麻醉大讲堂开讲啦（第24期）麻醉科徐春红麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十四期围麻醉期的人文关怀，由郑州大学附属第一医院麻醉科韩雪萍教授主讲，就人文关怀的现状、内涵、实施以及与现代麻醉学的关系进行诠释。创立新理念，构建人与人的良好关系，体现人性的爱，做完美的麻醉。麻醉医学体现人道与医道，仁爱为本，精诚为强，医学是一门研究“人”的学问，而不是单纯的疾病，公众对医疗抱怨与日剧增，人文关怀忽视严重，患者成为医疗流水线上需维修的“产品”。因而，患者的“人格”、“痛苦”、“情感”被强行转化为疾病的症状和体征。目前医疗行业市场化、医药器械依赖化、医师过度专业化、人文教育滞后化、医患关系冷漠化，造成医学人文关怀的缺失。从而，医患关系紧张，患者对医生的信任度下降；医学退化，医生不敢做没有十分把握的技术操作，实习生学不到技术。医学人文关怀是义务工作者的必备素养，“博爱、至善、至美、慎行”，是在具体行动中体现出来的价值观和态度，体现在基点（解除患者躯体痛苦）、中坚（躯体和心理健康）、极致（终极关怀）三个层面，同时要体谅医护工作、关心医护需要、维护医护权利。希波克拉底曾言：“知道什么样的人患病，比知道患什么病更重要”。人文关怀的基础是以人为本，理念层面是人文精神，想到关爱人；实践层面是人文关怀，做到关爱人，使医疗服务成为医学人文服务的医学艺术，为身心康复提供精神支持，尊重患者生命权、健康权、知情权、隐私权及心理需求，以方便患者就医为最高准则，2014年10月10日国家卫计委发出了《加强对患者和医务人员的人文关怀的通知》，对医务人员开展人文关怀知识培训，要求提高沟通技巧，提升人文素养，改善环境设施，提供便民服务；以此减少医疗纠纷，重塑医务形象，建立和谐关系，提高就医信心。《爱丁堡宣言》曾言，医生面对患者时应该是专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者，最后才是临床医生。 现代麻醉技术发展迅猛，麻醉范畴已从手术室内麻醉发展到院内急救复苏、无痛诊疗、术后镇痛、重症监护治疗等各个领域，工作贯穿术前、术中、术后全过程，麻醉医生的服务质量直接影响患者的预后转归，成为名副其实的围术期医学，麻醉医生更需对患者给予人文关怀。以此，麻醉科应该开展系统的围麻醉期人文关怀的知识普及培训，认识对患者实施人文关怀的重要性，掌握人文关怀相关知识，知道如何实施人文关怀；科室制定合理的工作制度，保证工作开展有章可循。当今医学是“生物-心理-社会”模式，“以人为中心”，尊重人，关心人，爱护人！对自身人格和尊严的要求不断提高，实质上是在呼唤人文精神的回归。调查发现，对患者满意度造成影响的前四位因子分别是医术（30.1%）、人文关怀（26.8%）、费用（18.4%）、后勤保障和伙食（14.7%）。人文关怀有助于融洽医患关系，有助于抚平患者心理创伤，避免遗留不愉快回忆，有助于患者以最佳身心状态参与手术，有助于医疗服务质量的提高，有助于提升患者对医务人员的满意度。2014年ASA提出了围手术期概念，从患者与外科医生决定手术治疗至手术后30天，而围麻醉期包括术前1~2天、术中及术后1~2天。麻醉要重视人文关怀，麻醉前病房访视要热情打招呼，称呼患者名字并自我介绍，告知目的；介绍麻醉方法、麻醉意外及相关并发症；告知麻醉前注意事项（禁食禁饮时间、术前治疗用药等是否停用）；签署麻醉知情同意书，注意交流的小细节、小清新；术前访视一定要取得患者的信任，专业技术过关是前提，沟通70%是态度，30%是内容。医疗实践中最不容易产生纠纷的医生不是技术最好的医生而是最善于沟通的医生，在麻醉前阶段可以更好地体现麻醉医生的人文关怀。 麻醉操作过程中要注意实施任何操作前均应考虑到患者的感触；操作时禁止用手掌拍击操作部位，以免导致疼痛；暴露性操作或敏感性问题均应进行遮挡；拍照征求患者同意，且不包含患者可识别的信息；在实施麻醉过程中要与患者进行不断交流，提前告知患者麻醉后的感觉，减少患者恐惧感；椎管内麻醉和神经阻滞麻醉时可以边操作边解释边交流，麻醉后可辅以适量镇静镇痛药物。留置导尿管时告知患者不适感，予以心理准备；术中常规保温处理，常规监测体温，减少患者术后寒战。全麻麻醉诱导前麻醉监护、操作应告知患者；面罩吸氧时应告知其“这是氧气”；静脉诱导药推药速度宜慢，避免呛咳和血管刺激症状；小儿入睡前可以说些“美丽的谎言”轻轻抚摸孩子的脸颊；麻醉维持中露出头面部，以观察患者口唇颜色、避免脱管、盖好双肩；诱导后保护好口唇、鼻子、眼睛等重要部位；输注血制品、液体要进行加温处理；手术结束后避免过早停药、过早苏醒以防止疼痛刺激；避免采用粗暴气道内刺激、暴力拍打或大声喊叫等催醒方式并将无影灯从患者面部移开；做好避免患者交叉感染措施，例如血氧监测探头消毒、一次性喉镜片使用、双手操作后消毒、利器回收等等，要尽量避免患者麻醉恢复阶段的各种不适，这是患者在整个手术过程中最感痛苦的事件，依次为气管导管、疼痛、机械通气、恐惧焦虑心理、吸痰、剧烈咳嗽、导尿管等。术后要做好充分镇痛，可以促进患者术后康复，减少对手术的恐惧，并进行个体化心理安慰，应用亲切和蔼的话语告知和交流。术后提前告知家属出室时间、特殊患者通知病房提前做好相关准备、向患者及家属介绍出室注意事项、发放科内名片以便咨询等，术后随访时要进行自我介绍、告知目的；了解患者术后身体恢复状况；询问术后镇痛是否完善，给予心理抚慰；了解不良反应的发生情况，耐心倾听反馈并记录等等。综上所述，最后以Sometimes cure, Usually help, Always comfort来结束讲座。希波克拉底曾言，“哪里有医学之爱，哪里就有人类之爱”。作为一位麻醉医生：对社会，责任如山；对患者，性命攸关！ 沧桑几许，人生几何？爱人与爱技术并行！人文关怀，传递大爱，身体力行，时不我待！人文关怀，靠你，靠我，靠他，靠大家！麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号
麻醉大讲堂开讲啦（第25期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十五期臂丛的解剖，由广东医学院解剖学教研室李哲老师主讲，就臂丛的组成、分布、触诊、支配、阻滞等进行逐一讲解。臂丛神经由C5~C8加T1或C4~C8加T1~2两种组成模式，依次形成根、干、股、束、支、神经支配区。知道神经支配的肌肉、皮区对于判断神经损伤意义重大。例如：锁骨上分支有肩胛背神经（C4~C5）支配肩胛提肌、菱形肌；胸长神经（C5~C7）支配前锯肌；锁骨下神经（C5）支配锁骨下肌；肩胛上神经（C5~C6）。C5~C6在中斜角肌外侧合并为上干；C7前斜角肌后方独立为中干；C8~T1在前斜角肌后方合并为下干。臂丛变异存在前缀型和后缀型，前缀型为C4分支粗大，T1分支较少，T2缺如；后缀型为C4分支较小或缺如，C5分支减少，T1分支增大，T2分支加入。 臂丛可以触诊触及易滑动的索状组织，但须小心执行，神经大部分位于组织深处，偶有位置较浅的；施加压力会诱发疼痛、麻刺感。将手指压在锁骨内侧上方凹陷处并位于胸锁乳突肌外侧可触及束状神经索往下外延伸；桡神经位于上臂外侧桡神经沟，往下往外延伸，在肱三头肌外侧头前方可触及神经，而在肘关节前外侧，桡神经位于肱桡肌和肱肌之间，因太深而无法触及；前臂内旋伸直上肢时，桡神经从肱动脉到手腕桡侧几乎是直线，桡神经浅支可在鼻咽窝触及。正中神经上臂行程与肱动脉密切相关，前臂行程由肘窝向前臂中线至腕关节处所画的线。尺神经在肱骨内上髁后方触及，在前臂行于尺侧至豌豆骨。臂丛神经越靠近颅侧神经支配肌肉越少（C3~4支配斜方肌、肩胛提肌），越往骶侧支配肌肉越多（C8支配的肌肉有16块之多），至T1又戛然而止（T1支配指深屈肌和除拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌外的手固有肌），神经的肌肉、运动、节段性皮区支配就有就近特点。 臂丛神经阻滞时斜角肌间隙为常用路径，用力吸气可以清楚呈现胸锁乳突肌、锁骨头、颈外静脉，可有利识别斜角肌间隙。臂丛阻滞可能会存在臂丛损伤症状，腋窝和颈后三角疾病、损伤是最重要原因，神经肌肉的牵拉、损伤会影响上肢运动和感觉，甚至带来不完全瘫痪的严重后果。检测运动能力有利于评估损伤的程度，感觉缺失可以通过针刺皮肤来完成。例如剖腹产手术胎儿取出不当可能会造成臂丛上干的损伤，上干分支支配三角肌、肱二头肌、肱肌、肱桡肌，损伤会造成肩关节内收、手臂内旋、伸肘障碍。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号
