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麻醉大讲堂开讲啦（第11期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十一期详谈仰卧位低血压综合症，美国塔夫茨大学医学院麻醉学主治医师赵培山博士主讲；对剖腹产患者麻醉后产生仰卧位低血压综合症原因、发生发展和处理进行详细解答。随着二胎政策放开，剖腹产比例不断增加，因仰卧时下腔静脉受压，30%的患者会发生仰卧位低血压综合症（1953年由美国麻醉医生Ben K. Howard提出），麻醉后比例更高，会出现严重的休克症状，需要用扩张血容量，升压药，改变体位等处理，是否会影响胎儿的生命体征造成影响，需要进行详细了解分析，以利于提高麻醉安全性。实际上所有孕妇平躺时，都会发生不同程度的血压下降。孕妇长期反复发生综合症可能会导致胎儿缺氧和低阿氏评分；胎盘早剥；肾血流灌注降低，输尿管受压，尿量减少；脑供血不足；麻醉下循环衰竭和死亡等并发症，应医嘱患者引起注意，不要因小而不为之。仰卧位低血压综合症患者下腔静脉压和股静脉压升高，可达25cmH2O，心房下降，可达3cmH2O，甚至影响到患者的呼吸和心功能。这类患者提倡早期下床活动，防止深静脉血栓的形成。当下腔静脉压迫解除或椎管内麻醉/镇痛时，患者血压下降，心率减慢，可能由反向心房反射引起：1.无论高位还是低位腰麻，患者常出现心率减慢或不变；2.高位腰麻血压降低又有心率减慢时，将患者和下肢太高或头低位会使血压和心率同时增加；3.如果保持静脉回流正常，切断心脏交感神经造成的心率减慢大约是10%，而腰麻是患者心率减慢往往大于10%；4.腰麻时心率减慢与麻醉平面无关，而是受血压下降（静脉回流减少）程度影响；5.低胸段（T8-12）硬膜外患者血压下降时，心率不变。专家建议，剖腹产时右侧胯部垫高15度，产房垫高30度，有利于改善患者症状。当然因患者的生理解剖的差异如动静脉侧枝循环、正常动脉压力感受器反射、子宫形状、腰部脊柱前突的程度等，下腔静脉受压并不等于仰卧位低血压综合症。 综上所述，为了保证每位母亲和胎儿的安全，所有孕妇20周以上都应该避免平身仰卧。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第12期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十二期坐骨神经阻滞技术临床应用体会，天津泰达医院手术麻醉科马浩南主任主讲；对坐骨神经的解剖、阻滞点、优缺点、操作技术、工具和效果等进行进阶教学讲解。坐骨神经是全身最大、最长的神经，起始最宽可达2.0cm，经梨状肌下孔出盆腔，位于臀大肌深部，腘窝上方无分为胫神经和腓总神经，其间有较厚的结缔、脂肪组织相隔。神经阻滞时较大的空间需要更多容量局麻药填充，从而影响药物效价降低，远端入路使用药物较近端要多。主要有骶骨旁、经典Labat、前路、臀肌下、股骨中段侧路、腘窝后等入路，而腘窝后路在皱褶上7.0cm处坐骨神经表浅，穿刺成功率高。经典Labat入路最常用，由于确立胃穿刺点与体形及身高的关系，定位准确，但穿刺位置较深，其穿刺定位点为髂后上棘与大转子的连线，经中点作垂线，与大转子至骶骨裂孔连线的交点。当然每种方法都有其优点缺点，应根据病人的个体情况和个人掌握技术的熟练程度来决定采取何种方法来穿刺，也可以借助超声或神经刺激仪器来完成阻滞，清楚地显示坐骨神经走行和结构特征，展示神经肌肉支配和刺激反应。随着老龄社会的发展，髋关节、膝关节、踝关节等手术麻醉高龄患者比例不断增加，坐骨神经阻滞麻醉显示了其优点，循环呼吸干扰小、便于观察患者神智并及早发现术中并发症、术毕即可返回、术后DVT及肺栓塞发生少、术后镇痛好、费用低廉等，都有利于EARS，当然常常在麻醉过程使用一些辅助药物，同时应备用喉罩通气，以防万一。目前联合要丛阻滞广泛用于下肢手术，采取“3+1”模式，坐骨神经+股神经+闭孔神经+股外侧皮神经。 那么阻滞效果到底如何直接影响到手术的进展，其影响因素主要有穿刺部位、复合用药、药物浓度和剂量、穿刺入路等等，一般而言浓度或剂量越高，阻滞越快越完善，但老年患者神经结构和功能的退化，外周神经对局麻药敏感性增加，效应明显增强，用量需相应减少。 总而言之，选择何种麻醉方式方法要权衡对患者的利弊。要注意几点：特定手术和特殊人群，阻滞技术是相对简单和方便的选择；阻滞技术为临床麻醉增加了安全度；阻滞操作本身相当成熟，但不意味着没有“提升”空间；患者更愿意接受“单腿”麻醉、术后无需禁食的手术；再安全的麻醉也有风险，静脉留置、麻醉监护不能少。