外穿刺成功，手术顺利进行，适时追加硬膜外麻醉药物时，压力波形小时，如何处理? 六、解决的临床问题结论直视目标，同步时时引导各节段硬膜外穿刺置管定位过程，根据压力波形和数值调整进针角度和力度，避免风险可视、数据化硬膜外腔各层次腔隙的压力变化质控标准，全程记录提供实时引导增加精确性防止局麻药中毒、硬膜外血肿等并发症，并提高阻滞的安全有效性新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第163讲麻醉手术后神经损伤麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第163讲 麻醉手术后神经损伤 主讲人：杨金凤 。杨金凤， 博士生导师，主任医师。湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院麻醉手术中心主任;美国迈阿密大学麻醉系客座教授;中华麻醉学会肿瘤与麻醉学组副组长;中华麻醉学会血液保护学组委员。 区域阻滞麻醉是一种临床常用的麻醉方法。由于其效果确切，价格低廉，在基层医院甚至占到了半壁江山。然而即便是有了神经刺激仪和超声辅助，术后神经损伤也时有发生，轻则导致患者术后肢体麻木，重则导致截瘫，容易引发医疗纠纷。那么如何避免和减少术后神经损伤发生，对于已经发生的神经损伤又如何有效治疗呢？相信很多战友都有类似的疑问。一．围术期不良事件数据库ASA索赔终审项目数据库死亡、神经损伤和脑损伤总和占不良后果总数的50%以上索赔率几乎无变化，但平均支付增长最多的是眼损伤赔付金额最多的是永久性脑损伤，其次是神经损伤，这两类赔付金额跨度最大。呼吸系统不良事件自从索赔终审项目开始以来，呼吸系统不良事件一直是其中最大的单一致伤因素（2013年资料，n=409） 预防：脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳或者联合两者监测下，大多数（72%）呼吸系统不良后果可以预防神经损伤不良事件索赔案例第二大原因，占19%，主要为周围神经系统或脊髓损伤。2000年资料（n=426)，周围神经损伤主要发生在臂丛、尺神经、正中神经，主要与神经阻滞及体位相关脊髓损伤逐年增加；主要原因为慢性疼痛管理(61%）、外科麻醉（24%）、急性疼痛服务（11%）、产科麻醉服务（4%）心搏骤停腰麻或硬膜外麻醉引起循环抑制未及时处理（显著危险因素）缺氧：困难气道、气管导管意外脱落、误入食道未及时发现药物过敏，发现及处理不及时意外出血，发现不及时急性肺栓塞或心梗ASA术后失明登记美国ASA职业责任委员会于1999年7月开始实施术后失明登记常见手术：体外循环手术、俯卧位下脊柱外科手术和头颈部手术中 2012多中心研究提示，以下因素与术后失明相关:男性肥胖Wilson外科架使用长时间手术麻醉大量失血非血液成分中低胶体比例缺血性视神经病变（ION）登记案例麻醉手术后神经损伤统计资料 二．麻醉手术后神经损伤的原因与分类麻醉手术后神经损伤分类（Seddons分类系统）1.神经麻痹多由于神经外部受压从而使供血中断引起，恢复时间在几周至几个月不等，取决于损伤节段髓鞘的再生2.轴索断裂多由于严重压迫或牵拉神经引起，仍然可能再生，但恢复时间较“神经麻痹”损伤长得多3.神经断裂多由于神经切断或结扎引起，预后不良，需要外科手术将神经断端重新连接麻醉手术后神经损伤分类（解剖部位）臂从损伤（BRACHIAL PLEXUS INJURY）尺神经损伤（ULNAR NERVE INJURY）股神经损伤（FEMORAL NERVE INJURY）腓总神经损伤（COMMON PERONEAL INJURY)髂腹下和骼腹股沟神经损伤（ILIOHYPOGASTRIC AND ILIOINGUINALNERVES INJURY)生殖股神经损伤（GENITOFEMORAL NERVE INJURY)股外侧皮神经损伤（LATERAL FEMORAL CUTANEOUS NERVE）麻醉手术后神经损伤病因--手术因素 直接损伤：手术时意外切断、结扎神经或夹板固定时直接压迫神经。拉钩损伤：手术拉钩直接较长时间压迫、牵拉神经，至神经缺血损伤。分娩引起产伤：通常见于第二产程延长的产妇，胎头在下降过程中长时间压迫、牵拉腰丛引起。损伤范围包括腰骶干和下肢周围神经，最常见损伤为股外侧皮神经，其他神经从或神经包括腰骶丛、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓总神经，两个前瞻性的研究中产伤引起的运动功能下降达到24%。