麻醉大讲堂开讲啦（第26期）浙医健杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十六期小儿麻醉气道管理，由温州医科大学附属第二医院院长、麻醉系主任连庆泉教授主讲，就小儿气道解剖、插管操作、通气模式、麻醉用药、并发症及其处理等方方面面进行详细讲解。 小儿麻醉中气道管理是重中之重，是小儿麻醉的最大风险所在。气道和呼吸管理问题（气道阻塞、气道管理问题、通气问题、上呼吸道炎症、困难插管等）是小儿麻醉并发症和死亡主要因素，那么小儿麻醉用什么样的气道维持方法和通气模式？这是值得麻醉中权衡利弊的问题。小儿气道解剖具有别于成人的自身特点。头大颈短、颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞；鼻孔狭窄，鼻是出生后6个月内主要呼吸通道；口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体4~6岁最大；喉位置高，会厌长而硬，喉腔狭小而漏斗形；气管短，3个月内平均长度5.7cm，面罩通气易胃扩张和返流误吸；肺发育不完善，含气少血多，易感染、肺不张、肺气肿及广泛肺泡萎陷；肺顺应性下降等。小儿年龄愈小呼吸频率愈快，储备能力差；中枢发育不完善，调节功能差；年龄愈小潮气量愈小，死腔轻微增加可严重威胁气体交换；氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素。根据小儿的解剖生理特点，要求选择理想的面罩进行通气，死腔量小、带有小儿喜欢的气味等是其主要特点。托面罩避免手指在颏下三角施压，防止面罩边缘对眼睛产生压迫造成损伤，头侧位以保持气道通畅和分泌物外流，面罩通气时观察呼吸音或呼吸运动、PetCO2波形、自主呼吸时呼吸囊运动。面罩通气困难时可放入口咽通气道，过深会推移会厌遮盖声门开口或阻碍声门完全开放；过浅将舌体推向后方阻塞气道；口咽通气道要有合适的麻醉深度，浅麻醉易诱发咳嗽、喉痉挛；口咽通气道要经常使用，可作为牙垫使用，也可预防性使用。也可使用鼻咽通气道，以鼻尖至耳垂距离来测量，并添加润滑剂，对于部分气道梗阻或苏醒时间较长；气道镜检或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉；牙齿松动的小儿等为适应症，但凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变为禁忌症。选择气管插管时要观察外鼻孔直径并根据年龄进行计算气管导管内径，在保证对喉、气管粘膜不产生明显影响以及能顺利进行气管插管的前提下尽可能选择最大内径的气管导管，一般要求气道压力达到20~25cmH2O时应有漏气，应注意小儿气道最狭窄处是环状软骨。插管后听诊绝对不能省！气管导管内径选择上大于2岁为年龄/4+4，插管深度为年龄/2+12，经鼻为ID*3+2；大于14岁以成人标准实行；小于2岁的早产儿、婴幼儿各阶段均有各自标准。插管后头颈的屈伸可使气管导管顶端在气管内发生移位，在婴儿头颈完全屈伸可使导管移动1~3cm，因而每次体位或头位变化时应检查通气情况。无气囊导管近顶端表面有两条或一条黑线，插管时声门位于黑线处则可，对带气囊的导管只要气囊全部通过声门则可（带气囊导管较无气囊导管外径约粗0.5mm，气囊压力不要过大并定时放松气囊）。经口明视气管插管时要求安全、正确、无损伤。插管时颈前轻压环状软骨可使声门下移进入视线，但不对牙齿施加压力，术前拔掉松动的牙齿（取得患儿和家长的许可），小儿氧储备少，耐受力差，插管过程应迅速完成。插管操作手法应轻柔，导管必须无阻力通过声门，切忌用暴力插入导管或反复插管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿，一定要听诊双肺呼吸音、观察二氧化碳波形；螺纹管等重量易使导管移位，在插管固定前应正确持握气管导管，以防治导管滑出或过深。应把导管固定于嘴巴中间位置，妥善放置和支撑，避免导管有任何应力，造成导管变形或移位，防止压迫患儿头面部。小儿气管导管扭折易发生，这依然是造成灾难的主要原因之一。术毕拔管时，要在深麻醉时清除气道内分泌物，新生儿或婴儿要完全清醒拔管，或一定麻醉深度时拔管（慎用），切忌浅麻醉拔管（诱发喉痉挛）；上感或气道应激状态的患儿可采取深麻醉下拔管；拔管前应充分吸氧，做好再次插管准备，拔管后面罩供氧，减少吸引或侧卧位避免误吸。临床上小儿麻醉也常使用喉罩（LMA），适用各种年龄，容易操作，并发症少，不存在困难气道问题，各体重年龄段均有各自适配型号。适应症为无呕吐返流危险手术，不需要肌肉松弛的体表、四肢短小手术；困难气道；纤维光导支气管镜激光手术、颈椎不稳定的禁忌气管插管患者、气管狭窄、需要迅速建立有效通气等等。笑气可弥散穿过喉罩套囊壁，大于3小时麻醉可使套囊压力显著增加。 研究显示胃胀气90%与喉罩位置不良有关，发生率高于成人；气道峰压超过30cmH2O时，漏气发生率可达30%以上。认为气道压控制在20~30cmH2O以下是安全的。由于小儿呼吸道的特点，应用喉罩气道梗阻的发生率高于成人近2倍，小于1岁的婴儿中，24%发生气道梗阻。对于咽痛、吞咽困难、声音嘶哑、杓状软骨脱位、血肿等并发症明显比气管插管少，相比返流误吸比例可能增加，所以禁用于饱胃、消化道梗阻患儿。那么小儿麻醉能用循环式通气回路？理想小儿通气回路应具备重量轻；机械死腔量小；呼气阻力低，呼吸做功小；回路内部气体容量小，应尽可能减少CO2重复吸入；回路顺应性低；容易湿化、排出废气；适于自主、辅助或控制呼吸等特点。目前小儿麻醉已普遍使用低流量、紧闭循环式麻醉，可以减少手术室污染；减少患儿气道水分和热量的丢失；小FGF减少麻醉气体的浪费；可配备与成人麻醉一样标准化的麻醉设备等。新生儿或婴儿用循环式回路时不主张完全自主呼吸，尤其在麻醉清醒拔管自主呼吸恢复时可换用无呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。小儿麻醉时循环式回路死腔量甚至超过潮气量，那么可以采取避免选用过大面罩、剪断外露气管导管、去除直角型弯接头、采用顺应性小的材料、螺纹管不宜过长、管径比成人细、采用小储气囊等措施，以减少死腔量措施。那么小儿麻醉中的呼吸方式采用自主呼吸还是控制呼吸？一般较大的小儿，1岁以上；短小手术（<30min）；对呼吸循环等不产生明显影响的外科手术麻醉；保持呼吸道通畅，一般可在面罩或喉罩下进行等条件符合的，可采取自主呼吸模式，但不应该在长时间麻醉的患儿气道在无可控的状态！除此之外的均应采取控制呼吸，一般在气管插管下进行，采用IPPV的通气方式，多采用压力控制、大孩子可用容量控制。当然不管什么通气方式，都必须严密监测。 气道管理应呼吁在短小手术不要大剂量使用氯.胺.酮（肌注<4mg/kg，一般1~2mg/kg）；小婴儿少用或不用长效阿片类药，而辅以瑞芬太尼短效阿片类药物；许多外科小手术就不一定要使用肌松药，能用中、短效非去极化肌松药而不用长效，术后常规拮抗；提倡吸入麻醉药或短效静脉麻醉药；所有患儿都要应在术后恢复室密切观察，完全彻底清醒（啼哭）后才送出。小儿麻醉常见气道并发症有上气道梗阻和喉痉挛、喉水肿、返流误吸、上呼吸道感染等。咽喉部异物、血液或分泌物，上呼吸道炎症感染，刺激性挥发性麻醉药以及某些静脉麻醉药，浅麻醉下气道内操作或手术操作是上气道梗阻或喉痉挛的诱发因素；临床常表现为呼吸节律变化，上呼吸道梗阻征，PetCO2波形不规则、变低或消失，小儿尤其是婴儿常表现为没有呼吸动作，而面罩加压给氧胸廓无起伏或表现为三凹征，发绀或意识丧失/瞳孔散大；处理措施为应立即停止一切刺激和手术操作，调整面罩、托下颌，面罩加压纯氧呼吸，放置口咽通气道，只要一定量气体进入肺，多数患儿能缓解，加大吸入麻醉药浓度和新鲜气体流量，只要患儿吸入麻醉加深麻醉，喉痉挛可能很快缓解；已有静脉开放的可立即给予丙泊酚（1~2mg/kg）或琥珀胆碱（0.5~2mg/kg）后气管插管，如无静脉通路，可肌注琥珀胆碱，同时求助，气道压力非常高且正压加压通气无效时不要与闭合气道对抗，而应立即行气管插管或给琥珀胆碱防止胃胀气，紧急情况下采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。谨记不能等到出现极度缺氧或低氧血症才缓解喉痉挛；不要等到出现心动过缓，此时离心搏停止已不远；SpO2显示滞后，口唇颜色变化更能及时反应氧合变化。婴幼儿喉头呈漏斗状，喉水肿主要发生在声门下，其危险性要比成人严重得多。为防止喉水肿，插管应选择小一号的气管导管，轻柔而避免暴力同时麻醉要加深。轻中度喉水肿仅声音嘶哑，无呼吸困难或吸气性呼吸困难，犬吠样咳嗽。局部雾化吸入糖皮质激素、抗生素等，2~3天后即可恢复；严重喉水肿可出现明显的吸气困难，缺氧不能改善，紧急时要求立即重新气管插管，导管应比原来小一号，待水肿消退后拔管，一般不必行气管切开。小儿麻醉返流误吸发生率比成人高，但在0.1%以下，大多数误吸发生在麻醉诱导期或拔管苏醒期。