129讲如何解读超声心动图报告麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第129期 如何解读超声心动图报告 刘琳，副教授。担任河南省医师协会超声医师分会青年委员会副主任委员，河南省超声医学工程学会青年委员会副主任委员，河南省医学会超声医学分会心血管专业学组委员，卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会委员。众所周知，随着外科技术提高，手术适应症范围越来越广，临床上越来越多心脏功能低下或有潜在病变的患者 选择了手术治疗。麻醉医师随时会面对众多存在心脏问题的手术患者，评估心脏最为简单快捷的方法就是心脏超声检查，通过对“壁，瓣，腔，流”等方面的描述来诠释心脏的结构与功能，为术前正确评估患者的心脏功能与容量状态提供了客观上的依据，成为麻醉医生可靠的第三只眼睛，作为麻醉医生又如何理解、读懂心脏超声检查报告的语言信息呢？刘琳博士，教我们如何读懂心脏超声报告中的语言。一.麻醉医师对超声心动图的关注点1.心脏解剖结构及功能各房室腔的大小，室壁的厚度，瓣膜的情况、流速和压差，以及心室的收缩功能，射血分数，起搏量等，先天心脏病的解剖异常也可看到。2.围术期血流动力学心室的大小及发育的情况，有无反常运动，射血分数及瓣膜病变等对血流动力学的影响。3.围术期氧合指标肺动脉压力，大血管的引流途径是否有梗阻，心内血流方向、分流方向二．超声心动图基本切面及正常值 下腔静脉的内径与中心静脉压的关系胸骨旁左心室长轴切面左房及左室的大小还要根据体表面积做适当调整胸骨旁主动脉瓣短轴切面胸骨旁左室短轴切面心尖四腔心切面二尖瓣返流程度评估另有文献是根据二尖瓣返流面积到达的位置分类三尖瓣返流程度评估肺动脉高压程度评估心脏五腔心切面心尖五腔心切面主动脉瓣返流程度评估心尖四腔心切面胸骨上窝切面胸骨上窝主动脉弓长轴切面三．病例分析Case1.Case2.Case3.Case4.Case5Case6.四.小结超声心动图能够提供详细的心脏解剖及功能、围术期血流动力学及围术期氧合指标等信息超声心动图能够为麻醉监测提供新视野手绘插画在心脏诊断过程中更有利于表达复杂先天性心脏病的病理改变，为麻醉医师提供直观信息新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第130讲小儿超声引导下外周神经阻滞麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第130讲小儿超声引导下外周神经阻滞 主讲人：冯霞，博士，教授，博士生导师。广东医师协会麻醉分会，副主任委员；广州省医师协会加速康复外科医师分会，常务委员；广东省抗癌协会肿瘤麻醉及镇痛治疗专业委员会，常务委员；中华医学会麻醉学分会超声分组委员；中华医学会麻醉学分会区域麻醉分组委员；广东省医学会麻醉学分会区域麻醉学组，副组长。越来越多的战友意识到超声是麻醉医生的第三只眼睛，临床麻醉工作中，很多高难度高风险的操作，即使有多年丰富经验积累的老师也很难做到百发百中，但如今有了超声辅助，高难度的神经阻滞就能够在可视的条件下进行，定位精准，减少操作耗时，提高成功率，减少麻醉药物用量，增加麻醉安全性。总而言之，超声辅助下的神经阻滞更加有利于麻醉医生的精准操作，有利于患者的安全。而小儿的神经阻滞一直是外周神经阻滞中的难点，超声的介入会对小儿神经阻滞带来哪些变化呢？本期课中山大学附属第一医院麻醉科 冯教授 为大家分享他们医院所积累的宝贵经验。背景随着手术和麻醉技术的进步，越来越多的婴幼儿和儿童开始接受全身麻醉和手术。临床上，婴幼儿和儿童是尤其脆弱的人群，因存在一系列因素增大了他们疼痛控制不良的风险。 过去在制定实践指南的过程中，常常错误地将婴幼儿和儿童认为是“浓缩版成人”，实际上婴幼儿和儿童的生理和行为的很多方面与成人相比都是独一无二的。疼痛带来的负面后果婴幼儿和儿童特别容易面临疼痛控制不良导致的负面后果的风险:缺少有效镇痛的新生儿在随后的疼痛刺激中或之后更有可能导致疼痛加剧及行为改变导致中枢神经系统改变，机制涉及中枢敏化、疼痛感受区域改变，甚至改变基因表达等。疼痛引起的应激反应同时导致激素水平变化、内稳态紊乱、免疫功能下降、感染率和死亡率增高。PIPP疼痛的评估早产儿疼痛评估(The premature infant pain profile)：4个等级，7个项目包括胎龄、行为状态、氧合、皱眉、皱鼻、挤眼等。N-PASS评分新生儿疼痛、躁动、镇静评分（Neonatal pain,agitation andsedition scale）：适用于3岁以下FLACC评估面部、肢体、行为、哭闹和可安抚程度评分（Neonatalagitation and sedition scale）：适用于2个月到7岁幼儿外周神经阻滞外周神经阻滞在小儿麻醉和镇痛中的地位日益受到重视:外周神经阻滞作为全麻的辅助或补充不仅可减少术中用药、加快患儿术后苏醒速度，还可提供可靠的术后镇痛、减少阿片类药物用量及其不良反应。对于全麻诱导过程可能存在危险或困难(如饱胃、血流动力学不稳定、困难插管等)的患儿,亦是很好的替代措施。小儿外周神经阻滞安全性在欧美，创立了小儿区域阻滞的数据库局麻药代谢特点局麻药的清除率在刚出生时极低，直到6-9月龄后才能达到成人水平。新生儿对酰胺类局麻药半衰期比成人长3-8倍。利多卡因和布比卡因的代谢主要靠肝酶CYP3A4，其在刚出生时尚未完全成熟。布比卡因的清除率在刚出生时明显低下，在出生后的1年略有增加。罗哌卡因经肝酶CYP1Y2代谢，其在3岁前不能充分发挥作用；罗哌卡因的清除率在出生时虽不会太低，但在5岁前才能到达成人水平。局麻药使用剂量局麻药的剂量应根据患者年龄、体重、手术、所需镇痛时间来确定。必须计算每位患儿最大使用剂量:局麻药中毒局麻药的毒性效应对于低龄患者而言，和成人是一样的，最主要的毒性效应是心血管系统毒性和中枢神经系统毒性;成人患者中枢神经系统毒性出现在局麻药较低浓度时，而较高浓度则出现心血管毒性；低龄患儿大部分的局部神经阻滞都在全身麻醉或者深度镇静的条件下进行，且全身麻醉本身提高了脑中毒阈值；因此，意外的血管内注射以及过快吸收的首要表现可能是心血管系统表现。急性筋膜室综合症肢体的急性筋膜室综合症是由闭合不全的肌间隔的高压力造成的，这会导致循环减退、缺血，如果未察觉会导致运动感觉损伤、神经元坏死和肌肉坏死。常用的神经定位技术解剖定位 实施阻滞前需明确神经的解剖分布。由于小儿发育尚未完善，解剖标记（骨性突起、血管搏动、肌性标志)不明显,常难以准确定位。异感定位 异感定位要求患儿保持清醒，而穿剌探寻神经会引起疼痛和不适，患儿常难以配合。神经刺激器定位 神经刺激器通过电剌激神经，引发相应肌群运动反应 ，进行神经定位 。但不能予肌松药，限制其使用;超声定位 优势明显：减少操作耗时，缩短阻滞时间，提高成功率，减少麻醉药物（包括局麻药）用量，增加麻醉安全性。超声下针显影技术开展的小儿神经阻滞项目臂丛神经阻滞适应证：1.肌间沟入路：肩部和上肢手术，对肘内侧、前臂和手部阻滞效果稍差2.锁骨上入路：肩部以下手术，尤其是肘部、前臂、手腕及手掌手术3.锁骨下入路：肩部以下手术，常常作为连续臂丛阻滞置管入路4.腋窝入路：肘部以下手术，尤其是腕部和手掌手术肌间沟入路臂丛神经阻滞注意事项:1. 臂丛在此位置与血管较近，增大血管内注射风险，特别是椎动脉;2. 肌间沟位置与胸锁乳突肌位置关系变化大;3.臂丛根的位置相对表浅，均可在超声上显示。锁骨上入路臂丛神经阻滞 注意事项:1. 超声引导下臂丛神经阻滞在此处位置较小，操作难度较大;2. 与成人比较，小儿此处神经离胸膜近，容易发生气胸。锁骨下入路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞上肢单个神经阻滞-桡神经阻滞股神经阻滞腰丛阻滞超声引导的腰丛阻滞关节手术神经阻滞方式腹直肌鞘阻滞 注意事项:1.小儿腹壁肌肉薄弱，容易进入腹膜，提前判断深度非常重要。腹横肌平面阻滞髂腹下髂腹股沟神经阻滞 胸椎旁神经阻滞骶管麻醉中心静脉穿刺动脉穿刺新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第131期 日间手术和手术外麻醉对一线临床的机遇与挑战麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第131期 日间手术和手术外麻醉对一线临床的机遇与挑战 王颖林。王颖林，医学博士，主任医师。现任同济大学附属上海东方医院麻醉科主任。日间手术和手术室外麻醉是近年来临床麻醉业务增长较快的领域，区别于传统的手术室内麻醉，日间手术周转快速，而手术室外麻醉常常远离手术室的整体资源支撑。这些特点对于麻醉流程和围术期管理提出了更高的要求。日间手术和手术室外麻醉对于麻醉科一线临床医生，存在较大的机遇与挑战，希望通过这次分享，能有效地为大家应对这一挑战提供有效而准确的理论与实践武器，王颖林主任将就这一方面问题，提供系统而详尽的操作指南。一.日间手术背景口手术量快速增长，医疗成本控制的需求，优化手术流程日间手术(Ambulatory Surgery/Day Surgery)的概念最早由英格兰的Nicol1 医师提出20世纪50年代开始迅速发展，目前欧美国家日间手术占择期手术比例达65%左右日间手术是指患者入院、手术和出院在1个工作日(24h)之内完成的一种手术模式概念纠偏 “日间手术就是对传统手术过程的简单压缩”×√日间手术是一种新的手术管理，着眼于整个手术流程的优化，对手术的环境、技术、设备、麻醉等各方面提出了更高的要求。“所有的病种都可以放在日间，所有的患者都适合进入日间”×√在现有的条件下，一些中小手术可以放在日间，大手术还需住院。进入日间之前，需要对患者进行详细的评估，符合条件的才能进入日间。“日间手术就是门诊手术”×√门诊手术一般采用的是局麻中操作简单、风险小的表面麻醉、局部浸润麻醉和区域阻滞，而日间手术则是采用神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉；门诊手术范围多局限在身体表面，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔；术后恢复方面，局麻手术并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需要严格的控制和管理。