麻醉大讲堂开讲啦（第79期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十九期麻醉与病态肥胖，由美国新泽西The Valley医院主治医生、美国华人麻醉医学会会长、纽约大学医学院周海峰教授主讲，就肥胖的特点、病态肥胖、系统改变、术前评估、麻醉用药、气管插管、妊娠等焦点问题进行讲解。目前肥胖人群不断增加，对麻醉医生而言也是挑战，以BMI（身体质量指数）评估肥胖，BMI18~25为正常，25~30为超重，30以上为肥胖，40以上为病态肥胖。在美国，75%男性或67%女性超重，35%以上患者为肥胖，5%为病态肥胖，病态肥胖患者的死亡率是正常人的4倍。在中国28%男性或27%女性超重，过去10年中国肥胖人员增加97%。肥胖患者会带来很多系统性问题，降低中枢性呼吸驱动，增加氧耗和二氧化碳增加，功能残气量下降，肺顺应性下降，肺容量下降，闭合容量降低导致通气血流比例失调；呼吸系统问题会导致Pickwickian综合征（超级肥胖、通气差、高碳酸血症、紫绀、红细胞增多、肺心病、嗜睡等），OSA（打鼾、口干、阿片类或镇静药易感等），肺栓塞等问题。心血管系统存在高血压、冠心病、代谢增强、左心室肥厚（Cor pulmonale）、低氧伴高碳酸血症等。胃肠道系统存在膈疝、胃食道返流、胃排空延迟、胃癌等。其他还有中风、高胆固醇血症、糖尿病、关节炎、腰痛、肠癌、痛风、静脉功能障碍、深静脉栓塞、甲减等。麻醉术前评估应注意气道通畅性，误吸风险，心脏耐受力，术后拔管等，术前可给予H2受体拮抗剂或胃复安，避免使用镇静药物，评估胸片、心电图、ABG、肺功能测试等。特别注意患者有无心衰和肺动脉高压，观察心衰体征、劳累性呼吸困难、晕厥病史等，请心内科会诊。肺功能主要看FEV1是否小于2L，FEV1/FVC小于0.5，成人VC<15ml/kg或小儿VC<10ml/kg（或VC小于预测值的40~50%）说明肺功能较差，术后可能拔不了管。气道插管的困难度可参考Mallampatti 评分、下颌关节活动度、环枕关节运动、上气道狭窄、颈部脂肪赘、上牙齿突出明显、张口度小于4cm、甲颏距小于6cm、颈围大于45cm、颏舌距小于3~4指等数值。困难气道插管一般考虑清醒插管，使用纤支镜插管，有困难气道病史、饱胃、颈部不稳定患者直接采用清醒插管。利多卡因阻滞喉上神经、喉返神经、舌咽神经等，加上环甲膜穿刺进行清醒插管，清醒插管前充分吸氧去氮，采用Sniffing Position进行插管。 如何处理重度病态肥胖患者气管插管中困难插管血氧饱和度持续下降的问题？首先要有备用策略，其次要考虑出现的问题或并发症的可能，应采用清醒插管；已经使用肌松药患者可以使用喉罩或困难气道插管工具。 气管插管完成后要考虑患者体位问题，如果超过205kg患者一般要使用特殊手术床，此类患者术中臂丛神经和坐骨神经易受损伤，应该引起注意。术中采用5~7ml/kg的潮气量，病人的身高减去105（男性）或减去100（女性）折算为kg体重计算潮气量，维持PEEP值防止肺不张，维持一定的通气压力和容量，所有麻醉药物或代谢产物对患者有损害的应该避免使用。脂溶性高药物应慎用，例如苯二氮卓类药物咪达唑仑，此类药物要给就给大剂量，要么就不要给；水溶性药物的分布不能按照患者体重来算，使用理想体重的120%的量就可以了，计算的代谢时间也会有差异。对于肥胖患者尽量使用脂溶性低的药物，而且作用时间短，如雷米芬太尼、阿芬太尼、米库溴铵、罗库溴铵、地氟醚、丙泊酚等。拔管最好在头高45度的情况下拔管，肺功能差的患者推迟拔管，氧饱和度小于80%患者不能拔管，上腹部/胸部手术患者均应延迟拔管，拔管条件应满足TOF T4/T1>0.9、体温正常、血流动力学稳定、呼吸频率10~30/min、呼吸负压大于25cmH2O/VC大于10ml/kg。在PACU患者出现头痛、嗜睡、高血压、心动过速、皮肤潮红、呼吸频率下降、血氧饱和度下降等情况出现，应出现二氧化碳储留，这时不能提供高浓度氧流量通气，给予接近空气氧浓度通气即可，血氧饱和度维持在90%即可，防止对低氧刺激呼吸消失。肥胖产妇误吸、子痫、妊娠高血压、糖尿病、剖宫产率均会增加。对新生儿的影响中，神经管缺陷、脊柱裂、无脑儿等发生率也会增加（和叶酸缺乏相关）。局部麻醉对肥胖患者有优势，但是不容易操作，对硬膜外腔隙也会产生一定压迫。若行神经阻滞可采用超声或神经刺激仪引导。肥胖的围术期并发症主要可见深静脉栓塞、呼吸衰竭、急性肾功能不全、肺炎、伤口愈合延迟或容易感染、拔管延迟和体位相关性神经损伤。综上所述，肥胖患者比例不断增加，麻醉风险不断提高，应该引起麻醉医生的重视，应做好充分术前评估，做好手术麻醉风险和应急处置的预备方案，尤其是对困难气道的重视。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第80期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十期如何做好超声定位神经阻滞，由华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科副主任梅伟教授主讲，就神经阻滞的历史、定位、解剖、入路、用药等问题进行讲解。1884年9月15日，海德堡眼科会议上，Carl Koller将可卡因用于眼角膜表面麻醉，1885年William Stewart Halsted报道了可卡因神经阻滞用于千例小手术。区域阻滞可以降低发病率和死亡率，改善术后镇痛效果，减少术后并发症，提高术后恢复质量，降低肿瘤复发率等。外周神经的定位技术有异感法、神经刺激器、超声等。1914年Paul Langevin发明了超声，1942年Karl Dussik利用超声成功地显示了侧脑室。1978年La Grange P等利用多普勒超声间接定位锁骨上动脉实施锁骨上臂丛阻滞，1994年Stephan Kapral等在A&AS上首次报道了现代意义上的超声定位神经阻滞（锁骨上）。对非典型切面的超声的理解可以将脊柱浸入水中再利用超声探头观察以辨认重要骨性标志在超声下的影像学特征；为了明确不同切面超声影像学特点，到解剖室做各种非典型切面解剖，观察神经、肌肉、血管在这些非典型切面上的分布特征；Bigeleisen PE为了验证超声定位神经阻滞效果，尝试对自己进行超声定位神经阻滞。行超声要正确握持探头，掌握手法，进行神经阻滞等操作。 当然也要看变异可能，颈5神经根自前斜角肌表面或内部穿过是最常见的变异。经验而谈，只看神经打不好神经阻滞。可视了就等于能做好吗？答案自然明了，那么可视下如何操作？引出一连串的疑问：要做哪些准备？仪器如何摆放？如何选择入路？确定理想解剖切面？理想操作切面？如何穿刺？穿刺目标？如何注药？如何置管？用神经刺激器吗？......操作前要准备超声仪、神经刺激器、神经阻滞针、局麻药、麻醉机、麻醉监护仪、急救药品（如肾上腺素）、气管插管工具和药物、合理布局等。仪器摆放要合理，有利于监测、观察、操作等，一般超声影像在操作者前方，右侧为患者，超声仪后方防止监护仪等。入路选择要按照手术要求或范围操作，如肌间沟、锁骨下、腋路等；按照镇痛要求入路，以选择性保留肌力；按照操作体位入路，如后路或外侧入路腰丛阻滞等；按照操作难易入路，如前路或臀横纹入路坐骨神经阻滞等；按照成功率入路，小儿前路或成人后路髂筋膜间隙阻滞等；按照起效时间不等入路，腘窝坐骨神经分叉上下阻滞等；按照是否留置导管入路不同；按照穿刺部位条件，如感染、皮疹、固定支架等限制；按照患者的综合情况，如心肺功能、血栓形成、凝血功能等。如何进行安全高效操作，要选择理想解剖切面和最佳穿刺平面；理想解剖平面具有解剖标志清楚、神经分支集中、穿刺路径安全（避开筋膜、血管、神经易损区）、中间路线观察等特点，最佳穿刺平面具有针道显示清楚、平面内舍近求远（尽量让针道和声束接近垂直：穿刺角度平，针道清楚；根据起始针道，提前调整方；针道长，更多的针体显示机会；置管隧道长，漏夜少）、平面外浅部和深部、个体化靶向目标（神经外膜下、血管神经鞘、筋膜间隙、肌肉间隙、神经等）等要求。