麻醉大讲堂开讲啦（第15期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十五期介入治疗神经病理性疼痛病例分享，天津第一中心医院疼痛科郑宝森主任主讲；重点以举例说明神经病理性疼痛的特点与诊疗技术，讲解三叉神经痛的解剖、介入治疗和效应。神经病理性疼痛是创伤或疾病累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛，常见伴随症状有睡眠困难、精力缺乏、注意力集中困难、困倦、抑郁、口干、焦虑等，其分类见下图： 神经病理性机制包括周围机制：外周机制、外周侧支出芽形成、交感神经维持性疼痛、营养因子的作用和中枢机制：中枢敏化、脊髓水平以上的变化、大脑相关区域的变化等，中枢敏化状态时疼痛反应放大，传递给大脑；临床应用的普瑞巴林和加巴喷丁可以调控门控钙离子通道，抑制中枢敏化，减轻疼痛。介入治疗神经病理性疼痛技术已广泛用于眶上神经痛、舌咽神经痛、三叉神经痛等临床治疗，或借助神经刺激仪引导进行阿霉素（认为神经节细胞的死亡性质与阿霉素浓度和时间有一定相关性）注射治疗，或热凝射频治疗等，但不规范操作有误入蛛网膜下间隙、血管和视神经损伤或角膜炎的风险，目前认为射频为疼痛治疗首选，若要保留眼神经或全部三叉神经感觉功能推荐开颅血管减压术，不过半月神经节阿霉素介入+外周个体化射频治疗技术或可达到以上效果。阿霉素+射频治疗后近期都能达到疼痛消失，5~10年的复发率为25~35%，可出现三叉神经区域减退或咀嚼肌轻瘫，但80%的感觉障碍会消失，错误操作会导致严重并发症。另外，对于颈胸腰椎改变造成的疼痛，介入治疗（热凝或等离子射频或胶原酶注射等）不乏是一种很好的治疗方式，但要考虑血管神经损伤或瘫痪等并发症，很多颈源性头痛的射频治疗效果很好，甚至于治疗后出现误诊为冠脉综合征的胸痛也随之消失。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）的更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第16期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十六期周围神经阻滞及并发症管理，耶鲁大学医院神经阻滞组李金蕾主治医师主讲；讲解神经阻滞并发症的类型、原因、机理、临床表现、规避、处理、细节、技巧等。美国1980年~1999年的20年间中枢和外周神经阻滞损伤的诉讼案中18%发生责任索赔，其中一过性损伤达64%，腰硬联合麻醉达42%，硬膜下麻醉达34%等，可见神经阻滞麻醉的风险；而外周神经阻滞中臂丛神经损伤最常见。至2020年20年间超声的安全优势会得到明显体现，死亡率会降低。外周神经阻滞损伤如果没有运动缺失，多数是一过性的，只有1%进展为永久性，而中枢神经阻滞损伤一旦发生就是永久性的。最新数据表明超声引导下神经阻滞可以大幅度降低神经损伤并发症，一过性损伤只有0.9%，而永久性损伤只有0.08%，无心脏骤停案例。如此术前是否谈论神经损伤问题临床仍有争论，但实际上还是有临床死亡病例的发生，不提倡全麻下行神经阻滞操作。外周神经损伤机理主要有机械性损伤、缺血、压力、化学作用等，仍有未知因素，在动物试验和临床中证实，神经束膜下注射高压与神经损伤存在密切关系。其神经损伤可能会造成神经脱髓鞘、轴突中断、神经断裂等，是一个多因素的过程，包括：神经解剖特征、阻滞针口型、阻滞针头位置、注射压力、已有的神经损伤、药物浓度等等，在阻滞技术问题上，目前认为没有一种技术可以真正减少神经损伤的发生，B超的使用仍是一项新技术，临床数据还不够完善，不管运用何种操作技术，如果出现进展性神经损伤征象，应及早进行专科会诊，尤其是存在已有损伤时，有必要请神经外科会诊探查。对于神经阻滞损伤有必要可行神经保护和神经再生剂，但是没有一种药物有确切临床效果的肯定，而早期运动有利于神经功能康复。因此做好操作过程中的神经阻滞损伤B超不乏是一项可行的优选技术，在肥胖、儿科、困难连续硬膜外、减少出血、减少半膈肌瘫痪等患者减少神经阻滞并发症不比任何一项神经定位技术差，但在减少局麻药中毒方面还是很有争议的。神经阻滞操作之前要充分做好术前准备，术前患者访视交流，要考虑如何让病人满意让自己有成就感，做好患者术前已经存在的神经损伤和疼痛病史记录，例如糖尿病、神经毒性化疗剂治疗、严重的周围血管疾病等，同时做好与同事、外科医生之间术前术中的交流，制定神经阻滞计划，注意其它相关病史以免阻滞后病人手术被取消。减少神经阻滞损伤，细节是决定成功的关键。B超探头选择上，浅表结构小于4~6cm时10~15MHz足够，例如臂丛神经、股神经、坐骨神经，和所有儿科神经阻滞，更深层次结构超声需要牺牲清晰度，但至少应知道大致目标位置，如椎旁神经阻滞。在注射阻力主观认为注射到神经外膜或外膜下不会导致注射阻力显著增加，当注射压力达到15磅时应该停住注射，客观评价需要用压力监测仪来测量。连续性阻滞要考虑直径大的针，置入导管要防止脱落，置入深度不超过5cm，穿刺时保持手的稳定性，防止局部感染和局麻药中毒反应，可以考虑肾上腺素的配伍使用。术后及时随访，发现问题及时会诊处理，复苏过程中出现问题现场解决并关注患者的疼痛问题。综上所述，临床神经阻滞神经损伤概率很小，而外科手术实际造成的神经损伤是麻醉的至少10倍以上，做一个负责任的而不是把一切归咎于自己的现代麻醉医师，只要避免神经内注射，神经阻滞损伤的概率几乎为零。临床麻醉遇见模棱两可的问题时要主动临床判断，权衡风险与收益，正视术中比术后麻醉镇痛可以承受更高风险，把神经阻滞损伤风险降至最低。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第17期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十七期产科麻醉现状和指南解读，华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长兼麻醉科主任姚尚龙教授主讲；分析产科麻醉现状和国情，解读产科麻醉最新指南，解析产科麻醉和分娩镇痛的进展与思考等。产科麻醉在中国任重道远，目前在中国大陆已婚待生育女性人口占21%左右，且逐年增加。二胎政策开放，经产妇增多；与2007年相比，30岁以上高龄产妇累计生育率占总和的30%；双胎多胎激增，此类患者常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高；随之高危产妇增多，剖腹产率不断增加，其中不乏患有先天性疾病，肥胖等，增加麻醉风险，而当前有利于产妇自然分娩的分娩镇痛未能广泛开展，这些都是中国产科麻醉现状的特点，导致现在产科风险大纠纷多，母婴安全实在不容忽视，所有孕产妇死亡有99%都发生在发展中国家，因而麻醉安全形势依然严峻。根据本国国情制定产科麻醉指南并进行详细解读显得尤为重要，从2008年起由姚尚龙教授执笔制定产科麻醉临床指南并与时更新，以促进产科病人麻醉管理质量，通过降低各种麻醉相关的发病率和严重并发症来提高病人的安全舒适性，关注焦点在孕妇临产后、各种分娩过程中的麻醉处理以及产后护理和镇痛的选择。随着孕妇妊娠时间的推移，孕妇在呼吸、循环、神经、凝血、泌尿等方面生理均发生改变，麻醉应引起警惕；而麻醉药对胎儿的影响更为大家所关注，药物透过胎盘的弥散率受到弥散系数、弥散面积、弥散屏障厚度以及母体/胎儿血管游离药物浓度等影响。目前认为，分子量小于500道尔顿的药物、非离子化、脂溶性高的药物容易透过胎盘，而如罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全，临床常用药物浓度硬膜外麻醉0.5%~0.75%，蛛网膜下腔为10~15mg（硬膜外麻醉仍是目前产科麻醉的国情首选）。指南的麻醉前评估部分指出，产妇的病史和体检方面基本与美国产科麻醉临床指南要求一致，但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道；对于特殊产科病人，麻醉医师、产科医师、儿科医师在整个医疗过程中三者必须保持有效而密切的联系，在困难气道、反流误吸、胎儿评估、血小板计数、胎心监测五个方面予以关切，而困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡最主要的原因，另外，根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能检查，包括PAT，HELLP，ITP等，凝血功能异常或Plt＜50×10ˆ9应行全身麻醉；麻醉分娩过程中应准备麻醉机和新生儿复苏用品、抢救药品，胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗，同时建立快速通道，防止产科大出血。麻醉科医师应积极参与高危产妇的分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中的一员。