我国目前情况预计2030年手术量，按5000例/10万人；至少7000万例 我国高度重视日间手术发展，国家卫生计生委和国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发2号)中第9条提到，中国应大力推行日间手术，医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，逐步推行日间手术。Contents开展日间手术流程日间手术患者的选择 麻醉评估主要包括三个方面：病史、体格检查、辅助检查面对面直接沟通和评估检查内容应根据患者病情和手术方式、麻醉方法选择，与住院患者的检查项目一致术前常规禁食、禁饮、戒烟。推荐参照 ASA术前禁食规定；原则上不需要麻醉前用药。对明显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情用药。翻译的瑞典专家的书美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 监测常规监测项目包括:ECG、BP、Sp02，全麻时监测 Per CO2，条件允许时还可进行神经肌肉功能及麻醉深度的监测，其余监测项目可根据患者及术中具体情况采用麻醉方式原则：既满足手术需求，又有利于患者术后快速恢复的麻醉方式1、监测下的麻醉管理(monitored anesthesia care)2、局部浸润和区域阻滞3、全身麻醉：全身麻醉是日间手术应用最广泛的麻醉方法药物选择原则:起效迅速、消除快、作用时间短，镇痛镇静效果好，心肺功能影响轻微,无明显不良反应和不适感。多采用速效、短效、舒适的药物日间手术的麻醉后管理（一）麻醉恢复早期恢复（第一阶段)即从麻醉药物停止使用到保护性反射及运动功能恢复。此阶段通常在PACU中进行，至改良Aldrete评分（表2）达到离开PACU 的标准 中期恢复(第二阶段）由PACU转入日间手术病房(ambulatory surgery unit,ASU)或普通病房进行，至达到离院标准时结束后期恢复（第三阶段)患者离院后，在家中完全恢复如果患者在手术结束及停止麻醉用药后，迅速达到改良Aldrete 评分离开PACU的标准，即为快通道恢复（二）术后镇痛术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素，术后及时评估疼痛（表3），如果疼痛NRS评分>3分，应及时治疗疼痛评估方法 （1）视觉模拟评分法（2）数字等级评定量表(3)Wong-Baker 面部表情量表(4)行为疼痛评分术后急性疼痛是需要解决的重要问题术后疼痛治疗应是围术期全程管理术后建议采用多模式镇痛方法,原则上以口服、局部镇痛为主，包括切口局部浸润和区域阻滞，联合使用NSAIDs药物（表4)，必要时辅助小剂量的阿片类药物 (三)术后恶心呕吐 PONV是延长住院时间的第二大因素对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV 患者,应给予止吐药治疗日间手术的离院标准1.按麻醉后离院评分标准(postanesthesia dischargescore,PADS)(表6)，判定患者能否离院，总分为10分，≥9分者方可离院 2.患者必须有能负责任的成人陪护，并有确切的联系电话3.麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以出院,并告知术后回家期间注意事项，提供给患者日间手术中心联系电话以备急需4.椎管内麻醉患者离院前须确保感觉、运动和交感神经阻滞完全消退，下肢的感觉、运动功能、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复患者可出院的评估标准生命体征：各项指标平稳没有需处理的并发症：如恶心、呕吐，腹痛腹胀、切口剧烈疼痛等饮水进食后无不适自行排尿通畅病人需定向准确，能自理下地行走时无不适，能避让病人需有责任能力的成人护送，并在家照料老年患者如何开展日间手术 老年患者的术前评估除了常规的术前评估方法之外，还应包括由于机体储备功能下降、应激反应能力降低所致的脆弱性评估。Robinson等证实老年患者术前脆弱程度与术后花费、住院时间及死亡率显著增加密切相关，但目前并无文献证实脆弱分级为“脆弱”的老年患者不适宜实施日间手术。因此，术前“脆弱”评估可作为老年患者术前标准评估的补充，但其是否可作为日间手术麻醉的排除标准尚有待证实。肥胖及OSAS的患者如何实施日间手术ASA推荐用STOP-BANG筛查工进行常规筛查。STOP-BANG筛查问卷对于呼吸暂停低通气指数(apneahypopnea index,AHI)>15的患者预测敏感度为93%，AHI>30时敏感度为100% 中国和美国是全世界肥胖人数最多的国家。其中，中国的男性肥胖人数为4320万人，女性肥胖人数为4640万人，高居全球第一。全世界范围内肥胖的发生率日益增长，而肥胖患者最重要的合并症之一就是OSASASA-OSA建议①并存疾病未得到适当治疗的OSAS患者不适合日间手术 ②存在OSAS的患者，应进行术前评估③明确诊断的中重度OSAS，在并存疾病得到有效治疗、术后有可供使用的持续正压通气设备、采用以非阿片类药物为主的术后镇痛的前提下，可以考虑实施日间手术④必须充分考虑是否具备管理OSAS患者的能力术前合并呼吸道疾病患者如何管理术前评估术中管理策略①对于气道高反应（特别是支气管痉挛）的患者，应考虑使用喉罩或类似的气道管理设备；②谨慎使用短效肌松药以避免术后肌无力；可能情况下考虑保留自主呼吸③使用局麻药进行术野浸润镇痛，以避免过量使用阿片类药物导致的呼吸抑制④适量补液，有助于气道分泌物排出；允许性高氧化碳血症⑤在机械通气策略上，采用4ml/kg~6ml kg的小潮气量通气；吸入氧浓度维持在80%，保证氧合的同时避免吸收性肺不张术后管理多模式有效镇痛与早期针对性的呼吸治疗 使用多模式镇痛，降低阿片类药物的用量，以避免呼吸抑制保留气管插管，直至神经肌肉阻滞得到完全逆转降低呼吸机相关性肺炎的发生率如果术后出现低氧血症，可使用持续气道正压通气呼吸训练，并鼓励早期下地活动能否让患者跨越麻醉后恢复过程“SAFE”研究是针对上述问题、包括5大医学中心、涉及近5000名患者的前瞻性观察研究。实施有选择性地越过PACU环节，直接进入SSRU环节，并在SSRU中进行适当看护及管理。ASAⅢ~V级患者ASAⅢ~V病情不稳定的患者，不主张对全身状况尚不稳定的患者安排日间手术通过麻醉科围手术期门诊(APMC）进行筛查对稳定患者，需联合外科医生共同探讨对复杂手术需结合现有医疗条件、手术医师、麻醉医师、患者情况等综合考虑日间手术的基础1.口具有一定医院资质和设备条件a)有专门的手术间 b)必要的麻醉监护设施C)具备术后恢复病床2.有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作3.需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访4.保证24h急救体制开展的手术类型最终取决于医疗机构的综合水平/团队合作，以及流程管理二.手术室外麻醉手术室外麻醉(anesthesia for non-operating room)主要指在除手术室以外的场所为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，消除患者的恐惧感提高患者对有创检查的接受度创造更良好的诊疗条件焦虑是患者常见的心理状态而焦虑增加患者不适体验胃镜检查—插镜不适>检查时，不适为主，疼痛4-5分 肠镜检查—检查不适>插镜时，疼痛为主，NRS6-8，检查后痛人工流产术—人流综合征、术后宫缩痛NRS4-8经阴道取卵— 卵巢的机械刺激、宫缩痛 NRS4-6气管镜 —呛咳、咽痛 NRS3-5手术室外麻醉分类放射学检查的麻醉心导管检查与治疗的麻醉内镜检查的麻醉舒适化要求/特需要求…涉及范围广消化：无痛胃/肠、ESD、ERCP肿瘤：超声刀治疗呼吸：无痛喉镜、气管镜妇产：无痛宫腔镜、人流、无痛分娩泌尿：无痛膀胱镜诊疗 神经科、心内科、放射科：介入检查和治疗…现状与进展广泛开展分布不均分散实施安全隐患内镜检查的麻醉麻醉从业人员短缺胃肠镜诊疗量大：2012年、2016年分别约为3000万（10%）、5000万（12%）；2020年0.8~1.0亿人口老龄化，中国大陆人口13.83亿；60岁以上16.7%，2025年3亿，2050年达峰全世界老年人口将达到20.2亿，中国约占1/4《非手术室麻醉场所指南》美国麻醉学会1994年通过(Guidelines for Nonoperating Room Anesthetizing Locations)，修订于2003年；必须至少具备以下条件： 介入治疗麻醉最好采用气管插管机械通气，而一般不使用喉罩麻醉应当考虑病人的病理情况，颅内压升高、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤或动.静脉畸形，麻醉应选择插管或操作时颅内压和血压影响较小的方法麻醉药物的选择应注意用短效药，便于术后病人很快唤醒，能迅速进行神经学检查连续动脉压监测脑血管造影后的神经并发症时有发生，常见于老年病人和有中风、脑缺血病史、高血压、糖尿病和肾功能不全的病人介入麻醉治疗不良反应大多和造影剂有关处理适当补液密切观察及时处理低血压、心律紊乱、支气管痉挛等，对症治疗 预防术前患有肾脏疾病的病人或有糖尿病、黄疸、伴有肾脏血流减少的心血管疾病和多发性骨髓瘤的病人，应该避免使用造影剂服用二甲双胍的病人宜停药48小时后再行造影检查有造影剂过敏病史的患者，在手术前夜和术日晨分别应用泼尼松龙，术前即刻静脉注射苯海拉明心导管检查与治疗的麻醉心导管检查的并发症包括心律失常、血管穿刺部位出血、导管造成心腔或大血管穿孔、血管断裂或血肿形成以及栓塞。心律失常是最常见的并发症常发生室性或室上性心律失常，要监护并及时处理心肌缺血和心律失常小儿心导管检查易发生呼吸抑制，应控制呼吸常见低体温，应监测体温，必要时应采取保温措施预防心动过速、避免分流增大、高碳酸血症新生儿可能会发生低钙血症和低血糖必须配备的设备氧气多功能监护仪中心吸引面罩及简易呼吸囊各种急救药品喉镜 各种型号的气管导管常用药品抢救相关的药品丙泊酚依托咪酯瑞芬、舒芬、芬太尼咪唑安定右美托咪叮氟马西尼：拮抗咪唑安定纳洛酮：拮抗阿片类药物昂丹司琼、阿扎常见不良反应与处理麻醉安全性问题轻微事件注射痛、恶心呕吐、循环波动、呼吸抑制、精神症状、术后疼痛、苏醒延迟严重事件返流误吸、循环剧烈波动或心脏骤停、呼吸抑制或停止、严重过敏反应注射痛导致丙泊酚麻醉体验下降1.传统丙泊酚注射痛发生率可高达70% 2.丙泊酚注射痛是门诊手术排名前三位的麻醉问题?3.