第148讲 围术期病人瞳孔变化及意义浙医健杭州医院
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第148讲 围术期病人瞳孔变化及意义 主讲人：郭曲练。郭曲练，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。中南大学湘雅麻醉学系主任、湘雅医院麻醉与重症医学教研室主任、湘雅医院麻醉手术部主任、湖南省麻醉与围术期医学临床研究中心主任、麻醉科主任。临床麻醉工作中你有没有遇到过患者瞳孔莫名的缩小、扩大、或者双侧瞳孔不等大的情况？遇到此类情况你有没有感到过莫名的恐慌？眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机能灵敏的显示器，麻醉手术期间的瞳孔变化和我们的麻醉用药、麻醉方法以及疾病本身又有怎样的联系，我们该如何正确的认识围术期瞳孔的各种变化呢？麻醉医师往往是围术期瞳孔变化的第一发现者，我们又该如何及时的发现和处理围术期遇到的各种瞳孔变化，保障患者的安全呢？
眼球的基本结构
眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机能灵敏的显示器。瞳孔不会“说谎”，但它需要我们透过瞳孔这扇小窗来分析它所表达的真正含义。
一、瞳孔的生理瞳孔是虹膜的环形游离缘所形成的小孔，正常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。是光线进入眼内的
门户。在人类是唯一能窥视血管构造的窗口。
虹膜内有瞳孔括约肌和瞳孔开大肌瞳孔括约肌：环形排列，由中枢动眼神经的副交感纤维支配--一缩瞳 瞳孔开大肌：放射状排列，由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配--扩瞳二者相互协调、控制着瞳孔的形态变化。调节不同光照环境下进入眼内的光线量。
生理性瞳孔不等大两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内,如>0.5mm为瞳孔不等大。但如果双眼瞳孔直径相差0.25mm~0.50mm,瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是生理性瞳孔不等大。正常人中约有20%左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm），无临床意义。影响瞳孔大小的生理与物理因素
影响瞳孔大小的生理与物理因素光线:光线强时瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。注视目标:目标远时瞳孔较大，目标近时瞳孔较小。虹膜的色素含量：越淡，瞳孔越大。精神状态：过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激都瞳孔扩大。疲劳和困倦可致瞳孔缩小。屈光:近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔偏小。性别:女性瞳孔较男性大。光反射中男性的瞳孔收缩的单侧化现象比女性明显。睡眠:闭眼熟睡时瞳孔均较小，因此根据瞳孔的大小,可鉴别真睡还是假睡。呼吸:深呼吸时瞳孔缩小。
二、病理性瞳孔（一）双侧瞳孔扩大
除眼疾以外，常见于：药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒的兴奋期;神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝；中脑病变;濒死状态等。
（二）单侧瞳孔扩大
麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致。血管性：动脉瘤、脑卒中、脑干损伤；代谢性：糖尿病；感染性：脑膜炎、多发性神经炎;痉挛性瞳孔扩大：交感神经受刺激所致。如颈部病变，出血、颈段脊髓病变；胸部病变，胸部动脉瘤、纵膈肿瘤;其他：Adie综合征。
（三）双侧瞳孔缩小
药物性：有机磷类中毒、镇静安眠药中毒、氯丙嗪、新斯的明等;神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合征等。脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小;蛛网膜下腔出血无明显颅高压时可使瞳孔缩小。
（四）单侧瞳孔缩小
一侧大脑或脑干的损伤、炎症、占位、出血刺激动眼神经，未导致神经麻痹时;Homer综合征：交感神经纤维麻痹，可见于肺部肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿大、颈内动脉硬化和颈内动脉瘤等。瞳孔的检测方法
三、麻醉手术期间的瞳孔变化（一）全身麻醉吸入麻醉下观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范用药剂量。|～Ⅱ期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大；第Ⅲ期,瞳孔缩小略小于正常人；第IV期，瞳孔逐渐扩大，如变为极大，是中枢严重抑制的结果。麻醉深度适当时瞳孔中等，麻醉过深或过浅都使瞳孔扩大。全麻的深麻醉期，对光反射消失。吸入全身麻醉苏醒时瞳孔扩大。乙醚：瞳孔先缩小，后随麻醉加深则瞳孔迅速散大。阿片类药如哌替啶、吗啡、芬太尼等，作用于中脑盖前核阿片受体（5受体），兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小。阿片类药物残留阿片类药物导致的低氧和高碳酸血症，同时瞳孔直径缩小（2-3mm），光反射减弱但未消失，呈非线性相关。瞳孔及光反射的检查有助于评估阿片类药物的效应。但在全身麻醉患者，由于全身麻醉本身使瞳孔缩小，仅瞳孔大小不能预测阿片类药物的效应通过瞳孔指导术中瑞芬太尼的管理与标准临床阿片类药物的使用：一项随机对照研究
背景：通过瞳孔评估麻醉患者的疼痛已经显示出可喜的成果。然而，它在临床实践中的益处没有得到证实。这一前瞻性随机对照实验的目的是评估术中瞳孔监测对围手术期阿片类药物用量的影响。方法：ASA分级|级到11级的择期妇科手术。通过丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注统一全麻标准。患者被随机分为两组，在瞳孔测量组，瑞芬太尼的管理是由瞳孔直径变化指导的。在标准组，瑞芬太尼的管理由麻醉医生判断决定。最终统计的结果值是术中瑞芬太尼的用量。结果：55例患者。与标准对照组相比，瑞芬太尼的用量在瞳孔组显著降低。瞳孔测量组术后0至12小时吗啡用量显著降低。术后3个月的电话调查：在标准对照组的29名患者中有15位患者仍出现手术相关的疼痛，而在瞳孔组的23名患者中仅有3名出现手术相关的疼痛。结论：通过瞳孔的测量指导术中镇痛方案，能减少术中瑞芬太尼用量及术后吗啡的需求。但其中具体的机制还有待进一步研究。瞳孔测量可指导术中瑞芬太尼的用药剂量瞳孔测量指导下术中瑞芬太尼用量明显减少术中减少的瑞芬太尼用量进一步减少了术后12h内对吗啡的需求量，但有关的副作用无改善瑞芬太尼诱导的痛觉过敏有促进出现术后慢性疼痛的潜在危险，瞳孔测量指导下术中减少了瑞芬太尼用量可能降低术后慢性疼痛发生。不推荐瞳孔作为唯一的监控装置来指导术中镇痛。布托啡诺缩瞳效果比芬太尼小，白内障手术时可用辅助药物:新斯的明使瞳孔缩小；阿托品、东莨菪碱、麻黄碱、肾上腺素导致瞳孔扩大；长托宁小剂量0.01mg/Kg,抑制腺体分泌，对瞳孔影响小，大剂量时0.2mg/Kg,导致单侧瞳孔扩大。（二）局部麻醉 神经阻滞：如球后组织，可以观察瞳孔表面麻醉:对瞳孔影响不大局部用利多卡因时有影响椎管内麻醉对瞳孔有无影响？鞘内注射舒芬太尼致瞳孔缩小腰麻：0.75布比卡因1mI+10%葡萄糖注射液1mI+舒芬太尼（0、2.5、5、7.5ug），稀释至3ml。监测穿刺前和注药后各时间点的瞳孔直径和BIS。舒芬太尼增加到5ug和7.5ug时，瞳孔缩小，但未见血液动力学明显变化、呼吸抑制、过度镇静和恶心呕吐，BIS也无明显变化。提示瞳孔直径变化可能是蛛网膜下腔注射舒芬太尼中枢性作用的早期反映，且此效应与舒芬太尼剂量有关。这种缩瞳反应对舒芬太尼向头侧扩散具有较灵敏的指示作用。硬膜外麻醉致瞳孔缩小：霍纳综合征霍纳综合征作为硬膜外麻醉的一种罕见并发症，多见于产科患者，Anson等人于2014年报道过此类病例。一项专门针对产科椎管内麻醉后出现短暂霍纳综合征的情况进行的调查研究分析发现其发病率达0.4%~2.5%。这种霍纳综合征是一种自限性、可逆性的并发症。其发生原因包括麻药向头端扩散阻滞了支配眼面部的交感神经、硬膜外导管置入硬膜下腔后高平面交感神经阻滞、高比重局麻醉药应用、注药速度过快容量过大、硬膜外腔压力变化等相关因素。（三）围术期瞳孔观察术前45岁女性，因“甲状腺多发结节”拟行甲状腺切除术。术前有右眼外伤史，导致瞳孔括约肌受损。存在瞳孔不等大（右侧>左侧2mm）以及右眼对光反射减弱，但视力正常。未使用麻醉前用药，麻醉诱导插管后检查瞳孔，发现右侧瞳孔扩大至8mm，直接对光反射及间接对光反射均阴性。左瞳孔为2mm，光反射正常。苏醒后约1h，右侧瞳孔回复至术前大小。术前存在的瞳孔不等大可能会在麻醉后加重。 瞳孔不等大加重的主要因素是患眼术前存在的代偿性副交感神经机制受到中断，麻醉药物又不能完全消除患眼对疼痛刺激（如气管插管）的反应，并未完成对交感神经的阻断。术中颅内出血或占位性病变导致的动眼神经受压头部静脉回流受阻眼外伤或既往存在的眼部疾病支配瞳孔的某些受体分布不均造成对药物的反应性不同，或在全麻。药物作用下，双侧瞳孔神经支配出现不一致血流动力学不稳定、颈内动脉夹层等可能引起虹膜、睫状神经节缺血病变、视网膜低灌注Adie瞳孔：强直性瞳孔，其临床意义不明。表现一侧瞳孔散大，光反应及调节反应消失。只在暗处用强光持续照射时瞳孔缓慢收缩，停止光照后瞳孔缓慢散大。调节反射也缓慢出现和缓慢恢复。多见于中青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明显）。
围术期的瞳孔观察--失血性休克观察到大量失血（3000~5000mL）后，在快速补液、补血等处理时有11例出现双瞳孔散大>6mm，对光反射存在。考虑大量失血后引起的严重低灌注、血液性缺氧、脑水肿,积极对症支持治疗后脑复苏均成功，康复出院。麻醉医生有时对于手术患者术中失血量估计不足，术中患者失血性贫血，导致血液性缺氧，脑组织缺氧时间长可致细胞中毒性脑水肿。因此在全麻下手术中发生大失血时，应严密观察瞳孔大小变化，及时纠正休克，及早进行脑保护。术后疼痛评估通过瞳孔扩张反射（PDR）评估疼痛：瞳孔直径（PD）变化受交感神经和副交感神经张力的影响，当机体受伤害性刺激时交感神经张力增高，引起神经反射性瞳孔扩张。 △PD比传统的△SBP、△HR对术后疼痛/镇痛的评价具有更高的准确性，当△PD≥41.3%时提示患者的疼痛感受发生了变化；当△PD<41.3%时可判别疼痛感受并未发生变化，敏感度为80.0%，特异度为93.5%。△PD 是评估术后疼痛/镇痛平衡的有价值指标。多变量分析显示影响PD的因素是拔管后时间和术中阿片类药物类型，而与疼痛强度无关。围术期瞳孔的观察--术后疼痛评估