临床表现常有明显大量的胃内容物返流误吸，面罩或喉罩维持通气，诱导后出现难以解释的低氧血症，伴发呼吸系统症状，喉镜检查时可见咽喉部胃内容物。因此，急诊或饱胃患儿在允许范围内应尽量推迟手术或采取快速顺序诱导（RSI，环状软骨加压时，新生儿或婴幼儿过重压迫可引起气管压迫性气道梗阻），术前用促胃排空或提高胃液pH值的药物，如胃复安、H2受体阻滞剂等，饱胃患儿麻醉前应下胃管尽可能排空胃内容物，麻醉诱导后如胃内容物进气腹胀明显及消化道梗阻患儿，应经鼻插管吸出胃中气体，清醒后拔管或侧卧拔管，疑有误吸不要面罩正压通气，立即气管插管并吸引等。治疗上可立即头低足高位，清除返流物；立即气管插管；支气管内冲洗，冲洗液可用生理盐水+庆大霉素+地塞米松混合液反复冲洗5次以上；机械通气；支气管痉挛可用β受体激动剂；应用糖皮质激素或抗生素等。上呼吸道感染（URI)是小儿常见病。急性化脓性URI或伴有发热或全身症状的下呼吸道感染的患儿，择期手术应推迟，非化脓性或近期（4周内）的URI是考虑做还是停，对麻醉医生来讲是个难题，因为有证据显示URI后至少7周气道反应性会增高，1年52周，平均仅有9周与URI无关，患儿在等待下一次手术安排期间有可能再次患URI。全麻患儿较成人呼吸系统并发症发生率升高2~7倍，若术前患有URI而行气管插管则呼吸系统并发症升高11倍，麻醉风险极高，可导致严重支气管痉挛、喉痉挛、呼吸衰竭等。病毒感染后6周是气道高反应性期，尤其<1岁患儿，其术中术后呼吸相关事件增加，气管插管被视为低氧血症、支气管痉挛、肺不张的主要危险因素。目前尚无任何有价值的实验室检查指标可以用来确定是否应该推迟手术。参考Baker建议（1992）同时存在以下症状中两个就应该推迟手术：咽喉痛、咽炎、喉部不适、打喷嚏、流鼻涕、鼻充血、干咳、体温≥38℃。 综上所述，哮喘患儿（尤其是上感使其症状加重者），支气管肺发育不良者，早产儿，1岁以下小儿，贫血，手术将会涉及气道的患儿等小儿麻醉气道管理风险明显增加，临床麻醉中应引起足够重视。欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第27期）浙医健杭钢医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十七期围术期过敏反应的诊治与过敏原检测，由北京协和医院麻醉科副主任赵晶教授主讲，就麻醉临床过程中过敏反应病例发生、分析、处理、检测与发展进行讲解。讲解开始举了两个病例：1. 56岁男性型全麻下颈内动脉剥脱术及甲状腺肿物切除术麻醉后出现血压急剧下降并发射发生室颤、血管神经性水肿患者；2. 72岁男性在输入人血白蛋白后发生血压下降，气道压升高，血氧饱和度明显下降，经麻醉医生处理后，得以顺利结束手术安返病房的患者。两例病例过敏反应发生迅速而严重，但均经麻醉医生及时处理后得以转危为安。围麻醉期常常因多科室药物的联合应用而发生过敏反应，难以即时确定过敏原，大多需要术后进行追踪溯源，开展围术期过敏原检测可以为患者提供帮助。 术中发生什么情况可以及时判定存在过敏反应？如何及时、正确地处理？如何预防？而临床用药多样化、反应非特异性和快速诊断手段的缺乏，这是我们所面临的临床实际问题。围麻醉期所面临的过敏反应多由IgE所介导的免疫反应，是I型速发型变态反应，是一种严重的、危及生命的、全身性超敏反应；临床上常突然发生，50%患者在接受病因致敏原5min内发生症状，仅10%患者起于30min以后，而且快速进展，可迅速进展为呼吸循环衰竭。因而术前询问病史，初步确定可能存在的围术期过敏反应危险因素，如：既往麻醉药物、过敏史；哮喘病史；日用品过敏史；热带水果过敏史等。 既往过敏史可相应提示，如：鸡蛋/大豆过敏可存在丙泊酚过敏；明胶过敏可存在明胶代血浆制品过敏；全麻后过敏史可存在当时使用所有药物过敏；化妆品过敏史可存在甾体类肌松药过敏。另，某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂、止咳药等，与琥珀胆碱和吗啡含有相同的季胺基团，引起交叉过敏反应；有部分热带水果过敏的临床表现患者对乳胶过敏风险增加，称乳胶水果综合征。围麻醉期过敏反应主要累及三个系统，呼吸系统、心血管系统、皮肤粘膜系统。呼吸系统主要表现为唾液/痰液分泌增加，喉痉挛，支气管痉挛；呼吸系统表现是最多见的，也是最主要的死因。心血管系统主要表现为低血压或休克，心动过速及其它严重心律失常，严重时发生循环衰竭，10.5%的病例中，心血管表现为唯一特征。皮肤粘膜表现为皮肤潮红，各种皮疹（尤其是大风团样丘疹），血管性水肿；皮肤粘膜表现往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆，仅有皮肤表现并不能诊断为严重过敏反应。围麻醉期过敏反应可即刻处理是脱离所有可能过敏原，静脉给予肾上腺素；呼吸系统、心血管系统、皮肤粘膜系统表现出现两组及以上可以诊断为严重过敏反应；诊断方法结合临床（既往史、临床表现）、生物学（血清类胰蛋白酶）、变态反应学证据（immuno CAP、CAST、RAST、皮肤试验）等三要素。 欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号 综上所述，过敏原检测很有必要性，可以避免再次接触；判断安全替代药物，可根据检测结果有利于完成现有手术的麻醉、备用今后手术的麻醉。回顾病例1通过嗜碱性粒细胞活化试验（CAST)要避免使用明胶类胶体；病例2避免使用白蛋白。以此并结合皮试有效提高检测准确度，明确过敏高危因素。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第28期）浙医健杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十八期脓毒症患者围手术期管理专家共识，由浙江大学医学院副院长方向明教授主讲，就脓毒症的发病机制、评估、管理专家共识、麻醉管理、输液管理尤其在晶胶输注方面进行讲解。 非TLR受体在脓毒症病理生理机制中发挥中重要作用，参与炎症免疫反应，调控巨噬细胞清除细菌的能力。讲解中举例“68岁男性直肠癌根治术后半年、腹胀不适1天急诊入院”诊断ARDS患者，简述处理过程。而麻醉处理的核心问题是术前快速评估和准备，术中麻醉管理，术后复苏和器官功能支持（脓毒症患者围手术期管理专家共识共51条，详细分解专家推荐级别）。感染性休克患者麻醉以气管插管全身麻醉为主，但麻醉过程中避免使用抑制心肌收缩力、扩张血管的药物；2011 July的Aneshthesiolgy上文献研究认为吸入麻醉与静脉麻醉对于胸外科手术患者而言，单肺通气可触发肺泡炎症反应，进一步损伤氧合功能。当然，重症病人必然存在内环境稳态破坏，维持内环境酸碱、水、电解质平衡是成功救治重症病人的基础和前提。此类患者酸中毒多见，那么什么时机给予NaHCO3？共识推荐pH≥7.15的低灌注致乳酸酸中毒的病人不使用NaHCO3来改善血流动力学或减少血管活性药用量。重症患者容量治疗很重要，血流动力学不稳定的病人，容量复苏是第一步，其中大约一半病人容量复苏有效。容量治疗不足将导致组织灌注不足，输液过多将导致重症病人并发症、死亡率明显增加。VISEP/6S/CHEST等一系列临床试验研究认为，羟基乙基淀粉等不宜作为感染性休克的复苏液体，但CRYSTMAS/CRYSTAL的临床研究结果与其不同，共识暂不推荐羟基乙基淀粉等作为感染性休克的复苏液体。N Engl J Med文献研究表明HES200/0.5液体复苏的累积用量与肾脏替代治疗使用率和90天死亡率直接相关，而乳酸林格液的累积用量则无相关性；HES200/0.0.42液体复苏增加肾脏替代治疗使用率和90天死亡率。而评估重症感染患者应用6%羟乙基淀粉130/0.4、0.9%NaCl液体复苏的血流动力学效应与安全性时发现，达到血流动力学稳定时HES130/0.4用量明显少于NaCl，但两者复苏液体对肾功能的影响无显著差异。重症感染患者早期复苏目标CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥0.7或SvO2≥0.65。当没有条件获得ScvO2时，以乳酸水平升高作为组织低灌注指标，复苏目标是降低乳酸水平至正常。但感染性休克患者早期目标导向治疗并不能改善预后，EGDT并未见降低患者90天死亡率。目标血压血压如何？血压维持高/低水平两组病人28d和90d死亡率及严重不良反应发生率均无明显差异，但伴有慢性高血压的患者血压维持高水平可以减少血透风险（高水平组：80~85mmHg，低水平组65~70mmHg）。需要选择肾脏替代治疗，其指征为：无尿；伴有心电图改变的高血钾；pH<7.2的代谢性酸中毒；血尿素氮>84mg/dl；肌酐>499umol/L。 