丙泊酚注射痛引起患者不适，影响麻醉效果呼吸抑制应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度舌后坠托下颌、鼻咽（口咽）通气道、面罩、氧流量↑、氧浓度↑、撤镜子SP0,↓<85%大声询问和触碰患者刺激其加深呼吸、辅助或控制呼吸气管内插管或放置喉罩、氟马西尼呛咳咳嗽反射防御性反射大支气管以上部位的感受器对机械刺激特别敏感，支气管以下部位的感受器对化学刺激敏感刺激冲动由迷走神经的传入纤维传至延髓，然后经传出神经到声门和呼吸肌等处咳嗽反射的作用为排出呼吸道内的异物和过多的分泌物，有清洁、保护和维持呼吸道畅通的作用膈肌痉挛麻醉浅检查时胃肠道刺激反射性迷走兴奋呼吸抑制引起的膈肌运动 反流误吸术前禁饮禁食：降低胃内压、提高胃液pH 值发生后：体位（头低足高、右侧卧位），术中吸引，纤支镜灌洗血压下降扩容：血压下降可给予或加快输液速度药物：去氧肾上腺素25~100μg去甲肾上腺素4~8ug麻黄碱5~15 mg(明显窦性心动过缓合并低血压时)对于操作时间较长、深度镇静/麻醉者应常规预防性补充液体苏醒延迟的原因麻醉剂用量过大肝肾功能的减退酸碱平衡失调电解质紊乱低温等心律失常对植物神经的刺激以及镇静/麻醉药物的作用均可引起心律失常窦性心动过速一般无需处理HR <50次/min：阿托品0.2~0.5 mg，必要时肾上腺素0.02~0.1mg其他并发症 术者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎，均有较大的危险，轻者引起消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉医师积极有效地配合，共同完成诊疗操作。三.风险与挑战外科系统的状况手术变大了-传统不能做的手术由于技术仪器的改进可以进行手术变小了- 原来的大手术变成日间手术了（乳腺、胆囊、甲状腺）)没有不能做的手术，只有不能麻醉的病人现在需要麻醉科协助的科室工作有创检查舒适医疗无痛医院特需服务麻醉门诊是首要安全屏障获得病人全面的健康信息。 完善手术前检查根据拟行手术和麻醉的需要，根据病人的健康情况增加或补充术前化验室和仪器检查的项目决定必要的相关学科的会诊根据患者的病史、体征、检查结果及手术需要、初步评估手术、麻醉风险、确定麻醉方法制定围手术期的麻醉相关的处理方案通过会谈使病人了解麻醉工作签署麻醉知情(同意）书、麻醉药物使用知情书流程是安全和效率保障治疗监测 记录有治疗无监测是盲目的治疗，后遗症无穷有监测无记录是无效的监测，等于无监测临床麻醉一线医生首先是医生（医学的基础知识、临床技能、沟通能力）麻醉医生（综合判断、重点全面、快速反应、灵活协调) 理论、技能、判断、沟通/协调/表达面临更多的安全隐患（病人数量多/病情接触少/要求高）平台科室：患者五花八门/医生参差不齐勇于承担/积极面对评估判断/风险共担日间手术和手术室外麻醉既是机遇也是挑战新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信台。
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第132期丹曲林：恶心高热的克星和老年痴呆症治疗的新星 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第132期 丹曲林：恶心高热的克星和老年痴呆症治疗的新星 魏华锋 教授 魏华锋美国宾夕法尼亚大学临床麻醉与危重医学系副教授(终身兼职, Associate Professor with Tenure)，国际气道管理学会主席，美国气道管理学会，麻醉学会，神经科学学会和大学麻醉医师学会成员。美国国家健康总署，意大利卫生部等科研项目特邀评审专家。中国华中科技大学, 中南大学，湖北医药大学, 兰州大学客座教授和江西省特邀引进海外科技人才。 恶性高热在临床麻醉工作中如恶魔般恐怖，突如其来，毫无防备，总是让麻醉医生措手不及。但随着丹曲林的出现，恶高之魔的锐气逐渐削弱，丹曲林荣升为治疗恶性高热的灵丹妙药。可是由于国内有限的制药技术，以及昂贵的进口药物，丹曲林往往无法普及。随着科学技术的发展，作为恶性高热克星的丹曲林，有了新的妙用。近年来，魏华峰教授的科研团队首次报道了丹曲林可降低老年痴呆小鼠淀粉样病理改变和消除记忆力缺失。那么丹曲林在老年痴呆症的治疗中，又是如何发挥作用的呢？魏教授将为我们分享。一.恶性高热发展史1915-1925：一个家庭三位成员死于麻醉有关的恶性高热1960:一位年轻澳大利亚患者，他的10位家属死于麻醉，研究确定恶性高热家族遗传和起因于肌肉而不是中枢1966：恶性高热猪动物模型建立确定了肌肉一型RYR受体变异为恶性高热病因1975：Harrison用动物试验发现丹曲林为恶性高热治疗特效药，1982年在临床确定，恶性高热死亡率从80%（1976）降到1.4%（2006）恶性高热发生率 1:10,000-1:250，000，平均1：100，000成人，1：30000儿童，基因突变高达1：400.目前确定至少34个RYR1基因突变导致恶性高热影响所有人种，很多动物，52%儿童，男：女 3：1.恶性高热病人兄弟姐妹50%易感性先天性肌肉病变增加易感性。运动型热休克病人可能易感恶性高热 恶性高热起因：骨骼肌恶性高热病理生理一篇研究 全身麻醉药介导的神经保护和激活InsP3和Ryanodine受体的神经毒性二．恶性高热诊断和治疗诊断 总结了加拿大2004-2014年的恶性高热病历恶性高热诊断分级恶性高热鉴别诊断 恶性高热治疗恶性高热并发症发生率早用丹曲林降低并发症（2004-2014病例） 恶性高热并发症预防加强基础知识教育和临床演习培训早诊断早治疗。每延误30分钟用丹曲林，并发症增加1.6倍全麻30分钟以上检测中心体温。不检测中心体温，并发症增加14倍，只检测皮肤体温，并发证仍增加10倍。最高体温每增加2摄氏度，并发症增加2.9倍。体温高于40摄氏度，应立即停手术体温超过41摄氏度，最常见死亡原因为DIC恶性高热易感病人检查和预防肌肉收缩实验（INCT)：肌肉活检，氟烷或咖啡因刺激，检测肌肉收缩。抽血做DNA检查RYR1基因突变。高达70%恶性高热病人有RYR1基因突变。恶性高热病人应带有明确标记，再次手术前麻醉科会诊，设计好预防恶性高热发生的麻醉方案。三．ntrolene（丹曲林)Ryanodine受体拮抗剂，1967年引入临床为肌松药临床可用来治疗肌肉痉挛，恶性高热，抗精神病药物恶性症候群等旧型丹曲林（Revonto）用60毫升无菌水稀释20毫克，新型单曲林（Ryanodex）用5毫升水稀释250毫克首剂：2-2.5毫克/公斤，每10-15分重复一次，无上限，直到症状消退，超过10毫克/公斤无症状改善，重新考虑诊断正确性。维持量：1毫克/公斤，每4-8小时一次，维持24-48小时日本和朝鲜有病例报到用口服丹曲林灌胃成功治疗恶性高热丹曲林需要镁离子发挥药理作用Dantrolene（丹曲林）副作用中枢神经：嗜睡，头痛，视觉改变，忧郁，失眠等肌肉无力，体位失衡胃肠道症状：恶心呕吐肝脏损伤：长期（>两周）大量应用rolene（丹曲林）副作用中国恶性高热特殊病例2015年中国东北一个年轻健康病人死于恶性高热。病人死在从北京协和医院专人送丹曲林到达医院以前。 此病例在中国，台湾和美国麻醉界引发了广泛的反响和讨论。此病例也促成了有中国麻醉学会，美国恶性高热学会，美国华人临床麻醉学会和国际麻醉学会15位专家的国际电话会议， 就中国恶性高热诊断和治疗的现状，进行了总结，并提出改善状况建议。会议内容由南昌大学第二医院麻醉科余树春教授总结发表在Anesthesia and Analgesia (2016， 122:574-577)。中国恶性高热现况每年中国约有3500万手术，并迅速增加1978-2004期间报道34例恶性高热。死亡率73.5%缺乏准确发病率和死亡率信息，全球性经验一般认为1/10万成人麻醉病例没有中国恶性高热学会和服务热线绝大部分中国医院没有备用静脉丹曲林，也没有被中国药检局批准。国际会议讨论专家建议催促中国药检局尽快批准静脉丹曲林治疗恶性高热，医院应储备静脉丹曲林通过各种方式加强对恶性高热的认识和教育（网路课程，微信群，大会交流培训)建立中国恶性高热学会或协会，24小时恶性高热服务热线建立中国恶性高热数据库，定期总结和发表丹曲林细胞保护作用丹曲林降低谷氨酸兴奋性神经毒性丹曲林保护大脑或肌肉缺血缺氧导致的神经损伤 丹曲林保护创伤导致的神经损伤丹曲林保护抽风导致的神经损伤丹曲林降低败血症死亡率丹曲林治疗心率失常和心肌保护四．老年痴呆症(AD)影响全球35万患者，占年龄≥65岁人口的6%，到2050年将超过100万神经系统变性疾病，其特征是大脑淀粉样蛋白和tau蛋白形成，临床表现以进行性记忆丧失和认知功能障碍为主美国花费>182亿美元，全世界花费超过600亿美元家族性AD（FAD），约占AD患者的5%，三个基因（APP,Presenilin和Tau)突变散发性AD（SAD），约占AD患者的95%，脑淀粉样蛋白和tau蛋白病理变化及ApoE4的基因突变目前只能减轻症状，尚无有效的药物治疗老年痴呆和年龄相关老年痴呆增加死亡率 老年痴呆费用巨大AD动物脑中RYR2增加假说1早期和长期使用丹曲林治疗能够抑制AD患者淀粉样蛋白和tau蛋白的形成，减轻突触损害，阻碍神经退行性病变和记忆力减退3xTG-AD小鼠时间点的设计 丹曲林对13月龄3xTG-AD小鼠的空间参考学习的影响丹曲林对13月龄3xTG-AD小鼠小鼠的记忆减退丹曲林阻止13月龄3xTG-AD小鼠的工作记忆丧失 丹曲林能显著降低3xTG-AD三转基因小鼠海马淀粉样蛋白斑块水平假说2晚期使用丹曲林治疗能够抑制AD患者淀粉样蛋白和tau蛋白的形成，减轻突触损害，阻碍神经退行性病变和记忆力减退3xTG-AD小鼠时间点的设计丹曲林能显著降低3xTG-AD三转基因小鼠海马淀粉样蛋白斑块水平 五．总结早期和长期丹曲林治疗能阻止后期中年3xTG-AD小鼠的记忆减退早、晚期和长期丹曲林治疗能减少中年3xTG-AD小鼠脑中淀粉样蛋白的负担。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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133讲 精神心理疾患病人的麻醉管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第133讲 精神心理疾患病人的麻醉管理 主讲人：韩雪萍教授。韩雪萍，主任医师、博士研究生导师；郑州大学第一附属医院麻醉科党支部书记， 日间手术中心主任；中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会委员。我国的精神疾病患者超过1亿，其增长速度已超过了心脑血管、呼吸系统疾病以及恶性肿瘤。未来，精神疾病也将成为危害人类健康的最主要因素。合并精神心理疾患的患者接受手术麻醉将为我们带来怎样的问题与挑战？作为麻醉医生的我们又该如何对该类患者进行合理的麻醉期管理呢？接下来韩教授为我们分享学习。一．概述1.精神心理疾病的概念精神疾病:在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病心理疾病:由于精神上的紧张、干扰，导致思维上、情感上和行为上发生偏离社会生活规范轨道的现象，长期处于该状态可导致精神