指南解读前置胎盘和胎盘早剥手术产妇往往病情进展迅速、风险大、死亡率高，麻醉处理过程中如果母体有活动性出血、低血容量休克、有明确凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全选择（产科全麻相关死亡率是区域麻醉的6.7倍，椎管内麻醉是产科麻醉的首选，除非有禁忌症），给予抗休克、容量治疗，DIC时可给予小剂量肝素。妊高征产妇无DIC、无昏迷、无休克、无凝血障碍时可选择具有降压扩血管作用的硬膜外麻醉，力求麻醉平稳，减轻应激反应。妊娠合并哮喘患者，麻醉方法选择应根据合并症的轻重程度而定，因疾病导致患者呼吸困难时，应选择全身麻醉，呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期仍应选择硬膜外麻醉，但必须保持呼吸道通畅。对于大家比较棘手的羊水栓塞的处理可见下图，羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、DIC、AKF或突发死亡的分娩严重并发症，其核心问题时妊娠过敏反应综合征，濒死期剖宫产应剖宫产与抢救同步进行，强调做到5min剖宫产。2014年“无痛分娩中国行”提出的“高级产科麻醉1+2+3计划”值得借鉴，包括1个高危产科麻醉门/会诊制度，2个产房应急机制、3大高危产科人群的阴道分娩。1指疑似前置胎盘/植入性胎盘/穿透性胎盘、孕期需要非产科手术、产妇有心脏疾病或严重肺部疾病、出血性疾病、血小板减少症、各种原因所致的肝硬化、有恶心高热病史或既往有其他麻醉并发症、有神经系统疾病或椎管内阻滞相关病史及腰背痛或背部手术史等应树立麻醉专科门诊会诊制度，需要麻醉医师24h职守；2指建立5min即刻剖宫产机制和产后大出血预防、预警、应急机制等应急机制！3指麻醉下外倒转纠正胎位、疤痕子宫阴道试产、子痫前期阴道产等，以减少三大高危产妇剖宫产，全程需要麻醉医师介入。产科麻醉前沿，目前超声已用于妇产科椎管内麻醉，能更显著提高穿刺成功率和麻醉效果；穿破硬膜的硬膜外麻醉（DPE）与CSE比，采用更细的穿刺针，对机体损伤更小，起效更快，而且不增加术后头痛发生率；产科椎管内麻醉中去氧肾上腺素较麻黄碱能更好地升血压，改善胎儿的酸碱平衡；产科围手术期切皮前预防性使用抗生素能使术后感染率从以前的6.4%降至2.5%，而感染是导致产妇死亡的最直接原因；术前使用胶体液可以有效改善母体低血压，越来越多的研究表明，通过子宫血流监测容量相对来说更准确。产科麻醉的分娩镇痛作为无痛分娩模式开展越来越广泛，是产科麻醉的基本组成部分，椎管内阻滞优势首选，可以充分镇痛，尽量减少运动阻滞，不影响产妇分娩运动；但目前孕产妇及家属、产科医生、助产士对分娩镇痛的认可和接受度不高。麻醉医生具有所有生命体征专业管理的神圣职责，包括产痛，是产科医疗团队中不可缺少的一分子，有责任和义务为母婴安全作出自己的贡献，对此中美产科麻醉四方发表了2014年最高级会议联合公报，促进无痛分娩问题解决。综上所述，麻醉科和产科合作任重道远，让我们共同努力，让产妇无痛苦地享受分娩的快乐，提高优生医学的质量。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第18期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十八期围术期超声进展，由美国韦恩州立大学医院麻醉科主任医师、美国花园城市医院麻醉科主任汪红教授主讲，就超声作为麻醉诊疗或辅助工具在麻醉急救、病情诊断、辅助检查、麻醉评估、治疗定位、指南更新、范例讲解等各方面进行分析。围术期超声应用有利于麻醉质控、术后镇痛、目标导向和增强术后恢复等，在TEE、FAST、肺超声、深静脉血栓、主动脉瘤等诊断和气道管理、神经阻滞、动静脉穿刺置管、腔液引流等辅助治疗，甚至在左房压指导液体复苏方面都发挥着重要作用，是麻醉诊疗过程中不可或缺的手段。超声用于评价困难气道、肿瘤是否影响插管、拔管后声门活动等以评估气管插管风险。另外，超声显示胃窦积食积液情况，进行胃窦评分，评估误吸风险；TEE检查顽固性低血压，决定病因和指导治疗（治疗过程中存在血流动力学障碍患者，提倡行TEE检查）；通过TEE检查，可以评估前负荷、后负荷、收缩力、舒张力、心瓣膜、心包、肺栓塞等情况，以下就TEE应用诊断作讲解！临床上在起搏器和AICD植入、电生理手术、下腔静脉滤器和肺动脉导管置入、胸腔镜手术等可能会引起心包积液，尤其伴发低血压时应使用TEE进行评估，可经胃中段短轴切面、食道中段四腔心切面观察，要注意左右心房后面有无心包积液。如果存在低氧血症，可经食道中段双静脉平面观察是否存在卵圆孔未闭；存在则行PEEP会增加分流；左心辅助装置必须关闭；神经外科手术应避免坐位、避免双侧全膝关节置换术；中心静脉导管置入时防止气体进入等，降主动脉短轴切面可以观察肺和心包积液情况。肺栓塞检查主要经食道中段升主动脉短轴（显示直接征象）、胃中段短轴、食道中段四腔心切面进行，观察心脏腔壁有无血栓存在和瓣流运动情况；存在急性右心室过负荷和功能异常、肺动脉扩张、三尖瓣返流束峰值流速增加为提示肺栓塞间接征象。目前，超声已广泛用于临床动静脉血栓检查，美国急诊常规应用超声，如下肢突发疼痛患者。 FAST为创伤超声重点评估，使用超声二维模式，最佳腹部探头为3~6MHz凸阵探头，深度8~15cm，传统检查部位主要有四个：剑突下、左右上腹部、耻骨上。剑突下标记点要对患者右肩，角探头对左肩，嘱患者深呼吸以增加深度，有必要屈曲双膝。在此部位可以观察下腔静脉和肝脏，不易看到主动脉，可快速分析心包积液情况。胸骨旁观察点位于胸骨左侧第4、5肋间，标记点对右肩（长轴）或左肩（短轴），深度小，可显示心包前部和后部，是个易操作的窗口，可得到很多信息。右上腹窗口位于腋中线，8~11肋间，标记点对头侧，观察肝脏、膈肌和积液。左上腹相应点超声观察胰腺、膈肌和积液，但比右侧困难。耻骨上标记点中线对头侧，观察子宫、膀胱和盆腔积液。肺超声检查可用于低氧血症患者，可以发现气胸、栓塞、血胸、积液等，正常情况下胸膜运动，超声显象下可出现滑行征，而M模式下，正常胸膜线表现为两种不同图形，表现为海滨征（气胸患者海滨征消失，可出现肺点）。另，超声影像下A线为显示平行弧线，而B线是一种彗星尾征伪像，起始于胸膜线，为类激光射线，强超声回声影，回声影长不伴衰竭，消除A线并当肺“滑行”时伴随运动；有研究表明当与COPD鉴别时，弥漫的B线用于诊断肺水肿敏感性100%，特异性92%。超声检查在胸腔积液、肺泡实变、介质综合征、完全性气胸、隐匿性气胸等诊断的敏感性和特异性较高，具有重要的临床应用价值。综上所述，超声可用于冠心病患者髋关节置换时发生呼吸困难、术前肺超声除外肺水肿，FAST剑突下评估心功能、超声引导腰丛阻滞、术中低压低氧，TEE除外肺栓塞、术后低压，FAST评估下腔静脉、下肢疼痛评估深静脉栓塞、突发疼痛，急诊评估等等，临床应用中均可体现超声优势，引领时代，自力而行。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第19期）杭钢医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十九期区域神经阻滞-椎旁神经阻滞技术，由浙江医院麻醉科夏燕飞主任主讲，椎旁神经阻滞的解剖、超声应用及并发症等进行讲解。1906年HugoSellheim首次描述了椎旁神经阻滞的概念，目前已广泛用于胸科术后镇痛。相比硬膜外麻醉，椎旁阻滞有单侧阻滞、循环相对稳定、对凝血功能要求低，并发症严重和持久程度低，患者满意度高。椎旁神经阻滞适用于从胸部到骶尾部的所有手术。椎旁神经阻滞的方法主要有盲探法（经典入路、肋间入路），神经刺激器引导法、胸腔镜直视法和超声引导/辅助法。根据需要，可采用单次或连续椎旁神经阻滞的方式。盲探法经典入路要排除禁忌症并做好基本监测和急救药品、设备，适度镇静，阻滞后要进行双侧平面测定（研究表明20ml药液椎旁神经阻滞可以扩散4~5个平面，但痛觉消失的个体差异很大；并有25%患者出现硬膜外阻滞药液），穿刺时不偏离旁矢状面以避免硬膜外阻滞，选用钝性硬膜外针并关注穿刺深度以避免气胸。其它方法也各有特点，B超引导阻滞体现了其独特优势，可以确定目标区域，了解目标区域旁组织结构，实时引导、避开周围血管，确认局麻药在目标区域的扩散等，主要应用长轴平面内和短轴平面外技术。长轴平面内技术在临床应用总结了四个一的概念：一个探头、一个方位、一厘米、一个图像，目的是在操作过程中能获得目标结构的清晰有效可靠的最大优化图像，并结合PART手法利于目标结构确定。长轴平面内技术优点可见针体和针尖走行；短轴平面外技术也有其耗时短、成功率高、学习曲线短等优点。 综上所述，超声引导下连续椎旁神经阻滞用于胸科术后镇痛不乏是一种优选方式。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第20期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十期如何有效的处理手术室内的心脏骤停和复苏，由佛罗里达大学医学院彭永刚教授主讲，其对手术室内发生心脏骤停的麻醉因素、预防、流程、培训、复苏以及TEE的诊断应用等作详细讲解。