麻醉大讲堂开讲啦（第45期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十五期 围术期麻醉深度监测研究进展，由上海瑞金医院麻醉科副主任、上海交通大学医学院麻醉与危重病学系教研室副主任罗艳教授主讲，就临床麻醉深度监测的经验、循证医学、数据分析、意义、对患者的影响等方面进行讲解。开讲举例全身麻醉下行腰椎内固定术，术始1小时出现血压剧升，心率明显加快，首先是否考虑麻醉深度？“浅麻醉”导致高度应激反应，“睡眠不当”导致术中知晓，“深麻醉”导致POCD死亡率↑↑↑。精确麻醉时代仅凭经验难以保障麻醉质量的稳定性！国外报道麻醉术中知晓率为0.1~0.2%，国内为0.4%，高危人群（心脏、产科、急诊等手术及休克）可达1%，术中知晓对麻醉、对医学、对社会都会造成重大影响，尤其对患者身心会造成巨大的折磨，对患者的隐性影响伤害更是无法估量的，而麻醉深度监测（BIS）可将这种伤害减少80%以上（The Lancet，2004），发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达30~50%术中知晓患者出现创伤性应激后紊乱（PTSD)，其表现为心理和行为异常，睡眠障碍，焦虑多梦及精神失常，症状可持续数月或数年，作为麻醉医生应重视并最大程度地努力降低术中知晓的发生率。目前使用的呼末麻醉气体监测（ETAG）可以作为一种监测方式，起到预防术中知晓的作用；而国际指南建议（Anesthesiology，2011）没有充分证据判定无术中知晓，不应通过监测脑电而减少麻醉用药剂量，若使用全凭静脉麻醉，应常规监测脑电。麻醉过深也影响患者预后，多变量Cox风险模型显示3个独立的死亡风险预测因子，包括患者合并症、深催眠状态累计时间（BIS<45）、术中收缩压降低，显示累计深度催眠时间相关危险性是1.244，或者说每增加1小时BIS<45的时间，危险就会增加24.4%，TBIS<45持续时间与2年死亡率明显相关，同时研究显示麻醉过程中没有BIS<40持续5min以上的患者良好预后收益可达4~6年以上（Anesth Analg，2010），因此作为麻醉医生应该为患者这宝贵的5min做出努力。Anesthesilogy，2012指出Triple Low（低血压、低BIS值、低吸入麻醉药MAC值)会导致患者麻醉术后极度不良预后。 麻醉深度监测已被许多国家列入为重要的麻醉评估监测指标之一，并强制要求对全麻患者进行麻醉深度监测，要求做到精确麻醉、安全手术、舒适医疗、优良转归。“精确麻醉”就是有明确的麻醉深度，根据手术需要准确把握和调整麻醉深浅，能在术后让患者及时苏醒，不出现呕吐等不良反应。通过对病人脑电信号的监控来实施并配以对病人的睡眠深度、肌松程度、镇痛效果的测算，比以往仅靠血压、心率等间接指标监控的麻醉方法更为精确，麻醉深度监测简单直观，提供关键信息，大大减少麻醉不良事件的发生；为手术医师创造更为稳定的病人条件，也为患者提供更为安全舒适的感受。麻醉深度监测具有良好的药物相关性（可以节约地氟醚、丙泊酚等用量），适用于各种类型手术，适用于各年龄阶段（1~150岁），减少ICU住院天数。氙气麻醉由于诱导快、复苏快，是麻醉领域的发展方向，Narcotrend对于氙气具有良好的相关性，更适应于未来麻醉的发展。麻醉深度监测系统可实时精确反映病人的麻醉/镇静深度，帮助麻醉医生及时发现和解决问题，从而实施精确麻醉，确保手术安全。麻醉深度监测可帮助麻醉医生制定合理的麻醉管理方案，尤其帮助初级麻醉医生建立明晰的临床思辨能力。综上所述，麻醉深度监测更新麻醉理念，增强麻醉患者的安全与舒适性；实施精确麻醉、保障病人安全、减少麻醉并发症、降低麻醉死亡率。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第46期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十六期 中国PCA的过去、现在与未来展望，由广州市第一人民医院麻醉科主任佘守章教授，广东省第二人民医院麻醉科舒海华教授主讲，就临床PCA的历史、发展、电子系统、信息化管理及未来展望等进行讲解。疼痛是一种自我感觉和情感体验，其最大特点是个体差异大。由于病人自身参与，PCA是目前解决疼痛个体化差异大的最有效手段。中国PCA理念最早由北京协和医院罗爱伦、黄宇光教授从国外引进，1993年广西学术交流会上，黄宇光教授第一次报告了“国外PCA（机械泵）用于术后镇痛”；1994年广州市第一人民医院最早购买电子泵应用于临床并举办急慢性疼痛治疗讲习班；1999年罗爱伦教授主编《病人自控镇痛-PCA》专著出版，术后PCA开始在全国广泛开展。 13th IASP主题是急性疼痛，强调多模式镇痛。蒙特利尔宣言指出享有疼痛治疗是人类的一项基本权利，承认所有人的内在尊严，拒绝疼痛治疗是完全错误的，这会造成不必要的伤害和痛苦；要加强镇痛治疗的实施与管理。对165项国际性研究调查显示（Anesth Analg，2010）术后疼痛治疗镇痛不全患者的中重度疼痛（静息时）达29.7%，中重度疼痛（活动时）32.2%，重度疼痛10.9%；美国一项调查（250例患者）显示（Anesth Analg，2009）即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛的达80.0%，中重度或极度疼痛的达65%，因此术后镇痛道路任重而道远，还需长期努力改进。麻醉医生积极参与镇痛管理中去，发挥了重大优势。多模式联合镇痛治疗中的主要镇痛方法有局部神经阻滞、椎管内阻滞、全身静脉镇痛药、肌注、经皮用药、口服等，主要镇痛药物有阿片类、非阿片类中枢镇痛药、α2受体激动剂、NMDA拮抗剂、非甾体类抗炎药、局麻药等。阿片类药物不良反应主要有PONV、便秘、尿潴留、镇静、呼吸抑制、对运动性疼痛疗效有限，长期应用机体产生耐受性和依赖性等是镇痛治疗中的困扰。多模式联合镇痛的原则主要有镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）；镇痛作用相加或协同；副作用不相加或反而减少；不同时使用两种或以上非甾体类消炎药；不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物；不主张阿片激动药与激动拮抗药同时使用；建议选择使用局部麻醉参与镇痛以减少阿片类药物用量或减少不良反应的发生。目前PCA的现状是麻醉医师无奈、效率低、不能掌控全局（回叫率高）、病人不安全、满意度低、外科医生抱怨多；传统的镇痛泵是分散型的使用模式，信息不畅，管理不便，安全受到威胁。PCA发展的主要瓶颈是用机械泵代替电子泵（失去了患者自控的作用）、镇痛不全、镇痛不良反应、镇痛并发症、镇痛管理缺失等，缺乏优良设备和规范化管理，镇痛治疗任重道远。 展望PCA的未来应该是电子泵的应用、APS的规范组建、互联网系统进入、智能化管理，建立PCA无线一体化镇痛系统。麻醉科PCA信息化要建立理念、流程、制度、技术、设备等策略，使每个患者安全无痛舒适渡过整个围手术期。通过病人自控镇痛（PCA）信息化管理系统，建立病人信息卡（患者在锁定时间内按压自控键3次以上，中央监测工作站报警镇痛不足，及时提醒医护人员进行相关处理），无线镇痛系统相比普通电子泵更有应用优势：工作站报警提示，无声化，对患者及家属无影响；专职镇痛护士根据镇痛终端运行情况，进行报警预处理，减轻工作量，提高工作效率；医护人员的感动服务，让患者及家属感受到人性化关怀；自动化生成麻醉后随访及病人自控镇痛记录单；无痛镇痛系统在输注精准度、患者满意度、使用便捷性、实时监控管理、自动生成电子病历、可提供数据库记录、疼痛评价系统、报警预处理等都更实战高效，管理实现院内、省市质控中心的自动质控，提高了质控的效率和科学性。综上所述，各级医务工作者要改变观念，提高PCA投入同时改进PCA技术，成立急性疼痛治疗服务（APS）小组，采用无线镇痛系统的多模式镇痛，加强PCA智能化-规范化管理。要让病人PCA既安全又舒适。舒海华教授后续《术后镇痛未来展望之我见》授课指出患者和外科医生术后最关注什么？主要没有术后死亡、术后并发症减少、术后无痛、缩短住院时间等，术后疼痛严重影响患者生活质量，包括降低术后活动度（延长恢复时间、肌肉萎缩、肺炎、深静脉血栓发生率上升）、延长住院时间、增加医疗费用、影响患者心理健康、降低患者满意度，急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛。未来术后镇痛需要关注积极、有效镇痛，防止术后疼痛慢性化；那么患者、麻醉、外科医生愿意并成立APS，找到最好的术后镇痛方法，探明术后疼痛慢性化的原因，寻求最佳的多模式化镇痛。PCA智能化是大势所趋，展望未来，众观物联网改变镇痛泵分散式管理、大数据使PCA发展未来有循证学依据（与精准医疗密切相关）、移动医疗节省人力提高效率、云平台信息融合与共享（真正从术后镇痛管理逐渐扩展至ERAS管理）。PCA有效管理对麻醉未来发展前景意义重大，也为麻醉科建立围术期患者之家(PSH）创建基础，逐渐过渡到患者术前、术中、术后的全面管理和术后镇痛智能化，实现患者术后镇痛有效控制，为快速康复打下坚实基础。术后镇痛基础和临床研究的发展道路曲折，但前途光明！欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第47期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十七期 超声引导下神经阻滞技术在腹部手术中的应用与病例分享，由北京协和医院麻醉科主治医师、神经阻滞亚专业专业组崔旭蕾博士主讲，就神经阻滞的腹部解剖、操作方法、实际临床病例应用等进行讲解。2013年北京协和医院成立神经阻滞亚专业组，开展住院医师培训。常规备用药有麻黄素、阿托品、咪唑安定、芬太尼、肾上腺素等，常用局麻药有0.5~1.0%利多卡因、0.2~0.5%罗哌卡因等。 开篇从横截面、腹前外侧壁、后壁、腹部解剖分层等角度详细讲解腹部解剖结构，举例腹部神经阻滞下完成76岁男性伴有60余年特发性脊柱侧突的腹股沟斜疝修补术（辅助应用右美泵注+芬太尼按需）。腹部神经阻滞采用髂腹下（I H）联合髂腹股沟（I I）神经阻滞，IH/II起源于腰丛，走行在腰方肌前面、腹横筋膜平面，后穿腹横肌，向前下走行于腹横肌平面（TAP），在近髂前上棘处穿腹内斜肌向浅层，分布于髂腹下、腹股沟区、阴囊，旋髂深动脉通常与I I伴行，神经阻滞应用于腹股沟疝修补术、低位子宫切口。腹部神经阻滞在老年腹股沟疝患者中应用有其重要优势：与全麻比，循环呼吸影响小、中枢作用麻醉药用量少、阿片类药物用量少；与硬膜外比，尿潴留发生率低（无需导尿）、对凝血功能要求不用过于苛刻。腹部神经阻滞可应用与阑尾炎手术麻醉与镇痛、腹腔镜手术镇痛等，举例16岁男性伴发13年“垂体功能低下、垂体柄中断”诊断的急性阑尾炎手术，麻醉医生首先要了解垂体功能异常可能产生的影响，详细了解患者情况，知晓围术期所面临的风险。麻醉选择对肾上腺皮质功能影响小的麻醉方式，对循环呼吸影响小、应用尽量少的麻醉药物，采用腹横肌平面阻滞的方法（右美泵注+芬太尼按需），术前准备要充分的激素治疗（甲状腺素、肾上腺皮质激素），纠正水电解质紊乱，术前药减量或慎用，警惕急诊手术麻醉因准备不足而诱发危象的发生。腹股沟疝修补及阑尾切除术等涉及L1皮支支配区域手术术后镇痛。 Case4举例9岁牙槽脊裂行全麻下牙槽脊裂修复、髂骨取骨游离移植填充术并要求术后镇痛患者采用腹横筋膜平面阻滞，主要用于髂骨取骨术后镇痛可取得满意效果。 