2.精神心理疾患的病因
3.精神心理疾病的分类
按CCMD-3将精神疾病划分为十类0)器质性精神障碍（包括脑部或躯体疾病所致精神障碍）1)精神活性物质所致精神障碍（指外来物质所致者，如毒品、酒精）2)精神分裂症及其他精神病性障碍（具有幻觉、妄想、思维联想障碍与行为紊乱等精神病性症状的精神障碍）3)心境障碍（情感性精神障碍，常见的严重抑郁症）4)癔症、应激相关障碍、神经症5)心理因素相关生理障碍6)人格障碍，习惯和冲动控制障碍、性心理障碍7)精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8)儿童和少年期的多动障碍 9)其他精神障碍和心理卫生情况
精神心理疾病的分类及共同特点
症状出现不受患者意识的控制症状一旦出现，难以通过意识转移使症状消失症状的内容与外在客观环境不相称症状的出现多伴有痛苦体验给患者带来或轻或重的社会功能损害
4.精神心理疾病的现状WHO一项调查研究：全世界精神疾病患者超过4亿精神疾病患者发病率占0.1%；到2020年数量将占到总人口的1.4%发病期间经常发生各种急性伤害和各种急症需要手术精神疾病将是影响人类健康的最主要的因素之一我国精神心理疾病的现状：约5%人口存在不同程度的心理障碍其中约13%为精神障碍 女性高于男性城市高于农村高级知识分子患病率显著增加增长速度早已超过心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及恶性肿瘤患有外科疾病需要手术治疗的精神疾病患者越来越多精神心理疾患病人的麻醉安全问题日渐受到重视精神心理疾患的病人对麻醉医生是挑战公众对社会心理问题及精神疾病给予更多的关注
5.精神心理疾患病人的治疗精神药物治疗特殊治疗 电痉挛治疗（休克/昏迷治疗）、胰岛素治疗（低血糖治疗）内分泌激素治疗心理治疗中西医结合治疗心理社会康复训练主要的抗精神病药物：抗精神病药抗抑郁药、抗强迫药抗焦虑药、镇静催眠药心境稳定剂精神振奋剂脑代谢药
二．麻醉前评估1.麻醉医生面临的问题与挑战:患者能否配合麻醉抗精神病药物对患者的副作用抗精神病药物对麻醉的影响围术期患者精神症状的处理抗精神病药是否停用
2.精神心理疾患病人接受麻醉的特点精神心理疾患病人接受手术麻醉的3种情况：①合并外科疾病需要进行手术治疗②接受电惊厥疗法(ECT)治疗精神障碍性疾病③接受外科手术治疗精神障碍性疾病精神心理疾患病人围麻醉期处理特点：①特殊的精神意识状态、长期服药导致机体病理生理改变②术前访视很难与其建立融洽关系，采集可靠病史③术中由于精神类药物与麻醉药的相互作用以及药物对CNS、心血管系统等的影响可能导致严重后果
3.麻醉前访视要点术前交流医患交流（良好的沟通）①部分患者缺乏自知，不能合作甚至抵抗，部分抑郁症或妄想者根本不能提供任何有效信息，甚至提供错误信息②应更多依靠病史资料和体格检查了解患者当前的身体和精神状况 ③访视过程尽可能避免直接与患者讨论其精神病史，必要时询问精神科医师或家属④注意的是病人及家属隐瞒病史及用药
知情同意书①部分患者语言迟钝、表情木讷，难以确认其是否明白麻醉风险事宜②难以确认该类患者签署知情同意书的资格或效应③有必要与经治的精神科或外科医师讨论并决定由谁签署手术和麻醉同意书，若他人代签务必保持签署人一致并且是被授权者
术前评估影响围术期安全性的因素①精神心理疾患的类型和程度②术前使用的精神疾病治疗药物的种类③拟接受手术治疗的疾病对机体病理生理的影响④合并症及使用药物对机体的影响程度⑤围术期其他有关用药
体格状态评估及处理①凡使用精神药物者，围术期并发症发生率显著增加②根据Dawson's药物相互作用和药物直接影响的定量分级，可与ASA分级相关联a.术前使用精神药物可能产生不良相互作用者ASAIⅡ级b.确定产生明显或危险相互作用者ASAⅢ级 C.术前使用锂盐、MAOIs、TCA等对围术期存在显著不良影响者ASA III级d.其他器官系统合并症和使用药物可能通过与精神药物发生相互作用或影响药物的代谢和排泄者ASAIⅢ级③了解病史，包括：一般情况、发病规律、服用药物的种类、用量及效果、对精神状况进行全面、准确评估④对循环、内分泌、血液系统、肝脏进行详细检查与评估⑤部分精神疾患患者被送入精神病院治疗，营养状况差，术前应注意改善营养状况，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱⑥与专科医师交换意见
手术操作对机体的直接影响根据诱发的应激反应和代谢改变，如对皮质醇、儿茶酚胺细胞因子水平的影响，分为3个等级①低应激手术 阑尾切除术、乳房切除术、经尿道前列腺气化电切术等②中等应激手术 剖腹探查术、肠切除术、外周血管手术等③高应激手术主动脉手术、经腹会阴直肠切除术、胰腺或肝脏手术、食管和全胃切除术等精神状态的评估评估要点①原精神疾病的控制情况②停用精神药物后的撤药反应③停药后是否导致原精神疾病的复发 评估方法①精神检查 通过医患接触和交谈，判断患者的认知、依从性程度，并依此决定药物治疗方案②向家属或经治的精神科医师了解最近的精神和行为状态③熟悉躯体疾病（甲状腺功能减退、Cushing综合征）和一些药物（吲哚美辛、利血平等）导致的精神症状④精神医学科用药本身可能增强麻醉药物的药效，但亦可能因长期用药而对麻醉药产生耐药性⑤对药物控制效果不理想，不能合作，尤其严重躁狂、行为冲动的患者，择期手术术前应尽可能采用药物治疗，待病情充分控制稳定后再行择期手术，急症手术药物应用至手术当日清晨⑥精神病易于复发，很少“除根”，药物缓慢加减剂量对麻醉影响轻微者不考虑停药⑦重视术前心理治疗⑧尽量减少刺激及应激反应
三．围术期麻醉管理要点1.麻醉方式的选择椎管内麻醉或神经阻滞麻醉，适用于抑郁型或缓解期能合作的患者配合心理治疗耐心说服，为确保麻醉效果需加用镇静催眠药，入睡为佳减少应激椎管内麻醉或神经阻滞注意事项麻醉操作时助手及巡回护士应在旁监护患者麻醉操作完成后使用约束带将病人四肢或躯干固定 全身麻醉，适用于所有不能主动配合的患者。如精神分裂症、躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木僵样反应的发病期患者全身麻醉注意事项可能无法获知饱胃情况，也可能存在迟发性运动障碍导致的咽喉肌麻痹，因此RSI！全麻药用量正常或偏大，术中应进行麻醉深度监测如BIS等注意药物相互作用麻醉方式选择①兴奋、躁狂、幻觉、妄想或木僵样反应的患者宜选用全身麻醉②症状控制良好、可配合的患者可采用神经阻滞、椎管内麻醉等优选全身麻醉
2.精神分裂症概念：是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下大脑功能失调导致认识、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。不能正常学习、生活、工作。动作行为难以被一般人理解，在病态心理支配下，有自杀或攻击伤害他人动作行为。
目前患者比例高速膨胀，暴力案例增加
精神分裂症发病率①是精神病的一种主要类型②世界卫生组织估计全球人口终生患病率1%，③我国患者已经超过1600万
精神分裂症主要特点 ①思维情感障碍：精神活动不协调，无意识和智能障碍②意志活动减退或缺乏：狂躁冲动，自伤，伤人或伤物③妄想，幻觉症状，感知综合障碍及紧张综合征等④服用抗精神病药物时间长，剂量大，副作用多术前治疗用药抗精神病药（又称强安定药、神经阻滞药）①第一代（传统或典型）抗精神病药物低效价/高剂量：氯丙嗪中效价/中剂量：奋乃静高效价/低剂量：氟哌啶醇a)作用机制：通过阻断D2受体降低DA的功能，发挥抗精神病作用，亦可阻断H1受体、a受体、5-HT受体、M受体b)临床特点：抗幻觉、妄想作用显著，镇静作用较弱c)对心血管和肝脏影响较小，锥体外系不良反应较大，治疗剂量较小②第二代（非传统或非典型）。抗精神病药物主要代表药物a)5-HT和DA受体拮抗剂：利培酮、齐哌西酮b)多受体作用药：氯氮平、奥氮平、喹硫平c)选择性D2/D3受体拮抗剂：氨磺必利、瑞莫必利d)D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂:阿哌普唑临床特点：治疗剂量较少或不发生锥体外系症状 催乳素水平升高术前治疗用药对麻醉的影响①第一代抗精神病药物a)潜在影响为加强镇静作用，可通过掌握麻醉药进行控制b)ASA II级以上患者术前ECG重点分析QTc间期的变化c)吩噻嗪类、氯丙嗪具有最强的抗胆碱作用，单用或与抗帕金森药物合用时，术前可不使用抗胆碱药物，如阿托品、东莨蓉碱等②第二代抗精神病药物a)对围术期安全性的影响目前尚无足够证据b)氯氮平通过药物相互作用影响循环稳定，用药期间实施麻醉可导致严重低血压，建议术前停药c)氯氮平突然停药可导致肌张力改变、运动障碍、谵妄、精神病很快发作d)建议围术期继续服用麻醉前准备除常规准备外，麻醉前请精神科会诊，综合讨论确定围末期用药方案，注意以下情况：①猝死：抗精神病药用量大，时间长，对多巴胺和NE受体阻滞，对应激时儿茶酚胺反应性下降，易室上速死亡②肠梗阻：抗精神病药物的抗胆碱作用，病人肠管运动功能受到抑制③恶性症候群：骨骼肌强直、高热、意识改变、心律不齐、水中毒等麻醉管理要点 ①绝大多数患者由于治疗需要长期服用抗精神病药物如氯丙嗪等，对麻醉药具有一定耐受性，综合评估可加大麻醉药物用量②氯丙嗪为代表的酚噻嗪类药物显著削弱患者对失血的耐受性，肾上腺素难以恢复③氟哌啶醇可引起锥体外系反应，患者可能出现强直不能自主运动④氯.胺.酮可加重患者的精神症状，慎用！⑤术中做好肝肾功保护⑥与静脉、吸入麻醉药存在协同作用，可致苏醒延迟⑦围术期严密监护预防自杀（伤）或他伤等⑧麻醉医生自我保护 操作时2名麻醉医生相互配合，巡回或助手在旁监护患者，必要时束缚3.抑郁症概念 是一种常见的精神情感障碍，可由各种原因引起。以显著而持久的心境低落，悲观为临床特征，与其处境不相称严重者可以出现自杀念头和行为。