本帖最后由 hzyymzk3006 于 2023-3-22 11:08 编辑
第九十五讲 老年冠心病病人非心脏手术的风险及麻醉策略浙医健杭州医院麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十五讲 老年冠心病病人非心脏手术的风险及麻醉策略，北京协和医院于春华教授主讲。随着我国经济迅速发展和生活水平提高，人民饮食结构有很大的改变，因此手术病人中患有心脑血管疾病的比例也在上升，加大手术麻醉的风险。冠心病是老年人行非心脏手术时主要心血管致死因素之一，手术病死率是一般病人的2-3倍。所以了解患者冠心病病史情况评估心脏代偿能力，术中维持血流动力学平稳对每一位麻醉医生来说至关重要。本次讲课主要从非心脏手术风险和围术期麻醉策略两方面讨论。 美国有1000多万冠心病患者，每年新增约50万冠心病患者，每年围术期心血管并发症人数高达100万，使住院时间平均延长7天，估计全球每年为此投入金额超过1000亿美元。英国有260万冠心病患者，每年117000人死于冠心病，每年住院患者手术量4390万，除手术本身外，CV并发症的患病率和致死率均位居第一，每年花费200亿美元。就北京协和医院年手术量25000台（除外急诊手术和局麻下手术），冠心病患者1-2%，约300-400名/年。 2008-2010北京协和医院黄宇光教授负责发起课题《老年冠心病病人非心脏手术围术期危险因子调查》，当时组织了大型、多中心、前瞻性流行病调查项目。入选标准为：1.年龄>=60岁；2.择期行中危或高危非心脏手术；3.冠心病患者，确诊依据包括以下情形1）曾于县级以上医院确诊为冠心病患者 2）本次入院后经本院心内科诊断为冠心病或入院心电图发现病理性Q波的患者。排除标准为：1.急诊手术、低危手术、ASA分级V级或以上；2.合并先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、肺心病；3.不能合作者（精神异常、意识障碍、智力障碍）。
研究结果表明我国老年冠心病病人非心脏手术围术期心脏事件发生率约为8.7%,日本、欧美发生率约3.9-12%。其中心脏事件死亡率约1%，心脏事件多发生于术后3天。
老年冠心病病人非心脏手术前评估重点为：1.了解患者是否有心绞痛，心绞痛的类型、诱发因素、发作频率等，是否有陈旧性心梗和心衰病史；2.评估患者临床心功能，进行心功能分级；3.了解患者是否有接受正规冠心病治疗。
以下情况I类A级推荐先进行冠脉重建：1.存在明显的左主干狭窄患者，伴随稳定心绞痛；2.稳定心绞痛，三支病变；3.稳定心绞痛，二支病变同时伴明显前降支狭窄，EF<50%或应激实验证实心肌缺血存在；4.伴有高风险的不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗患者；5.急性ST段抬高的心梗患者。对于病情稳定的冠心病患者，非心脏手术前血管重建似乎无价值。 术中麻醉管理原则：1.充分镇静与镇痛；2.尽量降低全身应激反应水平；3.维持血流动力学平稳；4.维持冠脉和其他重要器官灌注和氧合；5.降低心肌负荷；6.维持内环境稳定。 术中管理目标主要是维持心肌氧供需平衡。保持患者血压升高或降低不应超过术前20%；平均动脉压或肺毛细血管楔压>55mmHg；平均动脉压与心率比值>1；维持收缩压>90mmHg；尤其应避免患者在心率增快的同时血压下降。 术后要及时监测患者心电图，关注ST段是否变化，<50%病人有主诉胸痛。心肌酶监测，cTnI或cTnT，一般在心梗发生6h内持续升高，维持3天。给予患者充分的术后镇痛，硬膜外镇痛优于静脉阿片类药物镇痛，目前无充分证据显示术后镇痛可以影响死亡率和并发症发生率。 最后希望面对老年冠心病病人行非心脏手术前可以系统评估患者情况，术中密切监测，维持氧供需平衡，术中术后早期及时发现心肌缺血或心梗，及时治疗。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十六讲 精细化麻醉手术中心的运营---兼谈日本临床麻醉体会浙医健
浙医健杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十六讲 精细化麻醉手术中心的运营---兼谈日本临床麻醉体会，四川大学华西医院麻醉科吴超然教授主讲。吴超然教授2008年至今就职于四川大学麻醉科，担任副教授、教授、博导，曾于2015-2016年就职于日本九州大学附属医院麻醉科副教授、临床教授，此次讲课是吴教授结合自身多年经验讲述麻醉手术中心的运营体会。下面将从十个方面来介绍日本九州大学附属医院麻醉科的精细化麻醉的情况。一、详细的麻醉计划 住院总医生会根据第二天手术的情况安排合适的主治医生与住院医生，住院医生会提前做好访视并和主治医生拟定麻醉方案，然后填写第二天所需耗材、药品、器械的表格，手术室护士会根据表格内容进行准备。二、体贴的患者服务 九州医院的患者一般坐着轮椅进入手术室，很少使用平车推入。考虑可以让患者看清周围环境，减少患者的不安与恐惧；儿童会由家属陪同进入手术间，并使用影音播放分散患儿的不安感；一般患者进入手术室前会把所有物品准备齐全，包括脚踏凳都摆放好在手术床前；手术中护士会每隔45分钟或1小时对患者进行颈部肩部按摩。三、完善的术中监护 除了常规各种精细的监护仪器，还具备手术成像系统，可以随时了解手术情况，更好的配合外科医生，也能及时发现大出血等情况。 （温水箱，每间手术室配备）四、可视化技术的应用 可视化技术的应用也是有很多方面的，在可视化下进行漂浮导管的置入，所有的双腔管都是在可视化下进行置入。静脉输液也都是由麻醉科医生操作，有静脉显示仪器可以帮助定位血管。