Case5举例30岁伴发妊高症、重度子痫前期、血小板减少症行急诊剖腹产患者，采用腹直肌鞘阻滞（弓状线上、下）获得满意效果。 Case6举例31岁46kg女性患有腹膜后巨大肿物（14.2*8.4*9.7cm）行全麻下开腹肿物切除术（右肋缘切口），采用胸椎旁神经阻滞，超声引导下穿刺定位更加精准，避免刺破胸膜，准确安全：清晰辨认重要的解剖结构（横突、胸膜、血管）；实时观察局麻药的扩散情况，提高准确率。椎旁神经阻滞镇痛效果完善，可媲美硬膜外；采用单侧阻滞，对循环呼吸影响小。 综上所述，髂腹下联合髂腹股沟神经阻滞、腹横平面阻滞、腹横筋膜阻滞、腹直肌鞘阻滞、胸椎旁神经阻滞等结合神经刺激仪，尤其是超声引导变得便捷而简单易行，使得神经阻滞更广泛地应用于临床。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第48期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十八期 麻醉风险的评估与管理，由第四军医大学西京医院麻醉科主任董浩龙教授主讲，就麻醉安全历史、相关风险、安全制度、安全管理、病例分析等进行讲解。外科的发展与麻醉科的发展总是相互促进，共赢互利。麻醉安全随着药物、监测技术、麻醉设备等的发展，达到了20万分之一的死亡率，有效保障了外科手术的安全、质量、预后，促进了外科的不断发展。全球手术总量每年达约2.34亿例，2014年我国有记录手术达4000多万例。那么，手术或麻醉的安全性如何？据报道（Lancet，2008），围术期并发症发生率3~16%，围术期死亡率0.4~0.8%；以2004年数据保守估计，全球每年700万人发生围术期并发症，100万人围术期死亡；推测中国有150万人出现围术期并发症，25万人围术期死亡。麻醉直接相关死亡率为1/10，000（Lancet，2012），下图为欧洲版图多中心大样本围术期非心脏手术患者7天死亡率分析： 欧洲外科临床研究显示，院内死亡率达到3~4%，分析主要因素为高龄、ASA分级IV~V、癌症手术、上腹部或血管、心胸手术等，此类手术的麻醉风险很高。遵循制度是手术麻醉安全的前提，因此要完善规章制度、规范流程，包括术前/术后病例讨论、仪器设备管理制度、业务学习制度等，麻醉医生要时刻警示自己，要严格遵守各种规范的规定。如何防范麻醉风险？要遵循麻醉风险管理，重点应防范系统风险，严格细致的术前评估，完善标准的物品准备，预见风险的判断意识，及时有效的报告沟通等。例如，临床麻醉用药时，安瓿包装的相似性就容易导致麻醉过程中用药的错误；药物标签的不规范贴法；设备的不规范使用；这些错误您是否都犯过？应该树立麻醉清单意识。讲解举例1岁10月男性患儿颈部挛缩性瘢痕挛缩松解术，麻醉特殊问题就是困难气道，气道如何建立？患儿年龄小，清醒插管困难；张口度受限。常规喉镜无法置入；颈部疤痕，头后仰受限；要不要冒风险，要不要放弃？如此就需要认真思考，选择合适的麻醉方案，保障患儿的手术麻醉安全，那么要不要施行手术以权衡利弊；要不要坚持插管是面子与生命的选择；要不要冒险属自信与自负。例如，临床上咽喉肿物切除术麻醉常常会出现插管困难可能，在普通喉镜暴露时并不完善，只看到声门后联合，结果插管失败，再次准备插管以面罩加压给氧，发现通气困难导致紧急气管切开。再则，术前患者凝血系统已经出现明显异常，未引起重视，而行手术麻醉，最终发生严重并发症，甚至导致死亡者。这些情况，麻醉医生应该引起反思，手术前是否可以组织较大范围讨论手术麻醉安全性；临床上“缺什么、补什么”的思路是否正确；如何改进麻醉管理以预防可能出现的严重后果以及围术期镇痛药物使用等等。麻醉前应进行常规药物准备、机器检查，您是否都准备了？吸引器是否连接就位、麻醉机是否检查完成、口咽通气道是否准备、急救药品是否备用齐全？麻醉风险常在无形中出现，应时刻警惕。麻醉医生是手术麻醉决策核心！尤其对于急救创伤患者的麻醉应该注意问题与思考。此类患者常常伤情不明，常伴有多发伤，检查困难；伤情紧急，生命体征不稳，刻不容缓，因而要整体设计决策，对策明确，考虑要完善、周全，不容一点忽视。手术麻醉应立即实施以维持生命体征稳定；处理重要、紧急创伤，做好困难气道通气管理；建立动静脉通路和监测以确保安全，注重患者体温、体位、电解质酸碱平衡、体液平衡等麻醉细节，同时要注意预防手术麻醉过程中发生的紧急或意外情况，加强与手术医生之间的沟通，分析原因，并及时向上级医生或部门汇报，术后应考虑是否进入ICU。麻醉医生应努力做到预防手术麻醉并发症或不良事件的发生，此则可以在麻醉风险管理要点--器官保护方面得到很好体现！综上所述，引院士语：医生应把病人当亲人，医生的成长是病人痛苦、鲜血、生命的奉献。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号。
麻醉大讲堂开讲啦（第49期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十九期 小儿麻醉的潜在风险，由复旦大学附属儿科医院麻醉科主任王炫博士主讲，就小儿麻醉潜在风险的含义、存在的问题、麻醉状况、预期风险等进行讲解。潜在风险存在两层含义：1.目前尚未确认，将来可能被认为是；2.后果不易觉察的。例如，动物实验表明，氯.胺.酮或混合药物麻醉的早期暴露可造成大鼠发育大脑的神经退行性变和长期的学习功能缺陷；但在人体没有找到比较确凿的证据，主要是因为文献进行的是回顾性研究，存在大量失访，不能了解麻醉经过（大部分是早期的麻醉、没有普及SpO2和EtCO2、有没有麻醉不良事件？），但有结论(Olmsted，Minnesota）显示1岁以前做过麻醉或更多次麻醉的孩子可能存在学习能力障碍！但经过多次麻醉的孩童往往经历多次手术、多次住院、体弱多病等问题存在，可比性不强，结论可信性不得而知。那麻醉对大脑到底有没有危害呢？讲者认为，动物实验不能简单引申到人类，回顾性研究不能确认因果关系，需要前瞻性的随机对照研究，将来可能成为风险，所以只能说是一种潜在的风险。那么，麻醉中有没有其他可能损害发育中大脑的潜在风险呢？低血压？低灌注？或其他？举例美国哈佛大学波士顿儿童医院的6位小婴儿手术病例（Pediatrics，2014），术后24h内出现意外惊厥，MRI显示大脑前中后动脉分水岭区缺血梗死，说明存在低灌注现象（分析结果，如图）。那么麻醉中多少为低血压？认知个人、团体、国家对低血压的认识、意见均不同。手术麻醉中的情况也不同。大部分麻醉医生认为下降20~30%为低血压，但小儿的基础值是那么容易获得的吗？不然！小儿麻醉低血压定义不明确，基础值不易获得，低血压不易识别情况有多严重？诱导后至切皮前低血压发生率为35.8%（Pediatric Anesthesia，2009），小儿脑血流自动调节的下限为60±9mmHg，调节比例在10%，通常被认为血管弹性好，但调节能力差，脑血流会有明显下降，还存在孕周、出生体重、血压等危险因素。有人认为麻醉中脑血流的自动调节不会那么脆弱，但如果存在过度通气呢（诱导时，麻醉刚开始后）？（Anesthesiology，2015）低CO2会导致脑血管收缩，需要更高的血压来维持正常的脑血流，导致脑血流调节功能受损。研究显示（European J Paed Neurology，2009）组织氧合指数（TOI）随PaCO2下降而下降，提示脑血流减少。美国、新英格兰的几家儿童医院的多中心研究显示（J Pediatr，2011）NICU中过度通气（PaCO2<35mmHg）的新生儿，死亡率和致残率较高。如果麻醉中没有的过度通气，那么吸入纯氧总归有吧？新生鼠缺氧后吸入纯氧，每只动物的表现都很好，但是，神经元凋亡、坏死增加；显示反映NO的指标DAF-2AC下降，血管扩张减弱，脑血流下降；新生羊的炎性反应指标IL-1升高。针对NICU儿童的前瞻性研究显示SpO2维持在92~100%比85~93%的迁延性肺病、视网膜病变发生率要高；美国国产医学合作项目的数据显示（J Pediatr，2005）产房内纯氧复苏史（>3min）相比无复苏史的患儿，在5岁前癌症的发生率要高（17~18：6/10000）。那么小儿麻醉的潜在风险是什么：不得不用的麻醉药，不易警觉的低血压，意外的过度通气，以为好处多多的纯氧，但是术中短暂低血压、低PaCO2或纯氧吸入很常见，应该引起临床麻醉医生的重视，防止不良事件的发生！患儿低血糖，低钠血症、体温过高等风险因素存在，可能会导致Cheese效应，当多种潜在风险同时存在的时候要警觉！综上所述，短暂的低血压、短暂的过度通气、短暂的高浓度氧到底会不会给孩子造成永久性神经损伤，造成伤害，这是值得我们思考的问题！欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第50期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十期 神经外科麻醉精要，由美国UCSF医学中心神经外科麻醉科研主任孟令忠教授主讲，就神经外科麻醉的概念、解剖生理、体位、药物、方式、监测、输液管理等进行讲解。神经外科麻醉是为颅内、脊髓、外周神经手术患者提供的麻醉。各类手术中，应考量麻醉对中枢神经系统的影响，包括脑灌注氧合、神经系统相关发病率和死亡率等。颅脑神经解剖比较复杂，包括脑叶、皮层功能区、脑循环、脑脊液、神经通路、颅神经等，颅内容物中脑实质为1400ml，占80%，脑血容量150ml，脑脊液150ml。 神经解剖复杂但是很重要，这不只是外科医生的事情，而是人人相关，如Willis环具有重要临床意义，熟练掌握神经解剖与患者的医疗质量密切相关，麻醉医生在手术麻醉过程中需要帮助外科医生工作，并作出可靠的决定。 脑生理学方面要掌握重要相关概念，例如，脑血流自主调节动态范围为60~150mmHg，患者急性改变时，心输出量优先提供脑血流量。脑生理学复杂但很重要，脑循环或脑血流动力学只是脑生理的一部分，在手术麻醉时，传统地被认为是麻醉医生的职责，脑血流动力学具有重要临床意义，与患者医疗质量包括预后密切相关。术中神经生理监测是电生理方法的应用，是利用脑电图、肌电图、诱发电位等监测局部神经结构的功能完整性（脑电图：脑的自发性电活动；肌电图：肌肉的自发性电活动；诱发电位：远端刺激引发的电活动）。手术麻醉过程中可以通过体感诱发电位、运动诱发电位等监测麻醉药物、手术操作、容量控制对神经电生理的影响。术中神经监测有助于功能定位，减少神经性损伤，但麻醉方案和管理复杂，目标之一是便于神经监测，神经监测、外科、麻醉医生之间沟通极为重要，同时需要能及时诊断并逆转可逆事故的专家。神经外科中并不是所有手术都需要全身麻醉，某些手术只需要做监测麻醉，术中可以让患者反馈感觉、运动功能。监测麻醉（MAC）可用于清醒开颅肿瘤切除术、缺血性脑卒中的机械性血管再通术、脑刺激器植入术等。全身麻醉还是MAC通常情况下很容易选择，但有时却难以抉择。基于什么标准？ 总之，某些神经外科手术必须在MAC下完成，某些神经功能全身麻醉时无法准确评估，如运动功能定位，某些不能评估，如语言和感觉，最好的神经监测仪时患者自己，MAC下进行神经外科手术有利于预后。神经外科麻醉中，理想的麻醉药物应具备以下特征：起效失效快速、无残留效应、维持血流动力学稳定、减少脑容量、不影响脑脊液生成和吸收、降低颅内压、维持二氧化碳反应性、不影响脑血流自动调节、不影响神经监测、不增加脑氧代谢率、抗惊厥、减少脑水肿、防止脑缺血等。麻醉药物/剂量选择上要全面考虑什么类型的手术？外科医生是谁？神经生理监测的类型？