前负荷、心脏充盈程度、心输出量等参数恢复正常不适治疗的最终目标，最终目标是恢复组织器官的有效血流灌注、细胞氧供氧耗以及组织细胞的代谢。血管活性药物首选去甲肾上腺素，初始应用升压药MAP达65mmHg；需额外用于维持血压时，应用肾上腺素（NE基础上加用或单用）；为将MAP提升至目标值或减少NE用量，可在NE基础上加用血管加压素，不推荐低剂量多巴胺进行肾脏保护治疗；不推荐应用去氧肾上腺素治疗脓毒症休克，但以下情况除外1)NE引起严重心律失常，2）已知心排量较高而血压持续地下，3）联合应用强心药/升压药和低剂量血管加压素无法达到目标MAP作为抢救治疗应用。而强心治疗过程中，在心功能障碍时或出现组织持续低灌注时，推荐试验性应用多巴酚丁胺最大剂量至20ug/kg/min或在升压药基础上加用多巴酚丁胺，不推荐提高CI超过预计正常水平。输注PBC或Plt上，一旦组织低灌注得以纠正，且无心肌缺血，严重低氧血症，急性出血或缺血性冠状动脉疾病等特殊情况，成年患者Hb<7.0g/dl可考虑输注RBC至7.0~9.0g/dl；感染性休克病人若无明显出血，Plt<1000/mm3或存在高出血风险，Plt<20000/mm3建议预防性输注Plt，如存在活动性出血、手术或有创操作，建议维持Plt≥50000/mm3。糖皮质激素应用上，如果充分液体复苏和血管活性药物可以维持血流动力学稳定，不建议使用氢化可的松；不需要血管升压药时，建议逐渐停用氢化可的松；建议应用氢化可的松时，采用持续滴注而非间断静脉推注；推荐不采用注射皮质醇治疗无休克的脓毒症。感染性休克患者采用保护性肺通气策略，初始气道平台压上限≤30cmH2O，推荐PEEP（初始设定3~5cmH2O)防止肺泡陷闭。综上所述，脓毒症的发病机制，PAMP、DAMP共同触发TLR和nonTLR共同介导的异常免疫反应在外科脓毒症中具有重要作用。围术期管理专家共识提出术前快速评估和准备，术中麻醉管理中滴定式用药，调控炎症反应，维持内环境平衡，液体复苏和血管活性药物等维持有效灌注，以及术后复苏和器官功能支持是处理的要点。欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第29期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十九期围术期血管活性药的应用，由天津市胸科医院麻醉科主任韩建阁教授主讲，就麻醉过程中使用的血管活性药的种类、药理、应用、并发症、注意事项进行讲解。血管活性药物主要作用于心血管肾上腺素受体而发挥作用，这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活，激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及其亲和力状态。血管活性药物的调控机制包括血管受体调控（肾上腺素能受体：α受体、β受体、DA受体）、神经调控（NE递质）、NO调控等。神经调控中大多数血管收缩剂通过释放IP3增加细胞浆钙离子浓度而发挥作用，大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP水平抑制平滑肌收缩来发挥作用；NO调控中通过减少神经末梢NE释放或促进cGMP形成以降低细胞浆内钙离子水平发挥作用。 血管活性药是通过调节血管舒缩状态，调控血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗（抗休克）目的的药物，分为血管收缩药、血管舒张药等；影响血管紧张度、变力效应、变时效应，临床上常将该类药物用于改善血压、CO及微循环。以下逐一介绍围术期血管活性药物：多巴胺，Dopamine：是内源性儿茶酚胺类药，最常用的血管活性药，剂量依赖性方式兴奋DA受体、β1受体、α1受体，促进内源性NE释放。剂量范围内0.5~2.0ug/kg/min激动DA受体，2.0~5.0ug/kg/min激动DA（占80~100%）、β1受体，5.0~10.0ug/kg/min激动β1受体为主，α1受体逐渐增强，10.0~20.0ug/kg/minα1受体占优势，20.0ug/kg/min以上血流动力学效应类似NE作用。低剂量<2.0ug/kg/min使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄增加；中剂量<10.0ug/kg/min心率升高、心肌收缩力增强、CO增加，但体循环阻力增加不明显；大剂量≥10.0ug/kg/min使全身动、静脉血管收缩。肾上腺素，Adrenaline：内源性儿茶酚胺类药，强效正性肌力作用，兼具α、β受体作用，呈剂量依赖性；小剂量引起β受体兴奋，中等剂量时α受体作用明显，并随剂量增加效应增强；可加快心率，提高每搏量，增加心肌血流量，作用于小动脉及毛细血管，具有极强的血管收缩作用，可致明显心律失常；对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠脉、骨骼肌血管呈现舒张作用；是心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，是低心排综合征大剂量DA无效时的二线药物；也用于抢救急性心衰、严重低血压、支气管痉挛、心搏骤停等。中小剂量<0.1ug/kg/min用于扩张阻力血管、降低心脏后负荷、改善心肌作功，收缩静脉容量血管、增加回心血量、提高心排量。大剂量>0.1ug/kg/min收缩阻力血管、收缩压/舒张压明显升高，心肌收缩力增强，心率增快；但扩张冠脉，改善冠脉血流量，改善心肌供血供氧，提高心脏复苏成功率。另，支气管、胃肠道等处粘膜血管收缩、平滑肌舒张，抑制肥大细胞释放过敏性物质。去甲肾上腺素，Norepinephrine：是儿茶酚胺类药，NE能末梢释放的递质，主要兴奋α受体，对阻力血管、容量血管有强烈的收缩作用，属强效外周血管收缩剂，升高SVR，显著收缩肾血管。心脏收缩力增强，心率轻度增快，回心血量增加，BP显著升高，但舒张冠脉血管。临床上主要用于高排低阻（血管麻痹综合征）、嗜铬细胞瘤切除后、低心排、难治性休克等。间羟胺，Metaraminat：是人工合成的非儿茶酚胺类药，直接或间接作用于肾上腺素受体，兴奋α1受体，使血管平滑肌收缩，为外周升压药，动脉收缩强于静脉，易产生耐药性，长时间或反复应用可耗竭体内储存的NE而失效。麻黄碱，Ephedrine：是非儿茶酚胺类药，可激活α、β受体，作用较持久，能促进神经末梢释放NE，对支气管平滑肌有松弛作用。临床主要用于椎管内麻醉和内脏牵拉反射所造成的低血压，支气管哮喘发作、鼻粘膜肿胀等。异丙肾上腺素，Isoproterenol：是非选择性β受体激动药，可增强心肌收缩力，增加心肌氧耗，增快心率。慎用于冠脉供血不足者。 多巴酚丁胺，Dobutamine：5~10ug/kg/min多巴酚丁胺具有良好的增加心肌收缩力作用，与增加CO呈正相关，常用剂量2~10ug/kg/min。米力农，Milrinone：是非苷、非儿茶酚胺类强心药，为磷酸二酯酶抑制药，治疗急性心力衰竭或低心排综合征，兼有正性肌力作用、血管扩张作用，较高剂量可降低左室充盈压、肺动脉压。适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急慢性顽固性充血性心力衰竭，使用不当易导低血压或心动过速，长期应用易诱发猝死。西地兰，cedilanid：有增加心肌收缩力，减慢心率作用，主要用于急慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起的心衰效果较好，对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上性心动过速有较好疗效。以上为血管收缩药的应用，下面介绍血管扩张药的应用，血管扩张药的应用适应症为：难治性心力衰竭；急性心肌梗死并急性泵衰竭，低CO；心脏术后心泵衰竭；与血管收缩药联合应用。血管扩张药治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负荷、后负荷，通过增加静脉容量来降低心室充盈压，减轻前负荷；通过扩张小动脉降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，改善心脏收缩功能。围术期应用的主要血管扩张药--硝酸盐类对治疗心力衰竭很有作用，其药物学活性取决于血液和血管组织中生物转化成NO的数量，导致血管平滑肌松弛。有机酸盐对心外膜冠状血管相对选择性扩张，改善缺血性心肌病患者的冠脉血流而改善心室收缩舒张功能。