第131期 日间手术和手术外麻醉对一线临床的机遇与挑战麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第131期 日间手术和手术外麻醉对一线临床的机遇与挑战 王颖林。王颖林，医学博士，主任医师。现任同济大学附属上海东方医院麻醉科主任。日间手术和手术室外麻醉是近年来临床麻醉业务增长较快的领域，区别于传统的手术室内麻醉，日间手术周转快速，而手术室外麻醉常常远离手术室的整体资源支撑。这些特点对于麻醉流程和围术期管理提出了更高的要求。日间手术和手术室外麻醉对于麻醉科一线临床医生，存在较大的机遇与挑战，希望通过这次分享，能有效地为大家应对这一挑战提供有效而准确的理论与实践武器，王颖林主任将就这一方面问题，提供系统而详尽的操作指南。一.日间手术背景口手术量快速增长，医疗成本控制的需求，优化手术流程日间手术(Ambulatory Surgery/Day Surgery)的概念最早由英格兰的Nicol1 医师提出20世纪50年代开始迅速发展，目前欧美国家日间手术占择期手术比例达65%左右日间手术是指患者入院、手术和出院在1个工作日(24h)之内完成的一种手术模式概念纠偏 “日间手术就是对传统手术过程的简单压缩”×√日间手术是一种新的手术管理，着眼于整个手术流程的优化，对手术的环境、技术、设备、麻醉等各方面提出了更高的要求。“所有的病种都可以放在日间，所有的患者都适合进入日间”×√在现有的条件下，一些中小手术可以放在日间，大手术还需住院。进入日间之前，需要对患者进行详细的评估，符合条件的才能进入日间。“日间手术就是门诊手术”×√门诊手术一般采用的是局麻中操作简单、风险小的表面麻醉、局部浸润麻醉和区域阻滞，而日间手术则是采用神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉；门诊手术范围多局限在身体表面，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔；术后恢复方面，局麻手术并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需要严格的控制和管理。我国目前情况预计2030年手术量，按5000例/10万人；至少7000万例 我国高度重视日间手术发展，国家卫生计生委和国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发2号)中第9条提到，中国应大力推行日间手术，医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，逐步推行日间手术。Contents开展日间手术流程日间手术患者的选择 麻醉评估主要包括三个方面：病史、体格检查、辅助检查面对面直接沟通和评估检查内容应根据患者病情和手术方式、麻醉方法选择，与住院患者的检查项目一致术前常规禁食、禁饮、戒烟。推荐参照 ASA术前禁食规定；原则上不需要麻醉前用药。对明显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情用药。翻译的瑞典专家的书美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 监测常规监测项目包括:ECG、BP、Sp02，全麻时监测 Per CO2，条件允许时还可进行神经肌肉功能及麻醉深度的监测，其余监测项目可根据患者及术中具体情况采用麻醉方式原则：既满足手术需求，又有利于患者术后快速恢复的麻醉方式1、监测下的麻醉管理(monitored anesthesia care)2、局部浸润和区域阻滞3、全身麻醉：全身麻醉是日间手术应用最广泛的麻醉方法药物选择原则:起效迅速、消除快、作用时间短，镇痛镇静效果好，心肺功能影响轻微,无明显不良反应和不适感。多采用速效、短效、舒适的药物日间手术的麻醉后管理（一）麻醉恢复早期恢复（第一阶段)即从麻醉药物停止使用到保护性反射及运动功能恢复。此阶段通常在PACU中进行，至改良Aldrete评分（表2）达到离开PACU 的标准 中期恢复(第二阶段）由PACU转入日间手术病房(ambulatory surgery unit,ASU)或普通病房进行，至达到离院标准时结束后期恢复（第三阶段)患者离院后，在家中完全恢复如果患者在手术结束及停止麻醉用药后，迅速达到改良Aldrete 评分离开PACU的标准，即为快通道恢复（二）术后镇痛术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素，术后及时评估疼痛（表3），如果疼痛NRS评分>3分，应及时治疗疼痛评估方法 （1）视觉模拟评分法（2）数字等级评定量表(3)Wong-Baker 面部表情量表(4)行为疼痛评分术后急性疼痛是需要解决的重要问题术后疼痛治疗应是围术期全程管理术后建议采用多模式镇痛方法,原则上以口服、局部镇痛为主，包括切口局部浸润和区域阻滞，联合使用NSAIDs药物（表4)，必要时辅助小剂量的阿片类药物 (三)术后恶心呕吐 PONV是延长住院时间的第二大因素对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV 患者,应给予止吐药治疗日间手术的离院标准1.按麻醉后离院评分标准(postanesthesia dischargescore,PADS)(表6)，判定患者能否离院，总分为10分，≥9分者方可离院 2.患者必须有能负责任的成人陪护，并有确切的联系电话3.麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以出院,并告知术后回家期间注意事项，提供给患者日间手术中心联系电话以备急需4.椎管内麻醉患者离院前须确保感觉、运动和交感神经阻滞完全消退，下肢的感觉、运动功能、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复患者可出院的评估标准生命体征：各项指标平稳没有需处理的并发症：如恶心、呕吐，腹痛腹胀、切口剧烈疼痛等饮水进食后无不适自行排尿通畅病人需定向准确，能自理下地行走时无不适，能避让病人需有责任能力的成人护送，并在家照料老年患者如何开展日间手术 老年患者的术前评估除了常规的术前评估方法之外，还应包括由于机体储备功能下降、应激反应能力降低所致的脆弱性评估。Robinson等证实老年患者术前脆弱程度与术后花费、住院时间及死亡率显著增加密切相关，但目前并无文献证实脆弱分级为“脆弱”的老年患者不适宜实施日间手术。因此，术前“脆弱”评估可作为老年患者术前标准评估的补充，但其是否可作为日间手术麻醉的排除标准尚有待证实。肥胖及OSAS的患者如何实施日间手术ASA推荐用STOP-BANG筛查工进行常规筛查。STOP-BANG筛查问卷对于呼吸暂停低通气指数(apneahypopnea index,AHI)>15的患者预测敏感度为93%，AHI>30时敏感度为100% 中国和美国是全世界肥胖人数最多的国家。其中，中国的男性肥胖人数为4320万人，女性肥胖人数为4640万人，高居全球第一。全世界范围内肥胖的发生率日益增长，而肥胖患者最重要的合并症之一就是OSASASA-OSA建议①并存疾病未得到适当治疗的OSAS患者不适合日间手术 ②存在OSAS的患者，应进行术前评估③明确诊断的中重度OSAS，在并存疾病得到有效治疗、术后有可供使用的持续正压通气设备、采用以非阿片类药物为主的术后镇痛的前提下，可以考虑实施日间手术④必须充分考虑是否具备管理OSAS患者的能力术前合并呼吸道疾病患者如何管理术前评估术中管理策略①对于气道高反应（特别是支气管痉挛）的患者，应考虑使用喉罩或类似的气道管理设备；②谨慎使用短效肌松药以避免术后肌无力；可能情况下考虑保留自主呼吸③使用局麻药进行术野浸润镇痛，以避免过量使用阿片类药物导致的呼吸抑制④适量补液，有助于气道分泌物排出；允许性高氧化碳血症⑤在机械通气策略上，采用4ml/kg~6ml kg的小潮气量通气；吸入氧浓度维持在80%，保证氧合的同时避免吸收性肺不张术后管理多模式有效镇痛与早期针对性的呼吸治疗 使用多模式镇痛，降低阿片类药物的用量，以避免呼吸抑制保留气管插管，直至神经肌肉阻滞得到完全逆转降低呼吸机相关性肺炎的发生率如果术后出现低氧血症，可使用持续气道正压通气呼吸训练，并鼓励早期下地活动能否让患者跨越麻醉后恢复过程“SAFE”研究是针对上述问题、包括5大医学中心、涉及近5000名患者的前瞻性观察研究。实施有选择性地越过PACU环节，直接进入SSRU环节，并在SSRU中进行适当看护及管理。ASAⅢ~V级患者ASAⅢ~V病情不稳定的患者，不主张对全身状况尚不稳定的患者安排日间手术通过麻醉科围手术期门诊(APMC）进行筛查对稳定患者，需联合外科医生共同探讨对复杂手术需结合现有医疗条件、手术医师、麻醉医师、患者情况等综合考虑日间手术的基础1.口具有一定医院资质和设备条件a)有专门的手术间 b)必要的麻醉监护设施C)具备术后恢复病床2.有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作3.需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访4.保证24h急救体制开展的手术类型最终取决于医疗机构的综合水平/团队合作，以及流程管理二.手术室外麻醉手术室外麻醉(anesthesia for non-operating room)主要指在除手术室以外的场所为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，消除患者的恐惧感提高患者对有创检查的接受度创造更良好的诊疗条件焦虑是患者常见的心理状态而焦虑增加患者不适体验胃镜检查—插镜不适>检查时，不适为主，疼痛4-5分 肠镜检查—检查不适>插镜时，疼痛为主，NRS6-8，检查后痛人工流产术—人流综合征、术后宫缩痛NRS4-8经阴道取卵— 卵巢的机械刺激、宫缩痛 NRS4-6气管镜 —呛咳、咽痛 NRS3-5手术室外麻醉分类放射学检查的麻醉心导管检查与治疗的麻醉内镜检查的麻醉舒适化要求/特需要求…涉及范围广消化：无痛胃/肠、ESD、ERCP肿瘤：超声刀治疗呼吸：无痛喉镜、气管镜妇产：无痛宫腔镜、人流、无痛分娩泌尿：无痛膀胱镜诊疗 神经科、心内科、放射科：介入检查和治疗…现状与进展广泛开展分布不均分散实施安全隐患内镜检查的麻醉麻醉从业人员短缺胃肠镜诊疗量大：2012年、2016年分别约为3000万（10%）、5000万（12%）；2020年0.8~1.0亿人口老龄化，中国大陆人口13.83亿；60岁以上16.7%，2025年3亿，2050年达峰全世界老年人口将达到20.2亿，中国约占1/4《非手术室麻醉场所指南》美国麻醉学会1994年通过(Guidelines for Nonoperating Room Anesthetizing Locations)，修订于2003年；必须至少具备以下条件： 介入治疗麻醉最好采用气管插管机械通气，而一般不使用喉罩麻醉应当考虑病人的病理情况，颅内压升高、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤或动.静脉畸形，麻醉应选择插管或操作时颅内压和血压影响较小的方法麻醉药物的选择应注意用短效药，便于术后病人很快唤醒，能迅速进行神经学检查连续动脉压监测脑血管造影后的神经并发症时有发生，常见于老年病人和有中风、脑缺血病史、高血压、糖尿病和肾功能不全的病人介入麻醉治疗不良反应大多和造影剂有关处理适当补液密切观察及时处理低血压、心律紊乱、支气管痉挛等，对症治疗 预防术前患有肾脏疾病的病人或有糖尿病、黄疸、伴有肾脏血流减少的心血管疾病和多发性骨髓瘤的病人，应该避免使用造影剂服用二甲双胍的病人宜停药48小时后再行造影检查有造影剂过敏病史的患者，在手术前夜和术日晨分别应用泼尼松龙，术前即刻静脉注射苯海拉明心导管检查与治疗的麻醉心导管检查的并发症包括心律失常、血管穿刺部位出血、导管造成心腔或大血管穿孔、血管断裂或血肿形成以及栓塞。心律失常是最常见的并发症常发生室性或室上性心律失常，要监护并及时处理心肌缺血和心律失常小儿心导管检查易发生呼吸抑制，应控制呼吸常见低体温，应监测体温，必要时应采取保温措施预防心动过速、避免分流增大、高碳酸血症新生儿可能会发生低钙血症和低血糖必须配备的设备氧气多功能监护仪中心吸引面罩及简易呼吸囊各种急救药品喉镜 各种型号的气管导管常用药品抢救相关的药品丙泊酚依托咪酯瑞芬、舒芬、芬太尼咪唑安定右美托咪叮氟马西尼：拮抗咪唑安定纳洛酮：拮抗阿片类药物昂丹司琼、阿扎常见不良反应与处理麻醉安全性问题轻微事件注射痛、恶心呕吐、循环波动、呼吸抑制、精神症状、术后疼痛、苏醒延迟严重事件返流误吸、循环剧烈波动或心脏骤停、呼吸抑制或停止、严重过敏反应注射痛导致丙泊酚麻醉体验下降1.传统丙泊酚注射痛发生率可高达70% 2.丙泊酚注射痛是门诊手术排名前三位的麻醉问题?3.丙泊酚注射痛引起患者不适，影响麻醉效果呼吸抑制应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度舌后坠托下颌、鼻咽（口咽）通气道、面罩、氧流量↑、氧浓度↑、撤镜子SP0,↓<85%大声询问和触碰患者刺激其加深呼吸、辅助或控制呼吸气管内插管或放置喉罩、氟马西尼呛咳咳嗽反射防御性反射大支气管以上部位的感受器对机械刺激特别敏感，支气管以下部位的感受器对化学刺激敏感刺激冲动由迷走神经的传入纤维传至延髓，然后经传出神经到声门和呼吸肌等处咳嗽反射的作用为排出呼吸道内的异物和过多的分泌物，有清洁、保护和维持呼吸道畅通的作用膈肌痉挛麻醉浅检查时胃肠道刺激反射性迷走兴奋呼吸抑制引起的膈肌运动 反流误吸术前禁饮禁食：降低胃内压、提高胃液pH 值发生后：体位（头低足高、右侧卧位），术中吸引，纤支镜灌洗血压下降扩容：血压下降可给予或加快输液速度药物：去氧肾上腺素25~100μg去甲肾上腺素4~8ug麻黄碱5~15 mg(明显窦性心动过缓合并低血压时)对于操作时间较长、深度镇静/麻醉者应常规预防性补充液体苏醒延迟的原因麻醉剂用量过大肝肾功能的减退酸碱平衡失调电解质紊乱低温等心律失常对植物神经的刺激以及镇静/麻醉药物的作用均可引起心律失常窦性心动过速一般无需处理HR <50次/min：阿托品0.2~0.5 mg，必要时肾上腺素0.02~0.1mg其他并发症 术者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎，均有较大的危险，轻者引起消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉医师积极有效地配合，共同完成诊疗操作。三.风险与挑战外科系统的状况手术变大了-传统不能做的手术由于技术仪器的改进可以进行手术变小了- 原来的大手术变成日间手术了（乳腺、胆囊、甲状腺）)没有不能做的手术，只有不能麻醉的病人现在需要麻醉科协助的科室工作有创检查舒适医疗无痛医院特需服务麻醉门诊是首要安全屏障获得病人全面的健康信息。 完善手术前检查根据拟行手术和麻醉的需要，根据病人的健康情况增加或补充术前化验室和仪器检查的项目决定必要的相关学科的会诊根据患者的病史、体征、检查结果及手术需要、初步评估手术、麻醉风险、确定麻醉方法制定围手术期的麻醉相关的处理方案通过会谈使病人了解麻醉工作签署麻醉知情(同意）书、麻醉药物使用知情书流程是安全和效率保障治疗监测 记录有治疗无监测是盲目的治疗，后遗症无穷有监测无记录是无效的监测，等于无监测临床麻醉一线医生首先是医生（医学的基础知识、临床技能、沟通能力）麻醉医生（综合判断、重点全面、快速反应、灵活协调) 理论、技能、判断、沟通/协调/表达面临更多的安全隐患（病人数量多/病情接触少/要求高）平台科室：患者五花八门/医生参差不齐勇于承担/积极面对评估判断/风险共担日间手术和手术室外麻醉既是机遇也是挑战新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信台。