多数病人反复发作，每次发作大多可缓解，部分有残留症状或转为慢性抑郁症发病原因①躯体疾病：慢性心脏病、糖尿病、癌症、疼痛（20%)②性格特征：自卑、敏感、胆小、看问题消极（10%）家族遗传性：③家族有抑郁症者罹患危险性增加（10%）④社会环境因素：人际交往、工作压力、家庭矛盾(25%)⑤生物化学因素：目前认为抑郁症患者脑内多种神经递质紊乱（25%)抑郁症发病机制 症状可能与中枢神经系统中两种递质去甲肾上腺素(NE)和5羟色胺（5-HT）的功能异常有关术前特殊用药①5-HT/NA再摄取抑制剂（丙咪嗪）②选择性5-HT再摄取抑制剂（氟伏沙明）③选择性NA再摄取抑制剂（马普替林）④单胺氧化酶抑制剂MAOI（吗氯贝胺）⑤三环类抗抑郁药TCA（黛力新）5-HT/NA再摄取抑制剂——丙咪嗪（米帕明）①抑制神经末梢对NA、5-HT再摄取，使抑郁患者精神振奋对正常人则呈现抑制作用②抗胆碱作用、阿托品样作用③降低血压、加快心率④停药可发生明显的撤药综合征，不建议术前停药MAOI—吗氯贝胺①MAO-A抑制剂②抑制5-HT、NA代谢③主要用于治疗抑郁症④不良反应：恶心、头痛、失眠、便秘⑤酪胺反应：酪胺在体内达到150mg时出现，可出现急速性高血压、面色潮红、脑血管意外等危象，应禁食奶酪、鸡肝、啤酒等MAOIs ①可发生两方面危险的药物相互作用，一是导致中枢5羟色胺能活性过度增强，发生5-羟色胺综合征，应避免使用哌替啶、右美沙芬等抑制突出前5-羟色胺再摄取的药物；二是产生血流动力学波动，难以避免②建议术前停药2周，术后患者血流动力学稳定、能够摄食且无需再禁食、没有使用新的可与MAOIs发生相互作用的药物时即可重新使用③术前数周改为可逆性MAOI如摩氯苯胺，后者只需术前24小时停药，但停药后复发率高④只需在局部浸润阻滞（不包括神经干、丛或神经轴如椎管内阻滞）下进行的小手术，可不停药三环类抗抑郁药（TCA)①可能通过直接作用或通过与麻醉药物相互作用而影响循环功能稳定②ASA Ⅱ级以上的患者，建议术前停用此类药物，即使是一些小手术③鉴于突然停药可导致严重的撤药综合征，需在术前2周以上逐渐停药该类药，并要求在停药后进行ECG检查其他①马普替林、米安色林、米尔塔扎平、文拉法辛也均是抗抑郁药，除马普替林对血压有一定影响外，其他不利作用较小，对麻醉的影响未见有严重的不良反应②停药可能发生撤药反应，术前可不必停药术前特殊用药对麻醉的影响1)TCAa泮库溴胺的拟交感活性会被加强，甚至发生心律失常，尤其与氟烷合用时更明显，尽量避免使用 b肾上腺素和去甲肾上腺素的效应明显增强，有可能导致高血压危象c可能增强抗胆碱药的效应d该类药本身有抑制心脏传导作用，如使用其他影响心脏传导功能药物应谨慎f.增强吗啡镇痛作用及呼吸抑制作用，应减量g增强巴比妥类药物的镇静效果，应减量h.可能使抑郁患者出现谵妄和意识模糊，需作镇静处理i.需使用血管加压药时，选择直接作用于血管的药物，如多巴胺，不宜选用麻黄碱、肾上腺素等TCA与吸入麻醉药①服用TCA的患者使用安氟醚麻醉时可能出现惊厥样脑电波或运动性癫痫，故以避用为妥②恩氟烷麻醉时可降低肾上腺素致心律失常的阈值③使用异氟烷麻醉是安全的2)MAOIa避免使用阿片类药，尤其哌替啶容易发生高热、高血压和癫痫发作等心血管和中枢神经兴奋症状，芬太尼无上述作用b非阿片类镇痛药奈福泮（平痛新）也不宜使用c间接作用的拟交感神经药麻黄碱、间羟胺、安非他明等容易发生恶性高血压，如果需要使用升压药，以谨慎小剂量使用去甲肾上腺素、肾上腺素4.躁狂症概念 是躁狂抑郁症的一种发作形式。以情绪高涨、心境愉快、思维奔逸、动作增多、自我夸大为主要表现。 病因：一般有遗传病史，性格内向、孤僻、敏感，环境适应能力差，受到过精神刺激者躁狂症发病机制：①生物学：5-羟色胺（5-HT）功能活动缺乏可能是双相障碍的基础，是易患双相障碍的素质标志；去甲肾上腺素（NE）功能活动降低可能与抑郁发作有关去甲肾上腺素功能活动增强可能与躁狂发作有关②遗传学：血缘关系越近，患病率越高③心理社会因素：失业、失恋、家庭关系不好、长时间高度紧张术前特殊用药：①常用药物有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，精神运动性兴奋症状明显的病人②心境稳定剂碳酸锂，对躁狂和抑郁交替发作的双相情感性精神障碍有很好的治疗和预防复发作用药理作用：对正常人无影响，抑制兴奋症状（有效率80%）不良反应：胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻等，常见震颤、共济失调等安全范围窄，无特效药麻醉管理①锂有良好的镇静作用②与麻醉药有协同作用，故麻醉药应减量③锂可能干扰神经肌肉接头功能，导致肌松药作用时间延长，末中宜行肌松监测④可引起肌无力、房室传导阻滞、低血压等⑤可用之术前 5.孤独症①概念 生后30个月前起病的普遍发育障碍，是具有多种病因的，中枢神经系统功能障碍的终生行为异常综合征②治疗以行为、语言训练、游戏及拥抱疗法和指导家长为主，教育训练等治疗可以提高患者的生活质量③药物：氟哌啶醇或舒必利控制过度活动或躁动行为四.苏醒期管理要点全麻后苏醒期可能出现躁动，特别是精神分类症及躁狂患者，因此术后不宜过早停用丙泊酚注意拔管时机，只要患者呼吸恢复良好，脱氧10min SpO2维持于正常范围，不管患者是否清醒都应尽早拔管强调PACU重要作用，识别并处理可能出现的精神症状不一定要求患者完全清醒，生命体征平稳即可送回病房抗胆碱药、苯二氮卓类药物、阿片类药物、抗精神病药物、抗菌药等均分别引起精神障碍，同时用于一个患者作用机制更加复杂，故术中、末后避免长期或大量使用可能引起精神症状的药物抗精神病治疗及时跟进，外科情况允许尽早转入精神医学科进一步治疗重症患者送入ICU苏醒良好的术后镇痛是必须的！可使用吗啡镇痛，但剂量应降至最低有效剂量提倡采用替代措施，如局部神经阻滞镇痛或经皮电刺激镇痛五.小结 精神心理疾病在我们身边非常常见，要注意舒缓压力，自我调节，远离精神疾病的困扰倡导围麻醉期的人文关怀，给予精神心理疾病的患者多一点关爱新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室
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134讲 慢性疼痛与肌筋膜触发点的关系浙医健杭州医院 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第134讲 慢性疼痛与肌筋膜触发点的关系 主讲人：鄢建勤教授。鄢建勤，教授，主任医师，硕士生导师。中南大学湘雅医院麻醉与危重症医学教研室副主任，麻醉科副主任。历任世界医师协会中国疼痛医师分会常委，中国疼痛学会委员。在临床麻醉与疼痛诊疗方面有非常丰富的临床经验。接下来鄢教授为我们分享学习。一．肌肉组织，是最大的器官，共约占人体体重的45%，数量639/406块，尚无定论，无时无刻不在做功。我们对肌肉组织与慢性疼痛的关系了解和研究还非常有限。病名也很少，除肌肉拉伤、肌肉肉瘤还有与肌肉相关的诊断吗？例如：我们有肌肉专科吗？肌筋膜（肌肉）触发点理论-—提供关于肌肉疾病的认知和治疗方法。美国的流行病学调查显示：85%的疼痛门诊患者都涉及到肌肉触发点，甚至95%的慢性疼痛患者
与此有关。
病人和医生能接受这个名称吗？肌筋膜疼痛症候群疼痛门诊最常见的疼痛种类最容易被误解的疾病之一病名易被误用病因、病理生理学、流行病学有多种说法诊断及治疗方法无共识
历史沿革
二．肌肉触发点疼痛定义 肌肉触发点(trigger point）是骨骼肌激惹疼痛的某一特定位置，这个位置通常可以摸到一个疼痛结节和绷紧肌纤维痉挛带，触压时有疼痛加重和局部肌肉颤搐，以及可能引起的远处牵涉痛。肌肉触发点疼痛的特点
有文献显示慢行疼痛中有70%与肌肉筋膜触发点有关
引起肌筋膜触发点的因素
1、结构性的致病因素
先天的：如各种与形态有关的畸形
后天的：如各种不良习惯等
2、非结构性致病因素各种慢性疾病等隐性触发点或潜在触发点
肌肉触发点疼痛的特点
三．病理解剖和病理生理
触发点是在肌纤维肌块里面不在筋膜里面超声下的肌筋膜（横轴）
触发点研究的动物实验模型
此实验显示触发点是在肌细胞里面肌肉触发点疼痛的特点
病理生理
四．诊断首先要排除疼痛的主要部位是否有器质性和其他的结构性病变：肌骨骼系统疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。诊断参考依据临床上对肌筋膜触发点疼痛的诊断常参考以下依据:①病史：突然发作的肌肉过用或跟随肌肉过用发作的一个短暂时期后的疼痛；反复和慢性过用受累肌肉而引起的肌痛；不明原因的肌痛。②肌肉疼痛点处可触及紧张带或收缩性结节。③每个肌的痛点（触发点）伴有它特征性的牵涉痛。深压可引发牵涉痛。④不同的肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。⑤快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应。⑥静息状态下，肌电图(EMG)上可录到触发点处的自发性。临床特点及定位一个骨骼肌触发点疼痛可以引起远处牵涉疼痛（与神经根痛无关）。
每一块肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。 临床特点及定位一个原发性的疼痛点可触发另一个邻近疼痛点（继发性触发点）。第二个疼痛点又可触发更远处的疼痛点，而造成疼痛的远距离牵涉痛。邻近触发点间相互有联系。 潜在的触发点处于休眠状态，仅有压痛和引起受累的肌肉无力和关节运动受限。活动的触发点伴有牵涉痛;直接刺激引起触发点的疼痛和牵涉痛，各个触发点引起的临床症侯群都有各自的特征。严重的可造成失眠和精神焦虑。触发点启示当排除其他原发疾病及器质性病变、或明确诊断为触发点疼痛的患者该如何治疗？触发点引起特定区域牵涉痛的特点，提示我们在临床中，绝大多数时候（部分小肌肉的触发点牵涉痛仅在该肌肉附近，例如时肌）不能头痛医头，脚痛医脚，而应该选择相应的，尤其是原发的活动性触发点进行治疗。不了解触发点原理的情况下，不知道处理触发点的病变，使很多疾病没有得到很好的控制，而转变为慢性、难治性疼痛并出现各种并发症。触发点理论和实践告诉我们：处理原发肌肉/肌群肌腹部位的活化触发点后，疗效显著上升。因此就有人总结出牵涉痛与触发点位置图下图病例：左侧小指疼痛麻木病因不在局部
五．治疗治疗原则： 破坏触发点对受累肌肉或肌群牵张影像学改变
