第164讲 中国分娩镇痛现状与对策麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第164讲 中国分娩镇痛现状与对策 主讲人：姚尚龙。姚尚龙，协和医院麻醉与危重病学医学研究所所长，麻醉与危重病教研室主任兼科室主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。美好生活从无痛诊疗开始。分娩是人生的第一步，产妇对分娩既渴望向往，也心存恐惧不安。产科麻醉分娩镇痛是人类享受美好生活的开始。榆林产妇跳楼事件，在社会上引起极大的震动。国家高层重视，社会关注，产科麻醉及分娩镇痛一度成为社会的热点。产科麻醉具有其特殊性，既要实现舒适化的麻醉管理，更要保障围术期母婴安全。随着国内全面二胎政策的实施，高龄及高危产妇的增加，产科麻醉和分娩镇痛技术的风险性相应增加。面对巨大的挑战，麻醉医师必须及时学习相关领域的最新进展，并熟练掌握各项操作技能及急救方法。一．前言榆林产妇跳楼事件这一事件中，哪些值得医护思考的：授权委托书，和情同意书等等的签署，理清了责任但是否应多些人文关怀？在产妇跪求剖宫产的时候，医务人员能不能再多做些啥？心理护理、全程陪伴、分娩镇痛……·生物-心理-社会-环境医学模式这一事件中，哪些值得医院思考的：院方首先在媒体公开发声，舆情管理意识强在调查结果公布前，曝光医院监控视频，强调跪求家属，合理吗？人员不足，医院收益支出不成比例是医院停止开展分娩镇痛的好借口？是助产士无法对产妇全程陪伴监护，做好安全管理的好借口？是产科医生未能及时为处于剧烈疼痛中的产妇提供更有利于患者的医疗建议，使患者利益最大化的好借口？达成和解，却又在媒体噤声，反而在网络上引起“有罪推定”“有黑幕”等讨论 这一事件中，哪些值得卫生管理部门思考的：国家卫计委反应迅速，指示尽快依法依规查处 分娩镇痛上个世纪九十年代中后期就在国内部分医院开展，取得较好的社会影响但二十年过去了，分娩镇痛普及度仍明显不足！2016年出生人数1786万！妇幼和综合医院的麻醉科人员配置够吗？分娩镇痛的收费政策，让医院赔本赚吆喝？计生政策的变化，导致二胎产妇增多，面临的产科风险程度增高，就这样听之任之？美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻西方一位医生特鲁多的铭言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”“有时去治愈”——坦言了医学的局限。“常常去帮助”——规范了医生的职业态度。“总是去安慰”——为医生在病人面前的那个界面上展现出关爱、友善、良好的感知医学未来在于医学本质的回归生孩子有多痛？产痛——有人形容像刀子割、像锤子敲，有人形容浑身颤抖、晕厥，有人形容痛不欲生，但这些都无法准确描述长达20多个小时生产疼痛过程 剖宫产劣：对产妇来说：增加了大出血以及肠粘连，伤口感染，子宫内膜异位症等并发症发生的几率。据研究数据表明，剖宫产产后并发症的可能是顺产的10-30倍。对婴儿来说：新生儿由于缺乏阴道壁的挤压，呼吸功能也不如自然分娩的好。有的新生儿会出现不能自主呼吸的症状。剖宫产新生儿的免疫力也较顺产儿差。优：免去产痛之苦。自然分娩劣：要经历产痛。优：对产妇来说：恢复周期短，生产当天就可以下床走动，可以立即进食和母乳喂养。3-5天就可以出院，花费相对较少。产后并发症少。对婴儿来说：子宫有节奏的收缩能使婴儿的胸部收到压迫和扩张，肺功能能得到加强。皮肤神经末梢经刺激得到按摩，神经系统发育较好。“疼痛评分”量表20世纪40年代，美国3位研究者建立10级疼痛度量标准。后有学者提出视觉模拟评分法。国内学者对100余例产妇疼痛进行评分，分娩活跃期超过一半的初产妇达到重度疼痛标准，接近最高级别的10分。“产痛评分”投票 产痛产痛及紧张恐惧等不良情绪会导致产妇儿茶酚胺水平升高、产程延长、宫缩乏力、胎儿宫内窘迫等疼痛问题已引起世界范围的关注产痛成为疼痛治疗的重要组成部分分娩镇痛的意义 二．我国分娩镇痛的现状中国人口综述变动情况中国人口自然增长率中国总的生育率 中国人口出生率全面开放二胎，经产妇增多我国9000万对夫妇符合全面两孩政策。60%年龄超35岁中国人口出生人口下降 国家统计局发布，2017年我国全年出生人口1723万人，人口出生率为12.43‰，人口自然增长率下降到了5.32‰的惊人低生育水平。低于日本，以前国家卫计委及一些专家的预测，2017年中国出生人口最低为2023.2万，实际出生人口少了整整200万。出生率比日本还低中国未来人口预测人口和统计学者黄文政认为，即使全面放开并大力鼓励生育，本世纪末中国人口也难以超过8亿。联合国对中国人口的低预测值（6.13亿）比较合理，而中预测值（10亿）严重高估，更不要说高预测值了。中国人口老年人人口变动情况中国人口老年人比例增高 中国人口老龄化加深根据国家统计局数据显示，中国人口的老龄化程度正在加速加深，劳动年龄人口占总人口比重持续降低。2017年，16至59周岁的劳动年龄人口为90199万人，占总人口的比重为64.9%。相比之下，2016年全国劳动年龄人口数量为90747万人，占总人口的比重为65.6%。中国人口性别比例中国人口“男多女少”2013年，中国男性人口69395万人，女性人口66009万人，总人口性别比为105.13%。2014年下降为105.06%；2015年又下降了0.04，至2016年末，总人口性别比跌至104.98%。 这一系列趋势表明，我国“男多女少”的人口压力正逐步得到缓解。WHO安全分娩核查清单从2015年评估的数据表明，全球每年有303，000名孕妇死于妊娠和分娩期间，其中有270万的新生儿仅有28天的生命期，有260万胎儿是死胎。为了解决孕产妇和新生儿的主要死因，WHO安全分娩核查清单（WHO Safe Childbirth Checklist）综合了现有的基于事实的安全分娩建议，为安全分娩提供简单而实用的方法，帮助医疗照护人员在每个孩子出生时都能够遵守基本规范。中国孕产妇死亡率 中国西藏孕产妇死亡率西藏孕产妇死亡率和婴儿死亡率均达历史最低点在旧西藏，妇女生孩子被看作是肮脏污秽的事。孕妇们甚至在牛棚、羊圈里分娩，根本谈不上安全和卫生，产妇和婴幼儿的生命得不到应有的保障。因产后出血、产褥感染、难产等造成母婴双亡的情况非常普遍。近年来，西藏自治区采取用奖金鼓励孕产家庭到医院分娩、对基层产科人员加强培训等措施，使孕产妇死亡率和婴儿死亡率大幅下降。统计数据显示，西藏孕产妇和婴儿死亡率从2009年的232.23/10万和21.19‰o，分别下降至2015年的100.92/10万和16‰，住院分娩率则从51.65%提高到90.52%,而西藏和平解放初期，西藏孕产妇死亡率高达5000 /10万，婴儿死亡率为430‰。国内外分娩镇痛率 无痛分娩尚未全面普及近年我国大力推行分娩镇痛，分娩镇痛率有所提高，但即使在北京，分娩镇痛率仍不足10%-中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组全国42家产科麻醉基地医院三年总分娩量1,489,228样本分析我国分娩镇痛率低原因开展分娩镇痛医疗机构基本局限在妇幼专科医院综合医院麻醉科开展业务寥寥无几 各地开展产科麻醉与分娩镇痛学术会议促进我国分娩镇痛快速发展三．分娩镇痛方法研究目前没有一种镇痛方法完全达到以上要求椎管内阻滞分娩镇痛最接近“理想”化分娩镇痛方法：药物性分娩镇痛；非药物性分娩镇痛药物性分娩镇痛：@椎管内阻滞镇痛（硬膜外阻滞镇痛，腰-硬联合阻滞镇痛，连续蛛网膜下腔阻滞镇痛），连接病人硬膜外自控镇痛（PCEA）泵进行镇痛②吸入分娩镇痛③静脉分娩镇痛④肌注阿片镇痛药物非药物性分娩镇痛：针灸镇痛、自由体位、Doula陪伴分娩、Lamaze呼吸镇痛法、音乐、按摩等1.