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第132期丹曲林：恶心高热的克星和老年痴呆症治疗的新星 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第132期 丹曲林：恶心高热的克星和老年痴呆症治疗的新星 魏华锋 教授 魏华锋美国宾夕法尼亚大学临床麻醉与危重医学系副教授(终身兼职, Associate Professor with Tenure)，国际气道管理学会主席，美国气道管理学会，麻醉学会，神经科学学会和大学麻醉医师学会成员。美国国家健康总署，意大利卫生部等科研项目特邀评审专家。中国华中科技大学, 中南大学，湖北医药大学, 兰州大学客座教授和江西省特邀引进海外科技人才。 恶性高热在临床麻醉工作中如恶魔般恐怖，突如其来，毫无防备，总是让麻醉医生措手不及。但随着丹曲林的出现，恶高之魔的锐气逐渐削弱，丹曲林荣升为治疗恶性高热的灵丹妙药。可是由于国内有限的制药技术，以及昂贵的进口药物，丹曲林往往无法普及。随着科学技术的发展，作为恶性高热克星的丹曲林，有了新的妙用。近年来，魏华峰教授的科研团队首次报道了丹曲林可降低老年痴呆小鼠淀粉样病理改变和消除记忆力缺失。那么丹曲林在老年痴呆症的治疗中，又是如何发挥作用的呢？魏教授将为我们分享。一.恶性高热发展史1915-1925：一个家庭三位成员死于麻醉有关的恶性高热1960:一位年轻澳大利亚患者，他的10位家属死于麻醉，研究确定恶性高热家族遗传和起因于肌肉而不是中枢1966：恶性高热猪动物模型建立确定了肌肉一型RYR受体变异为恶性高热病因1975：Harrison用动物试验发现丹曲林为恶性高热治疗特效药，1982年在临床确定，恶性高热死亡率从80%（1976）降到1.4%（2006）恶性高热发生率 1:10,000-1:250，000，平均1：100，000成人，1：30000儿童，基因突变高达1：400.目前确定至少34个RYR1基因突变导致恶性高热影响所有人种，很多动物，52%儿童，男：女 3：1.恶性高热病人兄弟姐妹50%易感性先天性肌肉病变增加易感性。运动型热休克病人可能易感恶性高热 恶性高热起因：骨骼肌恶性高热病理生理一篇研究 全身麻醉药介导的神经保护和激活InsP3和Ryanodine受体的神经毒性二．恶性高热诊断和治疗诊断 总结了加拿大2004-2014年的恶性高热病历恶性高热诊断分级恶性高热鉴别诊断 恶性高热治疗恶性高热并发症发生率早用丹曲林降低并发症（2004-2014病例） 恶性高热并发症预防加强基础知识教育和临床演习培训早诊断早治疗。每延误30分钟用丹曲林，并发症增加1.6倍全麻30分钟以上检测中心体温。不检测中心体温，并发症增加14倍，只检测皮肤体温，并发证仍增加10倍。最高体温每增加2摄氏度，并发症增加2.9倍。体温高于40摄氏度，应立即停手术体温超过41摄氏度，最常见死亡原因为DIC恶性高热易感病人检查和预防肌肉收缩实验（INCT)：肌肉活检，氟烷或咖啡因刺激，检测肌肉收缩。抽血做DNA检查RYR1基因突变。高达70%恶性高热病人有RYR1基因突变。恶性高热病人应带有明确标记，再次手术前麻醉科会诊，设计好预防恶性高热发生的麻醉方案。三．ntrolene（丹曲林)Ryanodine受体拮抗剂，1967年引入临床为肌松药临床可用来治疗肌肉痉挛，恶性高热，抗精神病药物恶性症候群等旧型丹曲林（Revonto）用60毫升无菌水稀释20毫克，新型单曲林（Ryanodex）用5毫升水稀释250毫克首剂：2-2.5毫克/公斤，每10-15分重复一次，无上限，直到症状消退，超过10毫克/公斤无症状改善，重新考虑诊断正确性。维持量：1毫克/公斤，每4-8小时一次，维持24-48小时日本和朝鲜有病例报到用口服丹曲林灌胃成功治疗恶性高热丹曲林需要镁离子发挥药理作用Dantrolene（丹曲林）副作用中枢神经：嗜睡，头痛，视觉改变，忧郁，失眠等肌肉无力，体位失衡胃肠道症状：恶心呕吐肝脏损伤：长期（>两周）大量应用rolene（丹曲林）副作用中国恶性高热特殊病例2015年中国东北一个年轻健康病人死于恶性高热。病人死在从北京协和医院专人送丹曲林到达医院以前。 此病例在中国，台湾和美国麻醉界引发了广泛的反响和讨论。此病例也促成了有中国麻醉学会，美国恶性高热学会，美国华人临床麻醉学会和国际麻醉学会15位专家的国际电话会议， 就中国恶性高热诊断和治疗的现状，进行了总结，并提出改善状况建议。会议内容由南昌大学第二医院麻醉科余树春教授总结发表在Anesthesia and Analgesia (2016， 122:574-577)。中国恶性高热现况每年中国约有3500万手术，并迅速增加1978-2004期间报道34例恶性高热。死亡率73.5%缺乏准确发病率和死亡率信息，全球性经验一般认为1/10万成人麻醉病例没有中国恶性高热学会和服务热线绝大部分中国医院没有备用静脉丹曲林，也没有被中国药检局批准。国际会议讨论专家建议催促中国药检局尽快批准静脉丹曲林治疗恶性高热，医院应储备静脉丹曲林通过各种方式加强对恶性高热的认识和教育（网路课程，微信群，大会交流培训)建立中国恶性高热学会或协会，24小时恶性高热服务热线建立中国恶性高热数据库，定期总结和发表丹曲林细胞保护作用丹曲林降低谷氨酸兴奋性神经毒性丹曲林保护大脑或肌肉缺血缺氧导致的神经损伤 丹曲林保护创伤导致的神经损伤丹曲林保护抽风导致的神经损伤丹曲林降低败血症死亡率丹曲林治疗心率失常和心肌保护四．老年痴呆症(AD)影响全球35万患者，占年龄≥65岁人口的6%，到2050年将超过100万神经系统变性疾病，其特征是大脑淀粉样蛋白和tau蛋白形成，临床表现以进行性记忆丧失和认知功能障碍为主美国花费>182亿美元，全世界花费超过600亿美元家族性AD（FAD），约占AD患者的5%，三个基因（APP,Presenilin和Tau)突变散发性AD（SAD），约占AD患者的95%，脑淀粉样蛋白和tau蛋白病理变化及ApoE4的基因突变目前只能减轻症状，尚无有效的药物治疗老年痴呆和年龄相关老年痴呆增加死亡率 老年痴呆费用巨大AD动物脑中RYR2增加假说1早期和长期使用丹曲林治疗能够抑制AD患者淀粉样蛋白和tau蛋白的形成，减轻突触损害，阻碍神经退行性病变和记忆力减退3xTG-AD小鼠时间点的设计 丹曲林对13月龄3xTG-AD小鼠的空间参考学习的影响丹曲林对13月龄3xTG-AD小鼠小鼠的记忆减退丹曲林阻止13月龄3xTG-AD小鼠的工作记忆丧失 丹曲林能显著降低3xTG-AD三转基因小鼠海马淀粉样蛋白斑块水平假说2晚期使用丹曲林治疗能够抑制AD患者淀粉样蛋白和tau蛋白的形成，减轻突触损害，阻碍神经退行性病变和记忆力减退3xTG-AD小鼠时间点的设计丹曲林能显著降低3xTG-AD三转基因小鼠海马淀粉样蛋白斑块水平 五．总结早期和长期丹曲林治疗能阻止后期中年3xTG-AD小鼠的记忆减退早、晚期和长期丹曲林治疗能减少中年3xTG-AD小鼠脑中淀粉样蛋白的负担。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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133讲 精神心理疾患病人的麻醉管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第133讲 精神心理疾患病人的麻醉管理 主讲人：韩雪萍教授。韩雪萍，主任医师、博士研究生导师；郑州大学第一附属医院麻醉科党支部书记， 日间手术中心主任；中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会委员。我国的精神疾病患者超过1亿，其增长速度已超过了心脑血管、呼吸系统疾病以及恶性肿瘤。未来，精神疾病也将成为危害人类健康的最主要因素。合并精神心理疾患的患者接受手术麻醉将为我们带来怎样的问题与挑战？作为麻醉医生的我们又该如何对该类患者进行合理的麻醉期管理呢？接下来韩教授为我们分享学习。一．概述1.精神心理疾病的概念精神疾病:在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病心理疾病:由于精神上的紧张、干扰，导致思维上、情感上和行为上发生偏离社会生活规范轨道的现象，长期处于该状态可导致精神
2.精神心理疾患的病因
3.精神心理疾病的分类
按CCMD-3将精神疾病划分为十类0)器质性精神障碍（包括脑部或躯体疾病所致精神障碍）1)精神活性物质所致精神障碍（指外来物质所致者，如毒品、酒精）2)精神分裂症及其他精神病性障碍（具有幻觉、妄想、思维联想障碍与行为紊乱等精神病性症状的精神障碍）3)心境障碍（情感性精神障碍，常见的严重抑郁症）4)癔症、应激相关障碍、神经症5)心理因素相关生理障碍6)人格障碍，习惯和冲动控制障碍、性心理障碍7)精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8)儿童和少年期的多动障碍 9)其他精神障碍和心理卫生情况
精神心理疾病的分类及共同特点
症状出现不受患者意识的控制症状一旦出现，难以通过意识转移使症状消失症状的内容与外在客观环境不相称症状的出现多伴有痛苦体验给患者带来或轻或重的社会功能损害
4.精神心理疾病的现状WHO一项调查研究：全世界精神疾病患者超过4亿精神疾病患者发病率占0.1%；到2020年数量将占到总人口的1.4%发病期间经常发生各种急性伤害和各种急症需要手术精神疾病将是影响人类健康的最主要的因素之一我国精神心理疾病的现状：约5%人口存在不同程度的心理障碍其中约13%为精神障碍 女性高于男性城市高于农村高级知识分子患病率显著增加增长速度早已超过心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及恶性肿瘤患有外科疾病需要手术治疗的精神疾病患者越来越多精神心理疾患病人的麻醉安全问题日渐受到重视精神心理疾患的病人对麻醉医生是挑战公众对社会心理问题及精神疾病给予更多的关注
5.精神心理疾患病人的治疗精神药物治疗特殊治疗 电痉挛治疗（休克/昏迷治疗）、胰岛素治疗（低血糖治疗）内分泌激素治疗心理治疗中西医结合治疗心理社会康复训练主要的抗精神病药物：抗精神病药抗抑郁药、抗强迫药抗焦虑药、镇静催眠药心境稳定剂精神振奋剂脑代谢药
二．麻醉前评估1.麻醉医生面临的问题与挑战:患者能否配合麻醉抗精神病药物对患者的副作用抗精神病药物对麻醉的影响围术期患者精神症状的处理抗精神病药是否停用
2.精神心理疾患病人接受麻醉的特点精神心理疾患病人接受手术麻醉的3种情况：①合并外科疾病需要进行手术治疗②接受电惊厥疗法(ECT)治疗精神障碍性疾病③接受外科手术治疗精神障碍性疾病精神心理疾患病人围麻醉期处理特点：①特殊的精神意识状态、长期服药导致机体病理生理改变②术前访视很难与其建立融洽关系，采集可靠病史③术中由于精神类药物与麻醉药的相互作用以及药物对CNS、心血管系统等的影响可能导致严重后果
3.麻醉前访视要点术前交流医患交流（良好的沟通）①部分患者缺乏自知，不能合作甚至抵抗，部分抑郁症或妄想者根本不能提供任何有效信息，甚至提供错误信息②应更多依靠病史资料和体格检查了解患者当前的身体和精神状况 ③访视过程尽可能避免直接与患者讨论其精神病史，必要时询问精神科医师或家属④注意的是病人及家属隐瞒病史及用药
知情同意书①部分患者语言迟钝、表情木讷，难以确认其是否明白麻醉风险事宜②难以确认该类患者签署知情同意书的资格或效应③有必要与经治的精神科或外科医师讨论并决定由谁签署手术和麻醉同意书，若他人代签务必保持签署人一致并且是被授权者
术前评估影响围术期安全性的因素①精神心理疾患的类型和程度②术前使用的精神疾病治疗药物的种类③拟接受手术治疗的疾病对机体病理生理的影响④合并症及使用药物对机体的影响程度⑤围术期其他有关用药
体格状态评估及处理①凡使用精神药物者，围术期并发症发生率显著增加②根据Dawson's药物相互作用和药物直接影响的定量分级，可与ASA分级相关联a.术前使用精神药物可能产生不良相互作用者ASAIⅡ级b.确定产生明显或危险相互作用者ASAⅢ级 C.术前使用锂盐、MAOIs、TCA等对围术期存在显著不良影响者ASA III级d.其他器官系统合并症和使用药物可能通过与精神药物发生相互作用或影响药物的代谢和排泄者ASAIⅢ级③了解病史，包括：一般情况、发病规律、服用药物的种类、用量及效果、对精神状况进行全面、准确评估④对循环、内分泌、血液系统、肝脏进行详细检查与评估⑤部分精神疾患患者被送入精神病院治疗，营养状况差，术前应注意改善营养状况，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱⑥与专科医师交换意见
手术操作对机体的直接影响根据诱发的应激反应和代谢改变，如对皮质醇、儿茶酚胺细胞因子水平的影响，分为3个等级①低应激手术 阑尾切除术、乳房切除术、经尿道前列腺气化电切术等②中等应激手术 剖腹探查术、肠切除术、外周血管手术等③高应激手术主动脉手术、经腹会阴直肠切除术、胰腺或肝脏手术、食管和全胃切除术等精神状态的评估评估要点①原精神疾病的控制情况②停用精神药物后的撤药反应③停药后是否导致原精神疾病的复发 评估方法①精神检查 通过医患接触和交谈，判断患者的认知、依从性程度，并依此决定药物治疗方案②向家属或经治的精神科医师了解最近的精神和行为状态③熟悉躯体疾病（甲状腺功能减退、Cushing综合征）和一些药物（吲哚美辛、利血平等）导致的精神症状④精神医学科用药本身可能增强麻醉药物的药效，但亦可能因长期用药而对麻醉药产生耐药性⑤对药物控制效果不理想，不能合作，尤其严重躁狂、行为冲动的患者，择期手术术前应尽可能采用药物治疗，待病情充分控制稳定后再行择期手术，急症手术药物应用至手术当日清晨⑥精神病易于复发，很少“除根”，药物缓慢加减剂量对麻醉影响轻微者不考虑停药⑦重视术前心理治疗⑧尽量减少刺激及应激反应
三．围术期麻醉管理要点1.麻醉方式的选择椎管内麻醉或神经阻滞麻醉，适用于抑郁型或缓解期能合作的患者配合心理治疗耐心说服，为确保麻醉效果需加用镇静催眠药，入睡为佳减少应激椎管内麻醉或神经阻滞注意事项麻醉操作时助手及巡回护士应在旁监护患者麻醉操作完成后使用约束带将病人四肢或躯干固定 全身麻醉，适用于所有不能主动配合的患者。如精神分裂症、躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木僵样反应的发病期患者全身麻醉注意事项可能无法获知饱胃情况，也可能存在迟发性运动障碍导致的咽喉肌麻痹，因此RSI！全麻药用量正常或偏大，术中应进行麻醉深度监测如BIS等注意药物相互作用麻醉方式选择①兴奋、躁狂、幻觉、妄想或木僵样反应的患者宜选用全身麻醉②症状控制良好、可配合的患者可采用神经阻滞、椎管内麻醉等优选全身麻醉