常用治疗方法1、肌疗法（肌肉牵张法，适用于轻度触发点疼痛及破坏触发点后的辅助治疗）。2、肌肉牵张加冷喷雾疗法。3、物理疗法加牵张：如冲击波、TENS治疗等。4、针刺破坏触发点牵张法(Dry needle/Net needle)。5、小针刀牵张法（以治疗肌肉起止点为主)。6、肉毒素牵张法。治疗方法选择：浅表触发点推荐非侵入式治疗方法+牵张；深部肌肉触发点推荐侵入性治疗方法+牵张;
例如：干针治疗触发点快、准、好！ 头痛
腰痛痛经 腹部触发点一般在下腹部腹直肌旁和腰部（1）颈部疼痛主要牵涉肌肉：肩胛提肌、胸锁乳突肌、上斜方肌及颈后肌群 黄色标记对应区域按压有结节或条束状并伴压痛、牵涉痛，可确定为触发点。（2）紧张性头痛治疗点：上斜方肌、头夹肌、胸锁乳突肌触发点流行病学调查发现，70%左右的紧张性头痛与颈椎有关，且患侧的上斜方肌和胸锁乳突肌发现活化触发点的比例大于90%。（3）网球肘治疗部位：环指伸肌、桡侧腕长伸肌、肱桡肌、旋后肌和肱三头肌触发点（冈上肌）网球肘既往的治疗部位多为肱骨外上髁及周围肌肉的起止点，临床发现，将治疗部位改在相关肌肉触发点之后，有效率和治愈率显著提高。（4)肩周综合征主要牵涉肌肉：肩胛提肌、胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌及前锯肌等 黄色标记对应区域按压有结节或条束状并伴压痛、牵涉痛,可确定为触发点（5）膝骨关节疼痛主要牵涉肌肉：股四头肌黑/白色标记对应区域按压有结节或条束状并伴压痛、牵涉痛，可确定为触发点(6）足跟痛治疗点：跖方肌、拇指展肌、比目鱼肌触发点 比目鱼肌触发点是引起足跟痛的罪魁祸首，而在既往的治疗中常常被忽略。拉松与纠正不良姿势是根本
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135讲老年心脏病患者围术期评估及策略浙医健杭州医院麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第135讲 老年心脏病患者围术期评估及策略。 近年来，由于社会老龄化及外科技术的进步，老年患者手术大幅度增加，合并各种心脏疾病的发生率比例亦增加，由于麻醉和手术进一步改变心脏功能和血流动力学，从而加重了心血管负担，因此加强围术期风险评估及并发症治疗显得格外重要。一．最新的WHO，老年人是指年龄超过65岁，老龄化社会是指65岁以上的人达到7%或者60岁以上的比例达到10%。我国老龄人口概况
60岁以上的人各项脏器功能都在不断下降
据统计70岁左右的老年人，基本有5种慢性病合并症
高龄是围术期死亡的独立危险因素
心血管病占居民疾病死亡构成在农村为44.60%，在城市为42.51%（图4）。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。
二．老年人心血管系统生理学改变随年龄增加，主动脉和周围动脉管壁增厚，硬化程度增加，顺应性减弱，收缩压、脉压增加心肌松弛减慢、心室肥厚压力感受器反射性减弱、敏感性降低最大心率反应随年龄降低，每搏量无明变化心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归围术期心血管风险
主要围术期心血管风险心功能/结构导致的心功能改变心律失常缺血事件/危险因子
三．流程
Step1是否急诊手术？危及生命情况的急诊手术若是急诊，直接进入外科急诊流程Step2心脏急诊或者不稳定？以下几种需要多学科讨论高度心血管风险-严重的心脏疾患 多学科讨论，应在非心脏手术前进行评估和处理高度心血管风险--1不稳定性冠脉综合症：①新近发生的心肌梗死（≤30天）②不稳定型心绞痛③严重心绞痛（加拿大心绞痛3、4级）高度心血管风险--2失代偿性心衰高度心血管风险-3严重心律失常a.高度A-VB（Ⅱ度Ⅱ型 或ⅢA-VB)b.伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常C.室上性心律失常（包括房颤）伴未控制的心室率（静息状态HR>100 bpm)d.有症状的窦性心动过缓e.室性心动过速 高度心血管风险-4严重瓣膜病a.重度主动脉瓣狭窄平均压力差>40mmHg，瓣口面积<1.0cm2,或有明显症状b.重度二尖瓣狭窄平均压力差>10mmHg,瓣口面积<1.0cm2,或有明显症状严重瓣膜病，既便无症状，也强调监测围术期MI的预后 Step3AHA-外科手术心血管风险ESC手术风险分级低危（<1%）表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术（颈动脉支架、内膜剥离术）、微小妇科手术、微小整形术（半月板切除）、微小泌尿外科手术（经尿道前列腺切除）中危（1%至5%） 腹膜内手术(脾切除、食管裂孔修补、胆囊切除)、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈 部手术、大型神经手术及整形术（髋关节、脊柱）、大型妇科手术或大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（>5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。 Step4体能评估/测试体能4以上可以进入外科手术流程Step5如果手术高风险(Elevated risk/risk of MACE>1%)，而且MET<4或无法评估，请专科医生会诊，明确下一步评估（药物负荷检查/冠脉评估）或干预；相关检查：心电图/动态心电图/负荷心电图心肌核素/热（冷）成像 心超/TEE磁共振冠脉评估:针对不同病因，做相应的检查Step6--a冠状动脉评估a.冠状动脉钙化积分（CAC)b.冠状动脉CT血管成像（CTA)c.经皮冠状动脉造影(CAG）专家建议：无明确推荐指征，不作为术前常规检查如果病人有多个冠状动脉心脏病危险因素，且有心肌缺血症状体征，可以建议心内科进行冠脉评估CTA检查指南推荐适应症：SCAD中低可能性（PTP15~50%）排除性诊断SCAD中低可能性负荷不能提供明确结论或有禁忌时的排除性诊断不建议作为无冠状动脉心脏病征象无症状个体筛查和PCI术后复查Step6--b冠脉血运重建(CABG or PCI) ①要考虑血运重建的必要性②要考虑非心脏手术的风险和紧迫性③要考虑非心脏手术本身和冠脉血管重建术两者的危险。如果非心脏手术的固有死亡率很高>5%，且术前的血管重建能在较低的死亡率（<1%) 下完成，这种情况则要有血运重建。
SCAD血运重建策略推荐优先考虑血运重建:心梗后左心功能不全多支病变或缺血范围大>10%左主干病变慢性完全冠脉闭塞约占15~30%有缺血症状或大范围缺血心肌药物治疗无效或症状/病变严重患者缺血的再灌注治疗 血运重建：PCI VS CABG?Heart Team Discussion心脏内科团队决定Step7如果不需要检查，进行外科手术流程Step8PCI后的非心脏手术处理 冠脉血运重建后的非心脏手术时机心血管病常用药物对手术的影响强心：洋地黄多巴胺/巴酚丁胺米力农/心钠素/左西孟旦抗凝：肝素/低分子肝素/比伐泸丁华法林/达比加群/利伐沙班阿斯匹林/氯吡格雷/替格雷诺降压：CCB ACEI/ARBBB降脂：他丁类抗心绞痛:CCB BB利尿：扩血管/抗心律失常术前长效药物要用短效药物替代，既能保证药物作用，又能减少围术期并发症。小结Step 1：急诊手术Step 2:急诊心脏Step 3:外科手术的心血管风险Step 4:低风险→SurgeryStep 5:中高危→METs(<4METs；≥4METs)Step 6:是否需要更多心脏检测或试验（ECG、核素扫描、TTE/TEE、MRI、冠脉评估）Step 7:如不需要检查，严密监测→SurgeryStep 8:Step 6血运重建及后处理新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一
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第136讲日间手术麻醉--机遇与挑战浙医健杭州医院
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第136讲日间手术麻醉--机遇与挑战 主讲人：程智刚 。程智刚，医学博士，教授，硕士生导师, 现任中南大学湘雅医院麻醉手术部副主任、麻醉科副主任。湘雅医院于2014年6月正式成立起当时国内最大的日间手术中心，建立了日间手术的系统管理和规范。日间手术是目前在国际上较为流行的一种短、平、快的医疗服务模式，日间手术麻醉有别于传统的手术室内麻醉，日间手术周转快，对患者的选择性相对较高，这些特点对于麻醉流程和围术期的管理提出了更高的要求，如何做好日间手术麻醉和围术期的管理，湘雅医院麻醉科和日间手术中心又有他们自己怎样的经验呢？本期公开课我们有幸邀请到湘雅医院麻醉科副主任程智刚教授开讲，接下来将为我们分享学习。一．日间手术概念1909年苏格兰小儿科医师James Nicoll最早提出日间手术概念。日间手术是一种较成熟的手术管理模式。病人入院、手术和出院在1个工作日（24小时）内完成的手术（非急症手术）。除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。上海申康医院发展中心将住院时间小于72小时手术均归入日间手术。2006年正式下文要求所属医院开展日间手术。2014年6月5日湘雅医院成立日间手术中心。住院时间小于24小时归入日间手术。2016年12月22日湘雅医院日间手术突破一万台。湘雅医院日间手术中心手术量逐步增长（2016年1月-2017年6月）
二．日间手术发展的机遇（1）医保降低医疗费用的要求基本医疗保险：低水平、广覆盖、共同负担、统账结合、多层次职工基本医疗保险支出医疗费医疗费年均增长19.9%。2013年卫生总费用占GDP比重达5.57%。2016年全国卫生总费用预计46344.9亿元，其中个人卫生支出13337.9亿元。日间手术降低了医疗费用，为医保分忧
（2）医院生存与发展的需要
日间手术：提高床位周转率和利用率。提高资源利用率：如医疗场地、设备、人员。降低院内感染率。提高医院的经济效益。(3)符合行政管理部门的要求
总体要求：为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。第九条推行日间手术。
进一步改善医疗服务，优化就医流程，合理布局诊区设施，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式。（4)化解医疗与需求矛盾的需要民众医疗需要 医疗资源短缺 支付能力有限 医疗费用高速增长改善医疗质量降低医疗成本
降低医疗费用 新技术、新方法...