椎管内阻滞镇痛硬膜外阻滞（CEA）分娩镇痛 优点：不只是无痛减轻产妇心理压力，缩短产程、降低剖宫产率对双管法抑制头位异常的初产妇分娩痛，提高胎位转复和顺产成功率（第一产程末和第二产程镇痛效果更佳)借助超声技术对脊柱侧弯病人成功定位并实施椎管内阻滞分娩镇痛国内外的分娩镇痛区别：国外分娩镇痛药物浓度比国内高；第一考虑因素：国外产痛VS 国内分娩硬膜外导管的留置保障产妇安全，紧急情况下可快速实施麻醉进行抢救。腰-硬联合阻滞(CSEA)分娩镇痛CSEA:向蛛网膜下腔注入低浓度局麻药或小剂量阿片类药或两药物联合使用，再进行连续或间断硬膜外镇痛结合腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，可随时延长镇痛时间优点：镇痛起效快，运动神经阻滞很小，镇痛明确对CEA与CSEA分娩镇痛后胎心，动静脉血气分析，新生儿Apgar评分等差异无统计学意义CSEA比CEA分娩镇痛起效更快，第一产程镇痛结果更好蛛网膜下腔注射药物推荐：局麻药：0.5%布比卡因2-2.5mg或0.1%罗哌卡因2.5-3.0mg阿片类药物：舒芬太尼5-10μg或芬太尼15-25μg，单独应用剂量可维持镇痛60分钟 注意——鞘内注射局麻药30分钟内可导致一过性抑制宫缩，鞘内注射阿片类药物30分钟内可导致一过性胎心率下降，可自行缓解，无需急诊剖宫产鞘内注射阿片类药可导致产妇瘙痒，与剂量呈正相关，无需处理可缓解，据研究蛛网膜下腔输注舒芬太尼瘙痒发生率达42%连续蛛网膜下腔阻滞（CSA）分娩镇痛CSA：在蛛网膜下腔置入微导管，间断或持续注入局麻醉药或镇痛药产生和维持脊髓麻醉与镇痛优点：与CEA、CSEA比较，CSA用药量小、镇痛完善、作用效果确切、血流动力学影响小舒芬太尼脂溶性高，与阿片受体亲和力强，通过置入蛛网膜下腔微导管输注微量舒芬太尼直接作用于脊神经，只阻滞产妇的痛觉而对宫缩、产程、产力不影响，尤其适用于分娩镇痛，但由于对神经系统并发症的顾虑，此法仍未得到普及研究表明——后期镇痛效果：CSA组明显优于CSEA组起效时间：CSA组明显长于CSEA组舒芬太尼用量:CSA组明显少于CSEA组两组产程时间、自然分娩率、镇痛满意率、瘙痒、硬脊膜穿刺后头痛等不良反应差异无统计学意义CSA组未出现严重神经系统并发症如马尾综合征、脊髓神经损伤、蛛网膜下腔感染等研究罗哌卡因、舒芬太尼单独或混合用于CSA分娩镇痛结论:罗哌卡因混合舒芬太尼CSA用于分娩镇痛的效果优于两者单独应用,CSA用于分娩镇痛前景仍需进一步研究椎管内阻滞分娩镇痛药物的应用局麻药复合阿片类药物：布比卡因或罗哌卡因+芬太尼 或舒芬太尼硬膜外腔注射：右美托咪定,增强分娩镇痛效果,减少镇痛药物用量 分娩镇痛给药模式病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：全球应用最广泛依据产妇自身特点和需求用药，产妇可自行控制给药频率和用药量，用药更趋个体化。无背景剂量的间断性硬膜外镇痛（IEA）、有背景剂量的持续性硬膜外镇痛（CEA）效果比较采用的药物左旋布比卡因和舒芬太尼，CEA:10ml/h输注；IEA：10ml/次，60分钟间隔；PCA给予布比卡因处理爆发痛。结果发现：IEA组运动阻滞程度轻，用药量减少，克服爆发痛的PCA按压次数明显降低，同时器械助产率也低于CEA组。有研究显示：①两者剖宫产率、产程及额外镇痛药的干预没有差异②IEA可减少局麻药用量，产妇对镇痛满意度更高③产痛主要来自感觉神经传导为T10-S4脊神经，CEA持续缓慢滴注使药液积聚导管出液口的脊神经根附近，镇痛依靠阿片药物的吸收发挥脊髓或中枢镇痛；IEA喷射作用可使局麻药和阿片药物分布更广，阻滞脊神经范围广泛，效果更佳-脉冲泵是近年在分娩镇痛中应用研究热点，2017年5月西雅图召开SOAP年会上讨论的热点之一（脉冲泵是否应该被常规用作维持硬膜外分娩镇痛的最佳方式），其优劣还需要临床观察验证智能化闭环反馈给药系统①集成计算机硬膜外自控给药系统(CIPCEA):根据产妇对镇痛程度要求智能化调节输注量，在无痛基础上将局麻药用量降到最低，提高产妇满意程度，运用CIPCEA没必要给予背景输注量。②智能自控分娩镇痛泵可自动调整背景给药剂量，使产妇爆发痛发生率降低且镇痛药物用量并没有增加，提高产妇满意度。今后研究热点。椎管内阻滞分娩镇痛时机的选择 潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速度，导致第二产程的延长。在第一产程潜伏期开始分娩镇痛剖官产率较高。在潜伏期与活跃期实施硬膜外分娩镇痛,剖官产率和器械助产率差异无统计学意义。Malvasi等认为分娩早期施行硬膜外阻滞镇痛以及使用小剂量局麻药并不会增加胎儿头盆不称的发生率，也不增加难产发生率。2007年，美国产科麻醉临床指南和中国产科麻醉专家均肯定了潜伏期实施分娩镇痛的可行性国内：顾虑第二产程延长，在宫口开至8-9cm左右就关闭镇痛泵国外：镇痛至会阴缝合完毕为止随着新产程图在我国的应用，潜伏期的概念已发生巨大的变化，我国开展全产程镇痛还需探讨。椎管内阻滞分娩镇痛对哺乳影响妊娠3个月时，PRL开始分泌增多→哺乳期达高峰特别是产后24h高PRL水平刺激有利于早泌乳和多泌乳程丽丽研究表明：VAS评分与血浆PRL浓度呈负相关。疼痛促进儿茶酚胺的释放，抑制PRL的分泌，有效的分娩镇痛，有利于产妇体能恢复及婴儿早期吸吮刺激。Gizzo等研究显示：娩后30分钟内成功首次哺乳的产妇比例，镇痛组明显高于非镇痛组。梁厚宁研究显示：镇痛组产妇在产后24h、48h以及72h体内PRL分泌情况均较非镇痛组显著增加。李屹等研究表明：与非镇痛组比较，镇痛组泌乳始动时间提前。 2.可行走硬膜外分娩镇痛可行走的椎管内镇痛：在硬膜外或蛛网膜下腔中加入阿片类药物，可减少局部麻醉药的剂量，减少运动神经阻滞的程度，使产妇在产程中下床活动。——有益于产程进展和顺利分娩，产力的发挥和恢复，可缩短产程，减少催产素及麻醉药用量，减轻下腔静脉受压，降低胎心异常的发生率，改善新生儿Apgar评分，并能减少产妇尿潴留几率，防止产后背痛等并发症的发生。临床上应该做到的是：最大程度降低产痛，保证镇痛效果，同时最小的影响宫缩、产程、产力和分娩结局。3.静脉分娩镇痛椎管内分娩镇痛效果好，但是椎管内阻滞禁忌证时(产妇合并凝血功能异常、脊柱畸形等），持续输注瑞芬太尼4.非药物分娩镇痛技巧—针灸分娩针灸：作用机理还不清楚一个理论认为，针刺能刺激分泌一些特殊的化学物质或激素类物质称为内啡肽，它进入肌肉、脊髓或大脑，起到镇痛作用。体内产生的这些自然止痛物质（与吗啡的化学结构类似）能够改变你对疼痛的感觉，增加身体的自我修复能力，同时也产生身心健康的感受。优：针灸镇痛对“腰痛性分娩”特别有效。 可以和其他镇痛方法并用，包括硬膜外镇痛或其他药物镇痛。劣:镇痛效果可能不完全。晕针，但发生率不高。针刺一些特殊部位穴位（下腹部和腰部）可能刺激子宫收缩导致早产。进针部位可能有乌青。5.多模式分娩镇痛助产士的重要作用：在产程中给予产妇精神和心理的慰藉与疏导观察镇痛后的不良反应，及时处理或通知麻醉医生——镇痛后观察产程的主力军李丹在整体护理基础上将循证护理应用于无痛分娩产程中，结果:观察组产妇VAS评分、产后出血量、产后抑郁发生率均显著低于对照组。四．