麻醉大讲堂开讲啦（第83期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十三期 超声在气道管理中的应用，由上海交通大学附属第六人民医院麻醉科赵达强主治医师主讲，就气道解剖、超声影像、神经阻滞、气管插管等气道管理问题进行分析讲解。 首先回顾下颈部气道解剖，解剖掌握对超声操作尤为重要。目前超声定位喉上神经可通过甲舌膜定位进行低容量局麻（J Clin Anesth 2015），临床上可以舌骨为参照（过拱桥，甲舌膜里寻喉上，向远端向外侧移动）。住院医生定位环甲膜在非超声下成功率46%，而超声下可达100%（Ann Fr Anesth Reanim 2014）；病态肥胖患者中，2min内传统触诊环甲膜穿刺成功率37%，而超声定位为83%（Br J Anaesth 2015）；超声可以降低环甲膜穿刺咽喉气管的损伤（Anesthesiology 2015），以甲状软骨为参照寻找环甲膜（越尖峰，缺口伪影环甲膜）。 下面谈一谈超声引导下清醒插管，先要完成喉上神经阻滞和环甲膜穿刺，个人认为超声引导下完成喉上神经阻滞、环甲膜穿刺、清醒气管插管更加容易，避免损伤血管，改善耐受性（Lung 2014）；临床上病态肥胖患者、咽喉部肿物患者的清醒插管也会更加安全。临床上可采用超声预测判断喉镜显露困难程度（Med Sci Monit 2014）；选择合适气管导管（通过气管内径判断双腔支气管插管的外径）；判断气管导管的位置，超声引导下通过环甲膜动态改变判断气管导管是否在气道内，其敏感度97%，特异度100%（J Emerg Med 2007）；超声判断喉罩位置是一种快速而简单的方法（Journal of Ultrasonography 2014），超声下可呈现蝴蝶征；超声定位气管切开，是一种非常准确和安全的方法，尤其是病态肥胖或颈椎固定患者（Critical Care 2011），提高一次性成功率，避开重要组织器官；另外可以迅速准确建立通气（Am J Emerg Med 2014）；超声引导下显示向左后方压迫环状软骨（改良Sellick法）更有效。综上所述，超声引导喉上神经阻滞、环甲膜穿刺行清醒插管（过拱桥，甲舌膜里寻喉上；越尖峰，缺口伪影环甲膜）；超声引导颈前部软组织厚度以判断喉镜显露困难；超声判断气管最小内径选择气管导管型号；通过超声环甲膜判断气管导管位置，气管插管时进行更敏感；显示蝴蝶征判断喉罩位置；定位气管切开可以准确定位、避免损伤；超声引导环甲膜穿刺以迅速建立紧急通气；发现改良Sellick法，向左后方压迫环状软骨可以更有效压迫食道。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！2018年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第84期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十四期经食道超声心动图术中应用，由北京安贞医院心脏超声二部主任何怡华教授主讲，就纵膈/心脏/食道解剖、食道超声探头操作和心动图、TEE常用切面介绍以及食道超声的临床应用等方面进行分析讲解。从解剖角度而言，TEE操作不影响心脏手术操作，无论对患者或手术本身都是有益的。食管走行于上纵隔和后纵膈内，在后纵膈内，其位于左房和脊柱之间的心后间隙内。TEE操作动作要轻柔，左房后方段的食管长约42±7mm（30~53mm），宽约13.5±5mm（9~15.5mm），厚约3.6±1.7mm（2~5mm）。 食管与左房相距≤10mm，二者间脂肪垫多不连续，厚度约0.9±0.2mm，左房壁厚度平均2.2±0.9mm；食管与肺静脉间关系变异度大，与左肺静脉多较近。TEE探头在食管上段临近大血管，食管中段为左心房，胃底临近左心室。探头操作：手动探头时可深入、后撤、向左旋转、向右翻转等；晶片角度有向前旋转、向后旋转等；扭动转轮时可前驱、后倾、向左弯曲、向右弯曲等。食道探头从心脏后方，由后向前、由上而下探查心脏，与经胸切面的差异是前后翻转、上下翻转而左右不变。 食道超声可以给临床医生提供运动、功能、解剖等改变，观察斑块、血栓、血流（血流流向超声为红色，反向为蓝色）等，给予影像指导。术中TEE临床应用要进行术前评估的再次确认和改善，决定术中意外的干预因素，明确心功能紊乱的治疗，明确手术中的组织位置，评价手术效果等，术中TEE明显影响临床治疗，改善预后，降低成本，促进广泛应用。围术期TEE适应证：I类有瓣膜修复/置换、左室功能评估、需要CPB的先天性心脏病手术、肥厚梗阻性心肌病的修复、胸主动脉瘤/夹层/破裂等。心脏纤维骨架有2个纤维三角、4个纤维瓣环、1室间隔膜部等（二尖瓣为例） 二尖瓣常用二维TEE观察切面：食道中段四腔心/五腔新切面（0o）、食道中段二尖瓣交界区切面（60o）、食道中段两腔心切面（90o）、食道中段三腔心切面（120o）、经胃二尖瓣短轴切面（0o）。随着超声技术的发展，可以观察三维超声二尖瓣的影像。 二尖瓣修复术常见并发症有残余MR、残留或新出现的MS、SAM或人工支撑材料所致LVOT梗阻、左室或右室功能不全、冠脉回旋支扭曲或梗阻（成型环或瓣环缝合）、二尖瓣环钙化清创术所在部位假性动脉瘤形成、与暴露相关的分流、主动脉瓣返流（缝合或瓣环扭曲）、栓塞事件等。 主动脉环TEE视角，右后向前主要有30o、60o、120o和深胃底0o。深胃底0o能更好地指导手术流出道血流情况，能较好地测量LVOT和主动脉瓣流速。TEE还用于肺静脉、主动脉根部、心房、心耳、主动脉夹层等情况进行术前、术中、术后的评估和评价。其中主动脉夹层Stanford细化分型的意义为指导手术方式、判断预后，评价瓣膜水平、升主动脉、弓部、降主动脉、胸腹主动脉等。 综上所述，TEE目前不但用于术前、术中、术后的评估与评价，也应用于疾病的诊断、机制、定性、定量的判定。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！2018年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第85期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十五期如何做好临床科研，由四川大学华西医院麻醉科副主任医师杜磊副教授主讲，就科学研究应具备的基本素质、临床-科学问题来源、实验设计、实验结果分析、论文撰写等方面进行讲解。科学研究并不神秘，那么研究什么？如何研究？有什么条件限制？这些都不是问题！要让大家敏锐发现临床问题，其实平时有些问题熟视无睹！根据以前的研究报道，设计可行的方案，自觉、自愿、愉快、客观地“证实自己的想法”。科研的目的一定要避免以写论文或晋升为目的，而要以改善患者预后/转归为目的，更新临床理念、为临床诊断/治疗提供新的方向、为科研特效药物/材料提供依据。本课程主要内容为科学研究需要具备的基本素质、临床-科学问题来源、实验设计、实验结果分析、论文撰写等。再次要打破学科限制的精神。绝对不要限制于麻醉技术、药物等！要开拓视野：围术期出现的或与患者预后有关的问题均可研究；研究的病理生理过程，可能出现在其他领域，也可以进行研究；将麻醉相关理念、技术用于其他领域。临床科研首先自身应该具备科学研究基本素质、熟悉临床基础知识，具有探索精神；其次应具有严谨的科学态度、持之以恒的耐心。研究没有阴性/阳性结果之分：要尊重客观事实，出现的结果，必然有其道理；研究是道理的探索而非所谓的“阳性结果”；要有持之以恒的耐心是因为最初想法可能是错误的，而探索之路是曲折的；但坚信在异常现象背后一定有不为人知的故事；具有吃苦耐劳的精神可以获得大量数据！再次要有打破学科限制的精神，绝不要限制于麻醉技术、药物等。要开阔视野，围术期出现的、与患者预后有关的问题均可研究；研究病理生理过程，可能出现在其他领域，将麻醉相关理念、技术用于其他领域，均可研究。研究的所有问题均来自于临床！术中、术前干预或影响因素；术后预后或结果等，当然一定要重视术后患者的随访。术前主要有术前并存症与患者预后之间的关系，如贫血（麻醉、外科失血、氧供需平衡的特殊性），肝功能障碍、肾脏功能障碍、心脏功能障碍。贫血患者随着围术期血色素的增高，预后相应改善；早期或晚期死亡率明显下降。术中麻醉相关最直接问题有气道问题、麻醉药物（作用、副作用、代谢等）；手术安全性问题有输血（红细胞）、凝血功能、循环系统维持（血压、容量、血管活性药物等）、手术操作相关安全问题、特殊处理手段（如CO2气腹）或其他等。