麻醉大讲堂开讲啦（第40期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十期 冠心病病人围术期麻醉相关问题与对策，由华中科技大学附属协和医院麻醉科武庆平副主任主讲，就冠心病病人存在及伴发疾病、冠心病病人的主要问题、心血管问题的处理及临床经验等进行讲解。WHO老年年龄阶段标准为老年前期60~74岁，老年期75~89岁，长寿期90岁以上。社会人口老龄化是当今社会现实问题，预计未来30年间心脏、大血管发病率会倍增且以冠心病为主，接受CABG患者的风险日益增加，其麻醉相关死亡率为0.05~10/10000，CABG麻醉和非心脏手术麻醉存在一定的特殊性，一直是麻醉医生的挑战，如围术期心肌缺血防治、血流动力学改变、麻醉药物和方式选择等。冠心病病人麻醉处理的原则是要尽可能保持或改善心肌氧供和氧需之间的平衡，避免加重心肌缺血。麻醉前评估中Goldman心脏危险指数累计分数大于13~25分，相当临床心功能III级，术前若进行充分准备，心功能改善成II级或早III级，麻醉手术安全性就可提高；其中评估分值高的应给予更多的关注。若累计超过26分，心功能IV级，麻醉手术必然存在较大危险，围术期死亡率为50%。 心电图是常规检查，代谢、电解质紊乱可引起改变，可提示术前病人的恶性心律失常；大多异常均由冠脉供血改变所引起。术前若有房早的患者，术后易发生房颤，II度莫氏II型以上房室传导阻滞，可考虑支架植入术后手术，但应先CAG排除冠脉痉挛供血不足引起的心电异常。另，术前可心电异常可行运动平板试验、Hotler、TEE/TTE、CAG等。临床上常容易忽视患者的体能状态，冠心病人若MET小于4则提示病人体能状态差。心血管危险因素中，高危因素有：不稳定性冠脉综合症、严重的心律失常、严重的瓣膜疾病；中危因素有：轻度心绞痛、心肌梗塞史、代偿性充血性心力衰竭或心衰史、糖尿病；低危因素有：高龄、心电图异常、非窦性心律、未控制好的高血压等。理想的麻醉前用药应使病人入室呈瞌睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心；心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%~10%；无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状。术前评估应注意术前必需的检查，包括CBC，电解质，十二导联心电图，胸片，冠脉解剖评估，血型和交叉配型等。冠心病人麻醉的危险因素有年龄大于80岁、左心功能不全、EF小于40%、术前有心衰、术前有不稳定型心绞痛、何必个你其它疾病（如外周/脑血管疾病、严重的COPD、肺动脉高压、肾功能不全、DM）、瓣膜修复或置换、再次手术或急诊手术等。术前药物治疗的维持与停用上，为消除病人的思想顾虑，使用足量镇静催眠药；心血管的治疗药物（如β受体阻滞剂及大多数降压药等）应继续应用至手术当日晨，术前继续应用这些药物的益处仍要超过撤药引起的风险；通常在术前需要停用的药物包括洋地黄糖苷类、阿司匹林和其它抗凝药，但应遵循个体化的原则来评估其风险；预防性使用抗心肌缺血药（如硝酸甘油）尚存争议，但硝酸酯类现仍然保持着心肌缺血治疗中的基石地位。术前禁食禁饮已修正为进入手术室前2小时允许服用一些治疗慢性疾病的药物和“一小口”水，但排除有返流倾向的患者；手术室内的准备工作应该包括检查所有的麻醉设备、监护仪和准备好除颤器，外科医生应该就位；麻醉诱导前的准备包括至少一条可用的静脉通路、一个动脉通路、心电图、脉搏血氧饱和度监测、无创血压监测。 麻醉药物的选择上，阿片类常用药物有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。阿片类药物一直作为心脏手术麻醉诱导和维持的主要药物，严重心室功能不全患者的麻醉方案中以麻醉性镇痛药为主，其通过中枢介导的迷走神经效应减慢心率，这种效应对CABG是有益的；降低内源性交感张力引起后负荷的降低，对依赖交感张力的患者可能会引起血压骤降。吸入麻醉药可以解决充分镇静的问题，但可能引起躁动的机率增加，目前还是以静吸复合麻醉为主。静脉麻醉药常用咪唑安定、依托咪酯、丙泊酚。与阿片类药物联合使用时，可能会引起体循环阻力的降低，需要药物的干预；依托咪酯对血流动力学影响轻微，当左心室功能明显减退时可以选用依托咪酯，丙泊酚通常以较小的剂量作为联合麻醉的一个组成部分用于左心室功能不全的患者，持续输注丙泊酚为术中和ICU提供镇静作用。吸入麻醉药在心脏手术中，一种药可以完成所有麻醉的目标，当然也有其缺点。吸入麻醉药使用分压的MAC，无须复杂的药理学模式，可以持续测量吸入和呼出的麻醉气体浓度，对血流动力学影响小，操作方便，具有器官保护功能，安全性高。吸入麻醉药常用的有七氟烷、地氟烷、异氟烷。在心脏麻醉中，小于1MAC的吸入麻醉药对心肌收缩力抑制轻并能帮助遗忘，作为平衡麻醉的一个组成部分得到广泛应用，七氟烷可以增强心肌缺血预处理反映，与丙泊酚比，在CPB心脏手术中对心肌功能及其酶释放具有有益的影响。吸入麻醉药在心血管方面的安全性相似，具体药物选择和剂量取决于不同临床需要，如“快通道麻醉”早拔管等（地氟烷血气分配系数0.42，起效苏醒迅速；七氟烷为0.63，仅次于地氟烷）。冠心病人不论选用何种麻醉方式虽不会影响病人结局但均应达到：止痛完善；不明显影响心血管系统的代偿能力；对心肌收缩力无明显的抑制；保持循环稳定，各重要脏器如心、肺、脑、肝、肾的血流量不低于正常生理限度；不促使心律失常和增加心肌氧耗量。因此麻醉的要点首先应该避免心肌缺氧，保持心肌氧供/需之间的平衡（增加氧耗的因素有：心肌收缩力、室壁张力、收缩压/舒张末压、心率等）。麻醉实施时应特别注意以下问题：心动过速、避免心律失常、保持适当的前负荷、避免缺氧和二氧化碳蓄积、及时纠正电解质和酸碱平衡、避免输血输液过多、防止输血输液不足、加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症、尽可能缩短手术时间并减少手术创伤；减少整个手术过程患者的应激反应。麻醉诱导诱导药物和剂量的选择主要取决于病人心功能、冠状动脉病变部位和阻塞程度。左心功能不佳（EF<40%）或左冠状疾病，不能耐受正常剂量的麻醉药物，对刺激不会出现强烈反应，常以中小剂量（5~20ug/kg）的芬太尼静脉麻醉诱导为主，辅以少量依托咪酯镇静；左心室功能尚佳，麻醉需要量增大，必要时辅用β受体阻滞剂等降低刺激产生的强烈交感反应。麻醉维持采用静脉吸入复合麻醉，大剂量舒芬太尼特性具有强效镇痛效应、迷走神经效应减慢心率，在不停跳搭桥时静脉持续给药。桥管吻合后改用吸入麻醉药，病人能尽早拔除气管导管。选择非去极化肌松剂，术后尽早拔除气管导管，术中应减少肌松药的用量，术后建议肌松药物自行代谢消除而不使用肌松拮抗剂。麻醉处理要点是麻醉前纠正贫血，术中防止贫血发生（至少应≥7.0g/dl，才能保障SvO2不低于90）；麻醉诱导时避免低血压发生，同时防止血压的剧烈波动，围术期维持血压稳定；维持药物的选择应根据病人心功能状态，左室功能良好时，以吸入麻醉药为主，左室功能较差时，应以阿片类麻醉药为主，肌松药选择对心功能影响小的药物；防止心动过速，可通过补液（术中第三间隙丢失液体量为6~10ml/kg.h，输注晶体或胶体液等来补充），加强深麻醉或β受体阻滞药治疗；维持正常通气，防止缺氧或二氧化碳蓄积。冠心病病人自动调节压力范围的下限大幅度上扬，围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此；同时避免心肌氧供的减少。心肌氧供取决于冠脉的血流量、氧含量；冠脉的血流量取决于冠脉的灌注压、心室舒张时间。维持心肌氧供需平衡，血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的20%；MAP-PCWP>55mmHg；MAP和心率的比值>1、CPB前大于1.2；维持收缩压在90mmHg以上，尤其应避免在心率增快的同时血压下降。动脉血中氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3-DPG含量、pH、PaCO2有关，Hb建议应维持在10g/dl或更高。循环稳定的目标为避免心率增快，HR<70bpm，BP>110/60mmHg，MAP>70mmHg。那么，维持循环稳定的处理方式为对变性肌力药的使用略有不同，缩血管药和容量治疗比正性肌力药更有意义，常用的缩血管药有α受体激动剂（间羟胺、去氧肾上腺素、甲氧明等），严重心功能不全或严重血流动力学抑制时，正兴肌力药（米力农等）更有效；晶体和胶体扩充前负荷和头低脚高位等能克服回心血量下降，有利于循环稳定；TEE能及时监测心肌缺血、前负荷和瓣膜返流。