全省麻醉时能否使用肌松药？颅内压高吗？是否计划爆发抑制？是否需要拔除气管导管？是否需要早期神经学检查？苏醒平稳？患者是否年轻体健？患者是否有并存疾病？患者是否有慢性疼痛？麻醉药物对CBF/CMRO2/ICP的影响等问题。目前尚无具有前述特性的理想药物，有时如何使用药物比选择哪种药物更重要，而且要灵活机动；使用最有利于患者的药物，要考虑到任何药物都有副作用，知晓药物的利弊并合理使用对患者最重要。手术体位和手术床的摆放非常重要，不管怎么强调都不为过，这决定于病灶的位置、类型、外科入路、手术医生等。患者压迫处应良好铺垫，尤其要保护好眼睛（防止压迫或消毒液进入），清醒的患者也一样。手术体位绝非小事，摆放体位时要设身处地考虑维持此体位数小时是否舒适？有何问题？摆放体位要注意气道和牙垫的刺激、压迫，手术麻醉中脸部通常被覆盖并远离麻醉医生，应注意观察思考。体位相关问题“事小”，但决定患者对医生和医院的评价。颅内压是指颅骨打开之前颅内的压力，脑松弛指颅内容物体积与其所处空间容积的关系。降低颅内压和改善脑松弛的措施，大部分是相同的（如下图）。 麻醉通气管理时通常PaCO2目标值控制在40mmHg，EtCO2在35mmHg。术中过度通气只作临时措施，尽量避免使用PEEP，推荐小潮气量，约6ml/kg。对于择期开颅手术后患者，血碳酸正常，小潮气量和避免PEEP是否有利还不清楚。N Engl J Med，2002文献提示低碳酸血症对神经、心肌存在不良影响。患者的全身和脑血流动力学管理很重要，血压或脑灌注压驱动血流，脑血流量取决于心输出量的分配；理想的BP、CO保障充分的器官灌注，不对心脏造成有害负担。CPP是MAP减去ICP（或CVP）的差值，CPP应高于自主调节的低限或高于假定低限的20mmHg，BP、CPP的管理目标是保障CBF、脑氧代谢率的平衡，可采用术中脑组织氧饱和度监测；调节CBF因素众多，CO、BP只是其中两个。神经外科麻醉患者尤其是使用甘露醇或/和速尿患者应维持正常血容量，高张盐水者不需要，避免使用含糖液体。扩容时不同晶体液并无差异，可以使用NS、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液，但在脑外伤患者避免使用5%白蛋白。择期颅脑手术通常不输血，而对于心功能受损或脑血管阻塞性疾病患者，应维持Hb≥10g/dl，术前术中应检查PT、APTT、INR等出凝血项目，必要时予以纠正。开颅手术患者的术后疼痛往往被低估，应该引起重视。局麻和/或神经阻滞可减少术中疼痛相关的血流动力学变化和围术期麻醉镇痛药用量，然而是否有利于所有的镇痛尚研究不足；目前尚无令人信服的证据表明瑞芬太尼可致痛觉过敏或者增加术后麻醉镇痛药用量。但是，过度使用麻醉镇痛药可致精神萎靡，不利于神经检查，而相关的呼吸抑制可导致高碳酸血症并使ICP增高。综上所述，神经外科麻醉精要是麻醉的精典内容，在此总结与大家共享！欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第51期）浙医健杭州医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十一期 围术期肺动脉高压的辩证治疗，由北京阜外心血管病医院麻醉科主任医师赵晓琴教授主讲，就肺动脉高压的解剖生理、病因、评估、管理、体外循环改变、治疗等方面进行讲解。肺动脉高压（PH）是静息时肺动脉平均压＞3.33kPa(25mmHg)或运动时＞4kPa(30mmHg)者。肺血管阻力为肺动脉平均压和肺静脉平均压之差与肺血流量之比，即肺动脉平均压为肺静脉平均压加上肺血管阻力与肺血流量乘积之和，凡引起肺静脉压、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺动脉高压。正常肺动脉收缩压15~30mmHg、肺动脉舒张压5~10mmHg、肺动脉平均圧15mmHg、全肺血管阻力<250dyne.s.cm-5。术前先心病（艾森曼格）患者肺动脉高压需要术前降肺动脉高压药物治疗，若淤血性（MS、MI、AR）、慢性肺栓塞（肺动脉）、慢性缺氧性疾病PH等无须术前降肺动脉药物治疗。术前口服治疗PH常用药有内皮素受体拮抗剂波生坦，PDE-5抑制剂西地那非，钙通道阻滞剂等。术中PH管理首先要避免加重PH，避免浅麻醉，麻醉后可使肺动脉压下降；避免缺氧，可行轻度过度通气；减少炎性递质的释放；体外循环前后的特殊管理等，术后管理原则要维持血流动力学稳定。那么患者存在肺动脉高压需不需要处理？如何处理？严重肺动脉高压使右心功能衰竭导致低血压或SpO2下降。视具体的病理生理情况，仅部分患者需要处理以扩张肺动脉，降低肺动脉压，增加肺血流。围术期常见的继发性PH有肺淤血性（MS、严重左心衰、急性大量MR、AI）、肺充血性肺动脉功能结构改变（ASD、VSD、PDA）、肺动脉痉挛（鱼精蛋白过敏）、肺动脉阻塞性（急性、慢性）、慢性缺氧性疾病相关（慢阻肺、间质性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征）。举例说明2例淤血性肺动脉高压患者心脏瓣膜置换手术体外循环前后血流动力学变化（病理生理机制如下图），体外循环前可以在开胸时间通过新活素扩血管、利尿来降低SVR使PVR下降，体外循环后可以通过甲氧明增加SVR改善肺动脉压，以多巴胺维持左室收缩功能，术后左心衰患者存在PH，无需过多灌注，重点维持正常血压。肺充血性PH机制与病理：ASD/VSD/PDA导致肺充血，肺动脉收缩，肺血管发生病理改变。病理生理处在左向右分流阶段的患者，一般术后肺动脉都能达到较理想状态，无需特殊处理；双向分流的患者（如艾森曼格综合征）术前评估需要行心导管检查，观察吸氧前后PAP、肺血管阻力、肺动脉氧饱和度、QP/QS比值变化，观察TTE下病变类别、缺损大小、房室大小、双向成分、三尖瓣功能、EF等及杵状指程度、Hb；手术指征为吸氧后PVR下降达20%或500dynes.s.cm-5以上，反映肺血管病变可逆，胸片示肺动脉段突出、肺血偏多（外带肺血少），术前治疗口服西地那非或波生坦。体外循环前预防肺动脉压进一步增高（加深麻醉、轻度过度通气、减少炎性递质分泌），减少呼吸道分泌（长托宁、东莨菪碱，祛痰考虑沐舒坦），降肺动脉压药物治疗（一般不需要）。体外循环后病理解剖改变，心内分流消除，右向左分流部分消失；QP/QS增大（正常值为1），术前小于1（右向左分流），术后矫正为1，提示术后可能出现肺血增多，肺充血，出现保护性肺血管收缩，肺动脉压增高。术后早期管理要增强心脏收缩功能，维持正常血压为主，血压允许情况下可考虑降肺动脉压药物的应用（参考术前导管资料的吸氧前后QP/QS），泵注给予鱼精蛋白，是否考虑使用硝酸甘油？。鱼精蛋白过敏诱因要考虑麻醉浅、静脉推注（偏快）、肺动脉高压、左心室发育及功能差：ASD患者；预防要考虑加深麻醉、注意PH和ASD患者用药、静脉泵药、预防性使用苯海拉明（存争议）；过敏处理，PH型可使用硝酸甘油+苯肾上腺素、异丙酚加深麻醉或者紧急肝素化转机（体外循环）。降低PH药物除了伊洛前列腺素（万他维），还有NO（20~40ppm）、PGE1（0.3~2.0ug/kg/min）。慢性肺动脉栓塞（处理如下图）主要病理特征左室小、低SpO2、右心室增大右室增厚、PH等，可能导致右心功能不全。肺血栓清除后会出现肺动脉压下降或增高，SpO2正常或下降，如果同时出现肺动脉压增高和SpO2下降可能出现了灌注肺（纤支镜下可见双下肺充血、点状出血），应该引起重视，有时可能会出现左心衰竭。清除范围小时使用降PH药物应不影响体循环压为基础，否则效果欠佳；清除范围大时应避免使用降PH药物。慢性肺栓塞分型有I型累及肺动脉主干、II型累及肺叶的肺动脉、III型累及肺段的肺动脉、IV型累及肺段以下（亚段）的肺动脉。具体到手术中，要关注手术清除血栓范围和彻底程度，追求的目标是要正常血压（术后常见高排低阻）、正常脉搏血氧饱和度、控制CO在4~5L/min。禁止麻醉医生对PH过度关注处理，会造成麻醉医生单纯专注肺动脉压、过早预防性降肺动脉压、过度干预肺动脉压而导致患者无效处理甚则病情恶化。综上所述，在此总结围术期肺动脉高压的辩证治疗内容与大家共享！欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第52期）浙医健杭州医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十二期 新生儿麻醉实践，由兰州大学第二医院小儿麻醉科主任石翊飒教授主讲，就新生儿解剖生理、麻醉前准备、诱导插管、麻醉维持、苏醒与拔管等进行讲解。新生儿的定义为出生后<4周（28天）的婴儿，<7d为新生儿早期，8~28d为新生儿晚期，早产儿为孕期<37周，如果出生后1h内<2.5kg者为低体重儿。新生儿出生时各系统器官发育尚未成熟，生理功能尚未完善，由宫内而宫外，各系统发生重大变化。新生儿出生则由胎儿循环转为新生儿循环，羊水环境转为空气环境，被动转为主动，形成了独立循环和自主呼吸，随即内环境发生改变，pH值由出生10min的7.2转为出生1w的7.40，PaO2由50mmHg转为75mmHg，PaCO2由48mmHg转为35mmHg。新生儿舌体大、喉头高，位于C3~4，气道内径4~5mm，长度4~5cm，气管分叉位于T3~4，环状软骨水平最狭窄（声门下），而且胸廓小，胸骨软，肋骨固定不佳，呈水平位。新生儿神经系统已有传导痛觉的神经末梢，能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，术中要采取完善的麻醉镇痛；肝肾功能不全，容易出现药物代谢问题；基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官反应迟钝，常需要较大剂量药物，容易出现药物过量及毒性反应；体温调节功能差，既容易高热惊厥又容易出现低体温。新生儿与麻醉相关的主要病理生理特点有1.呼吸窘迫综合征：呼吸功能不稳定，肺泡表面活性物质少，易发生呼吸暂停、低氧血症、高碳酸血症；2.动脉导管未闭（6个月内闭合）：易出现心力衰竭；3.胃食管反流：生理性或病理性反流（幽门闭锁）；4.低血糖症：全血血糖<2.2mmol/L（40mg/dl），多见于母亲孕期糖尿病史、巨大儿、低体重儿，临床表现为淡漠、肌张力减低、颤抖、窒息、惊厥等，5.新生儿黄疸：由于胆红素生成过多、结合障碍或排泄减少，60%足月儿（1周内发病）出现黄疸现象，80%早产儿（出生后24h内）出现，新生儿黄疸分为生理性和病理性两大类；6.早产儿视网膜病：新生儿（尤其低体重儿）发育未成熟的视网膜对氧极其敏感，当长时间（>30d）高浓度（FiO2>40%）时易致视网膜病，术中尽可能采用氧气、空气混合气体吸入，SpO2在86~92%为安全范围（头部或右上肢--动脉导管前部位）。麻醉手术前评估与准备，首先要了解病史（既往史、家族史、现病史），包括宫内问题、胎龄、Apgar评分、出生体重；分娩史回顾（排除围产期窒息史及后遗症）；母亲孕期用药史（违禁药品、阿司匹林）；患儿疾病的主要症状；喂养情况、排尿、排便、生长情况，其次全面系统评估体格检查，包括体重、皮肤、口唇颜色、营养、发育状况；听诊心肺、腹部，排除心脏大血管畸形及双肺啰音；观察吸吮及护理时有无多汗症；合并先天畸形的患儿应该作气道评估，排除困难气道；评估动静脉穿刺位置；是否存在脱水（囟门、眼球及皮肤弹性）、电解质紊乱、病理性黄疸或感染等，若存在需至最佳状态再行手术；凡有严重心衰、病理性黄疸、发热（肛温>38℃）者应暂缓手术。