围术期瞳孔观察--不必要的恐慌？虽然围术期瞳孔不等大通常是良性事件，但也预示着轻微或危及生命的神经损伤。一些患者不得不中断手术，转运到放射科，进行CT或MRI检查。建议瞳孔检查成为常规麻醉术前访视的一部分。术前检查包括瞳孔的检查及检查结果的记录，即便是阴性的，也应标准化用于每次麻醉。术中术后间断检查瞳孔。（四）颅脑损伤患者的瞳孔观察双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏：损伤较轻；一侧瞳孔散大，光反应消失：颅内血肿或脑挫裂伤双侧瞳孔缩小并固定，形状规则，光反应弱：蛛网膜下腔出血并波及桥脑；一侧瞳孔由小变大，光反射消失：继发性出血或脑水肿;瞳孔由小变大而固定不变时：脑干受损;双侧瞳孔极度缩小呈针孔样，光反应消失：桥脑损伤;伤后一侧瞳孔立即扩大，直接与间接光反应皆消失：动眼神经损伤；若直接光反应消失而间接存在：视神经损伤； 先一侧散大后两侧散大，对光反应消失甚至眼球固定：深昏迷、颅内高压和脑疝的形成。病例1：颅内动脉瘤麻醉插管双侧瞳孔突然散大右前交通动脉瘤患者麻醉插管时突然出现双侧瞳散大及血压升高。原因1：麻醉过程的刺激使患者躁动而致血压骤然升高，进而致动脉瘤破裂，大量出血导致脑疝（小脑幕切迹下疝）形成。原因2：气管插管时推头使颈部过伸。颈曲的突然改变导致双侧瞳孔立刻散大，可能是小脑幕切迹处的硬脑膜受牵张后经反射所致。当颈部用力过伸时可使小脑幕切迹变小。病例2：眼部超声判断颅内压力患者，女，67岁，诊断：鞍区占位，颅咽管瘤，行开颅探查鞍区占位病变切除术。15:30入PACU，血压145/95mmHg，瞳孔正常，期间血压160mmHg/90mmHg，间断予药物降压，16：30恢复自主呼吸，予以试脱机，17:00发现右侧瞳孔突然散大，眼部超声发现视神经鞘增宽约6.4mm。遂通知外科医生行CT检查示：右侧额叶大量出血，再次入手术室行右侧额叶血肿清除及去骨瓣减压术。视神经鞘（ONSD)ONSD判断颅内压机制：颅内压增高引起蛛网膜下腔内脑脊液过多进入0NSD内，引起其水肿肿胀，直径增大。测量视网膜边缘后3mm处的阴影。ONSD直径>5mm与颅内压增高的相关性最好。（五）特殊手术的瞳孔观察一嗜铬细胞瘤一例术中发现的隐匿性嗜铬细胞瘤。术中患者出现双侧瞳孔扩大至8mm，对光反射消失。然而术中并未使用血管活性药物，因此这可能是因为血液循环中高浓度的儿茶酚胺过度刺激虹膜所致。术后早期由于疾病本身、肾上腺素及去甲肾上腺素的使用，导致瞳孔散大。随着血容量的补充、药物使用减少，瞳孔逐渐恢复正常特殊手术的瞳孔观察一体外循环体外循环导致17%~53%的患者出现瞳孔扩大，并且不受机器内给予芬太尼的影响。
转机5分钟后瞳孔扩大最明显。原因为转机导致交感神经反射和低温。体外循环后脑部并发症体外循环手术引起脑部并发症的主要原因为缺血缺氧性脑病和脑栓塞主要原因：体外循环中流量不足，灌注压低人工肺氧合不良造成低氧血症上腔静脉引流不畅引起脑水肿术中二氧化碳过低，脑血管收缩，脑血流减少术中血栓、气栓、赘生物脱落栓塞四、心肺脑复苏中瞳孔观察心肺复苏过程中，注意观察瞳孔，如瞳孔一直没有散大，则可能心脏停跳时间短，按压有效。瞳孔缩小、光反射出现是心肺脑复苏有效的指征之一,但临床上心跳呼吸恢复后，瞳孔并不一定马上恢复。这与脑细胞损害的程度和应用复苏药物有关。一般来说，瞳孔6h内恢复，脑功能影响相对较小；24h内恢复，会留有不同程度的脑损害后遗症；大于24h瞳孔仍大，且无光反射，预后不良。72小时后仍无瞳孔光反射，提示预后不良（A级证据）研究表明，心跳骤停后预后较好组第一天及第二天瞳孔光反射的振幅均高于预后不良组
五、瞳孔变化与生命预后瞳孔完全扩大预后不良。扩瞳在8mm以上者无一例生存。然而根据光反应来判断生命预后比根据瞳孔直径的变化判断生命预后更为可靠。判断死亡的依据：瞳孔散大是重要根据，但非绝对必需，有的患者可无瞳孔散大，但瞳孔固定（对光反应消失）。据Allen报告，脑死亡病例的整个死亡过程中瞳孔扩大至5.5mm以上者，占1/2~1/3，而尚有10%的病例，瞳孔不扩大而保持在2.5mm以下。目前瞳孔机能检查尚处于定性检查阶段，如能掌握瞳孔的定量检查，对患者的管理及判断生命预后将有更大意义。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第149讲 硬脊膜穿破后头痛（PDPH）危险因素及防治麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第149讲 硬脊膜穿破后头痛（PDPH）危险因素及防治 主讲人：曾媛。曾媛,博士; 硕士研究生导师。北京大学第一医院麻醉科 副主任医师；中国心胸血管麻醉学会血液管理分会委员；中国心胸血管麻醉学会围术期器官保护分会委员。硬脊膜穿破是硬膜外阻滞最常见的并发症，除了引起阻滞平面过高和全脊麻外，发生率最高的是硬脊膜穿破后头痛（post-dural punctureheadache, PDPH）。其临床表现为枕部头痛，直立位加剧，平卧位缓解，严重者可出现全头痛并伴有耳鸣、颈项强直、复视和眩晕等。多数PDPH患者经卧床休息、液体治疗短时间内可获得缓解，极少数患者症状顽固需要进行硬膜外填充等相关治疗。硬脑膜穿刺后头痛腰麻，因穿刺针不同，发生率1.5%-11.2%；有的文献5.4%-26%硬膜外麻醉意外穿破硬脑膜1.5%；头痛发生率76—85%产科患者由于具有性别、年龄、麻醉方式等高危因素,PDPH高发。PDPH的临床特点有硬脑膜穿破史：腰穿、腰麻、意外穿破硬脑膜最基本的特征：与体位相关的头痛;疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射;疼痛很少发生在颞部和头顶部位；疼痛以钝痛、烧灼样的疼痛、血管搏动性头痛为主;PDPH鉴别诊断1.非特异性头痛2.偏头痛3.咖啡因戒断性头痛4.脑膜炎5.窦性头痛6.孕期高血压（先兆子痫7.药物（可卡因，安非他命)8.颅腔积气相关头痛9.静脉窦血栓10.硬膜下血肿11.蛛网膜下腔出血 12.脑瘤13.哺乳期头痛14.卒中（出血性或缺血性15.脑后部白质病变综合征PDPH的诊断标准(A)坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15 min内头痛续解，可伴有颈部的强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐(B)有腰穿操作经历；(C)头痛于穿刺后5天以内出现;(D)头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗（通常是血补丁疗法）后48小时内缓解PDPH病生理1.PDPH由脑脊液持续漏出而导致脑脊液容量不足引起;2.当脑脊液丢失量接近脑脊液总量（约150ml）的10%时出现体位性头痛;3. 脑组织下沉，疼痛敏感组织向下牵拉;4. Monro-Kellie 定律;5.P物质超敏;PDPH临床诊断性手法和试验1.持续按压患者腹部2.头低仰卧位3.腰穿:高颅压禁用4.MRI PDPH的危险因素（一）不可控因素1.年龄：年轻患者高发2.女性3.低BMI4.PDPH病史、慢性头痛病史5.非吸烟者6.孕产妇7.阴道分娩(二）可控因素1.穿刺针型号2.穿刺针针尖的形状3.穿刺角度4.针芯拔出方式5.操作者穿刺经验PDPH的预防1.穿刺工具相关性的因素（穿刺针的类型，型号)传统的腰穿针针尖设计为斜面式，PDPH发生率较高（5.4%-26%），针尖越粗，PDPH发生率越高。 Whitacre 腰麻针降低头痛的发生CSEA穿刺包：腰穿针为25G（<1%），针尖为笔尖式Whitacre笔尖式腰麻针2.穿刺操作过程中的相关因案（穿刺针斜面的方向，进针的角度，是否放回针芯）穿刺针斜面平行于脊柱长轴与垂直于脊柱长轴相比较，PDPH发生率分别为10.9% vs 25.8%拔除腰穿针时插入针心；PDPH发生率从16.3% 降至5% 3.其他:穿刺者的经验:2.5%少于10次2.0% 10-29次1.4% 30-59次1.2-1.3% 60次以上PDPH的预后1)PDPH预后一般较好，属自愈性疾病，治疗并不明显影响预后。2)53%的头疼4天内缓解；无需特殊处理。3)72%，7天内缓解85%，6周内缓解4)个别患者症状可能会持续数周、数月、数年；PDPH的治疗1.保守治疗：Days 1-7，卧床休息、补液、镇痛、止吐2.积极的药物治疗;Days3-7茶碱 5-6 mg/kg IV500 mg IV苯甲酸钠咖啡因（安钠咖）激素加巴喷丁曲坦类药物枕大神经阻滞3.一般有创治疗(Days 4-10)血补丁Epidural blood patch:重复2-3次 Epidural blood patch (EBP) 根据统计绝大多数PDPH患者接受EBP后可以迅速获得良好的效果，但是有接近5%的患者可能由于效果不佳需要再次接受EBP。最近的研究表明EBP可以有效减少PDPH所导致头疼的持续时间和疼痛强度；大多数的观察显示其有效率可以高达70-90%.是治疗PDPH的有效手段。血补丁疗法创伤小，相关风险及并发症也比较少。但是仍然有罕见并发症的报道：包括感染、神经损伤、出血和腹痛。血补丁常见不良反应包括：注射部位局部疼痛；注射后几天内轻度背部疼痛。硬膜外血补丁后一过性感觉异常和瘫痪,1.5小时后症状消失,怀疑脊髓和神经根压迫。EBP用于治疗PDPH已经有50年可能是最有效的方法；在PDPH的管理中占有十分重要的地位；PDPH有其复杂性，严重程度和持续时间不一,所以在诊断及治疗时应该十分谨慎并应用个体化的方案;是否所有PDPH患者都应该接受血补丁治疗？文献报道，不建议预防性用血补丁，治疗时应用。什么时间给予血补丁？出现PDPH后24-48小时，在穿破位置的上或者下一个间隙进行。若需要第二次治疗，需在24-48小时后给予多少血补丁？大部分文献建议15-20ml,若注射过程中出现腰背部疼痛，则立即停止。鞘内置管（蛛网膜下腔置管） 意外穿破硬脑膜后可以鞘内置管24小时以上：阻止脑脊液漏出一封闭破口促进破口封闭一局部炎症反应不能明显降低PDPH的发生率可以降低PDPH的严重程度减少对硬膜外血补丁治疗的需求风险：脑膜炎，脓肿，蛛网膜炎，马尾神经综合征等。硬膜外注入生理盐水对于硬膜外注入生理盐水预防PDPH的方法,既往有成功的报道；但是系统回顾和meta分析未能证实硬外给予生理盐水对于PDPH的发生或血补丁的治疗有任预防效果。硬膜外注入羟乙基淀粉可以降低PDPH的严重程度3.积极的有创治疗（Days varies）鉴别诊断：保守治疗无效的纤维蛋白胶手术产后PDPH1.产后1周头痛或颈 ／ 肩部疼痛的发生率在40%左右；2.其中PDPH仅占16%，紧张性头痛或偏头痛占47%;3.静脉窦血栓、硬膜下血肿也会出现体位性头痛。 68%有异常影像学发现（灶性神经缺损和/或初始治疗失败的患者)颅内出血皮层静脉血栓矢状窦血栓血管病变产后立即出现的头痛或产后72小时以后出现的头痛可能需要考虑其他可能(CVT、SST等)，而不是 PDPHPDPH鉴别诊断有很多个例报道病例一31岁初产妇，体重68kg，身高168cm，孕39周,拟行择期剖宫产手术；妊娠期糖尿病；否外伤史；否饮酒史；无抗炎药物应用史；无出血性疾病也没有抗凝治疗；服用铁剂和叶酸；术前凝血检查正常。腰麻：25-gauge Quincke针于L3-L4间隙穿刺;用药：给予0.5% 布比卡因2ml，10μg芬太尼;术中给予10U的催产素.术中生命体征平稳。术后48小时，患者出现持续的中度的右侧头痛和右侧眶后疼痛，即使在卧位时疼痛依然存在。非甾体类抗炎药物不能缓解疼痛；2小时后，患者出现嗜睡，意识水平进行性下降；Glasgow评分（GCS)8分；双侧瞳孔不等大（右侧>左侧），同时伴有右侧偏瘫。 硬膜下血肿病例二可逆性后部脑病综合症可逆性脑后部白质病变综合征病人术前情况女，28岁，主因“停经40+周，慢高合并妊娠” 入院。胎心监护示多次宫缩后减速，考虑胎儿窘迫，决定急诊行子宫下段剖宫产。手术室情况入手术室血压130/80mmHg，于腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，麻醉过程中意外硬膜刺破，在同一间隙重新穿刺，向病人交代术后头疼的可能性，并嘱病人术后卧床三天。手术过程顺利，取出一健康足月活婴，术中出血200ml，术中及术后血压平稳。 术后情况术后三天卧床，病人未述不适，病房护理单记录病人血压120/80mmhg。每日入液3000ml。72h后晨起下地，出现头痛，不伴恶心呕吐及视物不清，平躺后稍能缓解，为搏动性的疼痛，以枕后为著，家属自述当日下午监护仪提示血压一度升高，最高达150/90mmHg。 术后5天血压升高，150-160/80-95mmHg，予口服降压药物后无明显好转。患者头痛加剧，平卧不能缓解，此时为全头疼痛，以顶枕为著。术后第6天患者再次诉头痛加重，随之出现抽搐，意识丧失，双眼上翻、小便失禁、口吐白沫，抽搐持续2分钟后缓解，予安定10mg肌注。发作当日30min后再次出现四肢抽搐，性质同前，持续2分钟后缓解，发作后患者持续躁动,BP180/100mmHg,P140次/分，R26次/分，Sa0290%。神经内科查病人，右眼视乳头水肿边界不清，右侧视野偏盲，颈抵抗可疑，予咪唑安定持续静点防止抽搐再发作，病情平稳后MRI检查明确病因。神经内科同查病人并阅MRI片，考虑为可逆性后循环脑病，病因可能与高血压有关，建议予脱水降颅压，血压控制平稳，未再发生抽搐。用药：咪唑安定(0.6mg / h)、佩尔(0.5 mg/h)维持静点、甘露醇125mlQ12h、柳氨苄心定100mg Q8h、特苏尼5mg。