正性肌力药应用常规或预防性使用增加心肌氧耗量，无益于对冠心病人，应用正性肌力药的指征：MAP<70mmHg或收缩压<90mmHg；PCWP>16mmHg，SvO2<65%，CI<2.2L/min/m2。常用药物有多巴酚丁胺、多巴胺、米力农或肾上腺素等。 Β受体阻滞药对冠心病人的有益作用已被肯定。心功能不全的患者应注意其负性肌力作用（高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭；严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏），围术期在严密监测下，常以小剂量、低浓度缓慢给予超短效选择性β1受体阻滞药（艾司洛尔），以免产生明显的心肌抑制。钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用，而预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好，术中、术后严重高血压治疗应首选尼卡地平，血压增高的同时伴发心率增快，可选用地尔硫卓。心肌缺血的诊断标准以“J”点后60~80ms处ST水平段降支段下降0.1mV为准。“ST段自动分析监测系统”可追踪ST段变化趋势，绘制出ST段位移变化图，位移越多表明缺血越重。最常见的心肌缺血的诱因有低血压（收缩压≦90mmHg或MAP≦65mmHg），冠脉灌注压≦50mmHg，快心率（心率>80bpm），高前负荷（PCWP>15mmHg、CVP>10mmHg）。冠状窦血氧饱和度是非常敏感的监测心肌缺血的指标。围术期心肌缺血的治疗应术前消除紧张情绪、充分给氧、轻柔操作；左主干病变或不稳定心绞痛的患者，应静注硝酸甘油；维持合适麻醉深度，保证血流动力学稳定；心肌缺血应积极予以硝酸甘油、钙通道阻滞药、β1受体阻滞药等治疗；对心力衰竭所导致的心肌缺血患者可予以正性肌力药支持，必要时选用主动脉球囊反搏术。低血压在手术各阶段都可发生，若舒张压降得过低，可减少冠脉血流量，因而发生心功能低下；同时观察血中乳酸浓度和SvO2，可以判断低血压对机体造成的影响。常见原因有麻醉过深，应减浅麻醉；急性缺血，要及时补充液体或全血；心肌收缩无力，可用正性肌力药；手术刺激引起神经反射性低血压，暂停手术，加深麻醉。而心律失常的常见原因有浅麻醉气管插管、手术刺激、通气不良等，处理药排除造成的原因，使用抗心律失常药物。冠心病人急性心肌梗塞易在术中术后发生，原因主要有大于50岁，发生率0.9%~4.4%；术前有心肌梗塞或高血压病史；大手术、胸腹手术、心肌梗塞发生为其它部位手术的3倍；同类手术时间越长，发生率越高；麻醉期间，血压波动显著者易发生；术前有心肌梗塞者，术中术后易再发；术后心肌梗塞多发生在术后3天之内（87%）。术后发生心肌梗塞无症状者占21~37%，常见临床表现为严重低血压；术后心肌梗塞死亡率达69%。 正性肌力药物应用指征适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应；血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳患者尤其有效。 右心室梗死伴发急性右心衰竭的治疗，首先扩容治疗，在监测CVP下大量补液，直至PCWP上升至15~18mmHg，24h输液量大约在3500~5000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺，若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药，但禁用利尿剂、吗啡。若右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。血液保护和凝血异常的管理上，手术开始前麻醉医生需要根据患者情况确定患者可以耐受的最低Hct，缺血性心脏病的患者需要将Hb维持在10g/dl或更高，大多数中心采用对心外科患者能使氧供氧耗平衡的输血标准或目标定在Hct接近30%，对继发性凝血功能障碍的出血，治疗包括：Plt通常先应用，在大量出血是，新鲜冰冻血浆一般要到后期复苏时才会使用。CABG快通道策略而言，术前教育及条件允许下当天入院，使用有利于早期拔管的麻醉技术及术后有效镇痛，灵活地使用术后恢复室或ICU，对稳定患者在护士和医生的辅助下早期拔管，早期拔除各种导管、探头及相应设备，对符合标准患者减少ICU停留时间并及早出院，制定规律的术后治疗策略，出院后加强随访。目前认识早期拔管（术后1~6小时）被认为是最重要的一个环节，术中术后并发症的发生最终决定能否早期拔管和ICU停留时间，快通道策略的基础目前尚不完善，需大量数据分析哪些患者存在风险，呼吸系统可能恶化的高风险患者（如COPD），早期拔管存在争议，研究发现快通道治疗患者早期再插管发生率较低，但晚期再插管仍多见（高于6.6%）。综上所述，冠心病病人麻醉原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。冠心病手术麻醉随着麻醉药理学、监测技术、基础研究、临床研究、流行病学研究等的不断发展而发展，冠心病手术的麻醉复杂多变，一名经验丰富的麻醉医生是手术成功的关键之一。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第41期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十一期 围术期低血压诊断与处理，由江苏省人民医院麻醉科孙杰副主任主讲，就低血压的发生发展、病因、风险、处理等进行讲解。血压是五大生命体征之一，低血压的存在常常会威胁患者生命或产生并发症，低血压的定义是指体循环动脉压力低于正常状态，一般认为成年人上肢动脉血压低于90/60mmHg的标准。动脉血压的形成，SBP与SV、大动脉弹性有关，DBP与SBP、SVR、HR有关；SBP是以DBP为基础的CO+大动脉弹性的改变。AHA/ASA指南认为非高血压的患者，100mmHg是相对安全的收缩压下限；动脉血压的意义是提供MAP以保障脑灌注，以DBP保障冠脉供血，MAP+交感的作用下保障肾灌注，同时防止缺血导致乳酸酸中毒。而影响冠脉血流的因素包括DBP（SBP）、HR、室壁张力、右室压力肺动脉压；肾血流影响因素包括MAP:80~180mmHg、交感张力（α受体）、DA受体、胶体渗透压。 有创动脉血压是静态压力、血流动能的综合压力。在心脏手术术后、感染性休克、严重有效血容量不足、使用大剂量血管活性药物、桡动脉损伤、假性有创动脉低血压等时，可发生有创动脉压偏低。而假性动脉低血压的情况包括血栓、空气等栓塞；套管针打折、屈曲、贴血管壁；穿刺困难内膜损伤、局部夹层（高血压、DM、造影穿刺后）；传感器通路接头松动漏血、传感器故障，0点自动漂移。那么围术期维持什么样的血压水平是比较合理的，低血压好还是较高血压好，存在一定争议？！可比较两者的优点以权衡利弊。低血压的优点是心肌氧供需平衡、睡眠低血压、麻醉后氧耗降低、外科出血少、无需太多血管活性药、经验性循证等；较高血压的优点是心脑肾等灌注良好、与外科出血无明显相关甚至负相关、非心脏手术中的循证医学：MAP>55~60mmHg and Triple Low Study等。 低血压的病因诊断主要有低血容量、分布性的感染/过敏、心源性的冠心病/心衰、梗阻性的张力性气胸/心包填塞/肺栓塞等。病因诊断有其重要性，包括不是所有患者都可获得详细的病理生理参数；病因诊断是“治本”的基础；TEE的局限等。麻醉中低血压的原因主要有出血导致的低血容量、药物扩血管与心肌抑制、类过敏与过敏、感染（腹膜炎、脓肿手术）、心肌缺血、肺栓塞、张力气胸、内环境紊乱等。那么如何诊断低血压？要收集有用信息：BP/HR/SpO2/脉压/PPV等；二条线路排查，包括病因（非心脏手术）、病理生理（心脏手术）；时间/空间线索，万事皆有原因；心肺是一家，时刻不能忘记肺；一元论原则；重视血气、血球压积；重视超声等尖端设备（前后负荷/心功能）。低血容量低血压的临床表现为低血压；快心率常见；存在出血、静脉回流、腔隙液引流等低血容量因素；观察CVP、PCWP、SVV、LV心室舒张末容积、Hb等容量指标改变；低灌注导致的黏膜、色泽、尿量等变化、液体治疗反馈等。治疗上需要输血输液治疗，及时改善容量指标，维持适当Hb，最好在10g/dl以上，根据治疗反馈进行个性治疗。出血后Hct下降导致出血的敏感性与特异性反应，失血后，毛细血管压力下降，组织液重吸收，血液被稀释，但同时分布性/心源性/梗阻性休克导致毛细血管淤血，血管通透性增加，组织液重吸收不显著，低血容量加重。