麻醉大讲堂开讲啦（第30期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十期 医学模拟2.0：通过医疗服务转型构建学习型医疗系统，由美国Mayo clinic梅奥临床医学院医学助理教授、国际医学模拟学会认证评审委员会委员董越博士主讲，就患者安全重要性、医学模拟技术及患者安全医疗质量、利用系统论提高病人安全等方面进行讲解。Mayo clinic是世界上最大的医学中心之一，现拥有2517张床位，年门诊量131.8万，住院12.8万人次，员工5.95万人，年总收入97亿美元，用于教育科研经费高达7.7亿美元，150年来专注医疗质量，秉持“患者需求永远是第一位”的理念，体现医疗质量的结果、安全、服务价值。医疗质量与病人安全是美国医疗行业面临的挑战，2013年美国文献提示美国1年有40万人由于医疗差错死亡，排在心脏病及肿瘤后的第三位，每年严重的医疗资源浪费达到7650亿美元，而且由于某些医疗卫生资源难以维持所造成的年支出达到3万亿美元。据2015年美国外科学杂志统计（2009至2014年），150万例手术或有创操作中存在的不良事件中，有30%存在手术或操作部位/左右错误，28%存在体内异物存留，35%存在手术错误，7%存在假体植入错误，Mayo Clinic此类手术不良事件发生率为1/22000。欧美发达国家医疗服务质量相比较而言，UK（英国）、Swiz（瑞士)等多方面医疗质量均居领先地位。 转化医学对临床医学的发展极其重要，但经历科研优先级、课题专家评审、出版优先级同行评审、科研荟萃、循证医学临床指南、临床应用的Odyssey，从科研成果转化到大规模临床应用大约需要17年。传统医学要了解疾病生物学特点，寻找有效治疗手段并加以有效实施，就当前医学发展提出最新医学概念，称之为The Science of Healthcare Delivery（卫生保健配送科学），高质量服务患者。提高服务患者质量就要避免Unsafe Act（非安全行为），包括无意识的过失和错误及有意识的违规。安全是一种系统属性，瑞士奶酪模式可以说明安全思路，应全面考虑各个环节，与人（病人及医务人员）、技术（硬件及软件）、工作流程、组织机构、社会环境均存在相关性。医学模拟/仿真是对事务或过程的虚拟，以表现系统部分抽象属性，其目的在于教学、考核、研究、系统集成等四方面，以保障患者安全，目前已经成立了国际医学模拟协会，促进医学模拟发展，吸收SSH全球会员，以欧美医务人员为主，提高医生规范化专业培训质量。医学模拟教学追求团队合作、系统关注、安全质量、熟练的临床操作能力，例如中国宋代针灸铜人（1026年），2005年Mayo Clinic开设梅奥医学模拟中心，2013年APMSH亚太医学模拟大会召开。 梅奥多学科医学模拟中心设计理念值得学习：“剧场体验”的医学教育平台、免费开放给所有梅奥学员、多学科多专业的临床教师团队、专业教育及工程技术人员、为临床服务的患者安全实验室、医院技术创新及转化平台。梅奥医学模拟中心具备可以改变内部格局的小房间、多功能大房间及控制台等可以模拟不同的场景；具备教学观察室、教室等以供学员观察学习；可以模拟超声引导下中心静脉穿刺、困难气道抢救操作、有创血流动力学监护、小儿麻醉、局麻药中度及恶性高热的处理、手术室火灾、清醒镇静、机械通气、创伤急救、快速反应小组、电子病历使用、腹腔镜手术及其它不同专科模拟教学等以提高医务人员的模拟操作水平。当然团队合作也需要培训，梅奥具备新生儿膜肺团队、急诊创伤抢救团队等模拟培训团队，以此提高技术操作、沟通技巧、团队合作。培训对象主要是内外妇儿、麻醉科等，培训对象主要是医师/医学生、护士、医疗技术人员、整个团队。模拟教学的核心问题是看是否有效？与其它教学手段比较如何？不同模拟手段的效果？模拟教学是否划算？肯定的是医学模拟教学能够提高临床技能。 医学模拟教学在麻醉科的应用的系统回顾及荟萃分析认为模拟教学与非模拟教学比较，在知识水平、时间、临床操作、行为改变方面都有提高；但在病人效果上没有差别。高科技的模拟器不适总增加培训的价值，增加非技术培训并不显著加强模拟培训，将视频及老师解说结合的课后点评没有益处。模拟是一种教学策略，以此减少学习过程中对病人的潜在危害、加快学习进程；培训效果从病人、临床操作、学习效果、个人感受等方面进行评价，模拟OSCE已进入以色列麻醉学国家考试行列，模拟教学可以使我们在繁琐的工作过程中更好地理清头绪，因为现代医学是复杂的、有效的，同时也是潜在危险性。还是引用爱因斯坦的那句名言：我们解决问题的思维方式不能再用导致这个问题的思维方式。下面讲一下原位模拟（In Situ Simulation），原位模拟可以在原科室进行培训，注重实际环境中个人及团队合作，进行流程演练，帮助制定规则，同时发现系统问题（设施、流程等潜伏差错），而且费用较低，但可能影响临床工作，是机构的学习过程。模拟创新应用计算机仿真模拟技术，成为研究系统的手段，建立研究实际系统数学模型的模拟方法，进行系统整合，创建最有效的虚拟临床实验，多快好省，提高可靠性策略，减少步骤。模拟技术和医疗服务配送科学是医学发展的前沿，前景广阔。例如，计算机模拟可用于脓毒血症诊疗流程的改善，医疗服务系统整合，医务人员的组成、病人选择等，可进行结构性、虚拟性、实物性模拟，以达到安全设计、安全测试、安全教育，提高患者安全策略。 综上所述，模拟是未来的创新手段。质量及病人安全是高价值医疗卫生服务的驱动力，医疗服务行业需要更广泛应用模拟仿真技术，以提高个人及团队水平，提高系统的整体性能，促进医学、医疗的发展。 以下简介华西医院模拟教学中心。临床技能训练中心成立于1996年，教学总面积超过1万平米，设备总值达到2亿元，涵盖全部临床技能训练范围，2010年8月获得ACS认证。由华西医院麻醉科模拟教学负责人李崎博士讲解。 华西麻醉科具有强大的教学团队，其网络自学与自测平台包含麻醉科工作规章制度与细则，专科准入临床路径与指南等；其模拟人教学平台主要有6个方面内容：急救复苏（医学生、毕业后、公众）、麻醉临床技能（气道管理、困难气道管理、动脉置管、中心静脉置管、硬膜外、超声引导的麻醉技能、临床超声（TEE、临床超声理论基础)、麻醉危机资源管理、吸入模拟、体外循环灌注师危机资源管理等；其标准病人教学平台主要有麻醉前访视、病情回报、向家属交代病情及交流技巧等。总之，医学模拟是麻醉学科教研提高的重要手段。经麻醉同仁多年的努力，华西医院麻醉科将创建新目标：1. 国家级麻醉模拟教学师资培训中心；2. 依托现有三大教学平台建立与完善：三大准入制度、毕业准出制度；3. 建设基于能力的麻醉住院医生规范化培训制度（有别与现在基于时间的培训制度）；4. 依托模拟教学建立完善临床能力认证工具，主治及以上医生的能力认证制度；5.“以教养教”的产业化。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第31期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十一期 神经外科麻醉：常见问题与处理，由首都医科大学麻醉学系副主任、首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科主任韩如泉教授主讲，就神经外科麻醉的常见问题与处理方面进行细致讲解。神经外科20年来已经从经典手术发展到微创手术，从解剖学模式发展到神经功能保护模式，麻醉学与神经外科学发展相辅相成，“改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命”。神经外科麻醉管理要注意患者循环管理、呼吸管理、液体治疗、激素应用、麻醉方法、并发症防治等问题，以维持脑血流、保证脑灌注、降低颅内压。循环管理方面首先可以从监护的血压、心率进行评估，发现血流动力学存在的问题。人体存在脑血流稳定调控范围：50~150mmHg，当然随着患者自身状况的改变而发生一定变化，尤其在颅脑创伤患者，血压自主调节功能破坏，CBP随CPP（MAP-ICP）被动同步改变，应维持CPP在50~70mmHg。高血压状态，是患者自我调节的作用，不需要急于纠正，当然应该权衡利弊；低血压状态（SBP<90mmHg）应尽早纠正，可以使用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等。颅脑肿瘤/SAH患者往往术前长时间脱水，手术时要及时补充血容量，维持/恢复有效循环容量，合理选择血管活性药物（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、尼莫地平、佩尔地平等），避免血压剧烈波动，否则会发生急性脑膨出脑出血，药物控制SBP<180mmHg)。闭塞性脑血管病患者麻醉前评估侧支循环血流灌注能力，侧支循环良好的，应维持血压在术前范围内；很差的，应基础血压上提高20%？颈动脉内膜剥脱术中，动脉夹闭期间应在基础血压上提高20%（新福林），术后使用药物控制（SBP<150mmHg)避免脑出血、NPPB（灌注压突破综合征，脑动静脉畸形患者由于高流量的血液流经畸形血管团造成周边正常脑组织的血管处于失调状态，血管扩张。当畸形血管团被切除或栓塞后，使扩张的血管在短时间流经高流量的血液造成毛细血管出血，形成脑实质出血），同时术中应持续脑功能监测：EEG、SEP、MEP、rScO2等。急性脑卒中诊断后应尽早监测血流动力学，动脉溶栓或取栓时，在液体治疗基础上配合血管活性药使用，维持SBP140~160mmHg，DBP<105mmHg，避免诱导期SBP<140mmHg，血管再通后血压管理与神经科、介入治疗医师沟通。颅脑损伤患者会发生脑心综合征，应注意心肌酶谱、心电图改变的临床监测，其特点是因急性脑病（包括SAH/TBI/脑梗塞）引起类似心肌缺血、心律失常或心力衰竭的统称（EKG：非特异性ST-T改变，T波倒置、QT延长，节律改变；UCG：重度患者可见室壁活动异常，心尖球囊样综合征；心肌酶谱改变）；与原发病严重程度有很好的相关性；当脑病平稳或好转时ECG异常随之好转或消失。其处理原则是对原发病（TBI、SAH）的救治；保护心脏功能，减轻心脏的负担，对有心肌损害者应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂；对症治疗。颅脑创伤患者应避免继发性脑损伤。保护气道，预防胃内容物返流误吸，非内误吸的吸引与灌洗；确保充足通气，防治低氧血症、高碳酸血症；重型颅脑损伤（GCS3~8分）及时行气管插管，呼吸支持治疗；颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通气道）；下颌骨多发骨折避免经口插管加重损伤。 颈椎骨折或不能除外颈椎骨折时，推荐使用颈托，保留颈托或其后半部；助手一进行轴线固定脊椎，使枕骨紧贴背板，助手二下压环状软骨；插管时注意颈椎角度的变化。 呼吸管理上进行过度通气降低颅内压，pH下降，脑血管扩张，CBP上升；pH上升，脑血管收缩，CBP下降；PaCO2下降1mmHg，CBP下降2~4%。降低颅内压也会造成脑缺血，脑灌注压明显下降，应谨慎使用过度通气，明确24h内持续使用过度通气会造成患者脑组织进一步损伤，影响预后和转归。应适度短时使用，严密监测使PaCO2>30mmHg，24h通气应使PaCO2控制在35mmHg。否则，20~30%高危患者全麻术后存在中度以上肺部并发症，如肺不张、急性肺损伤/ARDS等，此类患者麻醉过程中应采用保护性肺通气策略：低潮气量（6~8ml/kg)；最佳PEEP（PV环）>5cmH2O，NPE治疗时PEEP至满意水平，一般<15cmH2O；肺复张手法（RM）；避免长时间吸入高浓度氧（FiO2：40~60%）。 液体管理上注重全身目标，维持正常组织灌注和细胞氧合，基本原则为维护循环血容量稳定（多数有代偿性高血压）；维持血浆渗透压，避免渗透压明显降低；配合血管活性药物的使用，尽早防治低血压，维持CPP 50~70mmHg以上。其渗透压调节细胞及血管内外水分布，总渗透压（Kpa）血浆为727.2，组织间液为723.8；血浆胶体渗透压在血浆总渗透压中占比例很少（0.5%），但对维持体液在血管内外分布、血管内容量起重要作用。血容量扩充不首先选择血液制品，血制品的主要目的是改善携氧能力和凝血功能；不提倡补充葡萄糖溶液，其降低渗透压，加重缺血时脑损伤；生理盐水渗透压309mM，大量补液时优于林格氏液；胶体在维持血浆胶体渗透压方面有优势，但BBB受损后胶体分子同样能通过血脑屏障。液体治疗监测手段CVP和PAWP预测容量能力有限，SVV>10%时预测容量灵敏度、特异性都为94%。