第152讲全麻苏醒期经口气管导管拔管的安全护理浙医健杭州医院
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第152讲全麻苏醒期经口气管导管拔管的安全护理 主讲人：韩文军。韩文军,博士，副主任护师，海军军医大学附属长海医院护理部兼麻醉学部总护士长，海军军医大学护理系兼职副教授。曾赴美国Stanford医学中心、加拿大McGill护理学院研修学习。主要从事重症监护、麻醉护理与疼痛护理管理工作。全身麻醉苏醒期指患者由麻醉状态逐步转为清醒的过程。随着麻醉深度的减浅，患者自主呼吸、感觉和运动功能的逐步恢复，伴随疼痛、尿管刺激、气管导管刺激、麻醉药物的不良反应等，患者常常出现不同程度的烦躁，表现为要坐起来、身体不停的扭动、撕扯衣服和床单、企图拔除身上的导管或口咽通气道、不断敲床、不停扭动头部、用牙咬气管套囊、用力吐气管导管和牙垫等，如何合理处理好让患者安全渡过麻醉苏醒期？一．麻醉的定义麻醉（anesthesia）：是指用药物或其他方法使患者完全或部分失去感觉，达到手术时无痛目的理想的麻醉要求：安全、无痛、精神安定与适当的肌肉松弛麻醉的意义不但是帮助手术顺利进行，更重要的是保证围手术期患者安全并将并发症降至最少麻醉的分类
全身麻醉（general anesthesia）简称全麻，是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使全身疼痛消失的麻醉方法最常用的临床麻醉方法适用于各部位手术麻醉药物对中枢神经的控制可控、可逆、无时间限制 清醒后不留任何后遗症较局部麻醉更舒适吸入麻醉（inhalation anesthesia将气体或挥发性液体麻醉药物经呼吸道吸入而达到全身麻醉作用应用最广泛麻醉深度调节容易常用药物：氧化亚氮（笑气）、安氟醚、七氟醚等非吸入麻醉静脉麻醉：将麻醉药物注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用基础麻醉：肌内或静脉注射氯胺酮等麻醉药物使患者进入睡眠状态，以利手术操作的方法；相当于很浅的全身麻醉复合麻醉配合应用两种或两种以上麻醉药或麻醉方法以达到用药量小，副作用少而麻醉效果好的麻醉方法单一的静脉全麻仅用于全麻诱导或短小手术对复杂或较长时间的手术，临床常将静脉麻醉剂、镇痛剂及肌松剂联合使用根据给药途径分为全静脉麻醉和静吸复合麻醉二．全麻的实施与分期
麻醉诱导 患者由清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态过程，所需时间一般为数分钟至十数分钟或更长最初、最危险的阶段，可出现某些并发症（血压剧降、气道痉挛等）或惊险情况 “飞机的起飞阶段”吸入/静脉诱导法：吸纯氧2~3min→麻醉药物→（意识丧失后）肌松药→气管插管→机械通气气管插管是该阶段最为关键的麻醉操作之一麻醉维持期麻醉诱导完成后即进入全麻维持阶段直至停用麻醉药物为止应用吸入、静脉或复合麻醉方式维持患者处于手术麻醉期
麻醉苏醒期患者由麻醉状态逐步转为清醒状态的过程麻醉苏醒期易发生心血管意外、反流误吸、气道梗阻、躁动等并发症。拔除气管导管是发生并发症的高风险时刻必须根据患者病情、苏醒情况来决定拔管与否并掌握好拔管指征，过早或不恰当的拔管往往会造成严重后果
三．麻醉苏醒期患者气管导管拔除护理1.危险因素评估 患者因素
手术因素
麻醉因素
2.常见并发症观察与处置呼吸系统并发症低氧血症高碳酸血症舌后坠喉/支气管痉挛 喉头水肿呼吸抑制或遗忘循环系统并发症血压下降/高血压心律失常低氧血症实验室检查动脉血气分析Pa0，<60mmHg或吸空气状态下Sp02<90%危险因素慢性肺部疾患、高龄、ASAⅢ级及以上、急诊手术、手术时间较长（≥3h）、肥胖、吸烟等临床表现早期：高血压、心动过速、呼吸急促（呼吸频率>30次/min）、易激惹晚期：低血压、心动过缓、呼吸浅慢、迟钝甚至呼吸心搏骤停处理：畅通呼吸道、提高吸氧浓度等高碳酸血症实验室检查动脉血气分析PaCO2>50mmHg且pH<7.30主要原因麻醉药物引起的中枢性呼吸抑制，肌松残余作用引起的呼吸肌力减弱，气道内分泌物阻塞或手术切口疼痛导致的制动导致术后通气不足临床表现早期：潮气量不足、呼吸频率变慢晚期：高碳酸血症和低氧血症、最终可发展为呼吸心搏骤停舌后坠主要原因与麻醉药物残留导致的下颌骨及舌肌松弛有关 肥胖和颈部短粗患者更易发生临床表现吸气性呼吸困难，吸气性喘鸣音、打鼾,憋气处理立即将患者头偏向一侧或清除口腔分泌物后抬起下颌角置入口咽或鼻咽通气道后予面罩吸氧喉痉挛患者因素：小儿、上呼吸道感染、活动性哮喘、长期吸烟等手术因素：扁桃体或腺样体切除术等麻醉因素：缺氧、拔管时麻醉过浅、分泌物对气道的刺激、气道操作如吸痰等
喉头水肿危险因素女性、长时间插管、气管导管型号过大、气囊压力过大、困难插管、过敏反应、血管性水肿可引起继发性喉水肿临床表现喘鸣、辅助肌呼吸（鼻翼扇动、胸骨回缩、气管牵引）、呼吸窘迫、金属声样咳嗽、声音嘶哑、低氧血症、心动过缓甚至心搏骤停处理面罩加压给氧、地塞米松静脉推注 如加重，协助麻醉医师再次进行气管插管必要时行紧急气管切开
呼吸抑制或遗忘临床表现呼吸遗忘表现为患者已清醒但会忘记呼吸呼吸抑制最先可能为轻微的通气障碍、呼吸变慢，最终出现中枢性呼吸暂停.也可能出现周期性的抑制和呼吸道梗阻处理严密观察患者的呼吸和意识状态，注意患者的呼吸频率与动度发现呼吸频率过低时应立即发出呼吸指令，并主动询问患者有无不适，通过嘱患者做一些简单动作来判断患者是否清醒必要时可给予纳美芬等拮抗药血压下降原因麻醉前容量不足、术中失血失液补充不足、术中止血不彻底或术后再出血等症状收缩压下降超过基础值的30%或绝对值<80mmHg预防与处理合理补充血容量；监测生命体征尤其是循环系统指标；及时发现并处理出血征象；必要时应用血管活性药物等高血压 原因原发疾病；基础血压高；手术、麻醉或拔管等操作刺激；镇痛不足等症状收缩压高于基础值30%或舒张压高于100mmHg预防与处理完善术前准备，控制高血压；密切观察血压变化；调整麻醉深度和镇痛药用量；必要时使用降压药物等心律失常原因 低血容量、缺氧、二氧化碳潴留和气管插管刺激可致心动过速；内脏牵拉反应、体温过低可致心动过缓；麻醉过浅过深或水电解质、酸碱紊乱或原有心脏病可诱发心律失常，甚至心搏骤停预防与处理密切观察，及时处理；祛除诱发因素；对因处理；心搏骤停者实施心肺复苏术躁动原因麻醉苏醒不完全、疼痛、血容量不足、缺氧、二氧化碳潴留、气管插管等留置导管刺激、陌生环境或不适等预防与处理确保看护力量；落实防范措施（保护性约束具、床栏,防拔管手套等）；祛除诱发因素；识别原因并对因处理；加强宣教；落实心理护理；必要时使用镇静镇痛药物3.基于循证的拔管护理方案应用气管导管拔除是麻醉苏醒期患者由辅助通气转为自主呼吸的重要分界点研究证明，占苏醒期并发症三分之一的呼吸与气道相关并发症的发生主要与气管导管拔除操作有关
循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程-Ingersoll,2000;Cullum, 1998引入证据
纳入标准研究设计为国内外所有涉及气管导管拔除、手术与麻醉后护理或管理的系统评价、证据汇总和指南时间限制为建库以来至2016年4月排除标准患者年龄限定为成人，排除小儿；排除原始文献
专家会议，确定方案将拔管前评估、拔管前准备及拔管后护理的内容分别制定查检表，以方便护士使用方案应用前应组织护士进行方案相关知识培训应将方案中涉及的准备内容及措施细化，并纳入麻醉护士岗位职责气管导管拔除前、后应做好患者宣教实践变革
开展培训组织《经口气管导管拔除规范与流程》相关知识培训编写《PACU内全麻患者经口气管导管拔除技术护士工作指导手册》
制作宣传材料
完善多学科合作模式，细化岗位职责完善多学科团队（麻醉医生、麻醉护士、外科医生、手术室护士以及病房护士的交接与合作将拔管物品的准备、再插管箱的清点整理等纳入麻醉护士的日常工作岗位职责拔管前评估识别危险因素
拔管前充分准备
患者准备氧储备：高流量氧吸入（4-6L/min)体位安置：无禁忌者抬高床头；饱胃者左侧卧位深麻醉下吸引气道及口、鼻咽分泌物、血液等肺复张：吸气高峰放松套囊，随呼气拔除导管将牙垫与导管分离，避免患者咬合导管物品准备再插管箱吸引、吸氧装置监护仪人员准备麻醉医生、麻醉护士
掌握好拔管时机呼吸频率<30次/分吸入气峰压<-20cmH20肺活量>15ml/Kg 潮气量>6ml/Kg血流动力学稳定不需要额外支持气体交换充足（脉搏氧饱和度≥93%，有条件时，测动脉血气无酸中毒）肌松恢复良好（抬头超过5s）
特殊关注重视特殊患者的管理老年患者肥胖患者特殊手术患者（口腔颌面部手术、颈部手术等）选择适宜的监测方式脉搏氧饱和度、呼吸末二氧化碳监测、呼吸容量监测气管导管拔除的前后，均应严密监测患者自主呼吸情况，确保气道通畅，警惕呼吸系统并发症征象（舌后坠、呼吸抑制、气道梗阻等）实践变革的效果评价
方案实施后拔管后患者的呼吸系统异常情况发生率较实施前明显降低（P<0.05），但与拔管关系不大的循环系统异常情况、苏醒延迟、谵妄躁动、疼痛、恶心呕吐、寒战等异常事件发生率无明显改变四．影响护理安全的因素与策略护理安全的概念安全管理是医院活动的重要内容护理安全是衡量护理服务的重要指标之一护理安全是指患者在整个治疗过程期间的身心始终处于接受治疗与护理的良好状态，并得到适当及时的治疗和护理，未发生任何医源性疾患，比较顺利地达到预期的治疗效果，从而重建健康影响护理安全的因素人力资源配置不足护士能力与专业要求不匹配仪器设备配置不足或管理不到位护理规章制度/护理技术操作规程不健全或缺乏执行力医护人员之间存在沟通障碍或医护关系不佳提升护理安全的策略合理配置人力资源（编配合理、科学排班）加强护士专业培训（学历、理论、技能、评判性思维与综合素质等）合理配置仪器设备并规范管理（数量足够、功能完好）建立健全规章制度/操作规范并确保执行力合理分工，明确职责，协作互补，有效沟通新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第153讲 实现围术期零并发症才是ERAS的核心麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第153讲 实现围术期零并发症才是ERAS的核心 主讲人：屠伟峰。屠伟峰,教授。广州军区广州总医院麻醉科和全军临床麻醉中心主任、主任医师、博士生导师、博士后指导老师。广东省医院协会麻醉科管理专业委员会主任委员，广东省医学会麻醉学分会副主任委员、疼痛学分会常委等。随着医学科学技术的发展，许多外科手术禁区不断被打破，手术患者的年龄也走向两极，手术患者的并存症如糖尿病、高血压、冠心病等愈来愈多、病情愈来愈复杂，因此，围手术期的管理和安全问题成了医务工作者面临的重要课题，尤其是对被称为“病人生命守护神”的麻醉科医生更是一种挑战。每例手术的成功，不仅仅是外科医生的功绩，还凝聚了每位麻醉科医务工作者的全部智慧和承担的风险。围手术期并发症处理是否得当不仅关系到手术的成败，还牵涉到病人的生命安全和生活质量。一．何为术后加速康复--ERAS?为什么现在提ERAS？ERAS的终极目标是什么？ ERAS发展历程二.ERAS在术前、术中、术后需优化的那些事?术前术前宣教适宜补充液体和碳氧化合物避免长时间禁食禁饮不需肠道准备或仅进行选择性肠道准备术前预防性使用抗生素防血栓举措不建议术前用药术中短效麻醉药中高位硬膜外麻醉/镇痛不放引流管 避免水盐过多避免低体温术后中高位硬膜外麻醉/镇痛不放鼻胃管预防恶心、呕吐避免水盐过多尽早拔除各种引流管道尽早肠道营养非阿片类药口服镇痛如NSAIDS尽早下床活动、锻炼促进胃肠蠕动核查医疗合规性与结果如何做好围术期的那些事--六措施
三.ERAS的核心---降低围术期并发症ERAS可使围术期并发症明显降低
股骨颈骨折手术与ERAS
ERAS究竞为手术患者、医院带来了什么?降低并发症发作风险达：50%之多缩短了住院时间：2.5天患者：降低了住院费用医院：加速了住院周转率降低患者再入院风险：20%降低患者死亡风险达：47%对ERAS依从性越高，患者获益越大
四.围术期并发症的影响因素和加重因素影响术后康复与转归的主要因素
