119讲PCA系统解决方案--提升围术期镇痛管理水平麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第119讲PCA系统解决方案--提升围术期镇痛管理水平 主讲人：曹汉中主任医师，硕士生导师。南通大学附属肿瘤医院麻醉科主任；中国药理学会麻醉药理分会委员；中国心胸血管麻醉学会疼痛学分会常委。术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛。是临床最常见急需处理的急性疼痛，患者自控镇痛是患者可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到镇痛效果。该方法血药浓度稳定，可及时控制爆发痛。用药个体化，患者满意度高。是实现围术期患者安全无痛舒适的有效手段。然而在实施过程中由于设备、管理等方面问题，在术后镇痛患者中有41%病人有中重度疼痛，因此如何优化PCA工作流程，如何改良设备，使管理更加便捷规范，智能化管理。接下来曹教授将为我们分享学习。一．PCA工作流程及基本要求 每天交班通报PCA查房情况实时查看无线镇痛泵系统管理系统界面-提示注意事项或讨论每月质控信息化质控示例--质控分析记录图
特点高度重视医师医嘱与护士配置分工协作，符合医疗基本规范、防范差错。利用物联网技术（无线镇痛泵系统），实现PCA信息化管理实现了PCA质控信息化每天有规范的查房，改变了传统的谁麻醉谁随访的低效情况遵循了质量控制的PDCA循环二.应用PDCA循环及智能化提升PCA质量质量控制的核心PDCA循环的核心（规范做、记录）真实的数据等级医院评审时也有要求，平时规范做，并做好记录。科主任要考虑可行性和人性化管理。Plan病人自控镇痛（PCA）重要地位疼痛是一种自我感觉和情感体验，其最大特点就是个体差异大PCA本身包含着多模式镇痛、是连续的超前镇痛疼痛治疗的原则是最低有效浓度PCA既安全，又是目前解决疼痛个体化差异大的最有效手段（病人自身参与）对麻醉学科的发展举足轻重临床麻醉-围术期目标：Safety(安全）、 Analgesia(无痛）、Side effects less (舒适)PCA对学科建设、医院品牌建设是四两拨千斤！做品质：规范医疗、质量控制做品牌：要有策略。平台（术前、术后）；对象（病人及家属、社会）品质、品牌是赢得社会尊重的法宝—地位是做出来的麻醉学科终身成就奖获得者曾因明教授说得好：“一个学科在医院地位的高低，不在于你叫得多响，关键看对社会所做的贡献大小”他还说:“名誉、地位是成绩的影子”科主任的责任：做深、做广、做强病人自控镇痛（PCA）鲜明特点：（1）科学、病人自主参与、个性化、精准（2）治疗周期长、量多、分布广、影响因素多、管理难--麻醉科人员短缺术后疼痛普遍存在86%术后住院患者存在疼痛，且90%的患者为中、重度疼痛。1尽管患者做了镇痛处理，仍有41%患者存在中、重度疼痛。2一篇回顾性研究的文献，回顾20年间的术后急性疼痛处理分析。结论：1.新、老技术没有临床差异2.新技术需要的疼痛管理严重不足国内120家二甲以上医院的初步研究显示（2013年）因此造成麻醉医师无奈、效率低、不能掌控全局（回叫率高）；病人不安全、满意度低；外科医师抱怨PCA泵的发展传统的镇痛泵是分散型的使用模式，信息不畅管理不便，效率低下、安全受到威胁。疼痛治疗任重道远，原因是缺乏优良的设备和没有规范化管理如何提高PCA的质量？提高镇痛质量的临床策略Do下面了解下PCA3.0时代，无线镇痛系统PCA3.0智能化镇痛平台实现--人先无线镇痛泵系统（三类注册）开创PCA3.0智能时代无线镇痛泵系统应用示例远程镇痛信息化镇痛管理软件界面PCA记录单无痛镇痛泵系统--麻醉药品处方及登记模块目标与愿景目标：使病人安全、无痛、舒适度过整个围术期愿景：让人类享有高品质的医疗服务质量方针：以人为本、安全第一、质量为先、服务一流系统团队意识各项规范和流程上墙如何查房？（排班式）a、自我介绍吧b、开放性问题c、针对性问题d、解决问题e、宣教、预防、安慰、鼓励f、评价、报警原因分析PCA移动查房系统 评价标准原因分析记录Check镇痛管理系统建立的PCA数据库信息化质控（整体）镇痛管理系统建立的PCA数据库信息化质控（某医院12月份）镇痛管理系统建立的PCA数据库信息化质控（右美433例）检索方便镇痛管理系统建立的PCA数据库信息化质控（右美-恶心呕吐38例）镇痛管理系统建立的PCA数据库-用药量分析，指导规范用药ACT(一）宣传疼痛相关知识（宣传册及上墙资料）（二）与病区护士沟通（三）与病人沟通-小贴士与镇痛泵同行宣传疼痛相关知识（每个病房内）通过PDCA形成小册子无线镇痛泵系统是转化医学的典范4B+4P→4S-Bedside-Bench -Bedside-Better Outcome- Products、Procedures、Protocal、Proof- Save life、Save quality、Satisfaction、Saveresource-来自刘进教授把规范的临床、质控、科研融为一体整体医学观-系统性思考环境-社会-心理-工程-生物医疗服务及人文关怀是医疗技术的一个重要的翅膀·麻醉学科在这方面的相对欠缺·麻醉学科要加强对患者的人文关怀具体措施注重顶层设计，协调全国麻醉同仁的资源遵从等级医院标准，不断开拓创新善于应用高科技手段（信息化、智能化、大数据），发展自己ERAS是新机遇、PCA是平台麻醉科查房是急先锋（培育人才和质量持续改进的内生动力）小结A.PCA3.0智能镇痛平台（方便高效）B.PCA3.0智能镇痛平台(更安全高效） C.PCA3.0智能镇痛平台（学科发展价值）提供查房平台和工具、提高学科的掌控度、提升学科地位提升医护人员工作效率、服务水平及能力，成就感显现建立质量控制及实效医学科研平台（数据库)新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
120讲小儿术前经鼻给药的临床应用麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第120讲小儿术前经鼻给药的临床应用 主讲人：刘华程主任医师、副教授、硕士研究生导师。温州医科大学附属第二医院麻醉与围术期医学科副主任；中国麻醉药理学会青年委员；浙江省麻醉学会青年委员及执行秘书。随着国家二胎政策的开放，临床上小儿患者日益增多，人们对小儿患者的麻醉要求也越来越高。小儿术前镇静，是麻醉诱导的前奏，完善的小儿术前镇静，可使患儿平静的进入手术室，完成门诊诱导，从而使小儿麻醉更接近舒适医疗的要求。现在临床上小儿镇静的方法种类繁多，经鼻给药便是其中一种常见的方法。舒适度高，经鼻给药具有生物利用率高、起效快、无刺激性、应用方便、可控性好等特点。如何完成小儿经鼻给药，用哪些药物能使患儿平静安稳的从父母怀中进入手术室，完成麻醉诱导?如何解决这些问题，接下来刘教授将为我们分享学习。科室简介人员组成:现有工作人员108人，其中教授、主任医师11人，副教授、副主任医师13人，主治医师41人，高年资住院医师23人，麻醉护士及技术员20人；其中博士12名，硕士49名。学科现有硕导9人，博导3人。医疗情况：科室现有手术室37间，恢复室15张床位，以及2个独立的诱导室。手术量：2016年完成各类手术7万余例。1.概念：鼻腔给药系统指经由鼻腔给药，经鼻黏膜吸收而发挥局部或全身治疗或预防作用的一类制剂。经鼻给药的历史《本草纲目》中用巴豆油纸拈，燃烟熏鼻，治疗中风痰厥、气厥、中毒等病症。汉代《伤寒杂病论》即开鼻药治疗急症之先河，其治“卒死”系以“韭捣汁，灌鼻中”，开窍回苏。北美印第安人通过鼻腔吸食一种树叶的粉末来治疗头痛。通过鼻腔吸食毒品。2.鼻腔的生理结构和特点 人的鼻腔长度约12~15cm，容积约15m1鼻腔外侧壁血管丰富的部位即鼻粘膜丰富的鼻甲部平均PH值为5.5~6.5鼻粘膜表面有众多纤毛功能区根据功能及组织结构的不同可以将鼻腔分为三个区域：鼻前庭-基本没有吸收功能嗅区-上鼻甲及部分中鼻甲内侧面及相对应的鼻中隔部分，药物由此进入脑脊液，进而进入CNS呼吸区-其黏膜富含毛细血管药物由此进入体循环 经鼻药物转运的解剖基础水相通道(为单向从管腔流入血液）扩散。鼻粘膜具有较小孔径的水通道，含量丰富，水通道分布数目上是直肠的2倍,空肠的3倍。解剖基础鼻上皮细胞下有许多大而多孔的毛细血管和丰富的淋巴网鼻腔与颅腔在解剖生理上的独特联系经鼻药物转运机制目前认为主要有4条途径①嗅黏膜上皮通路（即鼻脑通路）：物质吸收进入嗅上皮的支持细胞和腺体，或穿过细胞间隙进入细胞间液，在到达固有层时，经嗅神经束周围间隙转运进入脑脊液。此通路的特点为起效较嗅神经通路快，通常几分钟内即可起效。②血液循环通路：物质经毛细血管或血流丰富的呼吸部黏膜吸收，或通过嗅区的固有层而进入血液循环。③嗅神经通路：物质经胞饮、内吞或简单扩散进入嗅细胞的轴突，经轴浆流动在嗅神经元细胞体内转运至嗅球，进一步到达嗅脑。此通路特点为吸收缓慢。④三叉神经通路。第一条和第二条为主要途径。3.小儿术前脱离父母小儿传统给药方式口服：由于消化道和肝脏的双重首过效应，药物生物利用度低。起效较慢。肌肉注射：有创性的操作，有可能会引起药液回渗、局部硬结、神经损伤、感染、针头恐惧（甚至晕厥）等不良并发症。静脉滴注：开放静脉通路，药物直接进入血液，有可能会引起辖液过快增加心脏负担、刺激血管引起静脉炎、血药浓度太快达到峰值、空气栓塞等不良后果。有没有一种给药方式可以更有效、更安全、更简便呢？鼻腔给药的优点A.避免首过效应B.生物利用度高C.速效D.使用方便，病人依从性好E.实现脑靶向给药的重要途径F.局限性生物利用度高与口服给药相比，鼻腔给药的药物不经胃肠道，避免药物在消化液中的降解和肝脏的首过效应，少量的药物即可达较高的血药浓度。一般仅需口服药物剂量的1/10或1/15左右，因而使药物的毒副作用下降。小分子药物生物利用度接近静脉，大分子多肽类药物高于口服。起效迅速非肽类药物的鼻腔吸收速度接近静注，与其使用方便的特点相结合，非常适用于急救、自救。如速效冠心滴鼻剂治疗心绞痛患者2~5min疼痛消失。医生反馈：使用经鼻途径给药，迅速起效，如吗啡、硝酸甘油，起效速度甚至高于静脉给药！高依从性：适用于小儿与注射给药相比，鼻腔给药使用方便，可自行用药，对机体损伤轻或无，患者依从性好。无需注射，可减少传染性疾病传播的风险。适用于由于各种原因而无法口服给药或者静脉情况不良的患者。4.小儿术前常用药物：镇静镇痛药芬太尼舒芬太尼氯.胺.酮咪达唑仑>右美托咪定其他：吗啡、氢吗啡酮、瑞芬太尼，海洛因、喷他佐辛、布托啡诺、利多卡因…芬太尼可提供良好的镇静和镇痛起效时间约为10min，生物利用度71%-89%推荐剂量：1.5~2.0 ug/kgBendall等总结3312例5~15岁患儿，芬太尼经鼻给药vs 吗啡静脉给药。结论：经鼻给药的镇痛镇静配合度为89.5%经鼻给药在患儿依从性方面具有明显优势鼻腔不适感阿片类药物的副作用（呼吸抑制）依然值得重视病例：五岁小女孩手部轻微烧伤，需要止痛、伤口清洗等处理经鼻给药芬太尼3-5分钟内有止痛效果15分钟之后，患儿可以接受伤口的清洗和上敷料等治疗一个小时之后继续口服止痛药片舒芬太尼术前20min双侧鼻腔给药15~20min后患儿与家长分离满意呼吸抑制发生率较低，但仍有发生恶心、呕吐发生率12%~34%血流动力学稳定据报道，可安全的应用于6月龄小儿推荐剂量：0.3~2.0 ug/kg氯.胺.酮术前20min鼻腔给药起效时间5.79min（滴剂）、5.13min(喷雾剂)药效平均达峰时间为16.2min推荐剂量：5~8mg/kg（单独应用）接受度可达89%，无呼吸抑制恶心呕吐发生率约为10%，术后早期认知功能障碍（8%）咪达唑仑1988年小儿滴鼻应用，是最常用的镇静药之一小儿术前镇静、创伤换药、牙科检查等可提供良好镇静和合作度术前15-20min鼻腔给药，药效起效时间约为7-10min推荐剂量：0.1~0.5 mg/kg，但范围差异较大Ljungman报道0.2 mg/kg剂量，可提供满意的镇静生物利用度为60%,50%-91%的小儿达到满意镇静，作用持续时间45-60min用药后30-45秒鼻腔烧灼感，患儿不适感明显，强碱性，亲身体验10ug/kg的利多卡因双侧鼻腔给药可缓解症状建议应用于6个月以上小儿咪达唑仑副作用常用剂量下几乎无呼吸抑制鼻腔异味感分泌物增多恶心呕吐视觉改变 小儿右美托咪定经鼻给药小儿的临床应用属于说明书外应用(off-label)。