产伤麻醉手术后神经损伤病因--体位因素病例1：34岁，女性，体重38kg。腰硬联合麻醉下行宫颈椎切术，截石位，麻醉穿刺置管顺利，麻醉效果满意。术后第2天发现左下肢运动障碍，经神经营养及理疗无明显缓解，逐渐出现走路跛行，左下肢肌肉萎缩，垂足，行腰椎穿刺点平面以下肌电图检查确定为左下肢腓骨头平面以下的腓总神经损伤，系手术时截石位直接压迫腓总神经所致。病例2：男性，65岁，左侧卧位全身麻醉下行肺癌根治术，术后麻醉苏醒后发现左手大拇指麻木并活动障碍，肌电图检查诊断为桡神经损伤，是由于术中左上肢摆放不当压迫神经引起。麻醉手术后神经损伤病因--止血带压迫多由于止血带位置不当或时间太长压迫神经所致麻醉手术后神经损伤病因--麻醉因素 臂丛损伤病例3,女，45岁，阴道脱垂，取截石位，头低，采用肩托防止患者滑脱，术后第1天发现右手麻木，垂碗。病例4女，24岁，宫外孕低血容量休克急诊手术，术中手臂置于身旁，术后发现左手麻木，肌力减退。臂丛解剖来源： C5-T1走形：出脊髓后分支从颈部往下穿过锁骨，然后在手的中部肱骨头处出来，此处接触坚硬表面时易于损伤。臂丛损伤表现：必轻微麻木、刺痛和运动障碍不等严重时表现为特征性垂腕尺神经损伤病例5 46岁，女，因子宫肌瘤在全麻下行腹腔镜子宫肌瘤切除术。手术结束时发现患者右手卷曲在床旁金属架边，麻醉苏醒后患者主诉右手第4、5指麻木无力，诊断为尺神经损伤尺神经损伤原因:尺神经位于肘部鹰嘴凹陷处，在肱骨内侧髁与尺骨鹰嘴凹陷间，由于较少软组织保护而易于损伤放在床沿时位置不当或绑带松脱致使手臂滑落可伤及尺神经腔镜手术中也可以伤及尺神经，因为腔镜手术中易于使患者前臂旋前、外展。尺神经损伤表现：尺神经损伤通常引起第4、5指和第3指的尺侧感觉异常，运动神经受到影响时会出现特征性的爪形手,并可以导致肌肉萎缩。闭孔神经损伤支配长短收肌和股薄肌及股内侧皮肤，后支支配短收肌和大收肌。表现：髋关节内收、内旋困难，大腿内侧感觉消失。闭孔神经损伤—泌尿外科手术尿路悬吊手术:女性张力性尿失禁病人，经闭孔悬吊术后，有多例病人发生闭孔神经损伤的报告。泌尿外科其它手术也可能引起闭孔神经损伤，包括止血夹或切断。闭孔神经损伤—妇科手术 例6：47岁妇女，卵巢肿瘤手术，腰硬联合麻醉，术后3天，左下肢疼痛无力、大腿内侧感觉迟钝、前面对机械、压力痛觉过敏，前外侧感觉过敏。左下肢膝反射消失，右下肢正常，括约肌功能正常。肌皮神经、闭孔神经、股神经损伤，四周后，大腿内侧感觉障碍持续存在，四个月后所有症状消失。 妇科肿瘤行盆腔淋巴清扫术后发生闭孔神经麻痹（腹腔镜下行闭孔神经松解后恢复）。双侧卵巢切除术后，发生双侧闭孔神经麻痹。产钳助产后发生闭孔神经损伤。妇科减瘤手术病人。闭孔神经损伤—骨科手术全髋置换/翻修，外则入路。使用髋白加强环/螺丝固定。骨水泥挤压至骨盆腔内压迫神经。股骨颈手术固定后。股外侧皮神经损伤病例7:46岁，女，因盆底器官脱垂尿失禁行前后阴道修复术，取截石位，术后出现大腿前外侧麻痹，诊断为股外侧皮神经损伤。股外侧皮神经损伤原因:解剖：股外侧皮神经起于L2-4，经过骼肌，靠髂前上棘在腹股沟韧带下方通过。手术中截石位下臀部过度伸展时可以损伤腰带过紧、短裤紧身、手术疤痕、妊娠、腹水、肥胖、腹部盆腔肿块、糖尿病。骨科：体位架压迫、血肿、牵拉、取骼骨（取髂骨的大小）。某些手术：阑尾切除术，疝修补术,下腹部手术拉钩，肾移植术后，妇科经阴道或经腹手术（截石位/拉钩），股动脉造影后（血肿/绷带加压包扎）。 腓总神经损伤腓总神经（L4-S2）走行：从膝关节旁边通过，包绕腓骨头进入小腿。由于接近骨头表面，很难保护，在压迫或接触坚硬的物体时易于受伤。腓总神经损伤原因:截石位摆放不当。股骨髁上截骨切割、缝扎、伤口使用过氧化氢，石膏夹板压迫，牵引，下肢被动长时间外旋，敷料包扎过紧等因素有关。有下肢静脉血栓形成、小隐静脉手术。体外循环手术体位、肢体约束带、不当下肢过度扭曲、旋转或牵拉，低流量灌注和微血栓。原位肝移植。腓总神经损伤表现： 足下垂，行走时病人大腿抬高以图足离地，但足尖仍在地面上拖曳踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸小腿外侧和足背外侧一半的感觉减弱或消失;随时间的推移，胫前区及小腿外侧肌肉发生萎缩。股神经损伤病例：65岁，女，3期盆底器官脱垂，实施阴式子宫切除，子宫骶韧带悬吊，前、后阴道缝合术，术中采用截石位，术后第1天抱怨下肢无力，不能下床和爬楼。