糖皮质激素应用可以减少液体渗出（血管源性脑水肿）以稳定BBB，抑制炎症反应；维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）以稳定神经细胞亚膜的结构，维持能量代谢和离子转运。指南不推荐颅脑外伤后常规使用，大剂量使用增加患者死亡率；急性脊髓损伤可考虑大剂量冲击疗法，恶性脑肿瘤有明显脑周水肿或垂体功能低下的患者考虑使用。麻醉管理时要考虑颅脑顺应性、颅内压的基础状况，根据患者临床状况选择麻醉方式，吸入麻醉、静脉麻醉还是静吸复合麻醉？术前存在神经功能障碍、颅内顺应性降低的患者或者神经功能电生理监测优先选择TIVA，改善手术状况。颅脑手术并发症问题上要注意手术过程中发生静脉空气栓塞，尤其损伤出现在静脉窦周围时情况。静脉空气栓塞重在预防，要注意手术体位（头低位）；与术者保持沟通；密切观察手术进度；静脉窦开放，骨板出血；吸入纯氧，盐水封闭；人工压闭颈静脉等；给予呼吸循环监测与支持；及时抽出中心静脉气体；保障内环境管理，进行心肺复苏。因而麻醉过程中麻醉医师不能脱岗；严密观察循环参数；与手术医师及时沟通；有必要给予阿托品？综上所述，在临床上应注重麻醉细节，不要好高骛远，只要循序渐进，就可得到进步，得到改善，就是满分。所谓的“取乎其上，得乎其中；锲而不舍，弃而不舍”。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第32期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十二期 高返流误吸风险患儿麻醉策略，由四川大学华西麻醉科副主任、亚洲小儿麻醉医师协会候任主席左云霞教授主讲，就小儿麻醉误吸风险、诱导、处置、预防和胃超声的临床应用进行讲解。讲解首先列举2015.6重庆3岁男性服用水合氯醛麻醉镇静；2岁男性腹股沟疝手术以氯.胺.酮麻醉等患儿发生返流误吸死亡病例。没有小麻醉只有小手术，只要麻醉就有麻醉风险。返流误吸高风险因素包括：饱胃患儿，术前禁食禁饮时间不足；胃食道返流疾病；胃储留，幽门肥厚和肠梗阻等；腹内压增高患儿，如腹部巨大包块，肝硬化大量腹水等；腹膜炎病人可能胃肠蠕动减弱甚至麻痹性肠梗阻等等，麻醉开始前进行安全核查有利于提高安全性（如下图）。返流发生机制 主要是食管下段括约肌张力下降、胃内压增高。如，坏死性肠炎；慢性肠梗阻；巨大腹膜后肿瘤；先天性膈疝；先天性食道闭锁等。那么返流误吸高风险患儿麻醉应选择区域阻滞保持病人清醒或轻度镇静；气管插管全身麻醉；严禁喉罩下全身麻醉；严禁不插管全麻等，其诱导方法选择清醒插管；快速顺序诱导RSI；改良快速顺序诱导Modified RSI；深镇静麻醉诱导+局部表面麻醉等。清醒插管适应高返流误吸风险患儿合并预料插管困难者，要求患儿能够配合医生操作，小剂量镇静药物，完善的表面麻醉，以此比较安全。而婴幼儿容易迅速去氧合，新生儿氧需求接近7~9ml/kg/min远高于成人3ml/kg/min；心排量为180~240ml/kg/min是成人的2~3倍；婴幼儿公斤体重的分钟通气量较高，功能残气量较低；新生儿肺的闭合容量高，相当于自身正常潮气量的低值；动脉导管未闭或卵圆孔未闭等解剖学分流可能增加婴幼儿肺内分流并可能增加肺动脉压（如缺氧、通气不足、气道压过高等情况下）。 RSI流程如上图，而Modified RSI 流程为：自主呼吸下吸纯氧4~6min，患儿不合作可静脉给予咪唑安定0.05~0.1mg/kg，IV；小儿准备正常合适的气管导管，检查好气囊；芬太尼0.2~0.3ug/kg，IV；静脉推注异丙酚或者其它镇静药物；意识消失立即压住环状软骨，不行面罩下正压控制通气；注射司可林或爱可松；如果SpO2降到90%，实施轻柔的面罩通气；60s左右插管，气囊充气，连接麻醉机；轻微通气确认导管位置，然后加深麻醉。以此思考，短小手术可否区域麻醉+浅镇静？吸入麻醉药物镇静是否可行？婴幼儿是否有RSI或者MRSI的替代方案，如：深镇静+声门下表面麻醉+保留自主呼吸。临床实例，如：低位肛门闭锁采用骶管阻滞+浅镇静；替代方案如避免不配合、不耐受、主动呕吐，避免·面罩正压通气（胃充气)，避免呼吸暂停（去氧合）采用保留自主呼吸七氟烷吸入诱导的充分镇静+保留自主呼吸方案。 饱胃患儿可以采用胃超声进行检查确认胃部排空状态，指导麻醉诱导方法决策，降低麻醉风险。体位：仰卧位或右侧卧位；探头：低频凸阵探头；可以查看胃内清水、牛奶、固态食物等，预测误吸风险，空腹或液体小于1.5ml/kg为低误吸风险，液体大于1.5ml/kg或固体为高误吸风险。 综上所述，小儿临床麻醉风险高，误吸返流风险高，应注重麻醉细节，充分做好术前准备。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第33期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十三期 老年患者的骨科麻醉，由北京积水潭医院麻醉科主任王庚教授主讲，就老年患者的现状、手术、麻醉方式、注意事项、并发症等进行讲解。据预测，至2030年，我国65岁及以上人口占全国总人口比例将达到18.2%。随着年龄的增加，雌激素、生长激素、甲状旁腺激素水平发生改变致骨丢失、骨质疏松；人体各器官功能衰退、并存疾病增加致机体储备能力和对应激反应能力下降，从而骨科疾病、手术并发症好发人群增加。手术是治疗骨科疾病的重要手段之一，大部分骨科手术创伤较大、失血量较大、术中刺激强烈；骨科手术术后疼痛较为剧烈，老年患者的骨科手术麻醉是其中一个难点。术前应当对患者进行充分评估，以期全面掌握患者的身体状态，客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，包括：ASA分级、代谢当量水平、营养状况、困难气道、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、既往史、用药史（抗凝药等：限期手术者，术前停用抗血小板药物，可改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代治疗）；尽可能改善营养状态，包括贫血与低蛋白血症的纠正，以及内环境的调整，并有效控制高血压、冠心病、肺部感染、高血糖等并发症。老年患者常用高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物，例如β受体阻滞剂应该用至手术日晨；ACEI、ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。另，骨科手术难度、涉及部位、操作时间、创伤程度、出血量均可显著影响围术期风险。术中常规监测生命体征、尿量、ABP等，体温监测不容忽视；全身麻醉应进一步监测FiO2、PetCO2、气道压力、潮气量等，而麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，若具备条件，强烈建议监测。有条件可进行压力指标：CVP、PAWP；容量指标：SVV、PPV、PVI；液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验等监测，但应注意老年患者心室舒张、收缩功能异常导致心室顺应性严重受损可能性显著升高，采用压力反映容量的敏感性受到损害，因此其它直接基于容量监测的指标正在广泛用于围术期容量监测；SVV、PPV、PVI等指标适应症为机械通气条件（潮气量>8ml/kg,呼吸频率>8次/min）；液体反应性指标适用于非机械通气患者。通过容量指标监测可除外容量不足因素，心脏收缩舒张异常应进行病因以及病例生理学分析，针对个体患者做针对性处理。麻醉方式的选择应结合老年骨科手术的特点，着眼于患者的耐受程度、术中管理难度、术后并发症控制，并考虑患者意愿，进行综合评估后选择。全麻下患者舒适、镇痛、肌松、供氧好，血流动力学也稳定，特别适用于合并凝血功能障碍者或椎管内麻醉预计难度较大者；但术后呼吸系统并发症、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率明显高于非全麻患者，苏醒延迟、苏醒期躁动增加。椎管内麻醉适用于下肢骨科手术，可减少术后肺部并发症，降低下肢静脉血栓形成及肺栓塞发生率；但老年患者穿刺操作难度增加，对麻醉技术要求高，血管硬化加上围术期抗凝治疗，有发生硬膜外腔出血的风险，可能发生与阻滞平面、有效循环血容量有关的循环波动。外周神经阻滞对全身干扰小，规避了全身麻醉、椎管内麻醉的风险，有利于术后镇痛并获取最快的恢复；但对技术要求高，阻滞不完善时需安全有效的补救措施。国际共识推荐优选神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞等，术前服用抗凝药物的患者，若没有时间进行抗凝治疗替代转化，可优选外周神经阻滞技术。骨科手术术后疼痛剧烈，抑制了机体免疫力，增加心脑血管事件发生率，延长住院时间，进一步可能发展为慢性术后疼痛，影响患者预后和生活质量。有效的镇痛、管理可明显降低疼痛过度应激、降低并发症和病死率。术后镇痛可采用阿片类、非甾体类等镇痛药和硬膜外、外周神经阻滞等镇痛技术，但应根据手术方式、种类、部位等权衡利弊，选择最佳镇痛模式，提倡多模式镇痛。围术期镇痛措施中，任何一种单独使用都不能达到完美镇痛效果，同时应用多种作用机制不同的镇痛技术和镇痛药物以互补、相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。 老年骨科手术围术期并发症主要有呼吸系统并发症、心脑血管并发症、深静脉血栓和肺栓塞、术后谵妄和认知功能障碍、骨水泥反应综合征等。呼吸系统并发症的危险因素主要有高龄、ASA分级≥2级、充血性心力衰竭、COPD、机体功能性依赖、吸烟、肺动脉高压、胸部检查异常等，手术部位是最重要的危险因素，围术期采用全身麻醉、术中大量输血输液会增加术后肺部并发症的发生；其防治可采取术前停止吸烟，COPD、哮喘患者应尽可能改善肺部状况和肺功能；术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞；术后有效镇痛等。常见心脑血管并发症有术后急性高血压、新发房颤、心肌缺血或心肌梗塞、TIA或脑卒中等，其防治可采取术前积极评估治疗高血压、血管疾病；术中维持血流动力学稳定，保持体温；术后充分镇痛，避免缺氧、二氧化碳蓄积等。骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其髋关节、骨科下肢手术可达8%~54%，血流缓慢、血管损伤、高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件；其防治可采取术前积极排查D-二聚体、下肢静脉B超、下肢静脉造影；围术期抗凝治疗；早期功能锻炼、下床活动；术中、术后适度补液，避免脱水而增加血液粘滞度；规范使用止血带。老年骨科麻醉患者易发生术后谵妄和认知功能障碍，其防治可采取术中维持循环平稳，充分供氧，避免过度镇静和抗胆碱能药物；采用椎管内麻醉；术后干预危险因素，包括认知改善、早期活动、避免高危药物、维持水电解质平衡、充分术后镇痛等。骨水泥反应综合征（BCIS）是指骨水泥假体植入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称，主要有单体模型学说、栓塞模型学说、组胺释放和高敏反应学说。其防治采取植入骨水泥前注意补足血容量和维持稳定的血压，必要时预防性给予升压药；植入骨水泥前使用甲泼尼龙、琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可防治心血管反应；采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生。 综上所述，老年患者骨科麻醉要点是要充分术前访视与评估，完善的围术期监护，个性化的麻醉选择，术后多模式镇痛，积极处理并发症等。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第34期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十四期 小儿心导管手术麻醉，由上海儿童医学中心麻醉科副主任医师陈怡绮主讲，就小儿心导管手术麻醉的历史、现状、麻醉方式、注意事项、并发症等进行讲解。1954年Rubio Alvarez首先完成PS导管介入治疗。目前国内SCMC导管室远离手术室、PACU/ICU，一般都要通过转运才能到达患者目的地，需要术后患者稳定，配备抢救药物、设备、培训人员等。