再次实验室检查要有血常规（术前要求Hb>140g/L、Hct>42%，Hb>217g/L、Hct>65%需行血液稀释）；血生化、血糖；心电图、胸片，发现问题可行血气分析、心脏超声、CT/MRI。麻醉手术前需要禁食禁水，新生儿手术均应按全身麻醉准备，但新生儿代谢旺盛，体液丧失较快，易发生低血糖、脱水或代谢性酸中毒；禁乳时间中母乳为4h，人工乳制品6h，禁糖水、清水2h，糖水/清水喂养量不应超过20ml，如手术不能按预定时间进行，则应静脉输液4ml/kg/h，有关禁食的必要性必须向患儿家属交代清楚。麻醉前用药是为防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的张力，防止心率减慢，新生儿麻醉前半小时可肌注阿托品0.02mg/kg或静脉注射0.01mg/kg；发热或心率>180次/分可不用阿托品，或改用东莨菪碱0.01mg/kg，但合并颅内高压者禁忌使用东莨菪碱；低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K110mg。新生儿麻醉所需仪器设备有PCV呼吸模式、最低潮气量20ml麻醉机；氧气及空气气源，可行空氧混合供氧；负压吸引器；合适的新生儿面罩（可罩住鼻梁、面颊、下颏）；简易呼吸囊及心肺复苏设备。新生儿气管插管用具有新生儿直喉镜；2.0~3.5#无或有套囊气管导管（反流误吸风险来决定）；管芯、自制牙垫、胶布；吸痰管、口咽通气道、1#喉罩。麻醉前要充分准备监测、输液设备，要带有创压力、体温监测的监护仪，并调整到新生儿界面；使用新生儿血压袖带，包裹式氧饱和度探头或一次性脉氧饱和度监测探头；微量泵、输液泵、小儿流量输液器--精确液体入量；复杂手术准备动脉穿刺设备、压力传感器和肝素盐水及4F中心静脉导管穿刺套装、贴膜，有条件可准备B超定位，提高穿刺成功率。保温措施有保温毯、照射加温或暖风机，液体加温，手术间温度应该维持在26℃~30℃，麻醉期间体温监测设备。新生儿体温调节中枢不完善，皮下脂肪少，容易散热，术后易并发亚低温，保温非常重要，低温会致死，但温度过高也会增加氧耗，所以要时刻监测室温和体温，可给予患儿头部及四肢棉垫包裹，增加保暖；变温毯40℃运行，室温调整28℃，输液延长管加温40℃，患儿体温35.6℃~36.6℃，平均36.1℃，术毕立即送保温箱保持体温。麻醉诱导插管主要采取吸入麻醉诱导，其潮气量法适用于所有年龄患儿，特别适合不合作婴幼儿；肺活量法适用于合作，会进行深呼吸的患儿（>6岁）；浓度递增诱导法适用于合作的患儿及危重患儿。潮气量法采用七氟醚的蒸发器调整至2~3%，新鲜气流量3~6L/min，预充回路后紧扣患儿口鼻处，患儿意识消失后，七氟醚蒸发器调整至2%，新鲜气流量1~2L/min（预充回路：排空手控呼吸囊，打开APL阀--逸气阀，将蒸发器调至8%，氧流量6~8L/min，然后放开呼吸囊，并持续60s，使呼吸囊内充满高浓度七氟醚）。气管插管时新生儿采用2.5~3.5#，深度9~11cm；低体重儿采用2.0~3.0#，深度7~9cm；插管时动作轻柔，遇阻力换小一号导管，带囊与否由手术部位和误吸风险来决定，可先插管到一侧支气管，边退边听，逐项确认导管位置恰当；使用PetCO2监测。注重新生儿气管插管关注点，新生儿氧储备少，耐受缺氧的能力较差，应迅速完成气管插管；插管期间一定要有不间断监测SpO2，,90%即刻给氧；导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置不改变；正确恰当的固定导管，注意避免导管打折；摆放好手术体位后，再次听诊双肺。机械通气主要采用压力控制模式，PCV是时间切换压力控制模式，能在较低预设峰压条件下保证足够的通气容量，减少气道高压引发的危险，PCV模式时，肺顺应性或气道阻力的改变会引起潮气量的改变，应严密监测。PCV模式下气流采用压缩空氧混合气体，氧浓度40~60%，潮气量6~10ml/kg，呼吸频率30~40次/min，I:E为1:1~1.5，EtCO2为30~40mmHg，吸气峰压12~20cmH2O，不应超过30cmH2O，建议术中维持SpO2在85%以上，PaO2在60~80mmHg。若术中患儿SpO2不理想，可适当增加分钟通气量，若仍不满意，可使其吸入较高浓度的氧气，虽然新生儿为成熟的视网膜暴露与高浓度氧中有可能导致细胞受损、血管收缩及视网膜毛细血管闭塞，但是发生概率和严重度远比缺氧所致的损害低，并且恢复较快。术中管理关于循环功能维持的细节，应保持较快心率，因为心输出量是心率依赖性的；应避免高碳酸血症和低氧血症；收缩压是血容量的有效指标，可用于指导麻醉中液体治疗，给药时要避免静脉通路中有气泡，阿托品是新生儿的“常用药”。新生儿麻醉拔管前应准备各种应急设备，做好重新插管准备，应该完全清醒、睁眼、皱眉；吞咽反射、呛咳反射已完全恢复，肌松药残余作用已被完全逆转，麻醉镇痛药的呼吸抑制作用也消失，呼吸良好，潮气量和每分钟通气量恢复正常；口、鼻、咽喉、气管分泌物已被吸净，胃内容物也被吸净；估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。撤离PACU时要求意识清醒；吞咽反射、呛咳反射、觅食反射、吸允反射恢复；自行可保持呼吸道通畅，呼吸平静无困难；呼吸频率、深度能维持自身氧合；血液动力学指标稳定。术后无法拔管或胸、腹大手术后需带管送NICU监护。新生儿转运要求维持机械通气（手控呼吸，有条件可带便携式呼吸机转运），不间断监测与治疗，时刻关注生命体征变化，备好急救药品和合适面罩。新生儿常见外科急症有先天性膈疝、气管食管瘘、脐膨出和腹裂、肠梗阻、脊髓脊膜膨出、肛门闭锁；坏死性小肠结肠炎、疝气、十二指肠闭锁。举例说明脐膨出、肛门闭锁的麻醉相关问题，脐膨出有腹部内容物进入脐带基部形成疝；肠暴露而致液体和热量丢失增加；试图关腹可导致腹腔间隔室综合征，放置Silo袋是必要的，直到水肿消退，肠能合适地放进腹腔。因存在术后窒息风险和需要为关腹提供肌松，术后机械通气是必要的，要注意有无其他合并畸形的征象，特别是心脏。肛门闭锁患者的肛门轻度狭窄至完全不通，可行肛门成形术或结肠造口术，术中第三间隙液体丢失，存在窒息危险，术后需要机械通气，肛门成形术可能需要俯卧位。综上所述，新生儿麻醉特点：体重很小、发育不完善、病情变化迅速；麻醉管理：精细、精致、细节决定成败；麻醉方案：静吸复合麻醉可以保安全！欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第54期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十四期 小儿腹部肿瘤合并下腔静脉复合右心房瘤栓摘除术的病例讨论，由重庆医科大学附属儿童医院麻醉科主任叶茂教授主讲,通过具体病例的主诉、查体、辅助检查、诊断、诊疗计划、手术过程、麻醉过程、体外循环等进行讲解。病例1患者，男，9岁，21kg，主诉左侧肾母细胞瘤术前化疗后入院，CT示左肾区巨大肿块，下腔静脉瘤栓7.0*1.8cm，右房内瘤栓6.1*3.8*3.5cm，主要诊断左侧肾母细胞瘤IV期间变型、双肺转移、下腔静脉/右心房瘤栓、中度贫血，多学科会诊后拟行全身麻醉下左侧肾母细胞瘤全切术+体外循环下下腔静脉、右心房瘤栓摘除术。此例患者手术时间7hrs，其中CPB129min、ACC50min、停循环41min，输入量RBC3u、FFP400ml、Plt1个治疗量、万汶500ml、20%甘露醇50ml、晶体液1150ml，利用多巴胺、米力农调节生命体征，带管送PICU，术后第一天拔管转普通病房，第10天化疗，第14天出院，出院后继续化疗，半年后患儿死于多器官功能衰竭。病例2患者，女，2岁8月，12.5kg，因腹部包块3月余，术前第4次化疗入院；术中去甲肾0.04~0.2ug/kg/min、肾上腺素0.02ug/kg/min，据出血情况、BP、CVP调节；术毕带管转入PICU，术后第1天拔管，术后第16天好转出院，5月余随访，完成6次化疗，恢复良好，未见肿瘤复发或转移。肾母细胞瘤是儿童最常见的原发肾脏的恶性肿瘤，约75%病例发生于5岁内，尤以2~3岁儿童居多，约6%患儿同时发生双侧肾母细胞瘤；易侵犯肾静脉及下腔静脉，肾母细胞瘤伴瘤栓的发生率约占所有单侧肾母细胞瘤总数的10%，瘤栓进入心脏的发生率约为1%，治疗方式主要为手术、化疗、放疗，肾母细胞瘤的5年生存率90%左右。累及下腔静脉、右心的瘤栓的手术方式主要为分期手术和同期手术，分期手术为1期低温CPB下行右心及下腔静脉肿物切除术，2期切除原发病灶；一般情况较差，循环障碍重的患者，适宜行分期手术。同期手术即多科联合手术，一次完成下腔静脉、心腔内瘤栓及原发肿瘤的切除；一般情况好，循环障碍较轻的患者，适宜行同期根治术。手术难度上与原发疾病、瘤栓位置、长度、侵及范围以及与周围组织关系密切相关，瘤栓与血管壁或心腔的粘连程度尤为关键，总体而言这类手术的并发症与死亡率相对较高，特别是对于瘤栓累及右侧心室者。血流动力学影响方面要考虑腹部是否存在腹壁静脉扩张（是否有下腔静脉回流受阻现象），是否存在下肢水肿？肿瘤切除、急性失血、瘤体压迫下腔静脉均会导致血压下降，足量补液，扩容及血管活性物质是必需的。第2例患儿术中发现瘤栓与下腔静脉粘连紧密，牵拉瘤栓时，血压下降明显，停止牵拉，予以扩容及血管活性药物后血压转稳，待完全剥离后再行取出；此二例手术术中行胸部手术时，发现腹部切口均有广泛渗血，予以补液，扩容及血管活性药物维持血压，并予以改善凝血。术中瘤栓脱落或术后血栓（血管内皮大量损伤）形成，可能造成的肺栓塞，对于手术成功及预后有重大影响，需积极预防；对于肿瘤已侵犯下腔静脉及右心房的患儿，必须术前明确瘤栓侵入下腔静脉及右心房的长度及性质，并据此选择手术即体外循环辅助方式以防止术中术后可疑栓子脱落。此类患者是否可考虑自体血回输？总结几点：1.明确是否存在右心系统梗阻，瘤栓的性质、部位、大小、活动度等，累及右心、下腔静脉瘤栓患者，术前必须明确瘤栓是否已经造成血流动力学梗阻。若已存在右心系统梗阻，诱导尽可能平稳，避免过深过快及血管过度扩张；血压下降时避免使用正性肌力药物，可扩容、缩血管，紧急时刻头低脚高来快速增加回心血量，改善瘤体造成的梗阻；术前已出现明显右心系统梗阻症状的患者或术前影像资料提示瘤体巨大、右心梗阻明显，麻醉诱导时应有心外科医生在场，并做好紧急体外循环的准备。2.若瘤体大、侵及面广、与下腔静脉粘连重，强行从右心房牵拉瘤栓，可能撕破下腔而发生致死性腹腔出血；建议多学科协作行胸腹联合手术，先开腹游离下腔静脉，再建立体外循环，在深低温停循环+间断灌注下完成瘤体摘除。另外，肝素化或体外循环可引起手术创面广泛渗出血，体外循环造成血液有形成分稀释性、破坏性出血。术中应该根据TEG结果指导成分输血并合理用血，根据情况可给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等。3.患儿年龄小、体重低、血容量少，而且小儿没有体检制度，腹部比较膨隆，不易发现，家长发现往往是肿瘤晚期；此类手术时间长，创面大，渗血多，失血量大，术中输血输液及血管活性药物的应用，保障重要器官灌注。4.婴儿体表面积大，代谢率高，皮下脂肪组织薄，体温易降，而手术时间长，手术切口大，散热多，低温可影响凝血，加重出血。预防措施是保障环境温度26~32℃，用变温毯、液体加温输入等。综上所述，此类手术是否需要体外循环是重要策略，体外循环方式如何选择与利弊，体外循环转流中瘤栓脱落播散栓塞，内环境平衡稳定都是手术麻醉中要考虑的问题！