选择不当容易影响判断，涵盖信息不全、深度调节不全，无法避开重要组织结构等。 粗大神经采用甜圈包绕，如腘窝坐骨神经阻滞多点甜圈征注射相比单点注射，注射药物后30min胫神经和腓总神经感觉阻滞率，甜圈征组94%，单点组69%（Reg Anesth Pain Med 2011），缺点是操作耗时，穿刺痛，但并发症无差异。但对腋路臂丛神经4点注射相比2点注射，结果无差异，结论是疏松血管神经鞘，容量取胜，多点无益（Anesth Analg 2010）。超声定位组局麻药吸收快，静脉药物总浓度高。当然超声的同时也要利用神经刺激器的优势，深部神经阻滞应发挥神经刺激器的优势或可联合两者的优势。要正确评估平面，熟练掌握脊神经、外周神经平面分布，寻找阻滞不全原因，保证补救性阻滞更有效。 超声定位具有直接观察神经和周围血管、肌肉及肌腱；直接观察药物注射位置和扩散；避免神经刺激器诱发肌肉收缩引起的疼痛；减少神经内或血管内药物误注；缩短起效时间；延长作用时间；提高阻滞质量；降低局麻药总量等优点。做好超声定位神经阻滞要会看解剖形态结构（NB、TV、FLM、AV）；会选理想解剖切面；会做最佳穿刺平面；会注药为靶向目标/容量/浓度；会联合神经刺激器；会观察阻滞效果。神经阻滞技术发展趋势，技术层面上从盲法到可视，从单次到连续，从非选择到高选择；应用层面主要为手术麻醉、术后镇痛和疼痛治疗、全麻辅助等拓展。综上所述，为什么要做好超声？为改进临床工作以优化一般和特殊病人麻醉管理；为提高教学工作以培养大批技术能手；为推动医学科研以保存宝贵的特殊病例素材。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！2018年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第81期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十一期全身麻醉期间特殊病例机械通气策略的选择，由北京大学人民医院麻醉科副主任安海燕主任医师主讲，就机械通气的ERAS策略、肺通气策略、肺复张或感染、气道高反应管理、危险因素、病理生理机制、危重症患者通气策略举例说明等问题进行分析讲解。 机械通气相关肺损伤有容量性损伤（肺泡过度膨胀导致肺泡直接损伤）、气压性损伤（肺内压升高引起的肺组织损伤）、生物性损伤（炎性介质的产生并释放到肺泡或体循环，引起肺或其它器官的损伤）、肺萎陷损伤（肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤）、氧中毒（长时间吸入高浓度氧可引起肺损伤）等。经过多年临床，大家比较认同减少肺损伤的参数设置为Vt≤6ml/kg、气道压≤20cmH2O、PEEP（膨肺+PEEP）≤15cmH2O，保证肺泡开放，将肺损伤降至最低。针对ALI/ARDS保护性通气策略，首先降低肺容量和气道压，Carrinoni（1987）将肺分为健康肺、病态肺、可利用肺。健康肺占20~30%，病态肺主要是萎陷肺，传统MV时按体重计算Vt，实际上都分布到健康肺，引起健康肺容量伤，而选择小Vt通气。其次开放肺，PEEP维持肺泡“开放”最小压力波动，避免肺泡由于反复开放/陷闭引起周期剪切力所致肺损伤。还有手法膨肺，针对肺萎陷或肺不张采用短时间增加气道压或肺容量方法使肺复张。肺开放策略（打开肺）采用压力控制模式、吸入峰压40~60cmH2O、呼吸频率10~30bpm、吸/呼比1~2:1、PEEP 10~20cmH2O。压力控制通气模式下，吸气压力峰值/呼气末正压逐步提高，由25/5至30/10至35/15cmH2O，每个压力下通气维持60s，中复张时间约3min，PEEP是维持肺复张的重要手段。大潮气量通气改小潮气量（6~8ml/kg），降低肺泡分压，维持平台压<30~35cmH2O，严格限制肺跨膜压。这一选择有可能导致PaCO2上升和pH下降，而只要PaCO2不是快速升高导致pH急剧下降，患者不仅可以耐受此种酸血症而且明显低于大潮气量通气所致的上述急性肺损伤，即“容许性高碳酸血症（PHC）”策略。一般标准pH不应低于7.20，PaCO2应在80mmHg以内。文献表明（Thoracic Aneshthesia 2015）哮喘患者动脉CO2维持在63~68mmHg、新生儿呼吸衰竭PaCO2在45~55mmHg、ARDS时保护性通气策略中的高二氧化碳血症可提高患者生存率、COPD时帮助实现机械通气目的是减少过度通气/减少通气性肺损伤和增加吸呼比。保护性肺通气策略在全麻腹部手术中作用研究表明术后7天内肺部并发症和肺外并发症均可显著降低（p<0.05，N Engl Med 2013），与传统通气策略相比，保护性通气策略对于中、高度风险者行大腹部手术，可以明显改善病人的预后、缩短住院时间、节省医疗资源。但Meta分析显示（Ann Surg 2016）保护性肺通气策略在降低肺部感染作用显著，但在减少肺损伤或肺不张并无优势。 单纯LTV可能增加肺不张或肺损伤，PEEP的应用（5~8cmH2O）降低肺不张，影响血液回流减少心脏充盈而不影响预后。如此，通气策略是否有普适性，对于特殊病例应如何处理？气道高反应性患者的机械通气，处理相对比较棘手，比如吸烟、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等患者。例：4岁男性患儿，右眼萎缩性全麻下眼球摘除术，其支气管肺炎康复3周。那么存在上呼吸道感染的患者，应该感染控制多长时间才能进行麻醉，如何选择麻醉时机？有研究选择了术前存在上呼吸感染症状的159例患儿进行统计（korean J Anesthesiol 2013），其存在发烧、流涕、咳嗽、鼻塞等，观察围术期气管痉挛、喉痉挛、氧饱和度下降、持续咳嗽等现象，其中有45例小儿出现以上现象，追踪发现存在被动吸烟的患儿更容易发生以上现象。目前对上呼吸道感染的小儿手术时机选择并未达成共识，提出术前上呼吸感染对长期预后和住院时间无显著影响、有明显感染和纳差的建议择期手术推迟2周、择期手术推迟时间再2~6周不等等不同意见，本院要求推迟4周。谨慎的麻醉过程、对并发症快速识别和处理可保证大部分患儿的麻醉安全（British Journal of Hospital Medicine 2014）；探索性的“COLDS评分”从症状和体征、起始时间、肺部疾病、气道器械、手术类型5个方面对患儿进行综合风险评估，从而进行决策制定（Paediatr Anaesth 2014）。 气道高反应性机制可能为静息气道直径下降，气道平滑肌细胞肥大和增生，气道上皮细胞损伤。术中管理主要采取避免气道收缩（浅麻醉下刺激），机械通气前排除可能的梗阻，低潮气量、低频率机械通气、避免气道峰压过高，应用PEEP直至哮鸣音消失，镇静/肌松剂/麻醉剂的应用，尽快脱机以改用无创通气等措施。例：22岁女性存在病理性肥胖和II型糖尿病患者行腹腔镜下袖状胃切除术，BMI为58.8。术中气道高压，予以甲强龙80mg，改PCV模式，术中多次吸痰膨肺，术毕带管入ICU，拔管，第二日转普通病房。 肥胖患者术后死亡危险因素主要有BMI>50、男性、原发性高血压、年龄>45岁、存在肺栓塞风险（曾发生过深静脉血栓或肺栓塞、肺动脉高压、阻塞性呼吸睡眠暂停、肥胖性低通气综合征、活动力差）等。肥胖患者术中通气策略主要是PEEP>5cmH2O保证肺复张、潮气量在6~8ml/kg（标准体重），增加呼吸频率以控制呼吸末二氧化碳/动脉二氧化碳分压、维持pH>7.35，最优化患者体位。肺功能正常的肥胖患者RR在15次/分，以校正体重（理想体重加超标体重的30%）*8ml/kg设置初始潮气量。体位对肺-胸顺应性的改变类似肺通气量改变；俯卧位时纵膈内容物重力压迫和腹腔内容物向胸腔方向挤压，使得肺扩张受限，肺顺应性降低；侧卧折刀位时腰部抬高，导致肺顺应性下降，气道阻力升高，肺的舒张和回缩受限，通气血流比失调可能比常规侧卧位更严重。