分娩镇痛实施策略分娩镇痛方面，我国与欧美发达国家的差距是显著的，非技术因素占主导原因原因一：孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平非经济因素，而是了解和知识普及的问题不知道有先进的分娩镇痛方法被动地听从医生的安排建议1.在孕妇学校宣讲安排专职的麻醉医生进行分娩镇痛的宣教告知产妇及家属分娩镇痛可以提高母婴的安全性2.以各种形式进行科普宣传和教育如展板、报纸、电视、广播、科普书籍等形式国外95%以上的孕妇在来院就诊前就知道分娩镇痛 原因二：产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度顾虑多，认为椎管内阻滞镇痛势必会影响产程、产力、宫缩和出血镇痛后与平常分娩的情景大相径庭，不能按以往的经验去判断，需更精心的观察产程和宫口开大的情况建议：多学科配合、业务交流产科医生、助产士和孕产妇的态度是影响分娩镇痛率的重要因素原因三：麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识我国许多医院麻醉科人员短缺，每日疲于应付日常手术，无暇顾及分娩镇痛的工作，且分娩镇痛费时耗人。截至2015年，我国注册麻醉医生75233人。如果按照欧美，中国至少还应该配备30万名麻醉医生。原因四：分娩镇痛在我国尚未列入医保,没有收费项目或收费过低没有明确的收费项目将阻碍该业务在全国普及发展建议：学会通过各种渠道争取政府部门尽快设立收费项目，使之成为公立医院的常规医疗服务项目。原因五.充分利用现代通讯设施进行宣传与服务，加强与产妇前期沟通比如：北京妇产医院麻醉医师、助产士与孕产妇建立一个系列的微信群，主要是在入院进入产房之前建立微信关系，保持联系，宣传分娩镇痛并给孕妇答疑解惑。原因六.没必要强调极高的椎管内分娩镇痛率 ,应该关注和提高镇痛后效果和产妇的满意度 高危孕产妇如妊娠高血压疾病、瘢痕子宫经阴道分娩者更应该实施分娩镇痛，此不仅是解决产痛的问题，更是保障产程中的安全。原因七.分娩镇痛的MDT产科医生、助产士与麻醉医生MDT建设，既能促进分娩镇痛的开展，也可给产妇分娩增加安全保障原因八.政策支持和院长重视是决定因素政策支持主管部门，医院政策支持院长重视我国私立妇产专科医院几乎100%实施分娩镇痛，就是院长认识到分娩镇痛在此类医院应该是常规的医疗服务项目，因为此类医院是以提供服务为其特点的，舒适化医疗是其高额收费的基础。原因九.中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组成员所在的医疗机构和产科麻醉培训基地的医院应有计划地到基层医院进行公益性的技术支持活动。首先在妇幼专科医院大力开展、普及、增加分娩镇痛的业务再辐射到各地的综合医院最终目的——造福我国广大孕产妇，提供人文化、人性化的服务，降低剖宫产率九.中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组成员所在的医疗机构和产科麻醉培训基地的医院应有计划地到基层医院进行公益性的技术支持活动。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
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第165讲 肝移植血流动力学监测和管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第165讲 肝移植血流动力学监测和管理，主讲人：刘爱杰 。刘爱杰，青岛大学附属医院医学博士， 硕士生导师，副主任医师，副教授。中国心胸血管麻醉学会人工智能麻醉学分会委员;中国中西医结合学会麻醉与镇痛学术委员会委员;CAA第七届委员会移植手术学组成员；山东省疼痛医学会第一届器官移植专业委员会委员；山东省疼痛医学会第一届体外生命支持专业委员会委员；致力于器官移植手术和心脏大血管手术的麻醉管理研究。
肝脏因其具有物质代谢、分泌胆汁、凝血因子的合成、解毒功能、免疫功能、间接造血，储血等功能，是我们人体的重要器官，其移植手术的难度在器官移植手术中稳居前列。从移植伊始的麻醉评估、到药品及静脉通路的准备、阻断及开放的顺序等，再到无肝前期、无肝期、新肝期每个时期的血流动力学特点，无一不对麻醉管理，特别是围术期呼吸和循环功能维护提出了严格要求及新的挑战。近年来，随着麻醉学科在肝移植术的多学科协作团队中发挥出越来越重要的作用，不同地域也有各自的模式，而移植科学规范的围术期麻醉管理更凸显其重要价值。
一． 肝移植手术的麻醉管理挑战
1. 手术分期与病理生理特点
分期定义：
无肝前期：手术开始至门静脉、肝动脉阻断阶段，以游离病肝和血管为主。
无肝期：门静脉阻断至开放阶段，下腔静脉阻断导致回心血量骤降。
新肝期：门静脉开放至手术结束，需应对再灌注综合征和代谢产物冲击。
终末期肝病并发症：
肝硬化性心肌病（发生率约50%）：心肌收缩力下降、QT间期延长。
肝肺综合征：肺内分流增加、直立性低氧血症。
肝肾综合征：肾功能储备差，无肝期尿量骤减。
2. 术中管理核心难点
凝血功能异常、电解质紊乱、组织水肿、血流动力学剧烈波动互为因果，需全面监测与精准干预。
二． 血流动力学监测
二、血流动力学监测技术
1. 监测工具选择
肺动脉导管（PAC）
优势：直接测量肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP），金标准用于合并肺动脉高压患者。
局限：操作复杂，可能引发心律失常或肺小动脉破裂。
FloTrac/Vigileo
优势：动态监测每搏量变异度（SVV）和脉压变异度（PPV），指导容量反应性评估。
局限：血管收缩时误差增大，需结合临床判断。
经食道超声（TEE）
优势：实时评估心脏结构、右心功能及容量状态，尤其关注新肝期右心室扩张。
局限：食管静脉曲张患者禁用，操作需避免暴力损伤。
外周灌注指数（PI）
优势：反映末梢微循环状态（PI<1.4提示灌注不足）。
局限：易受体温、血管张力影响，需动态观察趋势。
2. 关键监测指标
基础指标：MAP（>65 mmHg）、CVP（无肝期下降50%）、尿量（>0.5 mL/kg/h）、乳酸（<5 mmol/L）。
高级指标：心脏指数（CI 2.5-4.0 L/min/m）、体循环阻力指数（SVRI 1500-2500 dyn·s/cm/m）。
三、 分阶段管理策略
1. 无肝前期管理
目标：适当扩容（胶体为主），维持有效灌注压，血钾≤4.0 mmol/L。
措施：
输注20%白蛋白（500-1000 mL）扩容，限制晶体液。
小剂量去甲肾上腺素（0.05-0.1 μg/kg/min）维持血管张力。
2. 无肝期管理
病理特点：下腔静脉阻断后，CVP骤降至基线1/2，体循环阻力代偿性升高。
干预要点：
限制补液，仅输注红细胞（Hb≥8 g/dL）和血浆（PT>20s时补充）。
去甲肾上腺素联合多巴胺（3-5 μg/kg/min）维持MAP>65 mmHg。
体表保温，冲洗液加温至37℃预防低温。
3. 新肝期管理
再灌注综合征防治：
预给药：肾上腺素5-10 μg单次推注，氯化钙1 g，碳酸氢钠纠酸。
处理：艾司洛尔（0.5 mg/kg）降肺动脉压，去甲肾上腺素维持外周阻力。
容量控制：呋塞米0.5-1 mg/kg维持尿量>1 mL/kg/h，目标CVP<5 cmHO。
四、典型案例分析
病例1：合并肺动脉高压患者
背景：男性，67岁，术前肺动脉收缩压61 mmHg，术中放置PAC监测。
术中处理：门脉开放后肺动脉压升至63/25 mmHg，予前列地尔0.5 μg单次推注，MAP从82 mmHg升至91 mmHg。