腹部肿瘤伴下腔静脉瘤栓及右心房较大瘤栓，且瘤栓与血管壁粘连紧密者需要CPB!欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第55期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十五期 复杂后路脊柱融合术及脊柱矫形器械置入术的麻醉管理，由华盛顿大学医学院麻醉系副教授、Barnes-Jewish医院骨科、整形外科及创伤麻醉联合主任李成付主讲,通过具体病例的主诉、查体、辅助检查、诊断、诊疗计划、手术过程、麻醉过程、体外循环等进行讲解。讲解举例52岁，男性，因MVC引起的脊柱后侧突畸形、神经病理性疼痛和胸段以下截瘫，拟行T3至S段复杂后路脊柱融合，重建及脊柱矫形器置入内固定术。脊柱侧弯病人术前评估要关注有无限制性肺病、慢性低氧血症、二尖瓣脱垂等？此患者TLC、VC、RV、FRC下降，但FEV1/FVC基本正常(若VC<40%，术后机械通气可能)，限制性肺病导致血氧分压差、肺泡通气不足、低氧血症加重，慢性低氧血症导致肺动脉高压或肺心病。术中需要常规麻醉监测仪、Foley导管UOP、感觉诱发电位或运动诱发电位、动静脉压、脑电双频指数等监测，术中应强制性有创动脉血压监测，准确调节零点位置；对于CVP而言，俯卧位时CVP可能是误导左心室、右心室舒张末容积的指标，监测更注重的应是CVP趋势而不是绝对数值。预防、早期发现和治疗脊髓损伤是脊柱外科手术中的关键。围手术期脊髓损伤是极其严重的并发症，其发病率约为0.25~3.25%，尤其在脊柱创伤，肿瘤切除或脊柱侧凸矫正器械植入术中发生率高，全身麻醉下成功的神经监测至关重要，是防止永久性脊髓损伤的一个重要策略。脊髓监测主要选择神经电生理监测（体感诱发电位、运动诱发电位、肌电图等）和唤醒测试。诱发电位（EP）是无创监测评估神经功能，通过测量感觉或运动对刺激反应，如体感诱发电位、运动诱发电位、肌电电生理反应；体感诱发电位（SSEP）是检测外周神经，背侧脊髓和大脑感觉皮层的完整性，脊柱植入器械期间，具有很哈的用途和优越性，麻醉医生应该了解体感诱发电位监测。如何减少术中SSEP监测的干扰，首先要了解影响因素，主要有5个：原发性疾病和神经损伤、没有经验人员或电干扰、三低（低温、低氧血症、低血压）或全身/局麻神经缺血或贫血、外科操作或器械、麻醉干扰SSEP等。麻醉影响因素主要有缺氧或二氧化碳储留、低氧、低血压、吸入麻醉药（挥发性麻醉药、N2O）或其它。挥发性麻醉药对EP影响作用最大，剂量依赖性波振幅（正或负峰值的最大高度，振幅减小<50%为正常值）降低和潜伏期（从刺激发作的时间点到最大幅度正或负的峰值，潜伏期延长小于10%为正常值）延迟增加；相比挥发性药物，临床剂量静脉药物一般对EP影响较低，但高剂量静脉药物也可降低波振幅和增加延迟。而N2O对大脑皮质活动有明显的抑制作用，其次可能会发生术中气体栓塞，不提倡使用；但约50%高年资住院医师都没有认识到N2O对SSEP的抑制作用。SSEP的优点可以进行手术过程中感觉神经通路连续监测，降低神经损伤（从0.7~4.0%降至0.55%），研究表明体感诱发电位监测可以探测脊髓前动脉缺血，外科脊柱操作/器械植入致脊髓功能变化，感觉与运动通路同时变化，显示出良好的相关性，减少不必要的唤醒；减少唤醒测试中可能出现的拔管意外、患者知晓、VAE/PE风险。缺点是脊髓前动脉缺血存在假阴性可能！因不同解剖路径，感觉（背脊髓束-脊髓后动脉）诱发电位存在并不能完全保证运动功能正常（腹脊髓束-脊髓前动脉）。运动诱发电位(MEP)包括经颅刺激诱发电位（TCeMEP）、神经源性运动元诱发电位（dNMEP），优点是可以直接监测神经肌肉运动功能和缺血，缺点是避免使用肌松剂，对吸入麻醉药非常敏感，以TIVA为主。EMG可以增加监测功能，减少神经损伤；缺点是存在假阳性，对体温变化敏感，避免使用肌松剂。总之，脊柱畸形矫正过程包括植入椎弓根螺钉、椎体撑开/旋转、截骨、矫正后凸等给脊髓带来巨大风险，因而强调术中采用多模式监测，可联合SSEP、MEP、EMG等。脊髓损伤患者会出现自主神经反射亢进（AH），是应急性全身交感神经超反应综合征，主要发生在脊髓损伤（SCI）T4~7以上损伤患者，脊髓损伤患者存在66~85%的发病率；在脊髓损伤平面以下，几乎所有内源性或外源性刺激均可致应急发生，反射通常发生在术中但也发生在术后恢复阶段；而直肠或膀胱扩张是最常见的刺激部位，但从触觉或热刺激皮肤反射可造成其它脏器痉挛或肿胀。一般在脊髓休克发生3周会出现AH现象，主要因为大脑抑制功能减弱。患者会出现大汗淋漓、潮红、鼻塞、头痛、呼吸困难、发抖、视力模糊，临床表现还包括急性重症高血压、心动过缓、心律失常、多汗及SCI以上血管扩张，苍白，SCI以下血管收缩等，直肠、皮肤温度改变，心肌缺血，神志改变，CVA、MI，甚至死亡。举1例实际病例：28岁，女性，6月前T5脊髓损伤致截瘫，Propofol-N2O-O2麻醉下膀胱镜，出现严重高血压，问如何预防高血压发作？几点：局部麻醉或镇静、普萘洛尔和硬膜外麻醉、术前抗高血压治疗36h、双侧椎旁交感神经阻滞、SAB等。那么，如何预防AH？SAB是可靠的预防方法，包括下腹部、骨盆、下肢手术；GA能够提供良好麻醉深度（MAC1.3或更大）；硬膜外麻醉时骶神经根麻醉不全，用于泌尿外科手术不可靠；治疗AH首先要终止刺激因素，硝普钠治疗最有效，或硝酸甘油。此类脊髓损伤患者全身麻醉诱导之前先进行清醒气管插管，尤其是1.颈椎不稳定（需要评估插管后神经功能），2.给予患者颈部稳定装置，3.因患者解剖因素受限，包括固定异常体位、小下颌、张口受限、纵膈肿物等，4.存在误吸高风险，5.困难气管插管病史；可辅助纤维支气管镜下清醒插管。应引起注意的是此类患者应用琥珀胆碱后会产生高钾血症，患者因脊髓神经病变，骨骼肌的盐碱乙酰胆碱受体数量增加（肌膜成为化学和电活性SCI）；大多数作者认为起始2天内或SCI 9月后使用是安全的（个人认为SCI 1年后使用安全），司可林的使用除了高血钾外，还可能存在恶性高热、横纹肌溶解症、特异质过敏反应、心律失常或眼内压/颅内压增高等。术中麻醉维持采用滴定的方式，主要使用丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定或氯.胺.酮、咪唑安定、地氟烷等，同时应作诱发电位神经肌肉运动功能监测（神经电生理监测），胸腰椎手术时常常三联监测。此类手术时间往往比较长，多在12小时以上，可能出现的并发症有大失血、气胸、视觉丧失或失明、围术期知晓、脊髓损伤（截瘫）、静脉空气栓塞、周围神经损伤、急性肾功能衰竭/急性肾小管坏死、心肌梗死、中风、舌咬伤等。大失血是术中最常见的并发症，如何减少失血和输血？首先改善体位，减少压迫；使用抗纤维蛋白溶解药（氨甲环酸）；采用自体血回收会输；血液稀释；控制性降压等。脊柱手术后谁容易视力丧失？美国ASA指南指出了其中的危险因素，包括术前贫血、高血压、颈动脉疾病、青光眼、糖尿病可能与围术期视觉损伤有关。手术时间长（平均超过6.5h），大量失血达到45%以上，或者两者同时存在。如何预防？ASA指南指出1.血压管理：风险较大患者进行持续动脉血压监测，控制性降压应尽量减少实施，MAP幅度控制在基础值的24%以内，SBP应高于84mmHg；2.输液管理：高危病人进行持续性CVP监测，大量失血时，晶体扩容的同时应用胶体维持血容量（或5%蛋白）；3.贫血管理：在脊柱外科手术中高危患者应定期监测Hb、Hct，应保持在9.4g/dl（个人手术保持在10.0g/dl）或28%以上；4.血管活性药物：没有足够证据指出高危患者需使用α肾上腺素能受体激动剂，但可使用多巴胺制剂；5.患者体位：应尽可能保持正中体位，防止回流受影响，R-T体位时头部应高于心脏30度以上，减少脸部水肿；6.手术过程：高危患者应采用分节手术，以减少患者俯卧时间；7.术后管理：清醒拔管，评估其视力，如果潜在视觉损害，应眼科急诊会诊确定其病因。如何处理患者术中低氧血症？首先检查氧气来源的原因；其次气道有无堵塞、折叠、脱离等问题；再次考胸部存在的问题，有无气胸、血胸、气栓、肺部其它疾病、心脏疾病等，最后考虑恶性高热或其它原因等。气胸是围术期常见并发症，气胸时气道压力增大、气道偏移、颈静脉扩张、患侧肺呼吸音减弱、低氧血症、低血压等，应作出快速诊断治疗。患者手术7h后，尿量是15ml/h，CVP为20cmH2O，Foley导管原位，应如何处理？首先评估患者低血容量证据或CO减少证据，检查BP、HR；排除post-renal原因，如有需要应补充胶体或晶体液，若需输血，应评估EBL并检查H/H；综合评估患者整体状况并检查电解质。监测电生理数据告知左臂SSEP数据丢失，应手首先排除伪像（电极断开）；手臂避免过度牵引，过度伸肩，如有必要，手臂需复位；存在臂丛神经缺血或损伤可能！若此时提示双侧SSEP数据均丢失则应迅速排除技术、生理或麻醉因素，处理后如果波形未恢复正常，应立即通知外科医生松开牵拉的脊髓；截瘫是脊柱外科手术中最令人担心的严重并发症之一，因此术中脊髓功能损害需尽早诊断并立即扭转是非常重要的。若以上处理仍无改变者，应行术中唤醒试验，包括脊柱内固定后患者的术中唤醒，术中唤醒可用于在SSEP或MEP波形变化后以直接确定是否存在神经功能障碍，术中停麻醉药半小时后进行患者测试：活动上肢、握紧拳头、下肢内收外展（L2）、牵张股四头肌（L3/4）、足背屈（L5）或跖屈（S1）等。PE的发生往往是致命性的，标准的CPR不适合肺血管收缩/pHTN的急性右心衰；尽管我们了解化学介质在PE中的重要性但并没有改变临床疗效。如何成功治疗PE造成的右心衰：1.TEE或TTE检查；2.吸入前列环素或NO；3.Dobutamine、Milrinone、NE、Diuretics的使用；4.右心室辅助装置（RVAD）；5.采用ECMO或Cardiopulmonary Bypass技术；6.没有以上条件时可采用非甾体抗炎药加5-HT受体阻滞剂治疗取得较好疗效。Gota Pulmonary Embolus？Get A-OK!：A-阿托品1.0mg，O-昂丹司琼8.0mg，K-酮咯酸30mg，联合使用有治疗羊水栓塞的成功案例。综上所述，以上为此类手术麻醉案例处理过程及并发症的处理与大家共享!欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第56期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十六期 腰麻及区域麻醉知多少，由台南市立安南医院教学研究部主任、台湾麻醉安全保障协会理事长苏翔教授主讲，通过腰麻历史、适应症、并发症、局麻药物使用等进行讲解。腰麻是局麻药物经腰椎间隙注入蛛网膜下腔进行神经阻滞的麻醉技术。1885年可卡因广泛用于牙科操作神经阻滞，确定具有镇痛作用，1898年August Bier首先创导腰麻。1891年，从事脑脊液生理研究的Heinrich Quincke成功进行腰椎穿刺治疗脑积水，神经学家James Leonhard Corning将可卡因注入蛛网膜下腔，1968年，布比卡因向国际性推广，腰麻时一般选择短斜面针，相比长斜面针神经纤维损害更少。但药物的血管注入会出现幻视、抽搐等中毒反应，甚至心跳骤停，例如，利多卡因为2.5mg/kg，布比卡因为1.6mg/kg。如上图，腰麻困难程度评分，分数越高困难程度越高，4级以上可视为困难腰麻的预期值，与麻醉人员的经历无关。