新鲜血或库存血对患者预后无统计学差异（N Engl J Med 2015）。2000年《临床输血技术规范》指出Hb>100g/L，不输血；<70g/L，输血；介于两者之间要根据患者心肺代偿功能、代谢率等因素决定。对于心肺功能代偿功能异常患者的输血指征研究很少。 心脏手术患者开放性输血限定在<9g/dL，限制性输血限定在7.5g/dL，研究结果表明限制性输血90天全因死亡率为4.2%、开放性输血为2.6%，有统计学差异（N Engl J Med 2015）；而开放性输血限定在10g/dL、限制性输血限定在8g/dL，研究结果无统计学差异（The Lancet 2015 for cardiovascular disease；N Engl J Med 2011 for Hip Surgery）。术中凝血的研究，目的是改善凝血功能，减少术中、术后出血，如鱼精蛋白-肝素中和反应试验（体内鱼精蛋白需要量=预测量*血容量）；七氟烷吸入减少出血试验。 实验设计要点：1.科学假说。是研究的核心，提出假说要有依据（前沿）：相关背景知识；临床遇到的问题；合理的推理。2.查是否有相似研究。没有则可行。有相似文献则看是否有自己的研究特色，如创新性或卖点？权衡利弊看研究能为本专业提供什么帮助？3.做合理的实验设计。按照时间有前瞻性研究、回顾性研究；按照研究设计有队列研究、随机对照研究（RCT：双盲、单盲、不盲）、对照的设置（非常重要）。4.所有实验不要对患者造成伤害。如果不能肯定，则停止实验。5.选择合适的终点指标。针对处理改变，其可能出现的临床价值；改善患者预后的质变（死亡率--生存时间/无病生存时间、并发症发生率、血液需要量、出血）；尽可能避免使用因子的上调、下调等。6.样本量计算。7.准备做实验之前要有详细的临床试验方案或CRF表（clinical trail form，病例报告表）。8.伦理学审批和网上注册登记。伦理学审批一般在本实验单位进行，一定要网上登记注册，因目前多数杂志不接受未注册的研究（http://www.chictr.org.cn/，中国临床试验注册中心，或http://www.who.int/ictrp/zh/，WHO国际临床试验注册平台）。 对试验数据结果分析一定要细致全面，挖掘数据结果的内涵进行仔细分析，排除混杂因素对干预措施的干扰（如吸入七氟醚对出血和血液需要量的影响），充分挖掘数据的意义（如七氟醚减少血制品的每例患者平均输入量；减少血制品暴露风险--输血比例下降；减少大出血量，从而减少血制品种类的输入）。论文撰写的要点：围绕假说写；叙述简单；避免思维跳跃（连贯才易懂）；删除多余段落、词语、字而意思不变；不能肯定的，不要乱下结论；图文并茂，看图即可理解。综上所述，科研的秘诀是多学习、模仿别人（思维推理、试验设计、数据统计、写作技巧等等），是最好的老师；但千万不要生搬硬套，不要抄袭别人的东西。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！2018年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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麻醉大讲堂开讲啦（第86期）浙医健杭州医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十六期TEE的基本操作和在非心脏手术中的应用，由北京大学人民医院麻醉科副主任医师、博士姜陆洋副教授主讲，就TEE的基本操作、Doppler超声基本原理、TEE在非心脏手术中的应用等方面进行讲解。 TEE与TTE操作不同，主要在体表和食道-胃底、图像的近场和远场、压电晶体的旋转角度、人体的左右和图像左右、人体的头侧尾侧与图像的位置关系等方面。TEE探头始终沿着食道-胃底通路行进，不同的位点可以得到不同切面。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps1.jpg file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps2.jpg 探头的上下移动，沿着胸主动脉走行，可以观测到从UE到DTG观测深度的各个平面，通过TEE的转动可以观测到物相的短轴或长轴切面；通过顺反转，左右观测区变换，握持探头后进行顺、逆时针方向旋转，比如希望检查左心的结构则左旋（逆时针），希望检查右心结构则右旋（顺时针）；TEE手柄旋钮对探头的前屈后仰左右摆动进行调节，大轮盘为前屈后屈，小轮盘为左摆右摆，上方有一锁止键，探头尖端的移动指向四个象限（通过大小转盘转动来改变）。转换压电晶体发射角度行0~180度旋转，冠状面、矢状面、横切面；加角度为压电晶体旋转角度，深度相同时，角度相差90度的图像互成垂直关系，角度相差180度的图像互成镜像关系。TEE探头的操作为前后屈、左右摆、上下移、顺反转、加角度。探头角度在0~90度时，TEE图像的左右与解剖结构的左右是相反的，而在90~180时，两者左右是相同的，90度时图像是矢状面解剖。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps3.jpg file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps4.jpg 当Doppler超声接收到相向运动RBC状态时，反射波频率增加；当接收到相离运动RBC状态时，反射频率会减低。Doppler则有去有来。没有被撞击物体的相对位移就没有多普勒效应F去=F回；Fshift=0，Doppler=0；运动矢量朝向探头的物体反射回来的F回>F去；运动矢量背离探头的物体发射回来的F回<F；多普勒效应FΔ=F去-F回，FΔ=νχcosθχ2ft/c=F回*cosθ*2*F去/血流速度；ν（探头接受到的频率）=received f=F回；θ=发射声柱与血流方向的成角；Ft（探头发射频率）=F去；c=1560m/sec（超声波在血液中的传播速度，这个数值每个人都一致）；变量则为F回和θ。只有在超声发射方向与RBC运动方向夹角小于等于20度时，超声所测数值才能达到95%以上的准确速度。PWD、CWD、CDFI、TDI都是Doppler，PWD/CDFI/TDI为1crystal，可发射、接收、发射、接收...，PWD测定该路径上某“段”的速度，速度超过每秒钟产生的触发脉冲数目的1/2出现混叠；range resolution为有深度辨识，Limit on Maximum Velocity为Aliasing有混叠，速度超过Nyquist限值时发生；CWD为2crystals，可一个发射一个接收，不间断；CWD测定该路径上的峰速，无论峰速度出现在这条线的哪一点。Range ambiguity为无深度辨识，Unlimited Maximum Velocity为不会发生混叠，可以探测极高的速度。CDFI彩色血流多普勒中Pulsed wave doppler 探测到的频变通过傅里叶转换为色彩显示图像，PWD/CWD探测的是峰值速度，CDFI探测的是平均速度；红蓝图谱的意义中“BART”为Blue away red ，higher velocity则色彩越亮。CFD重点知识，有Aliasing存在！CFD本质是PWD！瓣膜返流的程度并不是由色彩的大小面积决定的；Doppler反映的是速度矢量，不是容量；如果返流束与探头方向不一致，与超声成角>20o，则低估返流。 彩色多普勒与脉冲多普勒的区别：CFD以面带点，CWD是2D图像，PWD（CWD）一维+时间轴；CFD测量的是速度矢量的平均值，PWD测量最大值；CFD黑白灰阶显示的组织结构，PWD灰阶显示血流速度矢量；CFD基于PWD技术，所以具有PWD的一切优点和缺点，位置感知精确而有速度偏移Aliasing；CFD是半定量技术，PWD是定量技术，CWD测量速度矢量的均值。BART原则，Packets含有大量脉冲波，速度矢量测量准确而对低速血流更敏感；计算时间延长，减少帧频，图像瞬时解析度下降。TEE在非心脏手术中的应用指征：在紧急情况下血流动力学不稳定时可能进行TEE监测寻找病因，ClassIIa、LOE C（2014 ACC/AHA guideline）；术中情况：已知或怀疑患者有某种可能影响预后的心血管疾病；ICU：患者病情无法用TTE解释而可能影响患者治疗（J Am Soc Echocardiogr 2013）。