基于其独特的药理学特点，小儿应用前景广阔。相关报道较多，均认为可提供满意的术前镇静。但推荐剂量相差较大。临床应用价值较高。右美托咪定的镇静作用，主要作用于蓝斑核内的a2肾上腺素能受体，从而产生镇静-催眠、抗焦虑作用，可提供类似自然睡眠的镇静状态。右美托咪定镇痛作用，可作用于脊髓以及外周α2肾上腺素能受体而产生镇痛、抑制交感神经系统兴奋、减轻应激等作用。口服生物利用度为16%经鼻给药生物利用度为65%右美托咪定的PH值为4.5-7.0，该数值与小儿鼻腔的PH值相当接近没有鼻腔烧灼感，亲身体验右美托咪定起效时间3-6岁小儿择期手术术前经鼻给药右美托咪定1μg/kg，起效时间为30 min,效果良好（？？），分离？？接受面罩?手法?大量文章的结论是良好，但实际操作中，分离效果可，但面罩等接受差。用力托面罩是很痛的，托面罩手法也有差异性。右美托咪定2μg/kg，镇静起效时间为20min建议术前25~30min给药右美托咪定经鼻给药对临床麻醉的影响小儿年龄的分层研究提示:2μg/kg滴鼻在5-8岁小儿镇静效果明显优于1μg/kg1-4岁小儿两种剂量无明显差异可能与低龄组小儿鼻腔容积较高龄组患儿比相对较小，药物作用面积减少有关右美托咪定药效学YUEN等在1-12岁小儿用右美托咪定1μg/kg滴鼻，镇静的起始时间为25 min(95%CI 25-45 min)，持续时间为85 min(95% CI 55-100 min)。Li等滴鼻给予3岁以下小儿右美托咪定3μg/kg，镇静起始时间为16.7±7min，持续时间为44.3±15.1min。Aslihan等给予1-12岁小儿右美托咪定3μg/kg滴鼻镇静起始时间为31min，持续时间为72min。右美托咪定4μg/kg滴鼻镇静起始时间为30min。持续时间为65min。右美托咪定对小儿诱导期的影响Yao等对3-7岁小儿麻醉诱导前1h随机给予右美托咪定1μg/kg及2μg/kg滴鼻，与空白对照组相比可分别减少插管时七氟醚MAC 20%和35%在他的另一项研究中，诱导前45min行1μg/kg及2μg/kg 滴鼻，较对照组相比，可分别减少喉罩置入时七氟醚MAC20%和36%。小儿经鼻常用药剂量右美托咪定经鼻使用的安全性和注意事项安全性仍是最先考虑的因素无呼吸抑制，但应注意剂量相关性的血压变化和心动过缓近年来更多研究的关注于高剂量的右美托咪定的作用目前已有报道的右美托咪定经鼻应用最大剂量为4μg/kg高剂量时，带来血管迷走性晕厥及严重心动过缓的高风险。大剂量给药的安全性还需更多的临床研究证实。右美托咪定无拮抗药，阿托品治疗此种心动过缓多有效。经鼻给药剂量：右美托咪定100μg/ml举例：10kg患儿术前经鼻给予右美托咪定4μg/kg10kg×4μg/kg=40μg40μg÷100μg/ml=0.4ml0.4ml+0.1ml=0.5ml计算用量时应将药物用量加上死腔容积（0.13ml）。右美托咪定补救给药瑞芬太尼瑞芬太尼经鼻给药的报道仅此一篇文章，临床上风险性较高，使用少。盐酸氢吗啡酮（Hydromorphone）强效μ-阿片受体激动剂起效快，10-15min起效镇痛药效强，镇痛作用是吗啡的8-10倍镇痛作用不封顶代谢产物无毒性副反应少，呼吸抑制发生率低经鼻给药？？在成人1-2mg经鼻给药，有良好效果。 小儿哥伦比亚大学的临床研究，0.03mg/kg双侧滴鼻2017.07发表，氢吗啡酮经鼻给药可以替代口服和静脉给药。小儿经鼻常用药剂量小儿经鼻联合用药Zedia报道0.2mg/kg咪达唑仑+2ug/kg舒芬太尼术前20min滴鼻，与父母分离满意，镇静充分，无明显副用，但有鼻腔刺激反应Nielsen报道0.5ug/kg舒芬太尼+0.5mg/kg氯.胺.酮术前30min滴鼻，能有效缓解疼痛也可提供满意的镇静还包括利多卡因+咪达唑仑、舒芬太尼+咪达唑仑、右美托咪定+氯.胺.酮 等等5.鼻腔对药物吸收的影响纤毛的影响鼻腔的清除机制(如清除灰尘、过敏原及细菌等)是维持鼻正常 生理功能的方法,鼻黏膜纤毛的清除功能是影响药物吸收的主要生理因素。酶的影响鼻腔内存在许多酶,这些酶均可能影响药物的稳定性,如蛋白质和多肽类药物可能会被降解，当然鼻腔内的酶仍然远少于胃肠道内的酶。病理状态的影响鼻黏膜发生病理变化时，如鼻炎、感冒、鼻腔手术后等,纤毛的运动情况均有可能发生变化,药物在鼻腔内的滞留时间也会发生相应的变化，从而影响药物的鼻腔吸收。药物和给药装置的因素酶的影响酸碱值、脂溶性、分子量、浓度等影响因素药物微粒大小不同，在呼吸道各部位沉积的位置也不同。较粗的微粒因重力沉降大部分落在鼻腔、咽喉、气管及分支处。如果微粒太细，则大部分由呼气排出。给药装置非常重要！常见的给药装置LMA MAD Nasal特征及优势
粒子化喷头药物微粒化喷出（30-100微米）使其附着在粘膜表层而不会下落入咽喉增加粘膜接触面积，提高药物吸收率无创柔软的锥形鼻塞：舒适；无意外创伤；输送药物时的良好封闭；提高病人配合度与注射器连接的可调整接口：可以在病人的任何体位进行操作临床应用基本步骤 6.操作者的影响药物在鼻腔中的滞留部位给药体位：站立位（易流出）、半卧位、平卧位操作手法：清理干净鼻腔，双侧鼻腔给药，轻轻揉捏鼻子促进吸收医嘱和患儿的配合度增加药物鼻黏膜吸收的途径一改变给药剂型脂质体主要由磷脂和胆固醉组成，磷脂由一个亲水的头部和两个疏水的尾部组成。 脂质体药物被脂质体包封后有以下特点：a.靶向性和淋巴定向性b.细胞亲和性与组织相容性c.提高药物稳定性避免药物被酶降解d.有效地减少药物对鼻腔的刺激性和毒性e.促进药物吸收微球制剂微球制剂是将药物包埋在微球中或吸附、偶联在微球表面，可以延缓药物释放，有利于延长微球与鼻粘膜接触时间。微球制剂是目前研究最多的鼻用剂型。它有很强的生物粘附性，药物在鼻腔部位的停留时间可延长到4小时，提高了药物的生物利用度，最有前途的剂型。增加药物鼻黏膜吸收的途径吸收促进剂：比较常用的是阴离子表面活性剂和非离子表面活性剂。酶抑制剂：鼻腔分泌物中代谢酶较少、活性较低。加入酶抑制剂的作用主要是抑制吸收部位的酶对药物的降解，间接增加药物的鼻腔吸收。鼻腔给药的局限性鼻腔制剂对鼻纤毛的毒性纤毛的清除作用局部疾病影响给药效果伪首过效应：多肽与蛋白质类药物注意事项减少用量，无须稀释：每个鼻孔的用量0.2ml-0.3ml为最佳，最多不超过1ml。浓度最大化：应使用最高浓度的药物尽可能提高粘膜的吸收面积：喷洒两个鼻孔，使粘膜吸收面积增加一倍精确给药：计算用量时应将药物用量加上死腔容(MAD100 0.13ml)快速推送，越快越好。7.展望各种药物应用的新途径经鼻给药的药物新剂型的开发：右美托咪定的新剂型专用给药装置的研制药代动力学的深入：即将开展1期药物临床试验多中心临床试验的开展：临床推广应用，前景广阔小鼻子，大学问新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
121讲蛛网膜下腔阻滞的最新进展[麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第121讲蛛网膜下腔阻滞的最新进展 主讲人：陈世彪教授、硕士研究生导师。南昌大学第一附属医院麻醉科主任；中国心胸血管麻醉学会常务理事；江西省医学会麻醉分会常委。蛛网膜下腔阻滞麻醉效果确切，肌松效果良好，局麻药用量少，操作方便等独特的优势，曾经是临床上主流的麻醉方式。但因为穿刺后头痛的发生率较高，加上硬膜外和全麻技术的改进，使得蛛网膜下腔阻滞越来越少。针内针的出现使得术后头痛发生率越来越少。腰麻和腰硬联合的应用逐渐增多。对于蛛网膜下腔阻滞的最新进展，接下来陈教授将为我们分享学习。椎管内麻醉的优点1.术后肺部并发症的发生率低于全麻2.降低肺栓塞的发生率（椎管内麻醉可能通过降低应激反应，从而影响血液凝固)3.椎管内麻醉患者术后镇痛良好，可以早期活动，恢复更快，住院时间缩短 椎管内麻醉的并发症椎管内麻醉并发症可分为三类：椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症、穿刺与置管相关并发症腰麻后神经功能损害（甚至-瘫痪）的病例屡见不鲜，严重的困扰着麻醉医师！明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低椎管内阻滞的风险并最大程度地改善患者的预后是麻醉医生的任务。一、脊髓圆锥末端到底终止于哪儿？以往人们普遍认为成人春髓圆锥末端位于L1椎体下缘或L1-2椎体间隙水平，腰麻穿刺可选L2-3或L3-4间隙。现代麻醉学（第3版）：成人在第2腰椎以下的妹网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。(P1102)确定穿刺点的方法是：取两侧髂崎的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰3-4林突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。（P1107)Miller's Anesthesia(6thed):The midline approach relies on the ability of patients and assistants to minimize lumbar lordosis and allowaccess to the subarachnoid space between adjacent spinous processes,usually at the L2-3,L3-4, or sometimes the L4-5 space.(P2628)但近年来报告脊髓圆锥末端水平成正态分布，少数成人脊髓圆锥末端终止于L2-3椎体之间或L3椎体上1/3，因此不少学者提出腰麻穿剌（含腰硬联合）不能高于L3-4椎体间隙，否则有损伤脊髓圆锥的危险！临床研究国人成人活体脊髓圆锥末端在腰椎平面的位置呈正态分布，最高可达T12，最低可达L3椎体上1/3，这就使权威参考书中记载的脊麻穿刺可在L2-3间隙进行的观点受到挑战。脊麻（含腰硬）后脊髓损伤案例：Reynolds报道7例椎管内麻醉后出现严重神经并发症案例。7例均为女性（其中6例产科，1例外科），L2-3进针，穿刺时均有痛感，所有病人术后出现单侧L4-S1水平感觉缺失（有时疼痛），其中6例足下垂，3例有泌尿系症状。MRI显示：临床上持续损伤的同侧（也是穿刺时感觉疼痛的一侧）脊髓圆锥出现syrinx(“空洞”）征象(n=6)。Ahmad等报道一例脊麻下行急诊剖宫产术的26岁产妇，术后发生右足下垂，并历时10个月方逐渐恢复。MRI发现其脊髓末端位置下移，并见圆锥内呈T2高密度影，提示为穿刺和注药造成的损伤。二、髂嵴最高点连线到底平第几腰椎？常用的腰椎定位方法可靠吗？据报道，髂嵴最高点连线经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L3-4棘突间隙至L4-5棘突间隙都有可能，少数还有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）史方悌等在《腰椎X线平片测量与体表定位关系》一文中报告了486例国人腰椎X线平片的统计结果：髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%（男76.47%；女67.75%）；经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占19.13%（男10.66%；女29.90%)；经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占8.23%（男12.86%；女2.33%)。另一方面，随着年龄的增长，腰椎间隙有下降的趋势；加上老年人的韧带普遍钙化，生理弯曲消失等，这就大幅度降低了老龄患者椎管内麻醉的定位准确性！髂嵴连线定位因人而异，变异性大。可靠其他更准确的方法定位。如：x片的腰骶角定位、超声或从胸12依次往下定位。多种方法结合应用，提高成功率，减少损伤。