五.什么是并发症与意外事件？并发症指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症或指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病麻醉并发症临床麻醉的并发症很多，不同的麻醉方法有不同的并发症，围麻醉期的严重并发症有低氧血症与二氧化碳蓄积、喉、支气管痉挛、呼吸抑制、反流、误吸和吸入性肺炎、急性肺不张、高血压、急性肺水肿、心律失常、急性肺栓塞、恶性高热等等什么是意外事件？意外情况 根据《刑法》第16条规定：“行为在客观上虽然造成了损害结果，但不是出于故意或者过失而是由于不能抗拒或者不能预见的原因所引起的不是犯罪。”这就是刑法理论上的意外事件所谓不能抗拒的原因，是指行为由于遇到不可抗拒的力量，无法避免损害结果的发生，以致造成损害结果这种不可抗力的来源：有的来自于自然界有的来自于他人的行为或本人的生理障碍什么是麻醉意外？在临床麻醉中，由于对局麻药、吸入和静脉全麻药、肌松药以及麻醉辅助用药的选择应用并非总是恰如其分，各种操作技术，如穿刺和插管的失误，麻醉器械和设备故障，对术前、术中病情的估计不足或判断错误，尤其对麻醉危险认识不够或缺乏警惕等，这些人为或非人为因素均可导致麻醉意外，甚至引起严重不良后果即使现代麻醉技术能最大程度地监测、调整和控制伤病员的各重要脏器的生理功能，但由于麻醉期间出现的一系列病理生理变化、麻醉处置的失误及困难、药物的相互作用、手术的不良刺激等因素均可导致意想不到的情况，即麻醉意外麻醉意外与麻醉并发症的区别麻醉意外：指麻醉期间由于麻醉操作、药物的特殊作用、手术不良刺激（例如神经反射）以及病人自身存在的病理生理改变等因素，导致一些意想不到的险情发生，严重者甚至死亡——不可抗拒性、不可预见性麻醉并发症：指在实施麻醉技术操作和管理过程中，完全按操作规范工作，因病人本身的病理因素、麻醉方法和药物的直接作用等而产生某些疾病症状和综合征——有一定预见性、是概率事件，也可一定可预防性麻醉意外与麻醉并发症是两种不同概念，在医疗事故鉴别评定中正确区分两者十分重要。哪些属于麻醉意外？麻醉意外麻醉药物所引进的过敏性休克，经及时抢救无效造成患者死亡必须立即进行手术治疗的饱腹病人，全身麻醉过程中发生呕吐、反流、呕吐物误吸入气管，甚至窒息死亡者 气管导管误入食道，致缺氧时间过长、心跳停止，经及时抢救无效造成患者死亡……哪些属于麻醉并发症？局麻时因患者精神紧张，发生晕针、虚脱、惊厥、癔病发作、高血压脑症等反应局麻实施过程中，按技术规程操作，但手术后仍引起局部的化脓感染，或神经的损伤等神经丛的阻滞麻醉，造成局部血肿、误刺、气胸等硬膜外麻醉按技术操作规程，注射药物后出现全脊椎麻醉者椎管内麻醉使用常规量的麻醉药，但导致麻醉平面过高或血压下降，只要技术操作正确，如针头马蹄口方向准确腰麻、椎管内阻滞麻醉实施中，按无菌技术及必要的消毒准备进行，术后仍出感染低温麻醉期间的心室纤颤，人工冬眠合剂用后体表现结节包块，低温复温期皮肤汤伤（50℃以下的水温即可造成Ⅱ度以内的烫伤），中心静脉和肺动脉插管损伤，控制性低血压的副作用等全身麻醉后，恶性高热症，特发性高血压，精神的异常；肌肉松弛剂的敏感导致长时间无呼吸等气管插管过程中，按技术常规要求进行，患者有时也出现牙齿脱落、鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉头水肿、声门损伤、支气管痉挛等……六.常见麻醉意外与并发症的处理预案局麻药毒性反应（麻醉意外）立即停用局麻药面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证正常通气和氧供用苯二氮卓类等药如安定、咪唑安定等，甚或异丙酚、肌松药以控制惊厥应用升压药、抗心律失常药等，支持循环功能如呼吸、心跳停止，则按心肺脑复苏处理 高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻（麻醉意外）立即停用局麻药面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证正常通气和氧供快速补充血容量应用升压药、抗心律失常药等维持血压、心率和心律的稳定如呼吸、心跳停止，则按心肺脑复苏处理术后疼痛（并发症）PCA多模型镇痛脊麻后头痛（并发症）去枕平卧对症治疗：口服止痛药（如非甾体类解热镇痛药）静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励患者多次饮水或含咖啡因成份的饮料静脉用苯甲酸钠咖啡因250~500mg严重者或用上述效果不明显，可用硬膜外腔堵塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血硬膜问隙血肿或截瘫（并发症）尽量行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿（并发症）全身抗感染治疗对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等局部脓肿而手术引流神经、脊髓损伤退出穿刺针等，避免进一步损伤辅助应用神经营养药进行锻炼，促进神经功能康复 常见麻醉意外与并发症的处理预案与气管插管操作有关的各种损伤有些损伤不需要处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，若出血不止则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫如操作中牙齿脱落，应立即取出，防止入气管或食道如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质、雾化吸入等呼吸暂停立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通气道如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸必要时可在肌松药辅助下插入气管导管行人工呼吸上呼吸道梗阻托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起的呼吸道梗阻置口咽或鼻咽通气道如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸误吸综合征立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗大剂量糖皮质激素应用大剂量抗生素应用呼吸支持气管导管插入食道或插入一侧支气管导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，再次插管并确定吸出胃内气体心跳停止 按心肺脑复苏进行处理影响麻醉并发症或意外预后的？主要因素麻醉并发症或意外的发现及时性麻醉并发症或意外的诊断正确性麻醉并发症或意外的处理有效性抢救团队的合作性及综合救治能力加重因素麻醉并发症或意外出现的紧迫性、程度的严重性患者当时全身状态及伴有疾病、器官功能情况在岗在位？紧急处理准备个体及团队综合救治能力（有无高级职称的参与？）面对麻醉相关并发症：怎么办？
合理选择麻醉用品的4R原则
合理选择麻醉用药的7R原则
合理选择麻醉监测的4R原则
七.小结
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第154讲脊柱超声在临床麻醉中的应用及新认识麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第154讲 脊柱超声在临床麻醉中的应用及新认识 主讲人：王云,教授。 王云，男，首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科副主任，主任医师。中华医学会麻醉学分会青年委员会委员和区域麻醉学组委员兼秘书，中国医师协会麻醉医师分会青年委员会委员。超声引导的脊柱相关的阻滞技术如胸椎旁阻滞、腰大肌间隙阻滞、腰椎旁神经根阻滞已在临床广泛使用。近年来，随着脊柱超声技术的快速发展，一些新的令人惊奇的阻滞技术如腰方肌阻滞、竖脊肌阻滞、椎板后阻滞、骶前-腰大肌后间隙阻滞（“一针两丛”）陆续被发现并应用于临床，也使我们麻醉医师认识到我们对脊柱及其周边结构的认识并不充分。脊柱超声需要辨别的重要结构1、骨：超声波不能穿过骨质，因此超声图像上骨质呈现高亮影且后方无回声。2、韧带：超声图像上也是高亮影，但是不能完全阻挡超声波的传递。3、硬脊膜：硬脊膜在超声图像上显示为高回声影。脊髓和脑脊液不能很好的反射超声波，在超声图像上表现为无回声。4、软组织和肌肉：脊柱周围软组织和肌肉可在超声图像上显影。
脊柱超声探头的放置及术语
脊柱超声常用的扫描切面
一．椎管相关结构的解剖及椎管内穿刺技术
腰椎节段的体表定位与超声定位体表定位：Tuffier’s线（两髂脊最高点连线）理论上与L4相交，并非可靠的脊柱节段解剖标志。研究显示：即使非常有经验的麻醉医师，椎间隙的准确定位率仅29%。超声引导下测定椎间隙水平与MRI结果相比准确率达76%。研究显示，相当一部分人脊髓圆锥超过了L1水平：MRI检测时达19%，解剖探查时达28%-58%。腰椎节段的定位方法
需注意腰椎骶化和骶椎腰化两种特殊情况T12肋法和骶椎法两者联合，准确定位
T12肋法：高频探头在胸腰段脊柱外侧探查T12肋，然后确认T11/12关节突关节，准确率为84.1%L3\4椎间隙正中短轴扫描超声图像
A：棘突；B：椎板；C：横突；D：硬膜囊的后侧硬脊膜；E：硬膜囊的腹侧硬脊膜L4棘突水平正中短轴扫描
正中长轴扫描超声图像
正中长轴扫描超声像上可见到距皮肤较浅的高回声锯齿样棘突，其下为无回声声影。在部分患者两棘突之间的间隙，可见对称出现的腹、背侧硬脊膜，呈高回声，类似一条河流两岸对应的码头。旁正中长轴扫描超声图像
旁正中长轴斜扫描超声图像特点：距皮肤较浅的高回声锯齿样棘突影消失，代之于距皮肤较深的不连续的椎板影，其下为无回声。两椎板之间的问隙，可见对称出现的腹、背侧硬脊膜，呈高回声，类似一条河流两岸对应的码头。“二”征或“码头”征超声可以应用的特殊病人群体
超声辅助硬膜外穿刺--“刻舟求剑”
Paramedian sagittal oblique：旁正中长轴斜扫描Prepuncture US imaging：穿刺前超声定位旁正中长轴斜扫描
在超声图像上选定穿刺间隙后，将穿刺间隙移至超声图像的中央，这时探头的中线是超声图像的中线，在患者皮肤上做穿刺标记。操作步骤
旁正中长轴斜扫描超声像
旁正中斜长轴扫描超声像上见不到距皮肤较浅锯齿样棘突，代之于较深层的间断出现的椎板，其下为无回声声影。两椎板之间的间隙，可见对称出现的腹、背侧硬脊膜，呈高回声,类似一条河流两岸对应的码头。A：椎板；B：黃韧带；C:硬膜囊的后侧硬脊膜；D：硬膜囊的腹侧硬脊膜。本研究组的创新（2015年）：腰段脊柱旁正中短轴斜扫描下超声引导椎管内穿刺
腰椎横突、关节突关节与椎板间隙的解剖关系
一般腰段椎体横突上缘水平平齐腰椎两侧关节突最大距离连线具体扫描
本研究组的创新：腰段脊柱旁正中短轴斜扫描
TP：横突；AP：关节突关节；PDM：背侧硬膜；ADM：腹侧硬膜；ESM：竖脊肌；QLM：腰方肌；PM：腰大肌Case 1: Ankylosing spondylitis
强直性脊柱炎
轻度：X线平片尚能见到椎板间隙
重度：X线平片见到椎板间隙几被封闭全麻多有困难气道，超声的应用有助于寻找合适的穿刺间隙，提高成功率，避免盲法多次穿刺Case 2：肥胖患者
肥胖病人：超声帮助确定穿刺间隙Case 3:超声用于指导胸部椎管内穿刺
中胸部（T7,8,9）椎体辣突叠瓦状，超声旁正中长轴斜扫描可帮助确定穿刺路径胸部脊柱旁正中长轴斜扫描（超声探头扫描T7/8椎间隙位置）
建议使用低频超声探头，以同时看见背侧和腹侧硬膜判断标准。胸部脊柱旁正中长轴斜扫描（高频探头）
高频超声探头扫描胸椎关节突关节时的超声图像特点，注意与背侧硬膜区分开！超声引导下骶管阻滞
X线侧位像上示骶骨表面和尾骨表面在骶管裂孔处形成明显的一个“台阶”，见图2、3中红线。骶管超声影像
图左分别示长轴和短轴扫描骶管裂孔时，超声探头与穿刺针的位置。图右分别示长轴扫描和短轴扫描骶管裂孔的超声图像。A和B，骶骨;C，骶尾韧带；D，骶岬：E，骶尾韧带下方的骶骨骨面；F，骶尾韧带。二．颈椎旁相关结构的解剖及区域阻滞技术
超声引导颈神经根阻滞探头放置与穿刺方向
选择性颈神经根阻滞的临床应用方向1、颈椎间盘突出症根性疼痛2、帮助识别臂丛神经（创伤、水肿、尿毒症病人)3、神经射频治疗（上肢带状疱疹神经痛）4、臂丛效果不好时，精确补救。颈部的筋膜结构1、颈浅筋膜2、颈深筋膜：颈深筋膜浅层：封套筋膜颈深筋膜中层：内脏筋膜颈深筋膜深层：椎前筋膜
颈中丛阻滞技术
C4椎体水平（甲状软骨上缘)并发症：膈神经阻滞、喉返神经阻滞颈中丛阻滞技术超声图像的辨识技巧1、前斜角肌起自C3到C6横突前结节，止于第一肋2、中斜角肌起自C2至C7横突后结节，止于第一肋3、后斜角肌起自C5至C7横突后结节，止于第二肋4、肩胛提肌起自C1至C4横突，止于肩胛骨内侧5、头长肌起自C3至C6横突前结节，止于枕底
星状神经节相关解剖
星状神经节超声解剖（横断面扫描）)
星状神经节超声解剖（长轴扫描），注药后
超声引导星状神经节阻滞技术的技巧1、识别“沙滩椅”状的C7椎体，告别C6!2、注意识别头长肌，该肌起自C3至C6横突前结节，止于枕底。3、患者头部转向对侧，并调整角度，结合探头压迫颈外静脉，选择合适平面内穿刺径路，避开穿刺小动脉。4、注意识别椎前筋膜，药物1-2ml注射于该筋膜下颈长肌表面肌间沟C6神经根的超声特殊表现及注意事项
C6水平短轴扫描肌间沟，第二、三个低回声结节可能不是中下干，而是C6神经根的两束，应避免将药物注射于两者之间，避免形成神经内注射，导致神经损伤和椎管内扩散。肌间沟臂丛导致喉返、颈交感阻滞的椎旁路径
避免声音嘶哑和Horner综合征的临床技巧
C6水平短轴扫描肌间沟，平面内或平面外进针入肌间沟，给药时注意观察不要让药液扩散超过前斜角肌下缘水平。三．胸椎旁相关结构的解剖及区域阻滞技术
胸椎旁间隙的解剖
内侧界：椎体、椎间孔、椎间盘；前外侧界：胸内筋膜、璧层胸膜（T2-T10/11）、膈肌（T10/11-T12）；后界：肋横突上韧带、肋骨、横突。
上界：膈神经、臂丛、交感干；下界：T12椎旁由膈脚、内外侧弓状韧带封闭；有研究：腰丛、腹腔神经丛注射药物能通过弓状韧带进入胸椎旁。内外侧弓状韧带的的解剖
1、膈肌发出内外侧弓状韧带并以膈脚与腰椎相连。2、内侧弓状韧带：覆盖腰大肌增厚的筋膜，内侧附于L2椎体，外侧附于L1横突3、外侧弓状韧带：覆盖腰方肌胸腰筋膜的前层增厚形成，内侧附于L1横突，外侧附于T12肋中部胸椎肋横突上韧带位置图
超声引导胸椎旁神经阻滞
SCTL，肋横突上韧带；注意肋骨的位置胸段脊柱旁正中短轴扫描示意图
超声引导胸椎旁神经阻滞，平面内穿刺探头放置技巧：横突下缘水平略与肋骨走行平行一般给予局麻药20-25ml，可扩散平均5个平面竖脊肌阻滞的发现
T5水平中线旁3cm头尾方向穿刺至竖脊肌平面，给药0.25%bupi20ml；2小时后，获得T2-T9水平，脊柱旁至锁骨中线水平区域的感觉减退