启示：肺动脉高压需联合TEE和PAC动态监测，艾司洛尔可有效降低右心后负荷。
病例2：再灌注后血管麻痹综合征
背景：56岁男性，新肝期MAP骤降至60/40 mmHg，去甲肾上腺素无效。
抢救措施：垂体后叶素0.04 U/min持续泵注，联合亚甲蓝50 mg（1 mg/kg），10分钟后MAP回升至140/80 mmHg。
关键点：血管麻痹综合征需警惕大剂量缩血管药无效，亚甲蓝通过抑制一氧化氮通路起效。
五、互动问答精华
Q1：急性与慢性肝衰竭术中补液差异？
刘主任："急性肝衰竭需严格限制晶体液，以白蛋白和血管活性药为主；慢性肝病无肝前期可适度扩容，但需警惕门脉高压加重。"
Q2：再灌注综合征的发生机制？
刘主任："高钾、低温、酸性代谢产物直接抑制心肌，同时炎性介质引发肺血管收缩，导致右心衰竭和低血压。"
Q3：目标导向液体治疗（GDFT）如何实施？
刘主任："无肝前期以SVV<13%指导扩容，无肝期限制补液，新肝期以CVP<5 cmHO为脱水利尿目标。"
六、 总结
肝移植麻醉需分阶段精准调控：无肝前期扩容储备，无肝期限制补液维持灌注，新肝期应对再灌注损伤。核心是通过多模态监测（PAC/TEE/FloTrac）实现个体化管理，警惕乳酸>5 mmol/L和MAP<65 mmHg的预警信号！
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第166讲新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）手术的麻醉管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第166讲 新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）手术的麻醉管理 主讲人：李尚莹莹 医学硕士，重庆医科大学附属儿童医院手术麻醉科主治医师，硕士研究生。研究方向包括小儿麻醉、新生儿麻醉管理，发表多篇相关学术论文。一、NEC手术麻醉的核心挑战病理生理特点blob:https://www.xqnmz.com/4fb2b61f-5ea1-4e03-a659-62a52268fe1c 早产儿特殊性：肺泡表面活性物质缺乏（易呼吸窘迫）、心肌发育不成熟（对容量敏感）、动脉导管未闭、持续性肺动脉高压。NEC并发症：脓毒症、低血容量、腹内高压（压迫膈肌致肺损伤）、凝血功能障碍、低血糖/低钙血症。体温调节障碍：低体温发生率高达90.4%，体温<35.5℃可使新生儿死亡风险增加79%-141%。麻醉管理难点急诊手术需快速评估，循环不稳定者需血管活性药物维持。液体管理受限（无法按常规"421原则"补液），需平衡组织灌注与水肿风险。内环境紊乱（电解质失衡、酸中毒）及凝血功能障碍的高发生率。二、关键技术与管理策略1. 麻醉药物选择blob:https://www.xqnmz.com/e9d83425-823e-48d2-90ee-3ec3a9a52d36 原则：避免循环抑制，分次小剂量给药。常用方案：芬太尼（镇痛）+顺阿曲库铵（肌松），诱导前予咪达唑仑镇静。注意事项：确保胃管通畅吸引，预防反流误吸。2. 气道管理优化气管导管选择：blob:https://www.xqnmz.com/d0f9a2cc-542b-4003-a06c-8c5bba73ddd0 优先选用带囊导管（研究证实未增加气道损伤风险，且适应腹内压变化）。导管尺寸：体重1-3kg选用2.5-3.5号，插管深度参考"体重1/2/3kg → 深度7/8/9cm"。通气策略：目标氧饱和度：90%-95%（避免高氧损伤）。容许性高碳酸血症：PaCO₂<60 mmHg（潮气量4-6 mL/kg，PEEP 4-6 cmH₂O）。通气模式：首选压力控制（PCV），必要时切换为压力控制容量保证（PCV-VG）。3. 循环管理监测重点：有创动脉压（必备）、中心静脉压（条件允许）、尿量、乳酸。低血压处理：液体复苏：首选平衡晶体液（10-20 mL/kg），低蛋白血症者加用5%白蛋白。血管活性药：一线多巴胺（3-5 μg/kg/min），无效时联用肾上腺素/去甲肾上腺素。输血策略：红细胞：Hb<100 g/L时输注，早产儿按日龄调整阈值（如日龄1-7天需机械通气者阈值为120 g/L）。血小板：活动性出血或手术阈值<100×10⁹/L。4. 体温维护目标核心温度：36.5-37.5℃。措施：手术室预热至26-28℃（早产儿28-30℃）。充气式加温毯覆盖非手术区，输液/冲洗液加温至37℃。头部保暖（减少散热），腹腔暴露脏器用温盐水纱布覆盖。5. 内环境调控血糖：维持4.4-8.3 mmol/L，低血糖时予10%葡萄糖1-2 mL/kg推注，后以2.5%-5%葡萄糖维持。电解质：优先纠正低钙/高钾（防心律失常），避免术中过度纠酸（pH>-10才用碳酸氢钠）。三、典型案例分析病例：26周早产儿（体重1kg）术前状态：脓毒症、腹内高压、气管插管辅助通气。术中管理：诱导：芬太尼+顺阿曲库铵分次给药，避免低血压。通气：PCV模式（气道压<30 cmH₂O），目标SpO₂ 90%-95%。循环：有创动脉压监测，多巴胺维持灌注，输注5%白蛋白纠正低蛋白血症。体温：入室35.3℃，经2小时主动复温达36.8℃。四、互动问答精华Q1：合并脓毒症患儿的麻醉前评估重点？杨飞副主任指出：实验室指标：血气（酸中毒、乳酸）、凝血功能（PT/APTT/血小板）、感染标志物（CRP/PCT）。血流动力学：血压、心率、毛细血管再充盈时间、中心静脉压（若有）。调整计划：诱导前纠正低血容量/酸中毒，备血管活性药及血液制品。Q2：如何平衡液体复苏与过负荷风险？关键策略：首选平衡晶体液（10-20 mL/kg），白蛋白用于严重低蛋白血症。目标导向补液：动态监测尿量、乳酸、超声评估下腔静脉变异度。液体无反应时及早联用血管活性药，避免盲目扩容。Q3：低体温对凝血功能的影响及应对？刘丽菲副主任强调：影响机制：体温<35℃时血小板功能下降，凝血酶活性降低10%/℃。最小化措施：维持核心温度>36.5℃，术中监测血栓弹力图（TEG）指导成分输血。五、总结新生儿NEC手术麻醉需关注：个体化用药：小剂量分次给药，减少循环抑制。多模态监测：有创动脉压+血气分析为核心，结合超声评估。分阶段调控：呼吸：容许性高碳酸血症联合肺保护通气。循环：限制性补液+血管活性药支持。体温：全程主动保温，避免低温相关并发症。预警信号：MAP<胎龄对应值、血糖<2.5 mmol/L、乳酸>5 mmol/L需紧急干预。总结："精细化管理是核心——循环上'小量补液、动态评估'，呼吸上'允许高碳酸、避免高氧伤'，体温上'主动保温重于复温。"学习新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。blob:https://www.xqnmz.com/59762679-2ae7-43d4-ba37-7b63c1378288 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第500讲妊娠合并心血管疾病围术期MDT管理，主讲人：景贺博士、庞文婷硕士，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心，研究方向：高危孕产妇心血管共病围术期管理，建立妊娠心血管手术数据库。一、核心病例与病理挑战病例1：妊娠合并重度肺动脉高压（34岁，孕28周）病理特点：特发性肺动脉高压（收缩压108 mmHg），右心扩大，三尖瓣中重度反流。