45岁，女，4期子宫内膜异位，实施腹式子宫切除、双输卵管、卵巢切除和粘连松解术，Pfannenstiel(凡能斯提尔)切口，腹部撑开器，术后第1天患者诉右大腿中部及膝关节感觉异常，右腿肌无力。股神经解剖：股神经是腰丛最大的分支，在腹部于腰大肌和髂肌之间走行，在腹股沟韧带处进入大腿。股神经损伤原因:手术操作直接损伤必拉钩压迫 截石位长时间外旋外展大腿，腹股沟韧带压迫妇科（腔镜）手术，阑尾炎手术，疝气手术,肾移植手术，下段输尿管手术，直肠手术等腹腔撑开器损伤（文献报道达到7%-12%）：撑开器可直接压迫腰大肌损伤神经；另外撑开器也可以将神经压在盆壁与撑开器之间。采用截石位时，大腿过度外旋、臀部屈曲过度助手过度倾斜靠在患者大腿内侧。股神经损伤表现:大腿麻木臀部屈申和膝关节伸展障碍膝反射减弱或丧失不能下床登高困难（如爬楼梯等）生殖股神经损伤病例8:40岁，女，子宫内膜异位4期，盆腔疼痛，行腹式子宫切除+盆腔粘连松解和输尿管松解术。术后第1天诉腹股沟疼痛，大腿前面麻木。生殖股神经损伤原因: 解剖：生殖股神经损伤起源于L1-2，在腰肌顶部前行，于腹股沟韧带处分叉。由于与腰肌相邻，腹腔撑开器可以压迫损伤此神经腹膜后淋巴清扫时也可损伤其它坐骨神经损伤阴部神经损伤生殖股神经损伤腰骶干损伤骶神经丛损伤产科神经损伤（分娩）等三．诊断与鉴别诊断麻醉手术后神经损伤诊断与鉴别诊断主要根据病史、体征、影像学、诱发电位及肌电图检查确诊，包括是否损伤、损伤部位及损伤程度。什么因素引起？全身麻醉患者：手术因素、体位因素、自身疾病椎管内麻醉或神经阻滞麻醉患者：必需排除麻醉因素（操作是否顺利、病史及体征、神经电生理检查，注意神经电生理检查必需覆盖穿刺点所在平面及可疑的损伤原因所对应的平面）病例1：32岁女性，腰硬联合麻醉，截石位宫颈锥切。术后出现左下肢麻木、痛觉过敏、垂足 妇科主任及手术室护士一致认定为麻醉因素导致。?分析：脊髓损伤：双侧感觉运动障碍，大小便失禁，而患者为单侧小腿，无脊髓损伤表现；神经根或前支、后支损伤：患者L3-4正中穿刺置管顺利，无异感,运动障碍局限；局麻药毒性作用：运动神经影响小，感觉异常平面较宽，多可以在3-6个月内恢复。结果：从穿刺点以下平面肌电图证实损伤平面在腓骨头，系体位不当引起的腓总神经损伤。锥体解剖脊膜腔 四．预防与治疗麻醉手术后神经损伤-预防肩脱最好在肩锁关节处，防止靠近颈部压伤和靠近外侧拉伤不能过度外展肘部和腕部采用专用衬垫保护尺神经防止受压 麻醉手术后神经损伤--治疗一旦怀疑神经损伤，应尽早检查完善诊断，并同时尽早开始治疗，千万不要错过最佳修复时间！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第164讲 中国分娩镇痛现状与对策麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第164讲 中国分娩镇痛现状与对策 主讲人：姚尚龙。姚尚龙，协和医院麻醉与危重病学医学研究所所长，麻醉与危重病教研室主任兼科室主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。美好生活从无痛诊疗开始。分娩是人生的第一步，产妇对分娩既渴望向往，也心存恐惧不安。产科麻醉分娩镇痛是人类享受美好生活的开始。榆林产妇跳楼事件，在社会上引起极大的震动。国家高层重视，社会关注，产科麻醉及分娩镇痛一度成为社会的热点。产科麻醉具有其特殊性，既要实现舒适化的麻醉管理，更要保障围术期母婴安全。随着国内全面二胎政策的实施，高龄及高危产妇的增加，产科麻醉和分娩镇痛技术的风险性相应增加。面对巨大的挑战，麻醉医师必须及时学习相关领域的最新进展，并熟练掌握各项操作技能及急救方法。一．前言榆林产妇跳楼事件这一事件中，哪些值得医护思考的：授权委托书，和情同意书等等的签署，理清了责任但是否应多些人文关怀？在产妇跪求剖宫产的时候，医务人员能不能再多做些啥？心理护理、全程陪伴、分娩镇痛……·生物-心理-社会-环境医学模式这一事件中，哪些值得医院思考的：院方首先在媒体公开发声，舆情管理意识强在调查结果公布前，曝光医院监控视频，强调跪求家属，合理吗？人员不足，医院收益支出不成比例是医院停止开展分娩镇痛的好借口？是助产士无法对产妇全程陪伴监护，做好安全管理的好借口？是产科医生未能及时为处于剧烈疼痛中的产妇提供更有利于患者的医疗建议，使患者利益最大化的好借口？