竖脊肌解剖竖脊肌以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部：外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突。小肌束参与：髂肋肌的副加小肌束起于髂嵴、肋角和颈椎横突；最长肌的小肌束起于骶骨、肋角和全部横突；棘肌的小肌束起于胸椎和颈椎的棘突。
超声引导下竖脊肌阻滞
超声引导下竖脊肌平面阻滞（脊柱旁正中长轴）
超声定位竖脊肌平面阻滞（横突标记法）
正中旁开3cm，超声定位T5横突，测量横突至皮肤深度，进针至标记深度给药T5水平竖脊肌阻滞范围（横突法）
T5横突水平竖脊肌腹侧面给药0.5%耐乐品20ml,30min后测定阻滞平面（T2-T8）持续竖脊肌平面阻滞
给药剂量及阻滞平面出现特点1、胸科手术经验剂量：0.5%耐乐品0.4ml/kg左右，高于Forero治疗神经病理疼痛剂量。2、阻滞平面出现特点：冰块法测前胸平面，20-25min左右出现平面，30min左右平面确切，基本在T2-T8之间（T5横突注射）。3、其他特点：单点法用药容量大，平面出现晚，血流动力学几无影响（30min内）。竖脊肌平面阻滞药液扩散范围三维CT重建显示，T5水平给予25ml药液向头尾方向T1-T11扩散，并向脊柱中线方向扩散，向外侧扩散有限。
“胸脊神经后支通道”学说
“竖脊肌鞘” 学说：争议Hamilton DL,Manickam BP. Is the erector spinae plane block a sheath block?主要观点1、竖脊肌鞘的存在2、竖脊肌前鞘上存在脊神经后支进入的孔道3、药物需注射在竖脊肌鞘内，头尾扩散，并通过孔道近胸椎旁4、药物不能注射于前鞘与横突之间，因为竖脊肌前鞘在横突上有附着区，影响扩散。“肋横突孔通道”学说
腰椎：横突间韧带、横突间肌胸椎：横突间韧带退化、肋横突上韧带
1、全髋成形术，全麻加腰段竖脊肌阻滞2、脊柱旁开3.5-4cm 于L4横突给予0.25%布比卡因30ml3、NRS < 3 for the first 18h四．腰椎旁相关结构的解剖及区域阻滞技术
腰神经丛分支在椎旁的分布特点由T12-L4前支组成分支:lliohypogastric髂腹下神经（T12、L1)llioinguinal髂腹股沟神经（L1）LFC股外侧皮神经（L1、2）Genitofemoral生殖股神经（L1、2）Femoral股神经（L2-4）Obiturator闭孔神经（L2-4）
方法1：“如来佛指”超声像下腰神经丛阻滞
“如来佛指”——technical description椎旁长轴扫描
右图红线为超声探头扫描位置，探头下方为竖脊肌、横突和腰大肌腰神经丛超声像——“如来佛”指
腰神经丛位于横突平面下方1~2cm的腰大肌间隙内。图1白线为横突平面，红圈示腰丛神经位置，白色箭头示穿刺针方向。图3示给药后局麻药包绕腰丛，LA：局麻药，TP：横突。“如来佛指”超声像下腰丛阻滞的优缺点优点:超声解剖简单，易于理解缺点:1、平面内穿刺路径长，不易调节穿刺针角度2、平面外穿刺难度较高3、腰丛神经显示并不清晰明了方法2：“三叶草”超声像下腰神经丛阻滞
解剖示意图（三叶草）
“三叶草”法探头放置位置
“三叶草”超声图像
“三叶草”超声扫描像下腰丛神经穿刺
右图白色箭头示穿刺针路径。清晰显示了穿刺针、横突、椎体、腰大肌的位置关系。“三叶草”法优缺点优点:超声解剖简单平面内进针，全程监视穿刺针状态避免腹腔脏器和大血管损伤缺点:平面内进针时针尖易受阻于横突“三叶草”Lin’s改良扫描
找到“三叶草”图像后，探头稍向尾侧倾斜，这时会出现鼓出的椎体边缘（右下图），同时横突影消失。穿刺时即可避开横突。方法3：“驼峰航线”超声像下腰神经丛阻滞
PMTS-ITS（横突间隙平面旁正中短轴扫描）
“驼峰航线”解剖示意图
PMTS-ITS超声图像
超声短轴扫描与CT横断面扫描
从CT像上看“shamrock”和“hump route
超声引导下腰大肌间隙阻滞
腰神经丛位于腰大肌后1/3位置。左图为腰大肌间隙阻滞;右图为选择性神经根阻滞。
五．腰段胸腰筋膜的解剖及相关区域阻滞技术
胸腰筋膜的解剖胸腰筋膜在胸背区覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。后层附于腰椎棘突，骶正中嵴和棘上韧带；中层内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，下附髂嵴，上附于第12 肋下缘及腰肋韧带；前层覆于腰方肌表面，附于腰椎横突前面，向下附于髂腰韧带及邻近的髂嵴，向上形成外侧弓状韧带，后层和中层在竖脊肌外侧缘汇合后，在腰方肌外侧缘处再与前层汇合，从而形成腹横肌的腱膜起点。胸腰筋膜腰区3层结构
腰方肌与横突间韧带的关系认识
1、外侧横突间韧带分成两层：前层形成胸腰筋膜，后层与腹横肌腱膜融合，形成胸腰筋膜的中层。2、内侧韧带分为腹侧部和背侧部。背侧部附着在椎板的外缘，向下与下位关节突关节的关节囊融合。腹侧部向前绕椎体穿行，与前纵韧带的外侧缘融合。此部分韧带形成的结缔组织层封闭椎间孔的外端。PMTS-ITS（横突间隙平面旁正中短轴扫描）
腰段脊柱旁正中短轴斜扫描（PMTS-ITS)
腰方肌与横突间韧带的超声图像特点
“横突间韧带”CT像
“驼峰航线”超声像下腰选择性神经根阻滞
左图示穿刺针已位于椎间外孔处，右图示超声探头放置和穿刺针进针位置驼峰航线”选择性腰神经根阻滞的缺陷
L5S1椎间外孔阻滞因有髂骨阻挡，操作困难；可在关节突水平行短轴横扫描引导穿刺。右图，AP：关节突；SP：棘突。腰方肌（quadratus lumborum,QL）的解剖特点起自第12肋骨下缘和第1-4腰椎横突，止于髂嵴上缘。作用：下降和固定第12肋，并使脊柱侧屈和后伸。受腰神经前支支配。
QLB机制的假说唯一和腰方肌有接触的腰丛神经腰椎旁间隙胸椎旁间隙QLB机制
“三叶草” transmuscular QLB
QLB穿刺径路：T12肋下腰方肌阻滞
旁正中长轴斜扫描，L1横突外侧6-8cm，12肋下，向头侧穿刺，覆盖T6-7~L1-2皮区QLB穿刺位点与麻醉平面
QLB不同方法的比较1、选择适合的扫描方法和位置，QL1、QL2和Trans三种方法在穿刺安全性上是能够保证的。2、MRI研究认为，QL2药液向椎旁扩散优于QL1。3、后背肋缘下椎旁长轴扫描下，trans法更多药液可经胸内筋膜间隙向胸椎旁扩散4、不同方法，不同穿剌位置和方向，不同容量产生的扩散特点和临床效果需要进一步研究胸腰筋膜间阻滞技术
胸腰筋膜阻滞
胸腰筋膜间阻滞的临床应用1、腰椎内固定手术：肌松、疼痛缓解2、疼痛治疗：后内侧支的阻滞效应
六．腰骶相接段椎旁结构的解剖及相关区域阻滞技术腰丛、骶丛示意图
骶丛的组成及部位1、组成：L4前支的一部分加L5前支、全部的骶神经和尾神经2、位置：盆腔内，骶骨和梨状肌的前面，左侧前方为乙状结肠，右侧前方为回肠襟腰丛神经分支的在腰大肌间隙的走行1、髂腹下和髂腹股沟神经离开腰大肌走行在腰方肌的前面（唯一与腰方肌接触的神经）2、生殖股神经穿行腰大肌从其腹侧穿出下行至盆腔；股外侧皮神经在第四腰椎下缘水平从腰大肌外侧缘离开腰大肌3、最大分支股神经在腰大肌下1/3处才从腰大肌后外侧穿出腰大肌，走行在腰大肌和髂肌间4、闭孔神经在L5/S1水平从腰大肌的后内侧缘离开腰大肌5、在L5横突以下水平，腰丛终末分支（股神经、闭孔神经）穿出腰大肌，和腰骶干一起在腰大肌后侧的间隙走行腰大肌的走行1、腰大肌头侧后层附着在L1-5横突和横突间韧带上；腰大肌头侧前层附着在T12椎体下部和L5椎体上部的椎体和椎间盘的外侧缘2、腰丛神经的终末支在L5横突以下水平均离开腰大肌间隙3、腰大肌在L5横突以下水平，向外向下向前离开脊柱不同椎体水平腰大肌的位置
解剖间隙的出现
股神经、闭孔神经、腰骶干均在这个解剖间隙里。腰骶干在闭孔神经内侧下行至盆腔。股神经向下向外走行于腰大肌和髂肌间隙里骶前腰大肌后间隙
L5神经根的走行特点1、L1-L4神经出椎间孔后直接进入腰大肌2、L5神经出椎间孔后向下向外走行跨过骶骨翼进入骨盆，走行在骶骨翼的前方，并接收L4的分支合并成腰骶干。3、腰骶韧带
腰骶韧带的形态学研究1、42个腰骶韧带解剖下可直视。2、31个（73%）腰骶韧带从横突和L5椎体延伸到骶骨翼。3、8个（20%）腰骶韧带从L5椎体延伸到骶骨翼。4、3个（7%）腰骶韧带从L5横突延伸到骶骨隆起部。5、腰骶韧带和骶骨骨性结构形成“骨纤维隧道”，L5神经走行其中，易受卡压。6、L4分支和L5神经在腰骶韧带的前下方形成腰骶干。腰骶韧带扫描方法及超声图像
部分患者穿刺困难1、腰椎横突的形态特点“三长、四翘、五肥大”2、注意腰椎骶化和骶椎腰化
髂血管、腰大肌与腰大肌后间隙关系
骶前-腰大肌后间隙阻滞技术的特点1、简单2、可单次注射也可置管镇痛3、可用于辅助髋、膝部手术麻醉和术后镇痛4、安全，硬膜外扩散比例低临床应用一：髋部手术1、骶前腰大肌后间隙阻滞+喉罩2、保证髋深部髂骨及股骨的感觉神经支配的阻滞腰丛（L2-L4）加腰骶干（L4/L5-S1)3、T12、L1皮肤感觉支配—局麻或全麻药补充4、肌松：小剂量肌松药临床应用二：膝部手术1、骶前腰大肌后间隙阻滞+喉罩2、膝部感觉神经支配L3、L4、L5、S1、S24、膝关节置换术后镇痛（膝前和膝后区疼痛）临床应用三：盆腔顽固性疼痛1、骶前腰大肌后间隙阻滞或置管2、上腹下神经节（顽固性、癌性盆腔痛治疗)新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
本帖最后由 hzyymzk3006 于 2025-4-3 10:57 编辑
第155讲视频喉镜在气道管理中的作用
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第155讲 视频喉镜在气道管理中的作用 主讲人：薛富善 。薛富善， 教授、博士研究生导师，国家万人计划领军人才，国务院政府特殊津贴专家，新世纪百千万人才工程国家级人选，北京协和医学院教学名师，中华麻醉学会杰出研究奖获得者。视频喉镜的应用使临床气道管理方法发生了明显变化,并被视为气管插管技术的革命性进步.目前视频喉镜在手术室内外气道管理中的应用已获得普及,并已被作为困难气道处理的主要工具以及直接喉镜气管插管困难或失败后的救援工具.与直接喉镜比较,困难气道患者使用视频喉镜可改善喉显露视野,并可提高气管插管成功率;再者,视频喉镜亦可通过促进气管插管学习、教学及提高气管插管成功率,从而潜在提高患者的安全性.虽然视频喉镜能够提供良好的喉显露,但是气管导管的插入和推送偶尔可发生失败,并可出现与视频喉镜应用相关的气道损伤。传统的气道管理方式面罩通气最少需要两只手完成困难时需要两个人甚至三个人共同完成:面罩密闭困难气体进入胃肠道潜在梗阻在一些情况下无法实施
喉罩通气装置是第一里程碑
气管插管（气道管理的金标准)操作人员需要接受训练，并熟练掌握操作技术咽喉部软组织损伤严重血流动力学反应在一些情况下无法实施
气管插管三步基本技术
视频喉镜是第二里程碑
直视喉镜和视频喉镜的比较
设计视频喉镜的目的
视频喉镜设计的基本要求困难气管插管：有效、操作方便。正常气管插管：与直接喉镜相比无明显的缺陷，例如气管插管时间延长和操作难度增加等。视频喉镜的应用分类1.Macintosh视频喉镜既能作为传统直接喉镜应用，亦可作为间接视频喉镜应用。缺点是喉镜显露需要三轴线重叠，对上呼吸道刺激性较大。
2.成角视频喉镜仅能提供声门的间接视频喉镜视野，在气管插管中需要应用插管芯预朔形的气管导管。尽管声门显露清楚，但是气管导管的插入仍可发生困难，并有导致上气道损伤的危险。3.引导型视频喉镜
4.Miller视频喉镜既能作为传统直接喉镜应用，亦可作为间接视频喉镜应用。
两则研究
在困难气道的情况下，C-MAC和GlideScope均能提供良好的喉显露，但是GlideScope可改善气管插管的成功率，并减少相关措施的使用。
视频喉镜在手术室气道管理中的作用气道管理是择期操作，准备充分，而且通常是由号称气道管理专家的麻醉医师来实施。
视频喉镜使麻醉医师的生活变得更加安宁，这就是麻醉医师喜欢视频喉镜的原因。
既然麻醉医师一直是保证患者围手术期安全的先锋，那么为什么不能再次勇当先锋呢？正如智能电话已经取代了标准的移动电话，在临床气道管理中视频喉镜应该取代直接喉镜，而且应用视频喉镜的气管插管过程应该被记录到麻醉信息管理系统，以便于查询和追踪。
视频喉镜应该替代直接喉镜吗？直接喉镜是否应退居为一项遗存技术？ 视频喉镜应该替代直接喉镜吗？正方1.视频喉镜显露的声门视野较佳。2.困难气管插管成功率高。3.学习曲线陡直，有助于操作技术的掌握。4.初学者和无经验者的气管插管成功率高。 5.视频动态互动，改善气管插管的效率和教学效果。视频喉镜应该替代直接喉镜吗？反方1.视频喉镜能够成功显露喉部，但不一定能够成功实施气管插管。2.在正常气道患者，视频喉镜的气管插管时间较直接喉镜长，尤其是由麻醉医生实施的气管插管操作。3.如果视频喉镜的使用降低了困难气管插管的发生率,临床医师就会缺少学习和培训使用其他气管插管工具的动力，这将对患者的安全产生不良影响。例如光导纤维支气管镜一道气管插管技术。4.在视频喉镜气管插管成功率接近100%的情况下，可导致麻醉医师忽视气道管理的基本安全法则，例如认真检查患者是否具有困难气道的预测因素或制定完善的拔管计划。5.口咽部血液或分泌物很少妨碍直接喉镜对喉部的显露。然而一滴血或分泌物沾涂在镜头上即可完全遮挡视频喉镜的气道图像。同样，防雾问题也是视频喉镜需要解决的问题。6.与视频喉镜相比，直接喉镜价格更便宜。将视频喉镜作为气道管理一线工具的问题1.目前的气道管理操作流程是直接喉镜气管插管困难或失败的救援性指南，而且视频喉镜是被用作为直接喉镜气管插管失败的救援性工具。问题是:如果将视频喉镜常规用作一线工具，我们应该遵循什么气道管理操作流程？视频喉镜气管插管困难或失败时应该如何处理？ 2.现行的住院医师气道管理培训教学大纲不包括视频喉镜教学的内容。3.目前有三种视频喉镜，但无确切的证据说明那种视频喉镜最适宜于作为一线工具。麻醉医师需要全部掌握如此众多且操作方法各异的视频喉镜的应用技术吗？4.在何种情况下视频喉镜不是最佳的一线工具？专业人员应该如何识别这种情况？