五、麻醉安全 对患者的安全十分重视，有很多保障措施。比如每位患者在进行麻醉诱导前会在小腿部绑上可以自动充气的气囊，每隔五分钟充气放气，防止患者下肢静脉血栓。这种气囊会被使用到术后两到三天。插管前常规在气道喷洒局麻药，减轻插管时的心血管反应。麻醉诱导完成，所有的管道和动静脉通路的操作完成后常规拍胸片，检查是否有误。六、麻醉误用 日本各种药物包装都是有明显不同以便于区分。
（左图是日本九州大学附属医院药品包装，右图是华西医院药品包装）七、医疗事故处罚 日本对于医疗事故处罚十分严厉，很少出现医院与卫生管理部门之间有不法交易。
八、多模式术后镇痛 多以PCEA和IVPCA为主，进行个体化镇痛配方。每天交班后会由疼痛科医师去进行回访，了解患者情况。九、医学技师制度 医学技师是指毕业于大专或者医学高等专科学校 ，是不可以直接与患者接触，不可以对患者进行治疗处理。但是医学技师同样可以做很多其它事情，比如维修故障的仪器，帮助护士和医生进行一些操作准备，体外循环的装置操作一般由他们完成。九、院感 要求每位员工一年要进行两次医疗安全培训和两次院感培训，并且会每半年进行统计，未完成的员工会有相应处罚。对手指消毒剂用量进行统计，了解手术间医生护士使用情况。十、手术室管理 中心监控室会有显示各个房间的麻醉气体情况的面板，如果房间麻醉气体超标会有红色报警，可以提醒进行及时处理。有三个中心监控显示，包括手术室画面监控和病人的生命体征监控，分别位于麻醉医生办公室、手术室餐厅和医生休息室。每个月会进行昆虫数量调查，了解手术室里昆虫情况进行及时处理。每个手术室都有相应的布局图，每个物品都应按照布局图摆放。中日两国国情不同，吴教授日本之行的个人心得让我们了解日本麻醉科的日常，开阔了我们的眼界，我们也可以从中吸取很多经验，不断改善国内医疗。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
本帖最后由 hzyymzk3006 于 2023-4-3 09:12 编辑
第九十七讲：TEE与麻醉决策——右心房肿物切除术的麻醉安全策略
浙医健杭州医院麻醉科z浙医健
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十七讲：TEE与麻醉决策——右心房肿物切除术的麻醉安全策略，由中华医学会麻醉分会超声学组委员、北京医院麻醉科副主任医师于晖主讲。TEE即经食道超声心动图检查，这是一项新的超声显影技术，目前广泛应用于临床。TEE的探头可位于食管或胃底内，从心脏后方向前探查心脏，克服了经胸超声心动图的局限性，不受肺气肿、肥胖、胸廓畸形因素等影响，可以获得满意的图像效果。对于我们基层麻醉医生TEE技术的具体应用情况大多是不经常遇见，今天就让我们一起学习于晖主任这堂课吧！ 本次课程将从心脏肿物及右心房肿物概况、右心房肿物切除术麻醉安全分析、病例解析、总结右心房肿物切除术麻醉要点这四个方面进行讲解。 心脏肿物不常见，通常隐匿没有被诊断。所有心脏肿物中94%良性，6%恶性。良性中一半为粘液瘤，主要在左房（75%），10-20%在右房，罕见在主动脉瓣上。心脏继发肿瘤即非心脏起源而是从其他部位转移而来，是原发肿物20至100倍，最常见与右心系，而原发心脏肿瘤很罕见，最常见于左心系，其中75%是良性。心脏原发恶性肿瘤多见于右心系。总结右心房肿物多见于继发肿瘤中的血管平滑肌瘤、迁延至右心系癌栓等。原发良性肿瘤如粘液瘤（女性多见），原发恶性肿瘤如血管肉瘤。
关于右心房肿物切除术麻醉的安全分析又具体从以下九点分析：疾病本身临床表现、疾病本身致死因素、肿物性质、术前影像学检查、麻醉监测、麻醉诱导、围术期心率失常治疗、TEE检查的意义、多科室应急协作。一、疾病本身临床表现因肿瘤大小、形状和部位不同临床表现也是不同。右心房肿瘤可能症状包括栓塞和心腔梗阻，继发的视力丧失、肺动脉高压和肺动脉栓塞、右心衰、肺心病以及猝死。右心梗阻的临床表现：1.有腹水，肝、上下肢水肿等；2.有活动性气促、胸闷等症状；3.有习惯性体位。体检可发现肿瘤冲击心内膜而产生肿瘤扑落音，或者三尖瓣返流出现的全收缩期杂音。二、疾病本身致死因素 多见于栓子栓塞和心腔大血管梗阻。右房肿瘤可能导致右房扩大，心律不齐、心功能三尖瓣狭窄和因为心腔梗阻导致的右心功能障碍、左心受累。肿物的碎片也会导致致命性肺栓塞。如果存在右向左分流比如通过卵圆孔未闭或房缺，将导致患者体循环栓塞，及反常栓塞。一些常规医疗操作、检查存在一定风险，比如TEE、冠状动脉造影。三、右心房肿物性质 大多都是通过手术得到组织标本送检后才能最终确诊肿物。原发恶性肿瘤预后差。四、术前影像学检查 MRI对心脏、肿物毗邻结构和组织诊断有帮助，但不是所有患者在术前被要求。