硬膜外麻醉困难指数有棘突评分法：1级为棘突清楚易见；2级为棘突不易见但可轻易触觉到；3级为棘突不易见且不易触觉到，但棘突间隙拇指可分辨；4级为其他。腰麻患者可能会并发短暂神经综合征症候群，表现为疼痛出现在腰麻恢复后1至20小时，Lidocaine剂量约75mg，体表麻醉范围在T10或以上；一般为女性，以仰卧或截石位进行妇产科或短手术者为常见，疼痛形态为腰部区域双侧，无感官或运动性缺失，一般止痛药即可缓解，主要原因是腰麻后相应椎体周围的肌肉松弛。那如何预防？尽量降低因体位而造成对腰椎及尾椎肌膜所产生的压力，可考虑病人腰椎下放置支撑物（如枕头、折叠布单）以避免腰椎及尾椎因局麻药运动延滞发生过度前凸。腰麻时不同注射速度注射高比重0.5%bupivacaine并不会影响其分布，约15min在脑脊液中达到稳定药物浓度。临床上很多麻醉医生选择腰麻进行剖腹产手术，有研究表明≤8.0mg布比卡因可以达到效果，而且副作用小，并发症少；高比重药物可提高麻醉阻滞平面，但与低比重药物比，无统计差异。综上所述，布比卡因用于静脉局部麻醉时用药剂量应<1.3mg/kg；腰麻针应使用细短斜圆头针，可降低头痛发生率!腰麻时布比卡因比重高低并不影响麻醉效果。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第57期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十七期 围术期静脉血栓栓塞症的防治，由中南大学湘雅医院麻醉手术部、麻醉与重症医学研究室副主任王锷教授主讲，就静脉血栓栓塞症（VTE）的定义、发病机制、诊治、预防、麻醉评估与管理等方面进行讲解。静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常凝固，使官腔部分或完全阻塞，血栓可能游走至肺动脉系统而引起肺动脉栓塞，VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）两个阶段，VTE排世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，发病率与年龄密切相关，每年死亡人数超过84万。正常情况下，凝血系统（防止过度失血）和纤溶系统（保持血液的液体状态及管道通畅）保持动态平衡。常见住院患者DVT的发生率中，脊髓损伤或重大
创伤患者发生率最高，可达80%；髋/膝关节置换术/髋部骨折手术达40~60%，脑卒中20~50%，神经外科/大型妇科/泌尿/生殖道手术15~40%。围术期深静脉血栓形成的危险因素有手术创伤、高龄、长期制动、心肺疾患、中心静脉插管、恶性肿瘤、长时间大手术等；绝大多数患者的DVT没有临床症状和体征，80%DVT可能是“隐匿性”的，不表现出任何症状或体征，有症状或体征的DVT只有20%左右，近50%有症状DVT患者伴有无症状的PTE；DVT症状无特异性，小腿或大腿会出现肿胀感、触觉异常、疼痛等一项或多项，体征表现为单侧水肿、皮肤发红、皮肤温热、压痛、栓塞的静脉绳索样硬化、Homan's 征（足背屈时小腿疼痛）等。DVT不能仅根据临床表现作出明确诊断，还需要辅助检查证实，常用的辅助检查有D-二聚体：敏感性高，但特异性差，是有效的排除工具；彩超：敏感性、准确性均较高；螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位；磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓效果欠佳；静脉造影术：准确率高。DVT早期血栓容易脱落形成PTE，出现从无明显症状到突然猝死，这取决于栓子大小、数目、阻塞的肺血管范围，患者基础心肺功能状态，血栓释放化学物质的缩血管作用，反射性肺血管收缩，主要表现为非特异性症状，包括呼吸困难/气促，胸痛、咯血、晕厥/休克、烦躁不安、惊恐及其他DVT的表现，早期诊断治疗很重要，无一项无创性检查既有敏感性又有特异性，漏诊误诊率高，手术麻醉下更容易被忽视。PTE麻醉监测中表现可有etCO2下降，P（a-et）CO2，PaO2下降，P（A-a）O2增大，BP下降，心动过速，ST-T改变，II、III、aVF、V1、V2导联T波导致，房性心律失常，肺性P波等，术后PTE临床表现主要有呼吸困难、胸痛、呼吸急促、低血压、心动过速、晕厥、焦虑紧张等。围术期PTE的早期诊断是关键，CT肺血管造影（CTA）是诊断PT的金标准，但是围术期往往不便于进行CTA和MRI，可通过其他检查综合判断，如ECG，胸部X-ray，ABG，CKMB，NT-proBNP，D-DM，V/Q scan，超声诊断等。急性PTE患者右心功能障碍而无体循环低血压者，死亡率为8.1%，体循环低血压者为15.2%，心源性休克为24.5%，需要心肺复苏为64.8；从出现症状到死亡的过程短暂，需早诊断早干预，大面积PTE的30min内死亡率为50%，1h内死亡率为70%，6h内死亡率超过85%，大多数是猝死后由尸检证实。大面积PTE的治疗，首先是呼吸功能支持，其次是循环功能支持，其中容量治疗在CVP高时（>12~15mmHg）谨慎输液，避免增加RVEDP或加重RV缺血；血管收缩药和正性肌力药要及时予以支持治疗，增强RV功能，提高MAP，避免PVR升高，去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农等可行；肺血管扩张药可降低PVR，增加RV、CO，可使用前列环素、NO吸入；初始抗凝治疗时，若高度怀疑PTE的不稳定病人应立即开始抗凝，用普通肝素，出现肝素诱导Plt减少症则改用阿加曲班或比伐卢定；溶栓治疗可采用阿替普酶、尿激酶、链激酶等；外科取栓者，CPB下主肺动脉切开取栓，有条件的不稳定患者应是首选；可采取导管取栓术或下腔静脉滤器。VTE的血栓预防可要求手术病人早期下床活动，通过加压弹力袜、间歇加压充气泵进行物理治疗以预防血栓形成。VTE外科预防建议无危险因素的手术，早期活动无需特殊预防；大手术、具有中高危险因素、高领患者用低剂量药物预防；高风险手术如TKR、TLR，应足量药物预防；有活动性出血或出血高危患者，采用物理治疗预防；存在高危因素或多种危险因素，采用药物预防加物理治疗预防；脊髓损伤或其他高危患者，不建议下腔静脉滤器作为主要预防措施。DVT和PTE的治疗原则：1.抗凝治疗时最基本的治疗。尽早开始，普通肝素80U/kg.iv.，18U/kg/h维持APTT在正常值得1.5~2.5倍，LMWH和X因子抑制剂可替代；肝素治疗开始24h内，开始给予Vit K抑制剂（华法林），维持INR值2.0~3.0；VKA开始5d后，INR>3.0，停用肝素、LMWH、磺达肝素；首次出现VTE，Vit K 抑制剂连续使用3月，如有遗传性血栓形成倾向或第二次VTE，连续6~12月。2.溶栓治疗。急性大量DVT，形成<14d，预期寿命>1年，或急性PTE，循环不稳定（低血压、休克或右室衰竭），采用尿激酶、链激酶或rt-PA溶栓。3.深静脉手术取栓。DVT症状出现<7d，预期寿命>1年。4.下腔静脉滤器。反复出现DVT，抗凝终身。5.肺动脉手术取栓。死亡率高。6.腔内肺动脉取栓。用于慢性肺动脉高压、右心衰竭。THR和TKR患者术后应尽早下床活动，物理治疗预防血栓形成，有活动性出血或出血风险大的病人抗凝前使用下肢间歇加压充气泵和弹力袜；尽早开始药物抗凝，LMWH、X因子抑制剂、华法林：LMWH应术前12h用药，术后6h开始抗凝（半量，次日全量），X因子抑制剂术后6~8h用药，华法林术后当晚用药；术后抗凝治疗需持续10~35天；抗凝治疗需个体化。手术取栓是消除血栓的有效方法，可与抗凝方案相配合，常用导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓；指南推荐手术取栓应满足以下条件：髂股静脉DVT、症状<7天、全身状况良好、预期寿命≥1年、具备手术条件和技术经验等，优势是迅速解除静脉梗阻，缓解症状，局限性是若危险因素持续，则仍有复发风险，手术创伤则有手术相关并发症。下腔静脉滤器（IVC）对多数DVT患者不推荐常规应用，抗凝治疗有禁忌或有并发症或充分抗凝治疗情况下仍发生PTE者，建议植入IVC，以下情况可考虑：髂/股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓、急性DVT拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者、具有PTE高危因素的患者行腹部/盆腔或下肢手术。优势是可以预防和减少PTE发生，用于有抗凝禁忌的患者；局限性是不能从机制上治疗疾病、滤器相关并发症、临时滤器需要再次手术取出、永久性滤器终生抗凝、较高的DVT复发率等。VTE患者术前评估，存在两大类患者：无VTE病史而需要做高风险手术、明确VTE病史。了解病史，相关风险评估，既往抗凝治疗史（药物名称、用量、用药时间、停药时间等）；术前检查Plt计数、凝血常规、特殊病人术前检查血栓弹力图；术前抗X因子水平、血浆抗凝血酶III非常规检查等；术前继续抗凝风险/收益比评估，包括开颅、眼内、椎管手术前应停药，冠脉支架植入术后需抗凝替代，脑血管内支架或栓塞术需抗血小板治疗以及VTE高风险病人的评估；与内外科医生共同评估停药或用药风险。合并VTE患者的术前评估应关注DVT早期或慢性期、近端或远端、术前是否需抗凝或溶栓治疗、PTE面积大小、循环和呼吸功能状态、是否需溶栓治疗提高手术麻醉耐受能力、是否放置临时IVC以及VTE对并存疾病和手术的影响？术中监测除常规监测以外应加强IBP、CVP监测，怀疑有PTE应加强ABG、TEE、D-DM、CR及心脏标志物检查。手术一般选择全身麻醉，同时应关注并存疾病，严密监测PTE的发生，可采用下肢间歇加压充气泵预防血栓形成，全麻后TF、vWF、PAI-1、TAFI增加，会出现高凝、低纤溶状态；手术过程、术中/术后制动、感染、恶性肿瘤、药物、低温、代酸、出血、体外循环等影响凝血功能状态。如果椎管内麻醉有血液流出则需放弃进一步操作而改用全身麻醉，并密切观察是否发生神经功能障碍；检查并纠正凝血功能，术后LMWH推迟到24h后，术后加强神经功能观察，间隔少于2h，如有脊髓受压，8h内行椎管减压术。术后应尽早恢复抗凝治疗，直接凝血酶抑制剂（达比加群）和直接X因子抑制剂（利伐沙班）可简化长期抗凝治疗。抗凝治疗后需急诊手术者，术前没有足够时间使凝血功能检查完全正常；术前停用华法林4d，INR才能从2.0~3.0恢复正常，予Vit K至少24h才能拮抗华法林；治疗量的LMWH作用时间可持续24h；鱼精蛋白可等量拮抗普通肝素，对LMWH无推荐剂量；FFP、凝血酶原复合物、重组VII因子都可使INR很快恢复正常。综上所述，DVT、PTE常见于一些高风险患者和高风险手术后，围术期积极预防VTE的观念已被广泛接受，手术麻醉需权衡术前抗凝的风险/收益比，需要了解抗凝药物的药理机制，正确诊断并积极处理围术期VTE有助于降低PTE死亡率。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第58期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十八期 术前麻醉评估，由河北医科大学第二医院麻醉科行政副主任、主任医师高金贵教授主讲，就术前评估的概述、目的、各系统评估、病例讲解等方面进行解说。麻醉医生的责任是保证病人术中或操作中的生命安全，为病人提供充分的镇静镇痛，是病人舒适地接受检查或治疗。