视频喉镜在手术室外气道管理中的作用气道管理大多是在紧急情况下进行，准备不足，而且通常是由无经验的医务工作者来实施。手术室外气道管理困难的原因1.患者的体位或位置常常让操作者难以接近其头部。2.困难气道处理的器械和技术操作明显受限。3.气道管理通常是由护理人员或急诊内科医生通过直接喉镜进行，而他们在日常工作中却并不承担气管插管工作。4.需要同时进行心肺复苏或其他医疗操作。5.缺乏训练有素的助手。手术室外发生的不良气道事件英国皇家麻醉医师学院和英国困难气道学会第四次全国调查手术室外气道管理的危害大于手术室麻醉中。在成年人和小儿急诊气道管理时，有经验麻醉医师报告的困难喉镜显露发生率为20%，远远高于手术室内困难喉镜显露的发生率。与手术室相比，在急诊室和ICU发生气道处理相关死亡和脑损伤的危险分别增加30和60倍。视频喉镜可改善手术室外气道管理的安全吗？
由于大于30%的院前气管插管需要多次以上的尝试，而且气管插管操作伴随的胸部按压中断发生率相当高，所以最新的AHA心肺复苏指南支持应用声门上气道装置作为气管插管的合理替代方法。AHA心肺复苏指南提醒急救实施者将气管插管操作的时间限制在10s以内。最近的观察研究显示，在急诊室和重症监护病房，虽然内科医师的气管插管技能较差,但是所有的气管插管均是应用视频喉镜，并获得了高的气管插管成功率。显然，视频喉镜似乎已经赢得了手术室外气道管理的这场战争。视频喉镜紧急插管的特殊利益
由于视频喉镜在手术室外气道管理中的成功和方便应用:急诊医学气道管理专家呼吁在急诊领域广泛使用视频喉镜。在院前急救领域的困难气道处理方面，专家建议将视频喉镜作为标准气道管理方案的核心工具，并应制定视频喉镜占重要地位的新型气道管理方案。视频喉镜一种全新的气道管理技术；随着临床应用的增加，其将被临床医师所接受，并推动临床气道管理的进步，改善患者的安全！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
第156讲 高危产科麻醉风险评估与麻醉策略浙麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第156讲 高危产科麻醉风险评估与麻醉策略 主讲人：胡明品。胡明品,主任医师，副教授，现任温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院麻醉与围术期医学科副主任，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组委员、世界疼痛医师协会中国分娩镇痛专业委员会委员。儿童是社会的未来，而母亲则是这个未来的保护伞。世界卫生组织2015年发布的报告显示，发展中国家的孕产妇死亡率是239/10万，而发达国家则为12/10万。主要死亡原因是高危妊娠，包括产科出血、妊娠高血压及脓毒症等。在推进健康中国建设的大形势下，从生育形势看，全面两孩政策实施后，累积生育需求集中释放，高龄高危产妇比例增加；从服务供给情况看，优质服务资源总量不足，基层服务能力不强。高危妊娠的定义是妊娠期的某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者。高危妊娠产科麻醉是一项具有挑战性的工作，要求麻醉医师熟悉相关病理生理知识，以及与麻醉风险关系密切的妊娠并发症和并存症的影响。一．背景二孩政策开放高龄产妇增加瘢痕子宫妊娠增加随之而来的：内科合并症、胎盘植入、胎盘早剥、子痫前期或子痫、产后大出血等显著上升…西方国家的产妇死亡率-2013法国数据：1998-2007产妇风险越来越高：年龄增高，肥胖增多，剖宫产增加产妇死亡率稳定在8：100,000活婴（低于美国）产后出血仍是主要死因（18%）约有一半的死亡认为是可以避免的美国产妇死亡数据1935-20072013产后出血的主要原因2015：死亡新动向高龄产妇是大问题在中国出血情况更突出二、前置胎盘定义：孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到甚至覆盖宫颈内口，低于胎先露部分类:胎盘植入的分类凶险型前置胎盘既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者既往曾行子宫手术，如子宫肌瘤切除、子宫矫形手术等造成子宫瘢痕多次妊娠及人工流产刮宫史、前次分娩有大出血或宫内感染史剖宫产率1→（凶险型）前置胎盘发生率临床诊断临床表现：无痛性阴道流血、贫血、休克既往史：子宫手术史，流产史等辅助检查：影像学检查彩超MRIMRI对组织分辨率高，对血流敏感，能够明确胎盘与子宫的关系（尤其浸润子宫肌层的深度）对穿透性胎盘植入的预测准确性高，且对后壁胎盘和较肥胖的患者存在一定优势区分轻微胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯情况麻醉方案麻醉评估-常规评估：全身状况、基础疾病-特殊评估：产妇气道、血流动力学、凝血功能麻醉准备常规监护，有创动脉监测，深静脉置管，血管活性药物，插管器具，保温设备麻醉选择-椎管内麻醉？全身麻醉？先区域后全麻？根据习惯选择，还与手术方式有关术前准备关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其B超、MRI提示胎盘穿透性植入，累及子宫下段、宫颈、宫旁、膀胱等备子宫切除的产妇）双腔中心静脉通路十大口径外周静脉通路，备回收式自体输血储血罐、血管活性药物、全麻诱导维持药物、除颤仪有创动脉血压+CO+体温监测，术中输血输液加温，注意保暖联系介入医生预防性放置腹主动脉球囊导管术中管理麻醉方式需综合评估出血量、手术方式、手术时间、母胎安全和麻醉医生的技术等决定在胎儿娩出前选择椎管内麻醉，如出血量多在胎儿娩出后改全麻液体复苏和容量管理维持正常的循环容量、足够的血红蛋白浓度、正常的内环境和凝血功能孕产妇大量出血的液体复苏策略应减少晶体液和胶体液的使用量、提高新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞的比例、注意纤维蛋白原、必要时输注凝血因子七。容易出现纤溶亢进，推荐使用氨甲环酸关注出血速度、出血量、产科医生能否有效控制出血、后续出血量等需与台上产科医生交流，根据出血量和出血速度以及手术时间决定麻醉方式和麻醉药物的使用在出血没有得到控制前，实施损伤控制复苏合理输注血制品：如合并心功能不全者提前选用冷沉淀、纤维蛋白原替代部分血浆等应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术积极、及时的扩容有利于休克复苏（1B）需要避免扩容过度（hypervolaemia）（1B）反对单纯依靠CVP指导液体治疗和改善前负荷，建议动态评估液体反应性（SVV）（1B）经食道超声是最广泛、最有效的无创液体反应性评估手段（评估CO、SV、EF、Preload等）产科大量出血的输血策略失血量约30-40%或者Hb<70g/L，输注红细胞，维持Hb>70g/L，保证组织灌注和氧供PT、APTT>1.5倍正常值，创面弥漫性渗血；或输红细胞4"后，可输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子和扩充血容量，防治大出血导致凝血因子稀释当血小板<50×109/，必须输血小板，大量失血导致DIC,可输注冷沉淀床旁即时检验（POCT包括血小板功能和血栓弹力图）指导下输血可以准确识别凝血因子缺乏及过度纤溶等情况，从而指导目标靶向的输血治疗，减少输血相关副反应MTP启动时机急性失血>3000ml（足月孕妇全身血容量100mlkg），致命性的出血没有得到控制输入RBC>5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据预计总需求RBC>10U（如Hb≤4g/dl），直接从第二批次开始配合有自体输血时，红细胞量改为5U根据血气电解质测定，维持血离子钙0.9mmol/l以上术前明确胎盘植入膀胱者，第一批次血制品在手术前到位！初步拟定的MTP抗纤溶药物：Tranexamic Acid氨甲环酸预防性应用临床价值不大大出血时应用价值得到公认副作用少理想剂量还没定论规格0.5g/100ml（一般1-2g ivgtt）产科处理-保留子宫的手术方法B-Lynch法“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形介入法（急诊、预防）子宫动脉栓塞术髂内动脉或子宫动脉栓塞术在产科出血止血中的应用技术逐渐成熟股动脉穿刺，置入导管，在X线数字减影血管造影（DSA)下通过同轴导丝的引导，超选择性插管至子宫动脉并注入栓塞剂的一种技术血管球囊在前置胎盘合并胎盘植入中的应用麻醉下预防性放置球囊导管-阻断腹主动脉远端（肾动脉水平以下）或患侧/双侧髂血管（髂总或髂内动脉）等可减少出血、同时为保留子宫提供机会、严重的胎盘穿透性植入由于潜在的风险不推荐常规放置！将腹主动脉球囊导管在剖宫产术前事先放置于腹主动脉内，胎儿娩出的瞬间，立即充盈球囊，可暂时阻断血液由心脏向盆腔脏器的输送，可达到迅速止血的效果剖宫产子宫切除指征子宫切除是一项有挑战性的手术技术，子宫增大，血管怒张，组织水肿无法控制的产后出血胎盘植入无法分离子宫胎盘卒中小结术前正确评估，明确诊断，充分准备避免急诊手术充分发挥多学科合作优势有效医患沟通，防范医疗纠纷三、胎盘早剥定义： 孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离类型:病因血管病变：妊娠期高血压疾病（重度子痫前期、慢性高血压)宫腔内压力骤减：双胎、羊水过多等机械性因素：外伤、脐带（相对）过短其他高危因素：高龄产妇、经产妇临床表现I度：以外出血为主，胎盘剥离面积<1/3，常无腹痛或腹痛轻微Ⅱ度：胎盘剥离面积1/3左右，主要症状突发持续性腹痛Ⅲ度：以内出血为主，胎盘剥离面超过1/2，有较大的胎盘后血肿，可出现恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状胎盘早剥的症状与体征变异很大，外出血量很大，胎盘剥离面积不大；毫无外出血，胎盘几乎已完全剥离直接导致胎儿死亡胎盘早剥的麻醉管理应特别注意产妇的术前情况：生命体征、血红蛋白、凝血功能产妇循环不稳定或（和）胎儿窘迫时首选全身麻醉，而非区域麻醉忽视低血容量情况，丙泊酚会导致严重的低血容量；对于未知的或血容量不足的患者，氯胺酮和依托咪酯可能是更好的选择有创动脉和中心静脉监测，有助于指导容量复苏准备血液回收机和血液加温器胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC需要多学科医生合作，尽快去除引起DIC的病因胎盘早剥容易诱发DIC，应尽早剖宫产终止妊娠，必要时子宫切除纠正低血容量，维持有效组织灌注，保护主要脏器早期输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、红细胞、激素等可改善凝血功能纠酸补钙、应用激素、缩宫素和血管活性药等稳定内环境、提高应激、促进宫缩加强呼吸管理。机械通气以小潮气量和最佳PEEP保护性肺通气策略，有预防肺损伤的作用，改善氧合功能，纠正低氧血症早期和频繁的监测凝血因子，尤其是纤维蛋白原，可减少凝血障碍的发生四、子痫前期子痫前期和其并发症是导致孕产妇死亡的三大原因之一，占25%子痫前期相关的死亡主要与肺部并发症（如肺水肿）和颅内出血相关孕产妇死亡原因血压控制当SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg时，容易出现高血压危象，必须立即降低血压，减少脑内出血,降低产妇死亡的风险禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂当出现急性肺水肿时，可用硝酸甘油降压，以5ug/min逐渐增大至最大剂量100 ug/min血压控制目标血压控制在140-150/80-100mmHg，以10-20min降低10-20mmHg为宜降压过程中持续胎心监测直至血压平稳指南建议血压控制在140-150/90-100mmHg麻醉前评估要点重点包括脏器功能（并发症）、凝血功能、气道情况、用药情况病史和体检实验室检查凝血功能约30-50%严重子痫前期伴有血小板数量减少，并可能存在内源性血小板功能失调（血小板凝集功能下降）血小板数量和功能凝血指标：PTT、PT临床表现血栓弹力仪（TEG)血小板功能分析仪（PFA-100）重度子痫前期产妇重点进行术前检查肺功能：进行血气分析，监测SpO2、进行胸部检查血气分析：是指导临床诊断，救治不可缺少的手段重度子痫前期产妇往往累及肺脏、存在不同程度的肺淤血或肺水肿心血管功能：ECG，必要时进行超声心动图检查脑血管功能：产妇若处于嗜睡状态，应进行头颅CT检查，排除脑血管意外等麻醉诱导和维持选择减轻气管插管时血流动力学变化的药物，如艾司洛（1.5mg/kg）、硝酸甘油（2ug/kg）、瑞芬太尼（1.0ug/kg）、利多卡因（1.5mg/kg）和芬太尼（1.0ug/kg)瑞芬太尼减轻子痫前期产妇气管插管血压增高反应的95%有效药物剂量为1.34ug/kg预防子痫前期病人插管反应的药物特点和用量液体管理子痫前期产妇使用晶体或胶体来补充血容量不足，会带来心血管参数一过性改善，大样本的临床研究及系统评价均未发现容量扩张具有优势大量的晶体液会加重组织水肿，甚至导致肺水肿、脑水肿等严重并发症的发生在没有出血的情况下，液体输注速度应限制80-100ml/h新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第157讲 椎管内麻醉低血压的机制与防治浙医健杭州医院麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第157讲 椎管内麻醉低血压的机制与防治 主讲人：思永玉。