达成和解，却又在媒体噤声，反而在网络上引起“有罪推定”“有黑幕”等讨论 这一事件中，哪些值得卫生管理部门思考的：国家卫计委反应迅速，指示尽快依法依规查处 分娩镇痛上个世纪九十年代中后期就在国内部分医院开展，取得较好的社会影响但二十年过去了，分娩镇痛普及度仍明显不足！2016年出生人数1786万！妇幼和综合医院的麻醉科人员配置够吗？分娩镇痛的收费政策，让医院赔本赚吆喝？计生政策的变化，导致二胎产妇增多，面临的产科风险程度增高，就这样听之任之？美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻西方一位医生特鲁多的铭言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”“有时去治愈”——坦言了医学的局限。“常常去帮助”——规范了医生的职业态度。“总是去安慰”——为医生在病人面前的那个界面上展现出关爱、友善、良好的感知医学未来在于医学本质的回归生孩子有多痛？产痛——有人形容像刀子割、像锤子敲，有人形容浑身颤抖、晕厥，有人形容痛不欲生，但这些都无法准确描述长达20多个小时生产疼痛过程 剖宫产劣：对产妇来说：增加了大出血以及肠粘连，伤口感染，子宫内膜异位症等并发症发生的几率。据研究数据表明，剖宫产产后并发症的可能是顺产的10-30倍。对婴儿来说：新生儿由于缺乏阴道壁的挤压，呼吸功能也不如自然分娩的好。有的新生儿会出现不能自主呼吸的症状。剖宫产新生儿的免疫力也较顺产儿差。优：免去产痛之苦。自然分娩劣：要经历产痛。优：对产妇来说：恢复周期短，生产当天就可以下床走动，可以立即进食和母乳喂养。3-5天就可以出院，花费相对较少。产后并发症少。对婴儿来说：子宫有节奏的收缩能使婴儿的胸部收到压迫和扩张，肺功能能得到加强。皮肤神经末梢经刺激得到按摩，神经系统发育较好。“疼痛评分”量表20世纪40年代，美国3位研究者建立10级疼痛度量标准。后有学者提出视觉模拟评分法。国内学者对100余例产妇疼痛进行评分，分娩活跃期超过一半的初产妇达到重度疼痛标准，接近最高级别的10分。“产痛评分”投票 产痛产痛及紧张恐惧等不良情绪会导致产妇儿茶酚胺水平升高、产程延长、宫缩乏力、胎儿宫内窘迫等疼痛问题已引起世界范围的关注产痛成为疼痛治疗的重要组成部分分娩镇痛的意义 二．我国分娩镇痛的现状中国人口综述变动情况中国人口自然增长率中国总的生育率 中国人口出生率全面开放二胎，经产妇增多我国9000万对夫妇符合全面两孩政策。60%年龄超35岁中国人口出生人口下降 国家统计局发布，2017年我国全年出生人口1723万人，人口出生率为12.43‰，人口自然增长率下降到了5.32‰的惊人低生育水平。低于日本，以前国家卫计委及一些专家的预测，2017年中国出生人口最低为2023.2万，实际出生人口少了整整200万。出生率比日本还低中国未来人口预测人口和统计学者黄文政认为，即使全面放开并大力鼓励生育，本世纪末中国人口也难以超过8亿。联合国对中国人口的低预测值（6.13亿）比较合理，而中预测值（10亿）严重高估，更不要说高预测值了。中国人口老年人人口变动情况中国人口老年人比例增高 中国人口老龄化加深根据国家统计局数据显示，中国人口的老龄化程度正在加速加深，劳动年龄人口占总人口比重持续降低。2017年，16至59周岁的劳动年龄人口为90199万人，占总人口的比重为64.9%。相比之下，2016年全国劳动年龄人口数量为90747万人，占总人口的比重为65.6%。中国人口性别比例中国人口“男多女少”2013年，中国男性人口69395万人，女性人口66009万人，总人口性别比为105.13%。2014年下降为105.06%；2015年又下降了0.04，至2016年末，总人口性别比跌至104.98%。 这一系列趋势表明，我国“男多女少”的人口压力正逐步得到缓解。WHO安全分娩核查清单从2015年评估的数据表明，全球每年有303，000名孕妇死于妊娠和分娩期间，其中有270万的新生儿仅有28天的生命期，有260万胎儿是死胎。为了解决孕产妇和新生儿的主要死因，WHO安全分娩核查清单（WHO Safe Childbirth Checklist）综合了现有的基于事实的安全分娩建议，为安全分娩提供简单而实用的方法，帮助医疗照护人员在每个孩子出生时都能够遵守基本规范。中国孕产妇死亡率 中国西藏孕产妇死亡率西藏孕产妇死亡率和婴儿死亡率均达历史最低点在旧西藏，妇女生孩子被看作是肮脏污秽的事。孕妇们甚至在牛棚、羊圈里分娩，根本谈不上安全和卫生，产妇和婴幼儿的生命得不到应有的保障。