类过敏过敏低血压的临床表现为低血压，慢心率，皮肤黏膜充血皮疹，无低容量因素+可疑药物给予，CVP/PCWP/SVV/Echo/Hb等的低容量表现，气道反应，观察液体+药物的治疗反馈，心脏按压效果不佳（左心缩小）等。治疗上首先停用可疑药物，补充血容量并使用血管活性药物（EP），应用糖皮质激素或钙离子制剂，处理气道高反应等。感染性休克低血压的临床表现为低血压（早期DBP），快心率（SIRS），早期无低容量表现：SVV/CVP/Echo等，外周灌注评估（尿量、乳酸），有无肠坏死、腹膜炎、肾盂炎等感染因素，血管通透性增加，动静脉短路开放，容易MODS等，随着疾病进展可加重低血容量表现，血管通透性增加/组织水肿，导致进一步氧利用障碍，出现心功能不全、肺动脉高压。治疗上抗感染、消除感染病灶，液体治疗+血管活性药物，应用糖皮质激素，同时进行支持治疗。心肌缺血低血压的临床表现为低血压低脉压，心肌缺血病史，心率偏快，心电图表现为T波、ST-T、早搏或更严重心律失常的改变，左心衰（肺淤血/低氧合），肺高压和TEE节段收缩异常，易发生恶性心律失常且常继发于麻黄素使用等。麻醉中心肌缺血表现可以进行心脏超声、心电图等监测获取，非心脏手术时可观察室早、血压偏低、心率偏快、药物反应欠佳、氧分压下降等进行评估。治疗上要消除诱因（包括心脏手术、胸科手术、出血、浅麻醉、药物加重氧供需失衡等），使用硝酸甘油，以去甲肾上腺素维持DBP来发挥NE正调节，在NTG+NE基础上谨慎降心率，能够及时发现与预防心肌梗塞，禁忌新斯的明，术后加强监护与CAD治疗评估。不同冠心病低血压的治疗可使用NTG+NE，降低肺动脉压，升高血压，改善冠脉供血等。胸科手术低血压液体管理思路：保守--开放--保守，限制性液体策略--过分限制液体策略--低血压、肾损伤、死亡率。在出血/纵膈压迫/膨肺/搬动等过程中容量储备功能不足可导致低血压。 ASA/AHA对冠心病人胸科手术风险未明确，但避免低血压快心率应该是共识。液体管理倾向有利于冠心病，同时预防性使用NTG。张力性气胸低血压的表现为低血压，慢心率，低氧合，突发无低容量诱因，易心搏骤停，需肾上腺素维持，一侧呼吸音消失/胸腔膨隆？治疗上要及时诊断，进行放气治疗、闭式引流。心包填塞低血压的表现为低血压低脉压，快心率依赖，心音遥远，右心容量改变导致的静脉怒张或CVP增高，左心低容量评估（SVV/LEVEV)，Echo确诊。治疗上麻醉诱导风险大，一般使用氯.胺.酮诱导，需要穿刺与切开引流。 肺动脉栓塞低血压的表现为低血压，快心率，低氧合，呼气末与动脉血CO2分压矛盾，右心压力增加（颈静脉怒张/CVP增高/RBBB)，严重左心低前负荷（SVV/LEVEV)等。治疗上小栓塞保守治疗，大栓塞手术治疗。综上所述，围术期发生低血压要进行鉴别诊断，明确如何处理。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第42期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十二期 小儿上气道梗阻手术的麻醉，由华中科技大学同济医学院附属妇女儿童医疗中心麻醉科向强主任医师主讲，就小儿麻醉的解剖、梗阻原因、特点、评估、诱导、流程、急救等进行讲解。小儿上气道梗阻麻醉过程中，在小小的狭窄气道，既要给手术操作空间，又要给麻醉留下点空间，两者共用一个通道，处处面临风险，时时充满挑战。呼吸道任何部位正常气流被阻断称为呼吸道梗阻，梗阻部位位于环状软骨以上为上呼吸道梗阻，急性梗阻可迅速引起窒息，危及生命。上呼吸道梗阻危及患儿生命的轻重取决于梗阻的部位、程度、发展的速度、心肺功能和全身状态。解剖生理特点上而言，小儿喉腔狭小、软骨柔软，肿胀或有挤压极易引起梗阻；气道粘膜疏松，尤其时喉粘膜下层组织松弛，有丰富的淋巴组织，易肿胀二致梗阻；声门裂为呼吸道的最窄处，横断面为14~15mm2，该处粘膜水肿仅1mm就可使气道面积减少65%；咳嗽反射差，易出现分泌物储留；神经系统不稳定，易受刺激而致喉痉挛。小儿先天性畸形多见，如鼻后孔闭锁、咽部畸胎瘤、喉软骨软化、喉蹼等，而且小儿各系统储备能力低下，病情进展快，上气道梗阻后可很快出现心脑肺的改变。麻醉用药可打破交感与副交感神经的平衡，同时手术刺激，如咽喉部、声门或气管内操作使副交感神经兴奋性升高，导致气道收缩、腺体分泌增多、呼吸功能下降；恶心呕吐、食物返流等反应增加，心率、血压稳定性下降。小儿上呼吸道梗阻的原因众多，急性梗阻有急性上呼吸道感染或脓肿，过敏源性水肿，喉痉挛，气道水肿，气道异物，开水烫伤等意外事件，慢性梗阻有头面部解剖畸形或放疗后，鼻咽部肥大或肿物，喉、声门、气管支气管的软化、肿瘤、压迫、疤痕、狭窄等等。临床上比较常见的有外伤、肿瘤、先天畸形、生理性肥大、喉返神经麻痹、异物等。 小儿上气道手术麻醉的最大特点是术者和麻醉医生共享气道，麻醉医生处于远离患者头部位置，气道管理难度较大，麻醉医生需要根据手术类型、患者气道情况、麻醉和外科医生经验、可用设备等因素综合考虑，选择合适的麻醉和通气方式。小儿上气道梗阻麻醉前要评估气道内病变范围，包括异物或新生物的大小、位置；是否已有呼吸困难、吞咽困难，最佳呼吸体位，夜间呼吸模式；有无哮鸣、紫绀、三凹征等；长期持续性气道梗阻可引起漏斗胸，甚至肺动脉高压、肺心病；喉部以上病变常遮挡声门而喉部以下尽管不影响声门暴露，但可能妨碍气管导管通过。术前应进行血常规、心电图、肝肾功能、电解质等项目检查，禁食时间上应清水2h、母乳4h、配方奶6h、固体食物8h，但应注意上呼吸道感染或应激状况可延缓胃排空的时间。麻醉诱导前，应对患者气道进行评估，属于急症气道还是非急症气道。非急症气道为单纯气管插管困难而无面罩通气困难，病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其它方法。急症气道为面罩通气困难，兼有气管插管困难，病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键。因而，应进行常规面罩通气测试，了解患儿最舒适体位，要高度重视面罩正压通气的正确方法，密切观察通气的体征和效果。麻醉诱导前应准备好麻醉机、监护仪、急救药品、插管用具、吸引器等，诱导必须等到有经验的耳鼻喉科医生在手术室就位并能随时拿到气管切开包时才能开始，术前避免使用镇静剂以免加重气道梗阻，对已行气管切开带有气管套管的患儿则应使用镇静剂，以防止患儿不合作导致气管套管脱出或气管造口出血。患儿入室应先常规连接监护仪，麻醉诱导药首选七氟烷并尽可能维持自主呼吸，放置患儿于舒适体位，如果患儿表现出气道部分梗阻，可放置口咽通气道并实行正压辅助通气；其它措施可考虑肌注阿托品（10~20ug/kg）以减少呼吸道分泌物，芬太尼（1ug/kg）或瑞芬太尼（0.1~0.5ug/kg/min）以减轻气道对手术器械的应激反应，利多卡因（4mg/kg）喷洒气道以减轻气道反应和降低喉痉挛发生，地塞米松（0.2~1.0mg/kg）有助于减轻术后粘膜水肿及防治喉痉挛发生等。总的原则是通气总是第一的！保证通气和氧合以防止缺氧！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！除非麻醉医生已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。困难通气不等于困难插管。目前建立通畅气道的工具有常规直接喉镜、可视喉镜、管芯类、光棒、可视硬质管芯类、喉罩、插管用纤维支气管镜等。尤其应加强纤维光镜引导插管的平时训练，其对张口度、颈部活动度要求低，损伤小，并发症少，清醒插管需要患者的合作（小儿保留呼吸），常用于非急症气道（熟练使用可用于急诊气道）。急症气道工具有面罩正压通气（可置入口咽或鼻咽通气道）、喉罩、环甲膜穿刺置管和通气装置等。 已预料的困难气道处理流程：告知患儿家属，使理解配合并知情同意；高年资麻醉医生主持气道管理，并有1名助手参与；首选方案和至少1个备选方案（首选熟悉的技术和微创方法）；充分面罩吸氧；尽量选择保留自主呼吸气管插管（防止可预料的困难气道变成急症气道）；镇静镇痛和表面麻醉下尝试喉镜暴露（能看到声门的，可以直接插管或快速诱导插管）；全过程确保通气和氧合；推迟或放弃麻醉和手术（反复3次以上未能插管成功时）。 未预料的困难气道流程：主张2步诱导法预防，试验量和诱导量；常规行通气试验，测试气道（不要盲目给肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道）；对能通气但暴露和插管困难的患者，选择前述非急症气道工具和方法。对于全麻诱导后遇到的通气困难应立即寻求帮助并同时努力在最短的时间内解决通气问题（使用口咽或鼻咽通气道行面罩正压通气，或双人配合进行通气），以保证病人生命安全，应考虑唤醒患儿或取消手术。判断插管通气成功可观察到气管导管进入声门或呼气末二氧化碳监测！