三、超声引导下蛛网膜下腔阻滞Lim等经临床试验证明，超声引导下腰麻首次成功率为64%，而非超声组仅为52%；有效减少因穿刺失败改变穿刺针方向的次数，且用时更短，患者满意度更高。副宫产手术由于产妇多体型肥胖，给临床麻醉带来一定困难。Sahin等发现超声引导下腰麻能有效提高穿刺成功率以及减少脊髓损伤。在肥胖产妇中，超声引导下首次尝试成功率为92%，而非超声组仅为44%。超声引导提高腰麻成功率，减少神经并发症发生率。病历1:90岁女性(156cm,52kg,BMI 21.4kg/m2)，拟行左全膝关节置换术，患者要求腰麻。术前L3-4及L4-5椎管狭窄、黄韧带钙化。于L3-4及L4-5穿刺均失败，超声引导下于L3-4间隙穿刺成功。过程中可清楚看见穿剌针穿刺轨迹及穿刺深度。病历2:70岁男性(176cm,98kg,BMI 31.3kg/m2)，曾行L2-3脊椎融合术，欲行全膝关节置换术。体表解剖位置不明显，强迫坐位。超声引导下首次尝试穿刺即获成功。于L3-4穿刺，给予布比卡因12.5mg阻滞效果良好。四、穿刺径路：正中入路or旁正中入路？正中入路：穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直沿棘突间隙稍向头侧进入椎间隙旁正中入路：穿刺针于棘突间隙中点旁开1-1.5cm，与皮肤成75°角对准棘突间孔刺入（适用于棘间韧带钙化、脊柱畸形、棘突间隙不清楚的病人 讲者作为疼痛科医师出过半年疼痛门诊，半年内接诊3例椎管内麻醉后慢性腰背痛患者，皆系正中入路法伤及棘上韧带造成。痛点治疗后好转。建议：多选用旁正中入路五、蛛网膜下腔阻滞的用药：布比卡因or罗哌卡因？在麻醉效能方面，三者存在细微差别，即布比卡因>左旋布比>罗哌卡因，但在临床上罗哌卡因和左旋布比可减少椎管内麻醉因麻药过量或麻药误入血管带来的潜在毒性。布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因ED50的比较（罗哌卡因<布比，左旋布比)。下肢下腹部手术腰麻比较，罗哌卡因比布比卡因安全有效，因其运动阻滞持续时间短，术后恢复快，临床效果更具优越性。蛛网膜下腔阻滞的用药：布比卡因or罗哌卡因？浓度与剂量米勒第八版显示70kg成人脊麻布比卡因与罗哌卡因范围均为:0.5%浓度3-4ml，总剂量15-20mg0.75%浓度2-3ml，总剂量15-20mg对于中国人此剂量偏大据研究报道，低浓度的布比卡因腰麻在临床上安全性高，有效性好，并且对血流动力学影响小，是值得推广的一种安全有效的麻醉方式。Punj等在80例盆腔手术患者的比较中发现，用高比重布比卡因进行腰麻，0.25%布比卡因能达到与0.5%布比卡因同等效力的感觉及运动神经阻滞，但低浓度的布比卡因更为安全有效，血流动力学更为稳定。祁春华在100例剖宫产手术中，通过脑脊液稀释得到不同容积的布比卡因，A组患者在出现腰麻针脑脊液回流后直接注入1.5ml的0.5%布比卡因(7.5mg）；其余三组分别在出现腰麻针脑脊液回流后回抽至2.0ml、2.5ml和3.0ml 后给药。结果发现，在出现脑脊液回流后回抽注射器使缓慢回流至2.5ml后给药，可以确保麻醉效果，且不良反应少，对产妇的血流动力学影响小，是一种安全的麻醉方式。另外，Jokinen在一项回顾性研究中对1368例剖宫产手术腰麻方式进行分析后发现，同为等比重的布比卡因，应用高容量、低浓度的布比卡因进行腰麻是一种更为安全有效的方法。我科研究生做了0.25%、0.50%、1%的罗哌卡因大鼠腋鞘注射，发现1%罗哌卡因组大鼠臂丛神经早期超微结构出现脱髓鞘改变，轴突变性。国内外罗哌卡因腰麻逐渐增多。注意罗哌卡因的剂型，甲碳酸罗哌卡因不能用于蛛网膜下腔！我省某基层医院曾有一年内两例下肢神经功能障碍的病例，其用0.75%布比卡因原液.....在满足手术要求的前提下，尽量使用低浓度六、蛛网膜下腔阻滞所用药液的比重局麻药的比重：根据局麻药液的比重高于、等于或低于CSF的比重（1.003-1.009？），分别称为高比重、等比重和低比重液。高（重）比重液：通常在局麻药中加入葡萄糖配制。由于比重的缘故，药液流向CSF最低位。低（轻）比重液：用局麻药加灭菌注射用水配制，药液流向CSF最高处。等比重液：优点在于局麻药液在CSF中的扩散不受病人体位的影响，其延长麻醉时间的作用大于对麻醉平面的影响。对于腰麻用药的比重，因手术需要而异，尚无明确定论。Loubert对89例剖宫产手术不同比重布比卡因腰麻研究发现，相对于等比重和高比重布比卡因，轻比重布比卡因感觉阻滞平面明显高于前两者，所需要的升压药的量也明显增多。Henq对394例剖宫产手术等比重和高比重腰麻进行比较发现，高比重布比卡因腰麻相对于等比重布比卡因尚无明显优势。Gupta在一项随机双盲对照试验中发现，相对于等比重罗哌卡因腰麻，高比重罗哌卡因能够提供更为快速、有效的感觉和运动神经阻滞。-----重比重药液平面更容易调控最新资料37℃时CSF密度分别为：临产期女性：1.00033±0.00008g/mL绝经前女性：1.00047±0.00015g/mL绝经后女性：100065±0.00008g/mL男性：1.00060±0.00008g/mL与教科书上的数值有差异，1.00337℃时国内常用局麻药和阿片类镇痛药的密度都低于CSF:布比卡因、罗哌卡因、利多卡因、吗啡、芬太尼、舒芬太尼（除哌替啶外）。布比卡因的比重：葡萄浓度为8%37℃时密度：1.02759±0.00003g/mL葡萄浓度为0.8%,37℃时密度：1.00255±0.00002g/mL-边缘重比重葡萄浓度为0.5%,37℃时密度：1.00122±0.00002g/mL葡萄浓度为0.33%37℃时密度：1.00084±0.00002g/mL一摘自：山东医科大学汤博士毕业论文配制方法：D=1+(C1*V1+C2*V2)/(V1+V2)式中：D：配制后局麻药比重C1:所取局麻药百分比浓度；V1:所取局麻药溶积(ml);C2:所取溶液百分比浓度；V2:所取溶液溶积(ml)常见配方举例：(1)0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1mI配成为0.5%布比卡因，其比重：D=1+(0.75%*2+10%*1)/(2+1)=1.038为重比重液.此时稀释后的浓度为：0.5%BUP1+3.3%GS(2)0.75%布比卡因2.6ml+50%葡萄糖0.4ml配成为0.65%布比卡因，其比重:D=1+(0.75%*2.6+50%*0.4)/(2.6+0.4)=1.073 为重比重液.此时稀释后的浓度为：0.65%BUPI+6.67%GS（危险，没有必要！)(3)0.5%布比卡因2ml，其比重：D=1+(0.5%*2)/2)=1.005其大致为等比重液。QuanZ等在一项剖宫产手术的随机对照、双盲研究中发现，与10mg重比重罗哌卡因进行蛛网膜下腔阻滞对比，4mg重比重+6mg轻比重罗哌卡因（双比重？）有更低的感觉阻滞平面，达到T8所需时间更久，麻醉中发生低血压，恶心，呕吐等并发症的几率更低。如何提高腰麻液的比重？《2008年椎管内麻醉并发症专家共识》明确指出：注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25%-8%）不得超过8%。由于糖的浓度较高会导致脊神经脱髓鞘病变因此建议：降低麻醉药液中GS的浓度，放弃10%GS!温度对局麻药的影响Yakup Tomsk等比较了腰麻下给予1.8ml、0.5%5℃的布比卡因与23℃的布比卡因，发现重比重布比卡因的温度从23℃降到5℃可能会限制布比卡因在脊髓鞘内的扩散从而增加单侧腰麻成功率并降低血流动力学并发症（低血压及心动过缓）。注意指南中注射速度不能低于0.2ml/s,速度太慢，扩散慢会增加神经损害率。七、蛛网膜下腔阻滞：连续腰麻连续腰麻（CSA）是用分次小剂量局麻药以达到所需的感觉阻滞平面。此种麻醉可避免交感神经阻滞平面过高或发生过快（对代偿能力差的病人更应注意）CSA的优点：1.起效快，镇痛完善，肌松良好2.小剂量分次给药达到预期的麻醉效果，用药量少3.循环，呼吸抑制轻微4.麻醉时间可充分延长5.应用短效局麻药，术后恢复快6.可以在手术体位给药，增加了麻醉的灵活性7.可用于术后镇痛和慢性疼痛的治疗大量研究表明，连续腰麻可能是一种可以尝试的麻醉方式在45例髋骨骨折手末中，Biboulet 通过布比卡因连续腰麻与丙泊酚和七氟烷麻醉组进行比较发现，布比卡因连续腰麻组血流动力学更为稳定，相比其它两组，是一种更为安全有效的麻醉方式Minville通过对布比卡因连续腰麻和布比卡因单次腰麻下的髋骨手术比较发现，连续腰麻组出现低血压和严重低血压的概率均明显低于单次腰麻组。在40例全髋置换的老年患者中，通过比较连续腰麻和单次腰麻发现，连续腰麻布比卡因用量小，血流动力学影响小，低血压发生率低。连续腰麻的缺点:1.腰麻后头痛2.神经功能损害3.感染4.马尾综合征1992年美国FDA撤销了对连续腰麻导管的许可建议：不要轻易尝试连续腰麻！八.蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛局麻药联合阿片类镇痛药用于腰麻分娩镇痛优于单一使用局麻药Kyung-Mi Kim等研究发现3mg左旋布比卡因联合20ug芬太尼比同等剂量罗哌卡因用于早期分娩镇痛效果更好Mitra S等研究发现腰硬联合阻滞下分娩镇痛较单独硬膜外分娩镇痛起效更快，效果更确切，所需局麻药量更小。九、蛛网膜下腔阻滞用于日间手术小剂量局麻药用于日间手术具有对血流动力学影响小，感觉阻滞完善，运动阻滞弱，留观时间短等优点。定容小剂量利多卡因腰麻用于日间手术具有起效迅速,效果稳定，同时感觉恢复时间和运动恢复时间快，可以胜任下腹部手术，尤其适用于门诊短小手术。腰麻用于日间手术的麻醉：下肢运动协调功能下降、尿潴留发生率增加…十.小儿蛛网膜下腔阻滞Miller's Anesthesia(6thed):对于新生儿，硬脊膜囊终止于S3水平，而脊髓圆锥终止于L3水平；麻醉医师在小儿腰麻时穿刺点必须低于脊髓圆锥位置，以避免脊髓损伤。对于婴幼儿，穿刺点必须在L4-5甚至更低水平；然而由于1岁以上幼儿脊髓圆锥终止部位的不确定性很大，借助超声可给麻醉医生提供一个更安全准确的穿刺点的选择。RUKEWE等选取了ASA1-2级的2-12岁行下肢手术患儿32例，在基础麻醉下，于L5/S1间隙穿刺，穿刺成功后注入0.5%布比卡因0.5mg/kg结果32名患儿中31名取得了良好的麻醉效果，没有患儿出现低氧、心动过缓、低血压情况；2名（6.5%）患儿出现轻微的体位性头痛；3名（9.7%）出现恶心、呕吐；5名（16.1%）患儿出现腰麻后寒战患儿的身高体重与穿刺深度有明显相关性小儿神经系统未发育完善，慎用腰麻！十一、局麻药中肾上腺素的使用以往认为椎管内阻滞的局麻药中添加肾上腺素可能带来的好处:1.延长局麻药的作用时间2.减缓局麻药的吸收3.强化镇痛效果4.作为局麻药误入血管的指示剂浓度不超过5ug/ml、1:200000不良反应：（1）血流动力学效应：肾上腺素吸收入血常引起短暂的心动过速、高血压和心输出量增加（2）肾上腺素无直接的神经毒性，但动物实验显示局麻药中添加肾上腺素用于脊麻会增强局麻药引起的神经损伤；老年、血管畸形等患者可能带来脊髓缺血的不利后果建议：避免于椎管内使用儿茶酚胺类药物十二、椎管内麻醉术后神经功能障碍收集近10年来我院会诊及治疗的椎管内麻醉术后腰腿疼痛38例病人分析得24例由椎管外因素引起：1、下肢静脉血栓形成（1例剖宫产，1例子宫肌瘤）2、截石位导致腓总神经损伤（1例直肠癌，1例膀胱肿瘤）3、气压止血带压迫神经（1例右侧胫腓骨骨折，1例左下肢创伤，1例膝关节镜)，周围神经损伤4、心理因素（1例宫外孕）5、产后腰骶臀腿肌筋膜综合征（15例剖宫产）6、手术体位诱发原有腰椎疾病发作（1例）上述资料来源于我院疼痛科原因：1.手术体位诱导神经损伤（截石位致腓总神经损伤）2.手术辅助设备诱导神经损伤（止血带使用不当导致种经损伤）3.穿刺或手术体位诱导骨骼肌肉系统病变4.术后生理状态剧烈变化诱发疾病产生或加重（产后肌筋膜综合征、 强直性脊柱炎、术后下肢静脉血栓形成）5.心理因素（产后抑郁、安静型谵妄…)收集近10年来我院会诊及治疗的椎管内麻醉术后腰腿疼痛病人（38例），其中14例由椎管内麻醉相关因素引起：1.穿剌或置管导致的机械损伤2.局麻药的神经毒性3.肾上腺素4.硬膜外血肿5.硬膜外注入大量气体6.椎管内感染上述资料来源于我院疼痛科小结在保证麻醉效果的同时，尽可能减少麻醉并发症1.选取更低位的穿刺点（L3-4、成人）作腰麻，必要时辅助超声及影像学定位2.超声引导下腰麻在肥胖患者、小儿及腰椎病变困难穿刺患者具有独特优势3.鉴于布比卡因的神经毒性和心脏毒性，更多地选用盐酸罗哌卡因做椎管内麻醉4.降低腰麻局麻药液的比重和浓度，放弃10%的葡萄糖液5.不轻易尝试连续腰麻6.日间手术腰麻时局麻药以小剂量为宜7.椎管内麻醉药液内不加儿茶酚胺类药物（如肾上腺素)8.选用旁路或旁正中入路穿剌展望1.随着腰麻穿刺点下移、局麻药浓度降低、葡萄糖用量下降、新型穿刺针和罗哌卡因临床应用等措施的开展，希望腰麻并发症特别是严重神经损害的并发症能够下降！2.随着床旁B超的日益普及，部分腰麻有被更有优势的神经阻滞麻醉取代的趋势！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