因产后出血、产褥感染、难产等造成母婴双亡的情况非常普遍。近年来，西藏自治区采取用奖金鼓励孕产家庭到医院分娩、对基层产科人员加强培训等措施，使孕产妇死亡率和婴儿死亡率大幅下降。统计数据显示，西藏孕产妇和婴儿死亡率从2009年的232.23/10万和21.19‰o，分别下降至2015年的100.92/10万和16‰，住院分娩率则从51.65%提高到90.52%,而西藏和平解放初期，西藏孕产妇死亡率高达5000 /10万，婴儿死亡率为430‰。国内外分娩镇痛率 无痛分娩尚未全面普及近年我国大力推行分娩镇痛，分娩镇痛率有所提高，但即使在北京，分娩镇痛率仍不足10%-中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组全国42家产科麻醉基地医院三年总分娩量1,489,228样本分析我国分娩镇痛率低原因开展分娩镇痛医疗机构基本局限在妇幼专科医院综合医院麻醉科开展业务寥寥无几 各地开展产科麻醉与分娩镇痛学术会议促进我国分娩镇痛快速发展三．分娩镇痛方法研究目前没有一种镇痛方法完全达到以上要求椎管内阻滞分娩镇痛最接近“理想”化分娩镇痛方法：药物性分娩镇痛；非药物性分娩镇痛药物性分娩镇痛：@椎管内阻滞镇痛（硬膜外阻滞镇痛，腰-硬联合阻滞镇痛，连续蛛网膜下腔阻滞镇痛），连接病人硬膜外自控镇痛（PCEA）泵进行镇痛②吸入分娩镇痛③静脉分娩镇痛④肌注阿片镇痛药物非药物性分娩镇痛：针灸镇痛、自由体位、Doula陪伴分娩、Lamaze呼吸镇痛法、音乐、按摩等1.椎管内阻滞镇痛硬膜外阻滞（CEA）分娩镇痛 优点：不只是无痛减轻产妇心理压力，缩短产程、降低剖宫产率对双管法抑制头位异常的初产妇分娩痛，提高胎位转复和顺产成功率（第一产程末和第二产程镇痛效果更佳)借助超声技术对脊柱侧弯病人成功定位并实施椎管内阻滞分娩镇痛国内外的分娩镇痛区别：国外分娩镇痛药物浓度比国内高；第一考虑因素：国外产痛VS 国内分娩硬膜外导管的留置保障产妇安全，紧急情况下可快速实施麻醉进行抢救。腰-硬联合阻滞(CSEA)分娩镇痛CSEA:向蛛网膜下腔注入低浓度局麻药或小剂量阿片类药或两药物联合使用，再进行连续或间断硬膜外镇痛结合腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，可随时延长镇痛时间优点：镇痛起效快，运动神经阻滞很小，镇痛明确对CEA与CSEA分娩镇痛后胎心，动静脉血气分析，新生儿Apgar评分等差异无统计学意义CSEA比CEA分娩镇痛起效更快，第一产程镇痛结果更好蛛网膜下腔注射药物推荐：局麻药：0.5%布比卡因2-2.5mg或0.1%罗哌卡因2.5-3.0mg阿片类药物：舒芬太尼5-10μg或芬太尼15-25μg，单独应用剂量可维持镇痛60分钟 注意——鞘内注射局麻药30分钟内可导致一过性抑制宫缩，鞘内注射阿片类药物30分钟内可导致一过性胎心率下降，可自行缓解，无需急诊剖宫产鞘内注射阿片类药可导致产妇瘙痒，与剂量呈正相关，无需处理可缓解，据研究蛛网膜下腔输注舒芬太尼瘙痒发生率达42%连续蛛网膜下腔阻滞（CSA）分娩镇痛CSA：在蛛网膜下腔置入微导管，间断或持续注入局麻醉药或镇痛药产生和维持脊髓麻醉与镇痛优点：与CEA、CSEA比较，CSA用药量小、镇痛完善、作用效果确切、血流动力学影响小舒芬太尼脂溶性高，与阿片受体亲和力强，通过置入蛛网膜下腔微导管输注微量舒芬太尼直接作用于脊神经，只阻滞产妇的痛觉而对宫缩、产程、产力不影响，尤其适用于分娩镇痛，但由于对神经系统并发症的顾虑，此法仍未得到普及研究表明——后期镇痛效果：CSA组明显优于CSEA组起效时间：CSA组明显长于CSEA组舒芬太尼用量:CSA组明显少于CSEA组两组产程时间、自然分娩率、镇痛满意率、瘙痒、硬脊膜穿刺后头痛等不良反应差异无统计学意义CSA组未出现严重神经系统并发症如马尾综合征、脊髓神经损伤、蛛网膜下腔感染等研究罗哌卡因、舒芬太尼单独或混合用于CSA分娩镇痛结论:罗哌卡因混合舒芬太尼CSA用于分娩镇痛的效果优于两者单独应用,CSA用于分娩镇痛前景仍需进一步研究椎管内阻滞分娩镇痛药物的应用局麻药复合阿片类药物：布比卡因或罗哌卡因+芬太尼 或舒芬太尼硬膜外腔注射：右美托咪定,增强分娩镇痛效果,减少镇痛药物用量 分娩镇痛给药模式病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：全球应用最广泛依据产妇自身特点和需求用药，产妇可自行控制给药频率和用药量，用药更趋个体化。