2.精神分裂症概念：是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下大脑功能失调导致认识、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。不能正常学习、生活、工作。动作行为难以被一般人理解，在病态心理支配下，有自杀或攻击伤害他人动作行为。
目前患者比例高速膨胀，暴力案例增加
精神分裂症发病率①是精神病的一种主要类型②世界卫生组织估计全球人口终生患病率1%，③我国患者已经超过1600万
精神分裂症主要特点 ①思维情感障碍：精神活动不协调，无意识和智能障碍②意志活动减退或缺乏：狂躁冲动，自伤，伤人或伤物③妄想，幻觉症状，感知综合障碍及紧张综合征等④服用抗精神病药物时间长，剂量大，副作用多术前治疗用药抗精神病药（又称强安定药、神经阻滞药）①第一代（传统或典型）抗精神病药物低效价/高剂量：氯丙嗪中效价/中剂量：奋乃静高效价/低剂量：氟哌啶醇a)作用机制：通过阻断D2受体降低DA的功能，发挥抗精神病作用，亦可阻断H1受体、a受体、5-HT受体、M受体b)临床特点：抗幻觉、妄想作用显著，镇静作用较弱c)对心血管和肝脏影响较小，锥体外系不良反应较大，治疗剂量较小②第二代（非传统或非典型）。抗精神病药物主要代表药物a)5-HT和DA受体拮抗剂：利培酮、齐哌西酮b)多受体作用药：氯氮平、奥氮平、喹硫平c)选择性D2/D3受体拮抗剂：氨磺必利、瑞莫必利d)D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂:阿哌普唑临床特点：治疗剂量较少或不发生锥体外系症状 催乳素水平升高术前治疗用药对麻醉的影响①第一代抗精神病药物a)潜在影响为加强镇静作用，可通过掌握麻醉药进行控制b)ASA II级以上患者术前ECG重点分析QTc间期的变化c)吩噻嗪类、氯丙嗪具有最强的抗胆碱作用，单用或与抗帕金森药物合用时，术前可不使用抗胆碱药物，如阿托品、东莨蓉碱等②第二代抗精神病药物a)对围术期安全性的影响目前尚无足够证据b)氯氮平通过药物相互作用影响循环稳定，用药期间实施麻醉可导致严重低血压，建议术前停药c)氯氮平突然停药可导致肌张力改变、运动障碍、谵妄、精神病很快发作d)建议围术期继续服用麻醉前准备除常规准备外，麻醉前请精神科会诊，综合讨论确定围末期用药方案，注意以下情况：①猝死：抗精神病药用量大，时间长，对多巴胺和NE受体阻滞，对应激时儿茶酚胺反应性下降，易室上速死亡②肠梗阻：抗精神病药物的抗胆碱作用，病人肠管运动功能受到抑制③恶性症候群：骨骼肌强直、高热、意识改变、心律不齐、水中毒等麻醉管理要点 ①绝大多数患者由于治疗需要长期服用抗精神病药物如氯丙嗪等，对麻醉药具有一定耐受性，综合评估可加大麻醉药物用量②氯丙嗪为代表的酚噻嗪类药物显著削弱患者对失血的耐受性，肾上腺素难以恢复③氟哌啶醇可引起锥体外系反应，患者可能出现强直不能自主运动④氯.胺.酮可加重患者的精神症状，慎用！⑤术中做好肝肾功保护⑥与静脉、吸入麻醉药存在协同作用，可致苏醒延迟⑦围术期严密监护预防自杀（伤）或他伤等⑧麻醉医生自我保护 操作时2名麻醉医生相互配合，巡回或助手在旁监护患者，必要时束缚3.抑郁症概念 是一种常见的精神情感障碍，可由各种原因引起。以显著而持久的心境低落，悲观为临床特征，与其处境不相称严重者可以出现自杀念头和行为。多数病人反复发作，每次发作大多可缓解，部分有残留症状或转为慢性抑郁症发病原因①躯体疾病：慢性心脏病、糖尿病、癌症、疼痛（20%)②性格特征：自卑、敏感、胆小、看问题消极（10%）家族遗传性：③家族有抑郁症者罹患危险性增加（10%）④社会环境因素：人际交往、工作压力、家庭矛盾(25%)⑤生物化学因素：目前认为抑郁症患者脑内多种神经递质紊乱（25%)抑郁症发病机制 症状可能与中枢神经系统中两种递质去甲肾上腺素(NE)和5羟色胺（5-HT）的功能异常有关术前特殊用药①5-HT/NA再摄取抑制剂（丙咪嗪）②选择性5-HT再摄取抑制剂（氟伏沙明）③选择性NA再摄取抑制剂（马普替林）④单胺氧化酶抑制剂MAOI（吗氯贝胺）⑤三环类抗抑郁药TCA（黛力新）5-HT/NA再摄取抑制剂——丙咪嗪（米帕明）①抑制神经末梢对NA、5-HT再摄取，使抑郁患者精神振奋对正常人则呈现抑制作用②抗胆碱作用、阿托品样作用③降低血压、加快心率④停药可发生明显的撤药综合征，不建议术前停药MAOI—吗氯贝胺①MAO-A抑制剂②抑制5-HT、NA代谢③主要用于治疗抑郁症④不良反应：恶心、头痛、失眠、便秘⑤酪胺反应：酪胺在体内达到150mg时出现，可出现急速性高血压、面色潮红、脑血管意外等危象，应禁食奶酪、鸡肝、啤酒等MAOIs ①可发生两方面危险的药物相互作用，一是导致中枢5羟色胺能活性过度增强，发生5-羟色胺综合征，应避免使用哌替啶、右美沙芬等抑制突出前5-羟色胺再摄取的药物；二是产生血流动力学波动，难以避免②建议术前停药2周，术后患者血流动力学稳定、能够摄食且无需再禁食、没有使用新的可与MAOIs发生相互作用的药物时即可重新使用③术前数周改为可逆性MAOI如摩氯苯胺，后者只需术前24小时停药，但停药后复发率高④只需在局部浸润阻滞（不包括神经干、丛或神经轴如椎管内阻滞）下进行的小手术，可不停药三环类抗抑郁药（TCA)①可能通过直接作用或通过与麻醉药物相互作用而影响循环功能稳定②ASA Ⅱ级以上的患者，建议术前停用此类药物，即使是一些小手术③鉴于突然停药可导致严重的撤药综合征，需在术前2周以上逐渐停药该类药，并要求在停药后进行ECG检查其他①马普替林、米安色林、米尔塔扎平、文拉法辛也均是抗抑郁药，除马普替林对血压有一定影响外，其他不利作用较小，对麻醉的影响未见有严重的不良反应②停药可能发生撤药反应，术前可不必停药术前特殊用药对麻醉的影响1)TCAa泮库溴胺的拟交感活性会被加强，甚至发生心律失常，尤其与氟烷合用时更明显，尽量避免使用 b肾上腺素和去甲肾上腺素的效应明显增强，有可能导致高血压危象c可能增强抗胆碱药的效应d该类药本身有抑制心脏传导作用，如使用其他影响心脏传导功能药物应谨慎f.增强吗啡镇痛作用及呼吸抑制作用，应减量g增强巴比妥类药物的镇静效果，应减量h.可能使抑郁患者出现谵妄和意识模糊，需作镇静处理i.需使用血管加压药时，选择直接作用于血管的药物，如多巴胺，不宜选用麻黄碱、肾上腺素等TCA与吸入麻醉药①服用TCA的患者使用安氟醚麻醉时可能出现惊厥样脑电波或运动性癫痫，故以避用为妥②恩氟烷麻醉时可降低肾上腺素致心律失常的阈值③使用异氟烷麻醉是安全的2)MAOIa避免使用阿片类药，尤其哌替啶容易发生高热、高血压和癫痫发作等心血管和中枢神经兴奋症状，芬太尼无上述作用b非阿片类镇痛药奈福泮（平痛新）也不宜使用c间接作用的拟交感神经药麻黄碱、间羟胺、安非他明等容易发生恶性高血压，如果需要使用升压药，以谨慎小剂量使用去甲肾上腺素、肾上腺素4.躁狂症概念 是躁狂抑郁症的一种发作形式。以情绪高涨、心境愉快、思维奔逸、动作增多、自我夸大为主要表现。 病因：一般有遗传病史，性格内向、孤僻、敏感，环境适应能力差，受到过精神刺激者躁狂症发病机制：①生物学：5-羟色胺（5-HT）功能活动缺乏可能是双相障碍的基础，是易患双相障碍的素质标志；去甲肾上腺素（NE）功能活动降低可能与抑郁发作有关去甲肾上腺素功能活动增强可能与躁狂发作有关②遗传学：血缘关系越近，患病率越高③心理社会因素：失业、失恋、家庭关系不好、长时间高度紧张术前特殊用药：①常用药物有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，精神运动性兴奋症状明显的病人②心境稳定剂碳酸锂，对躁狂和抑郁交替发作的双相情感性精神障碍有很好的治疗和预防复发作用药理作用：对正常人无影响，抑制兴奋症状（有效率80%）不良反应：胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻等，常见震颤、共济失调等安全范围窄，无特效药麻醉管理①锂有良好的镇静作用②与麻醉药有协同作用，故麻醉药应减量③锂可能干扰神经肌肉接头功能，导致肌松药作用时间延长，末中宜行肌松监测④可引起肌无力、房室传导阻滞、低血压等⑤可用之术前 5.孤独症①概念 生后30个月前起病的普遍发育障碍，是具有多种病因的，中枢神经系统功能障碍的终生行为异常综合征②治疗以行为、语言训练、游戏及拥抱疗法和指导家长为主，教育训练等治疗可以提高患者的生活质量③药物：氟哌啶醇或舒必利控制过度活动或躁动行为四.苏醒期管理要点全麻后苏醒期可能出现躁动，特别是精神分类症及躁狂患者，因此术后不宜过早停用丙泊酚注意拔管时机，只要患者呼吸恢复良好，脱氧10min SpO2维持于正常范围，不管患者是否清醒都应尽早拔管强调PACU重要作用，识别并处理可能出现的精神症状不一定要求患者完全清醒，生命体征平稳即可送回病房抗胆碱药、苯二氮卓类药物、阿片类药物、抗精神病药物、抗菌药等均分别引起精神障碍，同时用于一个患者作用机制更加复杂，故术中、末后避免长期或大量使用可能引起精神症状的药物抗精神病治疗及时跟进，外科情况允许尽早转入精神医学科进一步治疗重症患者送入ICU苏醒良好的术后镇痛是必须的！可使用吗啡镇痛，但剂量应降至最低有效剂量提倡采用替代措施，如局部神经阻滞镇痛或经皮电刺激镇痛五.小结 精神心理疾病在我们身边非常常见，要注意舒缓压力，自我调节，远离精神疾病的困扰倡导围麻醉期的人文关怀，给予精神心理疾病的患者多一点关爱新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室
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134讲 慢性疼痛与肌筋膜触发点的关系浙医健杭州医院 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第134讲 慢性疼痛与肌筋膜触发点的关系 主讲人：鄢建勤教授。鄢建勤，教授，主任医师，硕士生导师。中南大学湘雅医院麻醉与危重症医学教研室副主任，麻醉科副主任。历任世界医师协会中国疼痛医师分会常委，中国疼痛学会委员。在临床麻醉与疼痛诊疗方面有非常丰富的临床经验。接下来鄢教授为我们分享学习。一．肌肉组织，是最大的器官，共约占人体体重的45%，数量639/406块，尚无定论，无时无刻不在做功。我们对肌肉组织与慢性疼痛的关系了解和研究还非常有限。病名也很少，除肌肉拉伤、肌肉肉瘤还有与肌肉相关的诊断吗？例如：我们有肌肉专科吗？肌筋膜（肌肉）触发点理论-—提供关于肌肉疾病的认知和治疗方法。美国的流行病学调查显示：85%的疼痛门诊患者都涉及到肌肉触发点，甚至95%的慢性疼痛患者
与此有关。
病人和医生能接受这个名称吗？肌筋膜疼痛症候群疼痛门诊最常见的疼痛种类最容易被误解的疾病之一病名易被误用病因、病理生理学、流行病学有多种说法诊断及治疗方法无共识
历史沿革
二．肌肉触发点疼痛定义 肌肉触发点(trigger point）是骨骼肌激惹疼痛的某一特定位置，这个位置通常可以摸到一个疼痛结节和绷紧肌纤维痉挛带，触压时有疼痛加重和局部肌肉颤搐，以及可能引起的远处牵涉痛。肌肉触发点疼痛的特点
有文献显示慢行疼痛中有70%与肌肉筋膜触发点有关
引起肌筋膜触发点的因素
1、结构性的致病因素
先天的：如各种与形态有关的畸形
后天的：如各种不良习惯等
2、非结构性致病因素各种慢性疾病等隐性触发点或潜在触发点
肌肉触发点疼痛的特点
三．病理解剖和病理生理
触发点是在肌纤维肌块里面不在筋膜里面超声下的肌筋膜（横轴）
触发点研究的动物实验模型
此实验显示触发点是在肌细胞里面肌肉触发点疼痛的特点
病理生理
四．诊断首先要排除疼痛的主要部位是否有器质性和其他的结构性病变：肌骨骼系统疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。诊断参考依据临床上对肌筋膜触发点疼痛的诊断常参考以下依据:①病史：突然发作的肌肉过用或跟随肌肉过用发作的一个短暂时期后的疼痛；反复和慢性过用受累肌肉而引起的肌痛；不明原因的肌痛。②肌肉疼痛点处可触及紧张带或收缩性结节。③每个肌的痛点（触发点）伴有它特征性的牵涉痛。深压可引发牵涉痛。④不同的肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。⑤快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应。⑥静息状态下，肌电图(EMG)上可录到触发点处的自发性。临床特点及定位一个骨骼肌触发点疼痛可以引起远处牵涉疼痛（与神经根痛无关）。
每一块肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。 临床特点及定位一个原发性的疼痛点可触发另一个邻近疼痛点（继发性触发点）。第二个疼痛点又可触发更远处的疼痛点，而造成疼痛的远距离牵涉痛。邻近触发点间相互有联系。 潜在的触发点处于休眠状态，仅有压痛和引起受累的肌肉无力和关节运动受限。活动的触发点伴有牵涉痛;直接刺激引起触发点的疼痛和牵涉痛，各个触发点引起的临床症侯群都有各自的特征。严重的可造成失眠和精神焦虑。触发点启示当排除其他原发疾病及器质性病变、或明确诊断为触发点疼痛的患者该如何治疗？触发点引起特定区域牵涉痛的特点，提示我们在临床中，绝大多数时候（部分小肌肉的触发点牵涉痛仅在该肌肉附近，例如时肌）不能头痛医头，脚痛医脚，而应该选择相应的，尤其是原发的活动性触发点进行治疗。不了解触发点原理的情况下，不知道处理触发点的病变，使很多疾病没有得到很好的控制，而转变为慢性、难治性疼痛并出现各种并发症。触发点理论和实践告诉我们：处理原发肌肉/肌群肌腹部位的活化触发点后，疗效显著上升。因此就有人总结出牵涉痛与触发点位置图下图病例：左侧小指疼痛麻木病因不在局部
五．治疗治疗原则： 破坏触发点对受累肌肉或肌群牵张影像学改变
常用治疗方法1、肌疗法（肌肉牵张法，适用于轻度触发点疼痛及破坏触发点后的辅助治疗）。2、肌肉牵张加冷喷雾疗法。3、物理疗法加牵张：如冲击波、TENS治疗等。4、针刺破坏触发点牵张法(Dry needle/Net needle)。5、小针刀牵张法（以治疗肌肉起止点为主)。6、肉毒素牵张法。治疗方法选择：浅表触发点推荐非侵入式治疗方法+牵张；深部肌肉触发点推荐侵入性治疗方法+牵张;
例如：干针治疗触发点快、准、好！ 头痛
腰痛痛经 腹部触发点一般在下腹部腹直肌旁和腰部（1）颈部疼痛主要牵涉肌肉：肩胛提肌、胸锁乳突肌、上斜方肌及颈后肌群 黄色标记对应区域按压有结节或条束状并伴压痛、牵涉痛，可确定为触发点。（2）紧张性头痛治疗点：上斜方肌、头夹肌、胸锁乳突肌触发点流行病学调查发现，70%左右的紧张性头痛与颈椎有关，且患侧的上斜方肌和胸锁乳突肌发现活化触发点的比例大于90%。（3）网球肘治疗部位：环指伸肌、桡侧腕长伸肌、肱桡肌、旋后肌和肱三头肌触发点（冈上肌）网球肘既往的治疗部位多为肱骨外上髁及周围肌肉的起止点，临床发现，将治疗部位改在相关肌肉触发点之后，有效率和治愈率显著提高。（4)肩周综合征主要牵涉肌肉：肩胛提肌、胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌及前锯肌等 黄色标记对应区域按压有结节或条束状并伴压痛、牵涉痛,可确定为触发点（5）膝骨关节疼痛主要牵涉肌肉：股四头肌黑/白色标记对应区域按压有结节或条束状并伴压痛、牵涉痛，可确定为触发点(6）足跟痛治疗点：跖方肌、拇指展肌、比目鱼肌触发点 比目鱼肌触发点是引起足跟痛的罪魁祸首，而在既往的治疗中常常被忽略。拉松与纠正不良姿势是根本