122讲主动脉外科手术的麻醉管理及器官保护
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第122讲主动脉外科手术的麻醉管理及器官保护 主讲人：王嵘副主任医师。北京安贞医院麻醉中心副主任医师。主动脉外科手术是临床手术中对麻醉医师要求最高的手术之一。考验的不仅是麻醉技能，还有麻醉实施者的知识深度和宽度。主动脉外科手术的麻醉内容涉及到循环监测、器官保护、低温体外转流相关内容。凝血系统管理，输血管理等等。接下来王主任将为我们分享学习。
一.术前评估
循环系统
危险因素：高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病等。
1.主动脉瓣病变：文献报道，EF小于35%术后心脏并发症增加3.7倍。心脏舒张功能减退对于右心功能评估有非常重要的意义。
2.冠状动脉病变术前检查
心电图
超声心动图
核素成象
高速CT检查
冠脉和心室造影（急性期及主动脉夹层病人不建议）
运动耐量：很多病人也是受限的
根据检查综合评估，病情进展很快，更多的是靠临床经验，作出快速准确的判断。
呼吸系统
危险因素：慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是导致术后肺部并发症的主要危险因素。
1.术前的呼吸功能不全和低氧血症
2.巨大的动脉瘤会导致气管、左主支气管移位变形塌陷
3.动脉瘤导致喉返神经损伤
神经系统
危险因素：高龄、中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块。
1.颈动脉狭窄的诊断
听诊
颈部超声
造影
2.中风病史
腔隙性脑梗塞（>65岁，31%）
3.瘤体导致的缺血
头臂血管损伤
肋间血管损伤（剥离到脊髓胸8-腰5以下时）
内脏器官：合并内脏损伤是否手术，现在比较有争议。
合并肾功能不全或肾衰：大多数患者远期转归良好
血液系统
如急性夹层病人，大量血栓形成，术前存在贫血状态，血小板凝血因子缺乏。血液保护很重要。
二.主动脉根部和升主动脉手术
David手术
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Bentall手术
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术中处理重点
1.心肌保护
有效的灌注心肌停跳液（量及温度）
防止冠脉栓塞
维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）
保持良好的心功能储备
2.维持血流动力学稳定（避免血压过高）:因人而异，难控制。
三.心脏复苏困难及处理
充分的左心引流
维持足够的冠脉灌注压和灌注时间：因人而异
药物处理：利多卡因、收缩血管药、镁离子、β受体阻滞剂…
四．涉及主动脉弓的手术
全弓替换术
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全弓替换+象鼻手术
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两者手术都有头臂三根血管的替换，涉及到脑供血。
脑保护
仔细的外科操作：避免损伤血管，影响血供。
维持稳定的血流动力学（避免长时间低血压)。
呼吸和血气管理：
-PaCO2
-PaO2（深低时高氧）
-pH稳态（在深低温时）
深低温：存在争议
监测：脑电图、脑血流图、脑氧饱和度等等
外科技术：经右腋动脉选择性脑灌注（确保有效灌注）
-压力30-60mmHg
-流量5~10ml/kg
- 温度18-22℃(有争议):安贞医院鼻咽25℃，直肠28℃
脑保护药：不能依赖药物
-麻醉药
-糖皮质激素
-镁离子
-自由基清除剂
主动脉弓部替换术中脑保护方法
DHCA
-最为经典的方法 过时？大数据表明还是有保护作用
DHCA+RCP
-排除脑部栓子 过时？有争议
DHCA+SCP
-B-ACP
-U-ACP
这些技术都在论证中，依赖于团队的综合实力以及病人的情况。
五.肺保护
肺损伤
术前的呼吸功能不全
缺血再灌注损伤
CPB
输血
外科创伤
肺保护：通气策略（VT PEEP I:E FiO2)根据病人实际情况因人而异
V/Q比：通气会影响血流比
温度：肺的温度。尽早恢复肺的通气和血流。
药物：抗炎药、激素、改善微循环的等，尽量少用药
输血:血小板影响最大，其次是血浆、红细胞，尽量减少异体血输注
氧供/氧耗：心肌收缩有力、氧合好、尿量可，三者满意可认为循环状态满意。
六.常温非体外循环下胸降主动脉替换
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术中监测
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条件允许的情况下，尽量完善监测。
围术期脊髓保护
此类手术的特殊，从主动脉阻断到肋间动脉建立，脊髓有很长时间缺血期，所以脊髓保护很重要。文献中报道术后截瘫率高达25%。
1.SCPP=MAP-ICP ICP下降平稳缓慢
2.CaO2=1.34 xHb x SaO2 + 0.0031 × PaOz Hb >10g/dI
SaO2>95%
3.循环管理
4.血压管理
以上指标的调控都是受限制的，能做的就是减少脊髓的压力，达到更好的脊髓灌注
脊髓动脉灌注的解剖图
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脑脊液引流
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美国心脏学会对于无论开放手术还是介入手术，对脑脊液引流都是class1级别的推荐
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安贞医院的研究，干预后截瘫发生率明显下降
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七.自体血分离回输技术在主动脉外科的应用
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对于高风险的病人，如果可以采集到足够量的血小板，将术中血小板血浆分离技术作为多样化血液保护策略的辅助方案，是合理的。
推荐级别II-a(A级证据)：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据（具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则）；
专家意见认为应该采用该治疗方法或方案，而且临床数据也支持，临床益处大于风险。
血液供需矛盾
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1、输血相关损伤：低温、低血钙、溶血。
血源疾病：相关脏器损伤
2、血液的供需矛盾
3、大量输血对患者短、长期预后不良影响
自体血1968年开始应用，肝素化前将患者血液中的部分血小板分离出来加以保存。
1.保护血小板免遭CPB破坏；
2.PRP中含有大量凝血因子
3.鱼精蛋白中和后回输患者；血小板及凝血因子迅速参与凝血过程
4.分离保存的血小板和凝血因子越多，
5.回输后凝血机制恢复越快
血源日趋紧张；对aPRP认识深入！
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122讲主动脉外科手术的麻醉管理及器官保护麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第122讲主动脉外科手术的麻醉管理及器官保护 主讲人：王嵘副主任医师。北京安贞医院麻醉中心副主任医师。主动脉外科手术是临床手术中对麻醉医师要求最高的手术之一。考验的不仅是麻醉技能，还有麻醉实施者的知识深度和宽度。主动脉外科手术的麻醉内容涉及到循环监测、器官保护、低温体外转流相关内容。凝血系统管理，输血管理等等。接下来王主任将为我们分享学习。一.术前评估循环系统危险因素：高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病等。1.主动脉瓣病变：文献报道，EF小于35%术后心脏并发症增加3.7倍。心脏舒张功能减退对于右心功能评估有非常重要的意义。2.冠状动脉病变术前检查心电图超声心动图核素成象高速CT检查冠脉和心室造影（急性期及主动脉夹层病人不建议）运动耐量：很多病人也是受限的根据检查综合评估，病情进展很快，更多的是靠临床经验，作出快速准确的判断。呼吸系统危险因素：慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是导致术后肺部并发症的主要危险因素。1.术前的呼吸功能不全和低氧血症2.巨大的动脉瘤会导致气管、左主支气管移位变形塌陷3.动脉瘤导致喉返神经损伤神经系统危险因素：高龄、中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块。1.颈动脉狭窄的诊断听诊颈部超声造影2.中风病史腔隙性脑梗塞（>65岁，31%）3.瘤体导致的缺血头臂血管损伤肋间血管损伤（剥离到脊髓胸8-腰5以下时）内脏器官：合并内脏损伤是否手术，现在比较有争议。合并肾功能不全或肾衰：大多数患者远期转归良好血液系统如急性夹层病人，大量血栓形成，术前存在贫血状态，血小板凝血因子缺乏。血液保护很重要。二.主动脉根部和升主动脉手术David手术 Bentall手术术中处理重点1.心肌保护有效的灌注心肌停跳液（量及温度）防止冠脉栓塞维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）保持良好的心功能储备2.维持血流动力学稳定（避免血压过高）:因人而异，难控制。三.心脏复苏困难及处理充分的左心引流维持足够的冠脉灌注压和灌注时间：因人而异药物处理：利多卡因、收缩血管药、镁离子、β受体阻滞剂…四．涉及主动脉弓的手术全弓替换术全弓替换+象鼻手术两者手术都有头臂三根血管的替换，涉及到脑供血。脑保护仔细的外科操作：避免损伤血管，影响血供。维持稳定的血流动力学（避免长时间低血压)。呼吸和血气管理：-PaCO2-PaO2（深低时高氧）-pH稳态（在深低温时）深低温：存在争议监测：脑电图、脑血流图、脑氧饱和度等等外科技术：经右腋动脉选择性脑灌注（确保有效灌注）-压力30-60mmHg-流量5~10ml/kg- 温度18-22℃(有争议):安贞医院鼻咽25℃，直肠28℃脑保护药：不能依赖药物-麻醉药-糖皮质激素-镁离子-自由基清除剂主动脉弓部替换术中脑保护方法DHCA-最为经典的方法 过时？大数据表明还是有保护作用DHCA+RCP-排除脑部栓子 过时？有争议DHCA+SCP-B-ACP-U-ACP这些技术都在论证中，依赖于团队的综合实力以及病人的情况。五.肺保护肺损伤术前的呼吸功能不全缺血再灌注损伤CPB输血外科创伤肺保护：通气策略（VT PEEP I:E FiO2)根据病人实际情况因人而异V/Q比：通气会影响血流比温度：肺的温度。尽早恢复肺的通气和血流。