在肝移植手术中应用：肝肺综合征、心包积液、肝硬化性心脏病、高排低阻状态；无肝期前评价左右心室功能，评价瓣膜返流，测量PASP，除外PFO造成的右向左分流，有无心包积液或胸腹腔积液；无肝期评估适度的前负荷，合理使用血管活性药支持；新肝期开放即可避免栓塞，评价前负荷，协助判断肝静脉、门静脉、下腔静脉通畅情况。另外TEE可及时发现严重并发症，指导抢救，如心包填塞。 举例男性66岁患者，起搏器导线+囊袋感染，导管室内局部麻醉下行起搏器导向拔除+临时起搏器放置术，拔除过程中突发血压下降，伴意识丧失，造影显示肺动脉主干栓塞，考虑导线赘生物脱落，术者马上用取栓器将栓子推向肺动脉远端，紧急推注血管活性药物（大剂量多巴胺，肾上腺素泵注），联系心外科急诊行体外循环下肺动脉切开取栓术。术中右心室压力负荷极度增加，导致室间隔向左心室部分膨出，形成D字型左室短轴切面；肺动脉扩张，搏动亢进，右肺动脉主干可见部分栓子，同时可见明显扩张的上腔静脉。开胸时，心脏喷薄欲出，右心室极度高压，右心耳严重扩张，大剂量肾上腺素输注下，左心室有效输出极少，ST-T特征性改变，T波倒置，CVP增加，可见三尖瓣返流波。罪魁祸首是巨大赘生物脱落造成肺栓塞，患者行取栓+三尖瓣成形术，术后11天痊愈出院。TEE在非心血管外科手术中可以起到指导决策作用。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps6.jpg 综上所述，TEE在非心脏手术中有非常重要的地位和作用。实施监测，对循环干扰巨大的非心脏手术；了解心功能，对心脏病人行非心脏手术；协助治疗，非心脏手术的术中循环不稳定时；指导抢救，突发的心血管事件时；改变手术策略，校正术前诊断，避免误诊漏诊。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps7.png 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2021年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第87期）浙医健杭州医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十七期 老年髋部手术麻醉选择与围术期管理，由杭州市第一人民医院麻醉科主任孙建良主任医师主讲，就老年髋部手术的现状、术前访视、围术期管理要点、麻醉方式选择与管理等进行讲解。 随着人口老龄化，老年患者髋部外伤或退行性变增加，手术可减少远期并发症、恢复行走和生活质量的提高，但也有部分患者受限于麻醉而不能手术，恰当的麻醉选择可提高该类患者手术的安全性。随着年龄的增长，术后死亡率和并发症均增加（J Bone Miner Res 2011，Injury 2011，Eur J Orhtop Surg Traumatol 2012）。目前国内外高龄老年髋部手术麻醉选全麻、CSEA、脊麻、超声引导下腰骶丛神经阻滞（复合喉罩）等，高龄老年患者全麻苏醒延迟、术后呼吸道并发症多、术后认知功能障碍发生率相对高；硬膜外穿刺相对困难、并发症多、阻滞不完善发生率高且老年患者抗血小板药物药物治疗常见，选择硬膜外阻滞有顾虑；神经阻滞用于髋部和下肢手术，阻滞不完善的发生率相对较高，局麻药用量较大，多数患者需复合喉罩浅全麻。 脊麻用于老年髋部手术有其优势。脊麻操作简单、穿刺成功率高、下肢阻滞完善、费用低、并发症少、呼吸影响小、单个抗血小板药物阿司匹林不影响脊麻操作，文献研究表明椎管内阻滞不影响高龄患者髋部手术死亡率。传统观点认为脊麻慎用于老年患者，但随着危重症患者管理技术的提高，医疗设备及各种监护系统日趋完善，穿刺针具改进与穿刺有关并发症显著下降，脊麻引起大家的重视。脊麻用于老年患者的关注点主要有局麻药的种类、麻药剂量、比重的选择、麻醉操作、术中管理、监测、并发症的防治等，建立了脊麻安全用于高龄老年患者髋部手术的操作规程。 老年患者术前访视的要点主要有ASA评级、患者总体状态（运动当量MET）、心功能状态、高血压及控制状况、肺功能与血气分析（氧分压约等于100-年龄/3,90岁约为70mmHg）、肝功能及电解质、血糖与控制状况、抗血小板药物使用状况，其中ASA分级与MET决定患者术后的生存情况。老年髋部骨折手术时机，美国学者认为老年髋部骨折手术是亚急诊手术，个人认为最好是外伤后72h内手术，超过1周手术者，肺部并发症与压疮增加，部分患者甚至因此失去手术机会，一些短期内无法改变的内科夹杂症，不影响手术麻醉进行的，可以在围术期积极处理。讲者对116例患者一般情况进行分析：ASAII~III级，男45例，女71例，年龄76~92岁，体重36~69kg，57例伴有高血压病和冠心病，21例合并糖尿病，10例合并肺部感染（在好转期）；31例存在不同程度脊柱侧弯或后凸畸形，38例伴有听力下降甚至完全性耳聋。围术期无死亡病例，均顺利康复出院，住院日只有10.7天。脊麻平均阻滞平面T10（T8~T11），仅早期1例因操作原因阻滞平面短时间高达T4，30min后平面降至T8顺利完成手术。术中平均出血量小于300ml，术中吸氧下血氧饱和度大于97%，术毕血氧饱和度大于95%（不吸氧）；自诉手术经过痛苦不适，术后可立即送回病房，部分患者监测血气在正常范围。116例中9例术后1周内有不同程度的认知功能障碍。研究表明，区域麻醉可降低全髋关节置换术后DVT发生率，本组患者术后第2天均按指南行抗凝治疗，未发生临床症状的DVT。脊麻保留患者自主呼吸，对气道无干预，肺部并发症发生率降低，管理相对简单，特别适用于基层医院。围术期管理要点要密切监测血压变化，合理使用血管活性药物，心率慢可选用多巴胺（5~7ug/kg/min），心率快可选用去甲肾上腺素（0.5ug/min，初始），控制目标血压为基础血压的±5~10%。 病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值为基础血压，动脉血压（平均动脉压）下降大于基础值20~30%以上，时间超过10min，便可定义为低血压；动脉收缩压绝对值小于90mmHg，时间大于10min者，定义为低血压。术中收缩压低于80mmHg，持续时间每增加1.0min，患者术后1年死亡率风险增加3.6%。研究表明，当MAP小于55mmHg时（与未发生低血压患者比较），持续时间在1~5、6~10、11~20、大于20min时，急性肾损伤发生风险分别增高18%、19%、32%、51%；心肌损伤发生风险分别增高30%、47%、79%、82%；随着MAP小于55mmHg时间延长，30天死亡率升高，1~5min时，30天死亡率风险增加16%，大于20min时，风险增加79%。围术期管理中，麻醉医师应该严密观察高龄患者MAP变化趋势，并对低血压加以处理，以降低术后并发症与死亡率；保持静脉通畅有效，必要时建立中心静脉通路；麻醉前一定要先建立有创动脉测压系统，实时监测患者动脉血压；术前准备好多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、阿托品等血管活性药物；脊麻用药后，预防性泵注小剂量多巴胺或去甲肾上腺素，调节维持患者实时血压波动在基础值±5%。总之，高龄患者脊麻维持循环稳定、预防低血压是关键。 骨水泥置入综合征的发生，要有预防和处理意识。对于第三代骨水泥技术，围术期要彻底冲洗骨髓腔，可用超声冲洗设备，至洗出液基本透明，髓腔放置减压管，骨水泥出现拉丝时置入；置入前调整血压与心率至基础值（适当补液，药物调整等）；准备好肾上腺素等抢救药物与器械。密切监测心率与心律变化，注意节律特别是突然出现或增加的室早，注意房颤患者的心室率不大于100次/分；围术期根据电解质监测结果适量补充钾镁；心率不低于病房基础值，心率慢应注意回心血量减少、低血压而仅仅关注阻滞平面。脊麻期间血流动力学改变的特点主要是血压降低、心率减慢。血压下降（收缩压下降大于40%），同时伴有心率减慢，说明静脉回流严重受阻。心率减慢是由心房反射引起，叫Bainbridge Reflex。心房反射是一个正反馈机制，当静脉血流增加造成中心静脉压增高时，心房和（体、肺）静脉系统的牵拉受体受到刺激，使控制窦房结的交感神经活性增强，副交感活性减弱。为保护静脉系统压力不过于升高，心率代偿性增快，让心室将腔静脉和心房血尽快泵出。若血压下降，心率加快，存在“动脉压力感受器反射”。