手术室内最常见心脏骤停的原因有呼吸衰竭、麻药过量、肺部栓塞、低血容量（最主要原因）、心力衰竭等，心肺复苏成功的首要步骤有肾上腺素、建立气道、胸外按压、电击除颤、机械通气等，手术室内心脏骤停老年人和婴幼儿发生率更高且预后更差（100倍），ASA分级越高，发生率明显增加。有效的心肺复苏要保障冠脉灌注压、脑灌注压和心输出量，同时要关注二氧化碳曲线对复苏的有效评价。演讲者举例说明了1例何杰金病伴发严重心脏疾病患者麻醉用药和血流动力学控制目标，强调麻醉不在于用什么药而在于用多少药，如何用药，并做好心肺复苏的准备；术前食道超声检查是制定麻醉方案的重要参考。TEE在心肺复苏过程中的常规应用仍存在争议，有安全性、准确性考虑且尚无足够数据支持TEE能够改善预后；但在心包填塞、低血容量、严重弥漫性室壁运动障碍、I型主动脉夹层介入主动脉瓣、主动脉瓣狭窄和左心室肥厚、二尖瓣收缩期前向运动SAM征等心肺复苏的影像动态诊断具有重要指导意义。 手术室内心搏骤停的相关危险因素包括高危ASA分级、年幼和年老病人、创伤和心脏手术、术前评估不足、人为错误或处理失误、忽视相关警示等。美国心脏协会AHA2010提出了无脉电活动和心搏骤停鉴别诊断的五个H和五个T，包括Hypovolemia/Hemorrhage、Hypoxia、Hypothermia、Hypo/Hyperkalemia、H+；Toxin、Tamponade、Tension PTX、Thrombosis PE、Thrombus MI。那么，临床实际中过敏、产妇、大量肺栓塞、严重电解质紊乱、用药过量或用药错误、心脏外科手术/急诊手术等都是造成心搏骤停的常发案例。 成功心肺复苏的关键在于迅速鉴别诊断相关危险因素、早期除颤、高质量的胸外按压、正性肌力药和起搏、及早恢复自主循环、控制气道、心肺复苏后的治疗（调节钾、钙、镁离子和酸碱平衡）、优化心肺复苏功能、保证重要脏器的灌注。心脏骤停后复苏三部曲分为心电期、循环期、代谢期，代表纠正时限和生存时间，最重要的是纠正心电期。 手术室内要建立有效的心肺复苏流程，分工明确、权责清晰，以保障直接交流、明确信息、确认职责、检查不足、分享知识、及时评估、有效反馈，并做好临床模拟培训，定期演练，从容应对突发事件。综上所述，如何有效处理手术室内心脏骤停和复苏，首先要认识到预防心搏骤停比成功心肺复苏更重要。发生心搏骤停时，应迅速认清导致循环衰竭和心搏骤停的外科/麻醉危险因素；有效按压、及早除颤，多层次协调、组织、指挥有效心肺复苏；安排进一步手术方案及复苏后病人管理包括心肺和CNS。最后，要定期手术室内模拟培训、保障麻醉相关人员心肺复苏知识更新、领导技巧和技能的不断完善。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第21期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十一期 气道管理新理念-声门上喷射供氧和通气，由美国宾夕法尼亚大学临床麻醉与危重病医学系终身副教授--魏华锋教授主讲，其对声门上喷射供氧和通气的原理、特点、适应症、并发症、临床实际应用并结合操作视频等作详细讲解。 魏华锋教授是魏氏喷射气管导管和魏氏鼻咽喷射通气道的发明者，宾夕法尼亚大学拥有多项专利。1976年江西医学院曹勇教授进行胸腔喷射通气开展手术。喷射通气由气源、喷射活瓣、喷射管口（内径约2.0mm）组成，具有开放系统（文丘理效应）、高频（通气频率＞60次/分）、低潮气量（Vt＜Vd）的特点；明显优于环甲膜穿刺喷射通气。 气压伤、二氧化碳蓄积等喷射通气的主要并发症。气压伤可导致气胸、纵膈气肿、皮下气肿、肺气肿、胃扩张等，可采取保证开放系统和足够的呼气量；熟知喷射通气的基本知识和适应症；尽量避免侵入性或创伤性喷射通气；三低工作参数：低驱动压（25Psi or 2kg/cm2），低频率（＜120次/min），低吸呼比（30~40%）等措施予以预防，而通气频率高于200次/min易引起二氧化碳蓄积。临床上，高频喷射通气组合鼻咽喷射通气用于丙泊酚注射下胃镜检查，间歇性声门上喷射脉冲氧合和/或通气，驱动压20~25Psi，呼吸频率15次/min，吸呼比1：2；此组合模式还可用于俯卧位胆道镜检查；联合药物治疗重度哮喘气道内手术；治疗重度喉癌呼吸困难需气管切开的患者；直视喉镜下声带息肉切除术；辅助鼻腔纤支镜插管以及膀胱镜检查；宫腔镜检查等等。尤其既不能插管又不能面罩加压供氧紧急困难气道的患者在气道抢救供氧，改善氧合具有重要意义。总而言之，对于严重呼吸抑制或暂停的患者，魏氏鼻咽喷射通气道能提供足够的声门上脉冲氧合和控制通气，而利用魏氏喷射气管导管可提供充分氧合和通气，并帮助盲视下气管插管，成功率100%；医生可根据呼吸末CO2监测患者呼吸；在高剂量丙泊酚麻醉状态下，开放系统对于上消化道内镜检查或者胆道镜检查时的呼吸支持是有利的；临床操作过程中未见严重并发症，但气压伤、鼻出血、上呼吸道感染应列为其相对禁忌症。 最后总结了英国皇家麻醉学院及困难气道协会第四次全国主要气道并发症要点，阐述分析麻醉过程中主要气道并发症原因和预防处理建议：1.麻醉诱导和维持时主要原因存在误吸、不能建立和维持气道、医源性气道创伤等气道并发症，建议严格气道病史和气道评估、充分给氧、快速诱导、适当应用肌松药、限制直视喉镜的次数、适当应用清醒纤支镜、建立困难气道处理常规和急救车；2.麻醉苏醒时气道并发症占28%，存在麻醉药或肌松药残留、喉痉挛、喉水肿、负压性肺水肿、气道血液或分泌物、未放置牙垫、颈部压迫、肥胖等，建议制定拔管计划、完善拮抗肌松药、放置牙垫、给予充分吸氧或拔管后给氧、复苏室内PetCO2监测；3.喉罩使用占麻醉气道并发症25%，存在病人或手术选择不当、误吸、气道创伤、不能置入或移位，建议要进行适当的培训、选择适当的病人或手术、应用2代喉罩、牙垫应用、不要在应该用气管插管的困难气道病人用喉罩代替气管插管、选择合适机会去除喉罩；4.气管插管相关并发症占麻醉期间气道并发症的68%，原因存在有计划不周、用可视喉镜太晚、反复插管、食道内插管、误吸、肥胖、气管导管置管不当；建议制定适当的困难气道管理常规/计划、备置困难气道车，紧急环甲膜切开，气管切开设备、二氧化碳监测仪、进行快速诱导、清醒纤支镜插管、备可视喉镜、气管导管置管距门齿不超过26cm、视过度肥胖病人为困难气道；5.常规备用纤支镜，培训应用清醒纤支镜插管并制定流程计划；6.有必要建立外科气道，行环甲膜穿刺、切开或气管切开，其缺乏常规训练或未及时应用是导致气道并发症的原因，建议进行适当评估、计划、经常训练（每6个月1次），有必要清醒纤支镜插管、限制直视喉镜的次数、CICV确定前用短效肌松药、紧急外科气道前试用喉罩、尽早决定建立紧急外科气道；7.重症监护气管切开占气道并发症的20%，医护人员缺乏培训、仪器、不利环境、气管切开导管移位、肥胖、气管内出血、病人转移是导致其气道并发症的原因，建议加强医护人员气道管理培训、备困难气道处理车、持续监测呼气末二氧化碳、插管拔管、重新再插管的常规计划和方案、鉴别病人危险因素（肥胖、出血、大量气道分泌物等）、重症监护/麻醉/耳鼻喉科人员分工明确；8.误吸占气道并发症的23%，是麻醉引起病人死亡的第一因素（占50%），其原因主要为不当的培训，评估和预防、肥胖、怀孕、后早应用不当、气管导管气囊破裂等，建议适当评估误吸危险因素、快速诱导、正确环甲膜加压（3kg）、应用第二代喉罩、麻醉苏醒时预防误吸方案、无呼气末二氧化碳波形时作积极排除误吸血块的可能性。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第22期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十二期围术期APS镇痛实施策略及进展，由北京大学人民医院/北京大学国际医院麻醉科疼痛医学科主任冯艺教授主讲，对疼痛的概念、分类、机体的影响、治疗、ASA指南、专家共识、APS专科管理等进行讲解。 疼痛是五大生命体征之一，是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤，或被描述成某种伤害。按病理生理学可分为伤害感受性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神经病理性疼痛和混合性疼痛；按疼痛持续时间可分为急性疼痛（术后疼痛、分娩痛、创伤后疼痛）、慢性疼痛；按疼痛发生部位和传导途径可分为皮肤痛、内脏痛、深部痛、牵涉痛等；按疼痛程度分为轻、中、重度。疼痛影响机体的各个系统：增加心率、心脏做功、心肌缺血和心梗发生率，增加肺不张、感染、腹胀、PONV、血栓形成，增高血糖、焦虑、抑郁、恐惧以及尿潴留。有效的术后镇痛治疗可以改善患者生活质量、促进功能迅速恢复、缩短住院天数、降低费用降低死亡率。目前，众多三甲医院将疼痛作为手术并发症进行治疗，麻醉医师是围术期医疗团队中的重要成员；镇痛满意度与术前访视（镇痛宣教）、科室沟通（获得外科医、护的认同与支持）、镇痛技术（多模式、个体化镇痛）、随访管理（镇痛质量保证）密切相关。