有观点认为活动的心腔内肿物术前应避免TEE检查，尤其是当TEE发现不能改变手术计划以及如果术中也进行TEE检查的条件下。冠状动脉造影可能会引起已知右房肿物患者栓塞，相对危险。术前应尽量使用影响学判断心腔分流。五、术中麻醉监测 有创桡动脉血压。中心静脉压、TEE、BIS。中心静脉导管置放存在风险，穿刺的时机诱导前还是诱导后和穿刺部位选择都很重要。一般不建议放置肺动脉导管。六、麻醉诱导原则 1.避免心肌抑制 2.维持体循环血管张力和冠状动脉灌注压力 3.维持右室充盈和搏出量 4.维持窦性心律 5.多科学应急协作七、围术期心律失常治疗 维持窦性心律，积极治疗房颤。房颤可能是潜在的致命性原因，应该尽全力避免。可以在置入喉镜、切皮、劈胸骨前加深麻醉深度以防止右房压急剧升高导致的房性心律失常。诱导前准备好除颤仪以便快速治疗心律失常。八、术中TEE监测的意义 术中TEE监测可以有助于血流动力学监测并分析血流动力学不稳定原因，指导补液，也可以帮助评估心脏结构和功能。切除肿瘤后可通过TEE检查是否还有潜在血栓和残存组织等，有助于血流动力学恢复。
九、多学科应急协作 麻醉诱导前一定确保外科医生和体外循环人员在场，体外循环的设备要准备好。整个医疗团队对于危机处理具有一个共识，才能通力协作解决危机。
患者TEE提示：EF50%，左室收缩功能正常，严重右房扩张（6.4*7.2cm）、舒张期右房肿物（6*5cm）占据了大于50%的右房空间，没有PFO。之后行肝素治疗，进行动脉导管检查，结果提示没有冠心病。
最后总结右心房肿物切除麻醉要点：没有诱导的金标准。1.术前评估，准确的术前诊断，评估肿物的大小、部位、涉及的心脏瓣膜、肿物活动度、对血流的梗阻程度、患者心功能和合并症。2.术前容量管理，尽量避免低血容量。3.术中监测，避免防止肺动脉导管，CVP导管不要太靠近上腔静脉和右房；TEE确诊、评估容量状态、心功能以及合并症、监测手术步骤、发现肿物的碎片移动、或者栓子。4.紧急CPB准备，术前防止桡动脉导管监测动态血压前给予镇静药物、麻醉诱导药物，都可以导致循环崩溃。所以要提前准备CPB。必要时麻醉诱导前外科消毒铺巾。一些文章建议提前建立股动静脉插管体外循环。5.全麻诱导平稳缓慢，避免循环抑制，严密监测患者生命体征和血流动力学参数。避免手术室外镇静。手术室内应急措施强心药物及时。6.合理使用,正确使用会增加心肌收缩力改善血流动力学，但另一方面会因心肌收缩力增加通道引起心腔内血流通道更加狭窄。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十八讲：从ASA基本监护到高级血液动力学监测
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十八讲：从ASA基本监护到高级血液动力学监测，美国加州大学戴维斯医疗卫生系统国际合作部、麻醉和疼痛医学科临床麻醉研究主任刘虹教授主讲。手术中麻醉监测极为重要，从手动的无创血压监测到自动的无创血压监测再到有创血压监测，麻醉监测设备不断更新，那是不是代表着病人的安得到更多的保障呢？ ASA提出的麻醉中五个基本监测方法分别是血氧饱和度、呼末二氧化碳、心电图、血压、体温。 保证患者在接受任何麻醉时吸入气体和血液中具备足够的氧浓度，氧合充分是十分重要的。在现在麻醉过程中采用脉冲血样测量监测患者氧饱和度是必不可少的，监测过程中变化的脉搏音调和最低阈值警报要能被麻醉医生或麻醉护理团队听到。麻醉医生应该在麻醉过程中不间断对患者暴露部分的颜色改变进行评估，不能一味依赖机器。 近些年呼末二氧化碳监测也是被不断重视起来，它可以反映患者肺通气的状况如何，帮助麻醉医生调节肺通气指标。同样重要的还有心电图监测，无论什么麻醉手术室内还是手术室外，都应对患者进行麻醉开始到出室的持续心电图监测，并且进行至少每五分钟一次的动脉血压测量评估，了解患者生命体征的变化情况。 体温的监测目前还没有被广泛普及但是在不断被重视的。很多研究都表明维持患者正常的体温减少围术期心血管风险和术后感染风险。体温监测的方法也是越来越多元化，可以术中手动间断监测，也可以利用体温监测仪器持续监测。保温仪器也是有多种选择的。
Swan-Ganz漂浮导管可以直接测量出肺动脉压、肺毛细血管契压和心输出量，通过公式计算获得间接指标肺循环阻力、体循环阻力、每搏功、左右室每搏功和心脏指数。必要时还可以通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压，了解氧合通气功能。
（此图展示仍有研究表明 Swan-Ganz漂浮导管对患者预后没有明显效果） 无创脑血氧监测仪作为脑及局部组织氧供和氧耗状态的早期预警以及复苏指标，从而能指导临床优化脑及局部组织的氧供和氧耗平衡。无创脑血氧监测是重要的危重症器官化治疗的导向性监测方法，是以颅脑及局部组织灌注为导向的血流动力学管理方法，是灌注障碍早期发现/评估治疗的一项可靠指标，并最终有效预警局部组织的灌注情况。但目前无创脑血氧监测仪的临床渗透率不高。