可逆性后部白质脑病综合症的特征围产期，有慢高病史，急性起病，以头痛发作时抽搐为主要表现，出一过性视野偏盲，双侧锥体束征阳性的局灶性体征。经降压、脱水、对症治疗病情好转快。病例三35岁，主因“孕39+5周，高龄初产、初产头浮”入院，孕期规律产检。腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。右侧卧位L3-4间隙行硬膜外穿刺，意外穿破硬脊膜，改L2-3椎间隙穿刺，置入腰麻针，脑脊液通畅，遂注入0.5%罗哌卡因3ml,硬膜外导管向头侧置入3cm。 手术结束前硬膜外予2%利多卡因4ml。术后采用一次性硬膜外镇痛泵。为预防术后PDPH的发生，麻醉医生与产科医生沟通后建议患者卧床48h并进行补液治疗。产后第3天患者下地活动后出现头晕，建议继续观察，注意变化。此后头晕症状逐渐减轻。术后第8天出现体温升高伴轻微头痛，当日晚出现右侧下肢抽搐1次，2min后缓解。术后第9天凌晨1：00 患者突然出现抽搐，牙关紧闭、口吐白沫，面色灰白，1min缓解。立即予以侧卧位，低流量吸氧，持续心电监护。1：30 神经内科会诊医师到场，再次发作抽搐,性质同前。急查出凝血显示D-D 3.26mg/L。急诊头颅CT：左侧额顶叶出血。给予开普兰0.5g口服，持续泵注力月西镇静，转入ICU病房观察。向家属交待病情。术后第9天HMRV：左侧横窦及乙状窦血栓形成。1.对症治疗：甘露醇降低颅内压力2.抗凝治疗（出血吸收部分后开始)低分子肝素0.6mI皮下注射华法林2.25mg—3mg口服4.产科处理：溴隐亭2.5mg口服（回奶)未再发作癫痫，无头晕头痛症状。住院时间43天。颅内静脉窦血栓 颅内静脉窦血栓( cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是指因高凝状态或感染等引起的血管内皮损伤导致的静脉窦内血栓形成，以颅内高压和神经功能障碍为主要表现的血管病变。CVST占全部脑血栓形成的0.5~1%。CVST是孕产妇较少见的危重并发症，文献报道可以致死，多发生于产后2~3周。北美和西欧孕产妇发病率约为1/10000-1/25000印度孕产妇发病率约为4.5/10000硬膜外穿破可能是颅内静脉窦血栓形成的间接危险因素!临床鉴别要点小结回顾了PDPH的病理生理，临床表现，诊断，危险因素及如何减少发生，预防和治疗。通过三个病例强调，PDPH是常见的椎管内麻醉后的并发症，发生后是良性愈合的疾病，但是如果发现他的症状不相符或治疗效果不满意，出现其他症状时，就需要考虑是否发生其他脑部并发症。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第150讲 产科面临的心血管问题—麻醉医生的角色浙医健杭州医院麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第150讲 产科面临的心血管问题—麻醉医生的角色 主讲人：赵丽云。赵丽云，教授。首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心副主任兼普麻科主任，中国协和医科大学麻醉学博士，主任医师，硕士生导师学术兼职。在临床上妊娠合并心脏病是妇产科较为严重的并发症，对产妇和胎儿的生命安全有重大的威胁，是当前妇产科造成产妇死亡的主要因素之一。处理妊娠合并心脏病的产妇对于麻醉医师来说是一个巨大的挑战，这要求麻醉医师掌握妊娠合并心脏病患者的发病情况、病理生理变化、麻醉选择及处理，提出应对的麻醉策略及麻醉用药指导，以降低
麻醉对孕产妇的影响，提高麻醉安全。孕产妇死亡原因分析
发达国家妊娠合并心脏病更为突出文献越来越多，也表示对妊娠合并心脏病关注度越来越高
一．产科心血管问题现状妊娠合并心脏病占所有妊娠的1%~3%，妊娠合并心脏病占非直接产妇死因的第1位，总死亡孕产妇人数的10%~15%可见产科直接死亡原因是下降的；非直接产科死亡原因是上升的。一则文献从2003年至2012年，对妊娠合并心脏病孕妇入院分娩进行了全国住院抽样调查。约81295例
先心病占第一位，瓣膜病第二位
上图可见，妊娠合并心脏病，先心病，心肌病都是增加的趋势
心肌病中以围生期心肌病增加较多
心律失常患者越来越多
心肌病和肺动脉高压患者，住院天数和费用最多
2011年-2015年北京市孕产妇死亡原因分布（数据来自2016北京市产科质量工作会议）安贞医院2015-2016妊娠合并心脏病安贞医院高危孕产妇绿色通道（医务处）妊娠合并心脏病流程（医务科主持） 二．麻醉医生麻醉医生的角色术前评估及术前治疗建议:产科、内、外科、麻醉科、ICU共同评估，麻醉科关注围术期的安全。术中管理：心内外科协助程度外科是否同期手术、是否需要体外循环都要有预见性；把控术后回ICU，还是CUU。术后建议：麻醉医师需有丰富的心血管疾病及产科知识国际此领域首部最权威临床处理指南术前评估及术前治疗建议依据 文献这篇文献把每一个合并心脏处理的理念、造成的后果、围术期处理、麻醉注意事项都讲得非常清楚。文献给出的提示 文献术前评估及围术期处理（肺动脉高压）妊娠合并心脏病中，肺动脉高压是最棘手的。 肺动脉高压对产妇及胎儿影响是最大的，风险也是最高的术前评估及术前治疗建议依据术前指标提示产妇很危险，死亡率高 妊娠合并肺动脉高压产妇，入院后就要积极处理。没有产科指证，不做急诊手术，有个纠正的过程，如口服降腹压、利尿。对于这种患者，全身麻醉死亡率是硬膜外麻醉的3-4倍，首选硬膜外麻醉。肝素抗凝，ICU 用的最多 权威性文章评估依据 4项高危因素各1分：①基础心脏功能分级>11级或有发绀；②妊娠前有心律失常史、心力衰竭、脑血管意外史；③心室收缩功能下降：EF<40%;④左心梗阻：超声心动图示主动脉瓣膜口面积<1.5cm2，左室流出道压差>30mmHg，或二尖瓣膜口面积<2cm20分：患者母体心血管风险为5%，1分为27%，>1分为75%评分越高，危险性越大Distribution of complications in relation to CARPREG risk score 指南中得到的评估依据低危（死亡率<1%)较小的左向右分流修补术未遗留心功能异常单纯二尖瓣脱垂无明显反流无狭窄的主动脉瓣二瓣畸形轻中度肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄NYHA1-Ⅱl级心室功能正常的瓣膜反流轻-中度肺动脉瓣及三尖瓣病变中危(死亡率5-15%）大量左向右分流发绀型先天性心脏病未矫治的主动脉缩窄二尖瓣狭窄伴房颜二尖瓣狭窄伴重度肺高压机械瓣应用抗凝药物重度肺动脉瓣狭窄有症状的主动脉瓣狭窄中-重度心室功能异常心梗病史 高危（死亡率>25%)NYHA分级Ⅲ-IV重度主动脉瓣狭窄原发性重度肺动脉高压艾森曼格综合症主动脉直径>4 cm的马凡氏综合征严重的左室功能失调围生期心肌病史并遗留心室功能异常Distribution of complications in relation to mWHO risk class评分对临床工作很有指导意义孕前需要干预者？
妊娠禁忌文献对于合并瓣膜病的，那些需要处理，那些适合怀孕都详细说明了合并心脏病孕产妇干预治疗时机接受介入治疗的最佳时机为孕4~7个月药物或介入手术失败而母亲生命受到威胁时，建议行心脏手术，最佳时机是孕4-7个月，但心肺转流中应监测胎心率及子宫音调 当孕期超过28周，应考虑术前进行分娩是否需要进行同期心脏手术？（外科评估）目前尚未询证医学方面支持，结合国内外文献报道及我院经验，对于危及产妇生命的心脏疾病，需考虑同期行心脏手术：主动脉夹层疑似破裂重度AS致晕厥心功能NYHA分级111-IV级者MS+重度肺动脉高压NYHA分级111 - IV级者心内膜炎有赘生物脱落危险者粘液瘤也是亚急诊同期手术，危险高恢复慢，能避免同期尽量避免同期。孕期心脏手术（保留胎儿）体外循环的流量与胎心快慢有相关性，加强胎心监测麻醉方式 首选区域阻滞、椎管内麻醉，除非有禁忌症再选择全身麻醉，减少呼吸干预三.妊娠合并心脏病注意问题缩宫素缩宫素直接扩血管，可造成严重低血压，甚至心跳骤停胎儿娩出和缩宫素同时应用，使子宫突然缩小,回心血量骤增，对心脏病孕妇极易诱发心衰安贞医院对特发肺动脉高压（中-重度）、Eisenmenger综合征，催产素为禁忌缩宫素心血管副作用剂量相关，以<5U/次缓慢静注，或一定剂量稀释后静脉点滴，对血流动力学影响较轻左右室流出道梗阻患者相对禁忌，若患者情况尚可，可以用避免产科医生宫腔直接注射预防性应用血管活性药狭窄类瓣膜病先心病肺动脉高压-Eisenmenger综合征左右室流出道梗阻围生期心肌病妊高症心衰 关闭不全类心脏病升主动脉瘤样扩张 紫绀类心脏病不同疾病所用药物不同，由麻醉医生决定性作用PAC放置？由于超声心动图测定孕妇的肺动脉压会高于实际值？因此PAC可比超声更准确监测肺动脉压，经PAC可直接输入扩肺循环药，还可直接监测左心功能。PAC并不能改善肺动脉高压孕产妇的生存率，且确有肺动脉破裂、肺动脉血栓形成等PAC相关的并发症风险安贞医院多数放置，难以到位者放右室PAC为监测手段 非治疗手段剖宫产同期行心脏手术需要注意术野消毒（两种术式）先行产科手术（胎儿娩出前完成气管插管）肝素抗凝导致的产科出血，可采用宫腔内水囊压迫止血，对于难以止血的患者，可考虑同时行子宫切除手术心脏情况允许下尽可能重新消毒尽可能避免同期手术可能同期手术者尽可能先行硬膜外麻醉操作与产科的配合双下肢止血带充气（注意范围和时间）胎儿娩出后头高位（减少血液回流）剖出胎儿后产科予腹部手法加压，待产妇情况稳定缓慢娩出胎盘（5-10min) 关注起搏器指征存在以下情况时，综合产科情况，考虑临时起搏器的安置：①严重窦性心动过缓皿度房室传导阻滞②房颜伴长间歇R-R问期>2s ③快慢综合征未植入永久起搏器者④Ⅱ广度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型)房室传导阻滞⑤病态窦房结综合征（SSS)致心动过缓者，有晕厥发作史⑥完全性左束支阻滞合度房室传导阻滞⑦当患者存在扩心病、传导束硬化症并伴有度房室传导阻滞，双束支传导阻滞，完全左后分支阻滞三者之一时⑧特发性Q-T间期延长综合征注意已置永久性起搏器患者，术前应请心内科医生检测起搏器功能关注产妇抗凝问题特殊病例 Eisenmenger重度二尖瓣狭窄（MS）主动脉瓣重度狭窄国产期心肌病主动脉夹层……肺动脉高压---Eisenmenger尽可能硬膜外麻醉避免血压下降 催产素禁忌适当强心：小剂量多巴酚丁胺，不用太强改善肺循环阻力控制容量避免高碳酸血症、低氧血症、酸中毒等监测及急救手段到位：PAC/CVP、物品、药品、人员等 重度二尖瓣狭窄合并肺动脉高压MS-左房压升高-左房扩大-传导路径扭曲-房颜一附壁血栓-肺循环改变对快速心率的耐受性较差对失血所致低血容量的耐受性较差产后即刻前负荷突然增加可能导致急性肺水肿需要较高充盈压克服血液经狭窄二尖瓣的阻力硬膜外/腰硬联合麻醉推荐肾上腺素/麻黄素慎用苯肾上腺素/去甲肾上腺素较安全主动脉瓣狭窄/左室流出道梗阻
尽可能硬膜外麻醉/备同期心脏手术缩血管药物维持灌注压容量管理精细缩宫素慎用/滴注缓慢应用围产期心肌病 发生于妊娠期最后3个月至产后5个月内的扩张型心肌病，排除原发病，发病率为1：3000~1：4000NYHA分级Ⅲ一IV级术前改善心功能指南--LVEF<40%是高危预测指标，LVEF<20%，孕妇死亡率非常高围麻醉期处理原则为维护患者心功能，避免使用降低心肌收缩力的药物，积极使用正性肌力药注意合并各种类型心律失常椎管内麻醉产妇合并动脉病变
总结一麻醉医生的角色术前评估及治疗建议一主动
心脏内外科的正确配合一主动手术中监测手段到位：有创动静脉/微创、Mostcare/APCO/Swan-Ganz---/超声针对各类心脏病特点，预防性应用血管活性药物（避免出现血流动力学波动后采取措施)预防第一 尽可能避免全麻（有椎管内麻醉禁忌者除外）