例：3月17天患儿（40+5周），体重2.5kg，全麻下行玻璃体切除术。术中选择PCV模式，未给予肌松药，因肺部发育不良，保持自主呼吸，是否尽快拔管对患者术后转归很重要。那么对于PSV模式是流量触发、压力控制，在患者自主呼吸恢复而不完善的情况下可以设置为PSV，高PSV设定值增加自主呼吸吸气作功能力；低PSV设定值5~10cm、可减少患者克服气管插管和人工气道阻力所作的功、可作为脱机的最后支持水平。SIMV每次通气由患者触发，达到触发敏感度后机器送气；每一次SIMV通气都是机器按照预设潮气量、吸气流速或吸呼比给患者送气；每次SIMV指令通气间歇允许患者实现真正的自主呼吸。ARDS机械通气策略采用容量控制，潮气量≦6ml/kg预计体重，平台压≦30cmH2O，呼吸频率6~35次/分，目标pH≥7.30，吸呼比1:1.1~1.3，目标氧合为55mmHg≦PaO2≦80mmHg或88%≦SaO2≦95%，PEEP 5~24cmH2O直至34cmH2O也允许，往往不必要。保护性通气策略为小潮气量、肺开放、允许性高碳酸血症。重症哮喘机械通气策略为低潮气量、低频率的机械通气，应用PEEP直至哮鸣音消失，镇静/肌松剂和麻醉剂的应用，尽快脱机以改用无创通气。COPD机械通气策略采用通气量6~8L/min，再根据血气分析调节，吸呼比1:1.5~2.5，吸入氧浓度为<60%，维持PaO2 60mmHg或SaO2 93%左右即可；采用外源性PEEP，拮抗PEEPi。综上所述，要结合患者情况选择最佳通气模式，密切观察机械通气过程中病情的变化，从容分析、正确判断、及时处理并发症，选择保护性肺通气策略：肺开放、小潮气量/PHC、PEEP。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！2018年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第82期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十二期 肺叶切除术后：alive or dead？，由云南省医学会麻醉分会主任委员、成都军区昆明总医院麻醉科主任麻伟青教授主讲，就肺叶切除概述、风险、评估、术中管理、术后管理、单肺通气、建议等问题进行分析讲解。 大部分患者肺叶切除术后面临着高发病率与死亡率，原因为存在严重的并发症及低心肺储备（Eur J Radiol 2012）。应在治疗肿瘤与围术期并发症/远期预后之间寻找平衡点。 69岁男性患者，吸烟史、慢性咳嗽史，右肺上叶3.0cm阴影，肺鳞状细胞癌Ib期（肺门淋巴结转移），拟行肺叶切除术。首先对患者进行综合评估，包括病史、体格检查，健康状况，肿瘤情况下的活动耐受性，术后发病率与死亡率相关危险因素等。其次危险因素，包括年龄、吸烟情况，并发症（阻塞性肺疾病、肺动脉高压、睡眠呼吸暂停、心衰、冠心病），营养状况，BMI、ASA分级，体能状态，肾功能不全，术前放化疗，激素治疗情况等，再者术后心脏不良事件评估（术后30天内），主要为急性心肌梗死、心源性肺水肿、室颤、心脏骤停、完全性传导阻滞、任何心脏相关死亡等。 术后心脏不良事件评估还包括任何一种需要药物治疗的心脏病、新怀疑的心脏疾病、无法一口气爬上2层楼的患者以及ThRCRI评分至少2分而需要进一步评估心脏情况者。手术因素包括切除肺的体积、肿瘤大小和部位、手术方式、手术医生经验及手术科室情况等。患者必须进行术前肺功能检查，FEV1在全肺切除患者下降34~36%。肺叶切除下降9~17%，肺段切除下降5%；DLCO在全肺切除患者下降20~28%，肺叶切除下降4~11%，肺段切除下降10%，并预测术后FEV1、DLco的改变。DLco是指一氧化碳气体在单位时间内（1min）及单位压力差（1mmHg或1kPa 1mmHg=0.133kPa）条件下从肺泡转移至肺泡毛细血管内并与Hb结合的量（mL或mmol）。肺的弥散功能是指某种气体通过肺泡-毛细血管膜从肺泡向毛细血管弥散，并与红细胞中的血红蛋白结合的能力。由于一氧化碳透过肺泡-毛细血管膜的弥散系数以及与Hb的反应速率和氧气相似；除大量吸烟者外，正常人血浆中一氧化碳含量几乎为0，因而便于计算检查中一氧化碳摄取量，因此是测定肺弥散功能的理想气体。预测方法为PPO FEV1=术前FEV1*（1-S*5.26/100）、PPO DLco=术前DLco*（1-S*5.26/100）。预测结果：PPO FEV1&PPO DLco>60%为低风险；30%<PPO FEV1或PPO DLco<60%，需进行爬楼（SCT）或街区步行测试（SWT）；PPO FEV1或PPO DLco<30%，需心肺功能锻炼评估测试（CPET），若VO2max>20ml/kg/min或>75%则风险低，若VO2max<10ml/kg/min或<35%则手术风险高。 如何降低手术麻醉风险？需要戒烟，活动性吸烟影响住院死亡率，但至于戒烟时间大家意见并不一致。其次，要进行术前术后肺功能锻炼，对于手术麻醉至关重要。麻醉方法一般采取单肺通气模式或者联合椎管内麻醉，以利于患者术后肺功能恢复或镇痛，麻醉时间3小时以上者，要考虑术后肺炎或肺不张的发生，术中多采用短效肌松药。COPD患者治疗，考虑给予一定量激素，术后采取肺复张、小潮气量、低PEEP肺保护性通气策略。要重视个体化差异的评估，将手术麻醉风险降到最低，不能依赖于单一指标的参考，要有麻醉手术期管理到围术期管理观念的转变，术前进行多学科讨论，综合多因素考虑患者获益及治疗风险。总之，每一位拟行肺叶切除术患者均应该进行完整术前评估；权衡治疗及围术期、远期风险；术前测量FEV1和DLco，计算PPO FEV1和PPO DLco；心肺功能评估可帮助术前评估（运动测试）；重视降低风险干预手段。高风险的关键因素主要有年龄>65岁、术前存在充血性心功能不全、术前FEV1<60%。那么老年肺癌患者行肺叶切除术，麻醉医师应该如何管理？老年人呼吸系统中上呼吸道咽部肌肉及颏舌肌萎缩，易导致阻塞性睡眠呼吸暂停，咳嗽与吞咽反射减弱易导致返流误吸，特别是卒中和帕金森患者。年龄每增长1年FEV1和最大肺活量降低约30ml，男性始于27岁、女性20岁，同时总肺活量基本无变化而残气量增加。老年人肺交换气体区域降低、肺泡表面膜减少、毛细血管渗透性降低而使右向左肺分流增加，PaO2降低。术中管理要重视体温，体温调节中枢功能下降，代谢功能下降，导致机体产热能力降低；围术期出血量增加，心肌缺血发生率增加，药物代谢延迟，术后ICU时间延长，伤口不愈合或感染。通气管理要注重肺泡复张和呼气末正压，研究表明，术中维持PEEP=5cmH2O可减少60%肺泡塌陷。大潮气量（10~12ml/kg）被证实对胸科手术预后有害（Anesthesiology 2006），小潮气量（5ml/kg）被证实可以减低肺泡释放炎性因子（Anesth Analg 2005）。单肺通气中，通气侧肺应用小潮气量可减少肺泡塌陷数量；应用10ml/kg潮气量促使肺泡密度重新分配来适应通气侧肺大量气体分布与交换，从而加重肺萎陷；应用5ml/kg潮气量，并不影响肺泡密度重新分配，减少损失。单肺通气（OLV）可损伤通气侧肺泡上皮及促使炎性因子释放；TIVA中丙泊酚可增加炎性因子释放；吸入麻醉药七氟烷/地氟烷可减低肺泡和全身炎性因子表达，可调节中性粒细胞功能，提示其对OLV肺具有保护功能（Br J Anaesth 2007）。术中PaCO2维持多少为佳？应视临床情况而定。单肺通气后肺损伤中，20%肺叶切除术后肺部并发症源于单肺通气；OLV被认作急性肺损伤的危险因素，术后ALI发生率4~15%。高肺容量和低肺容量均会导致肺损伤及一系列炎症反应加重肺损伤（N Engl J Med 2013）；肺泡-毛细血管上皮膜在肺损伤中起到了关键作用，肺损伤时上皮细胞的多糖包被受到破坏且成为炎症、毛细血管渗漏、肺泡水肿的重要组成部分（Anesth Analg 2013）；吸入性麻醉剂可保护OLV肺组织，降低术后并发症，保护肺泡-毛细血管上皮细胞膜多糖包被免受损伤。 