思永玉,教授。主任医师，麻醉学硕士研究生导师。云南省昆明医科大学第二附属医院麻醉科主任，中华医学会麻醉学分会全国委员，云南省医学会麻醉学分会副主任委员。 普通患者椎管内麻醉低血压的处理对于麻醉医生并不复杂，但是当我们遭遇老年人或者某些循环功能代偿处于临界状态的患者，对于椎管内麻醉低血压的机制如果理解不够透彻，常会导致处置方法不够准确果断，而对于某些特殊病人，治疗时间窗口非常短暂，迟疑带来的会是危机。 因此，彻底透彻地理清椎管内麻醉时导致低血压的作用机制，对于临床安全非常重要；同时，椎管内麻醉低血压处理相关的各种血管活性药物，作用机制有交叉有差异，很多年轻麻醉医生也常易混淆和模糊，理清这些概念和机制，对于临床工作会有很大助益。CASE70岁，拟人工髋关节置换术L 3-4 腰硬联合麻醉，感觉阻滞平面 T6-S5HR 70bpm,BP 70/35mmHg机制一．此病例血压下降原因1.交感神经阻断，动脉平滑肌扩张，外周血管阻力下降2.心率下降，心肌收缩力下降A.T1-4心脏交感神经被阻滞B.静脉回流和右心房充盈的减少导致信号输出减少。内在变时性牵张感受器位于右心房和大静脉导致副交感神经活动明显增加。特别是在低血容量的情况下，当左心室收缩末期容积较小时，心室容积可能触发一个机械感受器-中介性心动过缓。3.静脉扩张，回心血量下静脉回流理论根据静脉回流理论，静脉回流量决定于体循环平均充盈压(MSFP)和中心静脉压的变化梯度。椎管内麻醉前病人自主神经状态椎管内麻醉后——打破自主神经平衡交感神经代偿被阻断抑制肾上腺素髓质释放儿茶酚胺二．低血压不易发现独特的袖带测量法（震荡法）oscillometry（振荡法）的局限SV很低，动脉搏动很弱，感受不到振荡，放气没放完，又充气，血液不断堆积在袖带上方，突然测得搏动，虚高的血压直接动脉测压最为准确三．预防与处理1.升心率药的选择，若心率70次以上，去氧肾上腺素，纯α受体就行。若心率慢，选α、β受体激动剂。2.加快输液四．小结1.椎管内麻醉，交感神经基本被全部阻断，动脉扩张，外周血管扩张，血压下降2.静脉扩张，回心血量下降，右心室输出量下降，左心室输出量也下降，心交感神经阻断，迷走交感张力失平衡，导致心率变慢，心肌收缩力下降。3.术中监测推荐直接动脉测压，方便及时发现血压变化。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
]第158讲 血气分析的指导意义麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第158讲 血气分析的指导意义 主讲人：王炫。王炫，儿科学博士，主任医师。复旦大学附属儿科医院麻醉科主任，硕士研究生导师。中华麻醉学会小儿麻醉学组委员，中国胸心血管麻醉学会理事。医学快速发展的今天，血气分析不再是三甲医院才有的设备，血气分析已成为衡量一个医院等级和技术发展水平的重要标志之一。手术患者并存疾病越来越多，越来越复杂，血气分析不在局限于检验科，而是广泛应用于ICU.呼吸科.麻醉科.急诊科.心胸外科.新生儿科等。众所周知,血气分析是反应机体酸碱状态,氧合状态的主要指标.那么,什么样的病人需要做血气分析呢?怎样系统的分析判断结果与临床症状是否相符,从而为临床症状治疗提供依据。一．为什么查血气分析对14家加拿大的儿童医院的ICU医生做了一项调查对下述场景，如何处理？ 2岁男孩，体重10 kg，平素体健主诉:-因发热12小时入院。- 家长反映当天晨起出现嗜睡。查体:- 发现气促，心率快，血压偏低，末梢循环不良。-气道尚通畅，且无紫绀，对刺激有反应。处理:-建立2条大口径静脉通路- 开始用0.9%的生理盐水进行容量复苏“见酸就纠”不见得是对的 同意使用碳酸氢钠纠酸的比例，为柱形图的黑色几乎从未有人证明：NaHCO3对病人的结局有好处绝大部分实验研究显示：NaHCOa升高血浆pH的同时，降低细胞内的pH值志愿者人体实验：给予3.5ml/kg7%的NaHCO3后，脑细胞内的pH值反而下降 随机对照的临床试验：7%的NaHCO3对比4.8%的NaCl10个ICU中的病人：HCO3-<22mmol/L; 乳酸>2.45mmol/L有动脉和肺动脉测压管多巴胺或多巴酚丁胺支持中先后给与1.2ml/kg的7%的NaHCOz对比4.8%的NaCl顺序随机分配 两者差异不大二．血气分析还能告诉我们些什么？实例（1）7个月大的女孩，7 kg“一穴肛”，肛门成形术（Pena)手术开始1.5小时后，测血气Stewart理论：酸碱由3个因素决定 酸碱偏移的总和=各个决定因素偏移的总和BE代表去除PCO2的影响后，酸碱偏移的总和正常BEStewart理论和BE结合---定量分析定量分析可以了解:代酸的原因各个原因的强度除了定量分析酸碱平衡，还可以估计血浆白蛋白浓度实例（1）在手术结束后又查了血气实例（2）2个月大的男孩，5.5kg胆道闭锁，Kasai 术中出血不多，白蛋白的变化也很大实例（3）巨结肠6kg4mn补充白蛋白15g够了没有？术前一天AIlb=23.8g/L是稀释的原因吗？这个病人的酸碱状态好转了吗？定性的指标好转，但定量分析以后发现：内环境更乱了三．现代血气分析的指导意义：分解“综合结果” 将代谢性酸碱的原因简化为3个方面- 分析酸碱状态形成的原因- 判定酸碱变化的实质- 估计白蛋白的浓度指导晶体和白蛋白的选择。指导酸碱平衡的治疗BE=（Na-Cl-35）+(0-乳酸)+0.25×(45-白蛋自)+△其他弱酸 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第159讲 浅谈我国麻醉科工作的定位与发展 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第159讲 浅谈我国麻醉科工作的定位与发展 主讲人：曾因明。曾因明教授，主任医师、教授、博士生导师。曾老主持创办了我国第一个麻醉学本科专业，首先提出“我国麻醉学科发展模式的探讨”，获得国家教委、人事部授予的"全国优秀教师"、省教委"优秀学科带头人"等荣誉称号，首批获得国务院特殊津贴。获国家自然科学基金课题2项，省部级课题4项，获国家级教育成果一等奖1项，省部级科技成果奖、科技创新奖16项，主编出版专著、教材26部，发表论文108篇（SCI收录20余篇）。定位没有定位就没有方向无眼之鹰没有定位就没有发展事倍功半一．相关概念（一）学科具有理论与技术体系具有稳定的工作内涵心具有独立的功能单位围术期医学非独立学科，是多学科组成的共同体（二）学科核心竞争力技术+管理 →人才（关键）技术：核心技术、高技术平台--特色：人无我有、人有我优管理：质量标准、建设管理规范、核心制度、执行力（三）麻醉科工作布局 机身（基础）两翼（飞翔）发动机（核心）总体布局缺一不能腾飞（四）学科发展战略为什么？ 二．麻醉科工作的定位与发展讨论问题临床麻醉疼痛诊疗重症监测治疗人才队伍(一)临床麻醉精细麻醉是基础精准医学 ---“精准麻醉”提法值得商榷？生命调控是精髓临床麻醉的精髓生命卫士之根本专科麻醉是重点一般与重点没有重点就没有一般学科的特色与优势因地制宜建设特色专科培育优秀学术带头人拓展延伸是方向 怎么拓展？现状从根本上制约工作领域的拓展及高技术平台的构建对策溯本求源,必须解决顶层设计是所有的社团使命与责任是实现愿景之前提与必须是谋事必谋天的具体体现持之以恒、已有所成（二）疼痛诊疗正视问题问题的由来卫生部12号文件— 疼痛诊疗是麻醉科的3项重要工作内涵之一 卫生部227号文件— 将疼痛科列为医院一级诊疗科目问题焦点明确定位1、麻醉科是无痛医院的主导科室麻醉与镇痛（A&A）是麻醉科的基本工作内涵麻醉科是无痛医院基本内涵的主要执行者--手术无痛，术后镇痛，分娩镇痛有创、无创性检查及微创治疗的镇痛等2.麻醉科应以急性疼痛为基础，慢性疼痛为特色A.急性疼痛提高覆盖率制定技术指南制定管理规范健全人才队伍（APS）B.慢性疼痛—因地制宜、做出特色形成特色特色:人无我有、人有我优 我国现状A.追求“大而全”,互相攀比，失去特色B.追求“多重点”,重点多了就没有重点发展思考充分发挥麻醉学的理论与技术优势要“有所为有所不为”,求特色,不求“大而全”“大而全”的结局:疼痛科、麻醉科主任兼一身（“统一”)脱离麻醉科成独立疼痛科（“分离”）“介入治疗”的经验值得借鉴几乎所有医院都有“介入治疗科”临床各专科几乎多开展介入治疗大血管介入治疗脑血管介入治疗心脏介入治疗肝脏介入治疗……临床各专科的介入治疗独领风骚麻醉科疼痛诊疗为什么不能借鉴？!加快发展麻醉科疼痛诊疗发展之路充分认识疼痛的多学科性—反对“包揽”与“无为”以麻醉学理论与技术为依托— 充分发挥麻醉学的优势以急性为基础、慢性为特色— 慢性疼痛不求“大而全” 努力发展“麻醉治疗学”（三）重症监测治疗（AICU或SICU）明确功能定位麻醉科ICU (AICU)是专科ICU国家卫计委文件：重症医学科不包括专科ICUAICU功能定位重点为CPCR、围术期危重患者提供优质、重点、高效服务强化竞争意识强化学科发展意识麻醉科必须有ICU二级学科建设的需要医疗安全与质量的需要麻醉科人才培养的需要强化学科竞争意识充分发挥“优势”努力补齐“短板”力求做得“更好”以优质竞争求生存、求发展三、人才队伍是关键人才队伍建设的基本要求数量要充足— 兼顾医、教、研协调发展需要专业结构要合理—麻醉科必须建有护理单元 建立人才梯队新概念—住院医师→主治医师→专家四．结语麻醉学科是个发展中学科任重道远只要团结一致、静心用心、持之以恒必将有所创新、有所发展对国际麻醉学有所贡献新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第160讲 疼痛的临床评估 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第160讲 疼痛的临床评估 主讲人：王景平。王景平, 教授。美国麻醉协会委员；美国医师协会委员；国际麻醉研究协会委员。疼痛是患者的主观感受，对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医师而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断，而慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早给予治疗。1995年，美国疼痛学会主席 James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征。麻醉医师每天也是面临着患者的各种急慢性疼痛，麻醉医师应该如何对疼痛进行评估，进而对患者的疼痛进行各种有针对性的治疗呢？一．疼痛的评估概述疼痛的定义是什么？“疼痛是一种感觉和情绪的体验，与实际或潜在的组织损伤有关，或者是根据这种损伤得来的一种描述”（国际疼痛研究协会)疼痛：一种很复杂的现象单纯的疼痛：感觉刺激和/或是伴有个人的记忆，期望，情绪改变的神经损伤疼痛的生物文化模型:包括社会环境的影响和个人的经历，文化背景因素相关的感官，情感，认知和行为成分疼痛的流行病学有1/3的患者报告有疼痛47.2%是急性疼痛疼痛的位置主要在肌肉骨骼区域和四肢其中2/3的患者服用处方止痛药物女性更容易出现疼痛At MGH哈佛麻省总院许多病人由于主诉疼痛被收入院。大多数住院病人需要疼痛管理。所有住院患者中有66%接受阿片类药物 自2006年以来，整个医院的阿片类药物使用量增加了五倍疼痛治疗满意度止痛药的增加并不能使满意度提高不治疗疼痛的后果及影响急性疼痛：增加代谢率和血液凝结损害免疫功能诱发负面情绪如果没有进行止痛，疼痛受体会变得敏感并且可能在神经元中产生损害慢性疼痛：焦虑，抑郁，精神混乱疲劳，摔倒，睡眠障碍身体适应机能减退，免疫功能受损食欲不振和体重减轻社交活动受影响行走或移动困难 长期依赖轮椅，皮肤溃疡二．如何做疼痛评估疼痛评估是……..?依靠生命体征的变化？病人看起来“很痛苦”？根据手术的大小估计疼痛程度？能入睡的患者就没有疼痛？等待病人告诉你他们有疼痛？疼痛评估"Describing pain only in terms of itsintensity is like describing music onlyin terms of its loudness"“仅从其强度来描述疼痛就像仅仅根据其响度来描述音乐一样”疼痛种类疼痛评估的意义疼痛是一种内在的，主观的体验，不能被他人直接观察到，或者通过使用生理标记或生物测定来衡量。建议将其与温度，脉搏，血压和呼吸频率一起进行常规测量。 患者的疼痛报告是信息的主要来源，但主诉疼痛的存在和强度会有很大差异。尽管疼痛的自我报告会受到病人主观的影响，但有很多方法可以提高疼痛评估准确度。疼痛评估的原则应该要求病人根据以下特征描述他们的疼痛：位置，特点，放射位置，发作急缓，持续时间，恶化和缓解因素以及强度。记录和展示病人自我报告的疼痛程度。通过询问病人，使用疼痛评级工具表格，结合评估病人行为和生理迹象，以及依靠家庭的参与，来提高评估的准确和有效性。疼痛评估应持续进行，定期评估和记录疼痛和不适的强度（即在给予药物之前，然后在给药之后）。