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135讲老年心脏病患者围术期评估及策略浙医健杭州医院麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第135讲 老年心脏病患者围术期评估及策略。 近年来，由于社会老龄化及外科技术的进步，老年患者手术大幅度增加，合并各种心脏疾病的发生率比例亦增加，由于麻醉和手术进一步改变心脏功能和血流动力学，从而加重了心血管负担，因此加强围术期风险评估及并发症治疗显得格外重要。一．最新的WHO，老年人是指年龄超过65岁，老龄化社会是指65岁以上的人达到7%或者60岁以上的比例达到10%。我国老龄人口概况
60岁以上的人各项脏器功能都在不断下降
据统计70岁左右的老年人，基本有5种慢性病合并症
高龄是围术期死亡的独立危险因素
心血管病占居民疾病死亡构成在农村为44.60%，在城市为42.51%（图4）。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。
二．老年人心血管系统生理学改变随年龄增加，主动脉和周围动脉管壁增厚，硬化程度增加，顺应性减弱，收缩压、脉压增加心肌松弛减慢、心室肥厚压力感受器反射性减弱、敏感性降低最大心率反应随年龄降低，每搏量无明变化心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归围术期心血管风险
主要围术期心血管风险心功能/结构导致的心功能改变心律失常缺血事件/危险因子
三．流程
Step1是否急诊手术？危及生命情况的急诊手术若是急诊，直接进入外科急诊流程Step2心脏急诊或者不稳定？以下几种需要多学科讨论高度心血管风险-严重的心脏疾患 多学科讨论，应在非心脏手术前进行评估和处理高度心血管风险--1不稳定性冠脉综合症：①新近发生的心肌梗死（≤30天）②不稳定型心绞痛③严重心绞痛（加拿大心绞痛3、4级）高度心血管风险--2失代偿性心衰高度心血管风险-3严重心律失常a.高度A-VB（Ⅱ度Ⅱ型 或ⅢA-VB)b.伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常C.室上性心律失常（包括房颤）伴未控制的心室率（静息状态HR>100 bpm)d.有症状的窦性心动过缓e.室性心动过速 高度心血管风险-4严重瓣膜病a.重度主动脉瓣狭窄平均压力差>40mmHg，瓣口面积<1.0cm2,或有明显症状b.重度二尖瓣狭窄平均压力差>10mmHg,瓣口面积<1.0cm2,或有明显症状严重瓣膜病，既便无症状，也强调监测围术期MI的预后 Step3AHA-外科手术心血管风险ESC手术风险分级低危（<1%）表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术（颈动脉支架、内膜剥离术）、微小妇科手术、微小整形术（半月板切除）、微小泌尿外科手术（经尿道前列腺切除）中危（1%至5%） 腹膜内手术(脾切除、食管裂孔修补、胆囊切除)、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈 部手术、大型神经手术及整形术（髋关节、脊柱）、大型妇科手术或大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（>5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。 Step4体能评估/测试体能4以上可以进入外科手术流程Step5如果手术高风险(Elevated risk/risk of MACE>1%)，而且MET<4或无法评估，请专科医生会诊，明确下一步评估（药物负荷检查/冠脉评估）或干预；相关检查：心电图/动态心电图/负荷心电图心肌核素/热（冷）成像 心超/TEE磁共振冠脉评估:针对不同病因，做相应的检查Step6--a冠状动脉评估a.冠状动脉钙化积分（CAC)b.冠状动脉CT血管成像（CTA)c.经皮冠状动脉造影(CAG）专家建议：无明确推荐指征，不作为术前常规检查如果病人有多个冠状动脉心脏病危险因素，且有心肌缺血症状体征，可以建议心内科进行冠脉评估CTA检查指南推荐适应症：SCAD中低可能性（PTP15~50%）排除性诊断SCAD中低可能性负荷不能提供明确结论或有禁忌时的排除性诊断不建议作为无冠状动脉心脏病征象无症状个体筛查和PCI术后复查Step6--b冠脉血运重建(CABG or PCI) ①要考虑血运重建的必要性②要考虑非心脏手术的风险和紧迫性③要考虑非心脏手术本身和冠脉血管重建术两者的危险。如果非心脏手术的固有死亡率很高>5%，且术前的血管重建能在较低的死亡率（<1%) 下完成，这种情况则要有血运重建。
SCAD血运重建策略推荐优先考虑血运重建:心梗后左心功能不全多支病变或缺血范围大>10%左主干病变慢性完全冠脉闭塞约占15~30%有缺血症状或大范围缺血心肌药物治疗无效或症状/病变严重患者缺血的再灌注治疗 血运重建：PCI VS CABG?Heart Team Discussion心脏内科团队决定Step7如果不需要检查，进行外科手术流程Step8PCI后的非心脏手术处理 冠脉血运重建后的非心脏手术时机心血管病常用药物对手术的影响强心：洋地黄多巴胺/巴酚丁胺米力农/心钠素/左西孟旦抗凝：肝素/低分子肝素/比伐泸丁华法林/达比加群/利伐沙班阿斯匹林/氯吡格雷/替格雷诺降压：CCB ACEI/ARBBB降脂：他丁类抗心绞痛:CCB BB利尿：扩血管/抗心律失常术前长效药物要用短效药物替代，既能保证药物作用，又能减少围术期并发症。小结Step 1：急诊手术Step 2:急诊心脏Step 3:外科手术的心血管风险Step 4:低风险→SurgeryStep 5:中高危→METs(<4METs；≥4METs)Step 6:是否需要更多心脏检测或试验（ECG、核素扫描、TTE/TEE、MRI、冠脉评估）Step 7:如不需要检查，严密监测→SurgeryStep 8:Step 6血运重建及后处理新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一
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第136讲日间手术麻醉--机遇与挑战浙医健杭州医院
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第136讲日间手术麻醉--机遇与挑战 主讲人：程智刚 。程智刚，医学博士，教授，硕士生导师, 现任中南大学湘雅医院麻醉手术部副主任、麻醉科副主任。湘雅医院于2014年6月正式成立起当时国内最大的日间手术中心，建立了日间手术的系统管理和规范。日间手术是目前在国际上较为流行的一种短、平、快的医疗服务模式，日间手术麻醉有别于传统的手术室内麻醉，日间手术周转快，对患者的选择性相对较高，这些特点对于麻醉流程和围术期的管理提出了更高的要求，如何做好日间手术麻醉和围术期的管理，湘雅医院麻醉科和日间手术中心又有他们自己怎样的经验呢？本期公开课我们有幸邀请到湘雅医院麻醉科副主任程智刚教授开讲，接下来将为我们分享学习。一．日间手术概念1909年苏格兰小儿科医师James Nicoll最早提出日间手术概念。日间手术是一种较成熟的手术管理模式。病人入院、手术和出院在1个工作日（24小时）内完成的手术（非急症手术）。除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。上海申康医院发展中心将住院时间小于72小时手术均归入日间手术。2006年正式下文要求所属医院开展日间手术。2014年6月5日湘雅医院成立日间手术中心。住院时间小于24小时归入日间手术。2016年12月22日湘雅医院日间手术突破一万台。湘雅医院日间手术中心手术量逐步增长（2016年1月-2017年6月）
二．日间手术发展的机遇（1）医保降低医疗费用的要求基本医疗保险：低水平、广覆盖、共同负担、统账结合、多层次职工基本医疗保险支出医疗费医疗费年均增长19.9%。2013年卫生总费用占GDP比重达5.57%。2016年全国卫生总费用预计46344.9亿元，其中个人卫生支出13337.9亿元。日间手术降低了医疗费用，为医保分忧
（2）医院生存与发展的需要
日间手术：提高床位周转率和利用率。提高资源利用率：如医疗场地、设备、人员。降低院内感染率。提高医院的经济效益。(3)符合行政管理部门的要求
总体要求：为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。第九条推行日间手术。
进一步改善医疗服务，优化就医流程，合理布局诊区设施，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式。（4)化解医疗与需求矛盾的需要民众医疗需要 医疗资源短缺 支付能力有限 医疗费用高速增长改善医疗质量降低医疗成本
降低医疗费用 新技术、新方法...
政府加大医疗卫生投入增加基本医疗保险支付购买商业医疗保险增加医务人员数量提高医疗服务效率降低医疗服务成本日间手术/加速康复外科ERAS：优化资源配置减少医疗费用缩短平均住院日历时两年，22家单位参与，24位中外专家共同完成（日间手术麻醉专家共识）
三．日间手术麻醉管理日间手术麻醉面临的挑战 ： 医师工作量增加术前访视/评估时间受限麻醉质量和术后恢复质量要求高病大术后疼痛可能不能得到及时处理。病人术后恶心呕吐可能不能得到及时处理。病人离院后，出现术后并发症，若未能及时发现和处理时，医疗风险明显加大。日间手术需要选择合适的病人选择合适的日间手术管理模式选择合适的病例社会因素：病人必须自愿接受日间手术术后至少24小时内有责任能力的成人陪护手术因素：手术对机体生理功能干扰小手术术后出血风险小时间短（一般不超过3h)术后并发症少，无特殊护理要求手术后可以很快恢复正常饮食不进胸、腹、颅腔等的麻醉因素：ASAI~Ⅱ级，无明显心肺疾病 并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下部分ASAⅢ级患者亦可接受短小的日间手术年龄：6个月～65岁以内的患者(早产儿60周内除外)预计患者手术及麻醉对生理机能变化小、术后不会发生呼吸道梗阻、严重恶心呕吐及剧烈疼痛等并发症日间手术麻醉专家共识下列情况不建议行日间手术(1）全身状况不稳定的ASAⅢ级或Ⅳ级患者(2)高危婴儿或早产儿，(3）估计术中失血多和手术较大的患者，(4）可能因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患者(如恶性高热家族史，过敏体质者）,(5）近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态(6)困难气道(7）估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者(8）吸毒、滥用药物者。(9)心理障碍、精神疾病及不配合的患者(10)患者离院后24 h无成人陪护，湘雅医院日间手术类别微创手术占主体 日间手术管理模式院内独立日间手术中心模式院外独立日间手术中心模式专科分散收治，分散管理模式集中式和分散式结合的管理模式独立日间手术中心：专门入出院结算窗口眼科采用分散收治，分散管理模式眼科独立开展日间手术日间手术应实施准入制度手术准入制度病人准入制度 医师准入制度护士准入制度建立高效安全的日间手术运转系统建立日间手术高效率的管理和运作系统。参与部门有机衔接，高效率运转，制定规章与合理流程，保证日间手术系统安全流畅运行。日间手术基本流程日间手术建立了覆盖全程健康教育体系 日间手术麻醉定位病人是否适合日间手术，麻醉科意见非常关键。需要从围术期管理定位麻醉，从术前准备到术后离院恢复的全 过程设计麻醉。包括以下几个方面：病人的筛选与术前准备麻醉方法的调控与优化术后不良反应的预防和处置快速康复日间手术病人的两次评估制度术前评估是日间手术顺利开展的根本。日间手术患者由于手术当日到院，麻醉医师与患者接触时间短，对其进行客观、全面、准确的评估存在困难。设立麻醉科门诊：有利于保证患者的安全，避免因评估及准备不足导致手术延期或取消，减轻患者的焦虑。麻醉科门诊评估入手术间前即刻评估手术室内Time out日间手术病人评估 存在合并症时老年人群的围术期死亡率显著高于年轻患者。术前充分评估，避免高风险老年患者进入日间手术流程。脆弱综合征是预后的重要预测因子，不能被常规术前评估所覆盖。即使不合并重大疾病，也可能存在脆弱综合征。老年患者应包括脆弱性评估。脆弱性评估指标：白蛋白<34g/L血球压积<35%Charson指数>3术前6个月内有1次以上的摔倒史起身并步行的时间≥15S沐浴、穿衣、、行走等1项以上活动的依赖性简易认知评分≥3不脆弱：0-1项异常轻度脆弱：2~3项异常 脆弱：4-7项异常Robinson证实老年患者术前脆弱程度与术后花费、住院时间及死亡率显著增加密切相关。建议脆弱综合征老年患者一般不进入日间手术流程。贯彻ERAS理念胃肠活动紊乱如胃肌轻瘫、胃肠道梗阻、胃食管反流、病态肥胖症等术前仍需常规禁食禁饮。术前进行代谢准备术前口服含碳水化合物进行代谢准备。手术前2h口服12.5%碳水化合物饮品。明显减少蛋白质的异生，维持体内氮平衡。防止脂肪分解产生酮症，降低酸中毒的发生率。轻手术创伤导致的胰岛素抵抗，减少术后高血糖的发生率，缓解分解代谢。日间手术常用麻醉方法局麻 监测下麻醉管理（MAC）区域阻滞椎管内麻醉全身麻醉局部麻醉可以缩短康复时间，减少对PACU的依赖，降低恶心呕吐的发生率，更好地控制术后疼痛，促进早期活动，降低非计划再入院率。在1994年~1996年，美国超过超过30%日间手术使用MAC，8%的病例采用局部麻醉技术。超声引导的神经阻滞日间手术全麻药物的选择全麻是最常用的麻醉方法，多用速效、短效、舒适的药物。丙泊酚诱导迅速、苏醒快，苏醒期有一定程度欣快感，极少发生术后恶心呕吐（PONV），常与瑞芬太尼合用。吸入麻醉药在全麻维持中占有重要地位。七氟烷、地氟烷临床作用迅速、消失快。在日间手术中得到广泛应用。日间手术麻醉的气道管理使用喉罩进行气道管理，减少气管内插管。
湘雅医院日间手术麻醉种类
预防及处理恶心呕吐术后恶心呕吐仅次于术后疼痛排第二位日间手术术后不满意的原因。应对每一位患者进行PONV风险评估。昂丹司琼4mg、地塞米松4mg与氟哌利多1.25mg具有等效的PONV预防作用，上述三类药物均可独立使用，PONV发生风险降低26%。
四．日间手术后疼痛管理1.术后疼痛治疗面临的挑战