以下逐一介绍血管扩张剂的应用：硝普钠，Sodium Nitroprusside：其迅速代谢成氰化物、NO，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉、静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力，使静脉贮血。临床主要用于各种高血压危象或急症左心衰；起始一般为0.3ug/kg/min，可根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速，常用剂量为0.1~5.0ug/kg/min。使用时注意其易致低血压，应在血流动力学监测下使用；用药时间延长(3d以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退；使用使避光保存，4~6h更换。硝酸甘油，nitroglycerin：直接扩张周围血管，以扩张静脉为主，主要减轻心脏前负荷，通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流来改善心室收缩舒张功能。临床上多用于左心衰竭（尤其急性心梗所致）或急性心梗伴严重心绞痛患者。初始用量0.5~1.0ug/kg/min，最高不超10ug/kg/min，减药应缓，以防心绞痛复发。冠状动脉闭塞、血栓形成、脑出血、颅内高压者忌用。 酚妥拉明，phentolamine：α1、α2受体阻滞剂，扩张动脉，降低体循环和肺循环阻力，增加CO，改善心功能及组织灌注，降低后负荷、前负荷。最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。使用时应注意防止血压极度下降，加强对血压的监测，可引起肾上腺素反转作用；作用时间短，停药后15~30min即失效，应持续静脉滴注；可以迅速耐受，只适用于急性期用药。 综上所述，血管活性药用药原则上要保障抗休克过程中血管舒张与收缩功能的平衡，保障器官的有效灌注压；充分掌握用药依据，进行精准量化治疗。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第30期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十期 医学模拟2.0：通过医疗服务转型构建学习型医疗系统，由美国Mayo clinic梅奥临床医学院医学助理教授、国际医学模拟学会认证评审委员会委员董越博士主讲，就患者安全重要性、医学模拟技术及患者安全医疗质量、利用系统论提高病人安全等方面进行讲解。Mayo clinic是世界上最大的医学中心之一，现拥有2517张床位，年门诊量131.8万，住院12.8万人次，员工5.95万人，年总收入97亿美元，用于教育科研经费高达7.7亿美元，150年来专注医疗质量，秉持“患者需求永远是第一位”的理念，体现医疗质量的结果、安全、服务价值。医疗质量与病人安全是美国医疗行业面临的挑战，2013年美国文献提示美国1年有40万人由于医疗差错死亡，排在心脏病及肿瘤后的第三位，每年严重的医疗资源浪费达到7650亿美元，而且由于某些医疗卫生资源难以维持所造成的年支出达到3万亿美元。据2015年美国外科学杂志统计（2009至2014年），150万例手术或有创操作中存在的不良事件中，有30%存在手术或操作部位/左右错误，28%存在体内异物存留，35%存在手术错误，7%存在假体植入错误，Mayo Clinic此类手术不良事件发生率为1/22000。欧美发达国家医疗服务质量相比较而言，UK（英国）、Swiz（瑞士)等多方面医疗质量均居领先地位。 转化医学对临床医学的发展极其重要，但经历科研优先级、课题专家评审、出版优先级同行评审、科研荟萃、循证医学临床指南、临床应用的Odyssey，从科研成果转化到大规模临床应用大约需要17年。传统医学要了解疾病生物学特点，寻找有效治疗手段并加以有效实施，就当前医学发展提出最新医学概念，称之为The Science of Healthcare Delivery（卫生保健配送科学），高质量服务患者。提高服务患者质量就要避免Unsafe Act（非安全行为），包括无意识的过失和错误及有意识的违规。安全是一种系统属性，瑞士奶酪模式可以说明安全思路，应全面考虑各个环节，与人（病人及医务人员）、技术（硬件及软件）、工作流程、组织机构、社会环境均存在相关性。医学模拟/仿真是对事务或过程的虚拟，以表现系统部分抽象属性，其目的在于教学、考核、研究、系统集成等四方面，以保障患者安全，目前已经成立了国际医学模拟协会，促进医学模拟发展，吸收SSH全球会员，以欧美医务人员为主，提高医生规范化专业培训质量。医学模拟教学追求团队合作、系统关注、安全质量、熟练的临床操作能力，例如中国宋代针灸铜人（1026年），2005年Mayo Clinic开设梅奥医学模拟中心，2013年APMSH亚太医学模拟大会召开。 梅奥多学科医学模拟中心设计理念值得学习：“剧场体验”的医学教育平台、免费开放给所有梅奥学员、多学科多专业的临床教师团队、专业教育及工程技术人员、为临床服务的患者安全实验室、医院技术创新及转化平台。梅奥医学模拟中心具备可以改变内部格局的小房间、多功能大房间及控制台等可以模拟不同的场景；具备教学观察室、教室等以供学员观察学习；可以模拟超声引导下中心静脉穿刺、困难气道抢救操作、有创血流动力学监护、小儿麻醉、局麻药中度及恶性高热的处理、手术室火灾、清醒镇静、机械通气、创伤急救、快速反应小组、电子病历使用、腹腔镜手术及其它不同专科模拟教学等以提高医务人员的模拟操作水平。当然团队合作也需要培训，梅奥具备新生儿膜肺团队、急诊创伤抢救团队等模拟培训团队，以此提高技术操作、沟通技巧、团队合作。培训对象主要是内外妇儿、麻醉科等，培训对象主要是医师/医学生、护士、医疗技术人员、整个团队。模拟教学的核心问题是看是否有效？与其它教学手段比较如何？不同模拟手段的效果？模拟教学是否划算？肯定的是医学模拟教学能够提高临床技能。 医学模拟教学在麻醉科的应用的系统回顾及荟萃分析认为模拟教学与非模拟教学比较，在知识水平、时间、临床操作、行为改变方面都有提高；但在病人效果上没有差别。高科技的模拟器不适总增加培训的价值，增加非技术培训并不显著加强模拟培训，将视频及老师解说结合的课后点评没有益处。模拟是一种教学策略，以此减少学习过程中对病人的潜在危害、加快学习进程；培训效果从病人、临床操作、学习效果、个人感受等方面进行评价，模拟OSCE已进入以色列麻醉学国家考试行列，模拟教学可以使我们在繁琐的工作过程中更好地理清头绪，因为现代医学是复杂的、有效的，同时也是潜在危险性。还是引用爱因斯坦的那句名言：我们解决问题的思维方式不能再用导致这个问题的思维方式。下面讲一下原位模拟（In Situ Simulation），原位模拟可以在原科室进行培训，注重实际环境中个人及团队合作，进行流程演练，帮助制定规则，同时发现系统问题（设施、流程等潜伏差错），而且费用较低，但可能影响临床工作，是机构的学习过程。模拟创新应用计算机仿真模拟技术，成为研究系统的手段，建立研究实际系统数学模型的模拟方法，进行系统整合，创建最有效的虚拟临床实验，多快好省，提高可靠性策略，减少步骤。模拟技术和医疗服务配送科学是医学发展的前沿，前景广阔。例如，计算机模拟可用于脓毒血症诊疗流程的改善，医疗服务系统整合，医务人员的组成、病人选择等，可进行结构性、虚拟性、实物性模拟，以达到安全设计、安全测试、安全教育，提高患者安全策略。 综上所述，模拟是未来的创新手段。质量及病人安全是高价值医疗卫生服务的驱动力，医疗服务行业需要更广泛应用模拟仿真技术，以提高个人及团队水平，提高系统的整体性能，促进医学、医疗的发展。 以下简介华西医院模拟教学中心。临床技能训练中心成立于1996年，教学总面积超过1万平米，设备总值达到2亿元，涵盖全部临床技能训练范围，2010年8月获得ACS认证。由华西医院麻醉科模拟教学负责人李崎博士讲解。 华西麻醉科具有强大的教学团队，其网络自学与自测平台包含麻醉科工作规章制度与细则，专科准入临床路径与指南等；其模拟人教学平台主要有6个方面内容：急救复苏（医学生、毕业后、公众）、麻醉临床技能（气道管理、困难气道管理、动脉置管、中心静脉置管、硬膜外、超声引导的麻醉技能、临床超声（TEE、临床超声理论基础)、麻醉危机资源管理、吸入模拟、体外循环灌注师危机资源管理等；其标准病人教学平台主要有麻醉前访视、病情回报、向家属交代病情及交流技巧等。总之，医学模拟是麻醉学科教研提高的重要手段。经麻醉同仁多年的努力，华西医院麻醉科将创建新目标：1. 国家级麻醉模拟教学师资培训中心；2. 依托现有三大教学平台建立与完善：三大准入制度、毕业准出制度；3. 建设基于能力的麻醉住院医生规范化培训制度（有别与现在基于时间的培训制度）；4. 依托模拟教学建立完善临床能力认证工具，主治及以上医生的能力认证制度；5.“以教养教”的产业化。