无背景剂量的间断性硬膜外镇痛（IEA）、有背景剂量的持续性硬膜外镇痛（CEA）效果比较采用的药物左旋布比卡因和舒芬太尼，CEA:10ml/h输注；IEA：10ml/次，60分钟间隔；PCA给予布比卡因处理爆发痛。结果发现：IEA组运动阻滞程度轻，用药量减少，克服爆发痛的PCA按压次数明显降低，同时器械助产率也低于CEA组。有研究显示：①两者剖宫产率、产程及额外镇痛药的干预没有差异②IEA可减少局麻药用量，产妇对镇痛满意度更高③产痛主要来自感觉神经传导为T10-S4脊神经，CEA持续缓慢滴注使药液积聚导管出液口的脊神经根附近，镇痛依靠阿片药物的吸收发挥脊髓或中枢镇痛；IEA喷射作用可使局麻药和阿片药物分布更广，阻滞脊神经范围广泛，效果更佳-脉冲泵是近年在分娩镇痛中应用研究热点，2017年5月西雅图召开SOAP年会上讨论的热点之一（脉冲泵是否应该被常规用作维持硬膜外分娩镇痛的最佳方式），其优劣还需要临床观察验证智能化闭环反馈给药系统①集成计算机硬膜外自控给药系统(CIPCEA):根据产妇对镇痛程度要求智能化调节输注量，在无痛基础上将局麻药用量降到最低，提高产妇满意程度，运用CIPCEA没必要给予背景输注量。②智能自控分娩镇痛泵可自动调整背景给药剂量，使产妇爆发痛发生率降低且镇痛药物用量并没有增加，提高产妇满意度。今后研究热点。椎管内阻滞分娩镇痛时机的选择 潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速度，导致第二产程的延长。在第一产程潜伏期开始分娩镇痛剖官产率较高。在潜伏期与活跃期实施硬膜外分娩镇痛,剖官产率和器械助产率差异无统计学意义。Malvasi等认为分娩早期施行硬膜外阻滞镇痛以及使用小剂量局麻药并不会增加胎儿头盆不称的发生率，也不增加难产发生率。2007年，美国产科麻醉临床指南和中国产科麻醉专家均肯定了潜伏期实施分娩镇痛的可行性国内：顾虑第二产程延长，在宫口开至8-9cm左右就关闭镇痛泵国外：镇痛至会阴缝合完毕为止随着新产程图在我国的应用，潜伏期的概念已发生巨大的变化，我国开展全产程镇痛还需探讨。椎管内阻滞分娩镇痛对哺乳影响妊娠3个月时，PRL开始分泌增多→哺乳期达高峰特别是产后24h高PRL水平刺激有利于早泌乳和多泌乳程丽丽研究表明：VAS评分与血浆PRL浓度呈负相关。疼痛促进儿茶酚胺的释放，抑制PRL的分泌，有效的分娩镇痛，有利于产妇体能恢复及婴儿早期吸吮刺激。Gizzo等研究显示：娩后30分钟内成功首次哺乳的产妇比例，镇痛组明显高于非镇痛组。梁厚宁研究显示：镇痛组产妇在产后24h、48h以及72h体内PRL分泌情况均较非镇痛组显著增加。李屹等研究表明：与非镇痛组比较，镇痛组泌乳始动时间提前。 2.可行走硬膜外分娩镇痛可行走的椎管内镇痛：在硬膜外或蛛网膜下腔中加入阿片类药物，可减少局部麻醉药的剂量，减少运动神经阻滞的程度，使产妇在产程中下床活动。——有益于产程进展和顺利分娩，产力的发挥和恢复，可缩短产程，减少催产素及麻醉药用量，减轻下腔静脉受压，降低胎心异常的发生率，改善新生儿Apgar评分，并能减少产妇尿潴留几率，防止产后背痛等并发症的发生。临床上应该做到的是：最大程度降低产痛，保证镇痛效果，同时最小的影响宫缩、产程、产力和分娩结局。3.静脉分娩镇痛椎管内分娩镇痛效果好，但是椎管内阻滞禁忌证时(产妇合并凝血功能异常、脊柱畸形等），持续输注瑞芬太尼4.非药物分娩镇痛技巧—针灸分娩针灸：作用机理还不清楚一个理论认为，针刺能刺激分泌一些特殊的化学物质或激素类物质称为内啡肽，它进入肌肉、脊髓或大脑，起到镇痛作用。体内产生的这些自然止痛物质（与吗啡的化学结构类似）能够改变你对疼痛的感觉，增加身体的自我修复能力，同时也产生身心健康的感受。优：针灸镇痛对“腰痛性分娩”特别有效。 可以和其他镇痛方法并用，包括硬膜外镇痛或其他药物镇痛。劣:镇痛效果可能不完全。晕针，但发生率不高。针刺一些特殊部位穴位（下腹部和腰部）可能刺激子宫收缩导致早产。进针部位可能有乌青。5.多模式分娩镇痛助产士的重要作用：在产程中给予产妇精神和心理的慰藉与疏导观察镇痛后的不良反应，及时处理或通知麻醉医生——镇痛后观察产程的主力军李丹在整体护理基础上将循证护理应用于无痛分娩产程中，结果:观察组产妇VAS评分、产后出血量、产后抑郁发生率均显著低于对照组。四．分娩镇痛实施策略分娩镇痛方面，我国与欧美发达国家的差距是显著的，非技术因素占主导原因原因一：孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平非经济因素，而是了解和知识普及的问题不知道有先进的分娩镇痛方法被动地听从医生的安排建议1.