2014年科学计量分析研究显示：急性疼痛治疗无显著进展术后疼痛管理意识在提高临床疼痛管理在进步术后疼痛治疗质量没有显著提高日间手术数量在不断增加，需要术后镇痛治疗的病人数量在迅速增加。术后疼痛是日间手术病人延迟出院、非计划入院和复苏质量的主要决定因素。日间手术术后疼痛治疗面临挑战：PCA、硬膜外镇痛和神经阻滞镇痛应用受限，镇痛治疗副作用不能及时发现与处理麻醉医师应在日间手术术后疼痛管理中发挥关键作用，以改善预后，降低医疗成本，优化病人体验和提高病人复苏质量。2.日间手术术后镇痛策略(1)建立术后疼痛管理团队围术期团队（外科医师、麻醉医师、护士、药师）共同制定个体化的多模式镇痛方案。(2)采用预防性多模式镇痛 使用不同种类的镇痛药和镇痛技术，联合非药物性干预措施，治疗成人和儿童的术后疼痛。常规使用NSAIDs和Acetaminophen，除非有禁忌症。推荐成人术前口服塞来昔布（无禁忌症）塞来昔布200-400mg，术前30 min to 1 hour口服。术前联用乙酰氢基酚2g和寨来箭布200mg口服，提高ENT手术后疼痛控制效果。与单用双氯芬酸比较，术前联合使用咪唑安定和双氯芬酸显著降低全麻疝修补术术后疼痛评分和PONV发生率。采用口服镇痛药为主的镇痛方法口服镇痛药为主，切口局麻药浸润、神经阻滞等局麻技术可提高术后镇痛效果。便于患者在离院后自己处理疼痛问题。(3)日间手术术后镇痛三步曲识别有术后疼痛难控制风险的病人实施有效的预防性多模式镇痛采用补救镇痛措施，如区域阻滞镇痛、追加阿片类或非阿片类镇痛药(4)关注乙酰氨基酚的肝毒性 对乙酰氨基酚的肝毒性：长期饮酒、人类免疫缺陷病毒感染和丙肝病毒感染等具有高风险因素的患者出现严重肝毒性。氨酚曲马多：曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg。日最大剂量6片。氨酚双氢可待因：双氢可待因10mg+对乙酰氨基酚500mg。日最大剂量8片。氨酚羟考酮：5mg+对乙酰氨基酚325mg。日最大剂量6片。（5）采用促进病人快速康复的镇痛方法口服ibuprofen（1200mg/d)、celecoxib（400 mg/d)均可提高日间手术病人术后恢复质量。（6）建立完善的术后疼痛控制体系质量改进委员会疼痛管理团队跨学科合作机制小结日间手术可使患者、医院和社会三方受益，符合“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的卫生改革要求。大力提倡和开展日间手术。日间手术对医疗团队提出更高技术要求。风险与利益同在日间手术围术期管理需要不断优化与完善新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第137讲高危患者麻醉前评估 & 风险预防浙医健杭州医院 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第137讲高危患者麻醉前评估 & 风险预防 主讲人：黄文起，主任医师，教授，博士生导师。中山大学附属第一医院麻醉科主任，中山大学麻醉学系主任。随着医疗技术水平的不断发展，外科手术所涉及的范围越来越广，既往不能进行麻醉手术的患者现在也可通过手术进行治疗，这是导致临床上高危患者数量增多的一个重要原因；另外一个原因就是随着老龄化社会进程的加速，需要进行手术治疗的老年患者不断增加，由于老年患者多伴有不同程度的内科疾病，在临床上也是高危患者的主要人群。保证高危患者围术期的安全是麻醉医生和外科医生面临的主要问题，也是影响外科治疗的关键因素。同时也需要对高危患者做好准确而全面的麻醉前评估及风险预测，以降低高危患者围术期死亡率。一．高龄患者的麻醉前评估
术中术期病情≠术后ICU病情例：术中液体治疗的观点
目前用以指导围术期液体治疗的临床证据仍存在不足，也不应由重症监护的研究中直接推断。
液体治疗的量化策略按需治疗≈按“虚”治疗
何为高危患者？临床医学高危患者（ASA分级Ⅲ、IV 、V)
据统计70岁左右的老年人，基本有5种合并症高风险外科病人定义标准1.既往有严重心肺疾病（急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病、中风）2.大范围癌根治术，如食管癌及胃癌全切，>8小时的手术等 3.严重的多发创伤，如>3个器官或>2个系统或需打开2个体腔4.急性大出血，血容量>1.5L-m2，血细胞压积<20%5.年龄>70岁，且有证据表明至少1个重要器官耐受力有限6.休克，MAP<60mm Hg,CVP>15cm HzO，尿量<20 mL·h-17.血流动力学不稳定的急腹症，如胰腺炎、坏死性肠炎、腹膜炎、内脏穿孔、胃肠道出血等8.有关主动脉的晚期血管疾患一则文献，高危患者的评估
3个评估系统对比
分析线路
1）心脏风险概率评估
心脏器功能的评估 心脏危险指数（RCRI）1.高危外科手术患者2.缺血性心脏病3.充血性心力衰竭病史4.脑血管疾病病史5.糖尿病胰岛素治疗6.术前血清肌酐含量>177mol/L合并两条风险因素，术中心脏重大并发症发生率达2.4%，若≧3条，则发生率高达5.4%。心律失常窦性心动过缓室上性心动过速房颤：最常见室性心律失常围术期房颤预防治疗指南
2）术前呼吸功能评估三方面线路
爬楼梯试验每段20阶梯一个阶梯15cm 3米只能2段反映VO2max<12 mL/(kg/min)手术风险很高能进行5段患者其VO2max>20 mL/(kg/min)很少发生并发症6分钟步行距离测试（6MWT）最大氧耗量（VO2max）6MWT< 600米 VO2max<15 mL /(kg/min)并发症与死亡率高哮喘的病情：使用支气管扩张剂后，第一秒时间肺活量能明显上升，超过预计值80%，则控制较好。60-80%控制较差。或分钟通气量较前大于200ml，则控制较好。急性肺栓塞的诊断标准
急诊肺栓塞诊断临床指南新版指南引入校正年龄后的D-二聚体值，用于排除各年龄段肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者。D-二聚体水平随着年龄增长而自然增加。对于年龄<50岁的患者，D-二聚体的标准界值为500 μg/L；对于年龄≥50岁的患者，新版指南推荐使用年龄校正的界值：年龄 ×10 μg/L（以65岁患者为例，D-二聚体界值为650μg/L)。这样可以更大程度地排除年龄较大肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者。 3)脑脑卒中相关因素评分
GLASGOW评分
脑创伤患者的生存率
4）肝 肝功能损害诊断分级
5）肾急性肾损伤
慢性肾病的分类
脓毒症3.0诊断标准Sepsis3.0下，其实是过去重症脓毒症的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的器官衰竭Sepsis 3.0=SOFA≥2+感染
二．术中麻醉处理风险预防一则有关5年死亡率的研究
与药物过量或药物相关的并发症占90%临床麻醉核心技术
减轻围术期炎症反应--从麻醉医生开始
临床麻醉处理核心点之一维持器官灌注稳定保证血液氧供---Hb CO SaO2 DO2=CO×(%Sat ×1.39×Hb)确保血压不是目的，仅是一种手段；治疗目的维持组织灌注
吸入性麻醉药物作用机制
所有的吸入麻醉药，是直接的血管扩张剂吸入性麻醉药物使用Ⅱa级：有心肌梗死危险的血流动力学稳定病人，非心脏手术的全麻维持期间使用吸入麻醉药可能是有益的（证据水平：B）血压的相关主要相关因素：心肌收缩力 全身血管阻力心脏前负荷围术期患者的高血压病因诊断与鉴别诊断高血压降压药物
高血压MAP = CO xSVR + CVP从以下几点找原因a.容量过多？b.全身血管张力过高？c.心肌收缩心排过大？重要脏器的维护与血压要求心脏功能 舒张血压>50 mmHg脑功能 CPP= MAP-ICP CPP>70 mmHg MAP>80 mmHg肾功能 MAP>60 mmHg围术期患者的低血压病因诊断与鉴别诊断a.麻醉诱导期低血压原因？b.体外循环期低血压原因？ c.CPB停机后低血压原因？d.入ICU初期低血压原因？根据MAP = CO xSVR + CVP，逐个分析病情与血流动力监测
2014欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识 Intensive Care Medince
其指出：各自指标均有其局限性治疗过程中，这指标的变化趋势较单次测量结果更有意义。针对术中并发症
例：肺复张方案
小结1、详解病理生理问题和临床疾病治疗2、熟记麻醉学科的核心操作技术3、熟练解读呼吸循环、血液检测等参数4、建立大数据库互联网新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第147讲 麻醉医生非技术性技能的培养浙医健杭州医院 仁馨之麻醉与疼痛
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第147讲 麻醉医生非技术性技能的培养 主讲人：上官王宁。上官王宁，教授，现为温州医科大学附属第二医院育英儿童医院麻醉科副主任，主任医师，副教授，硕导。传统医学教育强调的是医学专业理论知识的学习和实践技能的获得以满足基本临床实践的需要。然而在实际的临床工作中，最佳目标的实现除了具备丰富的医学专业知识和熟练的医疗技能以外，还须要严格合理的计划和保障计划准确执行的措施。对于工作强度很高的麻醉医师来讲，随时都会遇到突发情况，即使是一个熟练的高年资麻醉医师，也不可避免会出现人为的失误。因此，在临床麻醉工作中，怎样能够使人为失误率降低到最低，同时确保最好的麻醉效果？今天我们有幸邀请到上官王宁教授分享学习。近20年来，非技术性技能对安全和高质量医疗服务的重要性已逐步得到认识。尤其最近，已有研究证实特定的非技术性技能对医疗领域如麻醉和外科安全重要性。现代麻醉学发展日新月异，新的麻醉设备、药品很多，工作环境、医患关系日趋复杂。病人治疗的复杂性要求麻醉医师有广泛的（多种多样的）技能和特点。常规训练主要强调专业知识和操作技能。决定麻醉安全的因素不再仅限于麻醉知识与技术，而更多的倾向于非技术的技能。在高危的工业领域如航空，保证安全的技能不仅仅直接与专业知识（技术）相关，决定性的是非技术性技能。包括人际交往技能如沟通交流、团队工作和领导能力，以及认
知技能如任务的安排处理、情势判断觉察和做出决定（决策）。
只有将这些技能与医学知识和临床技能有效的整合，才能更好降低麻醉风险,增加病人安全。因为不直接涉及临床知识和临床技能，这些技能被称之为“非技术性技能”(non-technical skill)。
非技术性技能分为两类，一是认知或脑力技能，如决策、计划性、情势觉察判断;另一类是社会或人际技能，如团队工作、沟通交流、领导能力对手术室内安全和有效的操作常规来说,这两类技能都是必需的
- Maintaining awareness of dynamic situation
- Deal with critical events in stressful time- pressuredSituations
团队工作 Teamwork交流（Communication)--相互交流重要信息 --分享问题--倾听和理解合作（Cooperation）--相互帮助解决工作相关问题--对资历低的成员的工作给予支持帮助协调（Coordination）--协调工作中的职责和行为，使团队设定目标完成--在团队会议和工作中运用协调解决问题--避免无控制的重复工作创造性突破（Creative breakthrough)--完成一项如何进行工作或解决一个问题的重大创新，应用创新盈利或节省很多钱持续性突破(Continuous Breakthrough)--周期性的完成重大工作进展--通过有组织的工作方式使得交流改善5C团队
团队容易出现哪些问题 会议（Meetings）人们姗姗来迟会议拖沓冗长会议枯燥乏味人们心不在焉议程中的第一项长时间得不到解决，以至于后面的议程草草通过通常是组织内那些拥有权威，说话自信，喜欢发表意见的主要成员的想法更容易被接受，其实大多数并不赞成这一提议。之所以会这样，因为群体成员感受到群体规范要求共识的压力，不愿表达不同见解。这种情形下做出的群体决策往往都是不合理的失败的决策。当过分注重整体性，而不能持一种批评的态度来评价其决策及假设，这种情况就会发生。
Fixation error-This and only this-Everything but this-Everything's OK
语言沟通
医患之间的非言语沟通技巧 用目光接触沟通通过面部表情沟通运用肢体语言表达沟通用身体接触沟通领导力（Leadership)那么，如何理解医学中的领导力?领导力在医生职业生涯中起什么样的作用？怎样才能具备领导力?好的领导应该具有威信和果断，让团队成员了解目标和要求，同时在危机管理当中，给团队成员明确的指令。允许成员提出建议并倾听。模拟突发危机管理 在模拟手术室环境中突发诸如心跳骤停等急救事件(Crisis management)，紧急呼叫求助，在门外预备等候的其他学员拥入培训房间主麻作为lead(Take the Leadership role)，沉着冷静,能够迅速组织有效的、有条不紊的抢救工作(calm and organised)，通过判断，做出坚决、快速有效的举措和决策同时能在极短时间内，向进来帮助的学员提供简单明了的患者目前情况和需要帮助内容，把各项任务逐一分配给他们(Communication effectively)工作场所：手术室既是一个融合社会学、技术学、生物学和心理学的复杂体系，也是一个充满焦虑、变化、沟通障碍的场所 人际关系：手术室是一个复杂多变的环境,麻醉医师在医疗实践过程中，存在大量的医患、上下级、医医、医护之间的关系。患者医疗效果期望过高、上级的信息反馈是否及时、医师之间的沟通氛围、医师与护士之间的合作是否融洽等等都影响着医师的工作效果减低工作压力的策略一、正确认识和理解压力二、保持沉稳的心态三、避开压力源四、积极疏导不良情绪和建立社会支持系统五、降低期望值或抱负水平六、加强学习，不断更新自己的知识结构七、恰当处理人际关系八、改善组织与管理方式，通过组织变革，降低职业紧张九、心理健康与麻醉相关的人的因素的研究发生在核电站、飞机驾驶舱、或者是手术室里的人为失误，常常都是非技术性技能所带来的后果。如同其他高风险的技术领域，在临床麻醉工作中约70%的麻醉医疗事故是由于人为失误加上系统失灵所致，而这些事故约半数是可以预防的。随着麻醉机器设备技
术的发展，人的非技术性的技能引发的麻醉医疗事故的比例却在逐年上升