OLV建议肺保护性通气策略，如高频喷射通气、避免肺塌陷、肺血流重新分配、减少氧化应激、限制性输液、肢体远端缺血预处理、他汀类药物治疗、静脉注射利多卡因、静脉注射西维来司（中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂）等。OLV前采取肺复张（肺气肿或低血容量慎用）以持续氧供、改善肺顺应性、消除二氧化碳等，OLV尽量建立在必要时且要缩短持续时间。OLV时可采用CPAP，CPAP可减轻HPV和炎性因子释放，临床中OLV时尽量减少吸痰操作，可以避免负压性肺损伤，但未见研究报道。OLV时机械通气模式建议：潮气量为4~5ml/kg（预期体重），右肺可达6ml/kg，左肺通气时应予以避免；PEEP为10cmH2O；PaCO2为40~60mmHg。OLV后避免氧浓度过高，采用保护性双肺通气策略；拔管后采用无创性正压通气？术中管理中疼痛管理十分重要，充足的镇痛可减低术后并发症发生率，系统性阿片类药物镇痛是金标准，也可采用胸段硬膜外阻滞镇痛（TEA）或椎旁阻滞镇痛（PVB）等，TEA或PVB可减少呼吸、循环、胃肠道系统并发症，对免疫功能合凝血系统有利；开胸后造成的慢性疼痛或神经病理性疼痛中，TEA相对于系统性用药并无优势（J Cardiothorac Surg 2013）。综上所述，老年患者容易发生低氧血症和返流误吸，手术结束时，术前用药不应该有残留，镇静催眠、阿片类药物及肌松药避免使用；术后出了ICU后，术后镇痛用阿片类镇痛药应该减量，或者更换为区域阻滞镇痛或局部镇痛。老年患者术中通气策略要避免过度通气和低碳酸血症；应用PEEP和肺泡复张策略；潮气量不能高于6ml/kg。老年患者体温管理术中应用保暖策略；目标体温>36.5℃。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！2018年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第83期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十三期 超声在气道管理中的应用，由上海交通大学附属第六人民医院麻醉科赵达强主治医师主讲，就气道解剖、超声影像、神经阻滞、气管插管等气道管理问题进行分析讲解。 首先回顾下颈部气道解剖，解剖掌握对超声操作尤为重要。目前超声定位喉上神经可通过甲舌膜定位进行低容量局麻（J Clin Anesth 2015），临床上可以舌骨为参照（过拱桥，甲舌膜里寻喉上，向远端向外侧移动）。住院医生定位环甲膜在非超声下成功率46%，而超声下可达100%（Ann Fr Anesth Reanim 2014）；病态肥胖患者中，2min内传统触诊环甲膜穿刺成功率37%，而超声定位为83%（Br J Anaesth 2015）；超声可以降低环甲膜穿刺咽喉气管的损伤（Anesthesiology 2015），以甲状软骨为参照寻找环甲膜（越尖峰，缺口伪影环甲膜）。 下面谈一谈超声引导下清醒插管，先要完成喉上神经阻滞和环甲膜穿刺，个人认为超声引导下完成喉上神经阻滞、环甲膜穿刺、清醒气管插管更加容易，避免损伤血管，改善耐受性（Lung 2014）；临床上病态肥胖患者、咽喉部肿物患者的清醒插管也会更加安全。临床上可采用超声预测判断喉镜显露困难程度（Med Sci Monit 2014）；选择合适气管导管（通过气管内径判断双腔支气管插管的外径）；判断气管导管的位置，超声引导下通过环甲膜动态改变判断气管导管是否在气道内，其敏感度97%，特异度100%（J Emerg Med 2007）；超声判断喉罩位置是一种快速而简单的方法（Journal of Ultrasonography 2014），超声下可呈现蝴蝶征；超声定位气管切开，是一种非常准确和安全的方法，尤其是病态肥胖或颈椎固定患者（Critical Care 2011），提高一次性成功率，避开重要组织器官；另外可以迅速准确建立通气（Am J Emerg Med 2014）；超声引导下显示向左后方压迫环状软骨（改良Sellick法）更有效。综上所述，超声引导喉上神经阻滞、环甲膜穿刺行清醒插管（过拱桥，甲舌膜里寻喉上；越尖峰，缺口伪影环甲膜）；超声引导颈前部软组织厚度以判断喉镜显露困难；超声判断气管最小内径选择气管导管型号；通过超声环甲膜判断气管导管位置，气管插管时进行更敏感；显示蝴蝶征判断喉罩位置；定位气管切开可以准确定位、避免损伤；超声引导环甲膜穿刺以迅速建立紧急通气；发现改良Sellick法，向左后方压迫环状软骨可以更有效压迫食道。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！2018年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第84期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十四期经食道超声心动图术中应用，由北京安贞医院心脏超声二部主任何怡华教授主讲，就纵膈/心脏/食道解剖、食道超声探头操作和心动图、TEE常用切面介绍以及食道超声的临床应用等方面进行分析讲解。从解剖角度而言，TEE操作不影响心脏手术操作，无论对患者或手术本身都是有益的。食管走行于上纵隔和后纵膈内，在后纵膈内，其位于左房和脊柱之间的心后间隙内。TEE操作动作要轻柔，左房后方段的食管长约42±7mm（30~53mm），宽约13.5±5mm（9~15.5mm），厚约3.6±1.7mm（2~5mm）。 食管与左房相距≤10mm，二者间脂肪垫多不连续，厚度约0.9±0.2mm，左房壁厚度平均2.2±0.9mm；食管与肺静脉间关系变异度大，与左肺静脉多较近。TEE探头在食管上段临近大血管，食管中段为左心房，胃底临近左心室。探头操作：手动探头时可深入、后撤、向左旋转、向右翻转等；晶片角度有向前旋转、向后旋转等；扭动转轮时可前驱、后倾、向左弯曲、向右弯曲等。食道探头从心脏后方，由后向前、由上而下探查心脏，与经胸切面的差异是前后翻转、上下翻转而左右不变。 食道超声可以给临床医生提供运动、功能、解剖等改变，观察斑块、血栓、血流（血流流向超声为红色，反向为蓝色）等，给予影像指导。术中TEE临床应用要进行术前评估的再次确认和改善，决定术中意外的干预因素，明确心功能紊乱的治疗，明确手术中的组织位置，评价手术效果等，术中TEE明显影响临床治疗，改善预后，降低成本，促进广泛应用。围术期TEE适应证：I类有瓣膜修复/置换、左室功能评估、需要CPB的先天性心脏病手术、肥厚梗阻性心肌病的修复、胸主动脉瘤/夹层/破裂等。心脏纤维骨架有2个纤维三角、4个纤维瓣环、1室间隔膜部等（二尖瓣为例） 二尖瓣常用二维TEE观察切面：食道中段四腔心/五腔新切面（0o）、食道中段二尖瓣交界区切面（60o）、食道中段两腔心切面（90o）、食道中段三腔心切面（120o）、经胃二尖瓣短轴切面（0o）。随着超声技术的发展，可以观察三维超声二尖瓣的影像。 二尖瓣修复术常见并发症有残余MR、残留或新出现的MS、SAM或人工支撑材料所致LVOT梗阻、左室或右室功能不全、冠脉回旋支扭曲或梗阻（成型环或瓣环缝合）、二尖瓣环钙化清创术所在部位假性动脉瘤形成、与暴露相关的分流、主动脉瓣返流（缝合或瓣环扭曲）、栓塞事件等。 主动脉环TEE视角，右后向前主要有30o、60o、120o和深胃底0o。深胃底0o能更好地指导手术流出道血流情况，能较好地测量LVOT和主动脉瓣流速。TEE还用于肺静脉、主动脉根部、心房、心耳、主动脉夹层等情况进行术前、术中、术后的评估和评价。其中主动脉夹层Stanford细化分型的意义为指导手术方式、判断预后，评价瓣膜水平、升主动脉、弓部、降主动脉、胸腹主动脉等。 