政府加大医疗卫生投入增加基本医疗保险支付购买商业医疗保险增加医务人员数量提高医疗服务效率降低医疗服务成本日间手术/加速康复外科ERAS：优化资源配置减少医疗费用缩短平均住院日历时两年，22家单位参与，24位中外专家共同完成（日间手术麻醉专家共识）
三．日间手术麻醉管理日间手术麻醉面临的挑战 ： 医师工作量增加术前访视/评估时间受限麻醉质量和术后恢复质量要求高病大术后疼痛可能不能得到及时处理。病人术后恶心呕吐可能不能得到及时处理。病人离院后，出现术后并发症，若未能及时发现和处理时，医疗风险明显加大。日间手术需要选择合适的病人选择合适的日间手术管理模式选择合适的病例社会因素：病人必须自愿接受日间手术术后至少24小时内有责任能力的成人陪护手术因素：手术对机体生理功能干扰小手术术后出血风险小时间短（一般不超过3h)术后并发症少，无特殊护理要求手术后可以很快恢复正常饮食不进胸、腹、颅腔等的麻醉因素：ASAI~Ⅱ级，无明显心肺疾病 并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下部分ASAⅢ级患者亦可接受短小的日间手术年龄：6个月～65岁以内的患者(早产儿60周内除外)预计患者手术及麻醉对生理机能变化小、术后不会发生呼吸道梗阻、严重恶心呕吐及剧烈疼痛等并发症日间手术麻醉专家共识下列情况不建议行日间手术(1）全身状况不稳定的ASAⅢ级或Ⅳ级患者(2)高危婴儿或早产儿，(3）估计术中失血多和手术较大的患者，(4）可能因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患者(如恶性高热家族史，过敏体质者）,(5）近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态(6)困难气道(7）估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者(8）吸毒、滥用药物者。(9)心理障碍、精神疾病及不配合的患者(10)患者离院后24 h无成人陪护，湘雅医院日间手术类别微创手术占主体 日间手术管理模式院内独立日间手术中心模式院外独立日间手术中心模式专科分散收治，分散管理模式集中式和分散式结合的管理模式独立日间手术中心：专门入出院结算窗口眼科采用分散收治，分散管理模式眼科独立开展日间手术日间手术应实施准入制度手术准入制度病人准入制度 医师准入制度护士准入制度建立高效安全的日间手术运转系统建立日间手术高效率的管理和运作系统。参与部门有机衔接，高效率运转，制定规章与合理流程，保证日间手术系统安全流畅运行。日间手术基本流程日间手术建立了覆盖全程健康教育体系 日间手术麻醉定位病人是否适合日间手术，麻醉科意见非常关键。需要从围术期管理定位麻醉，从术前准备到术后离院恢复的全 过程设计麻醉。包括以下几个方面：病人的筛选与术前准备麻醉方法的调控与优化术后不良反应的预防和处置快速康复日间手术病人的两次评估制度术前评估是日间手术顺利开展的根本。日间手术患者由于手术当日到院，麻醉医师与患者接触时间短，对其进行客观、全面、准确的评估存在困难。设立麻醉科门诊：有利于保证患者的安全，避免因评估及准备不足导致手术延期或取消，减轻患者的焦虑。麻醉科门诊评估入手术间前即刻评估手术室内Time out日间手术病人评估 存在合并症时老年人群的围术期死亡率显著高于年轻患者。术前充分评估，避免高风险老年患者进入日间手术流程。脆弱综合征是预后的重要预测因子，不能被常规术前评估所覆盖。即使不合并重大疾病，也可能存在脆弱综合征。老年患者应包括脆弱性评估。脆弱性评估指标：白蛋白<34g/L血球压积<35%Charson指数>3术前6个月内有1次以上的摔倒史起身并步行的时间≥15S沐浴、穿衣、、行走等1项以上活动的依赖性简易认知评分≥3不脆弱：0-1项异常轻度脆弱：2~3项异常 脆弱：4-7项异常Robinson证实老年患者术前脆弱程度与术后花费、住院时间及死亡率显著增加密切相关。建议脆弱综合征老年患者一般不进入日间手术流程。贯彻ERAS理念胃肠活动紊乱如胃肌轻瘫、胃肠道梗阻、胃食管反流、病态肥胖症等术前仍需常规禁食禁饮。术前进行代谢准备术前口服含碳水化合物进行代谢准备。手术前2h口服12.5%碳水化合物饮品。明显减少蛋白质的异生，维持体内氮平衡。防止脂肪分解产生酮症，降低酸中毒的发生率。轻手术创伤导致的胰岛素抵抗，减少术后高血糖的发生率，缓解分解代谢。日间手术常用麻醉方法局麻 监测下麻醉管理（MAC）区域阻滞椎管内麻醉全身麻醉局部麻醉可以缩短康复时间，减少对PACU的依赖，降低恶心呕吐的发生率，更好地控制术后疼痛，促进早期活动，降低非计划再入院率。在1994年~1996年，美国超过超过30%日间手术使用MAC，8%的病例采用局部麻醉技术。超声引导的神经阻滞日间手术全麻药物的选择全麻是最常用的麻醉方法，多用速效、短效、舒适的药物。丙泊酚诱导迅速、苏醒快，苏醒期有一定程度欣快感，极少发生术后恶心呕吐（PONV），常与瑞芬太尼合用。吸入麻醉药在全麻维持中占有重要地位。七氟烷、地氟烷临床作用迅速、消失快。在日间手术中得到广泛应用。日间手术麻醉的气道管理使用喉罩进行气道管理，减少气管内插管。
湘雅医院日间手术麻醉种类
预防及处理恶心呕吐术后恶心呕吐仅次于术后疼痛排第二位日间手术术后不满意的原因。应对每一位患者进行PONV风险评估。昂丹司琼4mg、地塞米松4mg与氟哌利多1.25mg具有等效的PONV预防作用，上述三类药物均可独立使用，PONV发生风险降低26%。
四．日间手术后疼痛管理1.术后疼痛治疗面临的挑战
2014年科学计量分析研究显示：急性疼痛治疗无显著进展术后疼痛管理意识在提高临床疼痛管理在进步术后疼痛治疗质量没有显著提高日间手术数量在不断增加，需要术后镇痛治疗的病人数量在迅速增加。术后疼痛是日间手术病人延迟出院、非计划入院和复苏质量的主要决定因素。日间手术术后疼痛治疗面临挑战：PCA、硬膜外镇痛和神经阻滞镇痛应用受限，镇痛治疗副作用不能及时发现与处理麻醉医师应在日间手术术后疼痛管理中发挥关键作用，以改善预后，降低医疗成本，优化病人体验和提高病人复苏质量。2.日间手术术后镇痛策略(1)建立术后疼痛管理团队围术期团队（外科医师、麻醉医师、护士、药师）共同制定个体化的多模式镇痛方案。(2)采用预防性多模式镇痛 使用不同种类的镇痛药和镇痛技术，联合非药物性干预措施，治疗成人和儿童的术后疼痛。常规使用NSAIDs和Acetaminophen，除非有禁忌症。推荐成人术前口服塞来昔布（无禁忌症）塞来昔布200-400mg，术前30 min to 1 hour口服。术前联用乙酰氢基酚2g和寨来箭布200mg口服，提高ENT手术后疼痛控制效果。与单用双氯芬酸比较，术前联合使用咪唑安定和双氯芬酸显著降低全麻疝修补术术后疼痛评分和PONV发生率。采用口服镇痛药为主的镇痛方法口服镇痛药为主，切口局麻药浸润、神经阻滞等局麻技术可提高术后镇痛效果。便于患者在离院后自己处理疼痛问题。(3)日间手术术后镇痛三步曲识别有术后疼痛难控制风险的病人实施有效的预防性多模式镇痛采用补救镇痛措施，如区域阻滞镇痛、追加阿片类或非阿片类镇痛药(4)关注乙酰氨基酚的肝毒性 对乙酰氨基酚的肝毒性：长期饮酒、人类免疫缺陷病毒感染和丙肝病毒感染等具有高风险因素的患者出现严重肝毒性。氨酚曲马多：曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg。日最大剂量6片。氨酚双氢可待因：双氢可待因10mg+对乙酰氨基酚500mg。日最大剂量8片。氨酚羟考酮：5mg+对乙酰氨基酚325mg。日最大剂量6片。（5）采用促进病人快速康复的镇痛方法口服ibuprofen（1200mg/d)、celecoxib（400 mg/d)均可提高日间手术病人术后恢复质量。（6）建立完善的术后疼痛控制体系质量改进委员会疼痛管理团队跨学科合作机制小结日间手术可使患者、医院和社会三方受益，符合“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的卫生改革要求。大力提倡和开展日间手术。日间手术对医疗团队提出更高技术要求。风险与利益同在日间手术围术期管理需要不断优化与完善新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第137讲高危患者麻醉前评估 & 风险预防浙医健杭州医院 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第137讲高危患者麻醉前评估 & 风险预防 主讲人：黄文起，主任医师，教授，博士生导师。中山大学附属第一医院麻醉科主任，中山大学麻醉学系主任。随着医疗技术水平的不断发展，外科手术所涉及的范围越来越广，既往不能进行麻醉手术的患者现在也可通过手术进行治疗，这是导致临床上高危患者数量增多的一个重要原因；另外一个原因就是随着老龄化社会进程的加速，需要进行手术治疗的老年患者不断增加，由于老年患者多伴有不同程度的内科疾病，在临床上也是高危患者的主要人群。保证高危患者围术期的安全是麻醉医生和外科医生面临的主要问题，也是影响外科治疗的关键因素。同时也需要对高危患者做好准确而全面的麻醉前评估及风险预测，以降低高危患者围术期死亡率。一．高龄患者的麻醉前评估
术中术期病情≠术后ICU病情例：术中液体治疗的观点
目前用以指导围术期液体治疗的临床证据仍存在不足，也不应由重症监护的研究中直接推断。
液体治疗的量化策略按需治疗≈按“虚”治疗
何为高危患者？临床医学高危患者（ASA分级Ⅲ、IV 、V)
据统计70岁左右的老年人，基本有5种合并症高风险外科病人定义标准1.既往有严重心肺疾病（急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病、中风）2.大范围癌根治术，如食管癌及胃癌全切，>8小时的手术等 3.严重的多发创伤，如>3个器官或>2个系统或需打开2个体腔4.急性大出血，血容量>1.5L-m2，血细胞压积<20%5.年龄>70岁，且有证据表明至少1个重要器官耐受力有限6.休克，MAP<60mm Hg,CVP>15cm HzO，尿量<20 mL·h-17.血流动力学不稳定的急腹症，如胰腺炎、坏死性肠炎、腹膜炎、内脏穿孔、胃肠道出血等8.有关主动脉的晚期血管疾患一则文献，高危患者的评估
3个评估系统对比
分析线路
1）心脏风险概率评估
心脏器功能的评估 心脏危险指数（RCRI）1.高危外科手术患者2.缺血性心脏病3.充血性心力衰竭病史4.脑血管疾病病史5.糖尿病胰岛素治疗6.术前血清肌酐含量>177mol/L合并两条风险因素，术中心脏重大并发症发生率达2.4%，若≧3条，则发生率高达5.4%。心律失常窦性心动过缓室上性心动过速房颤：最常见室性心律失常围术期房颤预防治疗指南
2）术前呼吸功能评估三方面线路
爬楼梯试验每段20阶梯一个阶梯15cm 3米只能2段反映VO2max<12 mL/(kg/min)手术风险很高能进行5段患者其VO2max>20 mL/(kg/min)很少发生并发症6分钟步行距离测试（6MWT）最大氧耗量（VO2max）6MWT< 600米 VO2max<15 mL /(kg/min)并发症与死亡率高哮喘的病情：使用支气管扩张剂后，第一秒时间肺活量能明显上升，超过预计值80%，则控制较好。60-80%控制较差。或分钟通气量较前大于200ml，则控制较好。急性肺栓塞的诊断标准
急诊肺栓塞诊断临床指南新版指南引入校正年龄后的D-二聚体值，用于排除各年龄段肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者。D-二聚体水平随着年龄增长而自然增加。对于年龄<50岁的患者，D-二聚体的标准界值为500 μg/L；对于年龄≥50岁的患者，新版指南推荐使用年龄校正的界值：年龄 ×10 μg/L（以65岁患者为例，D-二聚体界值为650μg/L)。这样可以更大程度地排除年龄较大肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者。 3)脑脑卒中相关因素评分
GLASGOW评分
脑创伤患者的生存率
4）肝 肝功能损害诊断分级
5）肾急性肾损伤
慢性肾病的分类
脓毒症3.0诊断标准Sepsis3.0下，其实是过去重症脓毒症的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的器官衰竭Sepsis 3.0=SOFA≥2+感染
二．术中麻醉处理风险预防一则有关5年死亡率的研究
与药物过量或药物相关的并发症占90%临床麻醉核心技术
减轻围术期炎症反应--从麻醉医生开始