APS（急性疼痛管理小组）是以麻醉医师为主的疼痛管理模式，是一种以麻醉医师为主体的急性疼痛治疗的服务体系，概念产生于1976年，之后Ready等在1985年首次建立APS专门机构，并在1988年麻醉学杂志上发表首个APS结构说明，Australia、UK、US先后制定了术后疼痛指南。麻醉医师熟悉各种镇痛技术、患者术中镇痛药物反应及各种镇痛药物使用，具有主导APS优势。 第一环：术前访视了解手术方式（开放、微创）、患者情况（合并症、对镇痛的需求、精神状态）、服用镇痛药情况，制定镇痛方案，宣教镇痛技术、副作用、镇痛泵、疼痛评估（包括部位、强度、性质、持续时间等），获得有关镇痛方法、副作用、费用等知情同意，应该清楚所有患者均有术后镇痛指征。 不同手术术后疼痛强度不一，疝气、乳腺为轻度疼痛，甲状腺、开腹胃/结直肠、会阴区、胸腔镜、开腹子宫/剖宫产、髋关节为中度疼痛，开腹肝/胰、开腹肾切除、开胸、双膝置换、开胸心脏为重度疼痛。例如，骨科手术患者术后疼痛及治疗特点为疼痛强度大，疼痛时间长（3~10天），局部炎症反应重（加重疼痛、延长康复期），需尽早功能锻炼、术后镇痛要求高，需权衡抗凝剂与硬膜外镇痛的利弊。第二环：科室沟通与培训，科室间应借势获益。定期形成共识，针对镇痛不全、镇痛相关副作用，告诉外科麻醉能够提供怎样的帮助，同时了解外科的新进展；对新员工入职，新技术引进进行全员培训。第三环：镇痛计划与技术。满足快速康复需求，注重给药方式、种类，进行多模式、个体化镇痛；抓住镇痛时机，创伤开始前，尽可能降低中枢敏化；镇痛是麻醉技术的延续—麻而不醉，保证镇痛的同时，副作用最小化。组织、神经损伤，炎症反应，外周敏感化均会使中枢敏化致疼痛。术后疼痛是多环节产物，单一镇痛机制不足以达到理想的镇痛效果，强调多模式镇痛。多模式镇痛在APS中具有显著优势，多种镇痛方式组合与多种药物联合使用叠加，可以增强镇痛效果，降低阿片类不良反应，减少临床事件发生风险，而且起效快、无镇痛盲区，血药浓度相对稳定，及时控制爆发痛，用药个体化满意度高。以药理学为基础（阿片类、NSAIDs、局麻药），联合给药途径（静脉、椎管内、神经丛、口服），建立个体化治疗方案（间断、连续、PCA）。PCA基本要素包括：负荷剂量（术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期）、持续剂量（保证术后达到稳定持续的镇痛效果。静脉PCA时对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定背景剂量或仅用低剂量）、冲击剂量（使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般相当于日剂量的1/10~1/12）、锁定时间（保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒）。 目前常用的镇痛药有曲马多、对乙酰氨基酚、阿片类、NSAIDs、局麻药等等，如何选择PCA联合用药？临床研究证实，NSAIDs联合阿片类药物临床获益更多，可以显著增强镇痛效果，因为炎症反应是所有手术后必然经历的。但围术期应用NSAIDs应注意冠脉搭桥、胃肠道溃疡、凝血障碍、大出血、肝功能障碍等等，以及其封顶效应，同时避免两种NSAIDs同用。目前硬膜外镇痛临床应用广泛，对于高风险患者（存在严重心肺合并症或高龄）进行开放外科手术确定有益，并且有益于早期活动和营养恢复；对于严重急性疼痛和阿片类/NSAIDs耐受者、易发展为慢性疼痛的高风险者、抗应激以减少肿瘤复发者等，硬膜外镇痛均有应用价值，尤其胸段硬膜外镇痛有着重要优势特点，镇痛效果好、降低应激反应、心脏事件的发病率/病死率、术后胰岛素抵抗；改善术后肺功能、肠道功能、免疫功能、组织氧分压、健康相关生活质量等，当然硬膜外镇痛也存在神经损伤、硬膜外血肿、脊髓缺血、硬膜外脓肿、永久性神经功能障碍等严重并发症或镇痛不完善、低血压、运动神经阻滞等问题。北大人民医院基本镇痛原则为：轻度神经阻滞（局部浸润）联合NSAIDs，中度曲马多联合胃复安，重度强阿片联合止吐药；肝肾、凝血功能明显异常，胃肠道、冠脉搭桥手术除外。第四环：随访管理。随访镇痛效果，副作用。麻醉科和病房忽视共同随访，因为术后疼痛与术后发热一样值得关注和护理。随访以使镇痛目标做到NRS0~3分、大致正常睡眠、副作用可以耐受、PCA小于3次/h，同时防治PONV。女性、非吸烟者、盆腔手术、眼科、颅内手术、吸入麻醉药、晕动征史、应用阿片类药物等患者是PONV高危人群。可以采用吸氧，胃复安10mg、5-HT3受体阻滞剂、地塞米松5~10mg、氟哌利多0.6~1.2mg等药物止吐，重症患者对以上药物可以联合使用，治疗有效率90%以上，建议6h内不再重复给同类药物。皮肤瘙痒处理可以给予抗组胺药物或纳洛酮、异丙酚（10mg）静脉推注，或停止镇痛泵使用。呼吸抑制RR≤10次/分，镇痛药应减量；RR≤8次/分或SpO2＜90%应停泵，给氧以保证通气，纳洛酮（0.1~0.2mg）静推。综上所述，APS应建立疼痛管理信息系统以简化评估流程、缩短评估时间、科室资源共享、方便资料收集统计、便于质量管理监管。APS并非由麻醉科独立完成，需要麻醉医生、麻醉护士、外科医生、病房护士、患者来共同主导，管理与技术同样重要。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第23期）麻醉科徐春红麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十三期麻醉专业在美国的现状和将来，由美国TULANE大学麻醉系心胸血管外科麻醉主任刘恒意教授主讲，详解美国麻醉专业的现在和将来；并邀美国华人麻醉协会质量管理与病人安全委员会主任张晓燕教授，比利时Janssen R＆D神经科学临床法规部经理史琳，北京协和医院麻醉科副主任朱斌教授，安徽省立医院麻醉科副主任李娟教授，台南市立安南医院麻醉暨教学研究部主任苏翔教授共同解说我国麻醉目前存在的现状和发展前景，尤其执业医师规范化培训制度存在的焦点问题进行分析辩解。麻醉医生的定义为在麻醉和/或围术期医学方面训练有素的医生，从事临床麻醉工作，麻醉医生团队还有麻醉护士（与麻醉医生的比例是1：1）、麻醉助理医生参与，保障患者麻醉的安全与康复。麻醉范畴包括传统麻醉、危重症医学、气道管理、急慢性病管理、外出麻醉服务、TEE等，麻醉医生在美国非常受尊重、重视，2013年美国麻醉医生的年收入是33.8万美元，位居全美医生收入第五位。美国麻醉医生有在学术机构工作的，也有私人开业或弹性工作、走穴赚钱的。美国年外科手术总量为8000万台，3500万台为日间手术。麻醉医生、麻醉护士均在4.5万人左右及少数麻醉助理医生（无单独完成麻醉的权利，权限比麻醉护士窄）。麻醉护士首先具有License，部分具有硕士文凭，要经过至少1年的重症监护、呼吸、ER培训，总培训时间为2.5年，部分州的麻醉护士有主动做麻醉的权利，无需麻醉医生监管。美国麻醉医生成长要经历4年本科教育，4年医学院，4年麻醉训练（每半年1次临床技能评估，每年1次笔试，毕业1年后口试），1~2年的麻醉专科培训。麻醉科很少只有麻醉医生组成的，多数由麻醉医生、麻醉护士、麻醉助理医生组成，麻醉医生的考量价值是由劳动价值的转换系数来决定，各个州系数不一。 美国医疗责任险保障仍有很多纠纷或问题需要解决。目前解决这些纠纷或诉讼采取了一些措施，主要有医疗诉讼补偿封顶、改变患者告医生的中彩心态、减少律师所得、政府限制此类患者的医疗保健或医疗救助计划、训练麻醉医生不犯错误等；而律师喜欢挖掘的主要有八大方面，减肥药、硅胶假乳植入、造船厂用石棉、外科并发症、麻醉相关并发症、操作治疗并发症、用药错误、医疗失误等。 麻醉学将来的发展很广泛，具有重要地位。麻醉学是围术期医学的领导者、手术室外麻醉监测、ICU管理、疼痛学、临终关怀、脱离毒瘾、睡眠异常管理，及非医学目的的麻醉服务。技术发展将涉及IT网络、大数据处理、无线技术、声控技术、微创无创技术、术前基因测试、麻醉控制中心的建立等等。麻醉管理发展将更加强调麻醉质量和安全、麻醉监测护士入驻、麻醉无痛和舒适、手术室运作效率、麻醉临床结果、麻醉集团创建等。问答部分，众多专家就住院医师规培制度、麻醉医生压力及过劳、麻醉医生需要掌握哪些核心技术来保证或提高麻醉科在医学界的地位等焦点问题进行了讨论。综上所述，麻醉医生是一个很不错、很重要、很有前景的职业。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号