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第151讲 胸科手术困难气道管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第151讲 胸科手术困难气道管理 主讲人：张欢。张欢，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师，北京清华长庚医院麻醉科主任。现为：中华医学会麻醉学分会器官移植学组，委员；中国心胸血管麻醉学会血液管理分会，委员；北京医学会麻醉学分会，常委；北京医师协会麻醉专科医师分会，常务理事。想必大家都非常了解，困难气道的处理与麻醉安全和质量密切相关。临床上发生的严重麻醉相关并发症大部分都是由气道管理不当导致的。困难气道管理技术的推广实践能够减少气道相关并发症的发生，有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。尽管几乎每年都有气道管理指南的更新和各种培训班的技术推广，但当我们在临床麻醉中遇到困难气道时，仍旧不免紧张。假如我们在做胸科手术时不幸与困难气道狭路相逢，那么就像“盲人骑瞎马，夜半临深池”，稍有不慎则可能坠入万劫不复的深渊，可想而知这是一件多么可怕的事！胸科手术麻醉特点术前心肺功能的评估；手术部位涉及心、肺、胸内大血管、食道、纵隔，对循环影响；侧卧位，单肺通气，胸腔内操作，低氧血症，对呼吸影响；绝大多数手术需要在单肺通气条件下完成，肺隔离技术是关键。胸科手术中困难气道单腔气管插管过程中，困难气道的发生率为1~5%，双腔气管插管困难发生率大大增加困难气道+单肺通气，如何完成？特殊人群（小儿/婴
儿）、特殊疾病（气道）肺隔离技术的应用
右支气管较短而粗，长约2.5cm，直径约1.4～2.3 cm，与气管纵轴成 20°~30°角左支气管较细而长，长约5cm，直径约1.0~1.5 cm，与气管纵轴成 40~45°角当:患者本身存在困难气道仅能插入单腔气管插管，难以插入双腔管气道内肿物阻塞儿童患者手边没有适合型号手边没有儿童纤支镜如何处理?单腔管插入主支气管细单腔管（ID6.0~7.0mm）插入健侧支气管导管前端套囊长度不超过2cm，尽量靠近导管开口防止导管堵塞肺叶支气管开口（尤其右侧）丝线勒紧套囊插入气管后，打起套囊送管FOB定位
适应症全肺切除手术，尤其适合脓、痰、血等分泌物较多的患者禁忌症 肺叶切除手术（试漏-膨肺-再阻困难）纤支镜引导插入双腔管纤支镜（OD4.9mm）仅可以通过 39# 双腔管，但用于引导有一定困难儿童纤支镜可以通过所有双腔管，但镜体纤细，支撑作用差，容易损坏FOB型号与成人双腔气管插管型号之间的关系
Mallinckrodt28 Fr DLT每侧管腔内径只有3.1mm，狭小的管腔徒增通气阻力，分泌物引流困难，且难以用纤维支气管镜（FOB）进行管端定位0D4.9mm以上FOB均不能通过绝大多数成人双腔管不建议纤支镜引导插入双腔管，纤支镜易坏，电子镜可喉镜暴漏声门困难
困难气道可以借助以下工具Buggie
明视下插入Buggie（OD4.9mm），直接引导；借助可视技术先插入单腔管（ID6.5mm以上），再插入Buggie，退出单腔管，再导引双腔管Airtraq（氧瞬得）
成人双腔型 Airtraq35~41 Fr.Robertshaw、Carlens（左、右)（黄色可用）张口度至少 19 mm适用于：声门暴露不良拟行双腔气管插管的患者Univent单腔封堵管
Univent优点容易插管及定位术中、侧卧位、持续通气时容易调整管子位置术后不需要换管，进行机械通气术中从仰卧位转成俯卧位时，不需要换管可选择性地阻断任意一侧的某一肺叶可以用于非通气侧肺行CPAPUnivent不足及应对方案
单腔管、Univent与双腔管（OD）和内径（ID）比较
支气管封堵管(Bronchial Blocker ， BB)
Arndt BB
Arndt BB 常规使用插入单腔管（SLT）同轴插入 Arndt BB、FOBBB 前端尼龙丝套住FOB，收紧尼龙丝FOB和 BB一起前送至阻塞位置，松开尼龙丝小套囊充气检查小套囊位置退出FOB
Coopdech BB
同轴插入 SLT旋转 BB，调整阻塞侧FOB 定位统一型号，不分粗细同轴允许插入FOB（OD 3.5mm)和BB.SLT的ID必须大于6.5mm，不适用小儿患者先插入BB，并行插入SLT，经SLT插入FOB定位I-Gel 喉罩---EBUS
可视双腔支气管插管高清摄像，外接显示屏；“直视”下支气管插管和定位;持续监测支气管导管位置，及时发现异位；重新定位方便；不依赖 FOB:只有 35、37、39、41#左双腔
小结肺隔离技术是胸科手术麻醉的关键麻醉医生应熟练掌握多种胸科手术气道管理技术，并根据需要灵活选择、调整 单腔管插入主支气管可视技术插入SLT，Buggie 引导 DLTAirtraqUniventBB的常规/非常规使用I-Gel
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第152讲全麻苏醒期经口气管导管拔管的安全护理浙医健杭州医院
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第152讲全麻苏醒期经口气管导管拔管的安全护理 主讲人：韩文军。韩文军,博士，副主任护师，海军军医大学附属长海医院护理部兼麻醉学部总护士长，海军军医大学护理系兼职副教授。曾赴美国Stanford医学中心、加拿大McGill护理学院研修学习。主要从事重症监护、麻醉护理与疼痛护理管理工作。全身麻醉苏醒期指患者由麻醉状态逐步转为清醒的过程。随着麻醉深度的减浅，患者自主呼吸、感觉和运动功能的逐步恢复，伴随疼痛、尿管刺激、气管导管刺激、麻醉药物的不良反应等，患者常常出现不同程度的烦躁，表现为要坐起来、身体不停的扭动、撕扯衣服和床单、企图拔除身上的导管或口咽通气道、不断敲床、不停扭动头部、用牙咬气管套囊、用力吐气管导管和牙垫等，如何合理处理好让患者安全渡过麻醉苏醒期？一．麻醉的定义麻醉（anesthesia）：是指用药物或其他方法使患者完全或部分失去感觉，达到手术时无痛目的理想的麻醉要求：安全、无痛、精神安定与适当的肌肉松弛麻醉的意义不但是帮助手术顺利进行，更重要的是保证围手术期患者安全并将并发症降至最少麻醉的分类
全身麻醉（general anesthesia）简称全麻，是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使全身疼痛消失的麻醉方法最常用的临床麻醉方法适用于各部位手术麻醉药物对中枢神经的控制可控、可逆、无时间限制 清醒后不留任何后遗症较局部麻醉更舒适吸入麻醉（inhalation anesthesia将气体或挥发性液体麻醉药物经呼吸道吸入而达到全身麻醉作用应用最广泛麻醉深度调节容易常用药物：氧化亚氮（笑气）、安氟醚、七氟醚等非吸入麻醉静脉麻醉：将麻醉药物注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用基础麻醉：肌内或静脉注射氯胺酮等麻醉药物使患者进入睡眠状态，以利手术操作的方法；相当于很浅的全身麻醉复合麻醉配合应用两种或两种以上麻醉药或麻醉方法以达到用药量小，副作用少而麻醉效果好的麻醉方法单一的静脉全麻仅用于全麻诱导或短小手术对复杂或较长时间的手术，临床常将静脉麻醉剂、镇痛剂及肌松剂联合使用根据给药途径分为全静脉麻醉和静吸复合麻醉二．全麻的实施与分期
麻醉诱导 患者由清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态过程，所需时间一般为数分钟至十数分钟或更长最初、最危险的阶段，可出现某些并发症（血压剧降、气道痉挛等）或惊险情况 “飞机的起飞阶段”吸入/静脉诱导法：吸纯氧2~3min→麻醉药物→（意识丧失后）肌松药→气管插管→机械通气气管插管是该阶段最为关键的麻醉操作之一麻醉维持期麻醉诱导完成后即进入全麻维持阶段直至停用麻醉药物为止应用吸入、静脉或复合麻醉方式维持患者处于手术麻醉期
麻醉苏醒期患者由麻醉状态逐步转为清醒状态的过程麻醉苏醒期易发生心血管意外、反流误吸、气道梗阻、躁动等并发症。拔除气管导管是发生并发症的高风险时刻必须根据患者病情、苏醒情况来决定拔管与否并掌握好拔管指征，过早或不恰当的拔管往往会造成严重后果
三．麻醉苏醒期患者气管导管拔除护理1.危险因素评估 患者因素
手术因素
麻醉因素
2.常见并发症观察与处置呼吸系统并发症低氧血症高碳酸血症舌后坠喉/支气管痉挛 喉头水肿呼吸抑制或遗忘循环系统并发症血压下降/高血压心律失常低氧血症实验室检查动脉血气分析Pa0，<60mmHg或吸空气状态下Sp02<90%危险因素慢性肺部疾患、高龄、ASAⅢ级及以上、急诊手术、手术时间较长（≥3h）、肥胖、吸烟等临床表现早期：高血压、心动过速、呼吸急促（呼吸频率>30次/min）、易激惹晚期：低血压、心动过缓、呼吸浅慢、迟钝甚至呼吸心搏骤停处理：畅通呼吸道、提高吸氧浓度等高碳酸血症实验室检查动脉血气分析PaCO2>50mmHg且pH<7.30主要原因麻醉药物引起的中枢性呼吸抑制，肌松残余作用引起的呼吸肌力减弱，气道内分泌物阻塞或手术切口疼痛导致的制动导致术后通气不足临床表现早期：潮气量不足、呼吸频率变慢晚期：高碳酸血症和低氧血症、最终可发展为呼吸心搏骤停舌后坠主要原因与麻醉药物残留导致的下颌骨及舌肌松弛有关 肥胖和颈部短粗患者更易发生临床表现吸气性呼吸困难，吸气性喘鸣音、打鼾,憋气处理立即将患者头偏向一侧或清除口腔分泌物后抬起下颌角置入口咽或鼻咽通气道后予面罩吸氧喉痉挛患者因素：小儿、上呼吸道感染、活动性哮喘、长期吸烟等手术因素：扁桃体或腺样体切除术等麻醉因素：缺氧、拔管时麻醉过浅、分泌物对气道的刺激、气道操作如吸痰等
喉头水肿危险因素女性、长时间插管、气管导管型号过大、气囊压力过大、困难插管、过敏反应、血管性水肿可引起继发性喉水肿临床表现喘鸣、辅助肌呼吸（鼻翼扇动、胸骨回缩、气管牵引）、呼吸窘迫、金属声样咳嗽、声音嘶哑、低氧血症、心动过缓甚至心搏骤停处理面罩加压给氧、地塞米松静脉推注 如加重，协助麻醉医师再次进行气管插管必要时行紧急气管切开
呼吸抑制或遗忘临床表现呼吸遗忘表现为患者已清醒但会忘记呼吸呼吸抑制最先可能为轻微的通气障碍、呼吸变慢，最终出现中枢性呼吸暂停.也可能出现周期性的抑制和呼吸道梗阻处理严密观察患者的呼吸和意识状态，注意患者的呼吸频率与动度发现呼吸频率过低时应立即发出呼吸指令，并主动询问患者有无不适，通过嘱患者做一些简单动作来判断患者是否清醒必要时可给予纳美芬等拮抗药血压下降原因麻醉前容量不足、术中失血失液补充不足、术中止血不彻底或术后再出血等症状收缩压下降超过基础值的30%或绝对值<80mmHg预防与处理合理补充血容量；监测生命体征尤其是循环系统指标；及时发现并处理出血征象；必要时应用血管活性药物等高血压 原因原发疾病；基础血压高；手术、麻醉或拔管等操作刺激；镇痛不足等症状收缩压高于基础值30%或舒张压高于100mmHg预防与处理完善术前准备，控制高血压；密切观察血压变化；调整麻醉深度和镇痛药用量；必要时使用降压药物等心律失常原因 低血容量、缺氧、二氧化碳潴留和气管插管刺激可致心动过速；内脏牵拉反应、体温过低可致心动过缓；麻醉过浅过深或水电解质、酸碱紊乱或原有心脏病可诱发心律失常，甚至心搏骤停预防与处理密切观察，及时处理；祛除诱发因素；对因处理；心搏骤停者实施心肺复苏术躁动原因麻醉苏醒不完全、疼痛、血容量不足、缺氧、二氧化碳潴留、气管插管等留置导管刺激、陌生环境或不适等预防与处理确保看护力量；落实防范措施（保护性约束具、床栏,防拔管手套等）；祛除诱发因素；识别原因并对因处理；加强宣教；落实心理护理；必要时使用镇静镇痛药物3.基于循证的拔管护理方案应用气管导管拔除是麻醉苏醒期患者由辅助通气转为自主呼吸的重要分界点研究证明，占苏醒期并发症三分之一的呼吸与气道相关并发症的发生主要与气管导管拔除操作有关
循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程-Ingersoll,2000;Cullum, 1998引入证据
纳入标准研究设计为国内外所有涉及气管导管拔除、手术与麻醉后护理或管理的系统评价、证据汇总和指南时间限制为建库以来至2016年4月排除标准患者年龄限定为成人，排除小儿；排除原始文献
专家会议，确定方案将拔管前评估、拔管前准备及拔管后护理的内容分别制定查检表，以方便护士使用方案应用前应组织护士进行方案相关知识培训应将方案中涉及的准备内容及措施细化，并纳入麻醉护士岗位职责气管导管拔除前、后应做好患者宣教实践变革
开展培训组织《经口气管导管拔除规范与流程》相关知识培训编写《PACU内全麻患者经口气管导管拔除技术护士工作指导手册》
制作宣传材料
完善多学科合作模式，细化岗位职责完善多学科团队（麻醉医生、麻醉护士、外科医生、手术室护士以及病房护士的交接与合作将拔管物品的准备、再插管箱的清点整理等纳入麻醉护士的日常工作岗位职责拔管前评估识别危险因素
拔管前充分准备