在孕妇学校宣讲安排专职的麻醉医生进行分娩镇痛的宣教告知产妇及家属分娩镇痛可以提高母婴的安全性2.以各种形式进行科普宣传和教育如展板、报纸、电视、广播、科普书籍等形式国外95%以上的孕妇在来院就诊前就知道分娩镇痛 原因二：产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度顾虑多，认为椎管内阻滞镇痛势必会影响产程、产力、宫缩和出血镇痛后与平常分娩的情景大相径庭，不能按以往的经验去判断，需更精心的观察产程和宫口开大的情况建议：多学科配合、业务交流产科医生、助产士和孕产妇的态度是影响分娩镇痛率的重要因素原因三：麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识我国许多医院麻醉科人员短缺，每日疲于应付日常手术，无暇顾及分娩镇痛的工作，且分娩镇痛费时耗人。截至2015年，我国注册麻醉医生75233人。如果按照欧美，中国至少还应该配备30万名麻醉医生。原因四：分娩镇痛在我国尚未列入医保,没有收费项目或收费过低没有明确的收费项目将阻碍该业务在全国普及发展建议：学会通过各种渠道争取政府部门尽快设立收费项目，使之成为公立医院的常规医疗服务项目。原因五.充分利用现代通讯设施进行宣传与服务，加强与产妇前期沟通比如：北京妇产医院麻醉医师、助产士与孕产妇建立一个系列的微信群，主要是在入院进入产房之前建立微信关系，保持联系，宣传分娩镇痛并给孕妇答疑解惑。原因六.没必要强调极高的椎管内分娩镇痛率 ,应该关注和提高镇痛后效果和产妇的满意度 高危孕产妇如妊娠高血压疾病、瘢痕子宫经阴道分娩者更应该实施分娩镇痛，此不仅是解决产痛的问题，更是保障产程中的安全。原因七.分娩镇痛的MDT产科医生、助产士与麻醉医生MDT建设，既能促进分娩镇痛的开展，也可给产妇分娩增加安全保障原因八.政策支持和院长重视是决定因素政策支持主管部门，医院政策支持院长重视我国私立妇产专科医院几乎100%实施分娩镇痛，就是院长认识到分娩镇痛在此类医院应该是常规的医疗服务项目，因为此类医院是以提供服务为其特点的，舒适化医疗是其高额收费的基础。原因九.中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组成员所在的医疗机构和产科麻醉培训基地的医院应有计划地到基层医院进行公益性的技术支持活动。首先在妇幼专科医院大力开展、普及、增加分娩镇痛的业务再辐射到各地的综合医院最终目的——造福我国广大孕产妇，提供人文化、人性化的服务，降低剖宫产率九.中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组成员所在的医疗机构和产科麻醉培训基地的医院应有计划地到基层医院进行公益性的技术支持活动。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
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第165讲 肝移植血流动力学监测和管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第165讲 肝移植血流动力学监测和管理，主讲人：刘爱杰 。刘爱杰，青岛大学附属医院医学博士， 硕士生导师，副主任医师，副教授。中国心胸血管麻醉学会人工智能麻醉学分会委员;中国中西医结合学会麻醉与镇痛学术委员会委员;CAA第七届委员会移植手术学组成员；山东省疼痛医学会第一届器官移植专业委员会委员；山东省疼痛医学会第一届体外生命支持专业委员会委员；致力于器官移植手术和心脏大血管手术的麻醉管理研究。
肝脏因其具有物质代谢、分泌胆汁、凝血因子的合成、解毒功能、免疫功能、间接造血，储血等功能，是我们人体的重要器官，其移植手术的难度在器官移植手术中稳居前列。从移植伊始的麻醉评估、到药品及静脉通路的准备、阻断及开放的顺序等，再到无肝前期、无肝期、新肝期每个时期的血流动力学特点，无一不对麻醉管理，特别是围术期呼吸和循环功能维护提出了严格要求及新的挑战。近年来，随着麻醉学科在肝移植术的多学科协作团队中发挥出越来越重要的作用，不同地域也有各自的模式，而移植科学规范的围术期麻醉管理更凸显其重要价值。
一． 肝移植手术的麻醉管理挑战
1. 手术分期与病理生理特点