麻醉大讲堂开讲啦（第24期）麻醉科徐春红麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十四期围麻醉期的人文关怀，由郑州大学附属第一医院麻醉科韩雪萍教授主讲，就人文关怀的现状、内涵、实施以及与现代麻醉学的关系进行诠释。创立新理念，构建人与人的良好关系，体现人性的爱，做完美的麻醉。麻醉医学体现人道与医道，仁爱为本，精诚为强，医学是一门研究“人”的学问，而不是单纯的疾病，公众对医疗抱怨与日剧增，人文关怀忽视严重，患者成为医疗流水线上需维修的“产品”。因而，患者的“人格”、“痛苦”、“情感”被强行转化为疾病的症状和体征。目前医疗行业市场化、医药器械依赖化、医师过度专业化、人文教育滞后化、医患关系冷漠化，造成医学人文关怀的缺失。从而，医患关系紧张，患者对医生的信任度下降；医学退化，医生不敢做没有十分把握的技术操作，实习生学不到技术。医学人文关怀是义务工作者的必备素养，“博爱、至善、至美、慎行”，是在具体行动中体现出来的价值观和态度，体现在基点（解除患者躯体痛苦）、中坚（躯体和心理健康）、极致（终极关怀）三个层面，同时要体谅医护工作、关心医护需要、维护医护权利。希波克拉底曾言：“知道什么样的人患病，比知道患什么病更重要”。人文关怀的基础是以人为本，理念层面是人文精神，想到关爱人；实践层面是人文关怀，做到关爱人，使医疗服务成为医学人文服务的医学艺术，为身心康复提供精神支持，尊重患者生命权、健康权、知情权、隐私权及心理需求，以方便患者就医为最高准则，2014年10月10日国家卫计委发出了《加强对患者和医务人员的人文关怀的通知》，对医务人员开展人文关怀知识培训，要求提高沟通技巧，提升人文素养，改善环境设施，提供便民服务；以此减少医疗纠纷，重塑医务形象，建立和谐关系，提高就医信心。《爱丁堡宣言》曾言，医生面对患者时应该是专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者，最后才是临床医生。 现代麻醉技术发展迅猛，麻醉范畴已从手术室内麻醉发展到院内急救复苏、无痛诊疗、术后镇痛、重症监护治疗等各个领域，工作贯穿术前、术中、术后全过程，麻醉医生的服务质量直接影响患者的预后转归，成为名副其实的围术期医学，麻醉医生更需对患者给予人文关怀。以此，麻醉科应该开展系统的围麻醉期人文关怀的知识普及培训，认识对患者实施人文关怀的重要性，掌握人文关怀相关知识，知道如何实施人文关怀；科室制定合理的工作制度，保证工作开展有章可循。当今医学是“生物-心理-社会”模式，“以人为中心”，尊重人，关心人，爱护人！对自身人格和尊严的要求不断提高，实质上是在呼唤人文精神的回归。调查发现，对患者满意度造成影响的前四位因子分别是医术（30.1%）、人文关怀（26.8%）、费用（18.4%）、后勤保障和伙食（14.7%）。人文关怀有助于融洽医患关系，有助于抚平患者心理创伤，避免遗留不愉快回忆，有助于患者以最佳身心状态参与手术，有助于医疗服务质量的提高，有助于提升患者对医务人员的满意度。2014年ASA提出了围手术期概念，从患者与外科医生决定手术治疗至手术后30天，而围麻醉期包括术前1~2天、术中及术后1~2天。麻醉要重视人文关怀，麻醉前病房访视要热情打招呼，称呼患者名字并自我介绍，告知目的；介绍麻醉方法、麻醉意外及相关并发症；告知麻醉前注意事项（禁食禁饮时间、术前治疗用药等是否停用）；签署麻醉知情同意书，注意交流的小细节、小清新；术前访视一定要取得患者的信任，专业技术过关是前提，沟通70%是态度，30%是内容。医疗实践中最不容易产生纠纷的医生不是技术最好的医生而是最善于沟通的医生，在麻醉前阶段可以更好地体现麻醉医生的人文关怀。 麻醉操作过程中要注意实施任何操作前均应考虑到患者的感触；操作时禁止用手掌拍击操作部位，以免导致疼痛；暴露性操作或敏感性问题均应进行遮挡；拍照征求患者同意，且不包含患者可识别的信息；在实施麻醉过程中要与患者进行不断交流，提前告知患者麻醉后的感觉，减少患者恐惧感；椎管内麻醉和神经阻滞麻醉时可以边操作边解释边交流，麻醉后可辅以适量镇静镇痛药物。留置导尿管时告知患者不适感，予以心理准备；术中常规保温处理，常规监测体温，减少患者术后寒战。全麻麻醉诱导前麻醉监护、操作应告知患者；面罩吸氧时应告知其“这是氧气”；静脉诱导药推药速度宜慢，避免呛咳和血管刺激症状；小儿入睡前可以说些“美丽的谎言”轻轻抚摸孩子的脸颊；麻醉维持中露出头面部，以观察患者口唇颜色、避免脱管、盖好双肩；诱导后保护好口唇、鼻子、眼睛等重要部位；输注血制品、液体要进行加温处理；手术结束后避免过早停药、过早苏醒以防止疼痛刺激；避免采用粗暴气道内刺激、暴力拍打或大声喊叫等催醒方式并将无影灯从患者面部移开；做好避免患者交叉感染措施，例如血氧监测探头消毒、一次性喉镜片使用、双手操作后消毒、利器回收等等，要尽量避免患者麻醉恢复阶段的各种不适，这是患者在整个手术过程中最感痛苦的事件，依次为气管导管、疼痛、机械通气、恐惧焦虑心理、吸痰、剧烈咳嗽、导尿管等。术后要做好充分镇痛，可以促进患者术后康复，减少对手术的恐惧，并进行个体化心理安慰，应用亲切和蔼的话语告知和交流。术后提前告知家属出室时间、特殊患者通知病房提前做好相关准备、向患者及家属介绍出室注意事项、发放科内名片以便咨询等，术后随访时要进行自我介绍、告知目的；了解患者术后身体恢复状况；询问术后镇痛是否完善，给予心理抚慰；了解不良反应的发生情况，耐心倾听反馈并记录等等。综上所述，最后以Sometimes cure, Usually help, Always comfort来结束讲座。希波克拉底曾言，“哪里有医学之爱，哪里就有人类之爱”。作为一位麻醉医生：对社会，责任如山；对患者，性命攸关！ 沧桑几许，人生几何？爱人与爱技术并行！人文关怀，传递大爱，身体力行，时不我待！人文关怀，靠你，靠我，靠他，靠大家！麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号
麻醉大讲堂开讲啦（第25期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十五期臂丛的解剖，由广东医学院解剖学教研室李哲老师主讲，就臂丛的组成、分布、触诊、支配、阻滞等进行逐一讲解。臂丛神经由C5~C8加T1或C4~C8加T1~2两种组成模式，依次形成根、干、股、束、支、神经支配区。知道神经支配的肌肉、皮区对于判断神经损伤意义重大。例如：锁骨上分支有肩胛背神经（C4~C5）支配肩胛提肌、菱形肌；胸长神经（C5~C7）支配前锯肌；锁骨下神经（C5）支配锁骨下肌；肩胛上神经（C5~C6）。C5~C6在中斜角肌外侧合并为上干；C7前斜角肌后方独立为中干；C8~T1在前斜角肌后方合并为下干。臂丛变异存在前缀型和后缀型，前缀型为C4分支粗大，T1分支较少，T2缺如；后缀型为C4分支较小或缺如，C5分支减少，T1分支增大，T2分支加入。 臂丛可以触诊触及易滑动的索状组织，但须小心执行，神经大部分位于组织深处，偶有位置较浅的；施加压力会诱发疼痛、麻刺感。将手指压在锁骨内侧上方凹陷处并位于胸锁乳突肌外侧可触及束状神经索往下外延伸；桡神经位于上臂外侧桡神经沟，往下往外延伸，在肱三头肌外侧头前方可触及神经，而在肘关节前外侧，桡神经位于肱桡肌和肱肌之间，因太深而无法触及；前臂内旋伸直上肢时，桡神经从肱动脉到手腕桡侧几乎是直线，桡神经浅支可在鼻咽窝触及。正中神经上臂行程与肱动脉密切相关，前臂行程由肘窝向前臂中线至腕关节处所画的线。尺神经在肱骨内上髁后方触及，在前臂行于尺侧至豌豆骨。臂丛神经越靠近颅侧神经支配肌肉越少（C3~4支配斜方肌、肩胛提肌），越往骶侧支配肌肉越多（C8支配的肌肉有16块之多），至T1又戛然而止（T1支配指深屈肌和除拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌外的手固有肌），神经的肌肉、运动、节段性皮区支配就有就近特点。 臂丛神经阻滞时斜角肌间隙为常用路径，用力吸气可以清楚呈现胸锁乳突肌、锁骨头、颈外静脉，可有利识别斜角肌间隙。臂丛阻滞可能会存在臂丛损伤症状，腋窝和颈后三角疾病、损伤是最重要原因，神经肌肉的牵拉、损伤会影响上肢运动和感觉，甚至带来不完全瘫痪的严重后果。检测运动能力有利于评估损伤的程度，感觉缺失可以通过针刺皮肤来完成。例如剖腹产手术胎儿取出不当可能会造成臂丛上干的损伤，上干分支支配三角肌、肱二头肌、肱肌、肱桡肌，损伤会造成肩关节内收、手臂内旋、伸肘障碍。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号