孕晚期新发肺动脉高压，心功能Ⅲ级（WHO风险Ⅳ级）。合并血小板减少（96×10⁹/L）、肝功能异常。危重因素：肺动脉平均压/体循环平均压比值>0.8（术中达70/80 mmHg）。急诊手术（宫缩无法控制）、术后72小时肺动脉压反弹风险。病例2：妊娠合并急性心梗（42岁，孕35周）病理特点：急性前壁心肌梗死（V1-V4病理性Q波），左室心尖室壁瘤。多重危险因素：吸烟、高血压、糖尿病、肥胖（BMI 26.12）。病因：动脉粥样硬化斑块破裂（非冠脉夹层）。危重因素：心功能下降（EF 56%），围术期急性肺水肿风险。抗凝矛盾：术前阿司匹林需桥接低分子肝素。二、围术期管理关键技术1. 多学科协作（MDT）流程响应机制：肺动脉高压患者入院90分钟内启动MDT（心内、产科、麻醉、ICU、ECMO团队）。循环崩溃时5分钟抵达现场，8分钟完成床旁超声。决策核心：终止妊娠时机：肺动脉高压：32周前择期手术（避开血容量高峰32-34周）。blob:https://www.xqnmz.com/ee3890b8-4bd1-42b3-89ac-5744f6282141 急性心梗：稳定后限期手术（本例术后7天行PCI）。2. 循环管理策略blob:https://www.xqnmz.com/888fe619-2952-4b5f-a802-82356826ec67。3. 麻醉与监测创新肺动脉高压患者：硬膜外麻醉：诱导前预调去甲肾上腺素（0.08 μg/kg/min）对抗血管扩张。容量管理：限制晶体液（术中450 ml），采用止血带分阶段释放（防回心血量骤增）。急性心梗患者：全麻方案：瑞芬太尼（1 μg/kg）+ 罗库溴铵缓慢诱导，术毕快通道拔管。ECMO备用：清醒下预置股动静脉鞘管，防范循环崩溃。4. 产后高危期管理预警信号：78%孕产妇死亡发生于产后1月内，肺动脉压反弹高峰在产后3-7天。应对措施：肺动脉高压：曲前列尼尔增量（术中5 ng→术后50 ng/kg/min）+ 一氧化氮吸入。心衰预防：严格液体负平衡（CVP<5 cmH₂O），监测BNP/乳酸趋势。三、专家互动精华Q1：妊娠合并心脏病患者容量管理原则？产科李安娜主任：血容量变化三高危期：孕32-34周（高峰）、分娩期、产后72小时（组织液回流）。目标：维持"极窄安全窗"，容量不足致低血压，过量诱发右心衰。Q2：抗凝药物如何桥接？心内曾勇主任：阿司匹林：孕36周停用，切换低分子肝素（术前12小时停）。急诊手术：输注血小板纠正凝血功能（如病例1术前血小板升至103×10⁹/L）。Q3：缩宫素替代方案？麻醉张青林主任：机械替代：宫腔球囊填塞（如Cook球囊）、子宫动脉结扎。药物限制：仅用于血压稳定者，单次剂量≤5 U缓慢静注。Q4：产后肺动脉压反弹机制？ICU张金兰主任：雌激素撤退：产后72小时雌激素降至孕晚期1/17，致肺血管重构。应对：研究雌激素替代治疗（探索中）。四、共识与创新点风险分层工具：改良WHO分级+肺动脉压/体循环压比值>0.8，更精准预测母体风险。产后监测技术：漂浮导管（术后5天拔除）+ 每日超声评估右心负荷。MDT制度保障：5次动态会诊覆盖诊疗全周期，实现"评估-抢救-治疗"无缝衔接。数据库建设：建立妊娠心血管手术数据库（覆盖2000+病例），推动个体化治疗。景贺博士总结："危重孕产妇救治核心在于三早——早预警（肺动脉压/体循环压比值）、早干预（MDT分钟级响应）、早预防（产后72小时靶向药物增量）。"新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。blob:https://www.xqnmz.com/5fb2ea34-6eee-4d35-bf4c-a18fa2d08bcd 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第165讲心脏超声的应用解剖，主讲人唐红教授，四川大学华西医院心内科超声心动图室负责人。课程详细介绍了心脏的位置、外形、各个心腔的结构、瓣膜的功能、心脏的血液循环以及心脏超声的检查方法等内容，还通过动态图像和三维超声心动图展示了心脏的解剖结构和功能，帮助听众更好地理解和应用心脏超声技术。1. 心脏的位置与外形：位于中纵隔内，2/3在中线左侧，1/3在中线右侧，外形似倒置圆锥体，有心尖、心底、两面、三缘、四沟。2. 心脏的四个腔室
右心房：分为右心耳和固有心房，内有梳状肌，接受上下腔静脉和冠状静脉窦回流的静脉血。右心室：由流入部、小梁部和流出部组成，壁约3 - 4mm厚，流入道和流出道以室上嵴为界。
左心房：壁约3mm厚，向左前方突起的部分为左心耳，有梳状肌，前下部有二尖瓣口通向左心室，后壁两侧有肺静脉开口。左心室：由流入部、心尖、小梁部和流出道组成，基底比右心室厚约9 - 10mm，横断面呈圆锥形，肌小梁纤细。3. 心脏的瓣膜
房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）：允许血液从心房流向心室，有瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌，乳头肌收缩使腱索紧张关闭房室瓣。
半月瓣（主动脉瓣和肺动脉瓣）：由三个半月瓣组成，开放和关闭与心动周期相关。4. 其他结构房间隔：厚约3mm，有四个缘，卵圆孔位置易发生房缺。室间隔：大部分为肌性组织，膜部范围约1cm，是室缺好发部位。主动脉：起自左心室，分三段，发出三大分支。肺动脉：起自右心室漏斗部，主干短粗，分左、右肺动脉。心肌：心室壁有三层，左心室壁厚于右心室壁，有特殊纤维普克尼斯纤维。
心包：包裹心脏和大血管根部的浆液囊，有脏壁两层，心包积液超声可敏感发现。冠状动脉：左冠状动脉起自左冠窦，分支有前降支和回旋支；右冠状动脉起自右冠窦，分支有右缘支和后降支。
5. 心脏的血液循环：分为体循环和肺循环，心动周期可分为等容收缩期、快速射血期、缓慢射血期、等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期、心房收缩期。6. 心脏超声检查目的：显示心脏和大血管的解剖结构和运动，显示血流状态，检测心功能。 检查方法：经胸和经食管超声，经胸有胸部旁、心尖、剑突下、胸骨上窝等常规位置，经食管超声探头通常放于中下段。检查模式：二维超声心动图最常用，有八个基本切面，还包括M型超声心动图。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第166讲ERAS策略中的物质能量代谢与麻醉，主讲人葛胜金教授，复旦大学附属中山医院麻醉科副主任，博士生导师。讲座详细介绍了ERAS的理念、营养代谢的基础知识以及在ERAS中针对营养物质代谢的优化策略，并分享了相关研究成果。1. ERAS概述• 概念：ERAS是一种新型外科理念，通过循证医学方法优化传统措施，旨在减少并发症、加快术后恢复、缩短住院时间和降低费用，贯穿患者住院全过程，需多学科成员参与。• 麻醉医生的作用麻醉医生具备专业知识，参与患者术前、术中和术后管理，可早期发现气管功能异常，对患者早期恢复至关重要。麻醉学科从保障手术无痛转向围术期病理生理调控，让患者在最小生理干扰和应激下完成手术。2. 物质能量代谢基础• 手术刺激的影响blob:https://www.xqnmz.com/9b0b7aa8-800d-4eaa-8d51-259b905563e0blob:https://www.xqnmz.com/b8b61fcb-1d64-403d-b70a-3ecce89cbd3d 手术作为刺激使患者产生应激，影响血液、激素、代谢和免疫等方面，导致组织器官动员，三大营养物质分解代谢，生成多种物质用于身体反应和伤口愈合。