分期定义：
无肝前期：手术开始至门静脉、肝动脉阻断阶段，以游离病肝和血管为主。
无肝期：门静脉阻断至开放阶段，下腔静脉阻断导致回心血量骤降。
新肝期：门静脉开放至手术结束，需应对再灌注综合征和代谢产物冲击。
终末期肝病并发症：
肝硬化性心肌病（发生率约50%）：心肌收缩力下降、QT间期延长。
肝肺综合征：肺内分流增加、直立性低氧血症。
肝肾综合征：肾功能储备差，无肝期尿量骤减。
2. 术中管理核心难点
凝血功能异常、电解质紊乱、组织水肿、血流动力学剧烈波动互为因果，需全面监测与精准干预。
二． 血流动力学监测
二、血流动力学监测技术
1. 监测工具选择
肺动脉导管（PAC）
优势：直接测量肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP），金标准用于合并肺动脉高压患者。
局限：操作复杂，可能引发心律失常或肺小动脉破裂。
FloTrac/Vigileo
优势：动态监测每搏量变异度（SVV）和脉压变异度（PPV），指导容量反应性评估。
局限：血管收缩时误差增大，需结合临床判断。
经食道超声（TEE）
优势：实时评估心脏结构、右心功能及容量状态，尤其关注新肝期右心室扩张。
局限：食管静脉曲张患者禁用，操作需避免暴力损伤。
外周灌注指数（PI）
优势：反映末梢微循环状态（PI<1.4提示灌注不足）。
局限：易受体温、血管张力影响，需动态观察趋势。
2. 关键监测指标
基础指标：MAP（>65 mmHg）、CVP（无肝期下降50%）、尿量（>0.5 mL/kg/h）、乳酸（<5 mmol/L）。
高级指标：心脏指数（CI 2.5-4.0 L/min/m）、体循环阻力指数（SVRI 1500-2500 dyn·s/cm/m）。
三、 分阶段管理策略
1. 无肝前期管理
目标：适当扩容（胶体为主），维持有效灌注压，血钾≤4.0 mmol/L。
措施：
输注20%白蛋白（500-1000 mL）扩容，限制晶体液。
小剂量去甲肾上腺素（0.05-0.1 μg/kg/min）维持血管张力。
2. 无肝期管理
病理特点：下腔静脉阻断后，CVP骤降至基线1/2，体循环阻力代偿性升高。
干预要点：
限制补液，仅输注红细胞（Hb≥8 g/dL）和血浆（PT>20s时补充）。
去甲肾上腺素联合多巴胺（3-5 μg/kg/min）维持MAP>65 mmHg。
体表保温，冲洗液加温至37℃预防低温。
3. 新肝期管理
再灌注综合征防治：
预给药：肾上腺素5-10 μg单次推注，氯化钙1 g，碳酸氢钠纠酸。
处理：艾司洛尔（0.5 mg/kg）降肺动脉压，去甲肾上腺素维持外周阻力。
容量控制：呋塞米0.5-1 mg/kg维持尿量>1 mL/kg/h，目标CVP<5 cmHO。
四、典型案例分析
病例1：合并肺动脉高压患者
背景：男性，67岁，术前肺动脉收缩压61 mmHg，术中放置PAC监测。
术中处理：门脉开放后肺动脉压升至63/25 mmHg，予前列地尔0.5 μg单次推注，MAP从82 mmHg升至91 mmHg。
启示：肺动脉高压需联合TEE和PAC动态监测，艾司洛尔可有效降低右心后负荷。
病例2：再灌注后血管麻痹综合征
背景：56岁男性，新肝期MAP骤降至60/40 mmHg，去甲肾上腺素无效。
抢救措施：垂体后叶素0.04 U/min持续泵注，联合亚甲蓝50 mg（1 mg/kg），10分钟后MAP回升至140/80 mmHg。
关键点：血管麻痹综合征需警惕大剂量缩血管药无效，亚甲蓝通过抑制一氧化氮通路起效。
五、互动问答精华
Q1：急性与慢性肝衰竭术中补液差异？
刘主任："急性肝衰竭需严格限制晶体液，以白蛋白和血管活性药为主；慢性肝病无肝前期可适度扩容，但需警惕门脉高压加重。"
Q2：再灌注综合征的发生机制？
刘主任："高钾、低温、酸性代谢产物直接抑制心肌，同时炎性介质引发肺血管收缩，导致右心衰竭和低血压。"
Q3：目标导向液体治疗（GDFT）如何实施？
刘主任："无肝前期以SVV<13%指导扩容，无肝期限制补液，新肝期以CVP<5 cmHO为脱水利尿目标。"
六、 总结
肝移植麻醉需分阶段精准调控：无肝前期扩容储备，无肝期限制补液维持灌注，新肝期应对再灌注损伤。核心是通过多模态监测（PAC/TEE/FloTrac）实现个体化管理，警惕乳酸>5 mmol/L和MAP<65 mmHg的预警信号！
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