疼痛评估的一般信息疼痛病史，确定疼痛特征发病时间持续时间部位，质量强度相关症状恶化和缓解因素过去和现在的治疗效果相关的医疗和家族史疼痛对日常生活的影响--工作，日常活动，人际关系，睡眠，食欲，情绪状态患者（和家属）预期的治疗目标对一般疼痛的评估 对神经性疼痛的评估发病病史及病因学糖尿病史，酗酒史，维生素缺乏症,环境中神经毒素，创伤，结构性病变如脊髓核突出或腕管综合症，以及遗传的原因。临床诊断和体格检查异常性疼痛，痛觉过敏，痛觉过度，反射性交感神经营养不良，疱疹后神经痛，糖尿病性外周神经病和周围神经损伤等。排除其他原因的疼痛。对有认知障碍病人的疼痛评估从多个来源收集信息，以确定疼痛反应的病史和以前对疼痛的反应询问家人是否认为病人有疼痛感？评估病人是否有未满足的需求：例如：饥饿，口渴，情感需求等。排除其他可能的疼痛原因：例如：感染，便秘，伤口，未检出的骨折，泌尿系感染等。常见表现：呻吟，哭泣，躁动，强直，握紧拳头睡眠/觉醒周期的变化对儿童疼痛的评估评估误区包括:儿童，特别是婴儿，不会像大人那样感到痛苦缺乏常规的疼痛评估 缺乏疼痛治疗知识实际上有据可查的是儿童往往更难承受疼痛 特别是在新生儿中-研究表明新生儿可以在妊娠26周后感受到疼痛新生儿未经治疗的疼痛可以导致未来增加的痛苦程度和改变对的疼痛反应儿童和婴儿术后镇痛效果低于成人对儿童疼痛的评估急性疼痛持续时间短，愈合时间通常在6个月或更短。不一定比慢性更严重，可能是突然发病，例如：创伤，骨折，手术后的疼痛选用适当的疼痛计量表慢性疼痛慢性非恶性疼痛疼痛没有可预见的结局通常无法完全治愈慢性癌症疼痛积极治疗，不考虑成瘾问题 疼痛评估方法主观性疼痛评估：病人主诉的疼痛使用疼痛评级量表功能性疼痛评估：疼痛如何影响了患者的日常生活使用疼痛评级量表选择适合患者能力，年龄和偏好的量表教导患者正确使用疼痛评级量表每次评估疼痛时，均应使用相同的疼痛评级量表疼痛评级量表的种类单维度量表视觉模拟量表Visual Analog Scale（VAS）数字评估量表Numerical Rating Scale （NRS）言语描述符量表Verbal Descriptor Scale（VDS）脸部表情疼痛量表Wong Baker Faces Pain Scale多维度量表 McGill 疼痛问卷 McGill Pain Questionnaire简式 McGill 疼痛问卷 Short-Form McGill Pain Questionnaire简单疼痛量表 Brief Pain Inventory神经性疼痛量表 Scales for Neuropathic Pain SF-36物理功能评分 SF-36 Physical Functional Score视觉模拟量表Visual Analog Scale（VAS）VAS是100毫米直线，没有分界线，在最左端表示“无痛”，最右端表示“最天的疼痛”。VAS的优点是它可以显示病人对疼痛的敏感变化。对于大多数患者来说，使用起来很快并且相对容易理解。它避免了对疼痛描述的不准确，而且还可以比较不同时间的疼痛变化VAS的缺点是它将一个复杂的多维的疼痛体验用单一的数值来表达。一些患者很难表达疼痛的感觉，他们通常没有真正的“最大疼痛”的概念，因为每一次疼痛的经历都是不同的。一旦患者表达了“最大疼痛”，如果稍后病人的疼痛变得更加严重，病人就无法记录这种变化，因为它己经达到最大值。数字评估量表Numerical Rating Scale （NRS）患者用数字评分量表可以为疼痛评分。供9岁以上的人使用。在数值范围内，患者可以选择从0到10的进行评分，指示他们的疼痛程度。0表示没有疼痛，而10表示可能最剧烈的疼痛。根据这个数字评分疼痛量表，医生可以将疼痛评级为轻微，中等或严重，而且可以把疼痛减少30%或把疼痛减少室2以下作为疼痛缓解的标志。 NRS跟VAS有同样的缺点，都是将一个复杂的多维的疼痛体验用单一的数值来表达。临床上，患者通常将他们的疼痛评估为高于10的某不数值（例如，““15芬”），以试图裏送箕极度疼痛强度。言语描述量表Verbal Descriptor Scale （VDS）口头描述符量表是按照从没有疼痛到最严重疼痛程度排序的单词列，来描述患者可能经历的疼痛程度。它要求患者圈出最能描述他们疼痛强度的词VDS的好处在于患者可以快速理解，使用起来很简单。缺点是患者有时找不到最适合词来描述他们的疼痛。 而且每个人对提供的选择词有不同的含义理解。脸部表情疼痛量表Wong Baker Faces Pain ScalWong Baker脸部疼痛量表结合了图片和数字，让病人评价疼痛。它适用于3岁以上的儿童和成年人。面孔从笑脸到悲伤哭泣的脸。数字评分被分配给每个面，其中总共有6个面孔。脸部表情疼痛量表Wong Baker Faces Pain 通用的评估方法 Universal Pain疼痛举例简式 McGill 疼痛问卷 Short-Form MeGill Pain QuestionnaireSF-36物理功能评分包括8个项目36问题的短期健康调查评估身体功能社会功能由于身体问题造成的角色限制由于情绪问题导致的角色限制总体健康 精神健康身体疼痛活力状态8个项目每个都有2-10个小问题。得分是从0-100计算，0表示健康状况最差，100表示最佳健康状态。疼痛评分能告诉你什么？主观性疼痛评估：病人主诉的疼痛 使用疼痛评级量表功能性疼痛评估：疼痛如何影响了患者的日常生活疼痛评估方法分析功能性疼痛评估按活动性评分：A-活动没有限制（疼痛强度分数通常为0至3）B-活动轻度限制（疼痛强度分数通常为4至8）C-活动显著受限制（疼痛强度分数通常为9至10）按功能性评分：0没有疼痛2能忍受，不影响任何活动4 能忍受，但干扰某些活动6无法忍受，但可以使用手机，看电视或阅读8无法忍受，无法使用手机，看电视或阅读10无法忍受，甚至无法进行口头交流如何应用疼痛评估方法？原则:在每个患者的疼痛临床评估过程中，一定要始终使用同一个评估方法，以便统一可比度。当你评估疼痛时... 功能性评估包括...三．未来方向：疼痛的客观生物标志物最新研究:疼痛的神经影像病例一名73岁男子在全身麻醉下接受了全膝关节置换术。 既往病史：右侧髋部骨折，关节炎，脊柱T2-L4融合手术,长期阿片药物成瘾史。目前药物：Methadone (美沙酮)100mg/day，Hydromorphone（氢吗啡酮) 3mg q4h,Tylenol 650mgQID。表现症状：病人清醒后有躁动行为，并不断揉他的左腰和右肩部，呻吟，喊叫。术后他被转到病房，由于疼痛难以评估和治疗，请求急性疼痛组会诊。-----你是当值急性疼痛组医生，如何处理？初步鉴别诊断和疼痛评估：急性疼痛慢性疼痛神经痛肌肉痉挛痛排出其他：感染，出血，未检查出来的创伤等。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第161讲 围术期肺功能评估与肺保护通气策略 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第161讲 围术期肺功能评估与肺保护通气策略 主讲人：徐桂萍。徐桂萍,主任医师，教授,博士生/硕士生导师。现任新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科主任。众所周知，术后肺部并发症是外科手术的重要风险之一。随着医学日新月异，多学科融合的不断发展，各学科对于肺功能保护以及肺功能保护对于围术期患者的重要意义的重视程度越来越高。肺脏是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是一个开放的器官。这使得肺脏容易受到内源性和外源性有害因素的作用而损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，对预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证一。一．关注围术期肺部并发症围手术期肺部并发症是外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复重要性等同于心脏并发症，且比心脏并发症更能预测术后远期死亡率《外科手术后肺部并发症防治进展》指出：外科术后肺部并发症发生率高达30%，应引起麻醉医生的足够重视。主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗以维持患者的肺功能，促进早日康复常见的术后肺部并发症无基础肺病的患者，PPCs发生率达6%-10%；有基础性肺病患者，PPCs发生率高达25%-90%；常见PPCs包括：感染：肺炎、支气管炎 肺不张支气管痉挛心源性或非心源性肺水肿肺栓塞呼吸衰竭潜在的可以增加PPCs的因素二．围术期肺功能评估术前肺功能评估目的判断患者呼吸系统的基本状态。预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。 制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。呼吸功能评估的最佳依据：病史+肺功能+血气分析+心肺运动功能麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：简便客观便于医患双方共同掌握能预示所有手术患者的结局术前肺功能检查的适应证有下列情况需要术前肺功能检查：年龄>65岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史心肺疾病史患者有不明原因的呼吸道症状，如气短、呼吸困难、咳嗽等肺功能检查 常规肺功能（通气功能）与手术的结局相关的呼吸动力学参数：FEV1,FEV1%,FVC,MVV,RV/TLC残气量（RV)与肺总量(TLC)的关系肺总量(TLC):深吸气后肺内所含有的总气量。正常值：男性5000ml，女性3500ml。残气量（RV):最大呼气后残留在肺内的气体量。残/总比(RV/TCL%)正常值<25%。 最大通气量（MVV）最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为每分钟最大通气量。我国成年人正常男性约100升，女性约80升。 MVV%=(MVV实测值/MVV预测值)×100% FEV1/FVC用力肺活量(FVC)：最大吸气后以最快速度呼出的最大气量。1秒用力呼气容积(FEV1):指最大吸气后以最快速度1s用力呼出的气量。目前认为FEV1/FVC是反映气道阻塞的敏感指标：轻度气道阻塞：FEV/FVC<70%，FEV1≥80%中度气道阻塞：FEV1/FVC<70%，30% <FEV1<80%< span> </FEV1<80%<>重度气道阻塞：FEV/FVC<70%，FEV1<30%常规肺功能（换气功能） 肺一氧化碳弥散量（DLco） DLco水平的高低能反映患者肺气肿或肺毛细血管床减少的程度，即更直接的反应肺换气功能的损害程度。DLco水平降低：肺组织广泛损害，肺水肿肺纤维化等。当DLco/预计值<60%时，术后肺部并发症发生率为45%，当DLco/预计值>60%时，术后肺部并发生发生率仅为11%。血气分析1 FEV1= 3.05LFEV1%=93%FEV1/FVC% =96.5%RV/TLC%=22.48%Dlco%=60.5 %患者可以耐受手术，但弥散功能降低。血气分析2FEV1= 0.47LFEV1%=17.9%FEV1/FVC%=26.84%MVV%=17.1%患者为极重度混合型通气功能障碍（以阻塞为主）不能耐受手术，术后PPCs发生率极高，围术期高度注意。三．肺保护通气策略肺保护通气策略 PPCs严重影响外科手术治疗的质量和患者预后，如急性肺损伤、肺炎和肺不张等。不怡当的通气策略会导致呼吸机相关性肺损伤（VALI），延长机械通气时间和住院时间，增加死亡率。近30年来，随着对机械通气认识的增强，肺保护性通气策略已逐渐显现出它的优势。目前，这种呼吸策略已被推荐用于治疗ARDS患者，而其对国手术期全麻患者预后的影响尚未一致。肺保护性通气策略是指在维持适当的氧合和机体基本氧供的前提下，防止肺泡过度扩张和使萎陷肺泡重新开放，降低VALI的发生率，保护和改善肺功能、减少肺部并发症、降低患者死亡率的呼吸支持策略。这种通气策略包括很多措施：小潮气量、最佳PEEP、肺复张、允许性高碳酸血症、低浓度吸入氧等。临床上常结合小潮气量、最佳PEEP和定时肺复张3种途径达到预期气的肺保护效果。减轻肺部炎症反应降低急性肺损伤风险减少术后整体并发症发生率加速术后康复（ERAS）小潮气量或控制平台压：防止吸气末肺容积过高，减少容积伤和气压伤。适当的呼气末正压（PEEP）：保证通气期间肺泡始终处于开放状态。手法复张策略：重新打开萎陷的肺泡；行肺复张策略以改善局灶性肺不张，提高肺顺应性。控制FiO2以避免氧化应激损伤。肺保护通气策略适合人群 老年人（对VALI敏感）存在呼吸系统基础疾病人群合并感染人群接受大型手术的人群肺保护通气策略潮气量4-6ml/kg，气到峰压<35cmH2O，气道平台压<35cmH20;PEEP压力从5cmH20开始；肺复张时压力为35-40cmH20，时间为40s-2min；Fi0250%-100%，双肺设置为50%，单肺设置为50%-80%，发生低氧血症后增加至100%；呼吸模式采用容量控制通气（VCV）模式、压力控制通气（PCV）模式或压力调节容量控制（PRVCV）模式，并在极易发生肺损伤的患者中使用PCV模式。结论：术后呼吸系统并发症的减少很难归功于肺保护通气。肺保护通气策略-小潮气量小潮气量通气可有效减少机械通气时肺组织过度扩张引起的VILI和肺部并发症.小潮气量机械通气的缺点是：通气时需要较高频率，容易导致呼吸肌疲劳。