药物：抗炎药、激素、改善微循环的等，尽量少用药输血:血小板影响最大，其次是血浆、红细胞，尽量减少异体血输注氧供/氧耗：心肌收缩有力、氧合好、尿量可，三者满意可认为循环状态满意。六.常温非体外循环下胸降主动脉替换术中监测条件允许的情况下，尽量完善监测。围术期脊髓保护此类手术的特殊，从主动脉阻断到肋间动脉建立，脊髓有很长时间缺血期，所以脊髓保护很重要。文献中报道术后截瘫率高达25%。1.SCPP=MAP-ICP ICP下降平稳缓慢2.CaO2=1.34 xHb x SaO2 + 0.0031 × PaOz Hb >10g/dISaO2>95%3.循环管理4.血压管理以上指标的调控都是受限制的，能做的就是减少脊髓的压力，达到更好的脊髓灌注脊髓动脉灌注的解剖图脑脊液引流美国心脏学会对于无论开放手术还是介入手术，对脑脊液引流都是class1级别的推荐安贞医院的研究，干预后截瘫发生率明显下降七.自体血分离回输技术在主动脉外科的应用对于高风险的病人，如果可以采集到足够量的血小板，将术中血小板血浆分离技术作为多样化血液保护策略的辅助方案，是合理的。推荐级别II-a(A级证据)：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据（具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则）；专家意见认为应该采用该治疗方法或方案，而且临床数据也支持，临床益处大于风险。血液供需矛盾1、输血相关损伤：低温、低血钙、溶血。血源疾病：相关脏器损伤2、血液的供需矛盾3、大量输血对患者短、长期预后不良影响自体血1968年开始应用，肝素化前将患者血液中的部分血小板分离出来加以保存。1.保护血小板免遭CPB破坏；2.PRP中含有大量凝血因子3.鱼精蛋白中和后回输患者；血小板及凝血因子迅速参与凝血过程4.分离保存的血小板和凝血因子越多，5.回输后凝血机制恢复越快血源日趋紧张；对aPRP认识深入！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
123讲分娩镇痛指南解读麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第123讲分娩镇痛指南解读 主讲人：徐世琴副教授。南京医科大学附属妇产医院主任医师；江苏省分娩镇痛委员会委员兼学术秘书。分娩镇痛不仅可以降低产妇分娩时的疼痛，还可以减少不必要的氧耗和能耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生，提高产程进展速度，降低产后出血率。在美国85%产妇选择分娩镇痛，英国高达90%，我国的分娩镇痛率较低。随着舒适化医疗的推广，现分娩镇痛已在各级医院开展，我国的分娩镇痛指南便应时而生。我们应该如何把握指南中的重点问题，接下来徐教授为我们分享学习。一.指南制定的目的及总则目的：规范化操作及管理确保母婴安全，提高医疗服务质量提高分娩质量降低分娩疼痛控制剖宫产率分娩镇痛原则：自愿、安全最大程度地降低产妇产痛最小程度地影响母婴结局首选椎管内分娩镇痛产妇孕38w时，麻醉门诊就诊，评估有无麻醉禁忌症椎管内镇痛适应症产妇白愿经产科医生评估，可进行阴道分娩者（包括疤痕子宫、妊高症及子痫前期等)镇痛前准备专用消毒房间、氧气、吸引器多功能监护仪及麻醉机等设备 准备药品及消毒穿刺用具急救物品、药品核对病人的身份产妇进入产房后避免摄入固体食物（可饮用无渣饮料）产妇或她的委托人签署分娩镇痛同意书开放静脉，输入500ml的晶体液监测（BP、HR、RR、SPO2)分娩镇痛开始时机产妇进入产房后只要有镇痛需求，不再以产妇宫口大小作为依据椎管内分娩镇痛的流程产妇进入产房自愿申请产科医生、助产师评估麻醉医生进行椎管内镇痛前评估签订分娩镇痛知情同意书和相关医疗文件（如果紧急行剖宫产，无需再次签字）助产士开放静脉通道麻醉护士协助麻醉医生完成相关操作监测生命体征、胎心、宫缩、评估镇痛效果（效果太好时要注意是否进入蛛网膜下腔）填写分娩镇痛记录单观察并处理分娩镇痛中的异常情况分娩结束拔除硬膜外导管，完成分娩镇痛记录单随访并发症和不良反应三.分娩镇痛的方法及常用药物分娩镇痛的方法：连续硬膜外镇痛腰硬联合镇痛静脉分娩镇痛硬膜外镇痛路径：用的最多选择穿刺间隙L2-3或L3-4（建议L2-3，若改剖宫产，效果较好）注入试验剂量：含1:20万AD的1.5%利多卡因3ml观察无异常情况注入首剂量连接硬膜外镇痛泵持续镇痛离开产房时拔出硬膜外导管试验剂量配方及使用(1:20万AD+1.5%利多卡因)1.1支肾上腺素(1mg/ml)+49ml生理盐水配成20ug/ml2.取上述溶液10ml加入2%的利多卡因30ml中即成为含有1:20万AD的1.5%的利多卡因40ml3.取上述利多卡因3ml就是试验剂量4.阳性：45秒内心率增加15次/分镇痛泵药液配置：罗哌卡因0.08%-0.15%或布比卡因0.04%-0.125%+芬太尼1-2μg/ml或舒芬太尼0.4-0.6μg/ml首剂量：6-15ml维持量：6-8ml/h自控量：5-10ml/30min分娩镇痛中监测BP、HR、RR、SpO2、ECG（麻醉医生24小时在场）胎心及宫缩的监测VAS评分运动神经阻滞评分(鉴别是否误入蛛网膜下腔）腰硬联合镇痛路径选择穿刺间隙L3-4（首选）或L2-3见脑脊液注入腰麻剂量连接硬膜外镇痛泵持续镇痛离开产房时拔出导管蛛网膜下腔的用药单次阿片类：芬太尼15-25μg或舒芬太尼2.5-7μg单次局麻药：布比卡因2-2.5mg或罗哌卡因2.5-3mg联合：布比卡因2mg或罗哌卡因2.5mg+芬太尼12.5μg或舒芬太尼2.5μg注意：蛛网膜下腔注药30-45min后，硬膜外腔用药用药前经硬膜外导管注入试验剂量3ml,观察3-5min无特殊情况，连接镇痛泵镇痛泵药液：配置：罗哌卡因0.08%-0.15%或布比卡因0.04%-0.125%+芬太尼1-2μg/ml或舒芬太尼0.4-0.6μg/ml首剂量：15-6ml维持量：8-6ml/h自控量：10-5ml/30min静脉分娩镇痛不推荐常规静脉分娩镇痛！当产妇应用椎管内分娩镇痛禁忌时，根据医院条件可选择静脉分娩镇痛方法，但必须在麻醉医师严密监控管理下方可实施，以防危险情况发生四.即刻剖宫产的指征严重胎儿窘迫脐带脱垂产妇心跳骤停子宫破裂羊水栓塞其它：短时间内危及母婴安全即刻剖宫产的流程助产士发现异常情况 通知产科医生
产科医生决定剖宫产 立即启动即刻
剖宫产流程助产士立刻通知麻醉医生、手术室护士、新生儿科医生！！！美国医院里，BB机紧急呼叫系统助产士转运产妇到产房手术室（产妇子宫左倾位、吸氧）产房手术室监护仪、麻醉机24小时开机中，心电监护准备好，可以立即使用紧急药品常用药抽好备用麻醉方法硬膜外有导管：注入3%氯普鲁卡因10-15ml(或碳酸利多卡因)硬膜外无导管或情况极为危急：全麻插管剖宫产全麻注意点术前用药：防止返流误吸，中和胃酸1、口服枸橼酸合剂30ml或柠檬酸钠合剂30ml或5%NaHCO345ml;2、静注胃复安10mg,起效慢约15分钟3、静注雷尼替丁50mg，起效慢约15分钟麻醉诱导1、高浓度氧气(>6L/min)面罩去氮给氧3-5分钟（或4次以上深呼吸）按压环状软骨（有争议）2、异丙酚1-1.5mg/kg3、瑞芬太尼0.5-1μg/kg或吸入麻药（50%02+50%N20或+异/七氟醚1MAC)4、琥珀胆碱1mg/kg注意：尽量减少捏皮囊的次数和深度！防止返流误吸！！!产科医生对“5分钟”即刻剖宫产的标准把控尤其重要！！！决不能滥用“5分钟”剖宫产！产妇误吸造成的病死率>40%五．分娩镇痛的管理合作团队产科医师职责评估产妇产程管理产科并发症处理异常及突发情况决定剖宫产麻醉医师职责分娩镇痛前的评估专人操作及管理镇痛管理（VAS评分、运动神经阻滞评分）异常及突发紧急情况共同抢救填写分娩镇痛记录单麻醉护士职责协助麻醉医师完成操作配置镇痛泵毒麻药物的管理登记物品、药品的补充、收费设备的清洁保养、登记助产师职责开放静脉输液通道调整产妇体位为侧卧或半坐位监测产妇BP、HR、SpO2、宫缩、胎心观察产程，调整宫缩;异常情况报告产科及麻醉医师分娩镇痛效果的影响因素镇痛方法（椎管内vs静脉）:椎管内镇痛优于静脉镇痛药物的种类、浓度和剂量：布比卡因效价大于罗哌卡因给药方式（PIEB vS CEI)：PIEP是热点规律间断硬膜外用药的研究结论：镇痛效果与持续用药相同硬膜外规律间断注射给药可减少PCEA的次数及药物用量对产程、分娩方式以及新生儿Apgar评分均无影响方法单胎、头位初产妇200例，宫口1~3cmPIEB组参数设置：首次剂量注入1h后，开始PIEB模式，间隔时间60min，脉冲剂量10 ml/h，自控量5ml，锁定时间30 minCEI组参数设置：首次剂量后立即CEI模式，持续剂量10 ml/h，自控量5ml，锁定时间30 min表1两组产妇各时点宫缩痛VAS评分比较(n=100)（x±s)表2两组产妇用药总量及追加次数及剂量比较（n=100)(x±s)结论：规律间断脉冲式注药镇痛效果优于持续注药规律间断注射给药可减少PCEA的次数及药物用量规律间断注射给药药物扩散范围广于持续注药对产程、分娩方式以及新生儿Apgar评分均无影响脉冲组满意度高于持续组新的注药模式——脉冲式Programmed intermittent epidural bolus (PIEP)首次药量：15ml0.08%罗哌卡因+舒芬太尼0.4μg/ml维持药量：10ml/h自动注药1次，药物浓度同上补充药量：5ml/次（自控）锁定时间30minPIEB模式优点：药物扩散范围广镇痛效果好定时自动注药减少医务人员工作量不增加不良反应的发生产妇满意度高新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
124讲产科大出血三方专家会谈 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第124讲产科大出血三方专家会谈 主讲人：陶为科 李爱媛 严海雅。陶为科教授，达拉斯德克萨斯大学西南医学中心麻醉科副教授；李爱媛教授，湖南省妇幼保健院麻醉科主任；严海雅教授，宁波市妇女儿童医院麻醉科主任。产科出血来势汹汹，短时间内可导致失血性休克，病情危重，严重威胁到母婴生命安全。如何做好产科高风险患者的麻醉，避免或者减少产科出血?如何准确监测大出血患者的凝血功能?如何做好产科患者的自体血回输？诸多问题是否同样困扰着大家。接下来三位专家为我们分享学习。严海雅教授分享回收式自体输血在产科中的应用一.为什么可以做自体血回输？中国临床输血技术规范(2000) 指南：产科回收式自体输血只有中国是禁忌的禁区内作业卫生部2000年6月1日《临床输血技术规范》回收血禁忌证：1、血液流出血管外超过6小时。2、怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。3、怀疑流出的血液含有癌细胞。4、流出的血液严重溶血。产科回收式自体输血担心的问题羊水栓塞？胎儿红细胞同种免疫？细菌？1.回收式自体输血原理通过离心动力学原理回输洗涤后自体悬浮红细胞F=m羊水主要成分1、水：98%~99%2、有形成分有机物：葡萄糖、脂肪、蛋白质、酶、激素等无机物：电解质、气体其它：脱落上皮细胞、皮脂、霉毛羊水密度：1.007~1.025血浆密度：1.025-1.029细胞成分残留胎盘血混入（红细胞、组织细胞、血凝块等）去白细胞滤器：吸附、过滤以下几篇研究更证实了可行性剖宫产回收血经洗涤和过滤后与母体静脉血对照单管与双管对照由此可见，不必担心羊水栓塞问题2.关于胎儿红细胞同种免疫问题，看以下几篇文章但Rh阴性患者需要输注免疫球蛋白治疗3.关于细菌污染阴道分娩后回收的血经洗涤和过滤后血标本二.怎么做自体血回输？技术要点加倍抗凝宁可抗凝过度，不可抗凝不足抗凝不足-血凝块1、降低红细胞回收率2、阻塞储血罐/吸引管/白细胞滤器常规去白细胞滤器回输分步安装、两个收费负压吸引压力：100-150mmHg满足手术野情况下最小负压吸引。尽可能在血面下吸引，避免空气吸入满足手术野情况下。双管/单管吸引建议尽可能双管吸引：方便统计出血量，减少组织细胞混入（滋养层细胞、合体细胞、平滑肌细胞等）滤白回输过程血袋型去白细胞滤器急性大出血：多个储血罐、多台机器、多个去白细胞滤器适应症胎盘植入或穿透前置胎盘贫血：Hb<10g/dL胎盘早剥多次剖宫产手术≥2流产次数23多胎妊娠血小板减少：PIt<80(10/aL)交叉配血困难禁忌症1、Rh阴性血型产妇胎儿红细胞进入母体的同种免疫风险缺少RhoGAM制剂2、红细胞疾病绝对禁忌：操作不熟练！三．宁波市妇女儿童医院统计结果 回收式自体输血:用于产妇相对安全可以减少产后出血产妇的异体红细胞输注最大得益者为胎盘位置异常产妇术后随访1年，不影响生活质量！下面是李爱媛教授的病例分享病例1（2013年）40岁，停经6月，无痛性不规则阴道流血21天，既往 无特殊诊断：凶险性前置胎盘，G5P2宫内妊娠28wLOA活胎B超：前壁下段未见正常肌层声像；膀胱后壁约1.3×3.6cm无正常膀胱壁声像，血管丰富，达浆膜层外保胎15天，突发胎盘早剥大出血，几分钟约1500ml。入室神志淡漠 Bp 68/42mmHg，HR 130次/分，SpO282%紧急全麻+气管插管性紧急剖宫产术中快速加温输血、输液，启动1:1:1输血，1.5小时后出血达10000ml，Plt 降至8×10^9/L病程经过手术历时6小时：剖宫产+子宫全切+双髂内动脉结扎术中失血量18075ml