麻醉大讲堂开讲啦（第26期）浙医健杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十六期小儿麻醉气道管理，由温州医科大学附属第二医院院长、麻醉系主任连庆泉教授主讲，就小儿气道解剖、插管操作、通气模式、麻醉用药、并发症及其处理等方方面面进行详细讲解。 小儿麻醉中气道管理是重中之重，是小儿麻醉的最大风险所在。气道和呼吸管理问题（气道阻塞、气道管理问题、通气问题、上呼吸道炎症、困难插管等）是小儿麻醉并发症和死亡主要因素，那么小儿麻醉用什么样的气道维持方法和通气模式？这是值得麻醉中权衡利弊的问题。小儿气道解剖具有别于成人的自身特点。头大颈短、颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞；鼻孔狭窄，鼻是出生后6个月内主要呼吸通道；口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体4~6岁最大；喉位置高，会厌长而硬，喉腔狭小而漏斗形；气管短，3个月内平均长度5.7cm，面罩通气易胃扩张和返流误吸；肺发育不完善，含气少血多，易感染、肺不张、肺气肿及广泛肺泡萎陷；肺顺应性下降等。小儿年龄愈小呼吸频率愈快，储备能力差；中枢发育不完善，调节功能差；年龄愈小潮气量愈小，死腔轻微增加可严重威胁气体交换；氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素。根据小儿的解剖生理特点，要求选择理想的面罩进行通气，死腔量小、带有小儿喜欢的气味等是其主要特点。托面罩避免手指在颏下三角施压，防止面罩边缘对眼睛产生压迫造成损伤，头侧位以保持气道通畅和分泌物外流，面罩通气时观察呼吸音或呼吸运动、PetCO2波形、自主呼吸时呼吸囊运动。面罩通气困难时可放入口咽通气道，过深会推移会厌遮盖声门开口或阻碍声门完全开放；过浅将舌体推向后方阻塞气道；口咽通气道要有合适的麻醉深度，浅麻醉易诱发咳嗽、喉痉挛；口咽通气道要经常使用，可作为牙垫使用，也可预防性使用。也可使用鼻咽通气道，以鼻尖至耳垂距离来测量，并添加润滑剂，对于部分气道梗阻或苏醒时间较长；气道镜检或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉；牙齿松动的小儿等为适应症，但凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变为禁忌症。选择气管插管时要观察外鼻孔直径并根据年龄进行计算气管导管内径，在保证对喉、气管粘膜不产生明显影响以及能顺利进行气管插管的前提下尽可能选择最大内径的气管导管，一般要求气道压力达到20~25cmH2O时应有漏气，应注意小儿气道最狭窄处是环状软骨。插管后听诊绝对不能省！气管导管内径选择上大于2岁为年龄/4+4，插管深度为年龄/2+12，经鼻为ID*3+2；大于14岁以成人标准实行；小于2岁的早产儿、婴幼儿各阶段均有各自标准。插管后头颈的屈伸可使气管导管顶端在气管内发生移位，在婴儿头颈完全屈伸可使导管移动1~3cm，因而每次体位或头位变化时应检查通气情况。无气囊导管近顶端表面有两条或一条黑线，插管时声门位于黑线处则可，对带气囊的导管只要气囊全部通过声门则可（带气囊导管较无气囊导管外径约粗0.5mm，气囊压力不要过大并定时放松气囊）。经口明视气管插管时要求安全、正确、无损伤。插管时颈前轻压环状软骨可使声门下移进入视线，但不对牙齿施加压力，术前拔掉松动的牙齿（取得患儿和家长的许可），小儿氧储备少，耐受力差，插管过程应迅速完成。插管操作手法应轻柔，导管必须无阻力通过声门，切忌用暴力插入导管或反复插管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿，一定要听诊双肺呼吸音、观察二氧化碳波形；螺纹管等重量易使导管移位，在插管固定前应正确持握气管导管，以防治导管滑出或过深。应把导管固定于嘴巴中间位置，妥善放置和支撑，避免导管有任何应力，造成导管变形或移位，防止压迫患儿头面部。小儿气管导管扭折易发生，这依然是造成灾难的主要原因之一。术毕拔管时，要在深麻醉时清除气道内分泌物，新生儿或婴儿要完全清醒拔管，或一定麻醉深度时拔管（慎用），切忌浅麻醉拔管（诱发喉痉挛）；上感或气道应激状态的患儿可采取深麻醉下拔管；拔管前应充分吸氧，做好再次插管准备，拔管后面罩供氧，减少吸引或侧卧位避免误吸。临床上小儿麻醉也常使用喉罩（LMA），适用各种年龄，容易操作，并发症少，不存在困难气道问题，各体重年龄段均有各自适配型号。适应症为无呕吐返流危险手术，不需要肌肉松弛的体表、四肢短小手术；困难气道；纤维光导支气管镜激光手术、颈椎不稳定的禁忌气管插管患者、气管狭窄、需要迅速建立有效通气等等。笑气可弥散穿过喉罩套囊壁，大于3小时麻醉可使套囊压力显著增加。 研究显示胃胀气90%与喉罩位置不良有关，发生率高于成人；气道峰压超过30cmH2O时，漏气发生率可达30%以上。认为气道压控制在20~30cmH2O以下是安全的。由于小儿呼吸道的特点，应用喉罩气道梗阻的发生率高于成人近2倍，小于1岁的婴儿中，24%发生气道梗阻。对于咽痛、吞咽困难、声音嘶哑、杓状软骨脱位、血肿等并发症明显比气管插管少，相比返流误吸比例可能增加，所以禁用于饱胃、消化道梗阻患儿。那么小儿麻醉能用循环式通气回路？理想小儿通气回路应具备重量轻；机械死腔量小；呼气阻力低，呼吸做功小；回路内部气体容量小，应尽可能减少CO2重复吸入；回路顺应性低；容易湿化、排出废气；适于自主、辅助或控制呼吸等特点。目前小儿麻醉已普遍使用低流量、紧闭循环式麻醉，可以减少手术室污染；减少患儿气道水分和热量的丢失；小FGF减少麻醉气体的浪费；可配备与成人麻醉一样标准化的麻醉设备等。新生儿或婴儿用循环式回路时不主张完全自主呼吸，尤其在麻醉清醒拔管自主呼吸恢复时可换用无呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。小儿麻醉时循环式回路死腔量甚至超过潮气量，那么可以采取避免选用过大面罩、剪断外露气管导管、去除直角型弯接头、采用顺应性小的材料、螺纹管不宜过长、管径比成人细、采用小储气囊等措施，以减少死腔量措施。那么小儿麻醉中的呼吸方式采用自主呼吸还是控制呼吸？一般较大的小儿，1岁以上；短小手术（<30min）；对呼吸循环等不产生明显影响的外科手术麻醉；保持呼吸道通畅，一般可在面罩或喉罩下进行等条件符合的，可采取自主呼吸模式，但不应该在长时间麻醉的患儿气道在无可控的状态！除此之外的均应采取控制呼吸，一般在气管插管下进行，采用IPPV的通气方式，多采用压力控制、大孩子可用容量控制。当然不管什么通气方式，都必须严密监测。 气道管理应呼吁在短小手术不要大剂量使用氯.胺.酮（肌注<4mg/kg，一般1~2mg/kg）；小婴儿少用或不用长效阿片类药，而辅以瑞芬太尼短效阿片类药物；许多外科小手术就不一定要使用肌松药，能用中、短效非去极化肌松药而不用长效，术后常规拮抗；提倡吸入麻醉药或短效静脉麻醉药；所有患儿都要应在术后恢复室密切观察，完全彻底清醒（啼哭）后才送出。小儿麻醉常见气道并发症有上气道梗阻和喉痉挛、喉水肿、返流误吸、上呼吸道感染等。咽喉部异物、血液或分泌物，上呼吸道炎症感染，刺激性挥发性麻醉药以及某些静脉麻醉药，浅麻醉下气道内操作或手术操作是上气道梗阻或喉痉挛的诱发因素；临床常表现为呼吸节律变化，上呼吸道梗阻征，PetCO2波形不规则、变低或消失，小儿尤其是婴儿常表现为没有呼吸动作，而面罩加压给氧胸廓无起伏或表现为三凹征，发绀或意识丧失/瞳孔散大；处理措施为应立即停止一切刺激和手术操作，调整面罩、托下颌，面罩加压纯氧呼吸，放置口咽通气道，只要一定量气体进入肺，多数患儿能缓解，加大吸入麻醉药浓度和新鲜气体流量，只要患儿吸入麻醉加深麻醉，喉痉挛可能很快缓解；已有静脉开放的可立即给予丙泊酚（1~2mg/kg）或琥珀胆碱（0.5~2mg/kg）后气管插管，如无静脉通路，可肌注琥珀胆碱，同时求助，气道压力非常高且正压加压通气无效时不要与闭合气道对抗，而应立即行气管插管或给琥珀胆碱防止胃胀气，紧急情况下采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。谨记不能等到出现极度缺氧或低氧血症才缓解喉痉挛；不要等到出现心动过缓，此时离心搏停止已不远；SpO2显示滞后，口唇颜色变化更能及时反应氧合变化。婴幼儿喉头呈漏斗状，喉水肿主要发生在声门下，其危险性要比成人严重得多。为防止喉水肿，插管应选择小一号的气管导管，轻柔而避免暴力同时麻醉要加深。轻中度喉水肿仅声音嘶哑，无呼吸困难或吸气性呼吸困难，犬吠样咳嗽。局部雾化吸入糖皮质激素、抗生素等，2~3天后即可恢复；严重喉水肿可出现明显的吸气困难，缺氧不能改善，紧急时要求立即重新气管插管，导管应比原来小一号，待水肿消退后拔管，一般不必行气管切开。小儿麻醉返流误吸发生率比成人高，但在0.1%以下，大多数误吸发生在麻醉诱导期或拔管苏醒期。临床表现常有明显大量的胃内容物返流误吸，面罩或喉罩维持通气，诱导后出现难以解释的低氧血症，伴发呼吸系统症状，喉镜检查时可见咽喉部胃内容物。因此，急诊或饱胃患儿在允许范围内应尽量推迟手术或采取快速顺序诱导（RSI，环状软骨加压时，新生儿或婴幼儿过重压迫可引起气管压迫性气道梗阻），术前用促胃排空或提高胃液pH值的药物，如胃复安、H2受体阻滞剂等，饱胃患儿麻醉前应下胃管尽可能排空胃内容物，麻醉诱导后如胃内容物进气腹胀明显及消化道梗阻患儿，应经鼻插管吸出胃中气体，清醒后拔管或侧卧拔管，疑有误吸不要面罩正压通气，立即气管插管并吸引等。治疗上可立即头低足高位，清除返流物；立即气管插管；支气管内冲洗，冲洗液可用生理盐水+庆大霉素+地塞米松混合液反复冲洗5次以上；机械通气；支气管痉挛可用β受体激动剂；应用糖皮质激素或抗生素等。上呼吸道感染（URI)是小儿常见病。急性化脓性URI或伴有发热或全身症状的下呼吸道感染的患儿，择期手术应推迟，非化脓性或近期（4周内）的URI是考虑做还是停，对麻醉医生来讲是个难题，因为有证据显示URI后至少7周气道反应性会增高，1年52周，平均仅有9周与URI无关，患儿在等待下一次手术安排期间有可能再次患URI。全麻患儿较成人呼吸系统并发症发生率升高2~7倍，若术前患有URI而行气管插管则呼吸系统并发症升高11倍，麻醉风险极高，可导致严重支气管痉挛、喉痉挛、呼吸衰竭等。