而且导管室内灯光昏暗、各种机械设备庞大而杂乱，如体外循环机、X-Ray、程控刺激器以及多导联心电监护仪、麻醉机、麻醉监护仪等，合理的导管室设计应给麻醉医师、麻醉废气回收系统、麻醉机/监护仪、超声仪、手术灯、DSA机器臂移动范围等足够空间，以利于手术的开展。杂交/镶嵌手术室的设计应按手术室标准设计、空气净化，人工心肺机毗邻手术床且不影响DSA机器臂旋转。 导管手术麻醉的目的室让患儿舒适、安静、安全，最小程度干扰血流动力学的准确性，获得资料尽可能接近患儿平时的正常状态。麻醉方式一般选择深度镇静，有必要行器官插管全身麻醉；无论采取何种麻醉方式都要等同手术室内手术麻醉，评估手术麻醉的严重性与复杂程度，了解疾病的病理生理、手术的检查/治疗目的，尤其麻醉对对血流动力学的改变，并加强术中监测，注重通气功能的监测，包括气道通畅程度，通气是否足够，PetCO2等。对于复杂先心诊断性导管检查、介入性治疗、EP检查和射频治疗、小婴儿、急诊开放气道等，麻醉选择气管插管控制通气（或喉罩插管）麻醉为手术进行提供更安全保障，当然对麻醉医生而言，应熟练小儿麻醉，熟悉先心病病理生理特性，麻醉药物多采用氯.胺.酮、丙泊酚、咪唑安定、七氟烷、阿托品等，可辅助应用局麻药浸润或利多卡因软膏进行局部麻醉，加强麻醉效果，严密观察与监测。此类手术主要有诊断性导管术、介入性治疗、电生理治疗等。术前评估主要关注低龄、复杂先心，术后病人可能存在的心肌收缩功能减弱、心律失常、喉返神经/膈神经并发症、喂养困难/食道返流等，且25%患者合并其它先天畸形，如，颅面畸形，并了解检查的目的，制定麻醉策略。 下面讲述下药物的使用，咪唑安定可口服，静脉和氯.胺.酮一起使用，可减少氯.胺.酮的副作用，常规剂量下可增加气道梗阻，降低血压、心输出量。氯.胺.酮增加交感兴奋性、氧耗、分泌物，产生负性肌力作用。丙泊酚降低外周血管阻力、心率，在PVR升高时扩张肺血管。依托咪酯常用于CHD、心导管手术的麻醉诱导，对血流动力学影响小，但对肾上腺皮质功能会产生影响。心输出量依赖交感张力、心脏传导阻滞和心率慢、电生理检查的患者禁用右美托咪啶。当然麻醉的选择上因人、因手术而异。 电生理治疗有经导管射频消融手术、起搏器植入术等。术前评估身体健康状况、心功能，此类手术时间长，应注意麻醉药物对EP的影响，手术最严重的并发症有死亡、血管损伤、血管或心脏穿孔或破裂、心包填塞等，其它并发症有心律失常、出血、瓣膜闭锁不全、造影剂或其它药物过敏、臂丛神经损伤等。心律失常常见室上速、传导阻滞、室早、室速，其原因有机械刺激、过度导管操作、电解质紊乱、高碳酸血症、心肌缺血、冠脉气栓等。 综上所述，做好一例心导管手术麻醉必须非常熟悉小儿麻醉且要了解先心病病理生理等。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第35期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十五期 凝血机制监测与止血药物应用，由上海交通大学医学院附属仁济医院、第二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科主任俞卫锋教授主讲，就凝血机制、止血药应用两方面进行深入浅出地讲解。机体通过凝血和抗凝共同机制维持正常出凝血状态，其受到血管壁、血小板、凝血系统、纤溶系统等因素的影响。血管损伤致血管内皮下组织受损、血管收缩，激活凝血系统，血小板激活而粘附、聚集、释放，形成血小板止血栓，纤维蛋白网形成。 新概念凝血认为内源性、外源性凝血过程是沿着同一过程进行的，两者之间相互交叉，VII因子是关键的始动因子，包括起始相、扩增相、传播相。起始相包括1.血管内皮细胞粘膜下组织（TF因子）暴露；2.TF因子和VIIa或VII结合，后者转化为VIIa；3.TF-VIIa复合物激活IX、X因子；4.Xa与Va在细胞表面结合。扩增相包括5. Xa-Va复合物将少量凝血酶原转化为凝血酶；6.小量凝血酶激活V、VIII、XI、Plt和IX因子；7.激活的Plt结合Va、VIIIa、IXa因子；传播相包括8.VIIIa/IXa因子复合物在激活的血小板表面激活X因子；9.Xa/Va因子复合物将大量的凝血酶原转化为凝血酶；10.“凝血爆发”导致未定纤维蛋白块的形成。 纤溶系统与凝血系统维持机体血液系统平衡，其纤溶亢进的特征为皮肤大片状瘀斑或伴发内脏出血；以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位；血凝块易溶解，对抗纤溶药有效；多为获得性（由组织创伤或手术、挤压伤造成的）。激活纤溶系统的主要的纤溶酶原激活物有：内源性t-PA、u-PA；外源性SK、UK等。用链激酶、尿激酶作溶栓治疗时，可用TT（可体现血浆纤维蛋白原水平）作为监测指标，控制在正常值的2~5倍为宜。常用筛选试验有ELT、FDPs、DD等。目前较为先进的检测仪器有血小板功能检测仪SONOCLOT，血栓弹力图检测仪TEG等。 一期止血缺陷特征为皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见；压迫止血有效，止血后不易复发；创伤后即刻出血，持续时间较长；输血或输血制品效果差。常用筛选试验有CRP、Plt、BT、CRT等。 二期止血缺陷特征为深部组织和关节、肌肉或内脏出血为主；压迫止血效果欠佳；创口延迟性出血难止，持续时间较长、输血制品有效，但易复发。常用筛选试验有APTT、PT、Fg、TT等。APTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。PT反映外源性凝血途径中I、II、V、VII、X因子水平的实验。TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进。以出凝血机制为基础、依据血管、血小板、凝血、纤溶等四个作用位点，止血药主要分为血管收缩、血小板聚集、启动凝血、抑制纤溶作用四类，另外有局部止血药、中成药等。止血敏：作用于血管药物，预防治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血，可降低毛细血管通透性。静注用于减少血液渗出；静滴用于增加血小板数量；肌注促进血小板释放活性物质。垂体后叶素：作用于血管药物，由猪、羊、牛等动物的脑垂体中提取，含催产素和抗利尿激素，作用于子宫、肺、食道胃底、肝等血管平滑肌，调节高血压、冠心病、肺心病、心衰等。止血敏、血小板悬液、糖皮质激素：为作用于血小板药物。血凝酶：作用于凝血过程的药物，在正常血管系统中由于没有磷脂的暴露，不会发挥作用，没有形成血栓的风险。新鲜冰冻血浆：输注指征为血浆中凝血因子不足。例如，华法林抗凝治疗的紧急拮抗；APTT和PT延长时（>1.5倍的对照值）创面广泛渗血；输入大量库存血全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者自身血容量）。重组活化凝血因子VII：大剂量rFVIIa直接激活因子X，同时启动内源性、外源性凝血系统，并可产生“凝血爆发”，其有效应用应满足几个条件：有一定数量的血小板且血小板功能正常、体温正常、无酸中毒、有足够的纤维蛋白原。抑肽酶：作用于纤溶过程的药物，抑制纤维蛋白溶酶原转化为纤溶酶，抑制胰蛋白酶，抑制系统炎症。从牛肺、腮腺、胰腺提取，拮抗纤溶酶，保护血小板，但可发生严重过敏反应。其它抗纤溶过程药物有：氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等，作用于脑、肺、甲状腺、子宫、肾上腺等。其它止血药：吸收性明胶海绵、醛基纤维素、云南白药、纤维蛋白胶、氧化纤维素等。 综上所述，临床上手术麻醉过程中大大小小的出血很多，总的一点要正确合理应用止血药。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第36期）浙江医疗健康集团杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十六期 充血性心力衰竭，由约翰.霍普金斯医院麻醉和危重病学系主治医生高卫东副教授主讲，就充血性心力衰竭发生的原因、机制、治疗等方面进行讲解。 心脏电生理活动形成的收缩压或心排血量与心室舒张末期压力或容量关系曲线符合Frank-Starling机制，可以通过压力容量环进行定量表达分解。前负荷可以用容量变化曲线表达，前负荷增加拉伸心室壁，心室充盈增加，影响前负荷的因素有血容量、体循环血管阻力、静脉回心血量等，后负荷对F-S定律影响相对较低，后负荷的增加可以导致SV下降，ESV增加，从而使前负荷增加。充血性心力衰竭时，心肌收缩力降低，心室舒张末期容积/压力增加，利用血管收缩/舒张药、正性肌力药物可以改善心力衰竭状况。当心脏前后负荷不能满足心脏活动的正常要求时就发生心力衰竭。从心衰的细胞机制而言，动作电位时间延长是心衰的显著标志，肌纤维蛋白对钙的敏感性降低是心衰的表现，钙离子运转机制失常所导致的钙稳态失调是心衰的最根本原因。 心脏收缩和/舒张功能发生异常时就发生心力衰竭，但代偿期常无症状，可维持正常心排血量而心脏增大；早期器官灌注减少，可出现疲倦、乏力、气短、心慌等症状；晚期器官淤血，可出现静息气短、不能平卧、咳嗽、喘鸣、胸痛、体重增加，下肢浮肿、尿频、尿少、恶心呕吐、腹痛腹泻、头痛眩晕等症状。根据NYHA心功能分级分为四级：I级体力活动不受限制，日常体力活动不引起HF症状；II级体力活动轻度受限，静息舒适，但日常体力活动引起HF的症状，如长距离行走或爬二层楼梯后出现呼吸困难；III级体力活动显著受限，静息舒适，但低于日常活动可引起HF的症状即短距离行走或爬一层楼梯后出现呼吸困难；IV级进行任何体力活动都出现HF症状，或静息时有HF症状。大多数心衰以收缩性心力衰竭为主，以上论述的多 与此类心衰相关；舒张性心力衰竭时心室舒张不良，但可维持正常EF，舒张压升高，左房压升高，左房增大，但平时多无症状，可发展为房颤，发展为收缩性心力衰竭。 超声心动图是舒张性心力衰竭的主要诊断工具，可以观察分析跨二尖瓣血流，肺静脉血流，二尖瓣环组织多普勒成像等。ACC&AHA Guidelines2001指南指出心力衰竭的发展阶段性诊断，如下图： 那么心力衰竭治疗存在三个关键点，是针对具体的疾病发生机制的：1.阻断神经激素激活（比如正在应用的ACE和β阻断剂）；2.避免长期用强心药刺激心脏（要发展钙增敏剂）；3.进入“生物”器官时代(也就是说人造器官的体内植入）。但目前的强心药物对充血性心力衰竭预后有不良作用，认为促心肌收缩力药物治疗失败的主要原因有增加活性钙离子的浓度；心律失常更为严重；激活不良适应；钙离子依赖性蛋白酶通路的激活；增加心肌氧耗；心肌功能受损等。 以下讲述心力衰竭时几种特殊情况的治疗：1.心源性肺水肿：吸氧，无创通气，气管插管；限制液体入量，使用利尿剂以降低前负荷，利用血管扩张剂以降低后负荷，利用正性肌力药物以增加心肌收缩力。2.肺动脉高压（与左室舒张功能不全相关）：临床特征多是年龄大于65岁，收缩压、脉压差增加，伴发肥胖、高血压、冠心病、糖尿病、房颤等；超声心动图示左房增大，左室向心性肥厚，左室充盈压增加；活动时收缩压明显增加，胸片示心衰可能，但对利尿剂反应良好。而与左心衰竭或左心疾病相关的肺动脉高压治疗上吸氧，应用硝酸盐类，血管扩张剂等，与心源性肺水肿治疗目的一致，但治疗左心衰竭是根本。3.心源性休克：临床症状常表现为头痛、烦躁不安、意识模糊、反应迟钝、心动过速、灌注不良表现、出汗、皮肤潮湿、气短、呼吸急促、尿量减少等，而血压常明显下降，甚至出现体位性低血压、，脉搏细弱无力，可以结合超声心动图、心导管检查、胸片、心电图、血气分析、血生化、心肌酶谱等检查确诊。治疗上可以进行桡动脉、中心静脉、肺动脉漂浮导管等有创监测，治疗药物可给予正性肌力药、升压药、血管扩张剂等，有必要呼吸机机械支持，主动脉内球囊反搏等。临床上麻醉药物尤其是吸入麻醉药、吗啡、依托咪酯（对心力衰竭低CI患者使用应慎重）等对心力衰竭患者的麻醉作用的利弊并无明确答案，仍存在争议。临床上心衰患者应用麻醉药物时应注意其对心肌收缩力的抑制作用，没有哪一种药物有明显优势；应该谨慎应用依托咪酯，其可增加爱体循环阻力而降低心输出量；尽管阿片类药物和丙泊酚具有轻度心肌抑制作用，仍可用于心衰患者。麻醉管理的原则和目标是要保护心衰心肌、麻醉充分、避免并发症和不良反应。围术期应该注意患者心衰心肌的特征；其次每个心衰患者都在服用一些药物，考虑是否应该停药？术前应注意1.了解病因学，疾病和器官损伤的程度；2.治疗和用药；3.血栓、CBC；4.电解质紊乱情况；5.气道和食管状态评估；6.准备建立静脉用药通道；7.联系血库。