患者在麻醉状态下，机体对外界反应显著抑制，自主调节功能部分或完全丧失，自我保护能力减弱，容易因各种因素导致意外--残障或死亡。无论所使用的的麻醉方法简单或复杂，危险性或意外情况发生的几率是相同的，麻醉意外及并发症的发生往往突然、急促，情况严重，处理稍有延误即可引起严重后果。只有小手术，没有小麻醉！术前或操作前评估可以降低患者围术期死亡率，提高生存质量，降低围术期费用，并且尽快使患者功能恢复到理想状态。术前评估的目的是了解患者合并症对于麻醉手术操作的影响与风险；建立围术期医疗管理计划；获取知情同意；建立良好的医患关系；减轻患者焦虑。术前评估的实施要回顾住院记录，了解此次病情及治疗情况；要采集现病史、合并症、既往史（麻醉史）、食物药物过敏史、现用药物（剂量、周期）、吸烟史、嗜酒史；体格检查；对目前获得的辅助检查结果进行综合分析评价；综合以上诸项，对患者进行ASA分级。麻醉术前评估要对机体各个系统进行详细评估。心血管系统中高血压为术前常见病症，术前应常规监测血压，控制在正常范围内，必要时请心内科会诊，目前常用口服降压药有CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等，高血压的危险性主要是致动脉瘤破裂；颅内血管破裂出血/血肿/脑疝；心肌缺血甚至AMI；急性左心衰及肺水肿；已缝合的动脉血管裂开；手术视野出血增多。高血压的危险因素主要有吸烟、高血脂、糖尿病、年龄>60岁、男性或绝经女性、心血管病家族史、靶器官损害、心绞痛、心衰、冠脉重建史、脑血管意外、肾病、周围血管病等。冠心病患者6月内心肌梗死及不稳定型心绞痛，择期手术应推迟，必要时行冠脉CTA或冠脉造影，请心内科会诊并协助治疗；长期服用阿司匹林的患者，术前1周需停药，并使用低分子肝素替代治疗，于术前12h停药；扩张冠脉药物应持续至术日。慢性心力衰竭患者应将状态调整到最佳，心脏功能分级与麻醉风险相关性可见下表。CHF患者术前需要完善心脏彩超、BNP等检查，心胸比大于0.5表明心脏增大，LVEF小于50%即为心功能降低。瓣膜性心脏病患者术前行心脏彩超检查，明确瓣膜功能、心脏各腔室大小/功能、是否存在附壁血栓；请心脏外科会诊并指导治疗；严重瓣膜病的择期手术应推迟，请心脏外科先行换瓣手术；长期使用华法林者术前3~5天应停药并监测凝血功能，同时使用低分子肝素替代治疗，有必要可行TEG检查。呼吸系统术前会诊常见哮喘疾病，术前4周内有新发或加重的喘鸣，择期手术需推迟；哮喘控制不佳者术前请呼吸内科会诊以改善患者情况。哮喘患者需了解以下病史：吸入性药物的应用频率？近期是否发生任何喘鸣？多久需要因哮喘急诊或住院1次？是否曾使用类固醇药物？是否曾因哮喘行气管插管？COPD患者需要了解是否辅助氧疗及量的多少？吸烟史？气短或呼吸困难是否加重？近期痰量是否增加？咳嗽、咳痰、气短入急诊或住院及频率？术前COPD的控制要求戒烟至少2月；使用支气管扩张药；急性加重患者需使用抗生素；请呼吸科会诊以改善呼吸情况等。上呼吸道感染患者合并脓性鼻涕、咳嗽咳痰、发热、鼾音、喘鸣或明显哮喘病史者需推迟择期手术。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者术前应仔细评估严重程度以预测麻醉诱导时通气困难或插管困难；对镇静镇痛药物的敏感性及术中管理方式；必要时术后预约ICU床位。此类患者需了解是否打鼾？是否白天嗜睡？是否曾被告知在睡眠期间呼吸暂停？是否做过睡眠呼吸监测？是否诊断为OSAHS，轻度或重度？是否曾应用呼吸机？等病史，合并呼吸系统疾病患者术前需要完善CR或CT，COPD或哮喘或严重OSAHS者需行动脉血气分析，COPD或哮喘患者肺部体征明显时需行肺功能等检查。脑血管疾病患者围术期的最佳血压控制是必要的。对于有卒中或TIA病史且正使用华法林、阿司匹林的患者，应停用并以低分子肝素替代，监测凝血功能，必要时行TEG检查。癫痫患者需了解控制及用药情况。慢性肾病患者要详细了解对循环、代谢、血液、消化等影响（高血压、冠心病、心包炎、心包积液、高钾低钠、高镁高磷、低钙血症、代谢性酸中毒、慢性贫血、血小板功能异常、恶心呕吐、消化性溃疡、低蛋白血症等）。尿毒症患者需了解平时肾脏替代疗法的种类；规律血液透析患者需在术前行一次透析；若患者应用CRRT，短小手术可在术前停用CRRT，大手术或长时间手术可能需要术中CRRT。糖尿病患者在麻醉前常见，由于各类应激激素的释放，血糖水平在术中术后常升高；围术期控制血糖水平对伤口愈合及降低感染风险至关重要；围术期建议使用胰岛素控制血糖并监测空腹或三餐后血糖；必要时内分泌科会诊，协助拟定治疗方案。甲状腺功能障碍患者择期手术应推迟直至通过药物治疗患者临床及血液检查均显示甲状腺功能正常；行ECG检查评估患者是否合并窦性心动过速或心房纤颤；监测甲减患者是否合并心动过缓或交界性心律。肝硬化患者需了解肝功能、凝血功能、白蛋白、腹水及是否存在肝性脑病等情况。消化性溃疡病史患者围术期应激性溃疡风险增高，需使用胃粘膜保护药物。反流性食管炎患者术中反流误吸风险增高，术前需使用抑制胃酸分泌的药物，及时发生误吸，也可降低对肺部的化学性损伤。老年患者是围术期麻醉重点关注的对象。随着年龄的增长呼吸系统进行性老化现象出现，称之为老人肺。肺通气功能明显减退，顺应性降低，气道阻力增加，呼吸储备功能显著下降；肺V/Q比例失调导致PaO2下降，围术期易出现低氧血症甚至呼吸衰竭；呼吸道防御和免疫功能减退，易并发感染；呼吸调节中枢对缺氧、高CO2增加通气反应能力减弱，加之麻醉药作用易发生呼吸抑制。心血管系统结构功能老化退变；老年人合并心血管疾病易导致脑血管意外；合并慢性肺肾疾病而加重对心血管系统的影响，心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常见的死亡原因。老年人术前麻醉重点评估心血管和呼吸系统。老年患者术前准备的目的在于改善呼吸、心脏功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术麻醉的耐受。主要有1.戒烟，减少呼吸道刺激和气道分泌物，降低血中碳氧Hb浓度，增加氧摄取，降低肺部并发症；2.控制呼吸道感染，消除气道分泌物；3.施行呼吸锻炼；4.解除支气管痉挛；5.改善冠心病人心肌缺血状况，调整心肌氧供需平衡，预防围术期发生心梗或再梗，有心梗的患者，距手术时间越短，术后再梗的发生率越高。6.控制心衰、改善心功能，纠正心律失常。基于术前评估结果指导麻醉医生进行充分的术前准备。综上所述，不要把习惯当作标准，而要把执行标准作为习惯。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第59期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十九期 美国麻醉学教育，由国际华人麻醉学院院长、维克森林医学院麻醉科童传耀教授主讲，就目前美国麻醉学教育的历史、发展、评估、要求、流程、认证、展望等方面进行解说。1847年成立了美国医学会，旨在提高美国全境医疗领域的伦理标准，1876年成立了美国医学院协会，以促进改革医学教育，建立了医学教育标准，1889年Johns Hopkins医院率先开展“住院医生”项目，大多数医生参训前已完成一年的“实习医生”，建立了规范化的强化教育体系。1981年美国住院医生监证委员会（ACGME）成立，强化的项目结构有：教学与服务、评估与反馈、住院医生经济与公益支助；住院医生培养负责人的职能扩大，但是创新受到限制。1937年美国麻醉教育委员会（ABA）成立并附属于美国外科学委员会，1941年成为独立一级学科，可独立授予麻醉学证书，1985年可授予危重症学证书（亚专科），1991年可授予疼痛治疗学证书（亚专科），1996年提出麻醉学专科再认证，要求每10年认证1次，1998年要求危重症医学、疼痛治疗专科再认证。2000年ABA采用ACGME的6项能力评估：病患体恤、医学知识、专业道德、人际交流、临床实践学习和提高、系统教育的实践。2009年按照ACGME的要求过渡到新的考核模式（基础知识、高级技能、临床应用），旨在促进能力的训练，2011年增加了新的联合科目：内科学和麻醉复合学科、睡眠医学和麻醉复合学科，2012年ABA授权认证小儿麻醉，2014年ABA开始执行分期考试（基础、高级、应用）。通过麻醉学专科考试的医生才能成为美国麻醉专科医生。美国麻醉专科医生必须拥有永久性、无条件的、无限制的医师执照，完成麻醉学要求的所有教育内涵（包括医学院教育毕业），必须ABA注册，参加住院医生培训，拥有全面的临床技能（每6个月考核1次），要求通过ABA所有考试（笔试），达到ABA要求的专业技能，能够独立施行ABA要求的各种麻醉，包括专科麻醉，通过所有考试取得麻醉学专科证书，有效期10年。ABA认证的麻醉医生首先是医生，能够在围术期的疼痛和重症医学中进行诊疗和提供专家意见，申请和获得认证时，专科医生必需具备以下能力：知识、判断力、应变力、临床技能、操作能力、具有独立承担麻醉学所有专科领域所要求的个体素质。ABA专科医生必需能给予同行、患者、家属以及医疗诊治中的相关人员进行交流，能够逻辑性有效地阐明诊断或治疗方案，专科医生应该是麻醉领域的专家，能与他人和谐相处，并在麻醉学所有领域的问题提出建议，坚守原则，ABA认可的麻醉医生能够在麻醉团队中发挥领导作用。麻醉专科医生认证流程有基础认证，包括住院医生培训（第一年住院医生+三年临床麻醉住院医生）、培训期间每年一次笔试、基础知识考核（笔试/CA1结束后）、临床知识考核（笔试/CA3结束后）、围术期模拟考试、口试（模拟考核后1年）；亚专科认证，包括危重医学、疼痛治疗、儿科麻醉、内科和麻醉复合学科、睡眠医学和麻醉复合学科。重点讲一下麻醉口试。口试宝库A、B两部分，均为35min，两位考官，一位主考，一位副考官，考生在考核前15min拿到主要考题（麻醉病例），A部分由主考官先就术中管理提问10min，然后副考官先就术后管理和危重症医学提问15min，最后主考官就3个附加题目提问10min。B部分由主考官先就术前管理提问10min，然后副考官就术中管理提问15min，最后主考官就3个附加题目提问10min。两组由不同的考官监考，主要考题和附加考题覆盖所有麻醉学内涵和专科麻醉学，比如产科、儿科、脑外科、心脏外科、局部阻滞、创伤等，考官也要通过ABA总部的认证评估才有资质。考官期望是能熟练知识运用（不仅了解疾病和病人、手术、药物、麻醉药、并发症等，还要能在实际临床场景中加以运用），准确判断、果断决定而采取行动，判断力是能否做出合理决定的能力，应变力是根据患者条件和情况变化能随机应变计划的能力，遇到突发临床情况要能及时调整计划并合理有效地进行表达。考生要能够坚持自己的立场，具有知识深度，组织和表达能力（能否良好地交流？能否胜任麻醉顾问的角色？）；考生能否始终表现牢固的知识、善于表达、有效的考核，其板块评分分为一直、经常、偶尔、很少；单题评分分为是的、也许、没有及无法评分；最终评分分为没有欠缺、判断欠缺、适应力欠缺、知识应用欠缺、组织/陈述欠缺。考官的角色是让考试过程顺利进行，对考生而言是容易进行的，更好地培养考生的表达工作、能力。考生考试前先收到有资格考试通知，应提前4~6个月开始制定学习计划、时间，选1~2本书学习，并进行模拟口试前训练或参加速成班，做好考试前考场准备。考试前15min拿到主干病例，约15min时间组织思路，写出要点并制定麻醉计划，尽量辨别麻醉中的风险/陷阱，制定预防风险/危机的可行性计划。想象手术麻醉中的处理，准确说出自己的考虑处理方式。