回顾整场讲课我认为刘虹教授最初说的“不是监护仪（不论它有多精确）改善了患者的预后，而是医生通过监护仪提供的信息而采取的决策改善了患者的预后。”是值得每位青年麻醉医生反思学习的。随着科技的发展，会有更多先进仪器涌入，但是如何使用如何决策是我们仍要不断努力学习与思索。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十九讲：胸科困难气道患者的挑战和处理策略
浙医健杭州医院麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十九讲：胸科困难气道患者的挑战和处理策略，本次讲课由北京协和医院麻醉科主任医师易杰教授主讲。 胸科手术的患者的特殊性有：1.老年人甚至高龄居多，因此年龄、牙齿容易造成通气或插管的困难；2.患者心肺功能受损，难以耐受反复插管；3.手术体位几乎都是侧卧位，术中可能需要调整导管。 相对的胸科手术的麻醉管理也与其他类型手术有许多不同。气管导管目前是以双腔气管导管和支气管封堵管为主；术中我们还需配合外科医生进行吸痰膨肺,可能需要拔管换管；单肺通气时的呼吸模式调整和处理患者的低氧血症等。 双腔气管导管管径较单腔气管导管粗，而且具有一定的塑形，选择合适的管号需要一定的经验与技巧。双腔气管导管的定位有较高的技术要求，比如右双腔气管导管的右上肺开口要对准右上肺叶的调整需要具备一定技巧。气管切开的患者和需要经鼻插管的患者都有很大的难度。双腔气管导管插管时套囊意外破裂的概率时0.9%，导管插反的次数也是不少见的。目前可视化喉镜在不断普及和推广，这对我们插管的成功率的提高有很大帮助。
（8.5号的单腔气管导管的的外径=35号的双腔支气管导管） 如果患者插双腔支气管导管难度高我们可以选择封堵管插管。通过一些研究得知双腔支气管导管插管时间明显快于封堵管，两种导管的单肺效果类似，双腔管的气道损伤率高。
两种导管的选择一般是仁者见仁智者见智，但是始终保持患者氧合是我们的基本原则。根据患者的情况选择合适的自己熟悉的方法，遇到问题要向自己的同事寻求帮助，任何人都可能会在关键的时刻给予我们关键的突破口。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，更多内容请关注科室公众微信平台。
第100讲：剖宫产术后镇痛与哺乳
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第100讲：剖宫产术后镇痛与哺乳，复旦大学附属妇产科医院麻醉科主任黄邵强教授主讲。随着国家生育政策的调整后，高龄产妇、瘢痕子宫、妊娠高血压综合征、难产比例逐步增高，剖宫产成为手术室里每天必有的手术。剖宫产带来的术后疼痛问题也是一个不断被关注的问题。今天就让我们一起跟随黄邵强教授一起学习！ 剖宫产术后疼痛对于孕妇的影响：1.影响母婴间的交流；2.可能引起孕妇产后抑郁；3.引起血栓栓塞；4.影响内分泌和免疫功能；5.演变成为慢性疼痛。术后镇痛除了一般我们需要注意的因素以外，对于产妇需要额外考虑的是对子宫平滑肌收缩的影响和镇痛药物经乳汁分泌对新生儿有什么影响。 剖宫产术后镇痛一般是以硬膜外镇痛为主，使用阿片类药物少且持续时间久，对新生儿的哺乳影响也是偏低的。但是椎管内使用阿片药物的副作用也是存在的，比如瘙痒、恶心呕吐，最严重的就是迟发性的呼吸抑制。不推荐蛛网膜下腔常规使用阿片类的药物。硬膜外镇痛泵的背景剂量可考虑偏大，过小的背景剂量在持续输注过程中会出现阻滞平面下降。近期有提出间断脉冲给药，其与持续输注相比会产生更好的阻滞效果，减少运动阻滞的发生率。
腹横肌平面（TAP）阻滞对术后疼痛的控制可达12—24h，显著降低术后24h吗啡需要量，提高镇痛满意度、降低抗呕吐药物用量。但是TAP仅对体表疼痛有效，内脏痛效果欠佳；操作不当会引起腹腔脏器损伤，建议超声引导下进行；操作时还需要注意局麻药中毒问题。
无论是硬膜外镇痛还是TAP，我们都需要使用局麻药，综合药物作用时间、不良反应和母乳转移率首选罗哌卡因。NSAIDs是多模式镇痛的基础，对内脏痛效果更好，适用于哺乳期。NSAIDs的副作用是可能拮抗降压药的作用，子痫前期患者慎用；具有潜在的抑制子宫收缩作用，对于产程长、并长时间输注缩宫素的产妇慎用。 哺乳期用药安全性主要考虑药物RID,药物的药代动力学，应用的持续时间，乳汁分泌量，新生儿的口服生物利用度和药物的毒副作用。一般来说只要药物没有明显毒性，RID小于10%，则药物对婴儿无明显伤害。
(阿司匹林不建议哺乳期使用，布洛芬最值得推荐)(使用双氯芬酸局部浸润比利多卡因局部浸润术后吗啡使用量小，减轻术后躯体痛与内脏痛) 右美托咪定有镇静、抗焦虑的作用，镇痛封顶剂量0.5ug/kg，并且可以抗交感神经、利尿、对呼吸抑制轻，还具有器官保护特性。有研究表明围术期使用右美托咪定可降低术后血清皮质醇水平，也可以降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平。 (右美托咪定用于产后镇痛)纳布啡是属于K受体激动剂，脂溶性高，血浆蛋白结合率教低（20-40%），消除半衰期2.5h；镇痛作用略弱与吗啡，有封顶效应；呼吸抑制作用轻，有封顶效应；对心血管系统没有影响，特别适合心功能不全患者。