CRBC全血血浆冷沉淀PltFibPCCs白蛋白
52.5U50058003治疗量1治疗量3g1600U70g
术后转ICU，Plt 19×109/L，pt、aptt正常，考虑Plt过低、激发纤溶亢进；补充凝血因子，氨甲环酸，24h腹引3783ml
CRBC血浆冷沉淀Plt
20u2400ml3治疗量3治疗量
8小时后引流逐渐减少，2天后病情好转，转回病房病例2（2017年4月）40岁，停经8+月，发现胎盘异常1+月，阴道流血1小时入院诊断：凶险性前置胎盘,G2P1宫内妊娠35+6，单活胎B超：子宫前壁下段未见正常的肌层声像，膀胱壁与浆膜层之间可见较多血管声像，胎盘切口植入部分穿透。MRI示：完全性前置胎盘，子宫前下壁胎盘植入可能性大入院第三天，择期全麻下行“剖宫产+腹主动脉阻断”术麻醉前准备：CVP、ABP穿刺、SVV、CO高级血流动力学监测，自体血回收，快速加温输血输液系统，TEG，加温毯胎儿娩出后，阻断腹主动脉，肝素25mg麦入病程经过分离膀胱数分钟出血达2000ml，改行子宫次全切除,40min开放腹主动脉，鱼精蛋白25mg iv1h后子宫切除；请泌外专家上台修补膀胱手术历时：5h 20min；术中失血9000ml
自体血回输RBC血浆冷沉淀PCCFib
2334ml15.5U2000ml35.5800U2g
输血过敏，给予激素、小剂量肾上腺素抗过敏治疗术毕转ICU继续治疗，输注PCC、plt、冷沉淀纠正凝血异常，改善肺部氧合等治疗；24h转回病房，术后14天出院术中血气结果监测产科出血救治技术的改进湖南省2016年孕产妇死亡情况分析总孕产妇死亡率下降，产后出血产妇比例、严重程度下降产后出血第二位死亡因素 产后出血病因精准个体化麻醉管理1.麻醉前评估与准备2.产后出血患者的麻醉选择3.快速容量复苏4.制定个体目标Hb5.精准容量治疗6.个体化凝血功能维护7.呼吸功能维护8.体温保护，器官功能、内环境维护（一）麻醉前评估与准备1.正确早期识别产后出血-病史+症状+体征-氧代谢与组织灌注：Lac、BE、SvO2等2.了解出血的诱因3.评估失血量，了解容量复苏治疗的情况、效果4.评估患者全身状态：心、肺等脏器功能及凝血功能5.评估全身氧供/需平衡状态6.评估是否禁食、困难气道7.产科止血处理、手术方式（二）麻醉选择：产后出血的病人都选择气管插管全麻既有麻醉作用，又是治疗措施（三）快速容量复苏快速液体复苏回收式自体输血-大大减少异体血的使用，及时提供红细胞，保证机体氧供，确保患者术中安全- 2014年安全应用近200例产后出血患者。应对产后出血患者的常规手段快速加温输血输液系统-必须经中心静脉输注-防止气栓（四）制定个体目标Hb根据患者氧供/需平衡制定目标Hb-动脉血乳酸监测-中心静脉血氧饱和度（ScvO2)·反应机体全身氧供/需的关系，评估早期复苏效果的良好指标·正常值70-89%床旁快速血气，及时监测Hb-产妇可能需要适当提高目标Hb，满足育婴、哺乳等生活需求（五）精准容量治疗1000患者的meta分析显示，围术期限制性容量策略可减少术后并发症，但重要的是，仅在术后才开始限制容量的患者中，并未得到此种获益。因此倾向整个围术期均采用容量限制策略。(2014 ERAS协会)SVV、CO高级血流动力学监测- 评估容量状态，维持SVV 10%±- 监测CO，评估心肌收缩力-外周血管阻力，调整血管活性药物使用超声监测——容量评估有效防止过度复苏/复苏不足，减少术后并发症，促进患者康复（六）个体化凝血功能维护联合使用TEG、实验室凝血功能、血常规、血钙检查TEG检测肝素残留使用氨甲环酸，减少术中失血按患者需求补充凝血因子，调整传统MTP 1:1:1输血（七）呼吸功能维护避免纯氧吸入损伤肺泡根据血气、呼吸力学适当调整呼吸机参数使用PEEP，间断肺复张，防止术后肺不张肺部超声及时发现肺水增加(八)体温保护低温:低体温(<35°℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成主动体温保护：加温毯、加温输液、冲洗液加温等产后出血的术后管理小结充分准备与评估、全面监测、术中及时调整产科大出血病人术中精准化、个体化麻醉管理:- 麻醉深度、循环管理、容量复苏、凝血功能维护、大量输血、体温、内环境自体血回收，大大减少异体血的使用，及时提供红细胞，保证机体氧供，确保患者术中安全团队合作、训练、配合ERAS管理的观念贯穿始终陶为科教授分享血栓弹力图指导输血的应用 过度输血或用药·循环血量过多·输血引起的肺损伤·抗体激活.血栓栓塞（第七因子，氨甲环酸)·血液成分浪费·增加费用产科输血的特殊性·基础高凝状态·纤维蛋白原高，但消耗也快·纤溶亢进如何精确把握成分输血？血栓弹力图指导输血的应用•TEG：用力学原理描绘血块的形成和溶解速度·ROTEM：用光学原理探测血块形成和溶解速度同时进行多个频道，利用不同药物，分析血块形成或溶解过快的原理血块形成和溶解机制常规的化验检查•PT/INR•PTT•纤维蛋白原•D-二聚体·血小板计数常规结果是如何评估凝血功能的PT和PTT的检查步骤·第一步：将枸橼酸化血液离心，分离出血浆.3min第二步：加入凝血酶物质，探测血块形成时间•PT：组织凝血酶+钙·PTT:1step：接触激活剂-鞣花酸2step:氯化钙·PT,PTT，纤维蛋白原化验至少30min。弹力图分析•测量全血凝血能力•监测血块稳固性•分析血块异常因素·两套系统:·Rotational Thromboelastometry (ROTEM)·Thromboelastography (TEG)血栓形成和溶解过程旋转式TEG-ROTEM@枸橼酸化全血五个频道：INTEM（内源性）、EXTEM（外源性）、FIBTEM（纤维蛋白）APTEM（抗纤溶）、HEPTEM（肝素）机器准备预热-10 minROTEM@分析项目•FIBTEM一纤维蛋白：在EXTEM的基础上，加入细胞松弛素D来抑制血小板作用，所剩下的只有纤维蛋白原作用•APTEM一抗纤溶：如果有纤溶，加上抑肽酶，看纤溶是否得到缓解•HEPTEM- 肝素：如果血块形成慢，加上肝素酶，看是否逆转FIBTEM:血小板和纤维蛋白原之间区别普通化验和弹力图之间差别临床用途目前ROTEM使用主要领域·创伤外科•肝移植手术•心外科手术·产科正在开始ROTEM—正常妊娠和产后出血妊娠期间ROTEM参考值FIBTEM 血块质量参数(A10,A2o和MCF）与纤维蛋白原含量相关(P<0.01 and r=.6)ROTEM的重要作用：查出高纤溶状态·妊娠期间，纤溶活性是有所下降的，产后会有上升，产后三天到峰值·普通化验一般用二聚体来衡量为间接指标干扰因素多反应较迟•纤溶亢进见于：休克羊水栓塞利用ROTEM来指导治疗ROTEM 的局限性·对止血功能不能描述血小板Von Willebrand factor function·不能预测出血风险·ROTEM 用于指导MTP正常值尚待摸索？输血的触发指标？Deciding on transfusion triggers目前还处于“附加值”状态 新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
125讲心脏病人非心脏手术的麻醉 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第125讲心脏病人非心脏手术的麻醉 主讲人：孙杰博士。孙杰，江苏省人民医院麻醉科副主任，硕士研究生导师；中华麻醉分会青年委员；中国研究型医院麻醉分会委员；中国心胸血管学转化医学分会委员。心脏病人非心脏手术是每个麻醉医生都会碰到的，我们如何去做术前的评估；如何与外科医生团队沟通，提出合理建议，减少围术期风险；如何在麻醉管理中规避风险；以及改善预后？接下来孙教授为我们分享学习。一.风险评估1.ASA分级2.心功能NYHA分级3.改良Goldman评分4.METS：现用的较多5.循证医学和AHA指南心脏危险指数（改良Goldman评分） 此评分表现已不常用体能评估代谢当量水平 MET: Metabolic Equivalent1 MET=1kcal/kg*h=4.184kJ/kg*h体能状态1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。>7METs:良好体能状态4~7METs:中等体能状态为<4METs：体能状态差体能状态AHA围术期心血管风险评估指南（2009）限期手术病人也不能拒绝手术例：产妇，重度狭窄77岁，女，结肠癌，重度二狭、中高度肺动脉高压。二．危险因素与主要心脏事件1.肌酐大于2mg/dl2.糖尿病3.心力衰竭4.胸外、腹外血管手术5.脑血管病或TIA6.心肌缺血0-1个危险因素，MACE<1%(MACE: major adverse cardiac event)三.AHA围术期心血管风险评估指南（2014)1.需要暂停手术的：急性冠脉综合症、活动心衰、血流动力学不稳定的心律失常2.心梗后手术时机：2月-6月以上3.EF<29%，独立危险因素4.心衰史+EF<40%危险因素5.重症瓣膜病：良好的有创监测；设计好麻醉方案；保证术后监护6.无症状心律失常风险低--但防止潜在心脏疾病7.永久起搏器术前个体化调节8.肺动脉收缩压大于70mmHg风险高9.常规行冠脉造影和双源CT：必要性不确定（可先行运动心电图、核素扫描等）10.未接受倍他受体阻滞药物，不要在手术当目服用，突然停药危险大11.他汀类药物围术期具有保护作用12.Alpha2兴奋药物不降低死亡率和心梗的发生，可能增加低血压和心脏骤停13.术前停ACEI没有循证医学证据，如果术前停，术后尽快服用14.停抗血小板药物需权衡心脏和出血风险15.无心脏支架，围术期阿斯匹林没有益处16.全麻复合阻滞麻醉无明显心肌保护17.吸入麻醉较静脉麻醉无明显心肌保护18.神经阻滞或硬膜外镇痛对腹主动脉和髋部骨折可能有益19.血流动力学异常可考虑TEE,常规TEE无必要20.体温常规监测与维持有必要21.重症病人可放置漂浮导管，术前常规漂浮导管无必要22.非心脏手术，术中预防性使用硝酸甘油无抗心肌缺血作用四．循证医学与个体差异1.风险来源于大数据：ACEI（大多数医院认为影响不大）2.特定的研究条件：POISE研究（β受体阻滞剂量偏大，导致脑中风、脑梗塞、心功能不全发生率较高）3.循证医学本身的发展：例如GDT（目标导向液体治疗），早期认为非常好，近两年的研究已否定了。五．冠脉支架的种类BMS:裸支架 bare metal stent DES:药物支架 drug eluting stent ：化疗药、 抗生素 化疗药及抗生素使支架内不易形成狭窄支架后并发症1.支架内血栓：stent thrombosisdual anti-platelet: COX/ADP2.再狭窄：restenosisdrug eluting stent支架内血栓：围术期心脏事件抗凝时间1、PTCA 2周内2、裸支架4-6周内3、药物支架1年内，2014年指南（2016指南：3-6个月）六．围术期β受体阻滞剂？ACC/AHA关于β受体阻滞药的推荐围术期心率控制2007年AHA指南静息心率：50-60 bpm术中术后：60-65 bpm2009AHA指南围术期建议心率60-80 bpm 2014AHA指南七．