病毒感染后6周是气道高反应性期，尤其<1岁患儿，其术中术后呼吸相关事件增加，气管插管被视为低氧血症、支气管痉挛、肺不张的主要危险因素。目前尚无任何有价值的实验室检查指标可以用来确定是否应该推迟手术。参考Baker建议（1992）同时存在以下症状中两个就应该推迟手术：咽喉痛、咽炎、喉部不适、打喷嚏、流鼻涕、鼻充血、干咳、体温≥38℃。 综上所述，哮喘患儿（尤其是上感使其症状加重者），支气管肺发育不良者，早产儿，1岁以下小儿，贫血，手术将会涉及气道的患儿等小儿麻醉气道管理风险明显增加，临床麻醉中应引起足够重视。欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第27期）浙医健杭钢医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十七期围术期过敏反应的诊治与过敏原检测，由北京协和医院麻醉科副主任赵晶教授主讲，就麻醉临床过程中过敏反应病例发生、分析、处理、检测与发展进行讲解。讲解开始举了两个病例：1. 56岁男性型全麻下颈内动脉剥脱术及甲状腺肿物切除术麻醉后出现血压急剧下降并发射发生室颤、血管神经性水肿患者；2. 72岁男性在输入人血白蛋白后发生血压下降，气道压升高，血氧饱和度明显下降，经麻醉医生处理后，得以顺利结束手术安返病房的患者。两例病例过敏反应发生迅速而严重，但均经麻醉医生及时处理后得以转危为安。围麻醉期常常因多科室药物的联合应用而发生过敏反应，难以即时确定过敏原，大多需要术后进行追踪溯源，开展围术期过敏原检测可以为患者提供帮助。 术中发生什么情况可以及时判定存在过敏反应？如何及时、正确地处理？如何预防？而临床用药多样化、反应非特异性和快速诊断手段的缺乏，这是我们所面临的临床实际问题。围麻醉期所面临的过敏反应多由IgE所介导的免疫反应，是I型速发型变态反应，是一种严重的、危及生命的、全身性超敏反应；临床上常突然发生，50%患者在接受病因致敏原5min内发生症状，仅10%患者起于30min以后，而且快速进展，可迅速进展为呼吸循环衰竭。因而术前询问病史，初步确定可能存在的围术期过敏反应危险因素，如：既往麻醉药物、过敏史；哮喘病史；日用品过敏史；热带水果过敏史等。 既往过敏史可相应提示，如：鸡蛋/大豆过敏可存在丙泊酚过敏；明胶过敏可存在明胶代血浆制品过敏；全麻后过敏史可存在当时使用所有药物过敏；化妆品过敏史可存在甾体类肌松药过敏。另，某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂、止咳药等，与琥珀胆碱和吗啡含有相同的季胺基团，引起交叉过敏反应；有部分热带水果过敏的临床表现患者对乳胶过敏风险增加，称乳胶水果综合征。围麻醉期过敏反应主要累及三个系统，呼吸系统、心血管系统、皮肤粘膜系统。呼吸系统主要表现为唾液/痰液分泌增加，喉痉挛，支气管痉挛；呼吸系统表现是最多见的，也是最主要的死因。心血管系统主要表现为低血压或休克，心动过速及其它严重心律失常，严重时发生循环衰竭，10.5%的病例中，心血管表现为唯一特征。皮肤粘膜表现为皮肤潮红，各种皮疹（尤其是大风团样丘疹），血管性水肿；皮肤粘膜表现往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆，仅有皮肤表现并不能诊断为严重过敏反应。围麻醉期过敏反应可即刻处理是脱离所有可能过敏原，静脉给予肾上腺素；呼吸系统、心血管系统、皮肤粘膜系统表现出现两组及以上可以诊断为严重过敏反应；诊断方法结合临床（既往史、临床表现）、生物学（血清类胰蛋白酶）、变态反应学证据（immuno CAP、CAST、RAST、皮肤试验）等三要素。 欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号 综上所述，过敏原检测很有必要性，可以避免再次接触；判断安全替代药物，可根据检测结果有利于完成现有手术的麻醉、备用今后手术的麻醉。回顾病例1通过嗜碱性粒细胞活化试验（CAST)要避免使用明胶类胶体；病例2避免使用白蛋白。以此并结合皮试有效提高检测准确度，明确过敏高危因素。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第28期）浙医健杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十八期脓毒症患者围手术期管理专家共识，由浙江大学医学院副院长方向明教授主讲，就脓毒症的发病机制、评估、管理专家共识、麻醉管理、输液管理尤其在晶胶输注方面进行讲解。 非TLR受体在脓毒症病理生理机制中发挥中重要作用，参与炎症免疫反应，调控巨噬细胞清除细菌的能力。讲解中举例“68岁男性直肠癌根治术后半年、腹胀不适1天急诊入院”诊断ARDS患者，简述处理过程。而麻醉处理的核心问题是术前快速评估和准备，术中麻醉管理，术后复苏和器官功能支持（脓毒症患者围手术期管理专家共识共51条，详细分解专家推荐级别）。感染性休克患者麻醉以气管插管全身麻醉为主，但麻醉过程中避免使用抑制心肌收缩力、扩张血管的药物；2011 July的Aneshthesiolgy上文献研究认为吸入麻醉与静脉麻醉对于胸外科手术患者而言，单肺通气可触发肺泡炎症反应，进一步损伤氧合功能。当然，重症病人必然存在内环境稳态破坏，维持内环境酸碱、水、电解质平衡是成功救治重症病人的基础和前提。此类患者酸中毒多见，那么什么时机给予NaHCO3？共识推荐pH≥7.15的低灌注致乳酸酸中毒的病人不使用NaHCO3来改善血流动力学或减少血管活性药用量。重症患者容量治疗很重要，血流动力学不稳定的病人，容量复苏是第一步，其中大约一半病人容量复苏有效。容量治疗不足将导致组织灌注不足，输液过多将导致重症病人并发症、死亡率明显增加。VISEP/6S/CHEST等一系列临床试验研究认为，羟基乙基淀粉等不宜作为感染性休克的复苏液体，但CRYSTMAS/CRYSTAL的临床研究结果与其不同，共识暂不推荐羟基乙基淀粉等作为感染性休克的复苏液体。N Engl J Med文献研究表明HES200/0.5液体复苏的累积用量与肾脏替代治疗使用率和90天死亡率直接相关，而乳酸林格液的累积用量则无相关性；HES200/0.0.42液体复苏增加肾脏替代治疗使用率和90天死亡率。而评估重症感染患者应用6%羟乙基淀粉130/0.4、0.9%NaCl液体复苏的血流动力学效应与安全性时发现，达到血流动力学稳定时HES130/0.4用量明显少于NaCl，但两者复苏液体对肾功能的影响无显著差异。重症感染患者早期复苏目标CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥0.7或SvO2≥0.65。当没有条件获得ScvO2时，以乳酸水平升高作为组织低灌注指标，复苏目标是降低乳酸水平至正常。但感染性休克患者早期目标导向治疗并不能改善预后，EGDT并未见降低患者90天死亡率。目标血压血压如何？血压维持高/低水平两组病人28d和90d死亡率及严重不良反应发生率均无明显差异，但伴有慢性高血压的患者血压维持高水平可以减少血透风险（高水平组：80~85mmHg，低水平组65~70mmHg）。需要选择肾脏替代治疗，其指征为：无尿；伴有心电图改变的高血钾；pH<7.2的代谢性酸中毒；血尿素氮>84mg/dl；肌酐>499umol/L。 前负荷、心脏充盈程度、心输出量等参数恢复正常不适治疗的最终目标，最终目标是恢复组织器官的有效血流灌注、细胞氧供氧耗以及组织细胞的代谢。血管活性药物首选去甲肾上腺素，初始应用升压药MAP达65mmHg；需额外用于维持血压时，应用肾上腺素（NE基础上加用或单用）；为将MAP提升至目标值或减少NE用量，可在NE基础上加用血管加压素，不推荐低剂量多巴胺进行肾脏保护治疗；不推荐应用去氧肾上腺素治疗脓毒症休克，但以下情况除外1)NE引起严重心律失常，2）已知心排量较高而血压持续地下，3）联合应用强心药/升压药和低剂量血管加压素无法达到目标MAP作为抢救治疗应用。而强心治疗过程中，在心功能障碍时或出现组织持续低灌注时，推荐试验性应用多巴酚丁胺最大剂量至20ug/kg/min或在升压药基础上加用多巴酚丁胺，不推荐提高CI超过预计正常水平。输注PBC或Plt上，一旦组织低灌注得以纠正，且无心肌缺血，严重低氧血症，急性出血或缺血性冠状动脉疾病等特殊情况，成年患者Hb<7.0g/dl可考虑输注RBC至7.0~9.0g/dl；感染性休克病人若无明显出血，Plt<1000/mm3或存在高出血风险，Plt<20000/mm3建议预防性输注Plt，如存在活动性出血、手术或有创操作，建议维持Plt≥50000/mm3。糖皮质激素应用上，如果充分液体复苏和血管活性药物可以维持血流动力学稳定，不建议使用氢化可的松；不需要血管升压药时，建议逐渐停用氢化可的松；建议应用氢化可的松时，采用持续滴注而非间断静脉推注；推荐不采用注射皮质醇治疗无休克的脓毒症。感染性休克患者采用保护性肺通气策略，初始气道平台压上限≤30cmH2O，推荐PEEP（初始设定3~5cmH2O)防止肺泡陷闭。综上所述，脓毒症的发病机制，PAMP、DAMP共同触发TLR和nonTLR共同介导的异常免疫反应在外科脓毒症中具有重要作用。围术期管理专家共识提出术前快速评估和准备，术中麻醉管理中滴定式用药，调控炎症反应，维持内环境平衡，液体复苏和血管活性药物等维持有效灌注，以及术后复苏和器官功能支持是处理的要点。欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。