当然气管插管通气应注意选择自己最熟悉和有经验的技术，麻醉医生应当熟悉多种困难气道工具和每种工具的适应症和禁忌症，同时要有微创意识，准确、轻柔、有技巧的操作能减少并发症。强调插管失败后要避免同一人采用同一方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或更换人员和手法；反复数次失败后要学会放弃，通气和氧合才是最主要的目的。另外，要注意喉镜置入后囊肿穿刺减压是暴露声门的有效方法，颈前区不同方向按压有利于声门暴露，喉镜置入暴露声门困难时按压胸廓可能是挽救患儿生命的另一有效手段。麻醉原则就是要麻醉深度足够并消除手术应激；镇痛镇静完善；按需给予肌松；抑制迷走反射；防治粘膜水肿；评估安全方能拔管。全麻下保留自主呼吸的麻醉维持通常用于时间短、外科医生技术熟练的情况下；无需使用气管插管，手术视野不会受到干扰；可避免诱导时使用肌松药使得原已被部分阻塞的气道完全塌陷，造成威胁生命的气道梗阻；可提供动态的气道观察，特别适合气道内镜检查或手术及II度以下喉梗阻的乳头状瘤摘除术。麻醉维持采用气体吹入法供氧，全凭静脉异丙酚输注，为保证麻醉深度，异丙酚剂量不应低于250ug/kg/min；异丙酚和瑞芬太尼（0.1~0.5ug/kg/min）同时输注已成为一种标准的麻醉技术，能够较好地维持麻醉深度和血流动力学；若使用芬太尼，应先稀释，缓慢分次静推（1~3ug/kg/min），以免引起患者呼吸暂停。有必要可行全麻下呼吸暂停技术，通气于手术交替进行，仅适用于短小手术，或自主呼吸无法维持时的补救方法；但大多数手术麻醉情况下还是采取全麻下气管插管控制通气技术。另有少数部分采用全麻下喷射通气技术，其优点是导管口径小，提供不受妨碍的手术视野；缺点是无PetCO2和气道压监测、可造成气压伤或有将血液和组织碎片吹入气道的可能（手控喷射通气驱动压婴幼儿低于0.1MPa、儿童0.1~0.25MPa，机械喷射通气驱动压控制呼吸时儿童0.6~1.0MPa而辅助呼吸时0.3~0.5MPa，吸呼比1：2）。以下讲述小儿上呼吸道梗阻手术麻醉的几点注意事项：1.必须注意清醒时部分梗阻的气道在麻醉后可能转变为完全梗阻，甚至无法维持面罩正压通气；严重气道梗阻者在梗阻接触后应警惕反应性呼吸暂停可能，这是由于长时间缺氧导致CO2蓄积使得呼吸中枢兴奋性阈值提高，一旦梗阻解除，中枢相对较低的CO2刺激反应性降低而导致呼吸暂停，这种情况在保留自主呼吸的麻醉期间或术后拔管期间尤应注意。2.要注意防止负压性肺水肿发生。在急性上呼吸道梗阻发生数分钟或梗阻解除后发生，发病急、症状重；采用气管插管或持续气道内正压通气治疗，必要时予以速尿减轻前负荷；一般及时处理，肺水肿均能消退，预后较好。3.喉痉挛时最常见的气道并发症，尤易发生于小儿咽喉/气道手术麻醉诱导期或苏醒拔管期，轻度喉痉挛可表现为轻微吸气性喘鸣，重度可造成完全性气道梗阻。喉痉挛大多发生在浅麻醉下，诱因包括气道分泌物、血液、误吸胃液、气道异物、气管插管等。气管插管前气道内喷洒利多卡因进行充分表面麻醉是预防喉痉挛的有效措施，拔管后喉痉挛最易发生在由深麻醉状态转为清醒状态的病人，因此上气道手术病人应待清醒拔管，避免立即拔管；需将喉痉挛于麻醉深度不足所致的呼吸机僵硬或咳嗽憋气相鉴别。处理喉痉挛可快速挤压气囊法或静注异丙酚或琥珀胆碱注射液。在紧急处理的同时必须明确病因，必要时直接喉镜下去除病因。4.术中支气管痉挛或哮喘发作。各种刺激诱发支气管或细支气管平滑肌持续性收缩所致，表现为呼气相哮鸣音及呼气相延长。婴儿多与细支气管炎有关，儿童和成人多于哮喘病史有关。麻醉深度不足、气道分泌物、气道异物及气道内操作等均可成为诱因。术中可予以加深麻醉处理，有必要通过呼吸环路应用支气管扩张剂；严重病例静注肾上腺素0.5~1ug/kg或给予激素将有助于快速缓解支气管痉挛，给予雾化吸入支气管扩张剂，有必要可行进一步气管插管处理。5.喉水肿是气道手术拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤易发生于新生儿和婴儿；轻度水肿即可发生严重气道梗阻。小儿使用恰当管径的气管导管非常重要，气管与气管导管之间的漏气压正常应介于10~30cmH2O。喉水肿的发生与年龄小、导管过粗、插管损伤、导管留置>1h、留置气管导管时咳嗽、术中变换头位等因素有关。喉水肿发生与术前合并上呼吸道感染并无明显相关。喉水肿一般表现为6h内出现吸气性喘鸣，尤其应注意的是吸气性喘鸣减轻或消失可能并不是通气功能改善而是完全性上呼吸道梗阻的征象。术中避免导管气囊压过高、反复插管或导管过粗，尽可能早拔管，有必要给予地塞米松可减少喉水肿的发生。6.小儿气道手术大多数术后与麻醉有关的并发症与拔管时机是否掌握恰当有关，过早拔管可能导致气道梗阻。因此气道手术术后拔管应等待保护性气道反射完全恢复、肌张力满意、神志清醒后拔管。拔管时应注意：拔管前准备好各种有效通气设备并做好重新插管准备；小儿尽可能完全清醒后拔管；避免咳嗽和过度吸痰对气道的刺激；拔管时先抽掉气囊中气体，手控通气确认有明显漏气，提示无气道肿胀后才能拔管；拔管前应用激素；完成拔管前应保留所有应有的监测。综上所述，小儿上气道手术理想的麻醉应该满足以下几点：简单易实施；保护气道，无误吸危险；确保氧供和二氧化碳清除；诱导平稳、麻醉过程稳定；为外科医生提供清晰、静止的视野，减少分泌物；不限制手术操作时间；在激光手术中，需实施预防气道燃烧的措施；苏醒快速平稳、无呛咳、屏气或喉痉挛；苏醒后无痛、无烦躁。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第43期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十三期 美国产科麻醉的新进展，由美国俄亥俄州立大学Wexner医学中心教授、俄亥俄州立大学医学院全球医学教育主任夏云教授主讲，就产科麻醉的术前准备、麻醉方式、术后镇痛、分娩镇痛、麻醉并发症、产科急救等新进展进行讲解。中美产科麻醉应取长补短，取其精华的同时结合符合中国国情的知识技术，为本国的孕产妇及其子女安全健康服务。现代产科麻醉范围较广，围生期和产褥期使用的麻醉、镇痛技术都包括在内，如胎儿宫内手术和复苏、宫颈环扎、胎位外倒转技术、待产和阴道分娩及会阴侧切或直切及其修补术、剖宫产、清除滞留胎盘、产后输卵管结扎等。麻醉技术包括全麻、椎管内麻醉和镇痛、外周神经阻滞（椎旁神经阻滞和阴部神经阻滞）、宫颈阻滞、局麻等。目前的ASA产科共识认为，产科患者和其他普通人群没有不同，应该接受一个完整的病史和体检，检查侧重于产妇病史、麻醉史、相关的产科病史、基础的生命体征以及气道、心脏、肺、脊柱、背部的检查。例如，很多患有先天性心脏病的患者和分娩产妇给麻醉工作带来特殊挑战，需要对其进行全面评估。因此，在许多情况下，需要多学科的早期、持续有效的沟通和磋商，以寻求最佳治疗方法是非常必要的。在美国，如果病史和体格检查提示患者可能有凝血功能障碍的风险，如子痫前期应在实施椎管内麻醉前进行Plt检查；对于健康产妇，常规的Plt检查是不推荐的。ASA指南规定，对健康和单纯的阴道或手术分娩产妇，不推荐常规交叉配血，但如果产妇病史和体格检查提示在围产期出血的风险较高时，如胎盘植入则需进行血型检查和交叉配血准备。实施椎管内镇痛时，监测患者的血压、心率、氧合是非常重要的，在椎管内镇痛前后应该监测胎儿心率；在椎管内镇痛前，如果胎儿心率稳定，可以不需要在椎管内镇痛操作的过程中持续电子记录胎儿心率。产科共识认为，麻醉诱导2h前，产妇可饮用清流质（包括清水、无渣水果汁、汽水、清茶、不加牛奶的咖啡等）但不建议进食固体食物；在产房待产期间，适当饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量及增加舒适感，但以下情况应限制液体饮用，如胃肠动力失调（肥胖、DM、胃食管返流等）、困难气道、需要手术分娩可能性的患者等。择期手术的产妇，固体食物的禁食时限是6~8h，术前为了预防误吸，麻醉医生应考虑使用非颗粒制酸剂、H2受体拮抗剂和/或胃肠促动力药。目前分娩镇痛方法有药物选择和非药物选择，药物选择主要使用阿片类药物，可选择外周神经阻滞、椎管内神经阻滞、吸入麻醉剂镇痛等，非药物可选择心理辅助、生物反馈疗法、经皮电神经刺激器、针灸、催眠、按摩、体位改变、水疗法、温度疗法、呼吸疗法等。全身麻醉镇痛用药，其阿片类主要有布托啡诺、纳布啡、芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮、吗啡等；麻醉方法镇痛主要选择硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛、外周神经阻滞、吸入麻醉等。