以典型切口为例，神经传入信号传至中枢，动员交感、副交感神经和细胞因子等，作用于垂体等中枢，再作用于靶器官如肌肉和肝脏，引起一系列代谢变化。• 糖代谢blob:https://www.xqnmz.com/9c0b80ed-f246-4086-acbd-6ec884869a6d 表现为糖原消耗增加和肝脏糖异生增加，同时产生中枢性和外周性胰岛素抵抗，血糖升高。 胰高血糖素和阿帕芬胺增加，抑制糖原合成，刺激糖异生。血糖升高虽有利于组织利用，但要控制在合理范围，围术期一般控制在7.8 - 10mmol/L，特殊人群可适当放宽，但要避免低血糖和高血糖的不良影响。• 蛋白质代谢blob:https://www.xqnmz.com/6c647657-32da-4fe9-b8f3-6f23ff557f63 水解产生氨基酸，用于合成凝血因子、伤口愈合蛋白和白蛋白等，同时产生废物如尿素。 分解与合成都增加，产生负氮平衡，尿氮增加。骨骼肌摄取氨基酸障碍，术后患者易消瘦，应通过营养调控保持肌肉量和功能。 强调谷氨酰胺和丙氨酸在蛋白质代谢中的重要性，以及支链氨基酸的作用，缺乏支链氨基酸会导致代谢紊乱。• 脂质代谢 应激状态下脂肪动员，分解产生甘油和游离脂肪酸（FFP），甘油可糖异生，FFP氧化生成酮体并增加胰岛素抵抗。 脂肪是高能物质，但分解产生的物质对机体有不良影响。3. ERAS中的营养优化策略• 术前评估与优化▪ 通过麻醉门诊进行术前评估，识别营养高危病人，如BMI<18.5、近6个月体重下降10%、术前1周饭量下降50%、白蛋白<30g/L等。▪ 对营养高危病人进行营养支持，可推迟手术进行纠正，营养支持可使术后并发症下降50%。精神准备▪ 向病人解释手术操作和方案，提高依从性，促进戒烟戒酒，进行体能训练和适应性训练，控制血糖。营养支持▪ 术前2小时口服清液，如碳水化合物或氨基酸，可改善营养状态，促进术后恢复。 • 术中 主要强调麻醉管理，如选择微创手术和区域麻醉，可调节应激反应、代谢和炎症，减少激素分泌和疼痛敏感性。 使用糖皮质激素如地塞米松，可调节应激反应和营养代谢，促进术后恢复。 优化液体管理，避免过度补液影响胃肠功能和营养代谢，中胸段硬膜外麻醉可促进胃肠蠕动和营养吸收。 • 术后 早期进行营养支持，摄入蛋白质，纠正负氮平衡，推荐剂量为每公斤体重1.2 - 2.0克。 早期进食和活动，促进胃肠功能恢复和全身代谢增加，维持肌肉量和功能。 免疫增强型营养如欧米伽3脂肪酸可用于术后营养支持。4. 研究进展• 术前口服碳水化合物和氨基酸的研究术前口服碳水化合物可改善术后胰岛素抵抗和代谢状态，促进恢复。术前口服氨基酸可提高体温，减少肌肉分解，改善代谢和营养状态。• 术中输注氨基酸的研究术中输注氨基酸可提高体温，减少肌肉分解，改善代谢和营养状态，且不会过度增加血糖。不同剂量氨基酸对肌肉分解和代谢有不同的影响，需根据患者情况调整剂量。• 支链氨基酸的研究支链氨基酸可抑制脂肪动员，降低游离脂肪酸浓度，对肝功能不好的病人有改善作用，还可用于改善肝性昏迷。• 液体管理的研究术中液体管理对术后胃肠功能有影响，推荐以晶体液为主，根据手术情况和病人状态选择合适的晶体液，如乳酸林格试液或醋酸林格试液。特殊情况下需考虑渗透压和阴离子等因素，如严重休克或内环境紊乱时需调整液体策略。5. 总结与展望• ERAS模式下，麻醉医生面临机遇和挑战，需要不断学习和掌握营养、抗感染等多方面知识，才能真正做好ERAS。• 未来ERAS有着广阔的发展前景，需要各方共同努力，推动其在临床实践中的应用和发展。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。blob:https://www.xqnmz.com/18b46743-0c6d-4a50-884c-3f3978eee156 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第167讲宫腔镜手术的围术期麻醉管理进展，主讲人：郭小文主任（浙江省中医院麻醉科主任），浙江省医学会麻醉学分会委员，浙江省麻醉质控中心委员，本讲座系统解析宫腔镜手术麻醉风险防控策略，重点解决液体超负荷与气体栓塞两大致命并发症。一、 宫腔镜手术风险认知1. 微创≠安全• 现状：宫腔镜手术普及，但严重并发症（液体超负荷/水中毒、气体栓塞）致死事件频发（国内缺乏专项指南）。• 警示案例：27岁患者术后死亡（赔款120万）30岁患者术中心脏骤停（媒体报道“医生术中喝水吃快餐”）新青年麻醉论坛持续讨论水中毒病例（至2017年）2. 核心风险因素• 液体超负荷：膨宫液大量吸收→稀释性低钠血症/高血容量• 气体栓塞：静脉开放+压力差→空气入血→右心流出道梗阻二、宫腔镜技术基础1. 设备与原理• 关键参数-膨宫压力：理想范围：80-100 mmHg手动挂袋换算：1米高≈70 mmHg，1.5米≈100 mmHg• 电刀类型与介质选择：blob:https://www.xqnmz.com/389a6b78-6ba1-434a-93c3-87a2ed12b366 单极电刀：需用非电解质液（5%葡萄糖）风险：高压（>9500V）致深部组织损伤双极等离子：可用生理盐水优势：低温（40-70℃）、精准切割2. 膨宫介质特性类型 适用电刀渗透压中国主流选择 风险5%葡萄糖 单极低渗 常用（糖尿病慎用） 低钠血症、高血糖0.9%氯化钠双极等渗 首选 高血容量性肺水肿1.5%甘氨酸单极低渗 少用（价高） 低钠血症三、严重并发症机制与处理1. 气体栓塞（发生率≈0.06%）• 发生条件：宫颈扩张损伤静脉膨宫管路未排气单极电刀汽化组织产气头低截石位（增大静脉负压）• 诊断：TEE/心超（金标准）ETCO₂骤降（敏感指标）心前区“磨轮样”杂音• 急救：1. 立即停手术2. 左侧卧位+头低足高3. 中心静脉抽气（难操作）4. 血管活性药物支持5. 心肺复苏（按压碎泡）2. 液体超负荷（水中毒）• 病理生理：blob:https://www.xqnmz.com/3f26c350-2766-4ec2-8afa-1612a2c2b42a • 低钠血症分级处理：blob:https://www.xqnmz.com/08169938-3df9-4ac6-aaa6-b1c7ea8056e3 血钠(mmol/L) 症状 紧急处理135-130 疲倦、食欲差 限液、监测<130 恶心呕吐、血压下降 呋塞米40-100mg iv<120 谵妄、休克。 3% NaCl 输注（每小时血钠↑≤2mmol/L）<110 昏迷、心脏骤停 机械通气+高渗钠+糖皮质激素• 补钠公式：补钠量（g）=［（140-实际血钠）×体重（kg）×0.2］/17四、风险防控关键技术1. 液体管理核心：精准监测进出量• 警戒值（欧美指南）：健康患者：低渗液>1000ml，等渗液>2500ml高危患者（心肾疾病）：低渗液>750ml，等渗液>1500ml• 浙江省中医院规范：所有手术强制记录进出量（麻醉单）记录频率： ▪ 常规患者：首小时每15分钟，后续每10分钟 ▪ 高危患者：全程每10分钟工具：专用收集桶+电子化记录系统2. 压力控制策略• 维持宫腔压 < 平均动脉压（防血管内吸收）• 头高位（降低静脉压梯度）• 避免过度宫颈扩张3. 