临床麻醉处理核心点之一维持器官灌注稳定保证血液氧供---Hb CO SaO2 DO2=CO×(%Sat ×1.39×Hb)确保血压不是目的，仅是一种手段；治疗目的维持组织灌注
吸入性麻醉药物作用机制
所有的吸入麻醉药，是直接的血管扩张剂吸入性麻醉药物使用Ⅱa级：有心肌梗死危险的血流动力学稳定病人，非心脏手术的全麻维持期间使用吸入麻醉药可能是有益的（证据水平：B）血压的相关主要相关因素：心肌收缩力 全身血管阻力心脏前负荷围术期患者的高血压病因诊断与鉴别诊断高血压降压药物
高血压MAP = CO xSVR + CVP从以下几点找原因a.容量过多？b.全身血管张力过高？c.心肌收缩心排过大？重要脏器的维护与血压要求心脏功能 舒张血压>50 mmHg脑功能 CPP= MAP-ICP CPP>70 mmHg MAP>80 mmHg肾功能 MAP>60 mmHg围术期患者的低血压病因诊断与鉴别诊断a.麻醉诱导期低血压原因？b.体外循环期低血压原因？ c.CPB停机后低血压原因？d.入ICU初期低血压原因？根据MAP = CO xSVR + CVP，逐个分析病情与血流动力监测
2014欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识 Intensive Care Medince
其指出：各自指标均有其局限性治疗过程中，这指标的变化趋势较单次测量结果更有意义。针对术中并发症
例：肺复张方案
小结1、详解病理生理问题和临床疾病治疗2、熟记麻醉学科的核心操作技术3、熟练解读呼吸循环、血液检测等参数4、建立大数据库互联网新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第147讲 麻醉医生非技术性技能的培养浙医健杭州医院 仁馨之麻醉与疼痛
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第147讲 麻醉医生非技术性技能的培养 主讲人：上官王宁。上官王宁，教授，现为温州医科大学附属第二医院育英儿童医院麻醉科副主任，主任医师，副教授，硕导。传统医学教育强调的是医学专业理论知识的学习和实践技能的获得以满足基本临床实践的需要。然而在实际的临床工作中，最佳目标的实现除了具备丰富的医学专业知识和熟练的医疗技能以外，还须要严格合理的计划和保障计划准确执行的措施。对于工作强度很高的麻醉医师来讲，随时都会遇到突发情况，即使是一个熟练的高年资麻醉医师，也不可避免会出现人为的失误。因此，在临床麻醉工作中，怎样能够使人为失误率降低到最低，同时确保最好的麻醉效果？今天我们有幸邀请到上官王宁教授分享学习。近20年来，非技术性技能对安全和高质量医疗服务的重要性已逐步得到认识。尤其最近，已有研究证实特定的非技术性技能对医疗领域如麻醉和外科安全重要性。现代麻醉学发展日新月异，新的麻醉设备、药品很多，工作环境、医患关系日趋复杂。病人治疗的复杂性要求麻醉医师有广泛的（多种多样的）技能和特点。常规训练主要强调专业知识和操作技能。决定麻醉安全的因素不再仅限于麻醉知识与技术，而更多的倾向于非技术的技能。在高危的工业领域如航空，保证安全的技能不仅仅直接与专业知识（技术）相关，决定性的是非技术性技能。包括人际交往技能如沟通交流、团队工作和领导能力，以及认
知技能如任务的安排处理、情势判断觉察和做出决定（决策）。
只有将这些技能与医学知识和临床技能有效的整合，才能更好降低麻醉风险,增加病人安全。因为不直接涉及临床知识和临床技能，这些技能被称之为“非技术性技能”(non-technical skill)。
非技术性技能分为两类，一是认知或脑力技能，如决策、计划性、情势觉察判断;另一类是社会或人际技能，如团队工作、沟通交流、领导能力对手术室内安全和有效的操作常规来说,这两类技能都是必需的
- Maintaining awareness of dynamic situation
- Deal with critical events in stressful time- pressuredSituations
团队工作 Teamwork交流（Communication)--相互交流重要信息 --分享问题--倾听和理解合作（Cooperation）--相互帮助解决工作相关问题--对资历低的成员的工作给予支持帮助协调（Coordination）--协调工作中的职责和行为，使团队设定目标完成--在团队会议和工作中运用协调解决问题--避免无控制的重复工作创造性突破（Creative breakthrough)--完成一项如何进行工作或解决一个问题的重大创新，应用创新盈利或节省很多钱持续性突破(Continuous Breakthrough)--周期性的完成重大工作进展--通过有组织的工作方式使得交流改善5C团队
团队容易出现哪些问题 会议（Meetings）人们姗姗来迟会议拖沓冗长会议枯燥乏味人们心不在焉议程中的第一项长时间得不到解决，以至于后面的议程草草通过通常是组织内那些拥有权威，说话自信，喜欢发表意见的主要成员的想法更容易被接受，其实大多数并不赞成这一提议。之所以会这样，因为群体成员感受到群体规范要求共识的压力，不愿表达不同见解。这种情形下做出的群体决策往往都是不合理的失败的决策。当过分注重整体性，而不能持一种批评的态度来评价其决策及假设，这种情况就会发生。
Fixation error-This and only this-Everything but this-Everything's OK
语言沟通
医患之间的非言语沟通技巧 用目光接触沟通通过面部表情沟通运用肢体语言表达沟通用身体接触沟通领导力（Leadership)那么，如何理解医学中的领导力?领导力在医生职业生涯中起什么样的作用？怎样才能具备领导力?好的领导应该具有威信和果断，让团队成员了解目标和要求，同时在危机管理当中，给团队成员明确的指令。允许成员提出建议并倾听。模拟突发危机管理 在模拟手术室环境中突发诸如心跳骤停等急救事件(Crisis management)，紧急呼叫求助，在门外预备等候的其他学员拥入培训房间主麻作为lead(Take the Leadership role)，沉着冷静,能够迅速组织有效的、有条不紊的抢救工作(calm and organised)，通过判断，做出坚决、快速有效的举措和决策同时能在极短时间内，向进来帮助的学员提供简单明了的患者目前情况和需要帮助内容，把各项任务逐一分配给他们(Communication effectively)工作场所：手术室既是一个融合社会学、技术学、生物学和心理学的复杂体系，也是一个充满焦虑、变化、沟通障碍的场所 人际关系：手术室是一个复杂多变的环境,麻醉医师在医疗实践过程中，存在大量的医患、上下级、医医、医护之间的关系。患者医疗效果期望过高、上级的信息反馈是否及时、医师之间的沟通氛围、医师与护士之间的合作是否融洽等等都影响着医师的工作效果减低工作压力的策略一、正确认识和理解压力二、保持沉稳的心态三、避开压力源四、积极疏导不良情绪和建立社会支持系统五、降低期望值或抱负水平六、加强学习，不断更新自己的知识结构七、恰当处理人际关系八、改善组织与管理方式，通过组织变革，降低职业紧张九、心理健康与麻醉相关的人的因素的研究发生在核电站、飞机驾驶舱、或者是手术室里的人为失误，常常都是非技术性技能所带来的后果。如同其他高风险的技术领域，在临床麻醉工作中约70%的麻醉医疗事故是由于人为失误加上系统失灵所致，而这些事故约半数是可以预防的。随着麻醉机器设备技
术的发展，人的非技术性的技能引发的麻醉医疗事故的比例却在逐年上升
2015不良事件26例椎管内：导管折断、局麻药中毒、马尾syn、术后病房脑梗、未核对接错病人（小儿）、静脉通路问题、手肿胀、药未进全麻：术后颈椎间盘突出截瘫、术中知晓从手术台上摔落、牙齿脱落、诱导期肺水肿低氧、拔管喉痉挛缺氧PACU：苏醒延迟、病房脑出血其他：抢救气管插管纠纷术中心跳骤停：老年骨科肺梗、脑外出血低血压、小儿气管手术缺氧、心包积液诱导、老年骨科诱导2011 ESAHave you ever been contributed toa severe patient harm or death?- Yes 91.7%-No 8.3%通过过去的研究发现对于报道的麻醉事故，80%是由人为因素所致国际卫生组织（WHO)2008年在全球发起的“安全手术挽救生命(Safe Surgery Savelives)"宣传活动中，将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战” 可见麻醉学科的重要性，以及非技术性技能在降低麻醉医疗事故中所能够发挥的重要作用麻醉医生拥有什么样的特点呢？不确定性，动态变化的环境多种来源的并发信息流动的、很难定义的或竞争的目标面对一个快速不断变化的形势，需要维持一个不断更新的心智模型(metal model)依赖间接或推断的指示很多无结构的问题反应动作需要有立即和多重效果长时间常规活动（平淡无奇)与短时间强烈应激交织复杂的技术伴随着许多重复复杂和有时感到困惑的人机交流很高的风险赌注参与者很多，水平有高低工作环境高度受团队内规范准则和组织文化影响麻醉中人为失误产生的原因及机理不进行术前访视或访视不认真麻醉实施中工作态度不严谨由于事故发生的偶然性和随机性，有时采用不安全行为，也不会发生事故，而采用安全行为时要付出较多劳动或较高代价，这就使人们产生侥幸心理，在实际工作中，常有漏掉工序、违章等恶习，容易引发事故。麻醉中操作管理不善时间短匆忙做事疲劳或缺乏睡眠交流不当缺乏判断或判断不准确生理因素心理障碍麻醉中人为失误的控制策略与预防系统事故的瑞士奶酪模型--防御手段、障碍和安全措施在系统途径中占据着关键的地位-- 高技术含量的系统内有许多失误的防御体系,一些是工程机械的（警报，物质障碍，自动切断等），其它一些依赖于人（外科医生，麻醉医生，飞行员，控制室操作员等)--还有其它依赖于制度和行政控制措施灾难发生，需要很多条件错误：很多barriers，阻止灾难Violation：直接发生
加强麻醉的管理与实施术前访视要充分、认真，每天进行患者状况交班制，对于严重危重患者给予特别注意，安排高年资的医师实施麻醉麻醉人员安排要合理，不能完全独立操作的实习或进修医师，由一名经验丰富的医师在旁给予指导在工作期间不得擅自离岗，如发生技术或非技术上的问题及时给予提醒或处理制定相关的规定与条例，来约束麻醉医师的日常工作行为，做到凡事请示、汇报制定期在全科内实行意外事故的临床模拟学习，对典型的医疗事故进行探讨、学习，汲取教训，总结经验麻醉药品做到“三查三对”，药品名和剂量充分标明，机器设备要从一而终的进行校检制定麻醉相关的统一操作规程与注意事项，成立意外事故应急治疗小组，不要不懂装懂，不懂的及时请教上级医师，不要擅自处理加强麻醉医师与手术医师、护士之间的交流、合作,强化科室与科室之间的沟通与协作建立不良事件汇报制度 不良事件汇报是一个科室揭露严重行为、积累经验的重要来源。但不良事件的汇报往往被忽略，发生医疗事故的医师担心或害怕事故做了汇报或登记，对自己以后的工作不利或在科室的同事面前抬不起头建立不良事件汇报制度是科室内部管理完善的重要内容之一，科室鼓励进行不良事件的登记与描述，对进行汇报的医师给予表扬和经济上的奖励，不进行汇报而又发生了不良事件的医师给予一定的处罚如何提高麻醉医生的非技术性技能目前存在的问题和不足缺乏团队意识术前缺乏沟通和计划性，病情判断不准确缺乏沟通交流：与患者沟通不够-医患纠纷;术中麻醉医生与外科医生交流差过多强调技术性技能而忽略非技术性技能提高非技术性技能的方法和措施加强模拟和临床培训中的非技术性技能培训安全意识的培训领导与管理技能的培训良好的人际关系和协调能力的培训健康心理培训对突发事件的反应能力团队精神的培养沟通交流进行非技术性技能的培训 非技术性技能培训的形式可以多样化，通过模拟人或模拟现场制造一些人为失误，引发思考举行非技术性知识的竞赛，加深理解。定期进行非技术性技能的经验交流与讨论，通过他人的经验来增长自己的见解，丰富思维此外，还可通过培训使积极的科室文化实实在在地深入每个人的思想，并落实到每个人的实际行动中再完善的制度也不如责任心好的医生良好的沟通经验丰富技能好知识丰富决策合作精神/团队精神好在危机中保持冷静/不要惊慌总结现在，对医生的培训多集中在技能方面，随着社会发展，非技术技能已与技术技能同等重要，提高医生的个人素质与修养将成为保证医疗安全的重要举措个人的成功往往是一个团队合作的结果,良好个人素质，与同事融洽的人际关系,不仅可大大提高工作效率，且有利于保证医疗过程的安全。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将
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