术中应注意：静脉镇静、全身麻醉、局麻等，无证据显示哪种技术或药物优于其他；术中输注和医疗管理比选择哪种麻醉药更具挑战性，可考虑使用有创监测或TEE等；围术期对血流动力学稳定的病人谨慎进行输血等。术后注意应有一个非常周到的计划：考虑是否术后继续置管？入ICU？继续使用正性肌力药物？注意术后输液和疼痛管理等问题。综上所述，随着人口数量的增加，尤其是老年人口的增加和寿命延长，心衰治疗手段技术的提高，麻醉医生会在工作碰到更多患有心衰的患者，当然了解或熟悉心衰的发生机制和管理对我们管理心衰病人非常必要。当麻醉心衰病人时，要强调术前准备(症状、器官损害、药物、血栓、电解质等），术中输注药物和医疗管理，术后的管理计划。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第37期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十七期 腰骶丛神经阻滞的操作技巧和临床应用，由华中科技大学附属同济医院麻醉科副主任、中华医学会麻醉学分会小儿/老年麻醉学组副组长梅伟副教授主讲，就腰骶丛阻滞历史、解剖、方法、操作技巧、临床应用、辅助手段等方面进行讲解。1973年Winnie首次报道前路腰丛3in1阻滞，1974年首次报道后路腰丛阻滞......一直发展到今天使用神经刺激器、超声等辅助手段进行腰丛神经阻滞。 在3合1阻滞扩散方式MRI研究显示外侧、尾侧扩散为主，内侧少量扩散，而闭孔神经后支无阻滞。穿刺导管靠近腰丛时3合1阻滞效果比较完善，股神经、股外侧皮神经阻滞效果100%，闭孔神经达90%以上，明显优于导管位于髂筋膜下腰大肌内侧或髂肌表面。但在0.7~17岁儿童，自耻骨结节至髂前上棘作连线分为三等分，中外1/3交界处尾侧0.5cm直角穿刺，突破阔筋膜、髂筋膜注药0.7ml/kg 15~27.5ml（无需刺激器）进行髂筋膜下阻滞，研究显示髂筋膜阻滞效果明显优于3合1阻滞，股神经（100%）、股外侧皮神经（92%）、闭孔神经（88%）、生殖股神经（92%）的阻滞效果显著，而在成人只有股外侧皮神经阻滞有显著差异优于3合1阻滞。前路腰丛阻滞可用于无法侧卧位的髋部或下肢术后镇痛；无刺激器时可行髂筋膜阻滞；成人3合1阻滞增加容量（20~40ml）阻滞成功率无明显增加，成人髂筋膜阻滞较3合1阻滞改善不多，仅股外侧皮神经阻滞率提高，膝关节术后连续髂筋膜和连续3合1阻滞效果相当，但髂筋膜阻滞更简便，连续3合1阻滞导管置入腰大肌效果好，置管深度16~20cm到位率仅23%，不推荐；儿童前路腰丛首选髂筋膜阻滞；超声定位前路腰丛置管简便有效。后路腰丛理论上L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1水平均可，高位穿刺点更靠近中线；不同入路腰丛阻滞，药物扩散模式不同，各分支神经阻滞成功率和并发症不同；成人后路腰丛闭孔神经阻滞率高于前路，儿童后路腰丛效果与髂筋膜阻滞相当，但风险大，借助超声更安全；低位入路成人少向骶丛扩散，儿童常有骶丛扩散。使用神经刺激器定位腰丛阻滞，需要使用消毒包、20ml注射器、10cm神经阻滞针、神经刺激器（1.5mA、2Hz、0.1ms）、记号笔和尺）等，目标穿刺6~8cm后，或越过横突2cm以内在0.5~0.8mA之间引发股四头肌收缩。 神经刺激器进行神经阻滞时必须体位正确并充分利用术前影像资料，明确穿刺范围为L4`L5水平腰丛主要分支仍位于腰大肌范围内，穿刺时后正中线旁开6.41+1.61cm会错过腰大肌而深度超过11.6+3.0cm会进入腹腔。L4水平皮肤至腰丛深度变异大（5~9.9±2.1cm），穿刺时建议先探明横突深度：腰丛距L4横突距离非常恒定（2.0cm以内），同时应清楚底线，越过横突2~3cm仍未引发目标股四头肌收缩应停止进针；活用刺激器，调整电流诱发不同肌肉收缩推断针尖位置。2006年Morimoto等首次报道了超声定位腰丛阻滞。根据脊神经解剖T12主要支配点在腹股沟韧带中点测定，L1在腹股沟韧带中点下方2.0cm，L2在大腿前侧中部，腹股沟韧带至股骨内上髁中点，L3在髌骨中点，股骨内上髁，L4在小腿内侧中部，内踝，L5在足背中点，第三跖趾关节，S1在第5趾外侧或跟骨外侧，S2在腘窝中点，S3在坐骨结节或臀横纹。根据外周神经支配点，股神经在髌骨前测定，股外侧皮神经在大腿中段外侧，闭孔神经变异比较大，生殖股神经在股三角，胫神经在足底，腓浅神经在足背中点，腓深神经在第一二脚趾之间，腓肠神经在外踝。髋关节置换术切口皮肤神经支配示切口下段皮肤由股外侧皮神经（L2~L4），切口中段皮肤由臀外侧皮肤神经（T12~L1），切口上段皮肤由臀上皮神经（L1~L3)和臀中皮神经（S1~S3）支配。髋关节前侧、股骨上段由股神经（L2~L4），髋关节前内侧由闭孔神经（L2~L4），髋关节后内侧由坐骨神经（L4~S3)，髋关节后外侧由臀上神经（L4~S1)支配。 腰丛神经阻滞存在硬膜外阻滞、全脊麻、局麻药中毒、腰大肌血肿脓肿、肾脏血肿等并发症。腰丛神经阻滞时一般使用0.5%罗哌卡因35ml，一般容易向尾侧扩散，若静脉血罗拍卡因浓度>4480ng/ml可引起中枢神经系统症状。综上所述，目前更多地借助神经刺激器、超声等辅助手段进行腰骶丛神经阻滞，提高神经阻滞的准确性和有效性。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第38期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十八期 手把手教你解读超声心动图报告，由四川大学华西医院麻醉科宋海波博士主讲，就超声心动图的切面、测量、决策等方面进行讲解。超声心动图在临床麻醉中广泛应用，受到众多麻醉医生的尊崇，可以观察到心血管系统的泵功能、通道功能、储血功能等。读懂TEE报告要通过现象认识本质，从腔、壁、瓣、流，认识心血管系统的病理生理，分析麻醉要点，做好风险管理。观察壁（厚度、完整、动度）、瓣（闭、合）固体部分的弹性、顺应性、松弛性、兴奋性、传导性、舒缩性等；腔（大小、形状、比例）、流（前向血流、分流、返流）液体部分的弹性、粘滞性、不可压缩性、流率、流速、压差等；两者的耦合推断出阻力指数、灌注指数，以此为思想指导来学习超声心动图。 超声心动图是超声变频对心血管系统实时监测断面动态反馈断层解剖图像。体表探头观察心动TTE有垂直下压、水平移动、绕轴转动、倾斜，简称PART；经食道探头观察心动TEE有前进、后退、左转、右转、前屈、后伸、左曲、右曲，通过按键可以顺轴向转动；原则是探头接触人体的部位位于图像的最上方。当然观察的角度、切面很重要，有4个基本切面：左心室长轴切面、右心室流入流出道切面、经胃底心室短轴切面、食管中段4腔心切面。脉冲波多普勒用于观察低速血流，连续波多普勒用于观察高速血流，如果采样频率不到模拟信号带宽的两倍，混叠的现象就会出现；超声如同无形的刀，反映软组织对声波的反射能力以表达其像素点。 壁而言，有管壁、房室壁，病理改变有厚度、完整性、动度等问题。超声心动图是检查先心病的重要手段，房间隔缺损、室间隔缺损等，如ASD是小儿较常见的先心病之一，而在成人是最常见的先心病，约占25%；观察节段性室壁运动障碍，左心室同步性等，并举例分析了1例上腹痛4月拟行胆囊切除术的中年女性诱导后发现ST段显著压低，经TEE发现室壁异常运动并暂停手术，冠脉CT检查发现严重冠脉问题的真实案例。瓣膜而言，有房室瓣、半月瓣，病理改变有开闭、赘生物、穿孔等问题，伴随着有瓣膜狭窄、关闭不全、返流、房室增大增厚，动静脉扩张压力增加、肺淤血、全身水肿等血流动力学的异常，瓣膜开口面积的大小可分为轻中重度狭窄程度，而关闭不全可分为3型，I型为瓣叶运动正常；II型为瓣叶运动过度；IIIa型为瓣叶运动自限（舒张/收缩）、IIIb型为瓣叶运动受限。左房压升高时可以通过肺静脉频谱来进行评估：无返流、轻度返流、中度返流、重度返流。麻醉医生利用TEE超声心动图对观察患者血流动力学改变有重要指导意义，例如左室长轴基本切面是在左心二腔切面的基础上面对心脏逆时针旋转切面30度，可显示左心房、二尖瓣、左心室流入道/流出道、主动脉瓣、升主动脉等，标准切面不显示二尖瓣下乳头肌。超声心动图预测二尖瓣粘液退行性变、左室流出道梗阻、二尖瓣SAM（前瓣叶冗长、后瓣叶高度>15mm、主动脉瓣环-二尖瓣环夹角过小、左室腔狭小、左室流出道高压差等联合因素越多，SAM现象出现机率就越高）。主动脉瓣狭窄时，平均压差10~25mmHg、主动脉瓣口面积1.0~1.5cm2为轻度狭窄；平均压差25~50mmHg、主动脉瓣口面积0.7~1.0cm2为中度狭窄；平均压差>50mmHg、主动脉瓣口面积<0.7cm2为重度狭窄。可通过TEE测定结果决策手术麻醉方案。腔而言，有管腔、心腔，病理改变有完整性、形态、大小等问题，可用EF来表达心脏射血能力，但并不能完全表达心脏收缩舒张功能，左房压或能更确切的表达心脏功能。 血流而言，有阻力、压差，病理改变有流率、流场、流速等问题。例如，右室流入-流出道基本切面，在主动脉瓣短轴切面的基础上，推进探头显示右心房、三尖瓣、右心室流入道、右心室流出道、肺动脉瓣、主肺动脉；该切面不显示主动脉瓣，而显示右室流出道，可用来测量三尖瓣环的最大径。综上所述，超声心动图已成为麻醉医生术中管理和围术期医学发展非常有利的工具，关注室、腔、瓣、流与四个基本切面的联系，使麻醉评估体系多模式化，构筑术中管理的最后防线。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第39期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十九期 如何做好喉罩麻醉，由中国医师协会麻醉学医师分会副会长、中华医学会麻醉学分会气道管理学组副组长左明章教授主讲，就喉罩麻醉病例、喉罩的发展、优势、作用、分类、适应症、禁忌症、管理等方面进行讲解。开讲首先举例1. 69岁伴发冠心病、返流性食管炎的女性患者，Mallampati气道评估3级，行“宫腔镜检查+诊断性刮宫”，置入双管喉罩、七氟烷吸入保留自主呼吸全身麻醉；2. 50岁、80kg伴发高血压的男性患者，行“腹腔镜下胆囊切除术”，置入双管喉罩、七氟烷加瑞芬机械通气全身麻醉。以此病例开头简述喉罩在临床麻醉中的实际应用。喉罩的发展和双管喉罩的诞生是气道管理革命性的进步。LAM喉罩的发明者Dr. Archie Brain的设计理念是发明一个比面罩更有效，同时比气管插管损伤少的设备，更好地管理气道！喉罩相对于气管插管的优势在于安全、简便、经济：置入和苏醒期患者的血流动力学稳定，减少可少和咽喉疼痛；不需要使用喉镜，插入技术简单易学；减少麻醉需求（无需肌松剂），提高病房周转率。目前临床使用的喉罩、插管型喉罩、喉管等是应用最多的声门上气道管理工具。喉罩用于普通气道管理，作为通气工具，具有有效、安全、微创、舒适的特点；用于困难气道管理，“既不能插管，又不能通过面罩通气”的患者，可“通过喉罩插管”。 喉罩之间相比较而言，Proseal LMA、LMA Supreme、I-gel可用于食道引流管行胃减压；FasTrach LMA为气管插管而设计；Proseal LMA、Aura-I、I-gel适用于FOB检查。气道密封压均在25~30cmH2O，保障有效通气，不漏气；具通向食道的引流管，防止和减少返流误吸；置入容易，气道损伤和全身影响小；气道并发症少而且轻。喉罩麻醉适应证有：体表手术、四肢手术（可辅助上下肢神经阻滞）、腹腔镜腹部手术（胆囊、阑尾、结肠、妇科、肾脏切除术）、择期剖宫产手术、择期开腹阑尾、结肠手术。喉罩麻醉禁忌症为：饱胃、肥胖+正压通气、COPD+正压通气、开胸单肺通气、长时间神经外科手术、气道分泌物多（支扩）等。喉罩麻醉手术时间一般小于4小时为佳，肥胖或COPD患者采用喉罩+保留自主呼吸通气。喉罩麻醉静脉诱导可采用Propofol+Opioids，吸入诱导可采用8%七氟烷；如手术需要，诱导时给予肌松剂，如为短小手术或手术不需要，不给肌松剂，可保留自主呼吸或IPPV；长时间手术建议给予肌松剂，行IPPV，喉罩置入时机一般为下颌关闭松弛。喉罩正确对位的判断：置入容易、切齿在内置牙垫的位置、胸廓起伏良好、通气无漏气、引流管试验、胃管置入容易等。喉罩麻醉维持可采用吸入、静脉、静脉吸入复合维持，术中采用多模式镇痛保障充分镇痛，体位可仰卧位、侧卧位、俯卧位。无论如何要保障患者麻醉深度：睡眠、镇痛、肌松；有必要可保留自主呼吸。喉罩麻醉苏醒期管理采用多模式镇痛保障充分镇痛，成人可清醒拔出喉罩；小儿右侧卧位，自主呼吸恢复，深度麻醉下拔出喉罩。那如何减少咽部不适的发生率？首先要正确置入，喉罩囊压小于60cmH2O，要注意N2O使用会增加硅橡胶的喉罩囊压；避免使用含局麻药的润滑剂；最小的喉罩囊压维持有效通气，约40~50cmH2O。 