(通过对比得出纳布啡可以很好减轻静息时和活动时的疼痛)最后总结我们麻醉医生需要熟悉了解所使用的各种药物，扬长避短，合理用药。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第101讲连续腹横肌平面阻滞的临床研究进展
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第101讲连续腹横肌平面阻滞的临床研究进展 ，广西医科大学第一附属医院麻醉科主任刘主敬臣教授主讲。本次课程将从腹横肌平面阻滞（TAPB）概述、连续TAPB相关技术、连续TAPB的临床应用进展、我科最近开展连续TAPB的初步经验这四个方面来讲述。
2001年Rafi首次提出TAPB用于腹股沟斜疝手术，当时主要盲探通过突破感来进行穿刺给药；2007年McDonnell提出TAPB用于术后镇痛；随后也是2007年Hebbard提出超声引导下TAPB；2015年Hebbard根据不同的位点路径将TAPB分为上肋缘、下肋缘、侧面、后部及洽腹股沟。单次TAP在4h开始减退，24h阻滞效果完全消失，于是能否通过导管输注局麻药而延续TAP阻滞时间和效果是国内外比较感兴趣的课题。2008年Gucev首次描述持续TAPB，2010年Heil详细描述超声辅助置入导管行连续肋缘下TAPB。
进行连续TAPB操作大多数报道都使用的是17-18G硬膜外穿刺针+硬膜外导管（19G-20G）,现在也有连续神经丛阻滞套件，比硬膜外穿刺针使用更方便，但价格偏贵。持续的TAPB用于腹部术后镇痛者，一般在手术结束后进行，根据不同部位手术选择不同进针路径，超声引导下（5~15HZ）进针，注射局麻药将腹内斜肌筋膜与腹横肌肌筋膜之间使之扩张，然后置入导管。连续TAPB主要运用于术后镇痛。Heil等人通过连续肋缘下TAP阻滞用于疝修补术后镇痛0.2%罗哌卡因，每侧4ml/h至术后72h，每4h对患者进行疼痛评分，得出连续TAP阻滞能提供完善的镇痛效果；一项对肾移植手术后行持续TAP阻滞，10ml/h速度输注0.15%布比卡因超过24h，TAP组相较对照组在最初24h减少平均吗啡消耗量达80%；Niraj等人采用四象限+连续臀后部TAP阻滞与硬膜外镇痛在腹腔镜结直肠手术中应用比较，通过以8-10ml/h速度连续输注0.25%左旋布比卡因至术后48h，结果显示在提供术后止痛方面连续TAP阻滞并不劣于PCEA，并且TAP组拔除导尿管的时间明显短于椎管内组。 持续TAPB局麻药引起全身毒性的问题是不能忽视的。有专家认为对于TAP阻滞给予局麻药的容量比浓度更加重要，建议给予低浓度而高容量的局麻药。局麻药弱碱性，很容易被吸收入血管，有研究表明局麻药的系统分布原因是注射部位的局麻药从TAP进入到周围的肌肉组织中，因此，提高TAP阻滞水平和准确性（如超声引导下操作），避免肌肉内注药。 通过以上论述我们可以了解连续TAPB较单次TAPB提供更长时间的术后镇痛，腹部手术可获得到与PECA相似的镇痛效果，并且对运动功能和排尿功能影响较轻。但是连续TAPB局麻药的用药量较大，需要警惕全身毒性反应，最好在超声引导下操作。与PECA比较，对循环功能影响是否更轻，用于危重病人腹部手术术后镇痛是否更有价值也是值得我们思考的。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第102讲小儿气管异物的麻醉管理
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第102讲小儿气管异物的麻醉管理，郑州市儿童医院麻醉科主任贾英萍教授主讲。小儿仰面哭笑或突然大吸气，很容易把含在嘴里的东西（如花生米、豆类、米粒、瓜子等）吸进气管内，一旦吸入气管或支气管内的异物，很少能自然咳出。所以呼吸道异物是儿童常见的急症，其中以支气管异物最常见。发病急，变化快，是低龄儿童意外死亡的主要原因之一。 国外耳鼻喉科的急症三分之一是气管异物，常发生于3岁以下儿童，约占60-70%；国内气管异物同样多发于3岁以下婴幼儿，占77.9%。异物阻塞部位88%在支气管及其分支，右侧多于左侧；还可见喉头和主气管的阻塞。造成气管异物的原因也是多种的。但是主要原因还是年龄因素。儿童年龄小，牙齿发育不全，喉保护性反射功能不全，咳嗽能力也较弱，还可能有口含食物哭笑的不良习惯。其他少见的原因全麻或昏迷病人，医源性异物。
支气管异物的性质分为植物类:占81%，多为3岁以下的患儿坚果和种子类，因含游离脂肪酸，对气管、支气管刺激性大，常引起弥漫性炎症，黏膜充血、肿胀、分泌物增多；金属、矿物类：大于3岁的患儿，可引起肉芽增生；化学制品类：如口香糖，塑料玩具小零件；动物性：如骨片、鸡爪、昆虫。异物的大小与形状对气道的影响也是不一样，尖锐异物更易刺激气道反应，甚至引起纵隔气肿和气胸；长时间的异物存留者也可引起支气管扩张、肺脓肿，并且合并感染，有肺气肿、肺不张、支气管炎症、支气管肺炎等一系列并发症。