患者准备氧储备：高流量氧吸入（4-6L/min)体位安置：无禁忌者抬高床头；饱胃者左侧卧位深麻醉下吸引气道及口、鼻咽分泌物、血液等肺复张：吸气高峰放松套囊，随呼气拔除导管将牙垫与导管分离，避免患者咬合导管物品准备再插管箱吸引、吸氧装置监护仪人员准备麻醉医生、麻醉护士
掌握好拔管时机呼吸频率<30次/分吸入气峰压<-20cmH20肺活量>15ml/Kg 潮气量>6ml/Kg血流动力学稳定不需要额外支持气体交换充足（脉搏氧饱和度≥93%，有条件时，测动脉血气无酸中毒）肌松恢复良好（抬头超过5s）
特殊关注重视特殊患者的管理老年患者肥胖患者特殊手术患者（口腔颌面部手术、颈部手术等）选择适宜的监测方式脉搏氧饱和度、呼吸末二氧化碳监测、呼吸容量监测气管导管拔除的前后，均应严密监测患者自主呼吸情况，确保气道通畅，警惕呼吸系统并发症征象（舌后坠、呼吸抑制、气道梗阻等）实践变革的效果评价
方案实施后拔管后患者的呼吸系统异常情况发生率较实施前明显降低（P<0.05），但与拔管关系不大的循环系统异常情况、苏醒延迟、谵妄躁动、疼痛、恶心呕吐、寒战等异常事件发生率无明显改变四．影响护理安全的因素与策略护理安全的概念安全管理是医院活动的重要内容护理安全是衡量护理服务的重要指标之一护理安全是指患者在整个治疗过程期间的身心始终处于接受治疗与护理的良好状态，并得到适当及时的治疗和护理，未发生任何医源性疾患，比较顺利地达到预期的治疗效果，从而重建健康影响护理安全的因素人力资源配置不足护士能力与专业要求不匹配仪器设备配置不足或管理不到位护理规章制度/护理技术操作规程不健全或缺乏执行力医护人员之间存在沟通障碍或医护关系不佳提升护理安全的策略合理配置人力资源（编配合理、科学排班）加强护士专业培训（学历、理论、技能、评判性思维与综合素质等）合理配置仪器设备并规范管理（数量足够、功能完好）建立健全规章制度/操作规范并确保执行力合理分工，明确职责，协作互补，有效沟通新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第153讲 实现围术期零并发症才是ERAS的核心麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第153讲 实现围术期零并发症才是ERAS的核心 主讲人：屠伟峰。屠伟峰,教授。广州军区广州总医院麻醉科和全军临床麻醉中心主任、主任医师、博士生导师、博士后指导老师。广东省医院协会麻醉科管理专业委员会主任委员，广东省医学会麻醉学分会副主任委员、疼痛学分会常委等。随着医学科学技术的发展，许多外科手术禁区不断被打破，手术患者的年龄也走向两极，手术患者的并存症如糖尿病、高血压、冠心病等愈来愈多、病情愈来愈复杂，因此，围手术期的管理和安全问题成了医务工作者面临的重要课题，尤其是对被称为“病人生命守护神”的麻醉科医生更是一种挑战。每例手术的成功，不仅仅是外科医生的功绩，还凝聚了每位麻醉科医务工作者的全部智慧和承担的风险。围手术期并发症处理是否得当不仅关系到手术的成败，还牵涉到病人的生命安全和生活质量。一．何为术后加速康复--ERAS?为什么现在提ERAS？ERAS的终极目标是什么？ ERAS发展历程二.ERAS在术前、术中、术后需优化的那些事?术前术前宣教适宜补充液体和碳氧化合物避免长时间禁食禁饮不需肠道准备或仅进行选择性肠道准备术前预防性使用抗生素防血栓举措不建议术前用药术中短效麻醉药中高位硬膜外麻醉/镇痛不放引流管 避免水盐过多避免低体温术后中高位硬膜外麻醉/镇痛不放鼻胃管预防恶心、呕吐避免水盐过多尽早拔除各种引流管道尽早肠道营养非阿片类药口服镇痛如NSAIDS尽早下床活动、锻炼促进胃肠蠕动核查医疗合规性与结果如何做好围术期的那些事--六措施
三.ERAS的核心---降低围术期并发症ERAS可使围术期并发症明显降低
股骨颈骨折手术与ERAS
ERAS究竞为手术患者、医院带来了什么?降低并发症发作风险达：50%之多缩短了住院时间：2.5天患者：降低了住院费用医院：加速了住院周转率降低患者再入院风险：20%降低患者死亡风险达：47%对ERAS依从性越高，患者获益越大
四.围术期并发症的影响因素和加重因素影响术后康复与转归的主要因素
五.什么是并发症与意外事件？并发症指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症或指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病麻醉并发症临床麻醉的并发症很多，不同的麻醉方法有不同的并发症，围麻醉期的严重并发症有低氧血症与二氧化碳蓄积、喉、支气管痉挛、呼吸抑制、反流、误吸和吸入性肺炎、急性肺不张、高血压、急性肺水肿、心律失常、急性肺栓塞、恶性高热等等什么是意外事件？意外情况 根据《刑法》第16条规定：“行为在客观上虽然造成了损害结果，但不是出于故意或者过失而是由于不能抗拒或者不能预见的原因所引起的不是犯罪。”这就是刑法理论上的意外事件所谓不能抗拒的原因，是指行为由于遇到不可抗拒的力量，无法避免损害结果的发生，以致造成损害结果这种不可抗力的来源：有的来自于自然界有的来自于他人的行为或本人的生理障碍什么是麻醉意外？在临床麻醉中，由于对局麻药、吸入和静脉全麻药、肌松药以及麻醉辅助用药的选择应用并非总是恰如其分，各种操作技术，如穿刺和插管的失误，麻醉器械和设备故障，对术前、术中病情的估计不足或判断错误，尤其对麻醉危险认识不够或缺乏警惕等，这些人为或非人为因素均可导致麻醉意外，甚至引起严重不良后果即使现代麻醉技术能最大程度地监测、调整和控制伤病员的各重要脏器的生理功能，但由于麻醉期间出现的一系列病理生理变化、麻醉处置的失误及困难、药物的相互作用、手术的不良刺激等因素均可导致意想不到的情况，即麻醉意外麻醉意外与麻醉并发症的区别麻醉意外：指麻醉期间由于麻醉操作、药物的特殊作用、手术不良刺激（例如神经反射）以及病人自身存在的病理生理改变等因素，导致一些意想不到的险情发生，严重者甚至死亡——不可抗拒性、不可预见性麻醉并发症：指在实施麻醉技术操作和管理过程中，完全按操作规范工作，因病人本身的病理因素、麻醉方法和药物的直接作用等而产生某些疾病症状和综合征——有一定预见性、是概率事件，也可一定可预防性麻醉意外与麻醉并发症是两种不同概念，在医疗事故鉴别评定中正确区分两者十分重要。哪些属于麻醉意外？麻醉意外麻醉药物所引进的过敏性休克，经及时抢救无效造成患者死亡必须立即进行手术治疗的饱腹病人，全身麻醉过程中发生呕吐、反流、呕吐物误吸入气管，甚至窒息死亡者 气管导管误入食道，致缺氧时间过长、心跳停止，经及时抢救无效造成患者死亡……哪些属于麻醉并发症？局麻时因患者精神紧张，发生晕针、虚脱、惊厥、癔病发作、高血压脑症等反应局麻实施过程中，按技术规程操作，但手术后仍引起局部的化脓感染，或神经的损伤等神经丛的阻滞麻醉，造成局部血肿、误刺、气胸等硬膜外麻醉按技术操作规程，注射药物后出现全脊椎麻醉者椎管内麻醉使用常规量的麻醉药，但导致麻醉平面过高或血压下降，只要技术操作正确，如针头马蹄口方向准确腰麻、椎管内阻滞麻醉实施中，按无菌技术及必要的消毒准备进行，术后仍出感染低温麻醉期间的心室纤颤，人工冬眠合剂用后体表现结节包块，低温复温期皮肤汤伤（50℃以下的水温即可造成Ⅱ度以内的烫伤），中心静脉和肺动脉插管损伤，控制性低血压的副作用等全身麻醉后，恶性高热症，特发性高血压，精神的异常；肌肉松弛剂的敏感导致长时间无呼吸等气管插管过程中，按技术常规要求进行，患者有时也出现牙齿脱落、鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉头水肿、声门损伤、支气管痉挛等……六.常见麻醉意外与并发症的处理预案局麻药毒性反应（麻醉意外）立即停用局麻药面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证正常通气和氧供用苯二氮卓类等药如安定、咪唑安定等，甚或异丙酚、肌松药以控制惊厥应用升压药、抗心律失常药等，支持循环功能如呼吸、心跳停止，则按心肺脑复苏处理 高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻（麻醉意外）立即停用局麻药面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证正常通气和氧供快速补充血容量应用升压药、抗心律失常药等维持血压、心率和心律的稳定如呼吸、心跳停止，则按心肺脑复苏处理术后疼痛（并发症）PCA多模型镇痛脊麻后头痛（并发症）去枕平卧对症治疗：口服止痛药（如非甾体类解热镇痛药）静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励患者多次饮水或含咖啡因成份的饮料静脉用苯甲酸钠咖啡因250~500mg严重者或用上述效果不明显，可用硬膜外腔堵塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血硬膜问隙血肿或截瘫（并发症）尽量行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿（并发症）全身抗感染治疗对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等局部脓肿而手术引流神经、脊髓损伤退出穿刺针等，避免进一步损伤辅助应用神经营养药进行锻炼，促进神经功能康复 常见麻醉意外与并发症的处理预案与气管插管操作有关的各种损伤有些损伤不需要处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，若出血不止则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫如操作中牙齿脱落，应立即取出，防止入气管或食道如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质、雾化吸入等呼吸暂停立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通气道如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸必要时可在肌松药辅助下插入气管导管行人工呼吸上呼吸道梗阻托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起的呼吸道梗阻置口咽或鼻咽通气道如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸误吸综合征立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗大剂量糖皮质激素应用大剂量抗生素应用呼吸支持气管导管插入食道或插入一侧支气管导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，再次插管并确定吸出胃内气体心跳停止 按心肺脑复苏进行处理影响麻醉并发症或意外预后的？主要因素麻醉并发症或意外的发现及时性麻醉并发症或意外的诊断正确性麻醉并发症或意外的处理有效性抢救团队的合作性及综合救治能力加重因素麻醉并发症或意外出现的紧迫性、程度的严重性患者当时全身状态及伴有疾病、器官功能情况在岗在位？紧急处理准备个体及团队综合救治能力（有无高级职称的参与？）面对麻醉相关并发症：怎么办？
合理选择麻醉用品的4R原则
合理选择麻醉用药的7R原则
合理选择麻醉监测的4R原则
七.小结
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第154讲脊柱超声在临床麻醉中的应用及新认识麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第154讲 脊柱超声在临床麻醉中的应用及新认识 主讲人：王云,教授。 王云，男，首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科副主任，主任医师。中华医学会麻醉学分会青年委员会委员和区域麻醉学组委员兼秘书，中国医师协会麻醉医师分会青年委员会委员。超声引导的脊柱相关的阻滞技术如胸椎旁阻滞、腰大肌间隙阻滞、腰椎旁神经根阻滞已在临床广泛使用。近年来，随着脊柱超声技术的快速发展，一些新的令人惊奇的阻滞技术如腰方肌阻滞、竖脊肌阻滞、椎板后阻滞、骶前-腰大肌后间隙阻滞（“一针两丛”）陆续被发现并应用于临床，也使我们麻醉医师认识到我们对脊柱及其周边结构的认识并不充分。脊柱超声需要辨别的重要结构1、骨：超声波不能穿过骨质，因此超声图像上骨质呈现高亮影且后方无回声。2、韧带：超声图像上也是高亮影，但是不能完全阻挡超声波的传递。3、硬脊膜：硬脊膜在超声图像上显示为高回声影。脊髓和脑脊液不能很好的反射超声波，在超声图像上表现为无回声。4、软组织和肌肉：脊柱周围软组织和肌肉可在超声图像上显影。