考生态度诚恳、着装得体、表情自然、保持对视、坐姿端正、回答自信、表达清晰、语速自然、胸有成竹。回答时首先考虑假设这是一个做过的麻醉，有整体的感性认识，必须听清楚问题后再回答，尽量不要多次反问考官，要直接回答问题，病例自己要会怎样处理，而不要去猜测考官想要什么答案，遇到复杂问题，停顿3~5秒组织思路，从而给人一个深思熟虑的感觉，列出所有的可能性，比如用药选择、鉴别诊断、危及生命的紧急情况（血压、缺氧等），提出一个你认为最为优先诊治的步骤，并解释理由；给予最佳治疗，说出第一选择，然后是第二个，如果时间允许，尽量说明理由，立足于掌握的知识、经验、研究以及询证结果予以解释；许多问题没有正确或错误的答案，而是回答是否合理，要做好准备解释为什么选择这个方案，坚持自己的立场（如，C3/4不稳定性颈椎椎体骨折拟行髋关节手术，选择清醒纤支镜插管），考试要灵活（适应力），若3次插管不成功，应采取其他办法（可视喉镜、插管型喉罩）或者是换人，若3次硬膜外不成功，应换人或改全麻。考试要预料到可能出现的不良事件，包括并发症或危象，不要惊慌，并发症已经打印在考官的问卷上，回答怎样处理这将要/已经发生的危象，展现你的知识，尽可能多的陈述药理学、生理学、麻醉学，甚至与病例有关的外科理论知识和依据；展现你能力，证明你能将所学知识用于临床并基于已有信息作出合理的判断，根据临床情况调整方案，最后清晰地有组织地表达自己的想法；如果不知道，就说不知道，而不要乱说或猜测，提供错误的解释导致扣分更多。综上所述，通过麻醉专科考试，首先要有扎实的住院医生培训，事先要全面准备良好的考试计划、广泛精深的阅读、有效的组织、表达清晰有序、多向有经验的同事或老师请教，一切都是努力后的成就感！中国应制定全国标准化培训项目，建立中国国家麻醉委员会，成为组织和教育独立运行的全国性组织，规定详细的培训和考试内容，进行统一认证培训。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第60期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十期 保障临床麻醉安全与质量的关键性指标解析，由新疆医科大学第一附属医院麻醉科主任、中华医师协会麻醉医师分会副会长郑宏教授主讲，就目前临床麻醉安全与质量的制度建立与关键性指标等方面进行解说。如何做到麻醉死亡率小于二十万分之一？一、树立强烈的麻醉安全意识：这一点要基于临床临床麻醉实践的危机化管理，以患者为中心的思想建立标准化、规范化流程，警钟长鸣、常抓不懈。二、核心制度强调落实、不良反应重在反思：岗位责任制度、术前会诊讨论制度、术后访视制度、交接班制度、疑难危重病例讨论制度、安全防范制度、业务学习制度、药品管理制度、仪器设备保管制度、麻醉用具保管消毒制度、不良事件和安全隐患无责上报制度、持续质量安全改进管理制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、麻醉科消毒隔离管理制度、疼痛门诊管理制度等。三、严格的主治医师负责制：承担责任和风险、培养住院医师、利用技术优势提高麻醉质量、清晰工作职责以避免推诿埋怨、保证麻醉质量以减少麻醉意外。四、全面的住院医师规范化培训：首先注重师资培养，坚持严格而正规的三年住院医师规培，量化考核与亚专科轮转相结合，素质教育、专业与非专业技术能力培训，参与科教研工作，建立总住院医师制度。五、充分的麻醉前准备与评估：建立麻醉门诊，做好病人体格和精神方面的准备，给予病人恰当的麻醉前用药，做好麻醉用具/设备/监测仪器/药品准备。六、建立与麻醉量和地点相适应的PACU/ICU：手术室、门诊PACU，重症、呼吸、小儿、神内ICU。七、亚学科的建立与规范：心血管麻醉、小儿麻醉、骨科麻醉、疼痛诊疗、重症监测与治疗、体外循环…的亚专科。八、常规的临床病例讨论，共享临床麻醉的经验、教训、智慧：麻醉学是一门临床学科，具有很强的实践经验性，是不断提高麻醉有效性的需要，是不断降低死亡率和并发症发生率的需要，是大规模规范化培养住院医师的需要，是适应麻醉学科细分亚专业的需要，是科室文化建设的需要，能够提高麻醉学科临床教师水平和成就感，能够使所有麻醉学科的临床医师的日常工作更加充满乐趣。九、统一常用临床设备与药物，规范各麻醉地点的小环境，减少人为错误。十、确保麻醉安全与质量的基本人员配置，避免疲劳麻醉。那么，麻醉关键质量控制指标有哪些？1.麻醉科医患比：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。2.各ASA分级麻醉患者比例：根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级，各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例，体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。3.急诊非择期麻醉比例：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。4.各类麻醉方式比例：是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例，体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。5.麻醉开始后手术取消率：是指麻醉开始后手术开始前，手术取消数占同期麻醉总数的比例，体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。6.麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率：入PACU超过3h的患者数占同期入PACU患者总数的比例，体现手术和麻醉管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。7.PACU入室低体温率：是指患者入PACU第一次测量体温低于35.5℃，PACU入室低体温患者数占同期入PACU患者总数的比例，体温测量的方式推荐为红外耳温枪，反映围手术期体温保护情况，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要过程指标之一。8.非计划转入ICU率：是指在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU，非计划注入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例，反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。9.非计划二次气管插管率：非计划二次气管插管是指在患者术后气管插管拔除后6小时内，非计划再次行气管插管术，非计划二次气管插管患者数占同期术后气管插管拔除患者总数的比例，反映非计划二次气管插管提示在麻醉复苏阶段，对于拔管指征的掌握可能存在问题，或者患者出现其它问题需要再次进行气管插管，是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要过程指标之一。10.麻醉开始后24h内死亡率：麻醉开始后24h内死亡患者数占同期麻醉患者总数的比例，患者死亡原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉及其他任何因素，与患者本身病情轻重、手术质量、麻醉质量等密切相关，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。11.麻醉开始后24h内心跳骤停率：麻醉开始后24小时内心跳骤停是指麻醉开始后24小时内非医疗目的的心脏停跳，麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数占同期麻醉患者总数的比例，患者心跳骤停原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素，麻醉开始后24小时内心跳骤停是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。12.术中自体血输注率：麻醉中接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受400ml及以上输血治疗患者总数的比例，自体血的应用可以显著降低异体输血带来的风险，是反映医疗机构医疗质量的重要结构性指标之一。13.麻醉期间严重过敏反应发生率：严重过敏反应是指发生循环衰竭和/或严重气道反应（痉挛、水肿），明显皮疹，需要使用肾上腺素治疗的过敏反应。麻醉期间严重过敏反应是指麻醉期间各种原因导致的严重过敏反应，麻醉期间严重过敏反应发生例数占同期麻醉总例数的比例，麻醉期间严重过敏反应是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。14.椎管内麻醉后严重神经并发症发生率：椎管内麻醉后严重神经并发症，是指在椎管内麻醉后新发的重度头痛、局部感觉异常（麻木或异感）、运动异常（肌无力甚至瘫痪）等，持续超过72小时，并排除其他病因者，椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数占同期椎管内麻醉总例数的比例，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。15.中心静脉穿刺严重并发症发生率：中心静脉穿刺严重并发症是指由中心静脉穿刺、置管引起的气胸、血胸、局部血肿、导管或导丝异常等，需要外壳手段（含介入治疗）干预的并发症，中心静脉穿刺严重并发症发生例数占同期中心静脉穿刺总例数的比例，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。16.全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率：全麻气管插管拔管后声音嘶哑是指新发的、在拔管后72h内没有恢复的声音嘶哑，排除咽喉、颈部以及胸部手术等原因，全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数占同期全麻气管插管总例数的比例，全麻气管插管拔管后声音嘶哑是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。17.麻醉后新发昏迷发生率：麻醉后新发昏迷是指麻醉前清醒患者麻醉手术后没有苏醒，持续昏迷超过24小时；昏迷原因可包括患者本身疾患、手术、麻醉以及其它任何因素，除外因医疗目的给予镇静催眠者，麻醉后新发昏迷发生例数占同期麻醉总例数的比例，麻醉后新发昏迷是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。综上所述，麻醉最重要的就是四个字：安全、质量。麻醉死亡率，在全世界都是评估临床麻醉工作质量的最重要的核心指标。麻醉死亡是指麻醉（包括恶性高热、麻醉用药过敏等）及其所有失误（包括用药错误和麻醉机械故障等）作为直接主要原因导致的病人死亡。我国规定三甲医院麻醉死亡率应小于1/5000，中华麻醉学会提出将全国的麻醉死亡率降低至1/10000。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。