心房静脉回流增加导致静脉系统压力增高时（不是动脉压增高），心房反射为主，心率加快（正反馈机制）；当动脉压力降低时（不是静脉压降低），主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射为主，心率加快（负反馈机制）。动物实验中，藜芦生物碱引起心率减慢、血压下降、呼吸减慢或停止三联征；反射入路受体在心室壁，不在血管。轻中度出血时，动脉压力感受器反射引起心率加快和外周血管收缩，以维持正常血压；大出血（失血30%以上）时，心肌用力收缩充盈不足的心室激活左心室受体（而不是静脉系统或心房受体），抑制交感神经活性，心率减慢、外周血管扩张、血压下降。 压力感受器反射在椎管内麻醉/镇痛引起低血压时会造成心率加快，但无论高位（T4以上）还是低位（T4以下）腰麻时，病人常出现心率减慢或不变；高位腰麻时的心率减慢通常被认为是因为心交感神经（T1~T4）被抑制所致，但低位腰麻时的心率减慢却不能用心交感神经抑制解释。如果保持静脉回流正常，切断心脏交感神经造成心率减慢大约是10%，而腰麻时病人心率减慢往往大于10%；腰麻时心率减慢往往与麻醉平面无关，而是受血压下降程度影响；血压下降程度与静脉回流减少程度直接关联。如上所述，静脉压力改变引起的心率变化是心房反射所致。腰麻病人血压下降时，本来应该由于动脉压力感受器反射引起心率加快，但研究证实病人心率不变，这实际是静脉回流降低时，心房张力下降心房反射致心率减慢，这点在老年患者特别要引起重视，密切关注老年患者的血压、心率、心律。 高龄患者脊麻的技术要点：高龄患者蛛网膜下腔（隙）穿刺技术、外周动脉穿刺置管和直接动脉压监测技术、围术期血流动力学监测调控和呼吸管理技术。高龄患者脊麻的技术安全措施：应用侧入法穿刺，解决了高龄患者因脊柱畸形、退行性改变所致的穿刺困难，并降低了穿刺并发症，提高了穿刺成功率；髋部手术脊麻时布比卡因的安全剂量（0.12mg/kg，5~10mg，中位值：7.5mg）与最佳阻滞平面（T10）、术中监测（有创测压）、容量管理和血管活性药物的应用；高龄患者安全实施脊麻操作规程。脊麻选择的禁忌有穿刺部位有感染；双下肢可疑的神经疾患、不明原因的健肢疼痛；近期椎管内手术史；双抗血小板药物使用者；单用阿司匹林不影响椎管内阻滞的选择；不适合动脑筋脊麻者可考虑超声引导下腰骶丛神经阻滞（复合喉罩通气）。脊麻技术成功应用于老年髋部手术，使部分合并严重心肺功能疾病不能耐受全麻的高龄老年患者得以在脊麻（重比重布比卡因或等比重罗哌卡因）下顺利进行髋部手术；扩大了高龄患者髋部手术适应症；提高了高龄患者髋部手术麻醉的操作和管理技术水平；麻醉费用上脊麻患者可以明显降低；就推广应用而言，扩大了高龄老年患者髋部手术的适应症，解决了该部分患者因麻醉顾虑导致手术取消等问题。不足之处是脊麻下髋部手术一旦出现肺栓塞等严重并发症，侧卧位给予开放气道保持呼吸道通畅或气管插管等操作带来一定困难；脊麻患者手术麻醉后认知功能观察资料更加缺乏；未与超声引导下下肢神经阻滞复合喉罩用于老年髋部手术作进一步比较。以此，可以扩大样本量，重点观察认知功能，尤其是术后转归的比较。 综上所述，脊麻适合高龄患者髋部手术麻醉的临床推广应用，更好地保障患者术后转归。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml249820\wps1.png 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2021年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第88期）浙医健杭州医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十八期 临床麻醉质量控制的PDCA循环，由山西医科大学麻醉学系副主任、山西医大医院麻醉科主任韩冲芳教授主讲，就PDCA循环的定义、适用性、特点、临床案例等进行讲解。 PDCA循环是全面质量管理保证体系运转的基本方式，有计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段组成的科学程序，包括了质量保证系统活动必须经历的四个环节八个步骤，并不断循环运转，也称戴明循环。PDCA是发现、改善各种管理困难的工具。循环理论存在于所有领域，大至医院的策略管理，小到科室的项目管理、教育培训、自我管理等。它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事情或每项活动中。PDCA循环的特点：1.PDCA循环的四个阶段--P计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划，D执行，实施计划，C检查，检查计划实施的结果与目标是否一致，A反馈/处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，而失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。2.PDCA循环的明显特点--大环套小环，小环保大环，互相推进，推动大循环。PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml249820\wps2.jpg 以麻醉案例说明PDCA循环。2012年9月，54岁男性，左胫骨平台、胫腓骨骨折入院，消肿、制动，入院时D-二聚体940mg/ml，第17天手术治疗。ASA I级，腰硬联合麻醉，L3/4困难改L4/5穿刺成功，腰麻药（芬+布）3.0ml，置管平卧，留置导尿管，上止血带，同时测试麻醉平面膝上，调整止血带，硬膜外追加利多卡因/布比卡因7.0ml。1min，患者尖叫一声，意识消失，呼吸困难，紫绀，烦躁，抽动。面罩给氧、镇静，呼救援助，同时心率减慢直至停止，血压下降，气管插管、常规心肺复苏3.5h，无效死亡。那么死亡原因？肺栓塞？局麻药中毒？全脊麻？审视下诊治过程：术前准备充分吗？母子过程有问题吗？抢救流程正确吗？...如何与家属沟通、交代病情？ P阶段：步骤1. 调查分析质量现状，找出问题。分析术前准备的现状：中年男性，闭合性左下肢骨折、肿胀明显；入院时D二聚体940mg/ml；无基础疾病；治疗方案--消肿（消炎、脱水）、卧床制动，消肿后手术复位；入院后16天决定手术治疗、肿胀无明显减轻；第17天下午4点入手术室（2点接入病人等候区）；术前未复查D二聚体，无双下肢超声检查。分析术前准备（告知）的现状--病情的沟通：外科医生考虑手术相关并发症或肺栓塞？麻醉医生考虑麻醉相关并发症或肺栓塞？有无告知（有）？严重后果？患者本人或家属、外科/麻醉医师、外科/麻醉科主任充分认识？分析麻醉实施和开刀前准备的现状：主治医师、2年的住院医师实施麻醉；ASA I级，选择腰硬联合麻醉；L3/4穿刺困难，有无反复穿刺致硬膜穿破；穿刺L4/5成功，腰麻药（芬+布）3.0ml，置管平卧；留置导尿，平/仰卧位，屈膝，双下肢弯曲呈钝角微向外展；左大腿根部上止血带；测试麻醉平面：膝上（注药速度和注药时体位？）；止血带松紧不合适，重新调整；硬膜外追加“利多卡因+布比卡因7.0ml”（目的是提高麻醉平面，缓解止血带的不适感）。分析突发情况的现状：重新调整止血带/硬膜外加药（7.0ml）；1min，患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、紫绀、烦躁、抽动。血氧保护度？面罩给氧、镇静、呼救援助；什么问题？局麻药中毒还是肺栓塞？麻醉科各级医师到位；心率减慢直至停止，血压下降；心肺复苏。抢救过程现状分析：气管插管，接麻醉机，人工通气，血氧饱和度正常；心脏按压、肾上腺素、除颤，复苏成功；维持约20min，反复，再复苏共3次，持续3.5h，无效死亡；阿托品、地米、碳酸氢钠、去甲等；我于事发30min到达抢救现场，杂乱无章；局麻药中毒采用脂肪乳、CPR，成功或失败；此时考虑肺栓塞，回天无术（事后知补钾）。抢救记录（麻醉记录）的现状：杂乱无章。 P阶段：步骤2. 调查分析产生质量问题的原因。常规诊疗、行下肢骨折复位术、D-二聚体高；住院17天，卧床、制动，消肿效果不明显；术前未复查D-二聚体，双下肢超声检查；术前沟通、抢救告知不到位；麻醉处理能力欠缺；对“肺栓塞、局麻药中毒”的认识不足；抢救能力不足、职责不明、流程不清晰；不知如何书写“抢救记录（麻醉记录）”等。