在英国国民医疗系统中喉罩使用率明显高于气管插管。误吸是麻醉过程中发生死亡/脑损伤的首要原因，其致死率为50%，其中单管喉罩占57%，气管插管占35%，双管喉罩相关并发症发生率低于单管喉罩，气管插管，占4%；双管喉罩相对单管喉罩具有更多优势，其加强了喉部密封性，加强了食管密封性，降低了返流误吸的风险，且有内置牙垫。综上所述，喉罩的使用是所有麻醉医师应该掌握的关键技术，包括患者的选择、适应症、禁忌症和实际操作，如置入喉罩、判断正确位置、气道维持管理、麻醉深度及喉罩拔除。在不考虑应用气管插管但有（轻微）返流风险时，建议选择双管喉罩而非单管喉罩，因此所有医院均应配备双管喉罩以供常规使用和紧急气道管理时使用。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第40期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十期 冠心病病人围术期麻醉相关问题与对策，由华中科技大学附属协和医院麻醉科武庆平副主任主讲，就冠心病病人存在及伴发疾病、冠心病病人的主要问题、心血管问题的处理及临床经验等进行讲解。WHO老年年龄阶段标准为老年前期60~74岁，老年期75~89岁，长寿期90岁以上。社会人口老龄化是当今社会现实问题，预计未来30年间心脏、大血管发病率会倍增且以冠心病为主，接受CABG患者的风险日益增加，其麻醉相关死亡率为0.05~10/10000，CABG麻醉和非心脏手术麻醉存在一定的特殊性，一直是麻醉医生的挑战，如围术期心肌缺血防治、血流动力学改变、麻醉药物和方式选择等。冠心病病人麻醉处理的原则是要尽可能保持或改善心肌氧供和氧需之间的平衡，避免加重心肌缺血。麻醉前评估中Goldman心脏危险指数累计分数大于13~25分，相当临床心功能III级，术前若进行充分准备，心功能改善成II级或早III级，麻醉手术安全性就可提高；其中评估分值高的应给予更多的关注。若累计超过26分，心功能IV级，麻醉手术必然存在较大危险，围术期死亡率为50%。 心电图是常规检查，代谢、电解质紊乱可引起改变，可提示术前病人的恶性心律失常；大多异常均由冠脉供血改变所引起。术前若有房早的患者，术后易发生房颤，II度莫氏II型以上房室传导阻滞，可考虑支架植入术后手术，但应先CAG排除冠脉痉挛供血不足引起的心电异常。另，术前可心电异常可行运动平板试验、Hotler、TEE/TTE、CAG等。临床上常容易忽视患者的体能状态，冠心病人若MET小于4则提示病人体能状态差。心血管危险因素中，高危因素有：不稳定性冠脉综合症、严重的心律失常、严重的瓣膜疾病；中危因素有：轻度心绞痛、心肌梗塞史、代偿性充血性心力衰竭或心衰史、糖尿病；低危因素有：高龄、心电图异常、非窦性心律、未控制好的高血压等。理想的麻醉前用药应使病人入室呈瞌睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心；心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%~10%；无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状。术前评估应注意术前必需的检查，包括CBC，电解质，十二导联心电图，胸片，冠脉解剖评估，血型和交叉配型等。冠心病人麻醉的危险因素有年龄大于80岁、左心功能不全、EF小于40%、术前有心衰、术前有不稳定型心绞痛、何必个你其它疾病（如外周/脑血管疾病、严重的COPD、肺动脉高压、肾功能不全、DM）、瓣膜修复或置换、再次手术或急诊手术等。术前药物治疗的维持与停用上，为消除病人的思想顾虑，使用足量镇静催眠药；心血管的治疗药物（如β受体阻滞剂及大多数降压药等）应继续应用至手术当日晨，术前继续应用这些药物的益处仍要超过撤药引起的风险；通常在术前需要停用的药物包括洋地黄糖苷类、阿司匹林和其它抗凝药，但应遵循个体化的原则来评估其风险；预防性使用抗心肌缺血药（如硝酸甘油）尚存争议，但硝酸酯类现仍然保持着心肌缺血治疗中的基石地位。术前禁食禁饮已修正为进入手术室前2小时允许服用一些治疗慢性疾病的药物和“一小口”水，但排除有返流倾向的患者；手术室内的准备工作应该包括检查所有的麻醉设备、监护仪和准备好除颤器，外科医生应该就位；麻醉诱导前的准备包括至少一条可用的静脉通路、一个动脉通路、心电图、脉搏血氧饱和度监测、无创血压监测。 麻醉药物的选择上，阿片类常用药物有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。阿片类药物一直作为心脏手术麻醉诱导和维持的主要药物，严重心室功能不全患者的麻醉方案中以麻醉性镇痛药为主，其通过中枢介导的迷走神经效应减慢心率，这种效应对CABG是有益的；降低内源性交感张力引起后负荷的降低，对依赖交感张力的患者可能会引起血压骤降。吸入麻醉药可以解决充分镇静的问题，但可能引起躁动的机率增加，目前还是以静吸复合麻醉为主。静脉麻醉药常用咪唑安定、依托咪酯、丙泊酚。与阿片类药物联合使用时，可能会引起体循环阻力的降低，需要药物的干预；依托咪酯对血流动力学影响轻微，当左心室功能明显减退时可以选用依托咪酯，丙泊酚通常以较小的剂量作为联合麻醉的一个组成部分用于左心室功能不全的患者，持续输注丙泊酚为术中和ICU提供镇静作用。吸入麻醉药在心脏手术中，一种药可以完成所有麻醉的目标，当然也有其缺点。吸入麻醉药使用分压的MAC，无须复杂的药理学模式，可以持续测量吸入和呼出的麻醉气体浓度，对血流动力学影响小，操作方便，具有器官保护功能，安全性高。吸入麻醉药常用的有七氟烷、地氟烷、异氟烷。在心脏麻醉中，小于1MAC的吸入麻醉药对心肌收缩力抑制轻并能帮助遗忘，作为平衡麻醉的一个组成部分得到广泛应用，七氟烷可以增强心肌缺血预处理反映，与丙泊酚比，在CPB心脏手术中对心肌功能及其酶释放具有有益的影响。吸入麻醉药在心血管方面的安全性相似，具体药物选择和剂量取决于不同临床需要，如“快通道麻醉”早拔管等（地氟烷血气分配系数0.42，起效苏醒迅速；七氟烷为0.63，仅次于地氟烷）。冠心病人不论选用何种麻醉方式虽不会影响病人结局但均应达到：止痛完善；不明显影响心血管系统的代偿能力；对心肌收缩力无明显的抑制；保持循环稳定，各重要脏器如心、肺、脑、肝、肾的血流量不低于正常生理限度；不促使心律失常和增加心肌氧耗量。因此麻醉的要点首先应该避免心肌缺氧，保持心肌氧供/需之间的平衡（增加氧耗的因素有：心肌收缩力、室壁张力、收缩压/舒张末压、心率等）。麻醉实施时应特别注意以下问题：心动过速、避免心律失常、保持适当的前负荷、避免缺氧和二氧化碳蓄积、及时纠正电解质和酸碱平衡、避免输血输液过多、防止输血输液不足、加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症、尽可能缩短手术时间并减少手术创伤；减少整个手术过程患者的应激反应。麻醉诱导诱导药物和剂量的选择主要取决于病人心功能、冠状动脉病变部位和阻塞程度。左心功能不佳（EF<40%）或左冠状疾病，不能耐受正常剂量的麻醉药物，对刺激不会出现强烈反应，常以中小剂量（5~20ug/kg）的芬太尼静脉麻醉诱导为主，辅以少量依托咪酯镇静；左心室功能尚佳，麻醉需要量增大，必要时辅用β受体阻滞剂等降低刺激产生的强烈交感反应。麻醉维持采用静脉吸入复合麻醉，大剂量舒芬太尼特性具有强效镇痛效应、迷走神经效应减慢心率，在不停跳搭桥时静脉持续给药。桥管吻合后改用吸入麻醉药，病人能尽早拔除气管导管。选择非去极化肌松剂，术后尽早拔除气管导管，术中应减少肌松药的用量，术后建议肌松药物自行代谢消除而不使用肌松拮抗剂。麻醉处理要点是麻醉前纠正贫血，术中防止贫血发生（至少应≥7.0g/dl，才能保障SvO2不低于90）；麻醉诱导时避免低血压发生，同时防止血压的剧烈波动，围术期维持血压稳定；维持药物的选择应根据病人心功能状态，左室功能良好时，以吸入麻醉药为主，左室功能较差时，应以阿片类麻醉药为主，肌松药选择对心功能影响小的药物；防止心动过速，可通过补液（术中第三间隙丢失液体量为6~10ml/kg.h，输注晶体或胶体液等来补充），加强深麻醉或β受体阻滞药治疗；维持正常通气，防止缺氧或二氧化碳蓄积。冠心病病人自动调节压力范围的下限大幅度上扬，围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此；同时避免心肌氧供的减少。心肌氧供取决于冠脉的血流量、氧含量；冠脉的血流量取决于冠脉的灌注压、心室舒张时间。维持心肌氧供需平衡，血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的20%；MAP-PCWP>55mmHg；MAP和心率的比值>1、CPB前大于1.2；维持收缩压在90mmHg以上，尤其应避免在心率增快的同时血压下降。动脉血中氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3-DPG含量、pH、PaCO2有关，Hb建议应维持在10g/dl或更高。循环稳定的目标为避免心率增快，HR<70bpm，BP>110/60mmHg，MAP>70mmHg。那么，维持循环稳定的处理方式为对变性肌力药的使用略有不同，缩血管药和容量治疗比正性肌力药更有意义，常用的缩血管药有α受体激动剂（间羟胺、去氧肾上腺素、甲氧明等），严重心功能不全或严重血流动力学抑制时，正兴肌力药（米力农等）更有效；晶体和胶体扩充前负荷和头低脚高位等能克服回心血量下降，有利于循环稳定；TEE能及时监测心肌缺血、前负荷和瓣膜返流。正性肌力药应用常规或预防性使用增加心肌氧耗量，无益于对冠心病人，应用正性肌力药的指征：MAP<70mmHg或收缩压<90mmHg；PCWP>16mmHg，SvO2<65%，CI<2.2L/min/m2。常用药物有多巴酚丁胺、多巴胺、米力农或肾上腺素等。 Β受体阻滞药对冠心病人的有益作用已被肯定。心功能不全的患者应注意其负性肌力作用（高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭；严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏），围术期在严密监测下，常以小剂量、低浓度缓慢给予超短效选择性β1受体阻滞药（艾司洛尔），以免产生明显的心肌抑制。钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用，而预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好，术中、术后严重高血压治疗应首选尼卡地平，血压增高的同时伴发心率增快，可选用地尔硫卓。心肌缺血的诊断标准以“J”点后60~80ms处ST水平段降支段下降0.1mV为准。“ST段自动分析监测系统”可追踪ST段变化趋势，绘制出ST段位移变化图，位移越多表明缺血越重。最常见的心肌缺血的诱因有低血压（收缩压≦90mmHg或MAP≦65mmHg），冠脉灌注压≦50mmHg，快心率（心率>80bpm），高前负荷（PCWP>15mmHg、CVP>10mmHg）。冠状窦血氧饱和度是非常敏感的监测心肌缺血的指标。围术期心肌缺血的治疗应术前消除紧张情绪、充分给氧、轻柔操作；左主干病变或不稳定心绞痛的患者，应静注硝酸甘油；维持合适麻醉深度，保证血流动力学稳定；心肌缺血应积极予以硝酸甘油、钙通道阻滞药、β1受体阻滞药等治疗；对心力衰竭所导致的心肌缺血患者可予以正性肌力药支持，必要时选用主动脉球囊反搏术。低血压在手术各阶段都可发生，若舒张压降得过低，可减少冠脉血流量，因而发生心功能低下；同时观察血中乳酸浓度和SvO2，可以判断低血压对机体造成的影响。常见原因有麻醉过深，应减浅麻醉；急性缺血，要及时补充液体或全血；心肌收缩无力，可用正性肌力药；手术刺激引起神经反射性低血压，暂停手术，加深麻醉。而心律失常的常见原因有浅麻醉气管插管、手术刺激、通气不良等，处理药排除造成的原因，使用抗心律失常药物。冠心病人急性心肌梗塞易在术中术后发生，原因主要有大于50岁，发生率0.9%~4.4%；术前有心肌梗塞或高血压病史；大手术、胸腹手术、心肌梗塞发生为其它部位手术的3倍；同类手术时间越长，发生率越高；麻醉期间，血压波动显著者易发生；术前有心肌梗塞者，术中术后易再发；术后心肌梗塞多发生在术后3天之内（87%）。术后发生心肌梗塞无症状者占21~37%，常见临床表现为严重低血压；术后心肌梗塞死亡率达69%。 