麻醉大讲堂开讲啦（第29期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十九期围术期血管活性药的应用，由天津市胸科医院麻醉科主任韩建阁教授主讲，就麻醉过程中使用的血管活性药的种类、药理、应用、并发症、注意事项进行讲解。血管活性药物主要作用于心血管肾上腺素受体而发挥作用，这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活，激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及其亲和力状态。血管活性药物的调控机制包括血管受体调控（肾上腺素能受体：α受体、β受体、DA受体）、神经调控（NE递质）、NO调控等。神经调控中大多数血管收缩剂通过释放IP3增加细胞浆钙离子浓度而发挥作用，大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP水平抑制平滑肌收缩来发挥作用；NO调控中通过减少神经末梢NE释放或促进cGMP形成以降低细胞浆内钙离子水平发挥作用。 血管活性药是通过调节血管舒缩状态，调控血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗（抗休克）目的的药物，分为血管收缩药、血管舒张药等；影响血管紧张度、变力效应、变时效应，临床上常将该类药物用于改善血压、CO及微循环。以下逐一介绍围术期血管活性药物：多巴胺，Dopamine：是内源性儿茶酚胺类药，最常用的血管活性药，剂量依赖性方式兴奋DA受体、β1受体、α1受体，促进内源性NE释放。剂量范围内0.5~2.0ug/kg/min激动DA受体，2.0~5.0ug/kg/min激动DA（占80~100%）、β1受体，5.0~10.0ug/kg/min激动β1受体为主，α1受体逐渐增强，10.0~20.0ug/kg/minα1受体占优势，20.0ug/kg/min以上血流动力学效应类似NE作用。低剂量<2.0ug/kg/min使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄增加；中剂量<10.0ug/kg/min心率升高、心肌收缩力增强、CO增加，但体循环阻力增加不明显；大剂量≥10.0ug/kg/min使全身动、静脉血管收缩。肾上腺素，Adrenaline：内源性儿茶酚胺类药，强效正性肌力作用，兼具α、β受体作用，呈剂量依赖性；小剂量引起β受体兴奋，中等剂量时α受体作用明显，并随剂量增加效应增强；可加快心率，提高每搏量，增加心肌血流量，作用于小动脉及毛细血管，具有极强的血管收缩作用，可致明显心律失常；对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠脉、骨骼肌血管呈现舒张作用；是心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，是低心排综合征大剂量DA无效时的二线药物；也用于抢救急性心衰、严重低血压、支气管痉挛、心搏骤停等。中小剂量<0.1ug/kg/min用于扩张阻力血管、降低心脏后负荷、改善心肌作功，收缩静脉容量血管、增加回心血量、提高心排量。大剂量>0.1ug/kg/min收缩阻力血管、收缩压/舒张压明显升高，心肌收缩力增强，心率增快；但扩张冠脉，改善冠脉血流量，改善心肌供血供氧，提高心脏复苏成功率。另，支气管、胃肠道等处粘膜血管收缩、平滑肌舒张，抑制肥大细胞释放过敏性物质。去甲肾上腺素，Norepinephrine：是儿茶酚胺类药，NE能末梢释放的递质，主要兴奋α受体，对阻力血管、容量血管有强烈的收缩作用，属强效外周血管收缩剂，升高SVR，显著收缩肾血管。心脏收缩力增强，心率轻度增快，回心血量增加，BP显著升高，但舒张冠脉血管。临床上主要用于高排低阻（血管麻痹综合征）、嗜铬细胞瘤切除后、低心排、难治性休克等。间羟胺，Metaraminat：是人工合成的非儿茶酚胺类药，直接或间接作用于肾上腺素受体，兴奋α1受体，使血管平滑肌收缩，为外周升压药，动脉收缩强于静脉，易产生耐药性，长时间或反复应用可耗竭体内储存的NE而失效。麻黄碱，Ephedrine：是非儿茶酚胺类药，可激活α、β受体，作用较持久，能促进神经末梢释放NE，对支气管平滑肌有松弛作用。临床主要用于椎管内麻醉和内脏牵拉反射所造成的低血压，支气管哮喘发作、鼻粘膜肿胀等。异丙肾上腺素，Isoproterenol：是非选择性β受体激动药，可增强心肌收缩力，增加心肌氧耗，增快心率。慎用于冠脉供血不足者。 多巴酚丁胺，Dobutamine：5~10ug/kg/min多巴酚丁胺具有良好的增加心肌收缩力作用，与增加CO呈正相关，常用剂量2~10ug/kg/min。米力农，Milrinone：是非苷、非儿茶酚胺类强心药，为磷酸二酯酶抑制药，治疗急性心力衰竭或低心排综合征，兼有正性肌力作用、血管扩张作用，较高剂量可降低左室充盈压、肺动脉压。适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急慢性顽固性充血性心力衰竭，使用不当易导低血压或心动过速，长期应用易诱发猝死。西地兰，cedilanid：有增加心肌收缩力，减慢心率作用，主要用于急慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起的心衰效果较好，对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上性心动过速有较好疗效。以上为血管收缩药的应用，下面介绍血管扩张药的应用，血管扩张药的应用适应症为：难治性心力衰竭；急性心肌梗死并急性泵衰竭，低CO；心脏术后心泵衰竭；与血管收缩药联合应用。血管扩张药治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负荷、后负荷，通过增加静脉容量来降低心室充盈压，减轻前负荷；通过扩张小动脉降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，改善心脏收缩功能。围术期应用的主要血管扩张药--硝酸盐类对治疗心力衰竭很有作用，其药物学活性取决于血液和血管组织中生物转化成NO的数量，导致血管平滑肌松弛。有机酸盐对心外膜冠状血管相对选择性扩张，改善缺血性心肌病患者的冠脉血流而改善心室收缩舒张功能。以下逐一介绍血管扩张剂的应用：硝普钠，Sodium Nitroprusside：其迅速代谢成氰化物、NO，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉、静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力，使静脉贮血。临床主要用于各种高血压危象或急症左心衰；起始一般为0.3ug/kg/min，可根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速，常用剂量为0.1~5.0ug/kg/min。使用时注意其易致低血压，应在血流动力学监测下使用；用药时间延长(3d以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退；使用使避光保存，4~6h更换。硝酸甘油，nitroglycerin：直接扩张周围血管，以扩张静脉为主，主要减轻心脏前负荷，通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流来改善心室收缩舒张功能。临床上多用于左心衰竭（尤其急性心梗所致）或急性心梗伴严重心绞痛患者。初始用量0.5~1.0ug/kg/min，最高不超10ug/kg/min，减药应缓，以防心绞痛复发。冠状动脉闭塞、血栓形成、脑出血、颅内高压者忌用。 酚妥拉明，phentolamine：α1、α2受体阻滞剂，扩张动脉，降低体循环和肺循环阻力，增加CO，改善心功能及组织灌注，降低后负荷、前负荷。最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。使用时应注意防止血压极度下降，加强对血压的监测，可引起肾上腺素反转作用；作用时间短，停药后15~30min即失效，应持续静脉滴注；可以迅速耐受，只适用于急性期用药。 综上所述，血管活性药用药原则上要保障抗休克过程中血管舒张与收缩功能的平衡，保障器官的有效灌注压；充分掌握用药依据，进行精准量化治疗。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。