P阶段：步骤3. 确认问题的主要原因。术前准备不充分（病情认识不足）；快速诊断能力差，不能鉴别“肺栓塞、麻醉药中毒”；抢救不规范。 P阶段：步骤4. 制定解决问题的计划。肺栓塞的识别、抢救方法与流程；局麻药中毒的识别、抢救方法与流程；高危下肢静脉血栓的识别与诊治；椎管内麻醉的操作原则；心肺复苏的流程；抢救现场的总指挥原则；抢救记录的书写方法；与患者、家属、外科医生的沟通方法与时机；如何避免局麻药中毒。致死性肺栓塞的识别、抢救方法与流程（术中）：大栓子（血栓、瘤栓）或大面积（脂肪、羊水）可引起紫绀以致猝死；心率变快，后慢，最终停止，血压下降，血氧饱和度下降至零；PetCO2下降至零，PaCO2上升，超声检查帮助术中诊断；大栓子形成，则肝素化治疗，心肺复苏则呼救帮助；膜肺技术、体外循环或介入取栓子（文献）；与家属交代病情和时机，与外科医生沟通；高危病人常规监测ABP、CVP、PetCO2等。 D阶段：步骤5. 计划的执行阶段。“致死性肺栓塞”来了？举例说明。21岁女性患者手术治疗肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓；常规监测ABP、CVP、PetCO2，手术开始30min突然血压进行性下降继而SpO2下降，PetCO2波形消失，并呼叫主任组织抢救；紧急给予麻黄碱12.0mg，效果差，紫绀，心率减慢，分次给予肾上腺素1.0mg，地塞米松10mg，紧急行胸外心脏按压；6min血压回升，SpO2恢复100%，PetCO2（10min）波形出现--肺栓塞，肝素给予50mg，20min行ABG；呼叫其他科室会诊，呼吸科建议动态血气监测，掌握PaCO2变化，心内科进行全导心电图，B超示右房室增大，肺动脉高压47mmHg，心外科尝试体外循环下肺动脉取栓术；泌尿外科和主任与家属交代病情，同意医生采取体外循环下肺动脉取栓术，期间肾上腺素间断推注，维持BP80/40mmHg，戴冰帽脑保护，等待体外循环的准备；2h时，心率、血压突然下降，室颤，紧急胸外心脏按压、消毒、按压，肾上腺素2.0mg推注，开胸，建立体外循环，取出瘤栓，抢救成功。 C阶段：步骤6. 评估结果（分析数据）。制定措施计划，基本上能完成。能快速诊断肺栓塞：临床症状与体征；PetCO2波形无、波形在9~11之间；监测动态ABG，显示PaCO2持续升高；超声诊断。抢救措施及时、基本正确：根据临床症状与体征，给予肝素，防治新栓子形成；心肺复苏、生命支持；体外循环取栓，成功挽救患者生命。未发生不良医疗事件。A阶段：步骤7.将有效措施标准化并在科室推广实施。通过此病例的诊断与治疗验证：上述病例教训所制定的“致死性肺栓塞诊断与治疗方案”成为科室危重症病人抢救的规章制度之一；抢救现场的总指挥原则；抢救记录的书写方法；与家属、外科医生的沟通方法与时机。 A阶段：步骤8. 上一循环未解决的问题带入下一个循环。成功抢救致死性肺栓塞，是否绝对完美无缺？考虑存在的问题：术前诊断明确，栓子？手术治疗措施不力；外科/麻醉医生对下腔静脉瘤栓认识处理方法不足；下腔静脉瘤栓“处理指南”？介入放置滤网；手术先取瘤栓；体外循环下取栓；最终切除肿瘤。 综上所述，通过案例，以PDCA循环方式，使得麻醉临床质量控制不断得到提高。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml249820\wps3.png 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2021年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
本帖最后由 hzyymzk3006 于 2023-3-22 10:15 编辑
第八十九期 构建围术期手术麻醉安全体系
杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十九期 构建围术期手术麻醉安全体系，由北京大学国际医院麻醉科副主任朱斌副教授主讲，就围术期手术麻醉安全体系（PSH）的产生、要点、专业素养、系统安全构建、资源管理等进行讲解。
围术期手术麻醉安全体系（PSH）构建需要提高专业素养（个人&学科）和加强系统安全建设。
PSH产生的麻醉相关背景：Choosing Wisely网站中Five Things Physicians and Patients Should Question内容强调医患交流，以改善医疗，消除不必要的检查和操作；其中5个Dont意味着什么?医疗保障与实际临床是否存在冲突，值得思考！那么What is PSH？有三个目标：improving health；improving the delivery of health care；reducing the cost of care。其要点：共同决策（collaborative）；医疗服务无缝连接（seamless continuity）。2014年ASA年会演讲提出PSH是Distinguish between an integrated vs. modular approach to innovation；Disruptive innovation。PSH和ERAS希望兼顾病人安全、成本-效益、效率、标准化/临床路径。ERAS更加侧重临床技术的一种成熟方案/流程，所以在不同国家可能类似。PSH更加侧重管理的一种概念性整体框架，所以在不同国家可能区别比较大。在这种PSH的大管理框架下，也可能用到具体的一些临床方案，如ERAS（可以理解为ERAS是PSH的一部分）。推广PSH面临安全性挑战。2008年WHO数据显示围术期安全的国际数据是手术后严重并发症高达3.0~16.0%，大手术后死亡率为0.4~10.0%；而中国数据显示无or低？Under the rate 还是under the radar？不得而知。自然，麻醉而言，安全是核心。完美麻醉只是“传说”，医院不是上帝开的，医生不是天使。提高专业素养，需要讲专业、讲沟通、讲规范；加强系统安全建设，需要实施PSH医疗模式；实施手术安全核查制度；实施不良事件上报制度；实施麻醉危机资源管理。讲专业，麻醉是围术期医学；麻醉医生知识结构应该是内科医生，尤其是循环和呼吸，一定了解外科；麻醉的发展从麻醉（麻醉药理、麻醉技术，是一根针一根管时代）到安全与舒适（各种不断更新的规范与指南，是内科医生时代）到效率与经济（ERAS、PSH，是平台与核心时代）。麻醉是围术期医学，是推动“舒适化医疗”发展的主导学科；是保障医疗安全的关键学科；是提高医院工作效率的枢纽学科；协调各科关系的中心学科；是为社会所熟知和认可的重点学科。“ERAS”病房的建立需要多学科的联合，光靠一个学科是无法建立起来的，麻醉医生是主导学科成员。构建安全PSH要加强专业沟通，确保ERAS要素整体“落地”，而非碎片状甚至是斑点状实践ERAS；要确保各专业间出现分歧时，如何通过交流沟通形成ERAS在本医学中心的共识。如，学习“心脏病人非心脏手术”指南目的，是为了降低围术期心血管事件几率，绝对不是为了停掉外科手术。应该让外科医生明白，麻醉医生在为术中考虑，也在为病人术后考虑，是为整体预后；只要手术需要，病人需要，麻醉无禁忌（如AMI/CABG），有时候后停掉手术是病情有待优化；术中麻醉医生对病人是“人盯人防守”，比ICU还要intensive。一定要让外科医生明白：麻醉是在替外科医生及病人把关，确保手术在最佳时机、最佳状态、获得最佳预后；要有敬畏之心、要学会不执著、要有备选方案。构建安全PSH，非一日之寒；而且要讲求MDT的团队精神。讲规范，但不要误解规范；要按照法律规定进行诊疗。离开