综上所述，TEE目前不但用于术前、术中、术后的评估与评价，也应用于疾病的诊断、机制、定性、定量的判定。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！2018年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第85期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十五期如何做好临床科研，由四川大学华西医院麻醉科副主任医师杜磊副教授主讲，就科学研究应具备的基本素质、临床-科学问题来源、实验设计、实验结果分析、论文撰写等方面进行讲解。科学研究并不神秘，那么研究什么？如何研究？有什么条件限制？这些都不是问题！要让大家敏锐发现临床问题，其实平时有些问题熟视无睹！根据以前的研究报道，设计可行的方案，自觉、自愿、愉快、客观地“证实自己的想法”。科研的目的一定要避免以写论文或晋升为目的，而要以改善患者预后/转归为目的，更新临床理念、为临床诊断/治疗提供新的方向、为科研特效药物/材料提供依据。本课程主要内容为科学研究需要具备的基本素质、临床-科学问题来源、实验设计、实验结果分析、论文撰写等。再次要打破学科限制的精神。绝对不要限制于麻醉技术、药物等！要开拓视野：围术期出现的或与患者预后有关的问题均可研究；研究的病理生理过程，可能出现在其他领域，也可以进行研究；将麻醉相关理念、技术用于其他领域。临床科研首先自身应该具备科学研究基本素质、熟悉临床基础知识，具有探索精神；其次应具有严谨的科学态度、持之以恒的耐心。研究没有阴性/阳性结果之分：要尊重客观事实，出现的结果，必然有其道理；研究是道理的探索而非所谓的“阳性结果”；要有持之以恒的耐心是因为最初想法可能是错误的，而探索之路是曲折的；但坚信在异常现象背后一定有不为人知的故事；具有吃苦耐劳的精神可以获得大量数据！再次要有打破学科限制的精神，绝不要限制于麻醉技术、药物等。要开阔视野，围术期出现的、与患者预后有关的问题均可研究；研究病理生理过程，可能出现在其他领域，将麻醉相关理念、技术用于其他领域，均可研究。研究的所有问题均来自于临床！术中、术前干预或影响因素；术后预后或结果等，当然一定要重视术后患者的随访。术前主要有术前并存症与患者预后之间的关系，如贫血（麻醉、外科失血、氧供需平衡的特殊性），肝功能障碍、肾脏功能障碍、心脏功能障碍。贫血患者随着围术期血色素的增高，预后相应改善；早期或晚期死亡率明显下降。术中麻醉相关最直接问题有气道问题、麻醉药物（作用、副作用、代谢等）；手术安全性问题有输血（红细胞）、凝血功能、循环系统维持（血压、容量、血管活性药物等）、手术操作相关安全问题、特殊处理手段（如CO2气腹）或其他等。新鲜血或库存血对患者预后无统计学差异（N Engl J Med 2015）。2000年《临床输血技术规范》指出Hb>100g/L，不输血；<70g/L，输血；介于两者之间要根据患者心肺代偿功能、代谢率等因素决定。对于心肺功能代偿功能异常患者的输血指征研究很少。 心脏手术患者开放性输血限定在<9g/dL，限制性输血限定在7.5g/dL，研究结果表明限制性输血90天全因死亡率为4.2%、开放性输血为2.6%，有统计学差异（N Engl J Med 2015）；而开放性输血限定在10g/dL、限制性输血限定在8g/dL，研究结果无统计学差异（The Lancet 2015 for cardiovascular disease；N Engl J Med 2011 for Hip Surgery）。术中凝血的研究，目的是改善凝血功能，减少术中、术后出血，如鱼精蛋白-肝素中和反应试验（体内鱼精蛋白需要量=预测量*血容量）；七氟烷吸入减少出血试验。 实验设计要点：1.科学假说。是研究的核心，提出假说要有依据（前沿）：相关背景知识；临床遇到的问题；合理的推理。2.查是否有相似研究。没有则可行。有相似文献则看是否有自己的研究特色，如创新性或卖点？权衡利弊看研究能为本专业提供什么帮助？3.做合理的实验设计。按照时间有前瞻性研究、回顾性研究；按照研究设计有队列研究、随机对照研究（RCT：双盲、单盲、不盲）、对照的设置（非常重要）。4.所有实验不要对患者造成伤害。如果不能肯定，则停止实验。5.选择合适的终点指标。针对处理改变，其可能出现的临床价值；改善患者预后的质变（死亡率--生存时间/无病生存时间、并发症发生率、血液需要量、出血）；尽可能避免使用因子的上调、下调等。6.样本量计算。7.准备做实验之前要有详细的临床试验方案或CRF表（clinical trail form，病例报告表）。8.伦理学审批和网上注册登记。伦理学审批一般在本实验单位进行，一定要网上登记注册，因目前多数杂志不接受未注册的研究（http://www.chictr.org.cn/，中国临床试验注册中心，或http://www.who.int/ictrp/zh/，WHO国际临床试验注册平台）。 对试验数据结果分析一定要细致全面，挖掘数据结果的内涵进行仔细分析，排除混杂因素对干预措施的干扰（如吸入七氟醚对出血和血液需要量的影响），充分挖掘数据的意义（如七氟醚减少血制品的每例患者平均输入量；减少血制品暴露风险--输血比例下降；减少大出血量，从而减少血制品种类的输入）。论文撰写的要点：围绕假说写；叙述简单；避免思维跳跃（连贯才易懂）；删除多余段落、词语、字而意思不变；不能肯定的，不要乱下结论；图文并茂，看图即可理解。综上所述，科研的秘诀是多学习、模仿别人（思维推理、试验设计、数据统计、写作技巧等等），是最好的老师；但千万不要生搬硬套，不要抄袭别人的东西。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！2018年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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麻醉大讲堂开讲啦（第86期）浙医健杭州医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十六期TEE的基本操作和在非心脏手术中的应用，由北京大学人民医院麻醉科副主任医师、博士姜陆洋副教授主讲，就TEE的基本操作、Doppler超声基本原理、TEE在非心脏手术中的应用等方面进行讲解。 TEE与TTE操作不同，主要在体表和食道-胃底、图像的近场和远场、压电晶体的旋转角度、人体的左右和图像左右、人体的头侧尾侧与图像的位置关系等方面。TEE探头始终沿着食道-胃底通路行进，不同的位点可以得到不同切面。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps1.jpg file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps2.jpg 探头的上下移动，沿着胸主动脉走行，可以观测到从UE到DTG观测深度的各个平面，通过TEE的转动可以观测到物相的短轴或长轴切面；通过顺反转，左右观测区变换，握持探头后进行顺、逆时针方向旋转，比如希望检查左心的结构则左旋（逆时针），希望检查右心结构则右旋（顺时针）；TEE手柄旋钮对探头的前屈后仰左右摆动进行调节，大轮盘为前屈后屈，小轮盘为左摆右摆，上方有一锁止键，探头尖端的移动指向四个象限（通过大小转盘转动来改变）。转换压电晶体发射角度行0~180度旋转，冠状面、矢状面、横切面；加角度为压电晶体旋转角度，深度相同时，角度相差90度的图像互成垂直关系，角度相差180度的图像互成镜像关系。TEE探头的操作为前后屈、左右摆、上下移、顺反转、加角度。探头角度在0~90度时，TEE图像的左右与解剖结构的左右是相反的，而在90~180时，两者左右是相同的，90度时图像是矢状面解剖。