在没有禁忌症的前提下，目前最确实、最可靠的分娩镇痛技术是椎管内镇痛；患者有缓解疼痛的需求就是分娩镇痛的基本指征和时机；人为地根据宫颈扩张程度来确定分娩镇痛的时机是不正确的。但在临床分娩镇痛中存在认识误区，应予以纠正，阻碍了分娩镇痛开展实施：应该认识到使用椎管内镇痛并不增加剖宫产的发生率；分娩晚期不是椎管内镇痛的禁忌症，单次蛛网膜下腔阻滞可迅速缓解疼痛。 接受椎管内镇痛/麻醉的产妇应在操作前或操作过程中进行静脉补液，在操作前使用胶体液能更好地预防低血压，如果出现低血压，应该进行临床评估来找出其中的原因，2015年发表的一项研究表明，在实施椎管内镇痛/麻醉后，产妇需要采取一个30度的子宫左倾体位。如果需要使用血管活性药物，可给予麻黄素、去氧肾上腺素；若产妇没有心动过缓，去氧肾上腺素是更好的选择，而去甲肾上腺素可能是治疗低血压的一种好的替代药物。腰椎硬膜外镇痛的优点可根据产程各阶段的需要控制麻醉程度，使用最低麻醉药量以达到最佳镇痛效果，维持骨盆肌肉张力以确保胎儿头部自然旋转。有剖宫产术史病人的阴道分娩试产（TOLAC）的产妇，应考虑早期放置椎管内导管，也包括以下产妇：多胎妊娠、子痫前期、预期困难气道、病理性肥胖、有紧急剖宫产风险的产妇等。就椎管内镇痛方法而言，在硬膜外试剂中加入少量阿片类药物可以减少局部麻醉药的用量，从而减轻运动神经阻滞；连续硬膜外输注技术和病人自控镇痛可提供有效的分娩镇痛；腰-硬联合穿刺技术(CSE）可提供快速有效的分娩镇痛，并且可提供快速有效的分娩镇痛、延长镇痛时间、为后续外科手术提供麻醉和术后镇痛的优点，其感染、高位麻醉、神经损伤、PDPH、PONV等缺点应引起注意。在硬膜外镇痛药物中可加入少量新斯的明、可乐定可以改善镇痛质量；在椎管内局麻药中加入适量的芬太尼/舒芬太尼对新生儿在出生后第1个24h是安全的。与连续硬膜外输注(CEI）比较，间断性硬膜外给药(IEB)可使局麻药量使用减少，产妇满意度较高；在产科麻醉时，推荐在硬膜外分娩镇痛时使用低浓度的局部麻醉药（<0.1%布比卡因或<0.17%的罗哌卡因），效果更佳。分娩镇痛有必要时，可使用PCEA模式。硬膜外穿刺必然会有其并发症，意外硬膜穿破是常见并发症，在意外穿破硬膜后，直接在鞘内置入导管可防止硬膜刺破后头痛(PDPH）的发生，减少采取硬膜外血补丁产生的风险，鞘内置管还可避免再次刺破硬膜，并可使麻醉起效迅速。蛛网膜下腔镇痛有起效快、PDPH少、用药量少的特点，单次蛛网膜下腔注射阿片类药物或联合使用阿片类药物和局麻药可产生快速有效的镇痛作用，但镇痛时间有限，适用于腰硬联合镇痛或短期内可阴道分娩的患者（如，第一产程末）。腰麻穿刺针采用笔尖式针头可降低硬脊膜穿刺后头痛的风险。剖宫产麻醉选择上，如果没有禁忌症，对于大多数剖宫产手术来说，椎管内麻醉优于全身麻醉；但在患者血流动力学不稳定，有严重胎儿心动过缓，或必须及时将胎儿娩出时，全身麻醉是一个更好的选择；椎管内给予阿片类药物用于术后疼痛管理优于全身给药方式。研究表明，椎管内麻醉增加胎位倒转术(ECV）的成功率，继而可以减少因臀位剖宫产的发生率，可抵消为ECV提供麻醉费用。剥离滞留胎盘的患者如果已有硬膜外导管置管，而且血流动力学平稳，可首选硬膜外麻醉，若无硬膜外导管置管，可选择蛛网膜下腔麻醉；对血流动力学不平稳的患者，气管插管全身麻醉较椎管内麻醉更适宜；在清理残留胎盘过程中，特布他林、卤化吸入全麻药、小剂量硝酸甘油，可用来松弛子宫。美国ACOG鼓励对要求产后输卵管结扎的妇女实施手术，而当产后输卵管结扎影响到产房其他正常工作时，应考虑推迟实施这种手术，如果阴道分娩期间没有显著失血且血流动力学稳定，同时也没有其他麻醉和产科风险，椎管内麻醉优于全身麻醉。产科病房中应设置手术室，其中基本仪器、设备、辅助工作人员应与外科手术间相一致，产科手术室和产科术后复苏室应配备好处理各种可能发生的并发症的一切资源。产房应有大出血预案以及足够人力、物力来处理紧急失血，若无血型相同的血源，可使用Oˉ血，若血库中上述两种血均可耗尽或者产妇拒绝使用异体血，对术中顽固性失血应考虑使用血液回输。是否进行有创血流动力学监测应因人而异，有创的监测应根据病人的病史及心血管危险因素来决定，不是所有的重症子痫前期的产妇都需要有创性监测。有创监测须用于有临床指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产妇。WHO为千年发展目标制定新的防治产后出血措施：常规的产后出血的预防和治疗使用静脉/肌注催产素，使用2线、3线宫缩剂；宫腔内气囊压迫、子宫动脉结扎术、必要时手术干预；若需要，可以采用其他措施，如双合诊子宫压迫、压迫主动脉和非充气抗休克服。困难气道是麻醉导致产妇死亡的一个主要原因，在椎管内镇痛期间，基本的呼吸道管理设备应齐备待用。待产和分娩中如发生心跳停搏，应立即开始标准心肺复苏，包括子宫左倾体位（提倡徒手左移），如果产妇血液循环未在4min内恢复，应迅速实施剖宫产，胎儿娩出可缓解主动脉和腔静脉的受压情况，改善产妇的心肺复苏效果。近来，美国妇产科学会(ACOG）对妊娠高血压疾病(HDP）做了修订：妊娠20周后出现HTN和相关的全身性器官损害的症状和体征，不需要蛋白尿就可以诊断子痫前期，胎儿生长受限不再是诊断严重子痫前期的指标，“轻度”子痫前期从定义中去除。早发型子痫前期受遗传成分影响较多，而迟发型子痫前期更可能与到环境因素有关，父系基因在子痫前期发病中的作用尚有争议。围产期与子痫相关的并发症包括脑血管出血/病变、心肌病、羊水栓塞、静脉血栓栓塞等，子痫前期的产妇，可存在大脑供血的自动调节功能受损，即使没有急剧大幅度的血压升高也可能出现颅内并发症（如，子痫）。最新研究表明，应减少<39周择期分娩和无医学指征的剖宫产；及早治疗母亲和婴儿以减少感染和早产的发病率；剖宫产可引起产妇和胎儿较高的并发症。法国一项使用人群对照试验研究剖宫产手术和产妇死亡风险的关系，在控制年龄、国籍、妊娠次数和早产这些变量后，剖宫产引起的产妇死亡的危险性为3.64，分娩期的剖宫产手术增加产妇死亡最为显著，但在产程开始之前的剖宫产手术，也会增加产妇死亡风险。剖宫产手术增加产妇死亡的原因有：增加静脉血栓形成、产后感染、麻醉并发症等，而加拿大择期剖宫产手术死亡并发症统计，主要为分娩后心脏停搏、产后感染、麻醉并发症、产后静脉血栓形成等。北美产科麻醉协会SOAP对5年30家医院257000例经历了麻醉剖宫产患者进行了并发症统计，主要为严重并发症、麻醉相关、孕妇死亡、心脏骤停、心肌梗塞、严重神经损伤、过敏反应、呼吸骤停等，而麻醉相关的意外并发症主要有心脏骤停、心肌梗塞、硬膜外脓肿/脑膜炎、硬膜外血肿、严重神经损伤、困难气道、高位椎管内阻滞、呼吸骤停、意外蛛网膜下腔置管等，美国对住院孕妇心脏骤停资料统计（Anesthesiology，2014），心脏骤停发生率为1/12000，其主要原因是产后出血、产前出血、心衰、羊水栓塞、脓毒血症、麻醉相关原因、误吸、静脉栓塞、子痫等，总的抢救成功率是59%，抢救成功率最低的是主动脉破裂、创伤，成功率最高的是过敏反应、镁中毒、误吸肺炎、麻醉相关并发症。WHO2003~2012年数据库显示115国家有60799孕妇死亡，73%直接孕妇死亡，27%间接孕妇死亡；其中27%原因为大出血、14%妊娠高血压疾病，10.7%为感染，7.9%为流产等。对肥胖产妇研究进展显示，病理性肥胖的产妇产前妊娠高血压疾病、糖尿病合并症明显增加，由于病理性肥胖，产妇椎管内镇痛失败率增加，第一产程延长、剖宫产率增加，手术开始至胎儿娩出间隔延长，但椎管内麻醉可降低剖宫产率。BMI>40可导致分娩时下述损伤发生的风险增加：周围神经系统、骨骼产伤、呼吸窘迫综合征、细菌性败血症、惊厥、低血糖等，新生儿在围产期的并发症和死亡率增加两倍，产妇在孕期体重增加超过16kg时，会增加所有手术干预措施的风险。存在OSA患者在术后呼吸抑制危险解除之前，不应该离开麻醉恢复室区一个没有呼吸和血氧监护的病房或回家。同时研究显示，麻醉尽可能使用局部麻醉和短效的药物，并尽量减少使用有活性代谢产物的药物，尽管大多数药物可以进入母乳中，但其剂量在临床上是微不足道的，对足月健康的婴儿影响不大。镁对早产儿（<33周）有神经保护作用，接受出生前镁治疗的儿童到达学龄阶段可能会减少行为障碍数量、认知困难、留级、补习。综上所述，椎管内神经阻滞在没有禁忌症的前提下是目前分娩镇痛的最佳选择；镇痛效果确实，患者满意度高；对母体和胎儿安全；蛛网膜下腔阻滞和腰-硬联合分娩镇痛延长镇痛时间，可为后续外科手术提供麻醉以及术后镇痛；对禁忌症的了解和并发症的管理将确保分娩镇痛的安全。提升镇痛理念是人类文明进步的体现，解除疼痛是人类基本权利，是安全舒适医疗的保障，是现代化医院建设的标志，是麻醉医生的职责。