小潮气导致通气量降低，加重颅内高压、脑缺血、肺动脉高压、右心衰等病情。需要增加镇静深度，这被认为可能导致ICU谵妄和增加ICU获得性衰弱的发生。 小潮气量还可能引起肺泡的塌陷和增加人机对抗的几率。肺保护通气策略-PEEPPEEP的选择需建立在手法肺复张的基础上，再结合低潮气量（低驱动压）通气，才能使患者获益。目前设置何水平的PEEP仍存在争议，使用PEEP通气能否有效改善患者预后、降低死亡率也存在不同观点。有研究推荐根据静态压力-容量（P-V）曲线设定最佳PEEP，将PEEP值定为P-V曲线低位拐点上2cmH2O，从而达到了因人而异的治疗策略。呼气末正压是避免肺泡重新萎陷的关键因素。但最大的问题就是到底多大的 PEEP才是最合适的？肺保护通气策略-较高PEEP过高的PEEP虽能提高PaOz和SaO2，往往因心排血量减少反而影响组织供氧，过高PEEP亦会增加气胸和纵隔气肿的发生率。有学者认为较高PEEP虽然不影响心肌收缩力，但是增加颅内压，削弱心室充盈，增加右心后负荷，导致血流动力学紊乱。较高水平PEEP对机体产生的弊端可能大于其改善肺功能及氧合的积极作用。对于术前肺功能正常的患者术中应避免使用过高PEEP，谨慎使用较高水平PEEP，目的在于改善肺功能和增加氧合的同时减少肺外组织器官的损伤。肺保护通气策略推荐策略：Vt(6-8ml/kg）+ PEEP（5-10cmH20）+反复手法肺复张在没有充足的PEEP的条件下，小潮气量本身并不能预防PPCs发生。小潮气量必须结合PEEP。降低吸入氧浓度是预防氧化损伤和肺萎陷的最佳手段。吸入氧浓度应该是能满足患者氧合的情况下越低越好。吸入氧浓度的设定原则：控制FiOz在较低水平；保持满意的外周氧饱和度；高FiO2仅使用于低氧血症时的紧急处理。手术室内如何进行肺保护性通气 30-30-30原则：每隔30min，实施一次肺复张手法；麻醉机改为手控，APL阀设定为30cmH2O，对气囊充气完成“鼓肺”动作，维持30s四．结语VALI已经得到了广泛关注，如何安全有效地减少全身麻醉手术患者术后肺内外并发症仍是今后工作的重点内容。肺保护性机械通气相关研究已取得一定进展，麻醉医师应针对患者具体情况采取适当的、个体化的通气策略，以提高麻醉质量。对于特殊手术或患者，如腹腔镜手术、CPB下心肺或大血管手术、单肺通气手术，肥胖或合并有基础肺疾病的患者，有较高术后肺部并发症风险的病例。全身麻醉过程中机械通气模式的选取及参数的设定仍是今后需要继续研究的重要课题。 新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第162讲 压力监测辅助硬膜外穿刺置管定位和麻醉注药安全
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第162讲 压力监测辅助硬膜外穿刺置管定位和麻醉注药安全 主讲人：龚玉华。龚玉华,教授。内蒙古医科大学附属医院麻醉科 主任医师；内蒙古医科大学附属医院首任麻醉教研室主任。 硬膜外麻醉发展至今有百余年的历史，我国在50年代初先后介绍和开展了硬膜外麻醉，从此成为国内的主要临床麻醉方法，并且积累了丰富的临床经验。今天，在我国的各级医院，硬膜外麻醉广泛应用于手术麻醉，产科镇痛、术后急性疼痛控制和慢性痛治疗等。同时硬膜外麻醉也是一项操作性较强的技术，在传统判断硬膜外腔的方法中主要是“阻力消失法”和“悬滴法”，其中利用硬膜外腔的正负压力，凭操作者的手感识别是主要方法。 但操作者“手感”常常无客观指证，学习与教学时间较长，伴随着可视化技术的进步，压力实时监测技术应用于硬膜外麻醉中，与传统硬膜外麻醉方法相结合，利用电子监测技术，将压力感觉转化为形态指标和压力数据，同时实时辅助引导硬膜外穿刺置管定位、把控注药安全并连续监测导管在硬膜外腔的位置，避免和杜绝麻醉相关并发症的发生，“眼见为实、客观同步”，使硬膜外麻醉变得更加精确与安全。看到这里，您是否觉得既好奇又期待呢，龚玉华教授为我们讲解这堂实用且新颖的课程。一．硬膜外可视化压力监测简介--压力波形与液相回流双指征利用硬膜外腔注入液体后压力逆转升高，可将回流液返流至低阻注射器或负压指示器内的量化与性状，结合压力传感监测技术，形成了可视化“压力波形与回流液相”双指征、与传统硬膜外穿刺置管技术相结合，可同步实时辅助引导硬膜外穿刺置管路径和定位、把控注药安全、并连续监测麻醉全程、及术后镇痛中导管在硬膜外腔的位置和药液性状，是实施精确硬膜外麻醉和防范并发症的可视循证、适于临床及教学的适宜途径和重要改进。压力监测技术模拟图硬膜外穿刺中直观可视的特异性压力波形 回流液相显示玻璃注射器内或滴流式负压装置硬膜外腔回流液相性状（麻醉注药的观察指示窗）双指征法的临床意义1.同步实时硬膜外穿刺置管路径定位监测：压力波形监测导管在硬膜外腔的位置2.全程监测硬膜外导管位置：回流性状监测导管是否有误入血管和蛛网膜下腔3.安全注入局麻药：在追加药物的时候，每次注药前、后都监测波形和回流指征后再注药，可以监测导管在硬膜外腔发生位移情况，精确安全的注药并有效防范麻醉并发症。二、硬膜外穿刺发展历程与现状1901年Sicard和Catherlin分别介绍了经骶管注入可卡因，从而成为硬膜外麻醉的创始人1921年西班牙军医Pages介绍以穿刺时有突破黄韧带的感觉和（或）声音而无脑脊液流出来判断硬膜外间隙1926年Jangen发现硬膜外腔的负压现象1939年Dogliotti在教科书上描述将注射器（内装满生理盐水）连接穿刺针，在穿刺针突破黄韧带时，注射器内压力锐减，以此做为硬膜外间隙定位指征（Dogliotti法）1940年Cleland应用硬膜外导管 1949年Cardel1o等人应用Tuohy针1936年新奥尔良的0dom介绍了“试验剂量”这一概念以确定药液是否注入蛛网膜下腔1951年谢荣教授和吴珏教授分别在北京和上海介绍和开展了硬膜外麻醉硬膜外麻醉（也称硬膜外阻滞），用于临床麻醉已有百年历史，经过不断的实践研究与进步，成为一种广泛应用于临床的麻醉技术之一，因其具有对心血管、呼吸及胃肠道功能影响小、镇痛效果确切、肌松良好以及经济、实用的特点，一直在临床麻醉和疼痛治疗中具有无可替代的作用。硬膜外阻滞范围：颈部、胸、腹部、腰底、会阴、下肢及足部的手术麻醉、术后镇痛、分娩镇痛、疼痛治疗,目前还复合全身麻醉用于胸、腹部大手术等。硬膜外麻醉包括硬膜外腔穿刺、置管定位和安全注入局麻药两个主要环节。至今，硬膜外腔穿刺仍普遍采用盲探性操作（即非明视性的创伤性操作），仅凭针一管和依靠主观感觉和经验判断穿刺、置管的定位，而随着现代化科技进步的发展，电子信息化技术已在医学领域广泛应用，如血液动力学监测、可视化全麻插管、超声引导神经阻滞技术等临床应用已普及化。硬膜外技术的落后与缺陷：1、盲探性操作凭感觉和经验方法，确定硬膜外腔定位和注药2、盲探操作最大的风险是可控性差、发生的严重并发症常始料未及、麻醉失败原因不易查找三．传统硬膜外腔定位方法及存在问题1.阻力消失法、悬滴法或玻管法、负压法等均为间接非特异法，依靠手感和经验判断，可靠性为：70-80%左右 2.麻醉成功依据：麻醉注药后测试效果及血压心率变化等综合指标评判证实3.操作不规范4.无客观麻醉记录数据与参数，麻醉过程事件记录为主观人为完成5.教学方法落后周期长6.严重的并发症给患者和麻醉医生带来双重风险传统“试验量法”存在的精确性差和并发症危险：在硬膜外注药之前，采用注入试验量法”及回抽观察，以确定导管通畅，排除导管误入蛛网膜下腔和血管的可能性监测，但存在有假阴性回抽现象（即：通常采用注射器通过导管回抽时，会在导管顶端引起明显的负压，致血管闭合回抽无血现象），致导管入血不易发现，常在局麻药注入即刻发生局麻药毒性反应或严重中毒，且试验量法注药后测试麻醉平面问答测试，存在不严谨不可靠，部分患者（高龄患者、小儿、语言沟通障碍、或高度紧张）均不能准确问答，造成医生判断困难与失误，还有因医生缺乏经验，对患者回答未引起重视。以上原因都有注药后出现严重局麻药中毒抢救案例或造成医生判断不正确的情况。提示：单纯依靠“试验量法”预防“血管内和神经内注射”的指征不够精确。硬膜外腔出血（发生率9.6%-25.9%左右）导致的局麻药全身毒性反应，和全脊髓麻醉，在未及时发现和有效处理时，均可导致患者致残或死亡。同时，硬膜外腔有丰富的血管丛，硬膜外腔穿刺和硬膜外腔置管均有可能损伤静脉丛而出血，出血后容易产生硬膜外血肿，盲探方法无客观麻醉指征导致的硬膜外穿刺置管出血等导致的麻醉并发症，至今仍为麻醉并发症及麻醉事故的主要来源。 单纯依靠突破感和阻力消失法（LOR）的主观感觉来判断操作成功与否是不完全可靠。对于有经验的麻醉医生来讲，LOR的手感可以是很明显的。但是，无客观指征分辨这个LOR来源于哪个组织，突破黄韧带？还是棘间韧带？甚至是椎旁肌肉的筋膜？A.穿刺针位于钙化棘间韧带与黄韧带之间B.穿刺针穿越了中线在棘间韧带或黄韧带C.穿刺针太偏进入了小关节 传统硬膜外阻滞方法还存在许多并发症硬膜外麻醉发展现状：随着全麻和超声引导神经阻麻醉的快速发展，以及硬膜外麻醉进展的滞后，特别是传统盲探方法的精确性和难以控制的严重并发症问题难以杜绝，导致硬膜外麻醉占有临床麻醉的比例越来越小。尤其中、高位硬膜外技术已极为少用，特别是年轻一代麻醉医师，对中、高位硬膜外麻醉操作已望而止步了！四、硬膜外可视化压力监测方法原理简介负压现象：早在1926年Jangen就发现了硬膜外间隙的负压现象，并认为负压的产生时由于硬脊膜被穿刺针人为地向前顶开所致。负压产生的机制：1、自然存在2、胸腔负压通过椎间孔传到硬膜外腔3、脊柱屈曲增大产生负压4、硬脊膜被穿刺针顶开使潜在的腔内产生负压5、穿刺针压追黄韧带，黄韧带弹性回缩产生负压6、静脉丛血管压力变化传到间隙 压力监测原理：理论上硬膜外腔压力为负值，穿刺针在进行穿刺过程中，在韧带等组织中均存在一定的压力，直接感知不同组织密度的压力变化、感知进针至脊间韧带、黄韧带和进入硬膜外腔内的压力感，是常用的硬膜外穿刺手段，而通过压力传感器换能技术，将压力转变为实时电信号显示于监护仪上，即形成了可视化硬膜外压力图像，这样的压力波形具备相当的特异性、敏感性、压力数值也可直观分辩定位硬膜外腔，效果立竿见影、清晰可见。硬膜外腔压力波形监测原理：椎管是骨性结构，容积固定，脊髓的动脉搏动会导致硬膜外腔体积规律的变化，从而导致硬膜外腔压力的变化。临床意义1、以硬膜外腔特异性压力波形和数值为客观指征2、实时监测操作与麻醉手术过程中硬膜外定位状态3、操作流程及定位指征可视，随时可发现导管移位情况，找到麻醉失败原因正确处理4、与同台医护人员共同监测监护仪上数据变化，并可做为电子记录单留为病历5、为临床麻醉和教学提供了精确敏感、安全可靠新方法液相回流原理：研究发现硬膜外腔注入一定量的液体后，可使硬膜外腔在一定时间内产生相对稳定的正压，注液速度越快，硬膜外腔压力值越高。当注入液体后，硬膜外腔压力增高，可有一定量的液体经硬膜外导管回流至低阻注射器。临床意义1、做为麻醉注药前的窗口指征：于麻醉注药前、后，检测无血管、神经内注射后，确保麻醉注药精确安全2、也可作为间接判断麻醉成功的指征 双指征法的临床作用①双指征临床应用的优点：压力图像辅助硬膜外穿刺置管定位、回流液相为麻醉注药的观察指示窗，预测注入局麻药前、后硬膜外腔导管可能发生的血管内、神经内注射的征像，双指征互补监测硬膜外麻醉全过程以达到精确可控、适宜安全。②创新点：可视化“压力波形与回流液相”双指征法、是与传统硬膜外麻醉方法相结合，利用电子信息监测技术，把传统方法中的压力感觉转化为形态特征指标和压力数据，同步实时辅助引导硬膜外穿刺置管定位、把控注药安全、并连续监测导管在硬膜外腔的位置，避免和杜绝麻醉相关并发症，扩大硬膜外麻醉的应用范围，规避麻醉风险。五、可视化压力监测技术具体操作方法压力监测技术模拟图临床探索过程本方法的研究始于2005年，历经十多年的临床观察与应用，证明此法的精确性与敏感性。本研究纳入的临床研究病例为8026例（推广应用病例从略），年龄8个月-98岁、体重10公斤-110公斤、硬膜外穿刺间隙：自颈3-4以下至腰3-4各节段间隙，研究工作完成内容如下：1、预充回流试验法预防硬膜外局麻药毒性反应与提高阻滞成功率的临床研究（病例2000例）2、压力波形联合回流液相指导各节段硬膜外定位的效果（病例360例）3、硬膜外腔特异压力波形用于硬膜外穿刺及麻醉效果分析（病例600例）4、压力图像与回流性状双指征法辅助硬膜外腔定位麻醉的准确性与可行性研究（病例1200例）5、压力波形引导硬膜外导管放置法与传统阻力消失法的比较（病例3466例）双指征法操作步骤压力套组、监护仪（ICP模块穿刺前调“0”点）硬膜外穿刺包、加压袋患者左侧卧位、皮肤消毒、铺巾、穿刺点注入局麻药穿刺针，直入法进针，当穿刺针固定至脊上韧带时，退出针芯，将穿刺针蒂接三通与ICP传感器连接“0”点定位：侧卧位以脊柱、平躺以腋中线，压力传感器与ICP模块连接，硬膜外导管端用延长管连接 图示：把握进针路径与力度：在压力波形、数值引导下，同步操作（根据不同的间隙和阻力感调整进针角度和力度，可防止偏离路径导致神经脊髓损伤及误入椎旁间隙）及提高成功率的关键步骤。