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps3.jpg file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps4.jpg 当Doppler超声接收到相向运动RBC状态时，反射波频率增加；当接收到相离运动RBC状态时，反射频率会减低。Doppler则有去有来。没有被撞击物体的相对位移就没有多普勒效应F去=F回；Fshift=0，Doppler=0；运动矢量朝向探头的物体反射回来的F回>F去；运动矢量背离探头的物体发射回来的F回<F；多普勒效应FΔ=F去-F回，FΔ=νχcosθχ2ft/c=F回*cosθ*2*F去/血流速度；ν（探头接受到的频率）=received f=F回；θ=发射声柱与血流方向的成角；Ft（探头发射频率）=F去；c=1560m/sec（超声波在血液中的传播速度，这个数值每个人都一致）；变量则为F回和θ。只有在超声发射方向与RBC运动方向夹角小于等于20度时，超声所测数值才能达到95%以上的准确速度。PWD、CWD、CDFI、TDI都是Doppler，PWD/CDFI/TDI为1crystal，可发射、接收、发射、接收...，PWD测定该路径上某“段”的速度，速度超过每秒钟产生的触发脉冲数目的1/2出现混叠；range resolution为有深度辨识，Limit on Maximum Velocity为Aliasing有混叠，速度超过Nyquist限值时发生；CWD为2crystals，可一个发射一个接收，不间断；CWD测定该路径上的峰速，无论峰速度出现在这条线的哪一点。Range ambiguity为无深度辨识，Unlimited Maximum Velocity为不会发生混叠，可以探测极高的速度。CDFI彩色血流多普勒中Pulsed wave doppler 探测到的频变通过傅里叶转换为色彩显示图像，PWD/CWD探测的是峰值速度，CDFI探测的是平均速度；红蓝图谱的意义中“BART”为Blue away red ，higher velocity则色彩越亮。CFD重点知识，有Aliasing存在！CFD本质是PWD！瓣膜返流的程度并不是由色彩的大小面积决定的；Doppler反映的是速度矢量，不是容量；如果返流束与探头方向不一致，与超声成角>20o，则低估返流。 彩色多普勒与脉冲多普勒的区别：CFD以面带点，CWD是2D图像，PWD（CWD）一维+时间轴；CFD测量的是速度矢量的平均值，PWD测量最大值；CFD黑白灰阶显示的组织结构，PWD灰阶显示血流速度矢量；CFD基于PWD技术，所以具有PWD的一切优点和缺点，位置感知精确而有速度偏移Aliasing；CFD是半定量技术，PWD是定量技术，CWD测量速度矢量的均值。BART原则，Packets含有大量脉冲波，速度矢量测量准确而对低速血流更敏感；计算时间延长，减少帧频，图像瞬时解析度下降。TEE在非心脏手术中的应用指征：在紧急情况下血流动力学不稳定时可能进行TEE监测寻找病因，ClassIIa、LOE C（2014 ACC/AHA guideline）；术中情况：已知或怀疑患者有某种可能影响预后的心血管疾病；ICU：患者病情无法用TTE解释而可能影响患者治疗（J Am Soc Echocardiogr 2013）。在肝移植手术中应用：肝肺综合征、心包积液、肝硬化性心脏病、高排低阻状态；无肝期前评价左右心室功能，评价瓣膜返流，测量PASP，除外PFO造成的右向左分流，有无心包积液或胸腹腔积液；无肝期评估适度的前负荷，合理使用血管活性药支持；新肝期开放即可避免栓塞，评价前负荷，协助判断肝静脉、门静脉、下腔静脉通畅情况。另外TEE可及时发现严重并发症，指导抢救，如心包填塞。 举例男性66岁患者，起搏器导线+囊袋感染，导管室内局部麻醉下行起搏器导向拔除+临时起搏器放置术，拔除过程中突发血压下降，伴意识丧失，造影显示肺动脉主干栓塞，考虑导线赘生物脱落，术者马上用取栓器将栓子推向肺动脉远端，紧急推注血管活性药物（大剂量多巴胺，肾上腺素泵注），联系心外科急诊行体外循环下肺动脉切开取栓术。术中右心室压力负荷极度增加，导致室间隔向左心室部分膨出，形成D字型左室短轴切面；肺动脉扩张，搏动亢进，右肺动脉主干可见部分栓子，同时可见明显扩张的上腔静脉。开胸时，心脏喷薄欲出，右心室极度高压，右心耳严重扩张，大剂量肾上腺素输注下，左心室有效输出极少，ST-T特征性改变，T波倒置，CVP增加，可见三尖瓣返流波。罪魁祸首是巨大赘生物脱落造成肺栓塞，患者行取栓+三尖瓣成形术，术后11天痊愈出院。TEE在非心血管外科手术中可以起到指导决策作用。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps6.jpg 综上所述，TEE在非心脏手术中有非常重要的地位和作用。实施监测，对循环干扰巨大的非心脏手术；了解心功能，对心脏病人行非心脏手术；协助治疗，非心脏手术的术中循环不稳定时；指导抢救，突发的心血管事件时；改变手术策略，校正术前诊断，避免误诊漏诊。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml247416\wps7.png 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2021年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第87期）浙医健杭州医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十七期 老年髋部手术麻醉选择与围术期管理，由杭州市第一人民医院麻醉科主任孙建良主任医师主讲，就老年髋部手术的现状、术前访视、围术期管理要点、麻醉方式选择与管理等进行讲解。 随着人口老龄化，老年患者髋部外伤或退行性变增加，手术可减少远期并发症、恢复行走和生活质量的提高，但也有部分患者受限于麻醉而不能手术，恰当的麻醉选择可提高该类患者手术的安全性。随着年龄的增长，术后死亡率和并发症均增加（J Bone Miner Res 2011，Injury 2011，Eur J Orhtop Surg Traumatol 2012）。目前国内外高龄老年髋部手术麻醉选全麻、CSEA、脊麻、超声引导下腰骶丛神经阻滞（复合喉罩）等，高龄老年患者全麻苏醒延迟、术后呼吸道并发症多、术后认知功能障碍发生率相对高；硬膜外穿刺相对困难、并发症多、阻滞不完善发生率高且老年患者抗血小板药物药物治疗常见，选择硬膜外阻滞有顾虑；神经阻滞用于髋部和下肢手术，阻滞不完善的发生率相对较高，局麻药用量较大，多数患者需复合喉罩浅全麻。 脊麻用于老年髋部手术有其优势。脊麻操作简单、穿刺成功率高、下肢阻滞完善、费用低、并发症少、呼吸影响小、单个抗血小板药物阿司匹林不影响脊麻操作，文献研究表明椎管内阻滞不影响高龄患者髋部手术死亡率。传统观点认为脊麻慎用于老年患者，但随着危重症患者管理技术的提高，医疗设备及各种监护系统日趋完善，穿刺针具改进与穿刺有关并发症显著下降，脊麻引起大家的重视。脊麻用于老年患者的关注点主要有局麻药的种类、麻药剂量、比重的选择、麻醉操作、术中管理、监测、并发症的防治等，建立了脊麻安全用于高龄老年患者髋部手术的操作规程。 老年患者术前访视的要点主要有ASA评级、患者总体状态（运动当量MET）、心功能状态、高血压及控制状况、肺功能与血气分析（氧分压约等于100-年龄/3,90岁约为70mmHg）、肝功能及电解质、血糖与控制状况、抗血小板药物使用状况，其中ASA分级与MET决定患者术后的生存情况。老年髋部骨折手术时机，美国学者认为老年髋部骨折手术是亚急诊手术，个人认为最好是外伤后72h内手术，超过1周手术者，肺部并发症与压疮增加，部分患者甚至因此失去手术机会，一些短期内无法改变的内科夹杂症，不影响手术麻醉进行的，可以在围术期积极处理。