正性肌力药物应用指征适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应；血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳患者尤其有效。 右心室梗死伴发急性右心衰竭的治疗，首先扩容治疗，在监测CVP下大量补液，直至PCWP上升至15~18mmHg，24h输液量大约在3500~5000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺，若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药，但禁用利尿剂、吗啡。若右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。血液保护和凝血异常的管理上，手术开始前麻醉医生需要根据患者情况确定患者可以耐受的最低Hct，缺血性心脏病的患者需要将Hb维持在10g/dl或更高，大多数中心采用对心外科患者能使氧供氧耗平衡的输血标准或目标定在Hct接近30%，对继发性凝血功能障碍的出血，治疗包括：Plt通常先应用，在大量出血是，新鲜冰冻血浆一般要到后期复苏时才会使用。CABG快通道策略而言，术前教育及条件允许下当天入院，使用有利于早期拔管的麻醉技术及术后有效镇痛，灵活地使用术后恢复室或ICU，对稳定患者在护士和医生的辅助下早期拔管，早期拔除各种导管、探头及相应设备，对符合标准患者减少ICU停留时间并及早出院，制定规律的术后治疗策略，出院后加强随访。目前认识早期拔管（术后1~6小时）被认为是最重要的一个环节，术中术后并发症的发生最终决定能否早期拔管和ICU停留时间，快通道策略的基础目前尚不完善，需大量数据分析哪些患者存在风险，呼吸系统可能恶化的高风险患者（如COPD），早期拔管存在争议，研究发现快通道治疗患者早期再插管发生率较低，但晚期再插管仍多见（高于6.6%）。综上所述，冠心病病人麻醉原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。冠心病手术麻醉随着麻醉药理学、监测技术、基础研究、临床研究、流行病学研究等的不断发展而发展，冠心病手术的麻醉复杂多变，一名经验丰富的麻醉医生是手术成功的关键之一。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第41期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十一期 围术期低血压诊断与处理，由江苏省人民医院麻醉科孙杰副主任主讲，就低血压的发生发展、病因、风险、处理等进行讲解。血压是五大生命体征之一，低血压的存在常常会威胁患者生命或产生并发症，低血压的定义是指体循环动脉压力低于正常状态，一般认为成年人上肢动脉血压低于90/60mmHg的标准。动脉血压的形成，SBP与SV、大动脉弹性有关，DBP与SBP、SVR、HR有关；SBP是以DBP为基础的CO+大动脉弹性的改变。AHA/ASA指南认为非高血压的患者，100mmHg是相对安全的收缩压下限；动脉血压的意义是提供MAP以保障脑灌注，以DBP保障冠脉供血，MAP+交感的作用下保障肾灌注，同时防止缺血导致乳酸酸中毒。而影响冠脉血流的因素包括DBP（SBP）、HR、室壁张力、右室压力肺动脉压；肾血流影响因素包括MAP:80~180mmHg、交感张力（α受体）、DA受体、胶体渗透压。 有创动脉血压是静态压力、血流动能的综合压力。在心脏手术术后、感染性休克、严重有效血容量不足、使用大剂量血管活性药物、桡动脉损伤、假性有创动脉低血压等时，可发生有创动脉压偏低。而假性动脉低血压的情况包括血栓、空气等栓塞；套管针打折、屈曲、贴血管壁；穿刺困难内膜损伤、局部夹层（高血压、DM、造影穿刺后）；传感器通路接头松动漏血、传感器故障，0点自动漂移。那么围术期维持什么样的血压水平是比较合理的，低血压好还是较高血压好，存在一定争议？！可比较两者的优点以权衡利弊。低血压的优点是心肌氧供需平衡、睡眠低血压、麻醉后氧耗降低、外科出血少、无需太多血管活性药、经验性循证等；较高血压的优点是心脑肾等灌注良好、与外科出血无明显相关甚至负相关、非心脏手术中的循证医学：MAP>55~60mmHg and Triple Low Study等。 低血压的病因诊断主要有低血容量、分布性的感染/过敏、心源性的冠心病/心衰、梗阻性的张力性气胸/心包填塞/肺栓塞等。病因诊断有其重要性，包括不是所有患者都可获得详细的病理生理参数；病因诊断是“治本”的基础；TEE的局限等。麻醉中低血压的原因主要有出血导致的低血容量、药物扩血管与心肌抑制、类过敏与过敏、感染（腹膜炎、脓肿手术）、心肌缺血、肺栓塞、张力气胸、内环境紊乱等。那么如何诊断低血压？要收集有用信息：BP/HR/SpO2/脉压/PPV等；二条线路排查，包括病因（非心脏手术）、病理生理（心脏手术）；时间/空间线索，万事皆有原因；心肺是一家，时刻不能忘记肺；一元论原则；重视血气、血球压积；重视超声等尖端设备（前后负荷/心功能）。低血容量低血压的临床表现为低血压；快心率常见；存在出血、静脉回流、腔隙液引流等低血容量因素；观察CVP、PCWP、SVV、LV心室舒张末容积、Hb等容量指标改变；低灌注导致的黏膜、色泽、尿量等变化、液体治疗反馈等。治疗上需要输血输液治疗，及时改善容量指标，维持适当Hb，最好在10g/dl以上，根据治疗反馈进行个性治疗。出血后Hct下降导致出血的敏感性与特异性反应，失血后，毛细血管压力下降，组织液重吸收，血液被稀释，但同时分布性/心源性/梗阻性休克导致毛细血管淤血，血管通透性增加，组织液重吸收不显著，低血容量加重。类过敏过敏低血压的临床表现为低血压，慢心率，皮肤黏膜充血皮疹，无低容量因素+可疑药物给予，CVP/PCWP/SVV/Echo/Hb等的低容量表现，气道反应，观察液体+药物的治疗反馈，心脏按压效果不佳（左心缩小）等。治疗上首先停用可疑药物，补充血容量并使用血管活性药物（EP），应用糖皮质激素或钙离子制剂，处理气道高反应等。感染性休克低血压的临床表现为低血压（早期DBP），快心率（SIRS），早期无低容量表现：SVV/CVP/Echo等，外周灌注评估（尿量、乳酸），有无肠坏死、腹膜炎、肾盂炎等感染因素，血管通透性增加，动静脉短路开放，容易MODS等，随着疾病进展可加重低血容量表现，血管通透性增加/组织水肿，导致进一步氧利用障碍，出现心功能不全、肺动脉高压。治疗上抗感染、消除感染病灶，液体治疗+血管活性药物，应用糖皮质激素，同时进行支持治疗。心肌缺血低血压的临床表现为低血压低脉压，心肌缺血病史，心率偏快，心电图表现为T波、ST-T、早搏或更严重心律失常的改变，左心衰（肺淤血/低氧合），肺高压和TEE节段收缩异常，易发生恶性心律失常且常继发于麻黄素使用等。麻醉中心肌缺血表现可以进行心脏超声、心电图等监测获取，非心脏手术时可观察室早、血压偏低、心率偏快、药物反应欠佳、氧分压下降等进行评估。治疗上要消除诱因（包括心脏手术、胸科手术、出血、浅麻醉、药物加重氧供需失衡等），使用硝酸甘油，以去甲肾上腺素维持DBP来发挥NE正调节，在NTG+NE基础上谨慎降心率，能够及时发现与预防心肌梗塞，禁忌新斯的明，术后加强监护与CAD治疗评估。不同冠心病低血压的治疗可使用NTG+NE，降低肺动脉压，升高血压，改善冠脉供血等。胸科手术低血压液体管理思路：保守--开放--保守，限制性液体策略--过分限制液体策略--低血压、肾损伤、死亡率。在出血/纵膈压迫/膨肺/搬动等过程中容量储备功能不足可导致低血压。 ASA/AHA对冠心病人胸科手术风险未明确，但避免低血压快心率应该是共识。液体管理倾向有利于冠心病，同时预防性使用NTG。张力性气胸低血压的表现为低血压，慢心率，低氧合，突发无低容量诱因，易心搏骤停，需肾上腺素维持，一侧呼吸音消失/胸腔膨隆？治疗上要及时诊断，进行放气治疗、闭式引流。心包填塞低血压的表现为低血压低脉压，快心率依赖，心音遥远，右心容量改变导致的静脉怒张或CVP增高，左心低容量评估（SVV/LEVEV)，Echo确诊。治疗上麻醉诱导风险大，一般使用氯.胺.酮诱导，需要穿刺与切开引流。 肺动脉栓塞低血压的表现为低血压，快心率，低氧合，呼气末与动脉血CO2分压矛盾，右心压力增加（颈静脉怒张/CVP增高/RBBB)，严重左心低前负荷（SVV/LEVEV)等。治疗上小栓塞保守治疗，大栓塞手术治疗。综上所述，围术期发生低血压要进行鉴别诊断，明确如何处理。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第42期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十二期 小儿上气道梗阻手术的麻醉，由华中科技大学同济医学院附属妇女儿童医疗中心麻醉科向强主任医师主讲，就小儿麻醉的解剖、梗阻原因、特点、评估、诱导、流程、急救等进行讲解。小儿上气道梗阻麻醉过程中，在小小的狭窄气道，既要给手术操作空间，又要给麻醉留下点空间，两者共用一个通道，处处面临风险，时时充满挑战。呼吸道任何部位正常气流被阻断称为呼吸道梗阻，梗阻部位位于环状软骨以上为上呼吸道梗阻，急性梗阻可迅速引起窒息，危及生命。上呼吸道梗阻危及患儿生命的轻重取决于梗阻的部位、程度、发展的速度、心肺功能和全身状态。解剖生理特点上而言，小儿喉腔狭小、软骨柔软，肿胀或有挤压极易引起梗阻；气道粘膜疏松，尤其时喉粘膜下层组织松弛，有丰富的淋巴组织，易肿胀二致梗阻；声门裂为呼吸道的最窄处，横断面为14~15mm2，该处粘膜水肿仅1mm就可使气道面积减少65%；咳嗽反射差，易出现分泌物储留；神经系统不稳定，易受刺激而致喉痉挛。小儿先天性畸形多见，如鼻后孔闭锁、咽部畸胎瘤、喉软骨软化、喉蹼等，而且小儿各系统储备能力低下，病情进展快，上气道梗阻后可很快出现心脑肺的改变。麻醉用药可打破交感与副交感神经的平衡，同时手术刺激，如咽喉部、声门或气管内操作使副交感神经兴奋性升高，导致气道收缩、腺体分泌增多、呼吸功能下降；恶心呕吐、食物返流等反应增加，心率、血压稳定性下降。小儿上呼吸道梗阻的原因众多，急性梗阻有急性上呼吸道感染或脓肿，过敏源性水肿，喉痉挛，气道水肿，气道异物，开水烫伤等意外事件，慢性梗阻有头面部解剖畸形或放疗后，鼻咽部肥大或肿物，喉、声门、气管支气管的软化、肿瘤、压迫、疤痕、狭窄等等。临床上比较常见的有外伤、肿瘤、先天畸形、生理性肥大、喉返神经麻痹、异物等。 小儿上气道手术麻醉的最大特点是术者和麻醉医生共享气道，麻醉医生处于远离患者头部位置，气道管理难度较大，麻醉医生需要根据手术类型、患者气道情况、麻醉和外科医生经验、可用设备等因素综合考虑，选择合适的麻醉和通气方式。小儿上气道梗阻麻醉前要评估气道内病变范围，包括异物或新生物的大小、位置；是否已有呼吸困难、吞咽困难，最佳呼吸体位，夜间呼吸模式；有无哮鸣、紫绀、三凹征等；长期持续性气道梗阻可引起漏斗胸，甚至肺动脉高压、肺心病；喉部以上病变常遮挡声门而喉部以下尽管不影响声门暴露，但可能妨碍气管导管通过。术前应进行血常规、心电图、肝肾功能、电解质等项目检查，禁食时间上应清水2h、母乳4h、配方奶6h、固体食物8h，但应注意上呼吸道感染或应激状况可延缓胃排空的时间。麻醉诱导前，应对患者气道进行评估，属于急症气道还是非急症气道。非急症气道为单纯气管插管困难而无面罩通气困难，病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其它方法。急症气道为面罩通气困难，兼有气管插管困难，病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键。因而，应进行常规面罩通气测试，了解患儿最舒适体位，要高度重视面罩正压通气的正确方法，密切观察通气的体征和效果。麻醉诱导前应准备好麻醉机、监护仪、急救药品、插管用具、吸引器等，诱导必须等到有经验的耳鼻喉科医生在手术室就位并能随时拿到气管切开包时才能开始，术前避免使用镇静剂以免加重气道梗阻，对已行气管切开带有气管套管的患儿则应使用镇静剂，以防止患儿不合作导致气管套管脱出或气管造口出血。患儿入室应先常规连接监护仪，麻醉诱导药首选七氟烷并尽可能维持自主呼吸，放置患儿于舒适体位，如果患儿表现出气道部分梗阻，可放置口咽通气道并实行正压辅助通气；其它措施可考虑肌注阿托品（10~20ug/kg）以减少呼吸道分泌物，芬太尼（1ug/kg）或瑞芬太尼（0.1~0.5ug/kg/min）以减轻气道对手术器械的应激反应，利多卡因（4mg/kg）喷洒气道以减轻气道反应和降低喉痉挛发生，地塞米松（0.2~1.0mg/kg）有助于减轻术后粘膜水肿及防治喉痉挛发生等。总的原则是通气总是第一的！保证通气和氧合以防止缺氧！