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第31期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十一期 神经外科麻醉：常见问题与处理，由首都医科大学麻醉学系副主任、首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科主任韩如泉教授主讲，就神经外科麻醉的常见问题与处理方面进行细致讲解。神经外科20年来已经从经典手术发展到微创手术，从解剖学模式发展到神经功能保护模式，麻醉学与神经外科学发展相辅相成，“改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命”。神经外科麻醉管理要注意患者循环管理、呼吸管理、液体治疗、激素应用、麻醉方法、并发症防治等问题，以维持脑血流、保证脑灌注、降低颅内压。循环管理方面首先可以从监护的血压、心率进行评估，发现血流动力学存在的问题。人体存在脑血流稳定调控范围：50~150mmHg，当然随着患者自身状况的改变而发生一定变化，尤其在颅脑创伤患者，血压自主调节功能破坏，CBP随CPP（MAP-ICP）被动同步改变，应维持CPP在50~70mmHg。高血压状态，是患者自我调节的作用，不需要急于纠正，当然应该权衡利弊；低血压状态（SBP<90mmHg）应尽早纠正，可以使用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等。颅脑肿瘤/SAH患者往往术前长时间脱水，手术时要及时补充血容量，维持/恢复有效循环容量，合理选择血管活性药物（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、尼莫地平、佩尔地平等），避免血压剧烈波动，否则会发生急性脑膨出脑出血，药物控制SBP<180mmHg)。闭塞性脑血管病患者麻醉前评估侧支循环血流灌注能力，侧支循环良好的，应维持血压在术前范围内；很差的，应基础血压上提高20%？颈动脉内膜剥脱术中，动脉夹闭期间应在基础血压上提高20%（新福林），术后使用药物控制（SBP<150mmHg)避免脑出血、NPPB（灌注压突破综合征，脑动静脉畸形患者由于高流量的血液流经畸形血管团造成周边正常脑组织的血管处于失调状态，血管扩张。当畸形血管团被切除或栓塞后，使扩张的血管在短时间流经高流量的血液造成毛细血管出血，形成脑实质出血），同时术中应持续脑功能监测：EEG、SEP、MEP、rScO2等。急性脑卒中诊断后应尽早监测血流动力学，动脉溶栓或取栓时，在液体治疗基础上配合血管活性药使用，维持SBP140~160mmHg，DBP<105mmHg，避免诱导期SBP<140mmHg，血管再通后血压管理与神经科、介入治疗医师沟通。颅脑损伤患者会发生脑心综合征，应注意心肌酶谱、心电图改变的临床监测，其特点是因急性脑病（包括SAH/TBI/脑梗塞）引起类似心肌缺血、心律失常或心力衰竭的统称（EKG：非特异性ST-T改变，T波倒置、QT延长，节律改变；UCG：重度患者可见室壁活动异常，心尖球囊样综合征；心肌酶谱改变）；与原发病严重程度有很好的相关性；当脑病平稳或好转时ECG异常随之好转或消失。其处理原则是对原发病（TBI、SAH）的救治；保护心脏功能，减轻心脏的负担，对有心肌损害者应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂；对症治疗。颅脑创伤患者应避免继发性脑损伤。保护气道，预防胃内容物返流误吸，非内误吸的吸引与灌洗；确保充足通气，防治低氧血症、高碳酸血症；重型颅脑损伤（GCS3~8分）及时行气管插管，呼吸支持治疗；颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通气道）；下颌骨多发骨折避免经口插管加重损伤。 颈椎骨折或不能除外颈椎骨折时，推荐使用颈托，保留颈托或其后半部；助手一进行轴线固定脊椎，使枕骨紧贴背板，助手二下压环状软骨；插管时注意颈椎角度的变化。 呼吸管理上进行过度通气降低颅内压，pH下降，脑血管扩张，CBP上升；pH上升，脑血管收缩，CBP下降；PaCO2下降1mmHg，CBP下降2~4%。降低颅内压也会造成脑缺血，脑灌注压明显下降，应谨慎使用过度通气，明确24h内持续使用过度通气会造成患者脑组织进一步损伤，影响预后和转归。应适度短时使用，严密监测使PaCO2>30mmHg，24h通气应使PaCO2控制在35mmHg。否则，20~30%高危患者全麻术后存在中度以上肺部并发症，如肺不张、急性肺损伤/ARDS等，此类患者麻醉过程中应采用保护性肺通气策略：低潮气量（6~8ml/kg)；最佳PEEP（PV环）>5cmH2O，NPE治疗时PEEP至满意水平，一般<15cmH2O；肺复张手法（RM）；避免长时间吸入高浓度氧（FiO2：40~60%）。 液体管理上注重全身目标，维持正常组织灌注和细胞氧合，基本原则为维护循环血容量稳定（多数有代偿性高血压）；维持血浆渗透压，避免渗透压明显降低；配合血管活性药物的使用，尽早防治低血压，维持CPP 50~70mmHg以上。其渗透压调节细胞及血管内外水分布，总渗透压（Kpa）血浆为727.2，组织间液为723.8；血浆胶体渗透压在血浆总渗透压中占比例很少（0.5%），但对维持体液在血管内外分布、血管内容量起重要作用。血容量扩充不首先选择血液制品，血制品的主要目的是改善携氧能力和凝血功能；不提倡补充葡萄糖溶液，其降低渗透压，加重缺血时脑损伤；生理盐水渗透压309mM，大量补液时优于林格氏液；胶体在维持血浆胶体渗透压方面有优势，但BBB受损后胶体分子同样能通过血脑屏障。液体治疗监测手段CVP和PAWP预测容量能力有限，SVV>10%时预测容量灵敏度、特异性都为94%。糖皮质激素应用可以减少液体渗出（血管源性脑水肿）以稳定BBB，抑制炎症反应；维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）以稳定神经细胞亚膜的结构，维持能量代谢和离子转运。指南不推荐颅脑外伤后常规使用，大剂量使用增加患者死亡率；急性脊髓损伤可考虑大剂量冲击疗法，恶性脑肿瘤有明显脑周水肿或垂体功能低下的患者考虑使用。麻醉管理时要考虑颅脑顺应性、颅内压的基础状况，根据患者临床状况选择麻醉方式，吸入麻醉、静脉麻醉还是静吸复合麻醉？术前存在神经功能障碍、颅内顺应性降低的患者或者神经功能电生理监测优先选择TIVA，改善手术状况。颅脑手术并发症问题上要注意手术过程中发生静脉空气栓塞，尤其损伤出现在静脉窦周围时情况。静脉空气栓塞重在预防，要注意手术体位（头低位）；与术者保持沟通；密切观察手术进度；静脉窦开放，骨板出血；吸入纯氧，盐水封闭；人工压闭颈静脉等；给予呼吸循环监测与支持；及时抽出中心静脉气体；保障内环境管理，进行心肺复苏。因而麻醉过程中麻醉医师不能脱岗；严密观察循环参数；与手术医师及时沟通；有必要给予阿托品？综上所述，在临床上应注重麻醉细节，不要好高骛远，只要循序渐进，就可得到进步，得到改善，就是满分。所谓的“取乎其上，得乎其中；锲而不舍，弃而不舍”。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第32期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十二期 高返流误吸风险患儿麻醉策略，由四川大学华西麻醉科副主任、亚洲小儿麻醉医师协会候任主席左云霞教授主讲，就小儿麻醉误吸风险、诱导、处置、预防和胃超声的临床应用进行讲解。讲解首先列举2015.6重庆3岁男性服用水合氯醛麻醉镇静；2岁男性腹股沟疝手术以氯.胺.酮麻醉等患儿发生返流误吸死亡病例。没有小麻醉只有小手术，只要麻醉就有麻醉风险。返流误吸高风险因素包括：饱胃患儿，术前禁食禁饮时间不足；胃食道返流疾病；胃储留，幽门肥厚和肠梗阻等；腹内压增高患儿，如腹部巨大包块，肝硬化大量腹水等；腹膜炎病人可能胃肠蠕动减弱甚至麻痹性肠梗阻等等，麻醉开始前进行安全核查有利于提高安全性（如下图）。返流发生机制 主要是食管下段括约肌张力下降、胃内压增高。如，坏死性肠炎；慢性肠梗阻；巨大腹膜后肿瘤；先天性膈疝；先天性食道闭锁等。那么返流误吸高风险患儿麻醉应选择区域阻滞保持病人清醒或轻度镇静；气管插管全身麻醉；严禁喉罩下全身麻醉；严禁不插管全麻等，其诱导方法选择清醒插管；快速顺序诱导RSI；改良快速顺序诱导Modified RSI；深镇静麻醉诱导+局部表面麻醉等。清醒插管适应高返流误吸风险患儿合并预料插管困难者，要求患儿能够配合医生操作，小剂量镇静药物，完善的表面麻醉，以此比较安全。