2015不良事件26例椎管内：导管折断、局麻药中毒、马尾syn、术后病房脑梗、未核对接错病人（小儿）、静脉通路问题、手肿胀、药未进全麻：术后颈椎间盘突出截瘫、术中知晓从手术台上摔落、牙齿脱落、诱导期肺水肿低氧、拔管喉痉挛缺氧PACU：苏醒延迟、病房脑出血其他：抢救气管插管纠纷术中心跳骤停：老年骨科肺梗、脑外出血低血压、小儿气管手术缺氧、心包积液诱导、老年骨科诱导2011 ESAHave you ever been contributed toa severe patient harm or death?- Yes 91.7%-No 8.3%通过过去的研究发现对于报道的麻醉事故，80%是由人为因素所致国际卫生组织（WHO)2008年在全球发起的“安全手术挽救生命(Safe Surgery Savelives)"宣传活动中，将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战” 可见麻醉学科的重要性，以及非技术性技能在降低麻醉医疗事故中所能够发挥的重要作用麻醉医生拥有什么样的特点呢？不确定性，动态变化的环境多种来源的并发信息流动的、很难定义的或竞争的目标面对一个快速不断变化的形势，需要维持一个不断更新的心智模型(metal model)依赖间接或推断的指示很多无结构的问题反应动作需要有立即和多重效果长时间常规活动（平淡无奇)与短时间强烈应激交织复杂的技术伴随着许多重复复杂和有时感到困惑的人机交流很高的风险赌注参与者很多，水平有高低工作环境高度受团队内规范准则和组织文化影响麻醉中人为失误产生的原因及机理不进行术前访视或访视不认真麻醉实施中工作态度不严谨由于事故发生的偶然性和随机性，有时采用不安全行为，也不会发生事故，而采用安全行为时要付出较多劳动或较高代价，这就使人们产生侥幸心理，在实际工作中，常有漏掉工序、违章等恶习，容易引发事故。麻醉中操作管理不善时间短匆忙做事疲劳或缺乏睡眠交流不当缺乏判断或判断不准确生理因素心理障碍麻醉中人为失误的控制策略与预防系统事故的瑞士奶酪模型--防御手段、障碍和安全措施在系统途径中占据着关键的地位-- 高技术含量的系统内有许多失误的防御体系,一些是工程机械的（警报，物质障碍，自动切断等），其它一些依赖于人（外科医生，麻醉医生，飞行员，控制室操作员等)--还有其它依赖于制度和行政控制措施灾难发生，需要很多条件错误：很多barriers，阻止灾难Violation：直接发生
加强麻醉的管理与实施术前访视要充分、认真，每天进行患者状况交班制，对于严重危重患者给予特别注意，安排高年资的医师实施麻醉麻醉人员安排要合理，不能完全独立操作的实习或进修医师，由一名经验丰富的医师在旁给予指导在工作期间不得擅自离岗，如发生技术或非技术上的问题及时给予提醒或处理制定相关的规定与条例，来约束麻醉医师的日常工作行为，做到凡事请示、汇报制定期在全科内实行意外事故的临床模拟学习，对典型的医疗事故进行探讨、学习，汲取教训，总结经验麻醉药品做到“三查三对”，药品名和剂量充分标明，机器设备要从一而终的进行校检制定麻醉相关的统一操作规程与注意事项，成立意外事故应急治疗小组，不要不懂装懂，不懂的及时请教上级医师，不要擅自处理加强麻醉医师与手术医师、护士之间的交流、合作,强化科室与科室之间的沟通与协作建立不良事件汇报制度 不良事件汇报是一个科室揭露严重行为、积累经验的重要来源。但不良事件的汇报往往被忽略，发生医疗事故的医师担心或害怕事故做了汇报或登记，对自己以后的工作不利或在科室的同事面前抬不起头建立不良事件汇报制度是科室内部管理完善的重要内容之一，科室鼓励进行不良事件的登记与描述，对进行汇报的医师给予表扬和经济上的奖励，不进行汇报而又发生了不良事件的医师给予一定的处罚如何提高麻醉医生的非技术性技能目前存在的问题和不足缺乏团队意识术前缺乏沟通和计划性，病情判断不准确缺乏沟通交流：与患者沟通不够-医患纠纷;术中麻醉医生与外科医生交流差过多强调技术性技能而忽略非技术性技能提高非技术性技能的方法和措施加强模拟和临床培训中的非技术性技能培训安全意识的培训领导与管理技能的培训良好的人际关系和协调能力的培训健康心理培训对突发事件的反应能力团队精神的培养沟通交流进行非技术性技能的培训 非技术性技能培训的形式可以多样化，通过模拟人或模拟现场制造一些人为失误，引发思考举行非技术性知识的竞赛，加深理解。定期进行非技术性技能的经验交流与讨论，通过他人的经验来增长自己的见解，丰富思维此外，还可通过培训使积极的科室文化实实在在地深入每个人的思想，并落实到每个人的实际行动中再完善的制度也不如责任心好的医生良好的沟通经验丰富技能好知识丰富决策合作精神/团队精神好在危机中保持冷静/不要惊慌总结现在，对医生的培训多集中在技能方面，随着社会发展，非技术技能已与技术技能同等重要，提高医生的个人素质与修养将成为保证医疗安全的重要举措个人的成功往往是一个团队合作的结果,良好个人素质，与同事融洽的人际关系,不仅可大大提高工作效率，且有利于保证医疗过程的安全。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将
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第148讲 围术期病人瞳孔变化及意义浙医健杭州医院
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第148讲 围术期病人瞳孔变化及意义 主讲人：郭曲练。郭曲练，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。中南大学湘雅麻醉学系主任、湘雅医院麻醉与重症医学教研室主任、湘雅医院麻醉手术部主任、湖南省麻醉与围术期医学临床研究中心主任、麻醉科主任。临床麻醉工作中你有没有遇到过患者瞳孔莫名的缩小、扩大、或者双侧瞳孔不等大的情况？遇到此类情况你有没有感到过莫名的恐慌？眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机能灵敏的显示器，麻醉手术期间的瞳孔变化和我们的麻醉用药、麻醉方法以及疾病本身又有怎样的联系，我们该如何正确的认识围术期瞳孔的各种变化呢？麻醉医师往往是围术期瞳孔变化的第一发现者，我们又该如何及时的发现和处理围术期遇到的各种瞳孔变化，保障患者的安全呢？
眼球的基本结构
眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机能灵敏的显示器。瞳孔不会“说谎”，但它需要我们透过瞳孔这扇小窗来分析它所表达的真正含义。
一、瞳孔的生理瞳孔是虹膜的环形游离缘所形成的小孔，正常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。是光线进入眼内的
门户。在人类是唯一能窥视血管构造的窗口。
虹膜内有瞳孔括约肌和瞳孔开大肌瞳孔括约肌：环形排列，由中枢动眼神经的副交感纤维支配--一缩瞳 瞳孔开大肌：放射状排列，由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配--扩瞳二者相互协调、控制着瞳孔的形态变化。调节不同光照环境下进入眼内的光线量。
生理性瞳孔不等大两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内,如>0.5mm为瞳孔不等大。但如果双眼瞳孔直径相差0.25mm~0.50mm,瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是生理性瞳孔不等大。正常人中约有20%左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm），无临床意义。影响瞳孔大小的生理与物理因素
影响瞳孔大小的生理与物理因素光线:光线强时瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。注视目标:目标远时瞳孔较大，目标近时瞳孔较小。虹膜的色素含量：越淡，瞳孔越大。精神状态：过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激都瞳孔扩大。疲劳和困倦可致瞳孔缩小。屈光:近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔偏小。性别:女性瞳孔较男性大。光反射中男性的瞳孔收缩的单侧化现象比女性明显。睡眠:闭眼熟睡时瞳孔均较小，因此根据瞳孔的大小,可鉴别真睡还是假睡。呼吸:深呼吸时瞳孔缩小。
二、病理性瞳孔（一）双侧瞳孔扩大
除眼疾以外，常见于：药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒的兴奋期;神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝；中脑病变;濒死状态等。
（二）单侧瞳孔扩大
麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致。血管性：动脉瘤、脑卒中、脑干损伤；代谢性：糖尿病；感染性：脑膜炎、多发性神经炎;痉挛性瞳孔扩大：交感神经受刺激所致。如颈部病变，出血、颈段脊髓病变；胸部病变，胸部动脉瘤、纵膈肿瘤;其他：Adie综合征。
（三）双侧瞳孔缩小
药物性：有机磷类中毒、镇静安眠药中毒、氯丙嗪、新斯的明等;神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合征等。脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小;蛛网膜下腔出血无明显颅高压时可使瞳孔缩小。
（四）单侧瞳孔缩小
一侧大脑或脑干的损伤、炎症、占位、出血刺激动眼神经，未导致神经麻痹时;Homer综合征：交感神经纤维麻痹，可见于肺部肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿大、颈内动脉硬化和颈内动脉瘤等。瞳孔的检测方法
三、麻醉手术期间的瞳孔变化（一）全身麻醉吸入麻醉下观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范用药剂量。|～Ⅱ期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大；第Ⅲ期,瞳孔缩小略小于正常人；第IV期，瞳孔逐渐扩大，如变为极大，是中枢严重抑制的结果。麻醉深度适当时瞳孔中等，麻醉过深或过浅都使瞳孔扩大。全麻的深麻醉期，对光反射消失。吸入全身麻醉苏醒时瞳孔扩大。乙醚：瞳孔先缩小，后随麻醉加深则瞳孔迅速散大。阿片类药如哌替啶、吗啡、芬太尼等，作用于中脑盖前核阿片受体（5受体），兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小。阿片类药物残留阿片类药物导致的低氧和高碳酸血症，同时瞳孔直径缩小（2-3mm），光反射减弱但未消失，呈非线性相关。瞳孔及光反射的检查有助于评估阿片类药物的效应。但在全身麻醉患者，由于全身麻醉本身使瞳孔缩小，仅瞳孔大小不能预测阿片类药物的效应通过瞳孔指导术中瑞芬太尼的管理与标准临床阿片类药物的使用：一项随机对照研究
背景：通过瞳孔评估麻醉患者的疼痛已经显示出可喜的成果。然而，它在临床实践中的益处没有得到证实。这一前瞻性随机对照实验的目的是评估术中瞳孔监测对围手术期阿片类药物用量的影响。方法：ASA分级|级到11级的择期妇科手术。通过丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注统一全麻标准。患者被随机分为两组，在瞳孔测量组，瑞芬太尼的管理是由瞳孔直径变化指导的。在标准组，瑞芬太尼的管理由麻醉医生判断决定。最终统计的结果值是术中瑞芬太尼的用量。结果：55例患者。与标准对照组相比，瑞芬太尼的用量在瞳孔组显著降低。瞳孔测量组术后0至12小时吗啡用量显著降低。术后3个月的电话调查：在标准对照组的29名患者中有15位患者仍出现手术相关的疼痛，而在瞳孔组的23名患者中仅有3名出现手术相关的疼痛。结论：通过瞳孔的测量指导术中镇痛方案，能减少术中瑞芬太尼用量及术后吗啡的需求。但其中具体的机制还有待进一步研究。瞳孔测量可指导术中瑞芬太尼的用药剂量瞳孔测量指导下术中瑞芬太尼用量明显减少术中减少的瑞芬太尼用量进一步减少了术后12h内对吗啡的需求量，但有关的副作用无改善瑞芬太尼诱导的痛觉过敏有促进出现术后慢性疼痛的潜在危险，瞳孔测量指导下术中减少了瑞芬太尼用量可能降低术后慢性疼痛发生。不推荐瞳孔作为唯一的监控装置来指导术中镇痛。布托啡诺缩瞳效果比芬太尼小，白内障手术时可用辅助药物:新斯的明使瞳孔缩小；阿托品、东莨菪碱、麻黄碱、肾上腺素导致瞳孔扩大；长托宁小剂量0.01mg/Kg,抑制腺体分泌，对瞳孔影响小，大剂量时0.2mg/Kg,导致单侧瞳孔扩大。（二）局部麻醉 神经阻滞：如球后组织，可以观察瞳孔表面麻醉:对瞳孔影响不大局部用利多卡因时有影响椎管内麻醉对瞳孔有无影响？鞘内注射舒芬太尼致瞳孔缩小腰麻：0.75布比卡因1mI+10%葡萄糖注射液1mI+舒芬太尼（0、2.5、5、7.5ug），稀释至3ml。监测穿刺前和注药后各时间点的瞳孔直径和BIS。舒芬太尼增加到5ug和7.5ug时，瞳孔缩小，但未见血液动力学明显变化、呼吸抑制、过度镇静和恶心呕吐，BIS也无明显变化。提示瞳孔直径变化可能是蛛网膜下腔注射舒芬太尼中枢性作用的早期反映，且此效应与舒芬太尼剂量有关。这种缩瞳反应对舒芬太尼向头侧扩散具有较灵敏的指示作用。硬膜外麻醉致瞳孔缩小：霍纳综合征霍纳综合征作为硬膜外麻醉的一种罕见并发症，多见于产科患者，Anson等人于2014年报道过此类病例。一项专门针对产科椎管内麻醉后出现短暂霍纳综合征的情况进行的调查研究分析发现其发病率达0.4%~2.5%。这种霍纳综合征是一种自限性、可逆性的并发症。其发生原因包括麻药向头端扩散阻滞了支配眼面部的交感神经、硬膜外导管置入硬膜下腔后高平面交感神经阻滞、高比重局麻醉药应用、注药速度过快容量过大、硬膜外腔压力变化等相关因素。（三）围术期瞳孔观察术前45岁女性，因“甲状腺多发结节”拟行甲状腺切除术。术前有右眼外伤史，导致瞳孔括约肌受损。存在瞳孔不等大（右侧>左侧2mm）以及右眼对光反射减弱，但视力正常。未使用麻醉前用药，麻醉诱导插管后检查瞳孔，发现右侧瞳孔扩大至8mm，直接对光反射及间接对光反射均阴性。左瞳孔为2mm，光反射正常。苏醒后约1h，右侧瞳孔回复至术前大小。术前存在的瞳孔不等大可能会在麻醉后加重。 瞳孔不等大加重的主要因素是患眼术前存在的代偿性副交感神经机制受到中断，麻醉药物又不能完全消除患眼对疼痛刺激（如气管插管）的反应，并未完成对交感神经的阻断。术中颅内出血或占位性病变导致的动眼神经受压头部静脉回流受阻眼外伤或既往存在的眼部疾病支配瞳孔的某些受体分布不均造成对药物的反应性不同，或在全麻。药物作用下，双侧瞳孔神经支配出现不一致血流动力学不稳定、颈内动脉夹层等可能引起虹膜、睫状神经节缺血病变、视网膜低灌注Adie瞳孔：强直性瞳孔，其临床意义不明。表现一侧瞳孔散大，光反应及调节反应消失。只在暗处用强光持续照射时瞳孔缓慢收缩，停止光照后瞳孔缓慢散大。调节反射也缓慢出现和缓慢恢复。多见于中青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明显）。
围术期的瞳孔观察--失血性休克观察到大量失血（3000~5000mL）后，在快速补液、补血等处理时有11例出现双瞳孔散大>6mm，对光反射存在。考虑大量失血后引起的严重低灌注、血液性缺氧、脑水肿,积极对症支持治疗后脑复苏均成功，康复出院。麻醉医生有时对于手术患者术中失血量估计不足，术中患者失血性贫血，导致血液性缺氧，脑组织缺氧时间长可致细胞中毒性脑水肿。因此在全麻下手术中发生大失血时，应严密观察瞳孔大小变化，及时纠正休克，及早进行脑保护。术后疼痛评估通过瞳孔扩张反射（PDR）评估疼痛：瞳孔直径（PD）变化受交感神经和副交感神经张力的影响，当机体受伤害性刺激时交感神经张力增高，引起神经反射性瞳孔扩张。 △PD比传统的△SBP、△HR对术后疼痛/镇痛的评价具有更高的准确性，当△PD≥41.3%时提示患者的疼痛感受发生了变化；当△PD<41.3%时可判别疼痛感受并未发生变化，敏感度为80.0%，特异度为93.5%。△PD 是评估术后疼痛/镇痛平衡的有价值指标。多变量分析显示影响PD的因素是拔管后时间和术中阿片类药物类型，而与疼痛强度无关。围术期瞳孔的观察--术后疼痛评估