规范的前提，采用“不管...，只要...”来造句，只能造句者的一厢情愿，因为规范之所以能成为规范，已经是循证数据证实，能够保证病人利益最大化，风险最小化。专业抉择提倡个体化，但是永远是在“共性”基础之上的个体化，这就是规范共识+病人具体情况。“三讲”提高个人和学科的专业素养，讲求做事要“通天理、近人情、达国法”；做医生天理--自然规律、疾病发生、发展过程；人情--人的思想、意识情感、意识倾向；国法--诊治规范、技术路线、政策方法。做麻醉医生要专业+沟通+规范。构建安全的PSH，要加强系统安全建设，实行“四实施”：实施PSH医疗模式，实施手术安全核查制度，实施不良事件上报制度，实施麻醉危机资源管理。为什么要实施“系统建设”，实施PSH医疗模式可以消除碎片式医疗服务，加强各专业协作，实现围术期医疗服务的无缝连接。现代手术麻醉安全管理体系：建立和完善手术麻醉病人风险分级管理系统（整体思路：手术风险+合并疾病风险为围术期整体风险，应采取风险管理策略），包括建立规范高效的术前评估体系、建立手术麻醉病人的整体风险分级、建立医师分级授权准入制度；规范与执行手术安全核查制度；规范与执行不良事件和重大事件上报制度（墨菲定律：发现问题，改进系统）；完善围术期安全优质护理体系；完善手术麻醉安全管理信息系统。手术核查中麻醉医生和手术医生彼此不懂对方的担心，麻醉科应积极行动以加强与手术医生之间的沟通。核对表在国内应用不晚，但为强制使用，问题多多、抱怨多多；而在美国应用不早，但为自愿使用。2008年WHO的“安全手术、拯救生命”活动的目的是要通过提高公众期待标准，构筑起确保“手术安全的最后一道防线”。前清单时代不黑暗，但后清单将更光明。医院已经在大多数时间，在大多数患者身上做大部分正确的事；核对
表帮助我们努力在所有的时间，在所有患者身上做所有正确的事。三方核对需要领导支持，实施团队协作；明确领导者为医务处主管领导，明确主导/组织者为麻醉医生、外科医生、巡回护士，实施为一个主导者分三个时段或者不同时段不同主导者；麻醉医生不是核对表的天然领导，但是至少是参与者，可以是主导者或领导者。核对表不是一成不变的，可依据各地的条件与需求不同而调整；在不同医学中心（特别是专科中心）核对表可能略有区别；可以适当修订，但原则性和精髓应保留。麻
醉危机资源管理实施手术危机处理清单以加强手术麻醉安全管理；实施要强调制度，更要强调制度执行者（专业技能和责任心）；其中Deming理论就是不断总结错误发生原因。综上所述，管理是靠安全制度还是文化：三流的管理靠人；二流的管理靠制度；一流的管理靠文化。文化是长期形成的共同的使命（核心价值观）、目标（理想）、行为规范（管理制度）。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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麻醉大讲堂开讲啦（第90期）浙医健杭州医院麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十期 围术期脑缺血与脑保护，由西安交通大学医学院麻醉学主任、陕西省医学会麻醉学分会主任委员薛荣亮教授主讲，就围术期脑保护的现状与问题、麻醉对发育中脑/老年脑的影响、麻醉深度的影响、急性脑缺血与脑保护等进行讲解。目前病人和家属关心的是麻醉对孩子的大脑有什么影响，对老人的术后认知功能有什么影响。术中关于麻醉深浅两种状态哪种更好也是一直令大多数麻醉医生困扰的问题。还有就是急性脑缺血损伤机制以及如何进行脑保护呢？关于解决上述问题我们要先了解麻醉药对发育中脑的影响：1.研究发现发育中大脑对麻醉易感性显著增加，低浓度短时间吸入引起神经元凋亡较少，对远期学习记忆功能产生影响不大，反之则造成影响；2.麻醉药可能抑制了神经元突触活性而使其废用性凋亡，临床中孕期女性患者手术接受麻醉时，对胎儿造成神经损伤无法避免。对老年脑的影响：多个研究综合结论表明累计麻醉暴露时间或反复多周期的全麻暴露会造成脑损害，而短时间的麻醉药接触则影响不大。并且通过研究表明BIS值为55与BIS值45的麻醉深度相比更能有效保持炎性因子的平稳；相比之下BIS值55的患者高血糖、胰高血糖素的应激状态发生程度低、时间短、术后恢复到术前水平更快，但是其原因有待进一步研究讨论。
下面进一步讨论急性脑缺血损伤机制，其中需要重点阐述其中相关的细胞凋亡问题。脑缺血的一定时间恢复血液供应后，其功能不但未能恢复，却出现了更加严重的脑机能障碍称之为脑缺血再灌注损伤（cerebral ischemia reperfusiong injury,CIR）。目前认为造成CIR是多种因素或机制共同或先后作用的结果。
通过上图研究思路获得一些研究结果：1系统阐述了MAPKs跨膜信号转导通路和DNA修复机制的缺失在脑缺血/再灌注损伤中的作用，完善了其发病机制；2.成功构建Bcl-2基因表达载体及Bcl-2转基因动物模型，明确了Bcl-2抑制细胞凋亡的机理，完善了脑缺血/再灌注后细胞凋亡的机制；3.发现茶多酚、茶氨酸等通过不同的机制减轻脑缺血/再灌注损伤，为临床防止奠定了理论基础；4.首次建立了现代体视学定量研究大脑超微结构的方法，发现认知功能损害的形态学基础是少突胶质细胞减少和有髓神经纤维丢失，证实丰富的生存环境能够有效保护老年大脑。5.首次发现吸入性麻醉比静脉麻醉更易引起术后认知功能障碍，其机制与载脂蛋白Eε4等位基因有关，为选择合理的麻醉方式提供了理论依据。早诊断早救治是关键，所以及时进行脑复苏脑保护也是十分重要。关于其要点具体有：1.核心是尽快恢复病人的自主循环；2.尽快恢复与稳定血流动力学；3.提高脑细胞氧供；4.降低脑细胞代谢；5.尽快恢复内环境稳定；6.试验性药物治疗，如皮质激素，巴比妥疗法等。最后展望未来，以后的研究将致力于1.加强对其机制研究的深度和广度，阐明神经元死亡的确切机制，确定脑缺血再灌注损伤的关键环节；2.开发相对特异的治疗方法；3.低温疗法今后在最佳目标温度、低温时间、作用机理等方面加强研究，肯定会有广泛的临床应用前景；4.研究行之有效的综合治疗措施，提高治疗效果及患者的生活质量。 综上所述，麻醉药物对大脑的一些影响是不可避免的，但是我们可以通过影响机制去选择合理的药物与合适的麻醉方式减少这种影响。对于脑缺血的早诊断早救治是麻醉医生的基本素养，尽快恢复患者的自主循环并且及时对症治疗。最后对这方面的探索仍然有大的空间，感兴趣的同仁可以深入研究。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第九十一期 小儿急诊手术的麻醉浙医检杭州医院浙医检
浙医健杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十一期 小儿急诊手术的麻醉 ，由首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科主任张建敏主讲，将从急诊患儿的评估、常见问题的处理、新生儿、和一些病例讨论的角度进行解说。 儿童急诊麻醉的难点在于以下几点，1.术前准备时间短促、化验检查不完善；2.询问主观症状难；3.一般情况较常规手术差；4.先天性疾病容易被忽视；5.病情变化快、麻醉风险大。对于急诊手术儿童气道问题、饱胃情况、低血容量、电解质失衡和围术期复苏问题也是我们需要重视的。儿童手术的种类也是覆盖极大，有简单的扁桃体切除，也有凶险的心包填塞。儿童围术期心脏骤停档案库（POCA）的调查显示急诊发生率是择期的2倍。所以儿童急诊我们应该更加重视对待。 急诊儿童的评估和普通评估一样，要从术前检查、术前禁食、既往史和主要系统评估四个方面进行。儿童的评估通过最直观的印象去判断病情，比如是否哭泣、表情是否痛苦、神志如何，患儿皮肤粘膜状况，是苍白、紫绀还是黄疸？术前整体循环评估可以通过目测法简单判断脱水程度，如
对于麻醉来说重要的呼吸系统评估中要关注是否有呼吸窘迫，是否有并发呼吸系统相关疾病，如上呼吸道感染、哮喘等，还要了解患儿是否存在解剖异常性疾病等。对于处于哮喘急性发作期或者缓解期并上呼吸道感染患儿，术前可以给予抗焦虑药物和抗胆碱药物，麻醉尽量选择局部阻滞，备好抢救药物，全麻是的患儿通气模式可以高气道压、呼气延长、允许高碳酸血症。儿童的困难插管和成年人的情况的面罩通气下漏气以及各种外界原因造成的外伤导致的困难插管。还有一些我们表面上难以发现的困难气道，比如喉软骨软化患儿声门。喉乳头状肿瘤患儿声门。所以我们插管时切忌暴力插管。管径过粗。那对于这些困难气道我们常常需要充分的准备，镇静药物的辅助，可视插管工具，气切用具准备等。饱胃的患儿也是经常遇到的，条件允许的情况下可以先予胃肠减压，快速诱导缩短插管时间，Sellick技术的辅助。尽量避免返流误吸的发生。低血容量性休克的儿童，非紧急的手术可以适当纠正后麻醉，紧急手术边纠正边麻醉。需要注意代偿性HR增加，电解质酸碱平衡，边补液边观察生命体征变化情况。
术中发现支气管痉挛，首先检查麻醉机，确保呼吸回路和气管导管无扭结，切忌并非所有的喘鸣都是哮喘；其次可以纯氧供给加深麻醉，静脉注射氯.胺.酮（0.5~2mk/kg），给予β2受体激动剂，必要情况下给予肾上腺素。