发现儿童有气管异物，世界卫生组织推荐的是使用海姆立克急救法。对于有明确异物史的患儿，一般采用的是硬镜下异物取出，其优点在于视野大，观察全面吸取分泌物而方便易于止血和吸出血凝块便于进行气管内治疗，易于取出足够的组织进行病理检查；缺点是麻醉深度要求高，对气道刺激性强，损伤大，并发症也偏多。对于有可疑异物患儿可采用软镜下检查，其优点在于对气道刺激性小，损伤小，并发症较少。其它很少用到的方法是气管切开造口取异物和开胸异物取出术，用于异物体积偏大，不易取出，一般很少遇到。对于小儿气管异物取出术，与其它手术一样，术前我们要进行术前访视，了解异物种类、阻塞部位和阻塞程度，患儿的症状与平时情况，明确手术的急缓度；进行麻醉前物品、仪器、药品等准备；确定麻醉方案进行风险预估。如果患儿抗拒吸入药的味道，可以考虑静脉麻醉或者静吸复合麻醉。对于大多数麻醉医生来说比较纠结的问题是是否使用肌松药和是否保留自主呼吸。可以从异物的位置、气道的可控性，手术的方式和麻醉医生自己的经验这三个方面来进行决策。 保留自主呼吸的管理中可以给患儿在术前鼻滴右美托咪定，按1-2ug/kg，也可以泵注按0.5-2ug/kg*h；舒芬太尼和纳布啡的合理应用可以有效减轻呼吸道的应激反应。不保留自主呼吸对患儿的呼吸模式选择也是很重要。一般有高频通气和压力控制通气。 对于情况稳定无并发症的患儿，可以行一般心电监护开通两条静脉通路即可；情况不稳定并且有严重并发症的患儿，需行有创监测，积极建立中心静脉通路，必要时要使用血管活性药物，维持生命体征平稳。 术中术后的并发症：喉头水肿，气道痉挛，气管内出血，气胸、纵膈气肿和皮下气肿，肺水肿，肺不张。气道痉挛是最容易发生的，由于异物的刺激、缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉深度不足等因素引发。可以通过维持足够的麻醉深度，保证充分的通气和氧合，应用激素和平稳苏醒过程等措施进行预防。如果患儿出现气道痉挛，可以加深麻醉，扩张气管药物的应用，调整呼吸参数保证通气进行缓解治疗。
目前尚没有一种完美的麻醉方法可以适用于所有患者，所有每一位麻醉医生要综合评估患者的情况，结合自身的优势。团队的技术和经验，选择适合患者的麻醉方案，并且要做好应对危急事件准备。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
第103讲：从呼吸生理学看麻醉氧合的重要性及胸科麻醉特点
浙医健杭州医院麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第103讲：从呼吸生理学看麻醉氧合的重要性及胸科麻醉特点，北京大学肿瘤医院麻醉科副主任范志毅教授主讲。胸科麻醉的特点是单肺通气。目前绝大多数的胸科手术都需要单肺通气改善手术条件，例如肺、食管、纵膈、主动脉等相关方面手术，因此对于麻醉医师的插管技术和单肺通气管理需求是不断上升的。今天我们就跟随范教授从呼吸生理学角度学习管理单肺通气。 肺血流属于低压高流系统，受重力影响较大。胸腔高度每升高1cm，肺动脉压Ppa下降1cmH2O。胸内压同样也受重力影响，肺的密度是水的1/4，直立位肺尖到肺底30cm，从肺顶部到肺底部胸膜压力相差约7.5cmH2O。
(蓝线代表肺血流，绿色代表肺通气，红线代表通气/血流比率)
麻醉后使用肌松级的侧卧位病人，开胸后会出现明显通气/血流比例失调。上肺通气,多而灌注少，通气/血流比率>1，容易形成生理死腔；下肺通气少儿灌注多，通气/血流比率<1，容易形成静脉掺杂或分流。从生理学最佳氧合角度看，胸科手术的麻醉适合使用分肺通气。
(因多种因素影响FRC下降)低氧性肺血管收缩（HPV）是肺泡缺氧时，肺动脉的前毛细血管平滑肌的收缩反应，是一种广泛存在的、维持体内平衡的反应。在急性肺缺氧中，HPV反应能自动减少缺氧肺泡的血流，调节通气血流比率和减少分流；在慢性肺缺氧中，HPV是增加肺动脉张力，是导致肺动脉高压的病理生理机制。肺动脉平滑肌在缺氧条件下发生收缩反应，这个反应不受周围组织结构影响，也不受递质介导，有人甚至认为肺动脉平滑肌细胞本身就是一种氧感受器。
HPV影增加响因素：血流动力学方面，增加肺血管压力，例如肺动脉压、心排量、左房压、中心静脉压增加，HPV降低；血管活性药物，钙通道阻滞剂和血管扩张剂，例如硝苯地平、维拉帕米、硝酸甘油和硝普钠导致围术期低氧血症；吸入性麻醉药影响轻微，在胸科手术中可以使用；静脉麻醉剂，丙泊酚对HPV无明显影响；硬膜外阻滞本身不影响HPV，研究中发现的改变与硬膜外阻滞引起的心功能改变和容量负荷改变有关；一氧化氮可以活化蛋白激酶、鸟苷酸环化酶，减少细胞内钙离子，引起血管扩张，对HPV影响明显，用来控制肺动脉高压和通气/血流比率失调，可以用于肺移植、心脏移植、ARDS、先心病等。 MILLER麻醉学关于单肺通气的呼吸管理建议尽可能地使用双肺通气，吸入纯氧，单肺通气的潮气量为8-10ml/kg，调节呼吸频率使PaCO2=4mmHg,连续检测氧合和通气。麻醉诱导前和单肺通气前应当吸入FiO2为1.0，单肺通气开始后FiO2应当为0.4-0.8，术中以SpO2维持在92%-96%，调整FiO2。纯氧的危害：吸收性肺不张，在通气不良部位，由于氧吸收，容易引起肺泡萎陷；氧毒性反应，与活性氧产物与促炎细胞因子有关。 建议在单肺通气中，PEEP应设定为3-10cmH2O，以最高顺应性作为调整PEEP的指标。