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第44期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十四期 产科蛛网膜下腔注射药物安全性的评价，由北京大学第一医院麻醉科主任医师曲元教授主讲，就蛛网膜下腔的解剖生理、使用药物种类、风险等进行讲解。1898年bier等将可卡因5~15mg注射到蛛网膜下腔，成功地为6例下肢手术进行了麻醉，1954年10098例腰麻中仅有71例引发轻微神经病变，从此腰麻技术被公认为一种安全的麻醉方法，20世纪90年代，CESA已占北大一院麻醉总数的20%。那么，剖宫产遗留神经并发症的问题占问题总数的17%，需要引起临床医生的重视。剖宫产或分娩镇痛腰麻用什么药物？多大剂量？比重？腰麻药液如何稀释？是麻醉医生对腰麻关注较多的问题！腰麻的主要特点是简单易行、起效快、效果可靠，阻断神经根传导起作用。正常脑脊液压力在约为7~15cmH2O而老年人压力偏低，因生理及病理变化升高或降低，比重为1.003~1.009（10%葡萄糖比重为1.038），Ph7.35~7.60，呈弱碱性。常用药物在蛛网膜下腔用药浓度0.5%布比卡因、0.5%罗哌卡因均为等比重配比。是否压力高则平面高？认为压力对分布无影响，即使是分娩屏气、咳嗽等亦不足以影响药物的分布，原因是椎管为一密闭的空腔，当一点受压时可通过脑脊液传递到整个系统，不会形成流体静水压梯度；另一种则认为有影响，应尽量避免在宫缩及咳嗽时注药。而妊娠、腹水、腹内大肿瘤等腹内压慢性升高常伴有脑脊液容量的减少，使得局麻药分布范围增加。 重比重液临床上最常用，加入葡萄糖液（常为10%GS）受重力影响，相同用量时较等比重液高4个脊髓节段，可通过体位调节控制阻滞平面；对运动神经阻滞显效快效果好，随含糖浓度的降低，向头扩散的速度减慢，但最终平面无差异；用含糖量较低的重比重液时，机体有较充裕的时间代偿交感神经阻滞，减少副作用的发生率。等比重液广泛使用是在近40年布比卡因问世后，临床价值在于局麻药分布不受病人体位影响，不论坐位注药后坐2.5min再仰卧或立即仰卧还是侧卧后立即仰卧，其上界平面均不受影响；但也观察到侧卧位与注药后立即翻身仰卧者有显著性差异，前者在T10而后者可达T7，并认为股静脉压由侧卧的0.93Kpa升高到仰卧的1.37Kpa导致硬膜外腔压力增加，促使脑脊液向头端移动的结果。轻比重液药物浓度低，用量少，平面的控制时剂量是重要因素，注药的速度亦非常重要；平面虽可用变化调节，但可调的范围较重比重小，注药速度过慢可使平面过低而导致麻醉失败；比重低对运动神经阻滞弱，显效稍慢，即使交感神经与感觉阻滞平面较高，机体有较强的代偿能力，麻醉维持时间短；是对老年、体弱、孕妇较为安全的麻醉方法。目前国内椎管内麻醉约占总麻醉病例的50%，尤其在基层妇产专科医院，剖宫产手术的CSEA比例98%以上。布比卡因注射液为国内腰麻主要局麻药物，罗哌卡因的应用也逐渐增多。近年研究发现，国外椎管内神经阻滞后出现神经并发症的发生率为1/1000~1/1000000，而严重神经系统并发症的发病率中，普通人群为0.01%~0.05%，产妇为0.58%~0.92%。国外有发生固有肌阵挛、视神经脊髓炎等并发症的报道；国内区域麻醉并发症发生率为3.68%，包括穿刺点疼痛、头痛、暂时性神经根激惹、局麻药毒性反应、外周神经损伤、霍纳氏综合征、喉返神经阻滞、心脏骤停、马尾综合征、截瘫等，举例说明1例高度考虑与布比卡因术后镇痛神经毒性导致截瘫的病例，分析认为脊麻所用布比卡因的剂量较小（<15mg），不至于发生心脏毒性致死可能，但布比卡因的局部神经作用不可忽视，有致神经损害的可能性，0.75%布比卡因5min内可使神经细胞的内稳定状态改变，使神经元胞浆内钠/钙通道阻滞和神经元功能受损等，且患者为产妇，其神经根（脊髓）对局麻药的敏感性比正常人增加，还与妊娠期内分泌神经生理改变有关。美国FDA不推荐硬膜外0.75%布比卡因用于产科麻醉！更不能用于蛛网膜下腔注射！ 神经损伤按是否与麻醉相关分为三类：与麻醉直接相关（局麻药物？）、与麻醉无关、麻醉中偶发或只是诱因。局麻药对脊髓神经毒性强弱顺序为利多卡因/丁卡因>布比卡因>罗哌卡因。鉴于产妇的特殊病理生理变化，Preston在加拿大麻醉学杂志发表题为“脊麻-硬膜外联合阻滞用于分娩镇痛仍存在问题吗？”的编者按，提出产妇在硬膜外腔-蛛网膜下腔联合阻滞中应少用或避免使用布比卡因。2008年耐乐品获得SFDA腰麻适应症批文，成为唯一获得SFDA批准用于腰麻的罗哌卡因；罗哌卡因与布比卡因的药效比值为3:5，0.125%罗哌卡因剖宫产腰麻的剂量为12.5mg。布比卡因、耐乐品重比重液在小儿腰麻（>3岁）的用法为：0.75%布比卡因+10%G.S1ml=3ml，给药公式：<6岁为体重（kg）*0.05=ml；>6岁为(年龄*2+体重/2)/20=ml，而1%耐乐品2ml+10%G.S1ml=3ml，给药量公式与布比卡因相同。美国标准规定椎管内不该使用的药物为氯.胺.酮、酮洛酸、可乐定、咪唑安定、右美托咪啶、昂丹司琼、高糖、静脉吗啡（≠椎管内吗啡）、静脉盐水、地佐新、激素等，应该引起麻醉医生的重视，说明书中未说明可用于椎管内者应禁止使用。切记国产罗哌卡因禁用于蛛网膜下腔阻滞！腰麻药物应在无菌操作台上配制，所有椎管内药物都要用滤过针头抽取（硬膜外或腰麻包中滤过器，蓝色为药液滤过器、黄色为空气滤过器）。 最新指南推荐首选0.5%氯己定消毒，国内只有2%氯己定，必须自然晾干以防止消毒液误入椎管内。同时，应防止其他药物误入椎管内，如庆大霉素误入可造成终身瘫痪！综上所述，产科麻醉是高风险麻醉！用于产科蛛网膜下腔注射的局麻药物中，罗哌卡因，目前国内外常用药物布比卡因有“不安全”的个例报道；蛛网膜下腔不是“垃圾箱”，建议使用过滤器注药，皮肤消毒使用新型消毒剂：氯己定；杜绝“误入药物”的不良事件发生，可能会对患者造成终身遗憾，规范CSEA操作及配药过程，用于腰麻药物稀释药物要有严格的无菌操作要求，避免“二次污染”；强烈建议厂家生产专用于腰麻的药物，如0.5%罗哌卡因原液。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第45期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十五期 围术期麻醉深度监测研究进展，由上海瑞金医院麻醉科副主任、上海交通大学医学院麻醉与危重病学系教研室副主任罗艳教授主讲，就临床麻醉深度监测的经验、循证医学、数据分析、意义、对患者的影响等方面进行讲解。开讲举例全身麻醉下行腰椎内固定术，术始1小时出现血压剧升，心率明显加快，首先是否考虑麻醉深度？“浅麻醉”导致高度应激反应，“睡眠不当”导致术中知晓，“深麻醉”导致POCD死亡率↑↑↑。精确麻醉时代仅凭经验难以保障麻醉质量的稳定性！国外报道麻醉术中知晓率为0.1~0.2%，国内为0.4%，高危人群（心脏、产科、急诊等手术及休克）可达1%，术中知晓对麻醉、对医学、对社会都会造成重大影响，尤其对患者身心会造成巨大的折磨，对患者的隐性影响伤害更是无法估量的，而麻醉深度监测（BIS）可将这种伤害减少80%以上（The Lancet，2004），发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达30~50%术中知晓患者出现创伤性应激后紊乱（PTSD)，其表现为心理和行为异常，睡眠障碍，焦虑多梦及精神失常，症状可持续数月或数年，作为麻醉医生应重视并最大程度地努力降低术中知晓的发生率。目前使用的呼末麻醉气体监测（ETAG）可以作为一种监测方式，起到预防术中知晓的作用；而国际指南建议（Anesthesiology，2011）没有充分证据判定无术中知晓，不应通过监测脑电而减少麻醉用药剂量，若使用全凭静脉麻醉，应常规监测脑电。麻醉过深也影响患者预后，多变量Cox风险模型显示3个独立的死亡风险预测因子，包括患者合并症、深催眠状态累计时间（BIS<45）、术中收缩压降低，显示累计深度催眠时间相关危险性是1.244，或者说每增加1小时BIS<45的时间，危险就会增加24.4%，TBIS<45持续时间与2年死亡率明显相关，同时研究显示麻醉过程中没有BIS<40持续5min以上的患者良好预后收益可达4~6年以上（Anesth Analg，2010），因此作为麻醉医生应该为患者这宝贵的5min做出努力。Anesthesilogy，2012指出Triple Low（低血压、低BIS值、低吸入麻醉药MAC值)会导致患者麻醉术后极度不良预后。 麻醉深度监测已被许多国家列入为重要的麻醉评估监测指标之一，并强制要求对全麻患者进行麻醉深度监测，要求做到精确麻醉、安全手术、舒适医疗、优良转归。“精确麻醉”就是有明确的麻醉深度，根据手术需要准确把握和调整麻醉深浅，能在术后让患者及时苏醒，不出现呕吐等不良反应。