上图是张建敏主任带来了五个临床病例之一，我们就此讨论分析一下。该患儿早产儿、低体重、胎粪污染、腹胀，可能并发先天性心脏病、电解质紊乱、吸入性肺炎，存在插管困难。术后存在急性呼吸窘迫综合症、拔管困难、声门下水肿、喉头水肿等风险。所以麻醉中我们要注意轻柔插管、防误吸；避免氧浓度过高；防止高碳酸血症；维持适当麻醉深度，防止支气管痉挛；精确补液；清醒拔管。术前我们可以考虑肌注0.1mg阿托品，选择2.0无套囊的气管导管（防止声门下狭窄），诱导与维持可以考虑使用七氟烷；拔管时机很重要，需患儿可睁眼、体动、潮气量基本正常。拔管后要注意是否吸气困难，患儿哭闹情况，维持血氧正常，生命体征平稳后再返回病房。对于急诊来说，时间就是一切，检查项目、禁食时间、评估方面均应根据病情疾患相应调整，呼吸、循环系统是最易出现异常，术前评估的重中之重。确保抢救设备及药物准备充分，短时间可获得，麻醉医生一定需要丰富经验和技术。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十二期 瓣膜疾病患者在非心脏手术中的麻醉管理
浙医健杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十二讲：瓣膜疾病患者在非心脏手术中的麻醉管理，由美国佛罗里达大学医学院麻醉科彭勇刚教授主讲，本次课程讨论要点包括瓣膜疾病的分类，如何评估瓣膜疾病，瓣膜疾病的病理生理学，瓣膜病对血流动力学的影响，心动超声在瓣膜疾病监测中的价值，半膜疾病围术期麻醉管理要点。这次主要讨论的是常见的瓣膜疾病主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全。 首先引起主动脉瓣狭窄病因：先天性主动脉二叶瓣，老年退化性，风湿性，动脉粥样硬化/炎症，晚期肾病。患者常见的三联征：晕厥、心绞痛、活动性呼吸困难。主动脉瓣狭窄的以后瓣膜面积受限，跨瓣压差增加，引起左室舒张末期压力升高和左室壁代偿增厚，最后形成左室肥厚、室壁张力增加、耗氧增加、氧供减少。65岁以上的人群中有2~7%的患者有不同程度的主动脉瓣钙化和狭窄，置换瓣膜手术仍然是目前治疗的金标准，从症状始发，如果不采取手术治疗两年存活率不足50%，五年存活率不足20%，但由于各种因素75岁以上的患者当中有三分之一放弃手术治疗。术中超声心动图的运用可以帮助我们评估心室的收缩与舒张功能、心室容量状况、室壁运动情况，根据彩色多普勒图像显示了解瓣膜狭窄与返流情况。
手术时麻醉药物的选择也是许多麻醉医生所关心的。据目前所知的麻醉药在不同程度上有负性肌力作用和扩血管作用（静脉/动脉），引起每搏量、前负荷与后负荷都下降，根据患者的状况不同会有不同程度的低血压。所以关键在于如何使用麻醉药而不是选择什么麻醉药。对于主动脉瓣狭窄的患者我们控制血流动力学目标是：保持患者窦性心律、慢心律、提高前后负荷、保持合适的心肌收缩力。主讲者推荐药物有B阻滞剂、钙离子拮抗剂，正、副肾上腺素，新福林与血管加压素；西地兰、多巴胺、米勒农、多巴酚丁胺、硝酸甘油与硝普钠谨慎使用。
主动脉瓣关闭不全的病因分为急性：主动脉夹层、创伤、主动脉瓣感染；慢性：风湿病、心内膜炎、二尖瓣环扩张、马凡氏综合征、升主动脉瘤。急性病因与慢性病因所引起的症状也是不同的。急性表现为严重呼吸困难，心血管功能衰竭以及快速失代偿；慢性表现为气短、心悸、疲乏、心绞痛。
对于主动脉瓣关闭不全的患者我们控制血流动力学目标是：保持患者窦性心律、快心律、提高前负荷、降低后负荷、保持合适的心肌收缩力。主讲者推荐药物有西地兰、多巴胺、米勒农、多巴酚丁胺、硝酸甘油与硝普钠；B阻滞剂、钙离子拮抗剂，正、副肾上腺素，新福林与血管加压素谨慎使用。二尖瓣狭窄的病因：风湿病，先天性二尖瓣狭窄，老年瓣环钙化，放疗后，肿瘤堵塞。对于二尖瓣狭窄的患者我们控制血流动力学目标是：保持患者窦性心律、慢心律、相对提高前负荷、保持合适的后负荷、保持合适的心肌收缩力。主讲者推荐药物有B阻滞剂、钙离子拮抗剂，正、副肾上腺素，新福林与血管加压素；西地兰、多巴胺、米勒农、多巴酚丁胺、硝酸甘油与硝普钠谨慎使用。
二尖瓣关闭不全的病因：风湿性心脏病，二尖瓣退行性变，冠心病/心梗，扩张型心肌病，合并其它瓣膜病变。对于二尖瓣关闭不全的患者我们控制血流动力学目标是：保持患者窦性心律、快心律、相对提高前负荷、降低后负荷、保持合适的心肌收缩力。主讲者推荐药物有西地兰、多巴胺、米勒农、多巴酚丁胺、硝酸甘油与硝普钠；B阻滞剂、钙离子拮抗剂，正、副肾上腺素，新福林与血管加压素谨慎使用。
最后总结几点：1.主动脉瓣和二尖瓣狭窄重点需要控制心率；2.主动脉瓣和二尖瓣关闭不全重点需要控制外周阻力；3.主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全主要影响收缩期；4.主动脉瓣关闭不全和二尖瓣狭窄主要影响舒张期；5.合并瓣膜疾病需要平衡轻重缓急。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
第九十三讲：麻醉科护理队伍建设的思路，实践及经验
浙医健杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十三讲：麻醉科护理队伍建设的思路，实践及经验，台湾高雄长庚纪念医院涂淑敏主任护士主讲。现代医学的发展离不开各类医学专科交叉融合的团队配合，麻醉医生从手术室走向围手术期更需要和各个医疗团队紧密合作进而提高麻醉质量。与我们工作最亲密的战友就是护理工作者，麻醉护理越来越受到关注，麻醉护士的规范引入和健康发展不仅可以减轻麻醉医生的工作量也可以使麻醉学科的整体形象得到更完整的体现。特别是对很多基层医院，麻醉护士的工作还处于探索阶段，麻醉医护协同合作任重道远。今天我们就跟随涂淑敏老师了解麻醉护理队伍建设的思路、实践及经验。
护理Nursing起源于拉丁文“nutricius”，意为抚育、扶助、照顾幼小、病患及伤残等。从事护理工作的人称为护士“nurse”。2001年11月ICN修订护理定义护理是针对处于所有情境中有疾病或健康的各年龄层的个人、家庭、团体和社区给予自主性和协同性的照护。护理涵盖健康促进、疾病预防，及病痛、残障和临终病患照顾。关键角色在于倡导健康、促进环境安全，参与卫生政策制订以及病患和健康制度的管理，还有护理教育和研究。 在美国麻醉医生与麻醉护士人数大约是1:1，由于两国国情与政策不同，不能将其麻醉护士的管理方法照搬而用。涂淑敏老师根据国内情况并且借鉴国外从四个方面介绍她的麻醉科护理队伍建设思路心得。一.管理 卫生部1989年5月3日发布了《卫生部关于将麻醉科改编为临床科室的通知》。从总体而言，我国麻醉学科至今仍是一个发展中学科，正从三级学科向二级学科、从医技科室向一级临床科室发展，我们应当高度重视发展中存在的问题。
二.临床麻醉护士需要经过护理规范化管理护理人才系统化培训和护理安全质量督查知识、技能、情感三维度的培训，还有麻醉科专科知识维度培训和专科技能维度培训，需要符合工作岗位安排并且通过综合能力考核。麻醉科护士临床上又分为临床麻醉组、仪器耗材组、药品管理组、PACU组和术后随访组。相应的各族也是有分层培训。
三.教育 对于麻醉护士，是希望其可以有基本护理学、护理理论、基础医学（解剖学、生理学、药理学、病理学）、内外科学、妇产科学、儿科学、精神科与公共卫生学等学科的学习经验。
四.现况分析
如何去进行麻醉科护理队伍的实践呢？涂淑敏老师通过其2009-2016年国内民营医疗体系的工作经验，为我们提供以下几点思路。1.麻醉护理措施可以介入APS（急性疼痛护理）、PACU（麻醉术后监测治疗室）、AN（麻醉护理）；2.麻醉科护理人力资源，其包括PACU、APS、ICU、OR；3.合法性，医师法和护士管理条例有相关规定，符合法律法规；4.麻醉护理管理制度，采用麻醉部与护理部双部门并轨实施管理。 最后强调护理伦理的重要性。护理伦理即护理工作职责和职业道德所规定的精湛技术+高尚的医德。对于我们护理人员需要做到正确认识护理职责，同时刻苦学习，积极实践，不断提高自我技术水平。
护理队伍人员加入我们日常麻醉工作，是可以不断提高我们的麻醉质量。希望以后的道路中麻醉医生和麻醉护士可以相辅相成，不断提高共同的效益。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十四讲：不同心脏病人非心脏手术的麻醉特点与要求