围术期瞳孔观察--不必要的恐慌？虽然围术期瞳孔不等大通常是良性事件，但也预示着轻微或危及生命的神经损伤。一些患者不得不中断手术，转运到放射科，进行CT或MRI检查。建议瞳孔检查成为常规麻醉术前访视的一部分。术前检查包括瞳孔的检查及检查结果的记录，即便是阴性的，也应标准化用于每次麻醉。术中术后间断检查瞳孔。（四）颅脑损伤患者的瞳孔观察双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏：损伤较轻；一侧瞳孔散大，光反应消失：颅内血肿或脑挫裂伤双侧瞳孔缩小并固定，形状规则，光反应弱：蛛网膜下腔出血并波及桥脑；一侧瞳孔由小变大，光反射消失：继发性出血或脑水肿;瞳孔由小变大而固定不变时：脑干受损;双侧瞳孔极度缩小呈针孔样，光反应消失：桥脑损伤;伤后一侧瞳孔立即扩大，直接与间接光反应皆消失：动眼神经损伤；若直接光反应消失而间接存在：视神经损伤； 先一侧散大后两侧散大，对光反应消失甚至眼球固定：深昏迷、颅内高压和脑疝的形成。病例1：颅内动脉瘤麻醉插管双侧瞳孔突然散大右前交通动脉瘤患者麻醉插管时突然出现双侧瞳散大及血压升高。原因1：麻醉过程的刺激使患者躁动而致血压骤然升高，进而致动脉瘤破裂，大量出血导致脑疝（小脑幕切迹下疝）形成。原因2：气管插管时推头使颈部过伸。颈曲的突然改变导致双侧瞳孔立刻散大，可能是小脑幕切迹处的硬脑膜受牵张后经反射所致。当颈部用力过伸时可使小脑幕切迹变小。病例2：眼部超声判断颅内压力患者，女，67岁，诊断：鞍区占位，颅咽管瘤，行开颅探查鞍区占位病变切除术。15:30入PACU，血压145/95mmHg，瞳孔正常，期间血压160mmHg/90mmHg，间断予药物降压，16：30恢复自主呼吸，予以试脱机，17:00发现右侧瞳孔突然散大，眼部超声发现视神经鞘增宽约6.4mm。遂通知外科医生行CT检查示：右侧额叶大量出血，再次入手术室行右侧额叶血肿清除及去骨瓣减压术。视神经鞘（ONSD)ONSD判断颅内压机制：颅内压增高引起蛛网膜下腔内脑脊液过多进入0NSD内，引起其水肿肿胀，直径增大。测量视网膜边缘后3mm处的阴影。ONSD直径>5mm与颅内压增高的相关性最好。（五）特殊手术的瞳孔观察一嗜铬细胞瘤一例术中发现的隐匿性嗜铬细胞瘤。术中患者出现双侧瞳孔扩大至8mm，对光反射消失。然而术中并未使用血管活性药物，因此这可能是因为血液循环中高浓度的儿茶酚胺过度刺激虹膜所致。术后早期由于疾病本身、肾上腺素及去甲肾上腺素的使用，导致瞳孔散大。随着血容量的补充、药物使用减少，瞳孔逐渐恢复正常特殊手术的瞳孔观察一体外循环体外循环导致17%~53%的患者出现瞳孔扩大，并且不受机器内给予芬太尼的影响。
转机5分钟后瞳孔扩大最明显。原因为转机导致交感神经反射和低温。体外循环后脑部并发症体外循环手术引起脑部并发症的主要原因为缺血缺氧性脑病和脑栓塞主要原因：体外循环中流量不足，灌注压低人工肺氧合不良造成低氧血症上腔静脉引流不畅引起脑水肿术中二氧化碳过低，脑血管收缩，脑血流减少术中血栓、气栓、赘生物脱落栓塞四、心肺脑复苏中瞳孔观察心肺复苏过程中，注意观察瞳孔，如瞳孔一直没有散大，则可能心脏停跳时间短，按压有效。瞳孔缩小、光反射出现是心肺脑复苏有效的指征之一,但临床上心跳呼吸恢复后，瞳孔并不一定马上恢复。这与脑细胞损害的程度和应用复苏药物有关。一般来说，瞳孔6h内恢复，脑功能影响相对较小；24h内恢复，会留有不同程度的脑损害后遗症；大于24h瞳孔仍大，且无光反射，预后不良。72小时后仍无瞳孔光反射，提示预后不良（A级证据）研究表明，心跳骤停后预后较好组第一天及第二天瞳孔光反射的振幅均高于预后不良组
五、瞳孔变化与生命预后瞳孔完全扩大预后不良。扩瞳在8mm以上者无一例生存。然而根据光反应来判断生命预后比根据瞳孔直径的变化判断生命预后更为可靠。判断死亡的依据：瞳孔散大是重要根据，但非绝对必需，有的患者可无瞳孔散大，但瞳孔固定（对光反应消失）。据Allen报告，脑死亡病例的整个死亡过程中瞳孔扩大至5.5mm以上者，占1/2~1/3，而尚有10%的病例，瞳孔不扩大而保持在2.5mm以下。目前瞳孔机能检查尚处于定性检查阶段，如能掌握瞳孔的定量检查，对患者的管理及判断生命预后将有更大意义。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第149讲 硬脊膜穿破后头痛（PDPH）危险因素及防治麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第149讲 硬脊膜穿破后头痛（PDPH）危险因素及防治 主讲人：曾媛。曾媛,博士; 硕士研究生导师。北京大学第一医院麻醉科 副主任医师；中国心胸血管麻醉学会血液管理分会委员；中国心胸血管麻醉学会围术期器官保护分会委员。硬脊膜穿破是硬膜外阻滞最常见的并发症，除了引起阻滞平面过高和全脊麻外，发生率最高的是硬脊膜穿破后头痛（post-dural punctureheadache, PDPH）。其临床表现为枕部头痛，直立位加剧，平卧位缓解，严重者可出现全头痛并伴有耳鸣、颈项强直、复视和眩晕等。多数PDPH患者经卧床休息、液体治疗短时间内可获得缓解，极少数患者症状顽固需要进行硬膜外填充等相关治疗。硬脑膜穿刺后头痛腰麻，因穿刺针不同，发生率1.5%-11.2%；有的文献5.4%-26%硬膜外麻醉意外穿破硬脑膜1.5%；头痛发生率76—85%产科患者由于具有性别、年龄、麻醉方式等高危因素,PDPH高发。PDPH的临床特点有硬脑膜穿破史：腰穿、腰麻、意外穿破硬脑膜最基本的特征：与体位相关的头痛;疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射;疼痛很少发生在颞部和头顶部位；疼痛以钝痛、烧灼样的疼痛、血管搏动性头痛为主;PDPH鉴别诊断1.非特异性头痛2.偏头痛3.咖啡因戒断性头痛4.脑膜炎5.窦性头痛6.孕期高血压（先兆子痫7.药物（可卡因，安非他命)8.颅腔积气相关头痛9.静脉窦血栓10.硬膜下血肿11.蛛网膜下腔出血 12.脑瘤13.哺乳期头痛14.卒中（出血性或缺血性15.脑后部白质病变综合征PDPH的诊断标准(A)坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15 min内头痛续解，可伴有颈部的强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐(B)有腰穿操作经历；(C)头痛于穿刺后5天以内出现;(D)头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗（通常是血补丁疗法）后48小时内缓解PDPH病生理1.PDPH由脑脊液持续漏出而导致脑脊液容量不足引起;2.当脑脊液丢失量接近脑脊液总量（约150ml）的10%时出现体位性头痛;3. 脑组织下沉，疼痛敏感组织向下牵拉;4. Monro-Kellie 定律;5.P物质超敏;PDPH临床诊断性手法和试验1.持续按压患者腹部2.头低仰卧位3.腰穿:高颅压禁用4.MRI PDPH的危险因素（一）不可控因素1.年龄：年轻患者高发2.女性3.低BMI4.PDPH病史、慢性头痛病史5.非吸烟者6.孕产妇7.阴道分娩(二）可控因素1.穿刺针型号2.穿刺针针尖的形状3.穿刺角度4.针芯拔出方式5.操作者穿刺经验PDPH的预防1.穿刺工具相关性的因素（穿刺针的类型，型号)传统的腰穿针针尖设计为斜面式，PDPH发生率较高（5.4%-26%），针尖越粗，PDPH发生率越高。 Whitacre 腰麻针降低头痛的发生CSEA穿刺包：腰穿针为25G（<1%），针尖为笔尖式Whitacre笔尖式腰麻针2.穿刺操作过程中的相关因案（穿刺针斜面的方向，进针的角度，是否放回针芯）穿刺针斜面平行于脊柱长轴与垂直于脊柱长轴相比较，PDPH发生率分别为10.9% vs 25.8%拔除腰穿针时插入针心；PDPH发生率从16.3% 降至5% 3.其他:穿刺者的经验:2.5%少于10次2.0% 10-29次1.4% 30-59次1.2-1.3% 60次以上PDPH的预后1)PDPH预后一般较好，属自愈性疾病，治疗并不明显影响预后。2)53%的头疼4天内缓解；无需特殊处理。3)72%，7天内缓解85%，6周内缓解4)个别患者症状可能会持续数周、数月、数年；PDPH的治疗1.保守治疗：Days 1-7，卧床休息、补液、镇痛、止吐2.积极的药物治疗;Days3-7茶碱 5-6 mg/kg IV500 mg IV苯甲酸钠咖啡因（安钠咖）激素加巴喷丁曲坦类药物枕大神经阻滞3.一般有创治疗(Days 4-10)血补丁Epidural blood patch:重复2-3次 Epidural blood patch (EBP) 根据统计绝大多数PDPH患者接受EBP后可以迅速获得良好的效果，但是有接近5%的患者可能由于效果不佳需要再次接受EBP。最近的研究表明EBP可以有效减少PDPH所导致头疼的持续时间和疼痛强度；大多数的观察显示其有效率可以高达70-90%.是治疗PDPH的有效手段。血补丁疗法创伤小，相关风险及并发症也比较少。但是仍然有罕见并发症的报道：包括感染、神经损伤、出血和腹痛。血补丁常见不良反应包括：注射部位局部疼痛；注射后几天内轻度背部疼痛。硬膜外血补丁后一过性感觉异常和瘫痪,1.5小时后症状消失,怀疑脊髓和神经根压迫。EBP用于治疗PDPH已经有50年可能是最有效的方法；在PDPH的管理中占有十分重要的地位；PDPH有其复杂性，严重程度和持续时间不一,所以在诊断及治疗时应该十分谨慎并应用个体化的方案;是否所有PDPH患者都应该接受血补丁治疗？文献报道，不建议预防性用血补丁，治疗时应用。什么时间给予血补丁？出现PDPH后24-48小时，在穿破位置的上或者下一个间隙进行。若需要第二次治疗，需在24-48小时后给予多少血补丁？大部分文献建议15-20ml,若注射过程中出现腰背部疼痛，则立即停止。鞘内置管（蛛网膜下腔置管） 意外穿破硬脑膜后可以鞘内置管24小时以上：阻止脑脊液漏出一封闭破口促进破口封闭一局部炎症反应不能明显降低PDPH的发生率可以降低PDPH的严重程度减少对硬膜外血补丁治疗的需求风险：脑膜炎，脓肿，蛛网膜炎，马尾神经综合征等。硬膜外注入生理盐水对于硬膜外注入生理盐水预防PDPH的方法,既往有成功的报道；但是系统回顾和meta分析未能证实硬外给予生理盐水对于PDPH的发生或血补丁的治疗有任预防效果。硬膜外注入羟乙基淀粉可以降低PDPH的严重程度3.积极的有创治疗（Days varies）鉴别诊断：保守治疗无效的纤维蛋白胶手术产后PDPH1.产后1周头痛或颈 ／ 肩部疼痛的发生率在40%左右；2.其中PDPH仅占16%，紧张性头痛或偏头痛占47%;3.静脉窦血栓、硬膜下血肿也会出现体位性头痛。 68%有异常影像学发现（灶性神经缺损和/或初始治疗失败的患者)颅内出血皮层静脉血栓矢状窦血栓血管病变产后立即出现的头痛或产后72小时以后出现的头痛可能需要考虑其他可能(CVT、SST等)，而不是 PDPHPDPH鉴别诊断有很多个例报道病例一31岁初产妇，体重68kg，身高168cm，孕39周,拟行择期剖宫产手术；妊娠期糖尿病；否外伤史；否饮酒史；无抗炎药物应用史；无出血性疾病也没有抗凝治疗；服用铁剂和叶酸；术前凝血检查正常。腰麻：25-gauge Quincke针于L3-L4间隙穿刺;用药：给予0.5% 布比卡因2ml，10μg芬太尼;术中给予10U的催产素.术中生命体征平稳。术后48小时，患者出现持续的中度的右侧头痛和右侧眶后疼痛，即使在卧位时疼痛依然存在。非甾体类抗炎药物不能缓解疼痛；2小时后，患者出现嗜睡，意识水平进行性下降；Glasgow评分（GCS)8分；双侧瞳孔不等大（右侧>左侧），同时伴有右侧偏瘫。 硬膜下血肿病例二可逆性后部脑病综合症可逆性脑后部白质病变综合征病人术前情况女，28岁，主因“停经40+周，慢高合并妊娠” 入院。胎心监护示多次宫缩后减速，考虑胎儿窘迫，决定急诊行子宫下段剖宫产。手术室情况入手术室血压130/80mmHg，于腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，麻醉过程中意外硬膜刺破，在同一间隙重新穿刺，向病人交代术后头疼的可能性，并嘱病人术后卧床三天。手术过程顺利，取出一健康足月活婴，术中出血200ml，术中及术后血压平稳。 术后情况术后三天卧床，病人未述不适，病房护理单记录病人血压120/80mmhg。每日入液3000ml。72h后晨起下地，出现头痛，不伴恶心呕吐及视物不清，平躺后稍能缓解，为搏动性的疼痛，以枕后为著，家属自述当日下午监护仪提示血压一度升高，最高达150/90mmHg。 术后5天血压升高，150-160/80-95mmHg，予口服降压药物后无明显好转。患者头痛加剧，平卧不能缓解，此时为全头疼痛，以顶枕为著。术后第6天患者再次诉头痛加重，随之出现抽搐，意识丧失，双眼上翻、小便失禁、口吐白沫，抽搐持续2分钟后缓解，予安定10mg肌注。发作当日30min后再次出现四肢抽搐，性质同前，持续2分钟后缓解，发作后患者持续躁动,BP180/100mmHg,P140次/分，R26次/分，Sa0290%。神经内科查病人，右眼视乳头水肿边界不清，右侧视野偏盲，颈抵抗可疑，予咪唑安定持续静点防止抽搐再发作，病情平稳后MRI检查明确病因。神经内科同查病人并阅MRI片，考虑为可逆性后循环脑病，病因可能与高血压有关，建议予脱水降颅压，血压控制平稳，未再发生抽搐。用药：咪唑安定(0.6mg / h)、佩尔(0.5 mg/h)维持静点、甘露醇125mlQ12h、柳氨苄心定100mg Q8h、特苏尼5mg。可逆性后部白质脑病综合症的特征围产期，有慢高病史，急性起病，以头痛发作时抽搐为主要表现，出一过性视野偏盲，双侧锥体束征阳性的局灶性体征。经降压、脱水、对症治疗病情好转快。病例三35岁，主因“孕39+5周，高龄初产、初产头浮”入院，孕期规律产检。腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。右侧卧位L3-4间隙行硬膜外穿刺，意外穿破硬脊膜，改L2-3椎间隙穿刺，置入腰麻针，脑脊液通畅，遂注入0.5%罗哌卡因3ml,硬膜外导管向头侧置入3cm。 手术结束前硬膜外予2%利多卡因4ml。术后采用一次性硬膜外镇痛泵。为预防术后PDPH的发生，麻醉医生与产科医生沟通后建议患者卧床48h并进行补液治疗。产后第3天患者下地活动后出现头晕，建议继续观察，注意变化。此后头晕症状逐渐减轻。术后第8天出现体温升高伴轻微头痛，当日晚出现右侧下肢抽搐1次，2min后缓解。术后第9天凌晨1：00 患者突然出现抽搐，牙关紧闭、口吐白沫，面色灰白，1min缓解。立即予以侧卧位，低流量吸氧，持续心电监护。1：30 神经内科会诊医师到场，再次发作抽搐,性质同前。急查出凝血显示D-D 3.26mg/L。急诊头颅CT：左侧额顶叶出血。给予开普兰0.5g口服，持续泵注力月西镇静，转入ICU病房观察。向家属交待病情。术后第9天HMRV：左侧横窦及乙状窦血栓形成。1.对症治疗：甘露醇降低颅内压力2.抗凝治疗（出血吸收部分后开始)低分子肝素0.6mI皮下注射华法林2.25mg—3mg口服4.产科处理：溴隐亭2.5mg口服（回奶)未再发作癫痫，无头晕头痛症状。住院时间43天。颅内静脉窦血栓 颅内静脉窦血栓( cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是指因高凝状态或感染等引起的血管内皮损伤导致的静脉窦内血栓形成，以颅内高压和神经功能障碍为主要表现的血管病变。CVST占全部脑血栓形成的0.5~1%。CVST是孕产妇较少见的危重并发症，文献报道可以致死，多发生于产后2~3周。北美和西欧孕产妇发病率约为1/10000-1/25000印度孕产妇发病率约为4.5/10000硬膜外穿破可能是颅内静脉窦血栓形成的间接危险因素!临床鉴别要点小结回顾了PDPH的病理生理，临床表现，诊断，危险因素及如何减少发生，预防和治疗。通过三个病例强调，PDPH是常见的椎管内麻醉后的并发症，发生后是良性愈合的疾病，但是如果发现他的症状不相符或治疗效果不满意，出现其他症状时，就需要考虑是否发生其他脑部并发症。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第150讲 产科面临的心血管问题—麻醉医生的角色浙医健杭州医院麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第150讲 产科面临的心血管问题—麻醉医生的角色 主讲人：赵丽云。赵丽云，教授。首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心副主任兼普麻科主任，中国协和医科大学麻醉学博士，主任医师，硕士生导师学术兼职。在临床上妊娠合并心脏病是妇产科较为严重的并发症，对产妇和胎儿的生命安全有重大的威胁，是当前妇产科造成产妇死亡的主要因素之一。处理妊娠合并心脏病的产妇对于麻醉医师来说是一个巨大的挑战，这要求麻醉医师掌握妊娠合并心脏病患者的发病情况、病理生理变化、麻醉选择及处理，提出应对的麻醉策略及麻醉用药指导，以降低