通过对病人脑电信号的监控来实施并配以对病人的睡眠深度、肌松程度、镇痛效果的测算，比以往仅靠血压、心率等间接指标监控的麻醉方法更为精确，麻醉深度监测简单直观，提供关键信息，大大减少麻醉不良事件的发生；为手术医师创造更为稳定的病人条件，也为患者提供更为安全舒适的感受。麻醉深度监测具有良好的药物相关性（可以节约地氟醚、丙泊酚等用量），适用于各种类型手术，适用于各年龄阶段（1~150岁），减少ICU住院天数。氙气麻醉由于诱导快、复苏快，是麻醉领域的发展方向，Narcotrend对于氙气具有良好的相关性，更适应于未来麻醉的发展。麻醉深度监测系统可实时精确反映病人的麻醉/镇静深度，帮助麻醉医生及时发现和解决问题，从而实施精确麻醉，确保手术安全。麻醉深度监测可帮助麻醉医生制定合理的麻醉管理方案，尤其帮助初级麻醉医生建立明晰的临床思辨能力。综上所述，麻醉深度监测更新麻醉理念，增强麻醉患者的安全与舒适性；实施精确麻醉、保障病人安全、减少麻醉并发症、降低麻醉死亡率。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第46期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十六期 中国PCA的过去、现在与未来展望，由广州市第一人民医院麻醉科主任佘守章教授，广东省第二人民医院麻醉科舒海华教授主讲，就临床PCA的历史、发展、电子系统、信息化管理及未来展望等进行讲解。疼痛是一种自我感觉和情感体验，其最大特点是个体差异大。由于病人自身参与，PCA是目前解决疼痛个体化差异大的最有效手段。中国PCA理念最早由北京协和医院罗爱伦、黄宇光教授从国外引进，1993年广西学术交流会上，黄宇光教授第一次报告了“国外PCA（机械泵）用于术后镇痛”；1994年广州市第一人民医院最早购买电子泵应用于临床并举办急慢性疼痛治疗讲习班；1999年罗爱伦教授主编《病人自控镇痛-PCA》专著出版，术后PCA开始在全国广泛开展。 13th IASP主题是急性疼痛，强调多模式镇痛。蒙特利尔宣言指出享有疼痛治疗是人类的一项基本权利，承认所有人的内在尊严，拒绝疼痛治疗是完全错误的，这会造成不必要的伤害和痛苦；要加强镇痛治疗的实施与管理。对165项国际性研究调查显示（Anesth Analg，2010）术后疼痛治疗镇痛不全患者的中重度疼痛（静息时）达29.7%，中重度疼痛（活动时）32.2%，重度疼痛10.9%；美国一项调查（250例患者）显示（Anesth Analg，2009）即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛的达80.0%，中重度或极度疼痛的达65%，因此术后镇痛道路任重而道远，还需长期努力改进。麻醉医生积极参与镇痛管理中去，发挥了重大优势。多模式联合镇痛治疗中的主要镇痛方法有局部神经阻滞、椎管内阻滞、全身静脉镇痛药、肌注、经皮用药、口服等，主要镇痛药物有阿片类、非阿片类中枢镇痛药、α2受体激动剂、NMDA拮抗剂、非甾体类抗炎药、局麻药等。阿片类药物不良反应主要有PONV、便秘、尿潴留、镇静、呼吸抑制、对运动性疼痛疗效有限，长期应用机体产生耐受性和依赖性等是镇痛治疗中的困扰。多模式联合镇痛的原则主要有镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）；镇痛作用相加或协同；副作用不相加或反而减少；不同时使用两种或以上非甾体类消炎药；不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物；不主张阿片激动药与激动拮抗药同时使用；建议选择使用局部麻醉参与镇痛以减少阿片类药物用量或减少不良反应的发生。目前PCA的现状是麻醉医师无奈、效率低、不能掌控全局（回叫率高）、病人不安全、满意度低、外科医生抱怨多；传统的镇痛泵是分散型的使用模式，信息不畅，管理不便，安全受到威胁。PCA发展的主要瓶颈是用机械泵代替电子泵（失去了患者自控的作用）、镇痛不全、镇痛不良反应、镇痛并发症、镇痛管理缺失等，缺乏优良设备和规范化管理，镇痛治疗任重道远。 展望PCA的未来应该是电子泵的应用、APS的规范组建、互联网系统进入、智能化管理，建立PCA无线一体化镇痛系统。麻醉科PCA信息化要建立理念、流程、制度、技术、设备等策略，使每个患者安全无痛舒适渡过整个围手术期。通过病人自控镇痛（PCA）信息化管理系统，建立病人信息卡（患者在锁定时间内按压自控键3次以上，中央监测工作站报警镇痛不足，及时提醒医护人员进行相关处理），无线镇痛系统相比普通电子泵更有应用优势：工作站报警提示，无声化，对患者及家属无影响；专职镇痛护士根据镇痛终端运行情况，进行报警预处理，减轻工作量，提高工作效率；医护人员的感动服务，让患者及家属感受到人性化关怀；自动化生成麻醉后随访及病人自控镇痛记录单；无痛镇痛系统在输注精准度、患者满意度、使用便捷性、实时监控管理、自动生成电子病历、可提供数据库记录、疼痛评价系统、报警预处理等都更实战高效，管理实现院内、省市质控中心的自动质控，提高了质控的效率和科学性。综上所述，各级医务工作者要改变观念，提高PCA投入同时改进PCA技术，成立急性疼痛治疗服务（APS）小组，采用无线镇痛系统的多模式镇痛，加强PCA智能化-规范化管理。要让病人PCA既安全又舒适。舒海华教授后续《术后镇痛未来展望之我见》授课指出患者和外科医生术后最关注什么？主要没有术后死亡、术后并发症减少、术后无痛、缩短住院时间等，术后疼痛严重影响患者生活质量，包括降低术后活动度（延长恢复时间、肌肉萎缩、肺炎、深静脉血栓发生率上升）、延长住院时间、增加医疗费用、影响患者心理健康、降低患者满意度，急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛。未来术后镇痛需要关注积极、有效镇痛，防止术后疼痛慢性化；那么患者、麻醉、外科医生愿意并成立APS，找到最好的术后镇痛方法，探明术后疼痛慢性化的原因，寻求最佳的多模式化镇痛。PCA智能化是大势所趋，展望未来，众观物联网改变镇痛泵分散式管理、大数据使PCA发展未来有循证学依据（与精准医疗密切相关）、移动医疗节省人力提高效率、云平台信息融合与共享（真正从术后镇痛管理逐渐扩展至ERAS管理）。PCA有效管理对麻醉未来发展前景意义重大，也为麻醉科建立围术期患者之家(PSH）创建基础，逐渐过渡到患者术前、术中、术后的全面管理和术后镇痛智能化，实现患者术后镇痛有效控制，为快速康复打下坚实基础。术后镇痛基础和临床研究的发展道路曲折，但前途光明！欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第47期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十七期 超声引导下神经阻滞技术在腹部手术中的应用与病例分享，由北京协和医院麻醉科主治医师、神经阻滞亚专业专业组崔旭蕾博士主讲，就神经阻滞的腹部解剖、操作方法、实际临床病例应用等进行讲解。2013年北京协和医院成立神经阻滞亚专业组，开展住院医师培训。常规备用药有麻黄素、阿托品、咪唑安定、芬太尼、肾上腺素等，常用局麻药有0.5~1.0%利多卡因、0.2~0.5%罗哌卡因等。 开篇从横截面、腹前外侧壁、后壁、腹部解剖分层等角度详细讲解腹部解剖结构，举例腹部神经阻滞下完成76岁男性伴有60余年特发性脊柱侧突的腹股沟斜疝修补术（辅助应用右美泵注+芬太尼按需）。腹部神经阻滞采用髂腹下（I H）联合髂腹股沟（I I）神经阻滞，IH/II起源于腰丛，走行在腰方肌前面、腹横筋膜平面，后穿腹横肌，向前下走行于腹横肌平面（TAP），在近髂前上棘处穿腹内斜肌向浅层，分布于髂腹下、腹股沟区、阴囊，旋髂深动脉通常与I I伴行，神经阻滞应用于腹股沟疝修补术、低位子宫切口。腹部神经阻滞在老年腹股沟疝患者中应用有其重要优势：与全麻比，循环呼吸影响小、中枢作用麻醉药用量少、阿片类药物用量少；与硬膜外比，尿潴留发生率低（无需导尿）、对凝血功能要求不用过于苛刻。腹部神经阻滞可应用与阑尾炎手术麻醉与镇痛、腹腔镜手术镇痛等，举例16岁男性伴发13年“垂体功能低下、垂体柄中断”诊断的急性阑尾炎手术，麻醉医生首先要了解垂体功能异常可能产生的影响，详细了解患者情况，知晓围术期所面临的风险。麻醉选择对肾上腺皮质功能影响小的麻醉方式，对循环呼吸影响小、应用尽量少的麻醉药物，采用腹横肌平面阻滞的方法（右美泵注+芬太尼按需），术前准备要充分的激素治疗（甲状腺素、肾上腺皮质激素），纠正水电解质紊乱，术前药减量或慎用，警惕急诊手术麻醉因准备不足而诱发危象的发生。腹股沟疝修补及阑尾切除术等涉及L1皮支支配区域手术术后镇痛。 Case4举例9岁牙槽脊裂行全麻下牙槽脊裂修复、髂骨取骨游离移植填充术并要求术后镇痛患者采用腹横筋膜平面阻滞，主要用于髂骨取骨术后镇痛可取得满意效果。 