而婴幼儿容易迅速去氧合，新生儿氧需求接近7~9ml/kg/min远高于成人3ml/kg/min；心排量为180~240ml/kg/min是成人的2~3倍；婴幼儿公斤体重的分钟通气量较高，功能残气量较低；新生儿肺的闭合容量高，相当于自身正常潮气量的低值；动脉导管未闭或卵圆孔未闭等解剖学分流可能增加婴幼儿肺内分流并可能增加肺动脉压（如缺氧、通气不足、气道压过高等情况下）。 RSI流程如上图，而Modified RSI 流程为：自主呼吸下吸纯氧4~6min，患儿不合作可静脉给予咪唑安定0.05~0.1mg/kg，IV；小儿准备正常合适的气管导管，检查好气囊；芬太尼0.2~0.3ug/kg，IV；静脉推注异丙酚或者其它镇静药物；意识消失立即压住环状软骨，不行面罩下正压控制通气；注射司可林或爱可松；如果SpO2降到90%，实施轻柔的面罩通气；60s左右插管，气囊充气，连接麻醉机；轻微通气确认导管位置，然后加深麻醉。以此思考，短小手术可否区域麻醉+浅镇静？吸入麻醉药物镇静是否可行？婴幼儿是否有RSI或者MRSI的替代方案，如：深镇静+声门下表面麻醉+保留自主呼吸。临床实例，如：低位肛门闭锁采用骶管阻滞+浅镇静；替代方案如避免不配合、不耐受、主动呕吐，避免·面罩正压通气（胃充气)，避免呼吸暂停（去氧合）采用保留自主呼吸七氟烷吸入诱导的充分镇静+保留自主呼吸方案。 饱胃患儿可以采用胃超声进行检查确认胃部排空状态，指导麻醉诱导方法决策，降低麻醉风险。体位：仰卧位或右侧卧位；探头：低频凸阵探头；可以查看胃内清水、牛奶、固态食物等，预测误吸风险，空腹或液体小于1.5ml/kg为低误吸风险，液体大于1.5ml/kg或固体为高误吸风险。 综上所述，小儿临床麻醉风险高，误吸返流风险高，应注重麻醉细节，充分做好术前准备。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第33期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十三期 老年患者的骨科麻醉，由北京积水潭医院麻醉科主任王庚教授主讲，就老年患者的现状、手术、麻醉方式、注意事项、并发症等进行讲解。据预测，至2030年，我国65岁及以上人口占全国总人口比例将达到18.2%。随着年龄的增加，雌激素、生长激素、甲状旁腺激素水平发生改变致骨丢失、骨质疏松；人体各器官功能衰退、并存疾病增加致机体储备能力和对应激反应能力下降，从而骨科疾病、手术并发症好发人群增加。手术是治疗骨科疾病的重要手段之一，大部分骨科手术创伤较大、失血量较大、术中刺激强烈；骨科手术术后疼痛较为剧烈，老年患者的骨科手术麻醉是其中一个难点。术前应当对患者进行充分评估，以期全面掌握患者的身体状态，客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，包括：ASA分级、代谢当量水平、营养状况、困难气道、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、既往史、用药史（抗凝药等：限期手术者，术前停用抗血小板药物，可改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代治疗）；尽可能改善营养状态，包括贫血与低蛋白血症的纠正，以及内环境的调整，并有效控制高血压、冠心病、肺部感染、高血糖等并发症。老年患者常用高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物，例如β受体阻滞剂应该用至手术日晨；ACEI、ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。另，骨科手术难度、涉及部位、操作时间、创伤程度、出血量均可显著影响围术期风险。术中常规监测生命体征、尿量、ABP等，体温监测不容忽视；全身麻醉应进一步监测FiO2、PetCO2、气道压力、潮气量等，而麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，若具备条件，强烈建议监测。有条件可进行压力指标：CVP、PAWP；容量指标：SVV、PPV、PVI；液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验等监测，但应注意老年患者心室舒张、收缩功能异常导致心室顺应性严重受损可能性显著升高，采用压力反映容量的敏感性受到损害，因此其它直接基于容量监测的指标正在广泛用于围术期容量监测；SVV、PPV、PVI等指标适应症为机械通气条件（潮气量>8ml/kg,呼吸频率>8次/min）；液体反应性指标适用于非机械通气患者。通过容量指标监测可除外容量不足因素，心脏收缩舒张异常应进行病因以及病例生理学分析，针对个体患者做针对性处理。麻醉方式的选择应结合老年骨科手术的特点，着眼于患者的耐受程度、术中管理难度、术后并发症控制，并考虑患者意愿，进行综合评估后选择。全麻下患者舒适、镇痛、肌松、供氧好，血流动力学也稳定，特别适用于合并凝血功能障碍者或椎管内麻醉预计难度较大者；但术后呼吸系统并发症、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率明显高于非全麻患者，苏醒延迟、苏醒期躁动增加。椎管内麻醉适用于下肢骨科手术，可减少术后肺部并发症，降低下肢静脉血栓形成及肺栓塞发生率；但老年患者穿刺操作难度增加，对麻醉技术要求高，血管硬化加上围术期抗凝治疗，有发生硬膜外腔出血的风险，可能发生与阻滞平面、有效循环血容量有关的循环波动。外周神经阻滞对全身干扰小，规避了全身麻醉、椎管内麻醉的风险，有利于术后镇痛并获取最快的恢复；但对技术要求高，阻滞不完善时需安全有效的补救措施。国际共识推荐优选神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞等，术前服用抗凝药物的患者，若没有时间进行抗凝治疗替代转化，可优选外周神经阻滞技术。骨科手术术后疼痛剧烈，抑制了机体免疫力，增加心脑血管事件发生率，延长住院时间，进一步可能发展为慢性术后疼痛，影响患者预后和生活质量。有效的镇痛、管理可明显降低疼痛过度应激、降低并发症和病死率。术后镇痛可采用阿片类、非甾体类等镇痛药和硬膜外、外周神经阻滞等镇痛技术，但应根据手术方式、种类、部位等权衡利弊，选择最佳镇痛模式，提倡多模式镇痛。围术期镇痛措施中，任何一种单独使用都不能达到完美镇痛效果，同时应用多种作用机制不同的镇痛技术和镇痛药物以互补、相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。 老年骨科手术围术期并发症主要有呼吸系统并发症、心脑血管并发症、深静脉血栓和肺栓塞、术后谵妄和认知功能障碍、骨水泥反应综合征等。呼吸系统并发症的危险因素主要有高龄、ASA分级≥2级、充血性心力衰竭、COPD、机体功能性依赖、吸烟、肺动脉高压、胸部检查异常等，手术部位是最重要的危险因素，围术期采用全身麻醉、术中大量输血输液会增加术后肺部并发症的发生；其防治可采取术前停止吸烟，COPD、哮喘患者应尽可能改善肺部状况和肺功能；术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞；术后有效镇痛等。常见心脑血管并发症有术后急性高血压、新发房颤、心肌缺血或心肌梗塞、TIA或脑卒中等，其防治可采取术前积极评估治疗高血压、血管疾病；术中维持血流动力学稳定，保持体温；术后充分镇痛，避免缺氧、二氧化碳蓄积等。骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其髋关节、骨科下肢手术可达8%~54%，血流缓慢、血管损伤、高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件；其防治可采取术前积极排查D-二聚体、下肢静脉B超、下肢静脉造影；围术期抗凝治疗；早期功能锻炼、下床活动；术中、术后适度补液，避免脱水而增加血液粘滞度；规范使用止血带。老年骨科麻醉患者易发生术后谵妄和认知功能障碍，其防治可采取术中维持循环平稳，充分供氧，避免过度镇静和抗胆碱能药物；采用椎管内麻醉；术后干预危险因素，包括认知改善、早期活动、避免高危药物、维持水电解质平衡、充分术后镇痛等。骨水泥反应综合征（BCIS）是指骨水泥假体植入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称，主要有单体模型学说、栓塞模型学说、组胺释放和高敏反应学说。其防治采取植入骨水泥前注意补足血容量和维持稳定的血压，必要时预防性给予升压药；植入骨水泥前使用甲泼尼龙、琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可防治心血管反应；采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生。 