理想PEEP可以增加下肺的通气血流比率，改善氧合。但是如果肺泡压增加，压迫肺泡毛细血管，则会增加分流。 在单肺通气中，VT建议为4-6ml/kg。有研究表明肺切除手术术后呼吸衰竭与大潮气量有关。VT每增加1ml/kg都是ALI/ARDS的独立危险因素。RR设定12-16次/min，PaCO2维持40-60mmHg，I：E常规1:2，限制性通气障碍1:1-2:1,阻塞性通气障碍1:4-1:6。单肺通气时尽力降低Peak/plateau Pressure，Peak Pressure<30cmH2O，Plateau Pressure<20cmH2O。正压通气必然造成肺泡损伤，Peak Pressure>40可造成明显的ALI。 胸科手术麻醉时不仅要帮助外科医生创造手术条件，还要保证患者氧供需平衡，为改善患者近期远期的生存而努力。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第104讲：围术期心脏超声的实际应用
杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第104讲：围术期心脏超声的实际应用，路易斯维尔大学麻醉围术期医学系犹太医院麻醉科黄佳鹏教授主讲。现在多学科融合流行的趋势对我们麻醉科医师的发展有更多的要求，麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第104讲：围术期心脏超声的实际应用，路易斯维尔大学麻醉围术期医学系犹太医院麻醉科黄佳鹏教授主讲。现在多学科融合流行的趋势对我们麻醉科医师的发展有更多的要求，TEE技术的掌握也日渐被重视，也许未来TEE技术的使用会变成每一位麻醉医生必备技能。 2010年ASA/SCA（美国麻醉医生协会/美国心血管麻醉协会）提出围术期TEE应该在所有瓣膜手术中使用；2011年AHA（美国心脏协会）也提出围术期TEE应该在所有瓣膜手术中使用。在很多医疗系统中没有TEE不允许进行心脏瓣膜相关的手术。 TEE对二尖瓣手术的指导：1.定位瓣周漏准确位置；2.二尖瓣评估功能；3.预测缺血性二尖瓣修复失败性
（TEE在二尖瓣手术的步骤） 一般包含以下一个或多个现象可能提示出现缺血性二尖瓣修复失败性：复杂反流束侧壁运动异常穹隆高度>=11mm瓣环>=3.7cm穹隆面积>=1.6cm2反流程度>3.5主动脉夹层中TEE的指导作用：可以发现是否有主动脉瓣反流。根据其考虑术式。
TEE在儿科心脏手术的指导意义：1.CPB之前，15%的情况下TEE诊断可能改变手术；2.导管放置时，TEE确定导管及时诊断导管引起的损伤，例如主动脉夹层；3.CPB停之前，TEE监测空气栓塞；4.CPB后，TEE监测修复结构，有无残余的缺损，避免无必要的再手术；5.全时定性和定量评估心脏功能和容量。 对于非心脏手术TEE可以用于评估舒张功能，对于围术期舒张功能异常的管理有以下建议：术前治疗方案：1.降低肺淤血 2.保持心房的同步收缩 3.控制心率以增加舒张期术中考虑：1.降低收缩容量及压力，限制液体、利尿、硝酸甘油、ACE抑制剂或ARB 2.预防心动过速，beta拮抗剂，钙离子拮抗剂 3.保持窦性心律，考虑除颤根据舒张功能异常程度给予不同处理：1.轻度异常，增加舒张期时间，保障前负荷 2.重度异常，谨慎给液体，利尿、血管扩张剂，及时处理心跳过速及心律失常STRAIN（应变）定义为测量两点之间的变化。对于心脏，STRAIN有三个方面心肌收缩的长轴、圆周和面积，可以通过分析节段进行判断。STRAIN正常值：长轴/圆周：-20%，径向：+45%。STRAIN具有前负荷和心率依赖性，负荷压、心率、节律和药物都可以改变STRAIN。STRAIN可以区分阶段性室壁运动异常时主动收缩还是被动牵引，被动牵引STRAIN0%。冠心病人，长度STRAIN低于-14.11%代表心肌缺血，低于-6.65%，心肌梗死。整体长度STRAIN低于-12%，可独立预测死亡率。正常心功能心脏手术病人，长度STRAIN低于-16%，术后死亡率增加。STRAIN在二尖瓣、主动脉瓣返流病人及感染休克病人降低。 最后总结TEE在心脏手术中有关键指导作用，在非心脏手术中可以提供快速、直观地诊断和治疗指导。TEE的自动化。标准化EF计算有利于提供统一性和随访准确性。STRAIN作为一个新的、更加准确的收缩功能参数，可以预测病人转归。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第105讲 回归原点探求真知——喉镜及喉镜操作的解剖学原理
杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第105讲 回归原点探求真知——喉镜及喉镜操作的解剖学原理,日本医科大学综合相模更生病院麻醉科主任蔡明教授主讲。喉镜是我们麻醉医生日常工作不可或缺的工具，喉镜的发明及其不断改进史可能很多人都未曾详细了解，今天就让我们跟随蔡明教授了解喉镜的发展史。 1854年，Manuel Garcla（西班牙的音乐教授）发明了第一台喉镜，最初是用来研究声乐发声方面，很快被医学界采用，作为一项检查工具。1880年William Macwwen（格拉斯哥皇家医院医生）提出通过用一根手指进入口腔打开会厌，然后用手指的背面触摸引导气管导管进入喉部。1895年Kirstin将食管镜改进，发明了直接喉镜。但是这项发明并未得到当时的关注，直到1913年Chevalier Jackson又进行改进将其从观察工具变为操作工具。1941年Robert A Miller又进一步改进，是其可以进行插管操作工具，并在欧洲得到广泛应用。随后Robert Reynolds Machintosh又进一步改良并在The Lancet发表相关文章。Machintosh喉镜的使用生产一直延续六十多年。 Machintosh喉镜将舌体推向左侧及前上方，前端进入舌骨下的会厌谷，压迫局部粘膜，上提会厌，调节喉-气管轴与视线使两者近于直线。但是由于Machintosh喉镜前端4-5cm部分的弯度不足，与某些患者的头颈部解剖特征不相匹配。造成喉镜操作时，舌体失控舌根增大。侧位X片影像上显示舌体断面呈洋梨形，当时这被称为Peardrop现象。这一现象最终结果使喉镜前端远离舌骨，朝前下方移动，把会厌推向声门，引起声门入口狭窄，或关闭现象。喉镜操作引起的气道闭塞是大部分未预料困难气道的共同解剖特征。1993年McCoy喉镜的改进可以使视野多变，其可以使舌根无明显增大，可动部有效地上提会厌，开放声门，喉镜前端在软组织中视野无后退。但McCoy喉镜的操作也是受限的，也会造成舌根明显增大，喉镜前端被舌骨所压，视野后退。蔡明教授在多次研究McCoy喉镜后提出S型喉镜的设想。S型喉镜通过改变舌体的形状，阻止舌根部增大，改变喉镜前端的移动方向，接近舌骨，上提会厌，打开声门。2008年S型喉镜改进成功并投入生产。 喉镜的基本性能是力学性能+光学性能，160多年来喉镜片基本形状的改变都是属于力学性能的改良。现在可视喉镜的普及应用又是光学性能的改良。通过这些我们更加了解喉镜在以后的工作中可以更好使用。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第106讲：从实战病例看困难气道管理指南
杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第106讲：从实战病例看困难气道管理指南，首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主治医师高学老师主讲。《2022版ASA困难气道处理指南》中对困难气道的定义为经过培训的麻醉医生遇到预料或未预料的困难或失败的临床情况，这些临床情况包括但不限于以下一种或多种：面罩通气、喉镜暴露、声门上通气、气管插管、气管拔管或有创通气。现在随着可视喉镜的不断普及，很多医生都对于气道评估和困难气道重视度变低，但是过于借助高端工具的使用，并不可以保证每次插管的成功率。今天高学老师通过实战病例为我们进行困难气道的处理。 第一个病例是拟行颏下肿物切除术的51岁男性患者，半年前发现颏下肿物，20天前肿物增大疼痛影响吞咽与呼吸，有高血压、糖尿病史，曾行肾移植手术。患者身高171cm，体重100kg，BMI34.2，颈部活动度轻度受限，张口度4.5cm，甲颏距离6.5cm，Mallampati分级3级，重度鼾症。3年前全麻下行肾移植手术气管插管过程顺利。CT示：颏下密度不均匀肿块影，后缘至口咽左前壁，与舌根分界不清，约7.5*4.7cm。考虑患者会有声门显露困难和面罩通气困难。 经过分析考虑首选清醒镇静表面麻醉经喉罩纤支镜辅助插管。遗憾的是尝试了五次经纤支镜始终未见可辨别结构组织。后立刻请上级主任医师来帮助，改用可视喉镜经口插管，尝试两次后也以失败告终。此时考虑患者自主呼吸仍在，之前虽有多次操作但并未有明显损伤，后续又有人员进来协助，故又进行一次将可视喉镜与纤支镜的联合使用方法--可视喉镜辅助纤支镜经鼻插管，结果一次成功。 这次病例总结比较好的是有及时叫人帮助，并且注重氧合，使用多种插管工具联合使用。不足可能是首选方案选择不当。
第二个病例是一位23岁男性，肥胖10余年，拟行胃减容术入院，有高血压病史。患者身高180cm，体重220kg，BMI67.9，颈部活动度轻微受限，张口度4.5cm，甲颏距离6.5cm，Mallampati分级3级，重度鼾症。这样一位病态肥胖的患者，无论是哪位麻醉医生都会觉得压力山大啊。考虑患者是会有面罩通气困难，氧储备功能差同时会有困难插管可能。 采用七氟醚吸入诱导，一般肥胖病人建议诱导时行斜坡位，七氟醚从4%开始到6%，让患者保留自主呼吸，患者意识消失后若有舌后坠可放置口咽通气道，4分钟左右可放置喉罩，然后用可视软镜进行会厌对位，再经喉罩进行气管插管。这种用七氟醚诱导结合插管型喉罩始终把通气握在手中，进退自如，更易于抽身照顾全局，安全系数较高。对于患者气道评估是不能忽视的，风险无处不在。遇到困难气道也不用慌张，按照处理流程，及时寻求帮助。要记住气管插管是途径，保证患者氧合是首要的，病人的安全是我们的最终目标。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。