脊柱超声探头的放置及术语
脊柱超声常用的扫描切面
一．椎管相关结构的解剖及椎管内穿刺技术
腰椎节段的体表定位与超声定位体表定位：Tuffier’s线（两髂脊最高点连线）理论上与L4相交，并非可靠的脊柱节段解剖标志。研究显示：即使非常有经验的麻醉医师，椎间隙的准确定位率仅29%。超声引导下测定椎间隙水平与MRI结果相比准确率达76%。研究显示，相当一部分人脊髓圆锥超过了L1水平：MRI检测时达19%，解剖探查时达28%-58%。腰椎节段的定位方法
需注意腰椎骶化和骶椎腰化两种特殊情况T12肋法和骶椎法两者联合，准确定位
T12肋法：高频探头在胸腰段脊柱外侧探查T12肋，然后确认T11/12关节突关节，准确率为84.1%L3\4椎间隙正中短轴扫描超声图像
A：棘突；B：椎板；C：横突；D：硬膜囊的后侧硬脊膜；E：硬膜囊的腹侧硬脊膜L4棘突水平正中短轴扫描
正中长轴扫描超声图像
正中长轴扫描超声像上可见到距皮肤较浅的高回声锯齿样棘突，其下为无回声声影。在部分患者两棘突之间的间隙，可见对称出现的腹、背侧硬脊膜，呈高回声，类似一条河流两岸对应的码头。旁正中长轴扫描超声图像
旁正中长轴斜扫描超声图像特点：距皮肤较浅的高回声锯齿样棘突影消失，代之于距皮肤较深的不连续的椎板影，其下为无回声。两椎板之间的问隙，可见对称出现的腹、背侧硬脊膜，呈高回声，类似一条河流两岸对应的码头。“二”征或“码头”征超声可以应用的特殊病人群体
超声辅助硬膜外穿刺--“刻舟求剑”
Paramedian sagittal oblique：旁正中长轴斜扫描Prepuncture US imaging：穿刺前超声定位旁正中长轴斜扫描
在超声图像上选定穿刺间隙后，将穿刺间隙移至超声图像的中央，这时探头的中线是超声图像的中线，在患者皮肤上做穿刺标记。操作步骤
旁正中长轴斜扫描超声像
旁正中斜长轴扫描超声像上见不到距皮肤较浅锯齿样棘突，代之于较深层的间断出现的椎板，其下为无回声声影。两椎板之间的间隙，可见对称出现的腹、背侧硬脊膜，呈高回声,类似一条河流两岸对应的码头。A：椎板；B：黃韧带；C:硬膜囊的后侧硬脊膜；D：硬膜囊的腹侧硬脊膜。本研究组的创新（2015年）：腰段脊柱旁正中短轴斜扫描下超声引导椎管内穿刺
腰椎横突、关节突关节与椎板间隙的解剖关系
一般腰段椎体横突上缘水平平齐腰椎两侧关节突最大距离连线具体扫描
本研究组的创新：腰段脊柱旁正中短轴斜扫描
TP：横突；AP：关节突关节；PDM：背侧硬膜；ADM：腹侧硬膜；ESM：竖脊肌；QLM：腰方肌；PM：腰大肌Case 1: Ankylosing spondylitis
强直性脊柱炎
轻度：X线平片尚能见到椎板间隙
重度：X线平片见到椎板间隙几被封闭全麻多有困难气道，超声的应用有助于寻找合适的穿刺间隙，提高成功率，避免盲法多次穿刺Case 2：肥胖患者
肥胖病人：超声帮助确定穿刺间隙Case 3:超声用于指导胸部椎管内穿刺
中胸部（T7,8,9）椎体辣突叠瓦状，超声旁正中长轴斜扫描可帮助确定穿刺路径胸部脊柱旁正中长轴斜扫描（超声探头扫描T7/8椎间隙位置）
建议使用低频超声探头，以同时看见背侧和腹侧硬膜判断标准。胸部脊柱旁正中长轴斜扫描（高频探头）
高频超声探头扫描胸椎关节突关节时的超声图像特点，注意与背侧硬膜区分开！超声引导下骶管阻滞
X线侧位像上示骶骨表面和尾骨表面在骶管裂孔处形成明显的一个“台阶”，见图2、3中红线。骶管超声影像
图左分别示长轴和短轴扫描骶管裂孔时，超声探头与穿刺针的位置。图右分别示长轴扫描和短轴扫描骶管裂孔的超声图像。A和B，骶骨;C，骶尾韧带；D，骶岬：E，骶尾韧带下方的骶骨骨面；F，骶尾韧带。二．颈椎旁相关结构的解剖及区域阻滞技术
超声引导颈神经根阻滞探头放置与穿刺方向
选择性颈神经根阻滞的临床应用方向1、颈椎间盘突出症根性疼痛2、帮助识别臂丛神经（创伤、水肿、尿毒症病人)3、神经射频治疗（上肢带状疱疹神经痛）4、臂丛效果不好时，精确补救。颈部的筋膜结构1、颈浅筋膜2、颈深筋膜：颈深筋膜浅层：封套筋膜颈深筋膜中层：内脏筋膜颈深筋膜深层：椎前筋膜
颈中丛阻滞技术
C4椎体水平（甲状软骨上缘)并发症：膈神经阻滞、喉返神经阻滞颈中丛阻滞技术超声图像的辨识技巧1、前斜角肌起自C3到C6横突前结节，止于第一肋2、中斜角肌起自C2至C7横突后结节，止于第一肋3、后斜角肌起自C5至C7横突后结节，止于第二肋4、肩胛提肌起自C1至C4横突，止于肩胛骨内侧5、头长肌起自C3至C6横突前结节，止于枕底
星状神经节相关解剖
星状神经节超声解剖（横断面扫描）)
星状神经节超声解剖（长轴扫描），注药后
超声引导星状神经节阻滞技术的技巧1、识别“沙滩椅”状的C7椎体，告别C6!2、注意识别头长肌，该肌起自C3至C6横突前结节，止于枕底。3、患者头部转向对侧，并调整角度，结合探头压迫颈外静脉，选择合适平面内穿刺径路，避开穿刺小动脉。4、注意识别椎前筋膜，药物1-2ml注射于该筋膜下颈长肌表面肌间沟C6神经根的超声特殊表现及注意事项
C6水平短轴扫描肌间沟，第二、三个低回声结节可能不是中下干，而是C6神经根的两束，应避免将药物注射于两者之间，避免形成神经内注射，导致神经损伤和椎管内扩散。肌间沟臂丛导致喉返、颈交感阻滞的椎旁路径
避免声音嘶哑和Horner综合征的临床技巧
C6水平短轴扫描肌间沟，平面内或平面外进针入肌间沟，给药时注意观察不要让药液扩散超过前斜角肌下缘水平。三．胸椎旁相关结构的解剖及区域阻滞技术
胸椎旁间隙的解剖
内侧界：椎体、椎间孔、椎间盘；前外侧界：胸内筋膜、璧层胸膜（T2-T10/11）、膈肌（T10/11-T12）；后界：肋横突上韧带、肋骨、横突。
上界：膈神经、臂丛、交感干；下界：T12椎旁由膈脚、内外侧弓状韧带封闭；有研究：腰丛、腹腔神经丛注射药物能通过弓状韧带进入胸椎旁。内外侧弓状韧带的的解剖
1、膈肌发出内外侧弓状韧带并以膈脚与腰椎相连。2、内侧弓状韧带：覆盖腰大肌增厚的筋膜，内侧附于L2椎体，外侧附于L1横突3、外侧弓状韧带：覆盖腰方肌胸腰筋膜的前层增厚形成，内侧附于L1横突，外侧附于T12肋中部胸椎肋横突上韧带位置图
超声引导胸椎旁神经阻滞
SCTL，肋横突上韧带；注意肋骨的位置胸段脊柱旁正中短轴扫描示意图
超声引导胸椎旁神经阻滞，平面内穿刺探头放置技巧：横突下缘水平略与肋骨走行平行一般给予局麻药20-25ml，可扩散平均5个平面竖脊肌阻滞的发现
T5水平中线旁3cm头尾方向穿刺至竖脊肌平面，给药0.25%bupi20ml；2小时后，获得T2-T9水平，脊柱旁至锁骨中线水平区域的感觉减退
竖脊肌解剖竖脊肌以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部：外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突。小肌束参与：髂肋肌的副加小肌束起于髂嵴、肋角和颈椎横突；最长肌的小肌束起于骶骨、肋角和全部横突；棘肌的小肌束起于胸椎和颈椎的棘突。
超声引导下竖脊肌阻滞
超声引导下竖脊肌平面阻滞（脊柱旁正中长轴）
超声定位竖脊肌平面阻滞（横突标记法）
正中旁开3cm，超声定位T5横突，测量横突至皮肤深度，进针至标记深度给药T5水平竖脊肌阻滞范围（横突法）
T5横突水平竖脊肌腹侧面给药0.5%耐乐品20ml,30min后测定阻滞平面（T2-T8）持续竖脊肌平面阻滞
给药剂量及阻滞平面出现特点1、胸科手术经验剂量：0.5%耐乐品0.4ml/kg左右，高于Forero治疗神经病理疼痛剂量。2、阻滞平面出现特点：冰块法测前胸平面，20-25min左右出现平面，30min左右平面确切，基本在T2-T8之间（T5横突注射）。3、其他特点：单点法用药容量大，平面出现晚，血流动力学几无影响（30min内）。竖脊肌平面阻滞药液扩散范围三维CT重建显示，T5水平给予25ml药液向头尾方向T1-T11扩散，并向脊柱中线方向扩散，向外侧扩散有限。
“胸脊神经后支通道”学说
“竖脊肌鞘” 学说：争议Hamilton DL,Manickam BP. Is the erector spinae plane block a sheath block?主要观点1、竖脊肌鞘的存在2、竖脊肌前鞘上存在脊神经后支进入的孔道3、药物需注射在竖脊肌鞘内，头尾扩散，并通过孔道近胸椎旁4、药物不能注射于前鞘与横突之间，因为竖脊肌前鞘在横突上有附着区，影响扩散。“肋横突孔通道”学说
腰椎：横突间韧带、横突间肌胸椎：横突间韧带退化、肋横突上韧带
1、全髋成形术，全麻加腰段竖脊肌阻滞2、脊柱旁开3.5-4cm 于L4横突给予0.25%布比卡因30ml3、NRS < 3 for the first 18h四．腰椎旁相关结构的解剖及区域阻滞技术
腰神经丛分支在椎旁的分布特点由T12-L4前支组成分支:lliohypogastric髂腹下神经（T12、L1)llioinguinal髂腹股沟神经（L1）LFC股外侧皮神经（L1、2）Genitofemoral生殖股神经（L1、2）Femoral股神经（L2-4）Obiturator闭孔神经（L2-4）
方法1：“如来佛指”超声像下腰神经丛阻滞
“如来佛指”——technical description椎旁长轴扫描
右图红线为超声探头扫描位置，探头下方为竖脊肌、横突和腰大肌腰神经丛超声像——“如来佛”指
腰神经丛位于横突平面下方1~2cm的腰大肌间隙内。图1白线为横突平面，红圈示腰丛神经位置，白色箭头示穿刺针方向。图3示给药后局麻药包绕腰丛，LA：局麻药，TP：横突。“如来佛指”超声像下腰丛阻滞的优缺点优点:超声解剖简单，易于理解缺点:1、平面内穿刺路径长，不易调节穿刺针角度2、平面外穿刺难度较高3、腰丛神经显示并不清晰明了方法2：“三叶草”超声像下腰神经丛阻滞
解剖示意图（三叶草）
“三叶草”法探头放置位置
“三叶草”超声图像
“三叶草”超声扫描像下腰丛神经穿刺
右图白色箭头示穿刺针路径。清晰显示了穿刺针、横突、椎体、腰大肌的位置关系。“三叶草”法优缺点优点:超声解剖简单平面内进针，全程监视穿刺针状态避免腹腔脏器和大血管损伤缺点:平面内进针时针尖易受阻于横突“三叶草”Lin’s改良扫描
找到“三叶草”图像后，探头稍向尾侧倾斜，这时会出现鼓出的椎体边缘（右下图），同时横突影消失。穿刺时即可避开横突。方法3：“驼峰航线”超声像下腰神经丛阻滞
PMTS-ITS（横突间隙平面旁正中短轴扫描）
“驼峰航线”解剖示意图
PMTS-ITS超声图像
超声短轴扫描与CT横断面扫描
从CT像上看“shamrock”和“hump route
超声引导下腰大肌间隙阻滞
腰神经丛位于腰大肌后1/3位置。左图为腰大肌间隙阻滞;右图为选择性神经根阻滞。
五．腰段胸腰筋膜的解剖及相关区域阻滞技术
胸腰筋膜的解剖胸腰筋膜在胸背区覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。后层附于腰椎棘突，骶正中嵴和棘上韧带；中层内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，下附髂嵴，上附于第12 肋下缘及腰肋韧带；前层覆于腰方肌表面，附于腰椎横突前面，向下附于髂腰韧带及邻近的髂嵴，向上形成外侧弓状韧带，后层和中层在竖脊肌外侧缘汇合后，在腰方肌外侧缘处再与前层汇合，从而形成腹横肌的腱膜起点。胸腰筋膜腰区3层结构
腰方肌与横突间韧带的关系认识
1、外侧横突间韧带分成两层：前层形成胸腰筋膜，后层与腹横肌腱膜融合，形成胸腰筋膜的中层。2、内侧韧带分为腹侧部和背侧部。背侧部附着在椎板的外缘，向下与下位关节突关节的关节囊融合。腹侧部向前绕椎体穿行，与前纵韧带的外侧缘融合。此部分韧带形成的结缔组织层封闭椎间孔的外端。PMTS-ITS（横突间隙平面旁正中短轴扫描）
腰段脊柱旁正中短轴斜扫描（PMTS-ITS)
腰方肌与横突间韧带的超声图像特点
“横突间韧带”CT像
“驼峰航线”超声像下腰选择性神经根阻滞
左图示穿刺针已位于椎间外孔处，右图示超声探头放置和穿刺针进针位置驼峰航线”选择性腰神经根阻滞的缺陷