高危患者管理blob:https://www.xqnmz.com/13e11cf6-1fd0-4b12-9c42-1a8ad80c3e0b • 绝经前女性：脑水肿风险高25倍（雌激素抑制Na-K泵）• 预处理方案：GnRHa药物（2-3月）：缩小子宫肌瘤、降雌激素宫颈注射垂体后叶素（减少血供）• 贫血/低蛋白血症：Hb<8g/dL+症状 → 术前输血Hb>7g/dL无症状 → 严密监测五、争议与前沿1. 麻醉方式对液体吸收的影响 blob:https://www.xqnmz.com/b2f5dd61-8a86-4973-a81c-b5d27f3c564ablob:https://www.xqnmz.com/29dcc899-77cb-4941-a6a2-2a7af379c8dcblob:https://www.xqnmz.com/29df60d5-9863-4d02-ac02-d3e021264b21blob:https://www.xqnmz.com/2eb32012-193f-4066-b326-fd9deb69c6acblob:https://www.xqnmz.com/3ad73dc6-768d-408c-89e5-c21017f98574 • 研究结论：麻醉方式 液体吸收量 机制推测局麻+镇静 最低（约35ml） 血管收缩全身麻醉（丙泊酚） 中等（约200ml） 交感抑制较轻椎管内麻醉 较高（约100ml） 交感阻滞→血管扩张全身麻醉（七氟烷） 最高（约264ml） 血管扩张效应显著• 临床选择：中国以全麻/椎管内为主（局麻+镇静可行性低）2. 技术创新blob:https://www.xqnmz.com/a0341f7f-8c8b-4e34-825a-b6a12e0801c3blob:https://www.xqnmz.com/e108cc0b-5b67-4471-99a2-da8f57756862 • 自动灌注监测装置（美国专利）：实时称重+动态显示进出量（替代人工记录）• 双极电刀普及：减少低钠血症风险（生理盐水替代葡萄糖）六、临床管理路径总结术前评估 → 选择电刀/介质 → 设定压力（80-100mmHg）→ 连接自动监测术中：每10-15分钟记录进出量 + 维持MAP > 宫腔压高危预警：低渗液>750ml或等渗液>1500ml → 急查血气 血钠<130mmol/L → 呋塞米+高渗钠输注术后：高危患者监护24小时（迟发性肺水肿风险）结语：宫腔镜安全依赖“精准液体监测+团队协作”。呼吁国内制定专项指南，推广自动监测设备。下期预告：何非方教授《颅内低压脊髓脑脊液漏的诊治策略》。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。blob:https://www.xqnmz.com/bbedf250-ffd7-4c8b-a443-78b6d7824350 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第168讲颅内低压脊髓脑脊液漏的诊治策略，主讲人：邵逸夫医院的何非方教授，现任浙江大学医学院附属邵逸夫医院主任医师、主任助理，浙江山市人民医院邵逸夫医院江山分院常务副院长，主攻颅内低压脊髓脑脊液漏癌性疼痛，手术后慢性疼痛，躯体复杂性疼痛、卒中后疼痛以及糖尿病性带状疱疹后等各种神经病理性疼痛的药物及微创治疗。本期主要分享自发性低颅内压的诊断和治疗。一、疾病定义与流行病学自发性颅内低压（SIH）blob:https://www.xqnmz.com/e50e02fc-f8e2-45bd-b3bb-e442869caa4ablob:https://www.xqnmz.com/68db3be9-8ddd-41ef-927a-e1130b078670 • 本质：因脊柱阶段硬脊膜先天性发育不良/结缔组织异常形成囊肿样薄弱结构，自发性破裂导致脑脊液大量漏出blob:https://www.xqnmz.com/9c86e46d-e1c4-4a1f-a773-b8d69d49246b • 别名：自发性脑脊液漏、脑脊液容量减少症• 核心机制：脑脊液漏→颅内压下降→脑组织下沉牵拉痛敏结构• 流行病学年发病率：5/10万（杭州地区年新发病例约400-500例）高峰年龄：40岁左右性别差异：女性＞男性轻症自愈现象：部分患者未就诊继发性颅内低压• 医源性（腰穿、硬膜外麻醉穿破硬膜）或外伤性因素导致二、临床表现与诊断1. 典型症状• 体位性头痛（核心特征）：直立数秒内发作，平卧数秒缓解疼痛部位：枕部/颞部为主，可伴颈部僵硬程度描述：“雷击样剧痛”（Sound-like pain） • 伴随症状：恶心呕吐、耳鸣、复视（视神经移位）、畏光• 危重症候：意识障碍（脑疝）、硬膜下血肿（SDH）2. 误诊警示• 常见误诊疾病：颈椎病、紧张性头痛、颅脑外伤• 错误治疗风险：甘露醇脱水加重脑脊液减少，钻孔引流无效3. 诊断体系blob:https://www.xqnmz.com/5938fbd3-1807-4b6e-8a65-aaefccd5d1e4 方法 价值 局限临床表现 体位性头痛+神经系统症状为初筛依据 需影像学确认病因脑脊液压力测定 早期有参考价值 有创、后期压力可能正常/增高影像学检查blob:https://www.xqnmz.com/65e5b256-814e-4a94-aef6-fc4e26e8b9f3blob:https://www.xqnmz.com/552bfc4e-b992-4abe-9289-2efeb65844d1blob:https://www.xqnmz.com/4dd94987-7a39-4a14-ba33-5adee0798e4fblob:https://www.xqnmz.com/90f7b811-5124-4951-999b-45d5d7952407blob:https://www.xqnmz.com/8c651dd1-ad88-4b89-9a5d-fdf9098fbef0blob:https://www.xqnmz.com/0e9e9d71-8816-4d7f-83b1-04bd2a2f793e - 颅脑增强MRI 硬脑膜广泛强化（代偿性血管扩张）、硬膜下血肿、脑疝 间接证据，无法定位漏点- 全脊柱水成像MRI 直接显示脑脊液漏出部位（颈胸交界高发） 多区域漏出时定位困难- CT脊髓造影 漏点定位金标准 有创、需放射性造影剂三、发病机制与高危因素1. 解剖基础• 薄弱结构：神经根袖囊肿（破裂后裂口＞医源性穿破）• 好发部位：颈胸交界区（C5-T2）blob:https://www.xqnmz.com/c37a10b0-ba93-406d-8737-840609bc5933 2. 诱发因素• 压力骤变：咳嗽、便秘、颈部推拿、瑜伽、蹦极• 产科高危场景：剖宫产摒气用力、腹部加压• 人群特征：结缔组织发育异常（关节高活动度、皮肤高弹性）家族遗传倾向（母女共病例） 四、治疗策略与技术创新1. 保守治疗• 核心原则：绝对卧床＞液体补充（大小便均需平卧）• 适应症：轻型患者（无并发症）• 失败标志：严格卧床4天无效需升级治疗2. 靶向介入治疗（邵逸夫特色）blob:https://www.xqnmz.com/9e53b354-f5f7-45d0-ac8f-714f2f23b167 • 技术核心：CT/X线引导下硬膜外腔自体血/生物蛋白胶修补• 操作流程：1. 影像定位漏点2. 硬膜外腔造影评估粘连程度3. 低压力注射自体血（3:1造影剂混合）覆盖漏点• 关键优势：避免非靶向注射加重脑脊液漏3. 外科手术blob:https://www.xqnmz.com/f31a853f-ba3c-47e2-bdfd-b69aa80624f8 • 适应症：介入治疗无效、直视下硬膜修补• 现状：国内未开展，国际仅个案报道4. 