杭州医院 麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十四讲：不同心脏病人非心脏手术的麻醉特点与要求，中国医学科学院阜外医院麻醉科王古岩教授主讲。对于很多医院特别是基层医院，心脏相关的手术很少遇到，但是有心脏疾病的病人还是不少见的。有心脏疾病的患者也是经常引起麻醉医生的高度关注，原因在于有心脏疾病的患者接受非心脏手术，并发症及死亡率显著高于无心脏病患者。所以本次课程将从术前危险性评估，常见心脏病人的麻醉管理要点与麻醉准备的思考这三方面来讲述不同心脏病人非心脏手术的麻醉特点与要求。 心脏疾病危险性高危包括：（1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死（7~30天），不稳定型或严重心绞痛（2）失代偿心衰：NYHA心功能IV级；新发生的心衰或心衰恶化（3）严重心率失常：二度二型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、室上性心律失常而室率不能控制（静息心率>100次/分）、有症状的心动过缓（4）严重瓣膜病变：严重的主动脉瓣狭窄（瓣口面积<1.0cm2或跨瓣压力阶差>40mmHg），明显二尖瓣狭窄中危（1）轻度心绞痛（2）心肌梗死病史或Q波异常（3）代偿性心衰或有心衰史（4）糖尿病（胰岛素依赖型）（5）肾功能不全低危（1）高龄>70岁（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常（3）非窦性心率（房颤）（4）运动耐量差（<4METs）（5）脑血管意外史（6）不能控制的高血压（>180/>110mmHg）
对于有心脏疾病的患者手术评估步骤分为以下几点：1.是否属于外科急诊手术，2.心脏情况是否处于不稳定状态，3.临床危险因素，4.患者体能情况，5.外科手术危险性。在评估过程中我们要考虑患者术前、术中和术后是一个什么样状况，要做到整个围术期的评估，这也是依赖于外科医生、麻醉医师、患者及家属等的密切沟通。冠心病的基本病变是冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉官腔狭窄或完全堵塞。基本的病理生理主要是心肌氧供失调；心肌缺血导致心肌储备能力降低，一旦心脏负荷过重，如运动等，心肌耗氧量增加，超过了固有狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞。冠脉痉挛也会引起心肌缺血，导致上述情况。手术麻醉处理原则就是维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血，重点是降低心肌氧耗。 心肌氧耗的影响因素：1.心肌收缩力；2.心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；3.心率。心率增快除了增加心肌氧耗外还会影响心肌血流的自动调节。心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降从而降低心肌氧供。动物实验显示：在心率正常情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，当心率增快1倍时，自动调节的压力低限升至61mmHg。这说明心率增快时，若想维持心肌同样多的血流供应，则需要较高的灌注压力，也就是需要提升血压，这会引起氧耗增加。因此建议围术期控制心率在术前安静状态下的水平--慢于70βpm，同时避免围术期血压剧烈波动，尽量维持血压稳定。 麻醉前可给予适量镇静或安定类药物，如安定5-10mg或咪唑安定5-10mg术前2h口服，以消除患者紧张情绪并使其充分镇静，力争病人入室时呈嗜睡状态。一般情况下，病人服用的钙通道阻滞药、β受体阻滞药在术前不应停用（术前2h口服）；并应根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。 控制满意（心率<70bpm），可沿用原来的β受体阻滞药，但剂量应适当减量 控制不满意（心率>70bpm），β受体阻滞药加量 如术前无服用β受体阻滞药（心率>70bpm），阿替洛尔或美托洛尔的口服剂量应在25mg以上，比索洛尔2.5mg以上。 对于心律失常与不稳定心绞痛有关和凌晨发作的心率失常可给予钙通道阻滞药，比如地尔硫卓（合心爽）15-30mg口服。 麻醉诱导时需要抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管前发生低血压。麻醉诱导需在心电图和直接动脉测压检测下，缓慢且间断给药。对于术前有心功能不全的病人，应以芬太尼类药为主，镇静或安定药的剂量不宜大，以能使病人入睡即可。 麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。一般而言，术前心功能较好的病人，在术中只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，SvO2>70%，心率在50bpm左右无需处理。对于高血压病史的患者，在术中控制心动过缓（心率在50bpm左右）、控制性血压偏低（收缩压90-100mmHg左右）的循环状态，更有利于心肌氧的供需平衡和储备。对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量的患者，则需努力避免对心肌的任何抑制，必要时用正性肌力药物来辅助循环。 正性肌力药物的应用指征是：PCWP>16mmHg，而MAP<70mmHg或收缩压<90mmHg，CI<2.2L/min/m2，Svo2<65%。 硝酸甘油是最常用的血管扩张药，它可以扩张狭窄的冠状动脉，降低心肌氧耗，有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量也可以控制体循环压力。围术期硝酸甘油的治疗指征为：1.动脉压超过基础压20%；2.PCWP>16mmHg；3.ST段改变大于1mm；4.区域性室壁运动异常；5.急性左或右室功能异常；6.冠状动脉痉挛。 术中如果出现心率增快，在排除容量不足、麻醉浅、CO2蓄积等因素后，可静脉给予β受体阻滞剂，但应小心其负性肌力作用，应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即可停药，尽量避免对心脏明显抑制作用。 钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防止冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。以地尔硫卓为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，不明显抑制心肌收缩力，并可减慢方式传导，使心率下降。静脉给药的常用剂量为1-3ug/Kg/min。尼卡地平具有较好的降压作用，防止反射性心率增快。 先天性心脏病主要是肺血流增多型和肺血流减少型。麻醉处理原则分别是：肺血流增多（左向右分流），适当降低外周血管阻力和血压，可减少左向右分流，改善肺淤血。如果患者心功能良好、无严重肺动脉高压，麻醉处理和正常人类似。肺血流减少（右向左分流），避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，从而使右向左分流的进一步增加、紫绀加重。避免血压下降，及时用升压药维持血压 。控制呼吸时气道压不宜持续过高。 肺高压患者麻醉处理原则避免低氧、高碳酸血症、酸中毒、低温、交感神经系统激活。吸入NO可有效降低肺动脉压。要注意一点静脉用药降低肺动脉压的同时也会降低主动脉压。 病情重的患者术后考虑送入ICU监护。拔管时，应掌握β受体阻滞药、钙通道阻滞剂的应用，保证血流动力学的稳定。 最后总结一些有心脏疾病患者做非心脏手术前的麻醉准备。术前用药消除患者紧张情绪；准备好各类抢救药物与血管活性药物，要掌握每种药物的药理特点、使用原则、用法及用量等；准备除颤仪。术中除了常规监测（心电图、血压、尿量、SpO2和ETCO2），还要注意体温监测；对于高危患者，还需行中心静脉压和有创动脉血压监测，选择性进行TEE监测（筛查心脏结构异常和监测心肌缺血）；术中还需根据情况进行血气分析和电解质检测。术后PAC不作为常规。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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