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！除非麻醉医生已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。困难通气不等于困难插管。目前建立通畅气道的工具有常规直接喉镜、可视喉镜、管芯类、光棒、可视硬质管芯类、喉罩、插管用纤维支气管镜等。尤其应加强纤维光镜引导插管的平时训练，其对张口度、颈部活动度要求低，损伤小，并发症少，清醒插管需要患者的合作（小儿保留呼吸），常用于非急症气道（熟练使用可用于急诊气道）。急症气道工具有面罩正压通气（可置入口咽或鼻咽通气道）、喉罩、环甲膜穿刺置管和通气装置等。 已预料的困难气道处理流程：告知患儿家属，使理解配合并知情同意；高年资麻醉医生主持气道管理，并有1名助手参与；首选方案和至少1个备选方案（首选熟悉的技术和微创方法）；充分面罩吸氧；尽量选择保留自主呼吸气管插管（防止可预料的困难气道变成急症气道）；镇静镇痛和表面麻醉下尝试喉镜暴露（能看到声门的，可以直接插管或快速诱导插管）；全过程确保通气和氧合；推迟或放弃麻醉和手术（反复3次以上未能插管成功时）。 未预料的困难气道流程：主张2步诱导法预防，试验量和诱导量；常规行通气试验，测试气道（不要盲目给肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道）；对能通气但暴露和插管困难的患者，选择前述非急症气道工具和方法。对于全麻诱导后遇到的通气困难应立即寻求帮助并同时努力在最短的时间内解决通气问题（使用口咽或鼻咽通气道行面罩正压通气，或双人配合进行通气），以保证病人生命安全，应考虑唤醒患儿或取消手术。判断插管通气成功可观察到气管导管进入声门或呼气末二氧化碳监测！当然气管插管通气应注意选择自己最熟悉和有经验的技术，麻醉医生应当熟悉多种困难气道工具和每种工具的适应症和禁忌症，同时要有微创意识，准确、轻柔、有技巧的操作能减少并发症。强调插管失败后要避免同一人采用同一方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或更换人员和手法；反复数次失败后要学会放弃，通气和氧合才是最主要的目的。另外，要注意喉镜置入后囊肿穿刺减压是暴露声门的有效方法，颈前区不同方向按压有利于声门暴露，喉镜置入暴露声门困难时按压胸廓可能是挽救患儿生命的另一有效手段。麻醉原则就是要麻醉深度足够并消除手术应激；镇痛镇静完善；按需给予肌松；抑制迷走反射；防治粘膜水肿；评估安全方能拔管。全麻下保留自主呼吸的麻醉维持通常用于时间短、外科医生技术熟练的情况下；无需使用气管插管，手术视野不会受到干扰；可避免诱导时使用肌松药使得原已被部分阻塞的气道完全塌陷，造成威胁生命的气道梗阻；可提供动态的气道观察，特别适合气道内镜检查或手术及II度以下喉梗阻的乳头状瘤摘除术。麻醉维持采用气体吹入法供氧，全凭静脉异丙酚输注，为保证麻醉深度，异丙酚剂量不应低于250ug/kg/min；异丙酚和瑞芬太尼（0.1~0.5ug/kg/min）同时输注已成为一种标准的麻醉技术，能够较好地维持麻醉深度和血流动力学；若使用芬太尼，应先稀释，缓慢分次静推（1~3ug/kg/min），以免引起患者呼吸暂停。有必要可行全麻下呼吸暂停技术，通气于手术交替进行，仅适用于短小手术，或自主呼吸无法维持时的补救方法；但大多数手术麻醉情况下还是采取全麻下气管插管控制通气技术。另有少数部分采用全麻下喷射通气技术，其优点是导管口径小，提供不受妨碍的手术视野；缺点是无PetCO2和气道压监测、可造成气压伤或有将血液和组织碎片吹入气道的可能（手控喷射通气驱动压婴幼儿低于0.1MPa、儿童0.1~0.25MPa，机械喷射通气驱动压控制呼吸时儿童0.6~1.0MPa而辅助呼吸时0.3~0.5MPa，吸呼比1：2）。以下讲述小儿上呼吸道梗阻手术麻醉的几点注意事项：1.必须注意清醒时部分梗阻的气道在麻醉后可能转变为完全梗阻，甚至无法维持面罩正压通气；严重气道梗阻者在梗阻接触后应警惕反应性呼吸暂停可能，这是由于长时间缺氧导致CO2蓄积使得呼吸中枢兴奋性阈值提高，一旦梗阻解除，中枢相对较低的CO2刺激反应性降低而导致呼吸暂停，这种情况在保留自主呼吸的麻醉期间或术后拔管期间尤应注意。2.要注意防止负压性肺水肿发生。在急性上呼吸道梗阻发生数分钟或梗阻解除后发生，发病急、症状重；采用气管插管或持续气道内正压通气治疗，必要时予以速尿减轻前负荷；一般及时处理，肺水肿均能消退，预后较好。3.喉痉挛时最常见的气道并发症，尤易发生于小儿咽喉/气道手术麻醉诱导期或苏醒拔管期，轻度喉痉挛可表现为轻微吸气性喘鸣，重度可造成完全性气道梗阻。喉痉挛大多发生在浅麻醉下，诱因包括气道分泌物、血液、误吸胃液、气道异物、气管插管等。气管插管前气道内喷洒利多卡因进行充分表面麻醉是预防喉痉挛的有效措施，拔管后喉痉挛最易发生在由深麻醉状态转为清醒状态的病人，因此上气道手术病人应待清醒拔管，避免立即拔管；需将喉痉挛于麻醉深度不足所致的呼吸机僵硬或咳嗽憋气相鉴别。处理喉痉挛可快速挤压气囊法或静注异丙酚或琥珀胆碱注射液。在紧急处理的同时必须明确病因，必要时直接喉镜下去除病因。4.术中支气管痉挛或哮喘发作。各种刺激诱发支气管或细支气管平滑肌持续性收缩所致，表现为呼气相哮鸣音及呼气相延长。婴儿多与细支气管炎有关，儿童和成人多于哮喘病史有关。麻醉深度不足、气道分泌物、气道异物及气道内操作等均可成为诱因。术中可予以加深麻醉处理，有必要通过呼吸环路应用支气管扩张剂；严重病例静注肾上腺素0.5~1ug/kg或给予激素将有助于快速缓解支气管痉挛，给予雾化吸入支气管扩张剂，有必要可行进一步气管插管处理。5.喉水肿是气道手术拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤易发生于新生儿和婴儿；轻度水肿即可发生严重气道梗阻。小儿使用恰当管径的气管导管非常重要，气管与气管导管之间的漏气压正常应介于10~30cmH2O。喉水肿的发生与年龄小、导管过粗、插管损伤、导管留置>1h、留置气管导管时咳嗽、术中变换头位等因素有关。喉水肿发生与术前合并上呼吸道感染并无明显相关。喉水肿一般表现为6h内出现吸气性喘鸣，尤其应注意的是吸气性喘鸣减轻或消失可能并不是通气功能改善而是完全性上呼吸道梗阻的征象。术中避免导管气囊压过高、反复插管或导管过粗，尽可能早拔管，有必要给予地塞米松可减少喉水肿的发生。6.小儿气道手术大多数术后与麻醉有关的并发症与拔管时机是否掌握恰当有关，过早拔管可能导致气道梗阻。因此气道手术术后拔管应等待保护性气道反射完全恢复、肌张力满意、神志清醒后拔管。拔管时应注意：拔管前准备好各种有效通气设备并做好重新插管准备；小儿尽可能完全清醒后拔管；避免咳嗽和过度吸痰对气道的刺激；拔管时先抽掉气囊中气体，手控通气确认有明显漏气，提示无气道肿胀后才能拔管；拔管前应用激素；完成拔管前应保留所有应有的监测。综上所述，小儿上气道手术理想的麻醉应该满足以下几点：简单易实施；保护气道，无误吸危险；确保氧供和二氧化碳清除；诱导平稳、麻醉过程稳定；为外科医生提供清晰、静止的视野，减少分泌物；不限制手术操作时间；在激光手术中，需实施预防气道燃烧的措施；苏醒快速平稳、无呛咳、屏气或喉痉挛；苏醒后无痛、无烦躁。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第43期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十三期 美国产科麻醉的新进展，由美国俄亥俄州立大学Wexner医学中心教授、俄亥俄州立大学医学院全球医学教育主任夏云教授主讲，就产科麻醉的术前准备、麻醉方式、术后镇痛、分娩镇痛、麻醉并发症、产科急救等新进展进行讲解。中美产科麻醉应取长补短，取其精华的同时结合符合中国国情的知识技术，为本国的孕产妇及其子女安全健康服务。现代产科麻醉范围较广，围生期和产褥期使用的麻醉、镇痛技术都包括在内，如胎儿宫内手术和复苏、宫颈环扎、胎位外倒转技术、待产和阴道分娩及会阴侧切或直切及其修补术、剖宫产、清除滞留胎盘、产后输卵管结扎等。麻醉技术包括全麻、椎管内麻醉和镇痛、外周神经阻滞（椎旁神经阻滞和阴部神经阻滞）、宫颈阻滞、局麻等。目前的ASA产科共识认为，产科患者和其他普通人群没有不同，应该接受一个完整的病史和体检，检查侧重于产妇病史、麻醉史、相关的产科病史、基础的生命体征以及气道、心脏、肺、脊柱、背部的检查。例如，很多患有先天性心脏病的患者和分娩产妇给麻醉工作带来特殊挑战，需要对其进行全面评估。因此，在许多情况下，需要多学科的早期、持续有效的沟通和磋商，以寻求最佳治疗方法是非常必要的。在美国，如果病史和体格检查提示患者可能有凝血功能障碍的风险，如子痫前期应在实施椎管内麻醉前进行Plt检查；对于健康产妇，常规的Plt检查是不推荐的。ASA指南规定，对健康和单纯的阴道或手术分娩产妇，不推荐常规交叉配血，但如果产妇病史和体格检查提示在围产期出血的风险较高时，如胎盘植入则需进行血型检查和交叉配血准备。实施椎管内镇痛时，监测患者的血压、心率、氧合是非常重要的，在椎管内镇痛前后应该监测胎儿心率；在椎管内镇痛前，如果胎儿心率稳定，可以不需要在椎管内镇痛操作的过程中持续电子记录胎儿心率。产科共识认为，麻醉诱导2h前，产妇可饮用清流质（包括清水、无渣水果汁、汽水、清茶、不加牛奶的咖啡等）但不建议进食固体食物；在产房待产期间，适当饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量及增加舒适感，但以下情况应限制液体饮用，如胃肠动力失调（肥胖、DM、胃食管返流等）、困难气道、需要手术分娩可能性的患者等。择期手术的产妇，固体食物的禁食时限是6~8h，术前为了预防误吸，麻醉医生应考虑使用非颗粒制酸剂、H2受体拮抗剂和/或胃肠促动力药。目前分娩镇痛方法有药物选择和非药物选择，药物选择主要使用阿片类药物，可选择外周神经阻滞、椎管内神经阻滞、吸入麻醉剂镇痛等，非药物可选择心理辅助、生物反馈疗法、经皮电神经刺激器、针灸、催眠、按摩、体位改变、水疗法、温度疗法、呼吸疗法等。全身麻醉镇痛用药，其阿片类主要有布托啡诺、纳布啡、芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮、吗啡等；麻醉方法镇痛主要选择硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛、外周神经阻滞、吸入麻醉等。在没有禁忌症的前提下，目前最确实、最可靠的分娩镇痛技术是椎管内镇痛；患者有缓解疼痛的需求就是分娩镇痛的基本指征和时机；人为地根据宫颈扩张程度来确定分娩镇痛的时机是不正确的。但在临床分娩镇痛中存在认识误区，应予以纠正，阻碍了分娩镇痛开展实施：应该认识到使用椎管内镇痛并不增加剖宫产的发生率；分娩晚期不是椎管内镇痛的禁忌症，单次蛛网膜下腔阻滞可迅速缓解疼痛。 接受椎管内镇痛/麻醉的产妇应在操作前或操作过程中进行静脉补液，在操作前使用胶体液能更好地预防低血压，如果出现低血压，应该进行临床评估来找出其中的原因，2015年发表的一项研究表明，在实施椎管内镇痛/麻醉后，产妇需要采取一个30度的子宫左倾体位。如果需要使用血管活性药物，可给予麻黄素、去氧肾上腺素；若产妇没有心动过缓，去氧肾上腺素是更好的选择，而去甲肾上腺素可能是治疗低血压的一种好的替代药物。腰椎硬膜外镇痛的优点可根据产程各阶段的需要控制麻醉程度，使用最低麻醉药量以达到最佳镇痛效果，维持骨盆肌肉张力以确保胎儿头部自然旋转。有剖宫产术史病人的阴道分娩试产（TOLAC）的产妇，应考虑早期放置椎管内导管，也包括以下产妇：多胎妊娠、子痫前期、预期困难气道、病理性肥胖、有紧急剖宫产风险的产妇等。就椎管内镇痛方法而言，在硬膜外试剂中加入少量阿片类药物可以减少局部麻醉药的用量，从而减轻运动神经阻滞；连续硬膜外输注技术和病人自控镇痛可提供有效的分娩镇痛；腰-硬联合穿刺技术(CSE）可提供快速有效的分娩镇痛，并且可提供快速有效的分娩镇痛、延长镇痛时间、为后续外科手术提供麻醉和术后镇痛的优点，其感染、高位麻醉、神经损伤、PDPH、PONV等缺点应引起注意。在硬膜外镇痛药物中可加入少量新斯的明、可乐定可以改善镇痛质量；在椎管内局麻药中加入适量的芬太尼/舒芬太尼对新生儿在出生后第1个24h是安全的。与连续硬膜外输注(CEI）比较，间断性硬膜外给药(IEB)可使局麻药量使用减少，产妇满意度较高；在产科麻醉时，推荐在硬膜外分娩镇痛时使用低浓度的局部麻醉药（<0.1%布比卡因或<0.17%的罗哌卡因），效果更佳。分娩镇痛有必要时，可使用PCEA模式。