2014AHA指南1.用药滴定，个体化，观察耐受性2.不过分强调目标心率3.脑梗小概率，心肌缺血更常见，勿畏惧β阻滞剂八．临时起搏器的指南较少，可参考一下永久心脏起搏适应症指南永久心脏起搏适应症2012AHA指南1.有症状或体征：晕厥、40次/分，心衰、EF<35%,停搏>3秒(AF RR>5秒），停搏后室速、HV>100ms，合并长QT2.SND(sinus node dysfunction)：强调症状或体征3.AVB(AVblock)：二度Ⅱ型阻滞以上4.BBB(Burdle branch block)：三束支阻滞证据5.双支阻滞（权衡利弊）：强调症状或体征或合并房室传导阻滞附（江苏省人民医院认为：完右+左后相对危险）左前分支较细，一般认为影响不大围术期临时起搏器指南：有待完善AHA/ACC指南规律指南4-5年会更新，中间还会修正九．麻醉前准备患者的因素外科的准备麻醉的准备：知情签字、医生、药物、器械根据自己医院的实际情况，制定流程麻醉方式一全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉、监测麻醉-结合疾病、用药史、外科情况选择麻醉方式十．心脏病人麻醉的基本原则1.良好的心态2.认真细致的工作态度3.避免血流动力学过度波动4.避免出入量过大5.小剂量试探用药原则6.时刻关注心肌氧供需平衡与重要器官供血7.熟悉各种心脏病的病理生理 十一．心脏病的种类·高血压·冠心病·心衰·风心病·心肌病·心律失常·先心病 重点讲一下冠心病和心肌病心脏病麻醉特点--冠心病冠心病分型：稳定、不稳定病史：心梗史、支架史用药情况：抗血小板、β受体阻滞并发症：心衰、肾衰、心律失常辅助检查：心电图 造影 核素 影响心肌氧供需的因素
避免低血压，避免快心率SBP>100,HR<90围术期心肌缺血的临床估计方法冠心病人麻醉原则1.心肌氧供需平衡2.有血压才有一切（90/60mmHg 45 bpm时间长易发生心脑血管意外 vs 120/80mmHg 65 bpm）心脏病麻醉特点--瓣膜性心脏病各种瓣膜性心脏病非心脏手术麻醉特点心脏病麻醉特点--先天性心脏病从麻醉角度及肺血流变化的特点，将先心分为三类：1.肺血流增多：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等2.肺血流减少：法洛四联症、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、艾伯斯坦畸形等3.流出道阻塞：左、右流出道梗阻心脏病麻醉特点--缩窄性心包炎1.麻醉要点是避免心肌抑制、心动过缓和血压下降。2.全麻诱导时可用氯.胺.酮、依托咪酯、咪唑安定等。3.维持：监护、维持心率和前后负荷4.缩窄解除后：扩管、利尿与强心扩张性心肌病人的麻醉1.特点：心脏离心性扩大、慢性心衰（区别急性心衰)、瓣膜关闭不全、心脏收缩功能低下（EF值)、肺淤血、肺高压、心律失常、栓塞、用药史2.症状：肺淤血、低CO3.诱导前：术前评估、完善监测4.诱导：稳定，避免心肌收缩与频率抑制5.维持：出入量平衡、避免大起大落、避免低前负荷、维持心脑肾灌注6.复苏：平稳7.术后监护扩张性心肌病人的麻醉 CO=SV*HR=LVEDV*EF*HR1.前负荷 适中baseline2.EF小而固定3.HR避免<baseline，太慢易低血压 肥厚梗阻性心肌病人的麻醉1.术前评估：晕厥史、收缩压、跨瓣压差、室间隔厚度2.充分告知3.麻醉方式：全身麻醉与椎管内4.麻醉诱导：避免低容量、快心率和低血压—使用血管收缩剂5.麻醉维持：避免浅麻醉、避免低容量、必要时血管收缩剂6.麻醉复苏：平稳7.加强术后监护8.突发室颤：少肾上腺素、尽早使用胺碘酮、复苏后按冠心病处9.前负荷与流出道HOCM=CAD+前负荷 10.SAM现象新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
126讲法四病人行嗜铬细胞瘤切除的麻醉管理病例讨论麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第126讲法四病人行嗜铬细胞瘤切除的麻醉管理病例讨论 主讲人：董榕博士。董榕，上海交通大学附属瑞金北院麻醉科执行主任；上海医学会麻醉学分会心胸麻醉组副组长；中国心胸麻醉学会心脏分会常务委员。如果以水上行舟来形容麻醉，那情况是时而狂风时而暴雨，儿茶酚胺风暴是海中最猛烈的风暴之一，当法四遇上儿茶酚胺时场面将是如何凶险，是否能安然到达彼岸？接下来董榕教授为我们分享病历。一．病史回顾首次病程2007年11月主诉：间断阵发性高血压一年（女性，16岁）现病史:一年前因“上感”后出现恶心、呕吐、纳差及上腹不适，偶感胸闷、心悸、出冷汗，无头痛、头晕急送至江西一附院心内科，测血压（具体值不详）。诊断“先天性心脏病”，予补液、降压（钠催离）后缓解离院。先后到阜外医院、北大医学院就诊，诊断为“嗜铬细胞瘤”，期间血压增高时大汗淋漓、四肢阙冷、心慌无头痛。肾上腺CT示“腹主动脉旁多发淋巴结、腹腔脏器转位”。近年来发作上腹胀气，但可自行消退，左下腹有扪压痛，夜间发作为主，服用“心痛定”可缓解症状。今为进一步诊治，拟“嗜铬细胞瘤”收治入院。病程中无腹泻、皮疹、皮肤色素增加；无头痛、口干及夜尿增多。患者发病以来精神可、纳差、睡眠差、夜间易出汗、二便正常、体重增加五公斤。体格检查T:38C P:100次/分 R:20次/分BP: 130/90mmHg神清、精神差、发育 正常。浅表淋巴结未及肿大、眼睑无肿胀、巩膜无黄染。咽无充血；颈软、气管居中，甲状腺I两肺呼吸音清、未闻及干湿罗音、心律齐，瓣膜听诊区可闻及收缩期杂音。腹软、无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，肾区听诊无血管杂音，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。生理反射正常，病理反射未引出辅助检查2006-10-25北京阜外CT腹部占位病变，异位嗜铬细胞瘤2006-11-24北大医院CT腹主动脉旁多发结节 腹腔脏器转位异位嗜铬细胞瘤2006-11-24 NE83.9pmol/ml 肾素 2.99pg/ml 腹部CT报告单术前小结后腹膜异位嗜铬细胞瘤（去甲型）法络四联征Glenn术后腹腔脏器转位二．麻醉处理1.2.影像回顾回顾颈部片，可见变异3.法络四联征顾名思义心脏有四种畸型，即：室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄和右心宝肥厚麻醉目标是维持体、肺循环的压力平衡，维持动脉血氧含量，降低二氧化碳分压。该患者为完全心内膜垫缺损，腔静脉与肺动脉间吻合，需维持一定的腔静脉压力，适度降PA，保证充分的肺血流。2001年患者行Glenn手术Glenn是将上腔静脉离断，缝毕近心段，将心端与肺动脉行端侧吻合，减轻右心前负荷，适当增加肺血流，前提是肺动脉发育尚可不合并严重的肺动脉压力4.目标管理嗜铬细胞瘤是一种症状多变的神经内分泌肿瘤，主要表现为恶性高血压。由于肿瘤长期分泌高浓度儿茶酚胺，导致全身血管高度收缩，故全身动脉包括肺动脉及容量血管呈收缩状态，且患者多处于低血容量状态常用药物:酚妥拉明:降低动脉压力硝酸甘油:适度降低静脉压力扩容氨力农:强心并降低室壁张力疑惑1. 酚妥拉明是否要用？对于此患者，酚妥拉明降低动脉压力，体循环下降。对于法络四联征突然增加右向左分流，病人死于急性缺氧。酚妥拉明是否要用？2.在分离肿瘤时反复挤压释放大量去甲时会有什么风险？内分泌的改变对病变的心脏会产生什么影响？3.肿瘤摘除后是否使用去甲？诱导后到分离肿瘤前的两个小时还是平稳的分离肿瘤时血压骤变11:35血压下降40/20mmHg，QRS增宽，RonT，扭转型室速肾上腺素共计8mg，利多卡因共计160mg,MgSO4 0.5g心跳恢复，子MgSO4 0.5g脑保护：甲强龙500mg，速尿40mg，甘露醇660mg血气示FiO260%,SaO293%,电解质正常，Hb8.8g/1，予肾上腺素0.2-0.75ug/kg/min,输血10u12:10：肿瘤血管夹毕去甲肾上腺素，0.2-0.75ug/kg/min12:55：肿瘤切除去甲肾上腺素，0.2-0.75ug/kg/min14:00：手术结束肾上腺素 0.2-0.25ug/kg/min前列腺素E 0.4-0.5ng/kg/min氨力农3-5ug/kg/min去甲肾上腺素0.2-0.75ug/kg/min这期间扭转型室速反复出现三次，先后又予肾上腺素4mg，维拉帕米5mg以稳定心肌细胞的兴奋性液体治疗出血量2800ml，17.7 g/L to 88 gL,尿量550ml；晶体2000ml，胶体2500ml，.全血10u呼吸治疗低潮气量，快频率，减少机械通气对循环的影响，降低二氧化碳分压气量转归病人转回ICU，五天后拔出气管导管。去甲替代治疗，伍用前列腺素E七天，出院时无神经系统并发症。三．影像回顾调用阜外医院6年前的检查报告可见解剖畸形。麻醉操作前没有看到之前的血管检查报告，没有预计到穿刺的困难。2006年复查的造影报告：可见解剖异常，心血管异常，提示这种情况动静脉系统都会异常。术后复查的压力静态影像四．总结分享历史回顾两种病并存的国外病例仅有10例左右在印度新生儿先天性心脏病发生率约为0.5~0.8% ，法络四联症仅次于室间隔缺损的第二常见的先天性心脏病，占所有先天性心脏病的17.86%法络四联症合并嗜铬细胞瘤患者在全球范围内都罕有报道。在20世纪60年代，美国才有法络四联症合并嗜铬细胞瘤被报道。Monte等的一篇15个病例的研究显示先天性心脏病与神经内分泌肿瘤的相关性存在统计学意义。Folger与其同事报道了五个紫绀型心脏病伴有嗜铬细胞瘤的病例。Kita等人报道了两个日本的嗜铬细胞瘤患者在幼年时进行过法络四联症修补手术。思考法洛四联症与嗜铬细胞瘤有无关联?嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质神经嵴细胞形成的，神经嵴细胞同时影响着心脏流出道的形成。1型神经纤维瘤基因编码神经纤维瘤蛋白，它是GAP家族成员之一，1型神经纤维瘤基因变异可以导致多种神经峭细胞源性肿瘤形成。1型神经纤维瘤基因变异的杂合子老鼠容易形成多种肿瘤，尤其以嗜铬细胞瘤最为多见，而1型神经纤维瘤基因变异的纯合子老鼠容易发生致死性的心脏发育畸形。在胎鼠心脏分化过程中（尤其是在肺动脉中动脉分隔形成、心房心室分隔期间)可以观察到神经纤维瘤蛋白迅速增加和减少。大鼠的嗜铬细胞瘤细胞株，PC12，也是典型的“氧-敏感”细胞，可以适应低氧血症。在这些研究提示了嗜铬细胞瘤和先天性心脏病之间存在着某种联系。具体机制至今无人可以明确阐述，值得探讨嗜铬细胞瘤麻醉处理1.长期分泌儿茶酚胺，血管呈收缩状态2.术前治疗导致患者呈低容量状态，以Hct作为容量治疗的标准：术前Hct在25%左右，补液3000ml,术后去甲肾上腺素少量补充，恢复室可拔管3.肿瘤切除后低血糖及肾上腺皮质激素的补充4.α受体阻滞剂的正确使用5.α受体阻滞剂使用充足的前提下伍用β受体阻滞剂，否侧将导致恶性高血压6.钙通道阻滞剂的使用，在诱发冠脉痉挛的前提下可以使用7.硫酸镁的应用可稳定细胞膜法四病人的麻醉处理1，判定肺血流减少的程度2.PVR与SVR之间的平衡，始终维持SVR高于PVR以减少突然增加的右向左的分流而导致的恶性低氧：本例单次少量应用酚妥拉明，没有持续泵注，术中观察血压，预防体循环阻力突然下降，时刻关注体循环和肺循环的变化。3.过高的血红蛋白血粘度的增加会影响脏器灌注，适当的容量负荷还是必须的4.充分抑制应激反应，应用吸入麻醉药加深麻醉深度更合适5.应用苯肾上腺素以增加SVR6.吸纯氧，过度通气以降低PVR7.危险因素：严重低氧、红细胞增多、血栓形成、右心衰竭经验分享1.术前对病史的回顾欠缺2.内分泌肿瘤，酚妥拉明可防止因手术操作引起的恶性高血压3.分离肿瘤导致去甲肾上腺素短时间内大量释放入血，引起体、肺循环阻力急剧增加，心脏收缩室壁张力增加，心内膜下缺血，伍用氨力农及小剂量肾上腺素4.瘤体切除后，血管阻力立即下降，需做容量填充，本例血液稀释，血色素的急剧下降使机体携氧下降，使心肌缺氧，致严重的心律失常，应避免过度稀释，应输血替代输液扩容5.缺氧致肺血管收缩，前列腺素E适度地降低PVR，术后维持7天6.瘤体摘除后，小剂量去甲替代治疗：无合并心脏病的患者，已少用去甲替代治疗。本例去甲替代治疗，希望病人有个相对高的体循环阻力，防体肺压力失衡新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