L5S1椎间外孔阻滞因有髂骨阻挡，操作困难；可在关节突水平行短轴横扫描引导穿刺。右图，AP：关节突；SP：棘突。腰方肌（quadratus lumborum,QL）的解剖特点起自第12肋骨下缘和第1-4腰椎横突，止于髂嵴上缘。作用：下降和固定第12肋，并使脊柱侧屈和后伸。受腰神经前支支配。
QLB机制的假说唯一和腰方肌有接触的腰丛神经腰椎旁间隙胸椎旁间隙QLB机制
“三叶草” transmuscular QLB
QLB穿刺径路：T12肋下腰方肌阻滞
旁正中长轴斜扫描，L1横突外侧6-8cm，12肋下，向头侧穿刺，覆盖T6-7~L1-2皮区QLB穿刺位点与麻醉平面
QLB不同方法的比较1、选择适合的扫描方法和位置，QL1、QL2和Trans三种方法在穿刺安全性上是能够保证的。2、MRI研究认为，QL2药液向椎旁扩散优于QL1。3、后背肋缘下椎旁长轴扫描下，trans法更多药液可经胸内筋膜间隙向胸椎旁扩散4、不同方法，不同穿剌位置和方向，不同容量产生的扩散特点和临床效果需要进一步研究胸腰筋膜间阻滞技术
胸腰筋膜阻滞
胸腰筋膜间阻滞的临床应用1、腰椎内固定手术：肌松、疼痛缓解2、疼痛治疗：后内侧支的阻滞效应
六．腰骶相接段椎旁结构的解剖及相关区域阻滞技术腰丛、骶丛示意图
骶丛的组成及部位1、组成：L4前支的一部分加L5前支、全部的骶神经和尾神经2、位置：盆腔内，骶骨和梨状肌的前面，左侧前方为乙状结肠，右侧前方为回肠襟腰丛神经分支的在腰大肌间隙的走行1、髂腹下和髂腹股沟神经离开腰大肌走行在腰方肌的前面（唯一与腰方肌接触的神经）2、生殖股神经穿行腰大肌从其腹侧穿出下行至盆腔；股外侧皮神经在第四腰椎下缘水平从腰大肌外侧缘离开腰大肌3、最大分支股神经在腰大肌下1/3处才从腰大肌后外侧穿出腰大肌，走行在腰大肌和髂肌间4、闭孔神经在L5/S1水平从腰大肌的后内侧缘离开腰大肌5、在L5横突以下水平，腰丛终末分支（股神经、闭孔神经）穿出腰大肌，和腰骶干一起在腰大肌后侧的间隙走行腰大肌的走行1、腰大肌头侧后层附着在L1-5横突和横突间韧带上；腰大肌头侧前层附着在T12椎体下部和L5椎体上部的椎体和椎间盘的外侧缘2、腰丛神经的终末支在L5横突以下水平均离开腰大肌间隙3、腰大肌在L5横突以下水平，向外向下向前离开脊柱不同椎体水平腰大肌的位置
解剖间隙的出现
股神经、闭孔神经、腰骶干均在这个解剖间隙里。腰骶干在闭孔神经内侧下行至盆腔。股神经向下向外走行于腰大肌和髂肌间隙里骶前腰大肌后间隙
L5神经根的走行特点1、L1-L4神经出椎间孔后直接进入腰大肌2、L5神经出椎间孔后向下向外走行跨过骶骨翼进入骨盆，走行在骶骨翼的前方，并接收L4的分支合并成腰骶干。3、腰骶韧带
腰骶韧带的形态学研究1、42个腰骶韧带解剖下可直视。2、31个（73%）腰骶韧带从横突和L5椎体延伸到骶骨翼。3、8个（20%）腰骶韧带从L5椎体延伸到骶骨翼。4、3个（7%）腰骶韧带从L5横突延伸到骶骨隆起部。5、腰骶韧带和骶骨骨性结构形成“骨纤维隧道”，L5神经走行其中，易受卡压。6、L4分支和L5神经在腰骶韧带的前下方形成腰骶干。腰骶韧带扫描方法及超声图像
部分患者穿刺困难1、腰椎横突的形态特点“三长、四翘、五肥大”2、注意腰椎骶化和骶椎腰化
髂血管、腰大肌与腰大肌后间隙关系
骶前-腰大肌后间隙阻滞技术的特点1、简单2、可单次注射也可置管镇痛3、可用于辅助髋、膝部手术麻醉和术后镇痛4、安全，硬膜外扩散比例低临床应用一：髋部手术1、骶前腰大肌后间隙阻滞+喉罩2、保证髋深部髂骨及股骨的感觉神经支配的阻滞腰丛（L2-L4）加腰骶干（L4/L5-S1)3、T12、L1皮肤感觉支配—局麻或全麻药补充4、肌松：小剂量肌松药临床应用二：膝部手术1、骶前腰大肌后间隙阻滞+喉罩2、膝部感觉神经支配L3、L4、L5、S1、S24、膝关节置换术后镇痛（膝前和膝后区疼痛）临床应用三：盆腔顽固性疼痛1、骶前腰大肌后间隙阻滞或置管2、上腹下神经节（顽固性、癌性盆腔痛治疗)新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
本帖最后由 hzyymzk3006 于 2025-4-3 10:57 编辑
第155讲视频喉镜在气道管理中的作用
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第155讲 视频喉镜在气道管理中的作用 主讲人：薛富善 。薛富善， 教授、博士研究生导师，国家万人计划领军人才，国务院政府特殊津贴专家，新世纪百千万人才工程国家级人选，北京协和医学院教学名师，中华麻醉学会杰出研究奖获得者。视频喉镜的应用使临床气道管理方法发生了明显变化,并被视为气管插管技术的革命性进步.目前视频喉镜在手术室内外气道管理中的应用已获得普及,并已被作为困难气道处理的主要工具以及直接喉镜气管插管困难或失败后的救援工具.与直接喉镜比较,困难气道患者使用视频喉镜可改善喉显露视野,并可提高气管插管成功率;再者,视频喉镜亦可通过促进气管插管学习、教学及提高气管插管成功率,从而潜在提高患者的安全性.虽然视频喉镜能够提供良好的喉显露,但是气管导管的插入和推送偶尔可发生失败,并可出现与视频喉镜应用相关的气道损伤。传统的气道管理方式面罩通气最少需要两只手完成困难时需要两个人甚至三个人共同完成:面罩密闭困难气体进入胃肠道潜在梗阻在一些情况下无法实施
喉罩通气装置是第一里程碑
气管插管（气道管理的金标准)操作人员需要接受训练，并熟练掌握操作技术咽喉部软组织损伤严重血流动力学反应在一些情况下无法实施
气管插管三步基本技术
视频喉镜是第二里程碑
直视喉镜和视频喉镜的比较
设计视频喉镜的目的
视频喉镜设计的基本要求困难气管插管：有效、操作方便。正常气管插管：与直接喉镜相比无明显的缺陷，例如气管插管时间延长和操作难度增加等。视频喉镜的应用分类1.Macintosh视频喉镜既能作为传统直接喉镜应用，亦可作为间接视频喉镜应用。缺点是喉镜显露需要三轴线重叠，对上呼吸道刺激性较大。
2.成角视频喉镜仅能提供声门的间接视频喉镜视野，在气管插管中需要应用插管芯预朔形的气管导管。尽管声门显露清楚，但是气管导管的插入仍可发生困难，并有导致上气道损伤的危险。3.引导型视频喉镜
4.Miller视频喉镜既能作为传统直接喉镜应用，亦可作为间接视频喉镜应用。
两则研究
在困难气道的情况下，C-MAC和GlideScope均能提供良好的喉显露，但是GlideScope可改善气管插管的成功率，并减少相关措施的使用。
视频喉镜在手术室气道管理中的作用气道管理是择期操作，准备充分，而且通常是由号称气道管理专家的麻醉医师来实施。
视频喉镜使麻醉医师的生活变得更加安宁，这就是麻醉医师喜欢视频喉镜的原因。
既然麻醉医师一直是保证患者围手术期安全的先锋，那么为什么不能再次勇当先锋呢？正如智能电话已经取代了标准的移动电话，在临床气道管理中视频喉镜应该取代直接喉镜，而且应用视频喉镜的气管插管过程应该被记录到麻醉信息管理系统，以便于查询和追踪。
视频喉镜应该替代直接喉镜吗？直接喉镜是否应退居为一项遗存技术？ 视频喉镜应该替代直接喉镜吗？正方1.视频喉镜显露的声门视野较佳。2.困难气管插管成功率高。3.学习曲线陡直，有助于操作技术的掌握。4.初学者和无经验者的气管插管成功率高。 5.视频动态互动，改善气管插管的效率和教学效果。视频喉镜应该替代直接喉镜吗？反方1.视频喉镜能够成功显露喉部，但不一定能够成功实施气管插管。2.在正常气道患者，视频喉镜的气管插管时间较直接喉镜长，尤其是由麻醉医生实施的气管插管操作。3.如果视频喉镜的使用降低了困难气管插管的发生率,临床医师就会缺少学习和培训使用其他气管插管工具的动力，这将对患者的安全产生不良影响。例如光导纤维支气管镜一道气管插管技术。4.在视频喉镜气管插管成功率接近100%的情况下，可导致麻醉医师忽视气道管理的基本安全法则，例如认真检查患者是否具有困难气道的预测因素或制定完善的拔管计划。5.口咽部血液或分泌物很少妨碍直接喉镜对喉部的显露。然而一滴血或分泌物沾涂在镜头上即可完全遮挡视频喉镜的气道图像。同样，防雾问题也是视频喉镜需要解决的问题。6.与视频喉镜相比，直接喉镜价格更便宜。将视频喉镜作为气道管理一线工具的问题1.目前的气道管理操作流程是直接喉镜气管插管困难或失败的救援性指南，而且视频喉镜是被用作为直接喉镜气管插管失败的救援性工具。问题是:如果将视频喉镜常规用作一线工具，我们应该遵循什么气道管理操作流程？视频喉镜气管插管困难或失败时应该如何处理？ 2.现行的住院医师气道管理培训教学大纲不包括视频喉镜教学的内容。3.目前有三种视频喉镜，但无确切的证据说明那种视频喉镜最适宜于作为一线工具。麻醉医师需要全部掌握如此众多且操作方法各异的视频喉镜的应用技术吗？4.在何种情况下视频喉镜不是最佳的一线工具？专业人员应该如何识别这种情况？
视频喉镜在手术室外气道管理中的作用气道管理大多是在紧急情况下进行，准备不足，而且通常是由无经验的医务工作者来实施。手术室外气道管理困难的原因1.患者的体位或位置常常让操作者难以接近其头部。2.困难气道处理的器械和技术操作明显受限。3.气道管理通常是由护理人员或急诊内科医生通过直接喉镜进行，而他们在日常工作中却并不承担气管插管工作。4.需要同时进行心肺复苏或其他医疗操作。5.缺乏训练有素的助手。手术室外发生的不良气道事件英国皇家麻醉医师学院和英国困难气道学会第四次全国调查手术室外气道管理的危害大于手术室麻醉中。在成年人和小儿急诊气道管理时，有经验麻醉医师报告的困难喉镜显露发生率为20%，远远高于手术室内困难喉镜显露的发生率。与手术室相比，在急诊室和ICU发生气道处理相关死亡和脑损伤的危险分别增加30和60倍。视频喉镜可改善手术室外气道管理的安全吗？
由于大于30%的院前气管插管需要多次以上的尝试，而且气管插管操作伴随的胸部按压中断发生率相当高，所以最新的AHA心肺复苏指南支持应用声门上气道装置作为气管插管的合理替代方法。AHA心肺复苏指南提醒急救实施者将气管插管操作的时间限制在10s以内。最近的观察研究显示，在急诊室和重症监护病房，虽然内科医师的气管插管技能较差,但是所有的气管插管均是应用视频喉镜，并获得了高的气管插管成功率。显然，视频喉镜似乎已经赢得了手术室外气道管理的这场战争。视频喉镜紧急插管的特殊利益
由于视频喉镜在手术室外气道管理中的成功和方便应用:急诊医学气道管理专家呼吁在急诊领域广泛使用视频喉镜。在院前急救领域的困难气道处理方面，专家建议将视频喉镜作为标准气道管理方案的核心工具，并应制定视频喉镜占重要地位的新型气道管理方案。视频喉镜一种全新的气道管理技术；随着临床应用的增加，其将被临床医师所接受，并推动临床气道管理的进步，改善患者的安全！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
第156讲 高危产科麻醉风险评估与麻醉策略浙麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第156讲 高危产科麻醉风险评估与麻醉策略 主讲人：胡明品。胡明品,主任医师，副教授，现任温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院麻醉与围术期医学科副主任，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组委员、世界疼痛医师协会中国分娩镇痛专业委员会委员。儿童是社会的未来，而母亲则是这个未来的保护伞。世界卫生组织2015年发布的报告显示，发展中国家的孕产妇死亡率是239/10万，而发达国家则为12/10万。主要死亡原因是高危妊娠，包括产科出血、妊娠高血压及脓毒症等。在推进健康中国建设的大形势下，从生育形势看，全面两孩政策实施后，累积生育需求集中释放，高龄高危产妇比例增加；从服务供给情况看，优质服务资源总量不足，基层服务能力不强。高危妊娠的定义是妊娠期的某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者。高危妊娠产科麻醉是一项具有挑战性的工作，要求麻醉医师熟悉相关病理生理知识，以及与麻醉风险关系密切的妊娠并发症和并存症的影响。一．