讲者对116例患者一般情况进行分析：ASAII~III级，男45例，女71例，年龄76~92岁，体重36~69kg，57例伴有高血压病和冠心病，21例合并糖尿病，10例合并肺部感染（在好转期）；31例存在不同程度脊柱侧弯或后凸畸形，38例伴有听力下降甚至完全性耳聋。围术期无死亡病例，均顺利康复出院，住院日只有10.7天。脊麻平均阻滞平面T10（T8~T11），仅早期1例因操作原因阻滞平面短时间高达T4，30min后平面降至T8顺利完成手术。术中平均出血量小于300ml，术中吸氧下血氧饱和度大于97%，术毕血氧饱和度大于95%（不吸氧）；自诉手术经过痛苦不适，术后可立即送回病房，部分患者监测血气在正常范围。116例中9例术后1周内有不同程度的认知功能障碍。研究表明，区域麻醉可降低全髋关节置换术后DVT发生率，本组患者术后第2天均按指南行抗凝治疗，未发生临床症状的DVT。脊麻保留患者自主呼吸，对气道无干预，肺部并发症发生率降低，管理相对简单，特别适用于基层医院。围术期管理要点要密切监测血压变化，合理使用血管活性药物，心率慢可选用多巴胺（5~7ug/kg/min），心率快可选用去甲肾上腺素（0.5ug/min，初始），控制目标血压为基础血压的±5~10%。 病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值为基础血压，动脉血压（平均动脉压）下降大于基础值20~30%以上，时间超过10min，便可定义为低血压；动脉收缩压绝对值小于90mmHg，时间大于10min者，定义为低血压。术中收缩压低于80mmHg，持续时间每增加1.0min，患者术后1年死亡率风险增加3.6%。研究表明，当MAP小于55mmHg时（与未发生低血压患者比较），持续时间在1~5、6~10、11~20、大于20min时，急性肾损伤发生风险分别增高18%、19%、32%、51%；心肌损伤发生风险分别增高30%、47%、79%、82%；随着MAP小于55mmHg时间延长，30天死亡率升高，1~5min时，30天死亡率风险增加16%，大于20min时，风险增加79%。围术期管理中，麻醉医师应该严密观察高龄患者MAP变化趋势，并对低血压加以处理，以降低术后并发症与死亡率；保持静脉通畅有效，必要时建立中心静脉通路；麻醉前一定要先建立有创动脉测压系统，实时监测患者动脉血压；术前准备好多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、阿托品等血管活性药物；脊麻用药后，预防性泵注小剂量多巴胺或去甲肾上腺素，调节维持患者实时血压波动在基础值±5%。总之，高龄患者脊麻维持循环稳定、预防低血压是关键。 骨水泥置入综合征的发生，要有预防和处理意识。对于第三代骨水泥技术，围术期要彻底冲洗骨髓腔，可用超声冲洗设备，至洗出液基本透明，髓腔放置减压管，骨水泥出现拉丝时置入；置入前调整血压与心率至基础值（适当补液，药物调整等）；准备好肾上腺素等抢救药物与器械。密切监测心率与心律变化，注意节律特别是突然出现或增加的室早，注意房颤患者的心室率不大于100次/分；围术期根据电解质监测结果适量补充钾镁；心率不低于病房基础值，心率慢应注意回心血量减少、低血压而仅仅关注阻滞平面。脊麻期间血流动力学改变的特点主要是血压降低、心率减慢。血压下降（收缩压下降大于40%），同时伴有心率减慢，说明静脉回流严重受阻。心率减慢是由心房反射引起，叫Bainbridge Reflex。心房反射是一个正反馈机制，当静脉血流增加造成中心静脉压增高时，心房和（体、肺）静脉系统的牵拉受体受到刺激，使控制窦房结的交感神经活性增强，副交感活性减弱。为保护静脉系统压力不过于升高，心率代偿性增快，让心室将腔静脉和心房血尽快泵出。若血压下降，心率加快，存在“动脉压力感受器反射”。心房静脉回流增加导致静脉系统压力增高时（不是动脉压增高），心房反射为主，心率加快（正反馈机制）；当动脉压力降低时（不是静脉压降低），主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射为主，心率加快（负反馈机制）。动物实验中，藜芦生物碱引起心率减慢、血压下降、呼吸减慢或停止三联征；反射入路受体在心室壁，不在血管。轻中度出血时，动脉压力感受器反射引起心率加快和外周血管收缩，以维持正常血压；大出血（失血30%以上）时，心肌用力收缩充盈不足的心室激活左心室受体（而不是静脉系统或心房受体），抑制交感神经活性，心率减慢、外周血管扩张、血压下降。 压力感受器反射在椎管内麻醉/镇痛引起低血压时会造成心率加快，但无论高位（T4以上）还是低位（T4以下）腰麻时，病人常出现心率减慢或不变；高位腰麻时的心率减慢通常被认为是因为心交感神经（T1~T4）被抑制所致，但低位腰麻时的心率减慢却不能用心交感神经抑制解释。如果保持静脉回流正常，切断心脏交感神经造成心率减慢大约是10%，而腰麻时病人心率减慢往往大于10%；腰麻时心率减慢往往与麻醉平面无关，而是受血压下降程度影响；血压下降程度与静脉回流减少程度直接关联。如上所述，静脉压力改变引起的心率变化是心房反射所致。腰麻病人血压下降时，本来应该由于动脉压力感受器反射引起心率加快，但研究证实病人心率不变，这实际是静脉回流降低时，心房张力下降心房反射致心率减慢，这点在老年患者特别要引起重视，密切关注老年患者的血压、心率、心律。 高龄患者脊麻的技术要点：高龄患者蛛网膜下腔（隙）穿刺技术、外周动脉穿刺置管和直接动脉压监测技术、围术期血流动力学监测调控和呼吸管理技术。高龄患者脊麻的技术安全措施：应用侧入法穿刺，解决了高龄患者因脊柱畸形、退行性改变所致的穿刺困难，并降低了穿刺并发症，提高了穿刺成功率；髋部手术脊麻时布比卡因的安全剂量（0.12mg/kg，5~10mg，中位值：7.5mg）与最佳阻滞平面（T10）、术中监测（有创测压）、容量管理和血管活性药物的应用；高龄患者安全实施脊麻操作规程。脊麻选择的禁忌有穿刺部位有感染；双下肢可疑的神经疾患、不明原因的健肢疼痛；近期椎管内手术史；双抗血小板药物使用者；单用阿司匹林不影响椎管内阻滞的选择；不适合动脑筋脊麻者可考虑超声引导下腰骶丛神经阻滞（复合喉罩通气）。脊麻技术成功应用于老年髋部手术，使部分合并严重心肺功能疾病不能耐受全麻的高龄老年患者得以在脊麻（重比重布比卡因或等比重罗哌卡因）下顺利进行髋部手术；扩大了高龄患者髋部手术适应症；提高了高龄患者髋部手术麻醉的操作和管理技术水平；麻醉费用上脊麻患者可以明显降低；就推广应用而言，扩大了高龄老年患者髋部手术的适应症，解决了该部分患者因麻醉顾虑导致手术取消等问题。不足之处是脊麻下髋部手术一旦出现肺栓塞等严重并发症，侧卧位给予开放气道保持呼吸道通畅或气管插管等操作带来一定困难；脊麻患者手术麻醉后认知功能观察资料更加缺乏；未与超声引导下下肢神经阻滞复合喉罩用于老年髋部手术作进一步比较。以此，可以扩大样本量，重点观察认知功能，尤其是术后转归的比较。 综上所述，脊麻适合高龄患者髋部手术麻醉的临床推广应用，更好地保障患者术后转归。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml249820\wps1.png 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2021年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第88期）浙医健杭州医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十八期 临床麻醉质量控制的PDCA循环，由山西医科大学麻醉学系副主任、山西医大医院麻醉科主任韩冲芳教授主讲，就PDCA循环的定义、适用性、特点、临床案例等进行讲解。 PDCA循环是全面质量管理保证体系运转的基本方式，有计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段组成的科学程序，包括了质量保证系统活动必须经历的四个环节八个步骤，并不断循环运转，也称戴明循环。