127讲PBL临床病例分析：产科病人麻醉管理 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第127讲PBL临床病例分析：产科病人麻醉管理 主讲人：鲍红光教授。鲍红光，南京医科大学附属南京医院麻醉疼痛科行政主任；英国EDGE HILL大学 荣誉教授；中华医学会麻醉分会全国气道管理组副组长。产科麻醉是风险较高的麻醉，其技术并不复杂但风险较高。产科麻醉的独特之处就是相当于同时管理产妇和胎儿的安全。妊娠导致孕妇生理改变，影响孕妇对麻醉的生理反应，产科麻醉对麻醉医生的要求更为严格。在美国研究表明，因产科麻醉的并发症导致死亡的，占人身死亡的第六位。如何在麻醉期间保证孕妇和胎儿的安全，如何处理产科手术中可能出现的产后大出血、羊水栓塞、DIC等，本次讲课鲍教授通过临床病例分析引出产科麻醉中可能遇到的问题及解决问题的思路。美国医师执照(USMLE)麻醉临床技能考核病例现病史：36岁，GSP2孕妇，孕36+6周，孕妇身高157.4厘米，体重69.8公斤。体重指数28.5既往史：两次正常分娩史和两次刮宫史。曾有右肩手术史。既往体健，无药物过敏史。入院体检：Mallampatti评分Ⅲ级BP:115/75mmHg;HR: 112/分;RR:16;SpO2;吸空气 下98%;Temp: 36.6℃超声诊断：后位完全性前置胎盘入院行择期剖宫产问题1：根据病史，该病人围手术期可能存在那些风险？为什么？目标答案两个风险：产科大出血困难气道（如果提起羊水栓塞，加分)。可能的危险因素：高龄产妇、胎盘异常、刮宫术史、手术分娩。大出血危险因素前置胎盘引起子宫收缩减弱产科医生在子宫切开时可能切入胎盘胎盘植入的危险随着宫腔手术次数的增加而增加明确诊断，有效沟通，充足血源，团队合作前置胎盘的诊断 前置胎盘的影像学诊断问题2：你准备做什么麻醉？为什么？目标答案区域麻醉首选，全身麻醉为备选理由：避免胎儿过多接触麻醉药避免母亲可能的困难气道 避免母亲可能的误吸问题3：开始手术前，你需要做什么准备？目标答案建立：2条以上大口径外周静脉通路监测：有创动脉血压+体温+尿量有条件无创连续血红蛋白浓度和心排量监测或TTE交叉配血2-4单位，送到手术室；输液加温，注意保暖准备：全身麻醉药物血管活性药物子宫宫缩剂困难气道用具备用中心静脉插管回收式自体输血除颤仪合理分工、周密方案、充分准备(抢救设备，必要时介入)病例内容L3-4间隙腰麻(0.5%布比卡因注射液10mg)，麻醉平面T8，产科医生切开子宫时发现胎盘为前位，中等量的出血(600ml)。臀位胎儿，娩出后Apar评分9分，胎盘娩出无继续出血。血流动力学稳定（晶体胶体及血管活性药)110-120/56-62mmHg病例内容-术中15min15分钟时，病人主诉：“我喘气困难”迅速意识丧失、双臂向内痉挛状惊厥病人心率每分钟37次。血压110/60mmHg；血氧饱和度99%。问题4：现在怎么办？目标答案快速呼叫寻求帮助快速呼吸、循环复苏快速诊断循环复苏：快速补液、阿托品或其他血管活性药，必要时升压药;呼吸复苏：快速诱导气管插管（如果无司克林，至少要做环状软骨按压）。病例内容-术中20min气管成功插管后，呼气末CO2为8-10mmHg，心电图为窦性心律，每分钟78次，有创血压为67/33mmHg100%氧气吸入下血氧饱和度为94%问题5：什么是最可能的诊断？鉴别诊断有哪些？目标答案羊水栓塞可能性比较大其他:产科病因：妊娠子痫、出血休克引起的心、脑灌注不足麻醉病因：高位腰麻、局麻药中毒、给药差错患者病因：未知的心脏疾病、癫痫其他病因：静脉血栓、气栓、过敏反应、误吸等病例内容-术中23min病人血压低50/30mmHg左右，呼气末CO2浓度低8-10mmHg，心电图为窦性心律，但查病人无脉搏;无脉搏=无脉心电活动=心脏骤停问题6：你现在怎么做？如何增加孕产妇复苏胸部按压效果？目标答案停止手术有效的CPR子宫左侧倾斜位有效的胸部按压使呼气末CO2浓度至少大于10-20mmHg，扪及大动脉搏动，收缩压大于60mmHg子宫左侧倾斜位，最有效的办法是产科医生将子宫推向左侧如胎儿没有娩出，要求产科医生在5分钟内娩出胎儿放置中心静脉导管病例内容-术中25min胸部按压2分钟后，呼气末C02升为42mmHg，血压80/50mmHg左右，心率：112/分；温度：35.2℃。手术医师诉手术野渗血实验室检查：血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数;凝血常规：血浆PT、APTT，国际标准化比值，凝血酶时间，纤维蛋白原，血浆D-二聚体。血气以及内环境状态相关项目。实验室检查PH:7.12, PC02:32mmHg, BE:-11，P02:137mmHg(Fi02:100%)，Hct:20%，血小板52×109/L；纤维蛋白原1.10g/L;国际标准化比率（INR）2.2；部分凝血活酶时间（PTT）59.6问题7：急性凝血功能障碍(Coagulopathy)?问题8：哪项指标是产后出血的独立危险因素？问题9：血浆：红细胞输注比例是什么？为什么？DIC and CoagulopathyDIC(disseminated intravascular coagulation)各种不同因素引发织织因子等促凝物质进入循环系统启动凝血途径，首先出现高凝状态，消耗大量凝血成份，继而出现低凝出血，临床表现为出血、休克、栓塞和溶血。急性凝血功能障碍（Coagulopathy）由于组织创伤、休克组织灌注不足、酸中毒出现消耗性凝血障碍，同时复苏时液体输入导致稀释凝血障碍及低体温等凝血功能障碍低凝出血，临床表现为微血管出血。急性凝血功能障碍病理生理及诊断凝血功能障碍的定义：多元性的凝血障碍，表现“微血管出血”的临床病症。出血性凝血病的病理生理：前置胎盘及剖宫产等组织损伤是凝血病基础休克是发生凝血病的重要原因低温主要抑制血小板的激活和聚集酸中毒抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解血液稀释是凝血病的次要原因出血性凝血病的诊断：局限性组织损伤诱因有非外科性活动性出血表现实验室凝血机制异常：纤维蛋白原水平降低血小板（PLT）计数下降PT>18SAPTT>60SINR>1.6实验室检查目标答案由于孕产妇处于血液高凝和低纤溶状态，容易诱发。成年人含有10克纤维蛋白原和15u血小板，大量失血时1/2的纤维蛋白原和1/3血小板丢失。前置胎盘及剖腹产组织损伤==》胶原蛋白和组织因子暴露==》血小板、纤维蛋白原及凝血因子快速消耗出血性休克及液体复苏时，凝血因子的丢失、消耗和稀释纤维蛋白原<200克/升是产后出血的独立危险因素休克液体复苏治疗休克是凝血功能障碍发生的关键诱因，要及时纠正Fick公式：DO2 =1.34XSaO2 X HbXCO ×10WHO产后出血指南（2012)：容量复苏首选，晶体液：胶体液=2：1（或3：1）酸中毒抑制凝血因子的活性，促进纤维蛋白原的降解英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（2009）当失血达500m1时即需液体替代治疗当失血达到1000m1时，快速予2000m1晶体液，1500m1胶体液早期容量复苏治疗的目标：2个“100”，即收缩压>100mmHg，心率<100次/min；2个“30”，即尿量>30m1/h，血细胞比容>30%。“血液包”服务-大出血的替代疗法(MTP)全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。启动MTP时机：急性失血>3000m1，致命性的出血没有得到控制输入RBC>5U，存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；预计总需求RBC>10U（如Hb≤4g/d1）。保持体温：低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险。成分输血治疗红细胞悬液：失血量达到血容量的30%-40%时输注（1U红细胞悬液容量为200m1)FFP：当PT/APTT>1.5倍正常值，和（或）输注红细胞悬液4U后，FFP：红细胞悬液为1：1（或1：2）（15-30m1/kg)，（1U血浆为100m1)血小板悬液：血小板计数<50×109L时输注血小板。输注红细胞悬液>18U时应维持血小板>75×109L。(1个治疗量血小板为10-12U，相当于2000-2400m1全血中的血小板)冷沉淀：DIC且纤维蛋白原<1g/L时输注（1U冷沉淀相当于200m1全血中的纤维蛋白原150-250mg 及FVIII-100U)。rFVIIa：结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。当已输注足量FFP、血小板、冷沉淀，且止血困难，应输注rFVIIa（30-90mcg/kg)，2-3h后可再次输注。注意血栓形成并发症。大出血或有大出血风险的患者尽早使用氨甲环酸（首量：1g/10min内静脉注射，随后1g/8h内静脉注射氨甲环酸的早期使用（8h以内）可降低大出血或有大出血风险的创伤患者入院后4周内的死亡率和出血致死率3h内使用氨甲环酸降低出血致死率，3h后给予则可能增加此风险;氦甲环酸的使用可显著降低医疗成本急性凝血障碍病理生理及治疗流程图问题10：怎样诊断羊水栓塞目标答案羊水栓塞是羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪)和促凝物质进入母体血液循环引起急性肺血管痉挛，过敏性休克，弥散性血管内凝血，或猝死发病率为4/10万~6/10万近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”三急现象：急性呼吸衰竭，急性循环衰竭，急性凝血障碍问题11：羊水栓塞要做什么检查？什么实验室检查可以确诊羊水栓塞？目标答案非特异性检查心电图：心动过速及右心扩大胸片：70%的患者肺水肿血氧饱和度及呼末二氧化碳的改变凝血功能的检查：特异性检查母体循环中羊水成份的检测母血清中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（Sialyl Tn)抗原检测组织抗凝因子的测定肺组织中肥大细胞的测定没有实验室检查可以确诊羊水栓塞胎儿鳞状上皮和滋养层细胞，可以存在在健康产妇母体血液循环，所以，在母亲血液中发现这些细胞不能作为诊断羊水栓塞的依据。问题12：羊水栓塞时释放哪些母体内源性因子？何物质造成肺动脉收缩，体循环血管扩张?目标答案母体内源性因子:a.血栓素，前列腺素，白三烯，内皮素，血清素b.补体C3，C4c.组织因子d.肥大细胞有脱粒反应，但类胰蛋白酶和组胺并不总升高血清素可以造成肺动脉收缩和外周血管扩张问题13羊水栓塞时，心脏超声影像有什么改变？如何处理这些改变？目标答案一．最初阶段心超表现：肺血管痉挛、肺动脉高压、右心室扩张、收缩无力和右心衰 治疗：吸入一氧化氮，前列环素和右心室辅助装置等扩张肺动脉二．约20分钟后心超表现：左心室衰竭、肺动脉高压 治疗：去氧肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、后叶加压素、多巴酚丁胺、米力农和左心辅助装置问题14：抢救羊水栓塞病人的辅助措施有哪些？目标答案体外循环体外膜肺氧合连续血液滤过换血总结病例讨论Problem-Based-learning (PBL)以学习者为中心以真实情景的问题为基点（病例讨论）以“问题”为核心问题式学习前置胎盘模板麻醉风险预测、麻醉选择及术前准备孕产妇复苏CPR注意事项凝血功能障碍诊断、预防及处理羊水栓塞诊断、生化因子、治疗及超声改变新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号