Case5举例30岁伴发妊高症、重度子痫前期、血小板减少症行急诊剖腹产患者，采用腹直肌鞘阻滞（弓状线上、下）获得满意效果。 Case6举例31岁46kg女性患有腹膜后巨大肿物（14.2*8.4*9.7cm）行全麻下开腹肿物切除术（右肋缘切口），采用胸椎旁神经阻滞，超声引导下穿刺定位更加精准，避免刺破胸膜，准确安全：清晰辨认重要的解剖结构（横突、胸膜、血管）；实时观察局麻药的扩散情况，提高准确率。椎旁神经阻滞镇痛效果完善，可媲美硬膜外；采用单侧阻滞，对循环呼吸影响小。 综上所述，髂腹下联合髂腹股沟神经阻滞、腹横平面阻滞、腹横筋膜阻滞、腹直肌鞘阻滞、胸椎旁神经阻滞等结合神经刺激仪，尤其是超声引导变得便捷而简单易行，使得神经阻滞更广泛地应用于临床。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第48期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十八期 麻醉风险的评估与管理，由第四军医大学西京医院麻醉科主任董浩龙教授主讲，就麻醉安全历史、相关风险、安全制度、安全管理、病例分析等进行讲解。外科的发展与麻醉科的发展总是相互促进，共赢互利。麻醉安全随着药物、监测技术、麻醉设备等的发展，达到了20万分之一的死亡率，有效保障了外科手术的安全、质量、预后，促进了外科的不断发展。全球手术总量每年达约2.34亿例，2014年我国有记录手术达4000多万例。那么，手术或麻醉的安全性如何？据报道（Lancet，2008），围术期并发症发生率3~16%，围术期死亡率0.4~0.8%；以2004年数据保守估计，全球每年700万人发生围术期并发症，100万人围术期死亡；推测中国有150万人出现围术期并发症，25万人围术期死亡。麻醉直接相关死亡率为1/10，000（Lancet，2012），下图为欧洲版图多中心大样本围术期非心脏手术患者7天死亡率分析： 欧洲外科临床研究显示，院内死亡率达到3~4%，分析主要因素为高龄、ASA分级IV~V、癌症手术、上腹部或血管、心胸手术等，此类手术的麻醉风险很高。遵循制度是手术麻醉安全的前提，因此要完善规章制度、规范流程，包括术前/术后病例讨论、仪器设备管理制度、业务学习制度等，麻醉医生要时刻警示自己，要严格遵守各种规范的规定。如何防范麻醉风险？要遵循麻醉风险管理，重点应防范系统风险，严格细致的术前评估，完善标准的物品准备，预见风险的判断意识，及时有效的报告沟通等。例如，临床麻醉用药时，安瓿包装的相似性就容易导致麻醉过程中用药的错误；药物标签的不规范贴法；设备的不规范使用；这些错误您是否都犯过？应该树立麻醉清单意识。讲解举例1岁10月男性患儿颈部挛缩性瘢痕挛缩松解术，麻醉特殊问题就是困难气道，气道如何建立？患儿年龄小，清醒插管困难；张口度受限。常规喉镜无法置入；颈部疤痕，头后仰受限；要不要冒风险，要不要放弃？如此就需要认真思考，选择合适的麻醉方案，保障患儿的手术麻醉安全，那么要不要施行手术以权衡利弊；要不要坚持插管是面子与生命的选择；要不要冒险属自信与自负。例如，临床上咽喉肿物切除术麻醉常常会出现插管困难可能，在普通喉镜暴露时并不完善，只看到声门后联合，结果插管失败，再次准备插管以面罩加压给氧，发现通气困难导致紧急气管切开。再则，术前患者凝血系统已经出现明显异常，未引起重视，而行手术麻醉，最终发生严重并发症，甚至导致死亡者。这些情况，麻醉医生应该引起反思，手术前是否可以组织较大范围讨论手术麻醉安全性；临床上“缺什么、补什么”的思路是否正确；如何改进麻醉管理以预防可能出现的严重后果以及围术期镇痛药物使用等等。麻醉前应进行常规药物准备、机器检查，您是否都准备了？吸引器是否连接就位、麻醉机是否检查完成、口咽通气道是否准备、急救药品是否备用齐全？麻醉风险常在无形中出现，应时刻警惕。麻醉医生是手术麻醉决策核心！尤其对于急救创伤患者的麻醉应该注意问题与思考。此类患者常常伤情不明，常伴有多发伤，检查困难；伤情紧急，生命体征不稳，刻不容缓，因而要整体设计决策，对策明确，考虑要完善、周全，不容一点忽视。手术麻醉应立即实施以维持生命体征稳定；处理重要、紧急创伤，做好困难气道通气管理；建立动静脉通路和监测以确保安全，注重患者体温、体位、电解质酸碱平衡、体液平衡等麻醉细节，同时要注意预防手术麻醉过程中发生的紧急或意外情况，加强与手术医生之间的沟通，分析原因，并及时向上级医生或部门汇报，术后应考虑是否进入ICU。麻醉医生应努力做到预防手术麻醉并发症或不良事件的发生，此则可以在麻醉风险管理要点--器官保护方面得到很好体现！综上所述，引院士语：医生应把病人当亲人，医生的成长是病人痛苦、鲜血、生命的奉献。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号。
麻醉大讲堂开讲啦（第49期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十九期 小儿麻醉的潜在风险，由复旦大学附属儿科医院麻醉科主任王炫博士主讲，就小儿麻醉潜在风险的含义、存在的问题、麻醉状况、预期风险等进行讲解。潜在风险存在两层含义：1.目前尚未确认，将来可能被认为是；2.后果不易觉察的。例如，动物实验表明，氯.胺.酮或混合药物麻醉的早期暴露可造成大鼠发育大脑的神经退行性变和长期的学习功能缺陷；但在人体没有找到比较确凿的证据，主要是因为文献进行的是回顾性研究，存在大量失访，不能了解麻醉经过（大部分是早期的麻醉、没有普及SpO2和EtCO2、有没有麻醉不良事件？），但有结论(Olmsted，Minnesota）显示1岁以前做过麻醉或更多次麻醉的孩子可能存在学习能力障碍！但经过多次麻醉的孩童往往经历多次手术、多次住院、体弱多病等问题存在，可比性不强，结论可信性不得而知。那麻醉对大脑到底有没有危害呢？讲者认为，动物实验不能简单引申到人类，回顾性研究不能确认因果关系，需要前瞻性的随机对照研究，将来可能成为风险，所以只能说是一种潜在的风险。那么，麻醉中有没有其他可能损害发育中大脑的潜在风险呢？低血压？低灌注？或其他？举例美国哈佛大学波士顿儿童医院的6位小婴儿手术病例（Pediatrics，2014），术后24h内出现意外惊厥，MRI显示大脑前中后动脉分水岭区缺血梗死，说明存在低灌注现象（分析结果，如图）。那么麻醉中多少为低血压？认知个人、团体、国家对低血压的认识、意见均不同。手术麻醉中的情况也不同。大部分麻醉医生认为下降20~30%为低血压，但小儿的基础值是那么容易获得的吗？不然！小儿麻醉低血压定义不明确，基础值不易获得，低血压不易识别情况有多严重？诱导后至切皮前低血压发生率为35.8%（Pediatric Anesthesia，2009），小儿脑血流自动调节的下限为60±9mmHg，调节比例在10%，通常被认为血管弹性好，但调节能力差，脑血流会有明显下降，还存在孕周、出生体重、血压等危险因素。有人认为麻醉中脑血流的自动调节不会那么脆弱，但如果存在过度通气呢（诱导时，麻醉刚开始后）？（Anesthesiology，2015）低CO2会导致脑血管收缩，需要更高的血压来维持正常的脑血流，导致脑血流调节功能受损。研究显示（European J Paed Neurology，2009）组织氧合指数（TOI）随PaCO2下降而下降，提示脑血流减少。美国、新英格兰的几家儿童医院的多中心研究显示（J Pediatr，2011）NICU中过度通气（PaCO2<35mmHg）的新生儿，死亡率和致残率较高。如果麻醉中没有的过度通气，那么吸入纯氧总归有吧？新生鼠缺氧后吸入纯氧，每只动物的表现都很好，但是，神经元凋亡、坏死增加；显示反映NO的指标DAF-2AC下降，血管扩张减弱，脑血流下降；新生羊的炎性反应指标IL-1升高。针对NICU儿童的前瞻性研究显示SpO2维持在92~100%比85~93%的迁延性肺病、视网膜病变发生率要高；美国国产医学合作项目的数据显示（J Pediatr，2005）产房内纯氧复苏史（>3min）相比无复苏史的患儿，在5岁前癌症的发生率要高（17~18：6/10000）。那么小儿麻醉的潜在风险是什么：不得不用的麻醉药，不易警觉的低血压，意外的过度通气，以为好处多多的纯氧，但是术中短暂低血压、低PaCO2或纯氧吸入很常见，应该引起临床麻醉医生的重视，防止不良事件的发生！患儿低血糖，低钠血症、体温过高等风险因素存在，可能会导致Cheese效应，当多种潜在风险同时存在的时候要警觉！综上所述，短暂的低血压、短暂的过度通气、短暂的高浓度氧到底会不会给孩子造成永久性神经损伤，造成伤害，这是值得我们思考的问题！欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。