PDCA是发现、改善各种管理困难的工具。循环理论存在于所有领域，大至医院的策略管理，小到科室的项目管理、教育培训、自我管理等。它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事情或每项活动中。PDCA循环的特点：1.PDCA循环的四个阶段--P计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划，D执行，实施计划，C检查，检查计划实施的结果与目标是否一致，A反馈/处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，而失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。2.PDCA循环的明显特点--大环套小环，小环保大环，互相推进，推动大循环。PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml249820\wps2.jpg 以麻醉案例说明PDCA循环。2012年9月，54岁男性，左胫骨平台、胫腓骨骨折入院，消肿、制动，入院时D-二聚体940mg/ml，第17天手术治疗。ASA I级，腰硬联合麻醉，L3/4困难改L4/5穿刺成功，腰麻药（芬+布）3.0ml，置管平卧，留置导尿管，上止血带，同时测试麻醉平面膝上，调整止血带，硬膜外追加利多卡因/布比卡因7.0ml。1min，患者尖叫一声，意识消失，呼吸困难，紫绀，烦躁，抽动。面罩给氧、镇静，呼救援助，同时心率减慢直至停止，血压下降，气管插管、常规心肺复苏3.5h，无效死亡。那么死亡原因？肺栓塞？局麻药中毒？全脊麻？审视下诊治过程：术前准备充分吗？母子过程有问题吗？抢救流程正确吗？...如何与家属沟通、交代病情？ P阶段：步骤1. 调查分析质量现状，找出问题。分析术前准备的现状：中年男性，闭合性左下肢骨折、肿胀明显；入院时D二聚体940mg/ml；无基础疾病；治疗方案--消肿（消炎、脱水）、卧床制动，消肿后手术复位；入院后16天决定手术治疗、肿胀无明显减轻；第17天下午4点入手术室（2点接入病人等候区）；术前未复查D二聚体，无双下肢超声检查。分析术前准备（告知）的现状--病情的沟通：外科医生考虑手术相关并发症或肺栓塞？麻醉医生考虑麻醉相关并发症或肺栓塞？有无告知（有）？严重后果？患者本人或家属、外科/麻醉医师、外科/麻醉科主任充分认识？分析麻醉实施和开刀前准备的现状：主治医师、2年的住院医师实施麻醉；ASA I级，选择腰硬联合麻醉；L3/4穿刺困难，有无反复穿刺致硬膜穿破；穿刺L4/5成功，腰麻药（芬+布）3.0ml，置管平卧；留置导尿，平/仰卧位，屈膝，双下肢弯曲呈钝角微向外展；左大腿根部上止血带；测试麻醉平面：膝上（注药速度和注药时体位？）；止血带松紧不合适，重新调整；硬膜外追加“利多卡因+布比卡因7.0ml”（目的是提高麻醉平面，缓解止血带的不适感）。分析突发情况的现状：重新调整止血带/硬膜外加药（7.0ml）；1min，患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、紫绀、烦躁、抽动。血氧保护度？面罩给氧、镇静、呼救援助；什么问题？局麻药中毒还是肺栓塞？麻醉科各级医师到位；心率减慢直至停止，血压下降；心肺复苏。抢救过程现状分析：气管插管，接麻醉机，人工通气，血氧饱和度正常；心脏按压、肾上腺素、除颤，复苏成功；维持约20min，反复，再复苏共3次，持续3.5h，无效死亡；阿托品、地米、碳酸氢钠、去甲等；我于事发30min到达抢救现场，杂乱无章；局麻药中毒采用脂肪乳、CPR，成功或失败；此时考虑肺栓塞，回天无术（事后知补钾）。抢救记录（麻醉记录）的现状：杂乱无章。 P阶段：步骤2. 调查分析产生质量问题的原因。常规诊疗、行下肢骨折复位术、D-二聚体高；住院17天，卧床、制动，消肿效果不明显；术前未复查D-二聚体，双下肢超声检查；术前沟通、抢救告知不到位；麻醉处理能力欠缺；对“肺栓塞、局麻药中毒”的认识不足；抢救能力不足、职责不明、流程不清晰；不知如何书写“抢救记录（麻醉记录）”等。P阶段：步骤3. 确认问题的主要原因。术前准备不充分（病情认识不足）；快速诊断能力差，不能鉴别“肺栓塞、麻醉药中毒”；抢救不规范。 P阶段：步骤4. 制定解决问题的计划。肺栓塞的识别、抢救方法与流程；局麻药中毒的识别、抢救方法与流程；高危下肢静脉血栓的识别与诊治；椎管内麻醉的操作原则；心肺复苏的流程；抢救现场的总指挥原则；抢救记录的书写方法；与患者、家属、外科医生的沟通方法与时机；如何避免局麻药中毒。致死性肺栓塞的识别、抢救方法与流程（术中）：大栓子（血栓、瘤栓）或大面积（脂肪、羊水）可引起紫绀以致猝死；心率变快，后慢，最终停止，血压下降，血氧饱和度下降至零；PetCO2下降至零，PaCO2上升，超声检查帮助术中诊断；大栓子形成，则肝素化治疗，心肺复苏则呼救帮助；膜肺技术、体外循环或介入取栓子（文献）；与家属交代病情和时机，与外科医生沟通；高危病人常规监测ABP、CVP、PetCO2等。 D阶段：步骤5. 计划的执行阶段。“致死性肺栓塞”来了？举例说明。21岁女性患者手术治疗肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓；常规监测ABP、CVP、PetCO2，手术开始30min突然血压进行性下降继而SpO2下降，PetCO2波形消失，并呼叫主任组织抢救；紧急给予麻黄碱12.0mg，效果差，紫绀，心率减慢，分次给予肾上腺素1.0mg，地塞米松10mg，紧急行胸外心脏按压；6min血压回升，SpO2恢复100%，PetCO2（10min）波形出现--肺栓塞，肝素给予50mg，20min行ABG；呼叫其他科室会诊，呼吸科建议动态血气监测，掌握PaCO2变化，心内科进行全导心电图，B超示右房室增大，肺动脉高压47mmHg，心外科尝试体外循环下肺动脉取栓术；泌尿外科和主任与家属交代病情，同意医生采取体外循环下肺动脉取栓术，期间肾上腺素间断推注，维持BP80/40mmHg，戴冰帽脑保护，等待体外循环的准备；2h时，心率、血压突然下降，室颤，紧急胸外心脏按压、消毒、按压，肾上腺素2.0mg推注，开胸，建立体外循环，取出瘤栓，抢救成功。 C阶段：步骤6. 评估结果（分析数据）。制定措施计划，基本上能完成。能快速诊断肺栓塞：临床症状与体征；PetCO2波形无、波形在9~11之间；监测动态ABG，显示PaCO2持续升高；超声诊断。抢救措施及时、基本正确：根据临床症状与体征，给予肝素，防治新栓子形成；心肺复苏、生命支持；体外循环取栓，成功挽救患者生命。未发生不良医疗事件。A阶段：步骤7.将有效措施标准化并在科室推广实施。通过此病例的诊断与治疗验证：上述病例教训所制定的“致死性肺栓塞诊断与治疗方案”成为科室危重症病人抢救的规章制度之一；抢救现场的总指挥原则；抢救记录的书写方法；与家属、外科医生的沟通方法与时机。 A阶段：步骤8. 上一循环未解决的问题带入下一个循环。成功抢救致死性肺栓塞，是否绝对完美无缺？考虑存在的问题：术前诊断明确，栓子？手术治疗措施不力；外科/麻醉医生对下腔静脉瘤栓认识处理方法不足；下腔静脉瘤栓“处理指南”？介入放置滤网；手术先取瘤栓；体外循环下取栓；最终切除肿瘤。 综上所述，通过案例，以PDCA循环方式，使得麻醉临床质量控制不断得到提高。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml249820\wps3.png 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2021年麻醉科计划安排45讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。