硬膜外穿刺必然会有其并发症，意外硬膜穿破是常见并发症，在意外穿破硬膜后，直接在鞘内置入导管可防止硬膜刺破后头痛(PDPH）的发生，减少采取硬膜外血补丁产生的风险，鞘内置管还可避免再次刺破硬膜，并可使麻醉起效迅速。蛛网膜下腔镇痛有起效快、PDPH少、用药量少的特点，单次蛛网膜下腔注射阿片类药物或联合使用阿片类药物和局麻药可产生快速有效的镇痛作用，但镇痛时间有限，适用于腰硬联合镇痛或短期内可阴道分娩的患者（如，第一产程末）。腰麻穿刺针采用笔尖式针头可降低硬脊膜穿刺后头痛的风险。剖宫产麻醉选择上，如果没有禁忌症，对于大多数剖宫产手术来说，椎管内麻醉优于全身麻醉；但在患者血流动力学不稳定，有严重胎儿心动过缓，或必须及时将胎儿娩出时，全身麻醉是一个更好的选择；椎管内给予阿片类药物用于术后疼痛管理优于全身给药方式。研究表明，椎管内麻醉增加胎位倒转术(ECV）的成功率，继而可以减少因臀位剖宫产的发生率，可抵消为ECV提供麻醉费用。剥离滞留胎盘的患者如果已有硬膜外导管置管，而且血流动力学平稳，可首选硬膜外麻醉，若无硬膜外导管置管，可选择蛛网膜下腔麻醉；对血流动力学不平稳的患者，气管插管全身麻醉较椎管内麻醉更适宜；在清理残留胎盘过程中，特布他林、卤化吸入全麻药、小剂量硝酸甘油，可用来松弛子宫。美国ACOG鼓励对要求产后输卵管结扎的妇女实施手术，而当产后输卵管结扎影响到产房其他正常工作时，应考虑推迟实施这种手术，如果阴道分娩期间没有显著失血且血流动力学稳定，同时也没有其他麻醉和产科风险，椎管内麻醉优于全身麻醉。产科病房中应设置手术室，其中基本仪器、设备、辅助工作人员应与外科手术间相一致，产科手术室和产科术后复苏室应配备好处理各种可能发生的并发症的一切资源。产房应有大出血预案以及足够人力、物力来处理紧急失血，若无血型相同的血源，可使用Oˉ血，若血库中上述两种血均可耗尽或者产妇拒绝使用异体血，对术中顽固性失血应考虑使用血液回输。是否进行有创血流动力学监测应因人而异，有创的监测应根据病人的病史及心血管危险因素来决定，不是所有的重症子痫前期的产妇都需要有创性监测。有创监测须用于有临床指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产妇。WHO为千年发展目标制定新的防治产后出血措施：常规的产后出血的预防和治疗使用静脉/肌注催产素，使用2线、3线宫缩剂；宫腔内气囊压迫、子宫动脉结扎术、必要时手术干预；若需要，可以采用其他措施，如双合诊子宫压迫、压迫主动脉和非充气抗休克服。困难气道是麻醉导致产妇死亡的一个主要原因，在椎管内镇痛期间，基本的呼吸道管理设备应齐备待用。待产和分娩中如发生心跳停搏，应立即开始标准心肺复苏，包括子宫左倾体位（提倡徒手左移），如果产妇血液循环未在4min内恢复，应迅速实施剖宫产，胎儿娩出可缓解主动脉和腔静脉的受压情况，改善产妇的心肺复苏效果。近来，美国妇产科学会(ACOG）对妊娠高血压疾病(HDP）做了修订：妊娠20周后出现HTN和相关的全身性器官损害的症状和体征，不需要蛋白尿就可以诊断子痫前期，胎儿生长受限不再是诊断严重子痫前期的指标，“轻度”子痫前期从定义中去除。早发型子痫前期受遗传成分影响较多，而迟发型子痫前期更可能与到环境因素有关，父系基因在子痫前期发病中的作用尚有争议。围产期与子痫相关的并发症包括脑血管出血/病变、心肌病、羊水栓塞、静脉血栓栓塞等，子痫前期的产妇，可存在大脑供血的自动调节功能受损，即使没有急剧大幅度的血压升高也可能出现颅内并发症（如，子痫）。最新研究表明，应减少<39周择期分娩和无医学指征的剖宫产；及早治疗母亲和婴儿以减少感染和早产的发病率；剖宫产可引起产妇和胎儿较高的并发症。法国一项使用人群对照试验研究剖宫产手术和产妇死亡风险的关系，在控制年龄、国籍、妊娠次数和早产这些变量后，剖宫产引起的产妇死亡的危险性为3.64，分娩期的剖宫产手术增加产妇死亡最为显著，但在产程开始之前的剖宫产手术，也会增加产妇死亡风险。剖宫产手术增加产妇死亡的原因有：增加静脉血栓形成、产后感染、麻醉并发症等，而加拿大择期剖宫产手术死亡并发症统计，主要为分娩后心脏停搏、产后感染、麻醉并发症、产后静脉血栓形成等。北美产科麻醉协会SOAP对5年30家医院257000例经历了麻醉剖宫产患者进行了并发症统计，主要为严重并发症、麻醉相关、孕妇死亡、心脏骤停、心肌梗塞、严重神经损伤、过敏反应、呼吸骤停等，而麻醉相关的意外并发症主要有心脏骤停、心肌梗塞、硬膜外脓肿/脑膜炎、硬膜外血肿、严重神经损伤、困难气道、高位椎管内阻滞、呼吸骤停、意外蛛网膜下腔置管等，美国对住院孕妇心脏骤停资料统计（Anesthesiology，2014），心脏骤停发生率为1/12000，其主要原因是产后出血、产前出血、心衰、羊水栓塞、脓毒血症、麻醉相关原因、误吸、静脉栓塞、子痫等，总的抢救成功率是59%，抢救成功率最低的是主动脉破裂、创伤，成功率最高的是过敏反应、镁中毒、误吸肺炎、麻醉相关并发症。WHO2003~2012年数据库显示115国家有60799孕妇死亡，73%直接孕妇死亡，27%间接孕妇死亡；其中27%原因为大出血、14%妊娠高血压疾病，10.7%为感染，7.9%为流产等。对肥胖产妇研究进展显示，病理性肥胖的产妇产前妊娠高血压疾病、糖尿病合并症明显增加，由于病理性肥胖，产妇椎管内镇痛失败率增加，第一产程延长、剖宫产率增加，手术开始至胎儿娩出间隔延长，但椎管内麻醉可降低剖宫产率。BMI>40可导致分娩时下述损伤发生的风险增加：周围神经系统、骨骼产伤、呼吸窘迫综合征、细菌性败血症、惊厥、低血糖等，新生儿在围产期的并发症和死亡率增加两倍，产妇在孕期体重增加超过16kg时，会增加所有手术干预措施的风险。存在OSA患者在术后呼吸抑制危险解除之前，不应该离开麻醉恢复室区一个没有呼吸和血氧监护的病房或回家。同时研究显示，麻醉尽可能使用局部麻醉和短效的药物，并尽量减少使用有活性代谢产物的药物，尽管大多数药物可以进入母乳中，但其剂量在临床上是微不足道的，对足月健康的婴儿影响不大。镁对早产儿（<33周）有神经保护作用，接受出生前镁治疗的儿童到达学龄阶段可能会减少行为障碍数量、认知困难、留级、补习。综上所述，椎管内神经阻滞在没有禁忌症的前提下是目前分娩镇痛的最佳选择；镇痛效果确实，患者满意度高；对母体和胎儿安全；蛛网膜下腔阻滞和腰-硬联合分娩镇痛延长镇痛时间，可为后续外科手术提供麻醉以及术后镇痛；对禁忌症的了解和并发症的管理将确保分娩镇痛的安全。提升镇痛理念是人类文明进步的体现，解除疼痛是人类基本权利，是安全舒适医疗的保障，是现代化医院建设的标志，是麻醉医生的职责。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第44期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四十四期 产科蛛网膜下腔注射药物安全性的评价，由北京大学第一医院麻醉科主任医师曲元教授主讲，就蛛网膜下腔的解剖生理、使用药物种类、风险等进行讲解。1898年bier等将可卡因5~15mg注射到蛛网膜下腔，成功地为6例下肢手术进行了麻醉，1954年10098例腰麻中仅有71例引发轻微神经病变，从此腰麻技术被公认为一种安全的麻醉方法，20世纪90年代，CESA已占北大一院麻醉总数的20%。那么，剖宫产遗留神经并发症的问题占问题总数的17%，需要引起临床医生的重视。剖宫产或分娩镇痛腰麻用什么药物？多大剂量？比重？腰麻药液如何稀释？是麻醉医生对腰麻关注较多的问题！腰麻的主要特点是简单易行、起效快、效果可靠，阻断神经根传导起作用。正常脑脊液压力在约为7~15cmH2O而老年人压力偏低，因生理及病理变化升高或降低，比重为1.003~1.009（10%葡萄糖比重为1.038），Ph7.35~7.60，呈弱碱性。常用药物在蛛网膜下腔用药浓度0.5%布比卡因、0.5%罗哌卡因均为等比重配比。是否压力高则平面高？认为压力对分布无影响，即使是分娩屏气、咳嗽等亦不足以影响药物的分布，原因是椎管为一密闭的空腔，当一点受压时可通过脑脊液传递到整个系统，不会形成流体静水压梯度；另一种则认为有影响，应尽量避免在宫缩及咳嗽时注药。而妊娠、腹水、腹内大肿瘤等腹内压慢性升高常伴有脑脊液容量的减少，使得局麻药分布范围增加。 重比重液临床上最常用，加入葡萄糖液（常为10%GS）受重力影响，相同用量时较等比重液高4个脊髓节段，可通过体位调节控制阻滞平面；对运动神经阻滞显效快效果好，随含糖浓度的降低，向头扩散的速度减慢，但最终平面无差异；用含糖量较低的重比重液时，机体有较充裕的时间代偿交感神经阻滞，减少副作用的发生率。等比重液广泛使用是在近40年布比卡因问世后，临床价值在于局麻药分布不受病人体位影响，不论坐位注药后坐2.5min再仰卧或立即仰卧还是侧卧后立即仰卧，其上界平面均不受影响；但也观察到侧卧位与注药后立即翻身仰卧者有显著性差异，前者在T10而后者可达T7，并认为股静脉压由侧卧的0.93Kpa升高到仰卧的1.37Kpa导致硬膜外腔压力增加，促使脑脊液向头端移动的结果。轻比重液药物浓度低，用量少，平面的控制时剂量是重要因素，注药的速度亦非常重要；平面虽可用变化调节，但可调的范围较重比重小，注药速度过慢可使平面过低而导致麻醉失败；比重低对运动神经阻滞弱，显效稍慢，即使交感神经与感觉阻滞平面较高，机体有较强的代偿能力，麻醉维持时间短；是对老年、体弱、孕妇较为安全的麻醉方法。目前国内椎管内麻醉约占总麻醉病例的50%，尤其在基层妇产专科医院，剖宫产手术的CSEA比例98%以上。布比卡因注射液为国内腰麻主要局麻药物，罗哌卡因的应用也逐渐增多。近年研究发现，国外椎管内神经阻滞后出现神经并发症的发生率为1/1000~1/1000000，而严重神经系统并发症的发病率中，普通人群为0.01%~0.05%，产妇为0.58%~0.92%。国外有发生固有肌阵挛、视神经脊髓炎等并发症的报道；国内区域麻醉并发症发生率为3.68%，包括穿刺点疼痛、头痛、暂时性神经根激惹、局麻药毒性反应、外周神经损伤、霍纳氏综合征、喉返神经阻滞、心脏骤停、马尾综合征、截瘫等，举例说明1例高度考虑与布比卡因术后镇痛神经毒性导致截瘫的病例，分析认为脊麻所用布比卡因的剂量较小（<15mg），不至于发生心脏毒性致死可能，但布比卡因的局部神经作用不可忽视，有致神经损害的可能性，0.75%布比卡因5min内可使神经细胞的内稳定状态改变，使神经元胞浆内钠/钙通道阻滞和神经元功能受损等，且患者为产妇，其神经根（脊髓）对局麻药的敏感性比正常人增加，还与妊娠期内分泌神经生理改变有关。美国FDA不推荐硬膜外0.75%布比卡因用于产科麻醉！更不能用于蛛网膜下腔注射！ 神经损伤按是否与麻醉相关分为三类：与麻醉直接相关（局麻药物？）、与麻醉无关、麻醉中偶发或只是诱因。局麻药对脊髓神经毒性强弱顺序为利多卡因/丁卡因>布比卡因>罗哌卡因。鉴于产妇的特殊病理生理变化，Preston在加拿大麻醉学杂志发表题为“脊麻-硬膜外联合阻滞用于分娩镇痛仍存在问题吗？”的编者按，提出产妇在硬膜外腔-蛛网膜下腔联合阻滞中应少用或避免使用布比卡因。2008年耐乐品获得SFDA腰麻适应症批文，成为唯一获得SFDA批准用于腰麻的罗哌卡因；罗哌卡因与布比卡因的药效比值为3:5，0.125%罗哌卡因剖宫产腰麻的剂量为12.5mg。布比卡因、耐乐品重比重液在小儿腰麻（>3岁）的用法为：0.75%布比卡因+10%G.S1ml=3ml，给药公式：<6岁为体重（kg）*0.05=ml；>6岁为(年龄*2+体重/2)/20=ml，而1%耐乐品2ml+10%G.S1ml=3ml，给药量公式与布比卡因相同。美国标准规定椎管内不该使用的药物为氯.胺.酮、酮洛酸、可乐定、咪唑安定、右美托咪啶、昂丹司琼、高糖、静脉吗啡（≠椎管内吗啡）、静脉盐水、地佐新、激素等，应该引起麻醉医生的重视，说明书中未说明可用于椎管内者应禁止使用。切记国产罗哌卡因禁用于蛛网膜下腔阻滞！腰麻药物应在无菌操作台上配制，所有椎管内药物都要用滤过针头抽取（硬膜外或腰麻包中滤过器，蓝色为药液滤过器、黄色为空气滤过器）。 最新指南推荐首选0.5%氯己定消毒，国内只有2%氯己定，必须自然晾干以防止消毒液误入椎管内。同时，应防止其他药物误入椎管内，如庆大霉素误入可造成终身瘫痪！综上所述，产科麻醉是高风险麻醉！用于产科蛛网膜下腔注射的局麻药物中，罗哌卡因，目前国内外常用药物布比卡因有“不安全”的个例报道；蛛网膜下腔不是“垃圾箱”，建议使用过滤器注药，皮肤消毒使用新型消毒剂：氯己定；杜绝“误入药物”的不良事件发生，可能会对患者造成终身遗憾，规范CSEA操作及配药过程，用于腰麻药物稀释药物要有严格的无菌操作要求，避免“二次污染”；强烈建议厂家生产专用于腰麻的药物，如0.5%罗哌卡因原液。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。