麻醉对孕产妇的影响，提高麻醉安全。孕产妇死亡原因分析
发达国家妊娠合并心脏病更为突出文献越来越多，也表示对妊娠合并心脏病关注度越来越高
一．产科心血管问题现状妊娠合并心脏病占所有妊娠的1%~3%，妊娠合并心脏病占非直接产妇死因的第1位，总死亡孕产妇人数的10%~15%可见产科直接死亡原因是下降的；非直接产科死亡原因是上升的。一则文献从2003年至2012年，对妊娠合并心脏病孕妇入院分娩进行了全国住院抽样调查。约81295例
先心病占第一位，瓣膜病第二位
上图可见，妊娠合并心脏病，先心病，心肌病都是增加的趋势
心肌病中以围生期心肌病增加较多
心律失常患者越来越多
心肌病和肺动脉高压患者，住院天数和费用最多
2011年-2015年北京市孕产妇死亡原因分布（数据来自2016北京市产科质量工作会议）安贞医院2015-2016妊娠合并心脏病安贞医院高危孕产妇绿色通道（医务处）妊娠合并心脏病流程（医务科主持） 二．麻醉医生麻醉医生的角色术前评估及术前治疗建议:产科、内、外科、麻醉科、ICU共同评估，麻醉科关注围术期的安全。术中管理：心内外科协助程度外科是否同期手术、是否需要体外循环都要有预见性；把控术后回ICU，还是CUU。术后建议：麻醉医师需有丰富的心血管疾病及产科知识国际此领域首部最权威临床处理指南术前评估及术前治疗建议依据 文献这篇文献把每一个合并心脏处理的理念、造成的后果、围术期处理、麻醉注意事项都讲得非常清楚。文献给出的提示 文献术前评估及围术期处理（肺动脉高压）妊娠合并心脏病中，肺动脉高压是最棘手的。 肺动脉高压对产妇及胎儿影响是最大的，风险也是最高的术前评估及术前治疗建议依据术前指标提示产妇很危险，死亡率高 妊娠合并肺动脉高压产妇，入院后就要积极处理。没有产科指证，不做急诊手术，有个纠正的过程，如口服降腹压、利尿。对于这种患者，全身麻醉死亡率是硬膜外麻醉的3-4倍，首选硬膜外麻醉。肝素抗凝，ICU 用的最多 权威性文章评估依据 4项高危因素各1分：①基础心脏功能分级>11级或有发绀；②妊娠前有心律失常史、心力衰竭、脑血管意外史；③心室收缩功能下降：EF<40%;④左心梗阻：超声心动图示主动脉瓣膜口面积<1.5cm2，左室流出道压差>30mmHg，或二尖瓣膜口面积<2cm20分：患者母体心血管风险为5%，1分为27%，>1分为75%评分越高，危险性越大Distribution of complications in relation to CARPREG risk score 指南中得到的评估依据低危（死亡率<1%)较小的左向右分流修补术未遗留心功能异常单纯二尖瓣脱垂无明显反流无狭窄的主动脉瓣二瓣畸形轻中度肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄NYHA1-Ⅱl级心室功能正常的瓣膜反流轻-中度肺动脉瓣及三尖瓣病变中危(死亡率5-15%）大量左向右分流发绀型先天性心脏病未矫治的主动脉缩窄二尖瓣狭窄伴房颜二尖瓣狭窄伴重度肺高压机械瓣应用抗凝药物重度肺动脉瓣狭窄有症状的主动脉瓣狭窄中-重度心室功能异常心梗病史 高危（死亡率>25%)NYHA分级Ⅲ-IV重度主动脉瓣狭窄原发性重度肺动脉高压艾森曼格综合症主动脉直径>4 cm的马凡氏综合征严重的左室功能失调围生期心肌病史并遗留心室功能异常Distribution of complications in relation to mWHO risk class评分对临床工作很有指导意义孕前需要干预者？
妊娠禁忌文献对于合并瓣膜病的，那些需要处理，那些适合怀孕都详细说明了合并心脏病孕产妇干预治疗时机接受介入治疗的最佳时机为孕4~7个月药物或介入手术失败而母亲生命受到威胁时，建议行心脏手术，最佳时机是孕4-7个月，但心肺转流中应监测胎心率及子宫音调 当孕期超过28周，应考虑术前进行分娩是否需要进行同期心脏手术？（外科评估）目前尚未询证医学方面支持，结合国内外文献报道及我院经验，对于危及产妇生命的心脏疾病，需考虑同期行心脏手术：主动脉夹层疑似破裂重度AS致晕厥心功能NYHA分级111-IV级者MS+重度肺动脉高压NYHA分级111 - IV级者心内膜炎有赘生物脱落危险者粘液瘤也是亚急诊同期手术，危险高恢复慢，能避免同期尽量避免同期。孕期心脏手术（保留胎儿）体外循环的流量与胎心快慢有相关性，加强胎心监测麻醉方式 首选区域阻滞、椎管内麻醉，除非有禁忌症再选择全身麻醉，减少呼吸干预三.妊娠合并心脏病注意问题缩宫素缩宫素直接扩血管，可造成严重低血压，甚至心跳骤停胎儿娩出和缩宫素同时应用，使子宫突然缩小,回心血量骤增，对心脏病孕妇极易诱发心衰安贞医院对特发肺动脉高压（中-重度）、Eisenmenger综合征，催产素为禁忌缩宫素心血管副作用剂量相关，以<5U/次缓慢静注，或一定剂量稀释后静脉点滴，对血流动力学影响较轻左右室流出道梗阻患者相对禁忌，若患者情况尚可，可以用避免产科医生宫腔直接注射预防性应用血管活性药狭窄类瓣膜病先心病肺动脉高压-Eisenmenger综合征左右室流出道梗阻围生期心肌病妊高症心衰 关闭不全类心脏病升主动脉瘤样扩张 紫绀类心脏病不同疾病所用药物不同，由麻醉医生决定性作用PAC放置？由于超声心动图测定孕妇的肺动脉压会高于实际值？因此PAC可比超声更准确监测肺动脉压，经PAC可直接输入扩肺循环药，还可直接监测左心功能。PAC并不能改善肺动脉高压孕产妇的生存率，且确有肺动脉破裂、肺动脉血栓形成等PAC相关的并发症风险安贞医院多数放置，难以到位者放右室PAC为监测手段 非治疗手段剖宫产同期行心脏手术需要注意术野消毒（两种术式）先行产科手术（胎儿娩出前完成气管插管）肝素抗凝导致的产科出血，可采用宫腔内水囊压迫止血，对于难以止血的患者，可考虑同时行子宫切除手术心脏情况允许下尽可能重新消毒尽可能避免同期手术可能同期手术者尽可能先行硬膜外麻醉操作与产科的配合双下肢止血带充气（注意范围和时间）胎儿娩出后头高位（减少血液回流）剖出胎儿后产科予腹部手法加压，待产妇情况稳定缓慢娩出胎盘（5-10min) 关注起搏器指征存在以下情况时，综合产科情况，考虑临时起搏器的安置：①严重窦性心动过缓皿度房室传导阻滞②房颜伴长间歇R-R问期>2s ③快慢综合征未植入永久起搏器者④Ⅱ广度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型)房室传导阻滞⑤病态窦房结综合征（SSS)致心动过缓者，有晕厥发作史⑥完全性左束支阻滞合度房室传导阻滞⑦当患者存在扩心病、传导束硬化症并伴有度房室传导阻滞，双束支传导阻滞，完全左后分支阻滞三者之一时⑧特发性Q-T间期延长综合征注意已置永久性起搏器患者，术前应请心内科医生检测起搏器功能关注产妇抗凝问题特殊病例 Eisenmenger重度二尖瓣狭窄（MS）主动脉瓣重度狭窄国产期心肌病主动脉夹层……肺动脉高压---Eisenmenger尽可能硬膜外麻醉避免血压下降 催产素禁忌适当强心：小剂量多巴酚丁胺，不用太强改善肺循环阻力控制容量避免高碳酸血症、低氧血症、酸中毒等监测及急救手段到位：PAC/CVP、物品、药品、人员等 重度二尖瓣狭窄合并肺动脉高压MS-左房压升高-左房扩大-传导路径扭曲-房颜一附壁血栓-肺循环改变对快速心率的耐受性较差对失血所致低血容量的耐受性较差产后即刻前负荷突然增加可能导致急性肺水肿需要较高充盈压克服血液经狭窄二尖瓣的阻力硬膜外/腰硬联合麻醉推荐肾上腺素/麻黄素慎用苯肾上腺素/去甲肾上腺素较安全主动脉瓣狭窄/左室流出道梗阻
尽可能硬膜外麻醉/备同期心脏手术缩血管药物维持灌注压容量管理精细缩宫素慎用/滴注缓慢应用围产期心肌病 发生于妊娠期最后3个月至产后5个月内的扩张型心肌病，排除原发病，发病率为1：3000~1：4000NYHA分级Ⅲ一IV级术前改善心功能指南--LVEF<40%是高危预测指标，LVEF<20%，孕妇死亡率非常高围麻醉期处理原则为维护患者心功能，避免使用降低心肌收缩力的药物，积极使用正性肌力药注意合并各种类型心律失常椎管内麻醉产妇合并动脉病变
总结一麻醉医生的角色术前评估及治疗建议一主动
心脏内外科的正确配合一主动手术中监测手段到位：有创动静脉/微创、Mostcare/APCO/Swan-Ganz---/超声针对各类心脏病特点，预防性应用血管活性药物（避免出现血流动力学波动后采取措施)预防第一 尽可能避免全麻（有椎管内麻醉禁忌者除外）
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第151讲 胸科手术困难气道管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第151讲 胸科手术困难气道管理 主讲人：张欢。张欢，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师，北京清华长庚医院麻醉科主任。现为：中华医学会麻醉学分会器官移植学组，委员；中国心胸血管麻醉学会血液管理分会，委员；北京医学会麻醉学分会，常委；北京医师协会麻醉专科医师分会，常务理事。想必大家都非常了解，困难气道的处理与麻醉安全和质量密切相关。临床上发生的严重麻醉相关并发症大部分都是由气道管理不当导致的。困难气道管理技术的推广实践能够减少气道相关并发症的发生，有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。尽管几乎每年都有气道管理指南的更新和各种培训班的技术推广，但当我们在临床麻醉中遇到困难气道时，仍旧不免紧张。假如我们在做胸科手术时不幸与困难气道狭路相逢，那么就像“盲人骑瞎马，夜半临深池”，稍有不慎则可能坠入万劫不复的深渊，可想而知这是一件多么可怕的事！胸科手术麻醉特点术前心肺功能的评估；手术部位涉及心、肺、胸内大血管、食道、纵隔，对循环影响；侧卧位，单肺通气，胸腔内操作，低氧血症，对呼吸影响；绝大多数手术需要在单肺通气条件下完成，肺隔离技术是关键。胸科手术中困难气道单腔气管插管过程中，困难气道的发生率为1~5%，双腔气管插管困难发生率大大增加困难气道+单肺通气，如何完成？特殊人群（小儿/婴
儿）、特殊疾病（气道）肺隔离技术的应用
右支气管较短而粗，长约2.5cm，直径约1.4～2.3 cm，与气管纵轴成 20°~30°角左支气管较细而长，长约5cm，直径约1.0~1.5 cm，与气管纵轴成 40~45°角当:患者本身存在困难气道仅能插入单腔气管插管，难以插入双腔管气道内肿物阻塞儿童患者手边没有适合型号手边没有儿童纤支镜如何处理?单腔管插入主支气管细单腔管（ID6.0~7.0mm）插入健侧支气管导管前端套囊长度不超过2cm，尽量靠近导管开口防止导管堵塞肺叶支气管开口（尤其右侧）丝线勒紧套囊插入气管后，打起套囊送管FOB定位
适应症全肺切除手术，尤其适合脓、痰、血等分泌物较多的患者禁忌症 肺叶切除手术（试漏-膨肺-再阻困难）纤支镜引导插入双腔管纤支镜（OD4.9mm）仅可以通过 39# 双腔管，但用于引导有一定困难儿童纤支镜可以通过所有双腔管，但镜体纤细，支撑作用差，容易损坏FOB型号与成人双腔气管插管型号之间的关系
Mallinckrodt28 Fr DLT每侧管腔内径只有3.1mm，狭小的管腔徒增通气阻力，分泌物引流困难，且难以用纤维支气管镜（FOB）进行管端定位0D4.9mm以上FOB均不能通过绝大多数成人双腔管不建议纤支镜引导插入双腔管，纤支镜易坏，电子镜可喉镜暴漏声门困难
困难气道可以借助以下工具Buggie
明视下插入Buggie（OD4.9mm），直接引导；借助可视技术先插入单腔管（ID6.5mm以上），再插入Buggie，退出单腔管，再导引双腔管Airtraq（氧瞬得）
成人双腔型 Airtraq35~41 Fr.Robertshaw、Carlens（左、右)（黄色可用）张口度至少 19 mm适用于：声门暴露不良拟行双腔气管插管的患者Univent单腔封堵管
Univent优点容易插管及定位术中、侧卧位、持续通气时容易调整管子位置术后不需要换管，进行机械通气术中从仰卧位转成俯卧位时，不需要换管可选择性地阻断任意一侧的某一肺叶可以用于非通气侧肺行CPAPUnivent不足及应对方案
单腔管、Univent与双腔管（OD）和内径（ID）比较
支气管封堵管(Bronchial Blocker ， BB)
Arndt BB
Arndt BB 常规使用插入单腔管（SLT）同轴插入 Arndt BB、FOBBB 前端尼龙丝套住FOB，收紧尼龙丝FOB和 BB一起前送至阻塞位置，松开尼龙丝小套囊充气检查小套囊位置退出FOB
Coopdech BB
同轴插入 SLT旋转 BB，调整阻塞侧FOB 定位统一型号，不分粗细同轴允许插入FOB（OD 3.5mm)和BB.SLT的ID必须大于6.5mm，不适用小儿患者先插入BB，并行插入SLT，经SLT插入FOB定位I-Gel 喉罩---EBUS
可视双腔支气管插管高清摄像，外接显示屏；“直视”下支气管插管和定位;持续监测支气管导管位置，及时发现异位；重新定位方便；不依赖 FOB:只有 35、37、39、41#左双腔
小结肺隔离技术是胸科手术麻醉的关键麻醉医生应熟练掌握多种胸科手术气道管理技术，并根据需要灵活选择、调整 单腔管插入主支气管可视技术插入SLT，Buggie 引导 DLTAirtraqUniventBB的常规/非常规使用I-Gel
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