并发症管理• 硬膜下血肿：神经外科钻孔引流+同期介入修补• 反跳性颅高压：控制修补压力+分阶段治疗五、诊疗规范与争议1. 邵逸夫医院分层治疗路径 blob:https://www.xqnmz.com/43deebd8-791c-4341-a64f-d3b5acd96e29 2. 医源性穿破硬膜处理原则• “两个48小时”法则：1. 绝对卧床48小时评估2. 无效则再延长48小时• 禁忌继续操作：产科硬膜穿破后放弃无痛分娩3. 争议焦点• 修补材料选择：晶体/胶体注射可能加重脑脊液漏• 儿童/癌症患者：吗啡泵导管周漏液需感染防控优先六、团队经验与社会倡议• 邵逸夫医院成果： 年接诊量覆盖20余省市 牵头中日脑脊液漏研究会（联合日本冈山大学）• 行业倡议：制定《自发性脑脊液漏诊疗中国指南》推广靶向介入技术替代盲目“血补丁”新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。blob:https://www.xqnmz.com/3926b91d-1ecf-4fde-8802-7e373919df7a 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第169讲日间手术麻醉艺术与现代医疗服务麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第169讲日间手术麻醉艺术与现代医疗服务，主讲人：周星光副教授（大连医科大学附属第一医院麻醉科主任），中华医学会麻醉学分会日间手术学组委员，美国麻醉医师协会认证专家，本期讲座穿插大量中美临床案例对比，涵盖乳腺手术、甲状腺切除、疝修补等病种，强调通过精准麻醉管理实现"无痛、无呕、无虑"的日间手术体验，提出的"5P"管理模型具有重要实践参考价值。blob:https://www.xqnmz.com/63577406-7c2d-4320-a3a2-09dd6372626b 一、 日间手术风险认知1. 高效≠低风险• 现状：中国日间手术占比不足5%（vs 美国80%），严重并发症（术后恶心呕吐/疼痛/延迟出院）发生率高达15-30%• 警示案例：甲状腺术后出血致气道梗阻（二次手术率0.7%）老年患者术后认知障碍（POCD发生率9-25%）新青年麻醉论坛2024年调研：37%机构无标准化出院评估流程2. 核心风险因素风险类型 发生机制 高危人群血流动力学紊乱 麻醉复苏期交感神经激活 高血压患者（风险↑3.2倍）术后恶心呕吐 5-HT3受体敏感+阿片类药物使用 女性/非吸烟者（风险↑60%）延迟出院 疼痛控制不足+康复延迟 BMI>30/ASA III级3.日间手术的病人筛选blob:https://www.xqnmz.com/c513af8f-f7a3-43bf-89ad-ef2653b64a08blob:https://www.xqnmz.com/d63993a0-3082-49fa-a977-b5f886996902 二、 日间手术技术基础blob:https://www.xqnmz.com/9e0da71d-574f-4ebf-81b9-df8ae3efd1b2 blob:https://www.xqnmz.com/ea3223b8-f8bc-4ea7-9f9e-fcfaa18d0863 1. 系统构建要素• 场所标准： 独立通道+专用复苏区（床位:手术间=1.5:1） 麻醉后监护室(PACU)停留时间≤90分钟• 流程关键点：blob:https://www.xqnmz.com/5508d15d-774b-45e2-883c-d9e95efb05ba 2.麻醉方式选择blob:https://www.xqnmz.com/8539ff13-7fed-4e18-8dc9-2183142b06e3 blob:https://www.xqnmz.com/97dcae38-d16d-48a1-8c8f-abfd6a48e4ff 麻醉类型 适用手术 优势 限制区域阻滞+监护麻醉 乳腺/疝气手术阿片用量↓80% 需超声引导设备TIVA全凭静脉麻醉 内镜手术 PONV发生率↓40% 需TCI靶控输注喉罩全麻 腹腔镜手术 血流动力学更稳定 反流风险管理三、 严重并发症防控blob:https://www.xqnmz.com/a5974e00-d2b3-43b8-be9e-79528b1a3adfblob:https://www.xqnmz.com/f4170380-c680-484a-af1d-3e7141cd3aa2 1. 术后恶心呕吐(PONV)• 风险分层危险因素“女性” “非吸烟者” “晕动病史” “阿片敏感” • 多模式预防方案：低危：地塞米松4mg IV中危：地塞米松+昂丹司琼4mg高危：三联方案（地米+昂丹+氟哌利多）2.疼痛控制不足blob:https://www.xqnmz.com/f84c4b11-bb59-46f4-a984-9e723af01e3f • 阶梯镇痛策略：1. 基础：对乙酰氨基酚1g IV2. 升级：酮咯酸30mg IV（非阿片类）3. 强化：氢吗啡酮0.2mg IV（微剂量阿片）• 区域阻滞技术： 腹横肌平面阻滞(TAP)：降低腹腔镜手术疼痛评分50% 髂腹下神经阻滞：疝修补术后24h镇痛有效率92%四、 关键技术突破1. 精准麻醉管理blob:https://www.xqnmz.com/7c3aa515-da6a-4e46-9349-c2458c0ad3f3blob:https://www.xqnmz.com/0d4d61ce-6561-4b83-afee-37220cca9d54 • 个体化用药模型：Propofol剂量(mg/kg/h) = 基础值(6) × e^{-0.03×年龄} × (LBW/70)^{0.75}（LBW=瘦体重，性别特异性计算）• 监测技术革新：脑电双频指数(BIS)维持40-60无创连续血压监测(CNBP)2. 高危患者管理• 糖尿病管理：术前HbA1c>8%→推迟手术术中血糖波动范围：6-10mmol/L• 老年认知防护：避免苯二氮卓类药物右美托咪定0.2μg/kg/h维持五、 争议与进展1. 快速通道争议麻醉方式 达标率 限制因素丙泊酚TIVA 78% 需专用输注设备七氟烷吸入 65%气道刺激风险区域阻滞 92% 技术依赖性高2. 技术创新• 智能出院系统：blob:https://www.xqnmz.com/8d539bef-2c00-413e-90e9-aba1486aa8bd • 远程随访平台：术后24h电子问卷依从率提升至89%非计划再就诊率下降42%六、 临床路径标准化日间手术麻醉管理路径blob:https://www.xqnmz.com/d3f7d138-cee0-4e01-8f92-a42f05cbf6f6 质控指标：• 非计划入院率<1%• 24h再就诊率<0.5%• 患者满意度>95%结语日间手术安全依赖“精准麻醉+全程管理”，需建立：1. 多学科协作团队（麻醉-外科-护理）2. 智能化监测预警系统3. 区域性日间手术质控网络新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。blob:https://www.xqnmz.com/d060d6a4-c9e5-482f-8101-1f4f5ab445b7 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号