综上所述，老年患者骨科麻醉要点是要充分术前访视与评估，完善的围术期监护，个性化的麻醉选择，术后多模式镇痛，积极处理并发症等。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第34期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十四期 小儿心导管手术麻醉，由上海儿童医学中心麻醉科副主任医师陈怡绮主讲，就小儿心导管手术麻醉的历史、现状、麻醉方式、注意事项、并发症等进行讲解。1954年Rubio Alvarez首先完成PS导管介入治疗。目前国内SCMC导管室远离手术室、PACU/ICU，一般都要通过转运才能到达患者目的地，需要术后患者稳定，配备抢救药物、设备、培训人员等。而且导管室内灯光昏暗、各种机械设备庞大而杂乱，如体外循环机、X-Ray、程控刺激器以及多导联心电监护仪、麻醉机、麻醉监护仪等，合理的导管室设计应给麻醉医师、麻醉废气回收系统、麻醉机/监护仪、超声仪、手术灯、DSA机器臂移动范围等足够空间，以利于手术的开展。杂交/镶嵌手术室的设计应按手术室标准设计、空气净化，人工心肺机毗邻手术床且不影响DSA机器臂旋转。 导管手术麻醉的目的室让患儿舒适、安静、安全，最小程度干扰血流动力学的准确性，获得资料尽可能接近患儿平时的正常状态。麻醉方式一般选择深度镇静，有必要行器官插管全身麻醉；无论采取何种麻醉方式都要等同手术室内手术麻醉，评估手术麻醉的严重性与复杂程度，了解疾病的病理生理、手术的检查/治疗目的，尤其麻醉对对血流动力学的改变，并加强术中监测，注重通气功能的监测，包括气道通畅程度，通气是否足够，PetCO2等。对于复杂先心诊断性导管检查、介入性治疗、EP检查和射频治疗、小婴儿、急诊开放气道等，麻醉选择气管插管控制通气（或喉罩插管）麻醉为手术进行提供更安全保障，当然对麻醉医生而言，应熟练小儿麻醉，熟悉先心病病理生理特性，麻醉药物多采用氯.胺.酮、丙泊酚、咪唑安定、七氟烷、阿托品等，可辅助应用局麻药浸润或利多卡因软膏进行局部麻醉，加强麻醉效果，严密观察与监测。此类手术主要有诊断性导管术、介入性治疗、电生理治疗等。术前评估主要关注低龄、复杂先心，术后病人可能存在的心肌收缩功能减弱、心律失常、喉返神经/膈神经并发症、喂养困难/食道返流等，且25%患者合并其它先天畸形，如，颅面畸形，并了解检查的目的，制定麻醉策略。 下面讲述下药物的使用，咪唑安定可口服，静脉和氯.胺.酮一起使用，可减少氯.胺.酮的副作用，常规剂量下可增加气道梗阻，降低血压、心输出量。氯.胺.酮增加交感兴奋性、氧耗、分泌物，产生负性肌力作用。丙泊酚降低外周血管阻力、心率，在PVR升高时扩张肺血管。依托咪酯常用于CHD、心导管手术的麻醉诱导，对血流动力学影响小，但对肾上腺皮质功能会产生影响。心输出量依赖交感张力、心脏传导阻滞和心率慢、电生理检查的患者禁用右美托咪啶。当然麻醉的选择上因人、因手术而异。 电生理治疗有经导管射频消融手术、起搏器植入术等。术前评估身体健康状况、心功能，此类手术时间长，应注意麻醉药物对EP的影响，手术最严重的并发症有死亡、血管损伤、血管或心脏穿孔或破裂、心包填塞等，其它并发症有心律失常、出血、瓣膜闭锁不全、造影剂或其它药物过敏、臂丛神经损伤等。心律失常常见室上速、传导阻滞、室早、室速，其原因有机械刺激、过度导管操作、电解质紊乱、高碳酸血症、心肌缺血、冠脉气栓等。 综上所述，做好一例心导管手术麻醉必须非常熟悉小儿麻醉且要了解先心病病理生理等。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第35期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三十五期 凝血机制监测与止血药物应用，由上海交通大学医学院附属仁济医院、第二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科主任俞卫锋教授主讲，就凝血机制、止血药应用两方面进行深入浅出地讲解。机体通过凝血和抗凝共同机制维持正常出凝血状态，其受到血管壁、血小板、凝血系统、纤溶系统等因素的影响。血管损伤致血管内皮下组织受损、血管收缩，激活凝血系统，血小板激活而粘附、聚集、释放，形成血小板止血栓，纤维蛋白网形成。 新概念凝血认为内源性、外源性凝血过程是沿着同一过程进行的，两者之间相互交叉，VII因子是关键的始动因子，包括起始相、扩增相、传播相。起始相包括1.血管内皮细胞粘膜下组织（TF因子）暴露；2.TF因子和VIIa或VII结合，后者转化为VIIa；3.TF-VIIa复合物激活IX、X因子；4.Xa与Va在细胞表面结合。扩增相包括5. Xa-Va复合物将少量凝血酶原转化为凝血酶；6.小量凝血酶激活V、VIII、XI、Plt和IX因子；7.激活的Plt结合Va、VIIIa、IXa因子；传播相包括8.VIIIa/IXa因子复合物在激活的血小板表面激活X因子；9.Xa/Va因子复合物将大量的凝血酶原转化为凝血酶；10.“凝血爆发”导致未定纤维蛋白块的形成。 纤溶系统与凝血系统维持机体血液系统平衡，其纤溶亢进的特征为皮肤大片状瘀斑或伴发内脏出血；以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位；血凝块易溶解，对抗纤溶药有效；多为获得性（由组织创伤或手术、挤压伤造成的）。激活纤溶系统的主要的纤溶酶原激活物有：内源性t-PA、u-PA；外源性SK、UK等。用链激酶、尿激酶作溶栓治疗时，可用TT（可体现血浆纤维蛋白原水平）作为监测指标，控制在正常值的2~5倍为宜。常用筛选试验有ELT、FDPs、DD等。目前较为先进的检测仪器有血小板功能检测仪SONOCLOT，血栓弹力图检测仪TEG等。 一期止血缺陷特征为皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见；压迫止血有效，止血后不易复发；创伤后即刻出血，持续时间较长；输血或输血制品效果差。常用筛选试验有CRP、Plt、BT、CRT等。 二期止血缺陷特征为深部组织和关节、肌肉或内脏出血为主；压迫止血效果欠佳；创口延迟性出血难止，持续时间较长、输血制品有效，但易复发。常用筛选试验有APTT、PT、Fg、TT等。APTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。PT反映外源性凝血途径中I、II、V、VII、X因子水平的实验。TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进。以出凝血机制为基础、依据血管、血小板、凝血、纤溶等四个作用位点，止血药主要分为血管收缩、血小板聚集、启动凝血、抑制纤溶作用四类，另外有局部止血药、中成药等。止血敏：作用于血管药物，预防治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血，可降低毛细血管通透性。静注用于减少血液渗出；静滴用于增加血小板数量；肌注促进血小板释放活性物质。垂体后叶素：作用于血管药物，由猪、羊、牛等动物的脑垂体中提取，含催产素和抗利尿激素，作用于子宫、肺、食道胃底、肝等血管平滑肌，调节高血压、冠心病、肺心病、心衰等。止血敏、血小板悬液、糖皮质激素：为作用于血小板药物。血凝酶：作用于凝血过程的药物，在正常血管系统中由于没有磷脂的暴露，不会发挥作用，没有形成血栓的风险。新鲜冰冻血浆：输注指征为血浆中凝血因子不足。例如，华法林抗凝治疗的紧急拮抗；APTT和PT延长时（>1.5倍的对照值）创面广泛渗血；输入大量库存血全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者自身血容量）。重组活化凝血因子VII：大剂量rFVIIa直接激活因子X，同时启动内源性、外源性凝血系统，并可产生“凝血爆发”，其有效应用应满足几个条件：有一定数量的血小板且血小板功能正常、体温正常、无酸中毒、有足够的纤维蛋白原。抑肽酶：作用于纤溶过程的药物，抑制纤维蛋白溶酶原转化为纤溶酶，抑制胰蛋白酶，抑制系统炎症。从牛肺、腮腺、胰腺提取，拮抗纤溶酶，保护血小板，但可发生严重过敏反应。其它抗纤溶过程药物有：氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等，作用于脑、肺、甲状腺、子宫、肾上腺等。其它止血药：吸收性明胶海绵、醛基纤维素、云南白药、纤维蛋白胶、氧化纤维素等。 综上所述，临床上手术麻醉过程中大大小小的出血很多，总的一点要正确合理应用止血药。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。