直入法进针，进针固定至种上韧带，经三通接传感器，维续进针压力图像的定位特征:1、在进针过程中波形呈现直线数值持续攀升，表明穿刺针在脊间韧带与黄韧带之间前行2、当直线伴随压力持续在高水平且动态平稳的波形和数值状态，即穿刺针靠近砥达黄韧带3、当压力直线陡然反折，波形改变为正弦曲线波形及压力值下降或为负值时，即可停止进针，此为进针到硬膜外腔的特异性波形，这一点对于初学者来说，至关重要 图示：针尖进入硬膜外腔（突破黄韧带）的特异性压力波形：直线返折转正弦波形图示：以波形为指征确定硬膜外导管定位与留置深度退管至波形出现图示：依据双指征固定硬膜外导管（退管至压力波形出现及回流液相正常）退管至3.5-3cm时出现正弦波确定导管位置，观察回流液相后固定导管以压力波形定位硬膜外导管位置导管置入是否通畅置管深度的确定：置管后根据图像特点（压力数值与波形规律）逐渐退管且观察图像变化导管置入4cm以上，图像为直线波形，压力数值高导管置入3-3.5cm，图像为连续曲线波形，压力数值为20左右，此 时导管位置理想本研究证实符合压力图像规律的置管深度为3cm最佳导管退至3cm时，如图像不明显，经注射3ml气泡盐水验证无阻力，且有正弦波形出现，即可固定导管监测回流液相性状把控注药慎重注药：（+++)根据回流液性状及回流液量变化决定可以注药:(-)、（+）、（++)禁止注药：（++++），且连续观察回流液性状和回流量回流液相的作用和意义证明硬膜外导管的位置及通畅否（、打折、移位、深置管等异常情况时无回流)回流液性状可鉴别硬膜外腔出血来源及处理（鉴别导管误入血管或损伤等)是安全注入局麻药的可靠指征观察窗效应：可在局麻药注入前发现硬膜外腔出血情况，及时预防毒性反应和导致硬膜外血肿的发生。对已发现的硬膜外腔出血可实施引流、冲洗，直至正常，防止因形成硬膜外血肿压迫而导致的严重后果。 压力监测辅助硬膜外定位技术的优势与临床应用的可行性：1、监护设备在各級医院手术室内均配备齐全2、麻醉医生均经过有创压力监测的培训和熟练运用3、压力监测指征特异性强、敏感精确，可与传统操作同步实时操作，把主观感觉转换为客观、实时、可视量化的形态指标，提供动态清晰图像供操作者和在场人员共同观看分析确定穿刺置管定位，实用性强、不增加操作时间和新的创伤、且可利用现代化技术完成麻醉过程中的图像记录，形成麻醉过程的客观记录报告存于病历。双指征法在麻醉教学方面的实践证明：压力图像以可视动态清晰图像显示穿刺经过从皮肤至硬膜外腔的组织结构的变化及波形各异形态特征及压力参数，进入硬膜外腔敏感特异，与突破感一致，对于无突破感或肥胖、间隙不够清晰、中高位硬膜外腔的定位精确可靠，尤其适合于麻醉教学和预防并发症的发生，同时扩大了硬膜外麻醉的范围。思考：1.硬膜外穿刺成功，手术顺利进行，适时追加硬膜外麻醉药物时，回流液性状呈（+++），如何处理？只能更改麻醉方式2.硬膜外穿刺成功，手术顺利进行，适时追加硬膜外麻醉药物时，压力波形小时，如何处理? 六、解决的临床问题结论直视目标，同步时时引导各节段硬膜外穿刺置管定位过程，根据压力波形和数值调整进针角度和力度，避免风险可视、数据化硬膜外腔各层次腔隙的压力变化质控标准，全程记录提供实时引导增加精确性防止局麻药中毒、硬膜外血肿等并发症，并提高阻滞的安全有效性新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第163讲麻醉手术后神经损伤麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第163讲 麻醉手术后神经损伤 主讲人：杨金凤 。杨金凤， 博士生导师，主任医师。湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院麻醉手术中心主任;美国迈阿密大学麻醉系客座教授;中华麻醉学会肿瘤与麻醉学组副组长;中华麻醉学会血液保护学组委员。 区域阻滞麻醉是一种临床常用的麻醉方法。由于其效果确切，价格低廉，在基层医院甚至占到了半壁江山。然而即便是有了神经刺激仪和超声辅助，术后神经损伤也时有发生，轻则导致患者术后肢体麻木，重则导致截瘫，容易引发医疗纠纷。那么如何避免和减少术后神经损伤发生，对于已经发生的神经损伤又如何有效治疗呢？相信很多战友都有类似的疑问。一．围术期不良事件数据库ASA索赔终审项目数据库死亡、神经损伤和脑损伤总和占不良后果总数的50%以上索赔率几乎无变化，但平均支付增长最多的是眼损伤赔付金额最多的是永久性脑损伤，其次是神经损伤，这两类赔付金额跨度最大。呼吸系统不良事件自从索赔终审项目开始以来，呼吸系统不良事件一直是其中最大的单一致伤因素（2013年资料，n=409） 预防：脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳或者联合两者监测下，大多数（72%）呼吸系统不良后果可以预防神经损伤不良事件索赔案例第二大原因，占19%，主要为周围神经系统或脊髓损伤。2000年资料（n=426)，周围神经损伤主要发生在臂丛、尺神经、正中神经，主要与神经阻滞及体位相关脊髓损伤逐年增加；主要原因为慢性疼痛管理(61%）、外科麻醉（24%）、急性疼痛服务（11%）、产科麻醉服务（4%）心搏骤停腰麻或硬膜外麻醉引起循环抑制未及时处理（显著危险因素）缺氧：困难气道、气管导管意外脱落、误入食道未及时发现药物过敏，发现及处理不及时意外出血，发现不及时急性肺栓塞或心梗ASA术后失明登记美国ASA职业责任委员会于1999年7月开始实施术后失明登记常见手术：体外循环手术、俯卧位下脊柱外科手术和头颈部手术中 2012多中心研究提示，以下因素与术后失明相关:男性肥胖Wilson外科架使用长时间手术麻醉大量失血非血液成分中低胶体比例缺血性视神经病变（ION）登记案例麻醉手术后神经损伤统计资料 二．麻醉手术后神经损伤的原因与分类麻醉手术后神经损伤分类（Seddons分类系统）1.神经麻痹多由于神经外部受压从而使供血中断引起，恢复时间在几周至几个月不等，取决于损伤节段髓鞘的再生2.轴索断裂多由于严重压迫或牵拉神经引起，仍然可能再生，但恢复时间较“神经麻痹”损伤长得多3.神经断裂多由于神经切断或结扎引起，预后不良，需要外科手术将神经断端重新连接麻醉手术后神经损伤分类（解剖部位）臂从损伤（BRACHIAL PLEXUS INJURY）尺神经损伤（ULNAR NERVE INJURY）股神经损伤（FEMORAL NERVE INJURY）腓总神经损伤（COMMON PERONEAL INJURY)髂腹下和骼腹股沟神经损伤（ILIOHYPOGASTRIC AND ILIOINGUINALNERVES INJURY)生殖股神经损伤（GENITOFEMORAL NERVE INJURY)股外侧皮神经损伤（LATERAL FEMORAL CUTANEOUS NERVE）麻醉手术后神经损伤病因--手术因素 直接损伤：手术时意外切断、结扎神经或夹板固定时直接压迫神经。拉钩损伤：手术拉钩直接较长时间压迫、牵拉神经，至神经缺血损伤。分娩引起产伤：通常见于第二产程延长的产妇，胎头在下降过程中长时间压迫、牵拉腰丛引起。损伤范围包括腰骶干和下肢周围神经，最常见损伤为股外侧皮神经，其他神经从或神经包括腰骶丛、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓总神经，两个前瞻性的研究中产伤引起的运动功能下降达到24%。产伤麻醉手术后神经损伤病因--体位因素病例1：34岁，女性，体重38kg。腰硬联合麻醉下行宫颈椎切术，截石位，麻醉穿刺置管顺利，麻醉效果满意。术后第2天发现左下肢运动障碍，经神经营养及理疗无明显缓解，逐渐出现走路跛行，左下肢肌肉萎缩，垂足，行腰椎穿刺点平面以下肌电图检查确定为左下肢腓骨头平面以下的腓总神经损伤，系手术时截石位直接压迫腓总神经所致。病例2：男性，65岁，左侧卧位全身麻醉下行肺癌根治术，术后麻醉苏醒后发现左手大拇指麻木并活动障碍，肌电图检查诊断为桡神经损伤，是由于术中左上肢摆放不当压迫神经引起。麻醉手术后神经损伤病因--止血带压迫多由于止血带位置不当或时间太长压迫神经所致麻醉手术后神经损伤病因--麻醉因素 臂丛损伤病例3,女，45岁，阴道脱垂，取截石位，头低，采用肩托防止患者滑脱，术后第1天发现右手麻木，垂碗。病例4女，24岁，宫外孕低血容量休克急诊手术，术中手臂置于身旁，术后发现左手麻木，肌力减退。臂丛解剖来源： C5-T1走形：出脊髓后分支从颈部往下穿过锁骨，然后在手的中部肱骨头处出来，此处接触坚硬表面时易于损伤。臂丛损伤表现：必轻微麻木、刺痛和运动障碍不等严重时表现为特征性垂腕尺神经损伤病例5 46岁，女，因子宫肌瘤在全麻下行腹腔镜子宫肌瘤切除术。手术结束时发现患者右手卷曲在床旁金属架边，麻醉苏醒后患者主诉右手第4、5指麻木无力，诊断为尺神经损伤尺神经损伤原因:尺神经位于肘部鹰嘴凹陷处，在肱骨内侧髁与尺骨鹰嘴凹陷间，由于较少软组织保护而易于损伤放在床沿时位置不当或绑带松脱致使手臂滑落可伤及尺神经腔镜手术中也可以伤及尺神经，因为腔镜手术中易于使患者前臂旋前、外展。尺神经损伤表现：尺神经损伤通常引起第4、5指和第3指的尺侧感觉异常，运动神经受到影响时会出现特征性的爪形手,并可以导致肌肉萎缩。闭孔神经损伤支配长短收肌和股薄肌及股内侧皮肤，后支支配短收肌和大收肌。表现：髋关节内收、内旋困难，大腿内侧感觉消失。闭孔神经损伤—泌尿外科手术尿路悬吊手术:女性张力性尿失禁病人，经闭孔悬吊术后，有多例病人发生闭孔神经损伤的报告。泌尿外科其它手术也可能引起闭孔神经损伤，包括止血夹或切断。闭孔神经损伤—妇科手术 例6：47岁妇女，卵巢肿瘤手术，腰硬联合麻醉，术后3天，左下肢疼痛无力、大腿内侧感觉迟钝、前面对机械、压力痛觉过敏，前外侧感觉过敏。左下肢膝反射消失，右下肢正常，括约肌功能正常。肌皮神经、闭孔神经、股神经损伤，四周后，大腿内侧感觉障碍持续存在，四个月后所有症状消失。 妇科肿瘤行盆腔淋巴清扫术后发生闭孔神经麻痹（腹腔镜下行闭孔神经松解后恢复）。双侧卵巢切除术后，发生双侧闭孔神经麻痹。产钳助产后发生闭孔神经损伤。妇科减瘤手术病人。闭孔神经损伤—骨科手术全髋置换/翻修，外则入路。使用髋白加强环/螺丝固定。骨水泥挤压至骨盆腔内压迫神经。股骨颈手术固定后。股外侧皮神经损伤病例7:46岁，女，因盆底器官脱垂尿失禁行前后阴道修复术，取截石位，术后出现大腿前外侧麻痹，诊断为股外侧皮神经损伤。股外侧皮神经损伤原因:解剖：股外侧皮神经起于L2-4，经过骼肌，靠髂前上棘在腹股沟韧带下方通过。手术中截石位下臀部过度伸展时可以损伤腰带过紧、短裤紧身、手术疤痕、妊娠、腹水、肥胖、腹部盆腔肿块、糖尿病。骨科：体位架压迫、血肿、牵拉、取骼骨（取髂骨的大小）。某些手术：阑尾切除术，疝修补术,下腹部手术拉钩，肾移植术后，妇科经阴道或经腹手术（截石位/拉钩），股动脉造影后（血肿/绷带加压包扎）。 腓总神经损伤腓总神经（L4-S2）走行：从膝关节旁边通过，包绕腓骨头进入小腿。由于接近骨头表面，很难保护，在压迫或接触坚硬的物体时易于受伤。腓总神经损伤原因:截石位摆放不当。股骨髁上截骨切割、缝扎、伤口使用过氧化氢，石膏夹板压迫，牵引，下肢被动长时间外旋，敷料包扎过紧等因素有关。有下肢静脉血栓形成、小隐静脉手术。体外循环手术体位、肢体约束带、不当下肢过度扭曲、旋转或牵拉，低流量灌注和微血栓。原位肝移植。腓总神经损伤表现： 足下垂，行走时病人大腿抬高以图足离地，但足尖仍在地面上拖曳踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸小腿外侧和足背外侧一半的感觉减弱或消失;随时间的推移，胫前区及小腿外侧肌肉发生萎缩。股神经损伤病例：65岁，女，3期盆底器官脱垂，实施阴式子宫切除，子宫骶韧带悬吊，前、后阴道缝合术，术中采用截石位，术后第1天抱怨下肢无力，不能下床和爬楼。45岁，女，4期子宫内膜异位，实施腹式子宫切除、双输卵管、卵巢切除和粘连松解术，Pfannenstiel(凡能斯提尔)切口，腹部撑开器，术后第1天患者诉右大腿中部及膝关节感觉异常，右腿肌无力。股神经解剖：股神经是腰丛最大的分支，在腹部于腰大肌和髂肌之间走行，在腹股沟韧带处进入大腿。股神经损伤原因:手术操作直接损伤必拉钩压迫 截石位长时间外旋外展大腿，腹股沟韧带压迫妇科（腔镜）手术，阑尾炎手术，疝气手术,肾移植手术，下段输尿管手术，直肠手术等腹腔撑开器损伤（文献报道达到7%-12%）：撑开器可直接压迫腰大肌损伤神经；另外撑开器也可以将神经压在盆壁与撑开器之间。采用截石位时，大腿过度外旋、臀部屈曲过度助手过度倾斜靠在患者大腿内侧。股神经损伤表现:大腿麻木臀部屈申和膝关节伸展障碍膝反射减弱或丧失不能下床登高困难（如爬楼梯等）生殖股神经损伤病例8:40岁，女，子宫内膜异位4期，盆腔疼痛，行腹式子宫切除+盆腔粘连松解和输尿管松解术。术后第1天诉腹股沟疼痛，大腿前面麻木。生殖股神经损伤原因: 解剖：生殖股神经损伤起源于L1-2，在腰肌顶部前行，于腹股沟韧带处分叉。由于与腰肌相邻，腹腔撑开器可以压迫损伤此神经腹膜后淋巴清扫时也可损伤其它坐骨神经损伤阴部神经损伤生殖股神经损伤腰骶干损伤骶神经丛损伤产科神经损伤（分娩）等三．诊断与鉴别诊断麻醉手术后神经损伤诊断与鉴别诊断主要根据病史、体征、影像学、诱发电位及肌电图检查确诊，包括是否损伤、损伤部位及损伤程度。什么因素引起？全身麻醉患者：手术因素、体位因素、自身疾病椎管内麻醉或神经阻滞麻醉患者：必需排除麻醉因素（操作是否顺利、病史及体征、神经电生理检查，注意神经电生理检查必需覆盖穿刺点所在平面及可疑的损伤原因所对应的平面）病例1：32岁女性，腰硬联合麻醉，截石位宫颈锥切。术后出现左下肢麻木、痛觉过敏、垂足 妇科主任及手术室护士一致认定为麻醉因素导致。?分析：脊髓损伤：双侧感觉运动障碍，大小便失禁，而患者为单侧小腿，无脊髓损伤表现；神经根或前支、后支损伤：患者L3-4正中穿刺置管顺利，无异感,运动障碍局限；局麻药毒性作用：运动神经影响小，感觉异常平面较宽，多可以在3-6个月内恢复。结果：从穿刺点以下平面肌电图证实损伤平面在腓骨头，系体位不当引起的腓总神经损伤。锥体解剖脊膜腔 四．预防与治疗麻醉手术后神经损伤-预防肩脱最好在肩锁关节处，防止靠近颈部压伤和靠近外侧拉伤不能过度外展肘部和腕部采用专用衬垫保护尺神经防止受压 麻醉手术后神经损伤--治疗一旦怀疑神经损伤，应尽早检查完善诊断，并同时尽早开始治疗，千万不要错过最佳修复时间！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号