背景二孩政策开放高龄产妇增加瘢痕子宫妊娠增加随之而来的：内科合并症、胎盘植入、胎盘早剥、子痫前期或子痫、产后大出血等显著上升…西方国家的产妇死亡率-2013法国数据：1998-2007产妇风险越来越高：年龄增高，肥胖增多，剖宫产增加产妇死亡率稳定在8：100,000活婴（低于美国）产后出血仍是主要死因（18%）约有一半的死亡认为是可以避免的美国产妇死亡数据1935-20072013产后出血的主要原因2015：死亡新动向高龄产妇是大问题在中国出血情况更突出二、前置胎盘定义：孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到甚至覆盖宫颈内口，低于胎先露部分类:胎盘植入的分类凶险型前置胎盘既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者既往曾行子宫手术，如子宫肌瘤切除、子宫矫形手术等造成子宫瘢痕多次妊娠及人工流产刮宫史、前次分娩有大出血或宫内感染史剖宫产率1→（凶险型）前置胎盘发生率临床诊断临床表现：无痛性阴道流血、贫血、休克既往史：子宫手术史，流产史等辅助检查：影像学检查彩超MRIMRI对组织分辨率高，对血流敏感，能够明确胎盘与子宫的关系（尤其浸润子宫肌层的深度）对穿透性胎盘植入的预测准确性高，且对后壁胎盘和较肥胖的患者存在一定优势区分轻微胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯情况麻醉方案麻醉评估-常规评估：全身状况、基础疾病-特殊评估：产妇气道、血流动力学、凝血功能麻醉准备常规监护，有创动脉监测，深静脉置管，血管活性药物，插管器具，保温设备麻醉选择-椎管内麻醉？全身麻醉？先区域后全麻？根据习惯选择，还与手术方式有关术前准备关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其B超、MRI提示胎盘穿透性植入，累及子宫下段、宫颈、宫旁、膀胱等备子宫切除的产妇）双腔中心静脉通路十大口径外周静脉通路，备回收式自体输血储血罐、血管活性药物、全麻诱导维持药物、除颤仪有创动脉血压+CO+体温监测，术中输血输液加温，注意保暖联系介入医生预防性放置腹主动脉球囊导管术中管理麻醉方式需综合评估出血量、手术方式、手术时间、母胎安全和麻醉医生的技术等决定在胎儿娩出前选择椎管内麻醉，如出血量多在胎儿娩出后改全麻液体复苏和容量管理维持正常的循环容量、足够的血红蛋白浓度、正常的内环境和凝血功能孕产妇大量出血的液体复苏策略应减少晶体液和胶体液的使用量、提高新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞的比例、注意纤维蛋白原、必要时输注凝血因子七。容易出现纤溶亢进，推荐使用氨甲环酸关注出血速度、出血量、产科医生能否有效控制出血、后续出血量等需与台上产科医生交流，根据出血量和出血速度以及手术时间决定麻醉方式和麻醉药物的使用在出血没有得到控制前，实施损伤控制复苏合理输注血制品：如合并心功能不全者提前选用冷沉淀、纤维蛋白原替代部分血浆等应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术积极、及时的扩容有利于休克复苏（1B）需要避免扩容过度（hypervolaemia）（1B）反对单纯依靠CVP指导液体治疗和改善前负荷，建议动态评估液体反应性（SVV）（1B）经食道超声是最广泛、最有效的无创液体反应性评估手段（评估CO、SV、EF、Preload等）产科大量出血的输血策略失血量约30-40%或者Hb<70g/L，输注红细胞，维持Hb>70g/L，保证组织灌注和氧供PT、APTT>1.5倍正常值，创面弥漫性渗血；或输红细胞4"后，可输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子和扩充血容量，防治大出血导致凝血因子稀释当血小板<50×109/，必须输血小板，大量失血导致DIC,可输注冷沉淀床旁即时检验（POCT包括血小板功能和血栓弹力图）指导下输血可以准确识别凝血因子缺乏及过度纤溶等情况，从而指导目标靶向的输血治疗，减少输血相关副反应MTP启动时机急性失血>3000ml（足月孕妇全身血容量100mlkg），致命性的出血没有得到控制输入RBC>5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据预计总需求RBC>10U（如Hb≤4g/dl），直接从第二批次开始配合有自体输血时，红细胞量改为5U根据血气电解质测定，维持血离子钙0.9mmol/l以上术前明确胎盘植入膀胱者，第一批次血制品在手术前到位！初步拟定的MTP抗纤溶药物：Tranexamic Acid氨甲环酸预防性应用临床价值不大大出血时应用价值得到公认副作用少理想剂量还没定论规格0.5g/100ml（一般1-2g ivgtt）产科处理-保留子宫的手术方法B-Lynch法“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形介入法（急诊、预防）子宫动脉栓塞术髂内动脉或子宫动脉栓塞术在产科出血止血中的应用技术逐渐成熟股动脉穿刺，置入导管，在X线数字减影血管造影（DSA)下通过同轴导丝的引导，超选择性插管至子宫动脉并注入栓塞剂的一种技术血管球囊在前置胎盘合并胎盘植入中的应用麻醉下预防性放置球囊导管-阻断腹主动脉远端（肾动脉水平以下）或患侧/双侧髂血管（髂总或髂内动脉）等可减少出血、同时为保留子宫提供机会、严重的胎盘穿透性植入由于潜在的风险不推荐常规放置！将腹主动脉球囊导管在剖宫产术前事先放置于腹主动脉内，胎儿娩出的瞬间，立即充盈球囊，可暂时阻断血液由心脏向盆腔脏器的输送，可达到迅速止血的效果剖宫产子宫切除指征子宫切除是一项有挑战性的手术技术，子宫增大，血管怒张，组织水肿无法控制的产后出血胎盘植入无法分离子宫胎盘卒中小结术前正确评估，明确诊断，充分准备避免急诊手术充分发挥多学科合作优势有效医患沟通，防范医疗纠纷三、胎盘早剥定义： 孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离类型:病因血管病变：妊娠期高血压疾病（重度子痫前期、慢性高血压)宫腔内压力骤减：双胎、羊水过多等机械性因素：外伤、脐带（相对）过短其他高危因素：高龄产妇、经产妇临床表现I度：以外出血为主，胎盘剥离面积<1/3，常无腹痛或腹痛轻微Ⅱ度：胎盘剥离面积1/3左右，主要症状突发持续性腹痛Ⅲ度：以内出血为主，胎盘剥离面超过1/2，有较大的胎盘后血肿，可出现恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状胎盘早剥的症状与体征变异很大，外出血量很大，胎盘剥离面积不大；毫无外出血，胎盘几乎已完全剥离直接导致胎儿死亡胎盘早剥的麻醉管理应特别注意产妇的术前情况：生命体征、血红蛋白、凝血功能产妇循环不稳定或（和）胎儿窘迫时首选全身麻醉，而非区域麻醉忽视低血容量情况，丙泊酚会导致严重的低血容量；对于未知的或血容量不足的患者，氯胺酮和依托咪酯可能是更好的选择有创动脉和中心静脉监测，有助于指导容量复苏准备血液回收机和血液加温器胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC需要多学科医生合作，尽快去除引起DIC的病因胎盘早剥容易诱发DIC，应尽早剖宫产终止妊娠，必要时子宫切除纠正低血容量，维持有效组织灌注，保护主要脏器早期输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、红细胞、激素等可改善凝血功能纠酸补钙、应用激素、缩宫素和血管活性药等稳定内环境、提高应激、促进宫缩加强呼吸管理。机械通气以小潮气量和最佳PEEP保护性肺通气策略，有预防肺损伤的作用，改善氧合功能，纠正低氧血症早期和频繁的监测凝血因子，尤其是纤维蛋白原，可减少凝血障碍的发生四、子痫前期子痫前期和其并发症是导致孕产妇死亡的三大原因之一，占25%子痫前期相关的死亡主要与肺部并发症（如肺水肿）和颅内出血相关孕产妇死亡原因血压控制当SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg时，容易出现高血压危象，必须立即降低血压，减少脑内出血,降低产妇死亡的风险禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂当出现急性肺水肿时，可用硝酸甘油降压，以5ug/min逐渐增大至最大剂量100 ug/min血压控制目标血压控制在140-150/80-100mmHg，以10-20min降低10-20mmHg为宜降压过程中持续胎心监测直至血压平稳指南建议血压控制在140-150/90-100mmHg麻醉前评估要点重点包括脏器功能（并发症）、凝血功能、气道情况、用药情况病史和体检实验室检查凝血功能约30-50%严重子痫前期伴有血小板数量减少，并可能存在内源性血小板功能失调（血小板凝集功能下降）血小板数量和功能凝血指标：PTT、PT临床表现血栓弹力仪（TEG)血小板功能分析仪（PFA-100）重度子痫前期产妇重点进行术前检查肺功能：进行血气分析，监测SpO2、进行胸部检查血气分析：是指导临床诊断，救治不可缺少的手段重度子痫前期产妇往往累及肺脏、存在不同程度的肺淤血或肺水肿心血管功能：ECG，必要时进行超声心动图检查脑血管功能：产妇若处于嗜睡状态，应进行头颅CT检查，排除脑血管意外等麻醉诱导和维持选择减轻气管插管时血流动力学变化的药物，如艾司洛（1.5mg/kg）、硝酸甘油（2ug/kg）、瑞芬太尼（1.0ug/kg）、利多卡因（1.5mg/kg）和芬太尼（1.0ug/kg)瑞芬太尼减轻子痫前期产妇气管插管血压增高反应的95%有效药物剂量为1.34ug/kg预防子痫前期病人插管反应的药物特点和用量液体管理子痫前期产妇使用晶体或胶体来补充血容量不足，会带来心血管参数一过性改善，大样本的临床研究及系统评价均未发现容量扩张具有优势大量的晶体液会加重组织水肿，甚至导致肺水肿、脑水肿等严重并发症的发生在没有出血的情况下，液体输注速度应限制80-100ml/h新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
第157讲 椎管内麻醉低血压的机制与防治浙医健杭州医院麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第157讲 椎管内麻醉低血压的机制与防治 主讲人：思永玉。思永玉,教授。主任医师，麻醉学硕士研究生导师。云南省昆明医科大学第二附属医院麻醉科主任，中华医学会麻醉学分会全国委员，云南省医学会麻醉学分会副主任委员。 普通患者椎管内麻醉低血压的处理对于麻醉医生并不复杂，但是当我们遭遇老年人或者某些循环功能代偿处于临界状态的患者，对于椎管内麻醉低血压的机制如果理解不够透彻，常会导致处置方法不够准确果断，而对于某些特殊病人，治疗时间窗口非常短暂，迟疑带来的会是危机。 因此，彻底透彻地理清椎管内麻醉时导致低血压的作用机制，对于临床安全非常重要；同时，椎管内麻醉低血压处理相关的各种血管活性药物，作用机制有交叉有差异，很多年轻麻醉医生也常易混淆和模糊，理清这些概念和机制，对于临床工作会有很大助益。CASE70岁，拟人工髋关节置换术L 3-4 腰硬联合麻醉，感觉阻滞平面 T6-S5HR 70bpm,BP 70/35mmHg机制一．此病例血压下降原因1.交感神经阻断，动脉平滑肌扩张，外周血管阻力下降2.心率下降，心肌收缩力下降A.T1-4心脏交感神经被阻滞B.静脉回流和右心房充盈的减少导致信号输出减少。内在变时性牵张感受器位于右心房和大静脉导致副交感神经活动明显增加。特别是在低血容量的情况下，当左心室收缩末期容积较小时，心室容积可能触发一个机械感受器-中介性心动过缓。3.静脉扩张，回心血量下静脉回流理论根据静脉回流理论，静脉回流量决定于体循环平均充盈压(MSFP)和中心静脉压的变化梯度。椎管内麻醉前病人自主神经状态椎管内麻醉后——打破自主神经平衡交感神经代偿被阻断抑制肾上腺素髓质释放儿茶酚胺二．低血压不易发现独特的袖带测量法（震荡法）oscillometry（振荡法）的局限SV很低，动脉搏动很弱，感受不到振荡，放气没放完，又充气，血液不断堆积在袖带上方，突然测得搏动，虚高的血压直接动脉测压最为准确三．预防与处理1.升心率药的选择，若心率70次以上，去氧肾上腺素，纯α受体就行。若心率慢，选α、β受体激动剂。2.加快输液四．小结1.椎管内麻醉，交感神经基本被全部阻断，动脉扩张，外周血管扩张，血压下降2.静脉扩张，回心血量下降，右心室输出量下降，左心室输出量也下降，心交感神经阻断，迷走交感张力失平衡，导致心率变慢，心肌收缩力下降。3.术中监测推荐直接动脉测压，方便及时发现血压变化。新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号