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第13期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十三期妊娠合并心脏病病人的麻醉管理，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心卢家凯主任主讲；对妊娠合并心脏病病人的麻醉方式方法、术前访视、术中管理和输液、术中用药、麻醉流程和处理作详细讲解并举例说明。 此类患者麻醉在本院实际工作中很少碰到，但也是容易被忽视的方面。此类孕产妇病死率高，多专业团队协作要求高，术中病情变化明显，临床认识存在误区，麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后，麻醉科和妇产科之间的协作显得尤为重要。说起产妇的麻醉风险，应知会妊娠后主要心血管病理生理改变，包括血容量增加；HR增加，SV增加；心脏高动力状态；瓣膜反流；SVR降低，PVR降低；高凝状态等。临床上可以通过孕妇表现来发现是否合并心脏病：平卧困难；口唇发绀（杵状指）；组织水肿；心动过速；肺动脉高压；瓣膜区杂音；超声心动图等，尤其伴肺动脉高压患者，要对其病情作出严格评估，包括症状明显程度，病史，心功能分级，发绀程度，临床诊断，瓣膜病变分类，治疗反应情况等等，临床中不一一类举。此类患者麻醉风险极高，要重视其诊断分类，病情严重程度，术前完善的检查结果，充分的术前准备等，要有多专业团队术前协商，经验丰富的围术期心脏病处理人员和处理药品设备，并对家属充分告知，把麻醉风险降至最低，抓住时机立即终止妊娠或有必要延期终止，充分利用ICU条件和监测。以此对麻醉提出较高要求，选择何种麻醉，要以患者安全第一考虑。选择镇痛完善，循环干扰小，技术娴熟的麻醉方法，提倡硬膜外麻醉，不选择局部麻醉。此类患者麻醉有其特殊性，术前ASA评分不适用此类患者，客观确定是否纠正心脏结构异常，选择适宜的监测方式，注重麻醉细节对预后的影响；对肺动脉高压的是极其重要环节，有必要组织全院会诊。综上所述，此类患者麻醉风险极高，对其肺动脉压力的管理是其重中之重，肺动脉压是多数心脏病的伴随变化，要关注与体循环压改变的关系，评估肺动脉高压的诊断与静息水平，尤其是终止妊娠后72小时内肺动脉压会进一步增加，实际应用抗肺动脉高压药物的同时注重缩血管药物在此类患者中的特殊意义，有必要使用TEE来评估PAC等，以此来更有效保障妊娠合并心脏病患者剖宫产麻醉的安全性。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第14期）麻醉科徐春红麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十四期非心脏手术病人围术期血压管理策略，浙江医科大学附属浙二医院麻醉手术部严敏主任主讲；举例说明围术期血压控制的重要性，并阐述血压认识和处理的不同专家观点，引经据典进行解读。围术期血压管理中我们看到的只是冰山一角，而潜在的风险更大，无论是高血压还是低血压，血流动力学的不稳定本身会导致严重并发症，麻醉血压管理意识尤为重要，很重要的一点就是要明确血压变化的原因，2014年围术期血压管理专家共识也认证了这一点，而长时间的低血压可能会导致大脑功能区的损害。因此，改善术中血压监测手段和方法势在必行，其中A、V、T监测应列入常规监测范畴。血压作为恰当的血流动力学监测确切能减少心血管方面的主要并发症，前提是监测仪获得的数据是准确的并且采取的治疗措施是及时的。围术期基础血压大多数定义为麻醉诱导前的血压，等于术前等候区测量的血压+手术室第一次测量的血压/2（和的平均值），目前基于循证医学公布的术中低血压的定义是有争议的，没有被公认的低血压，临床上常以低于90/60mmHg作为低血压的参考值，也可以低于基础收缩压值的20~30%作为低血压的界限，而小儿的麻醉血压变化是可以接受的，但不管小儿还是成人，低血压的改变对术后重要脏器的转归应该予以更多关注和重视。低血压是围术期常见并发症，尤其老年患者是高危人群，其所有器官系统功能储备进行性丧失，术前的疾病状态是引起术后并发症如低血压的决定因素，老年患者代偿功能或反射反应会变得迟钝甚至消失，脑储备功能下降，灰质和白质体积减少，因此对麻醉药物更加敏感，药物作用时间延长，异常血流动力学波动常见且严重，常伴发心脏瓣膜、冠脉、自主神经功能的改变，增加麻醉风险；术中低血压是老年患者术后1年死亡率增加的独立风险因素，低血压持续时间和死亡率成正比。2012年提出了与患者死亡率的独立预测因子“Triple Low”(如图)，增加患者术后30天的死亡率包括低动脉压（MAP），低脑电双频指数(BIS)，低最小肺泡浓度(MAC)。美国杜克大学对16263名非心脏手术患者的回顾性研究发现术后30天死亡率与预测因素：高龄、差的生理状态、急诊手术、手术风险指数密切相关，但患者本身状态是导致术后死亡率的主要因素，术中持续低血压与术后急性肾功能衰竭、心肌梗塞和脑功能障碍（POCD）相关，尤其是脑功能障碍可以持续数日，数月甚至数年，有的患者还会发生脑卒中，研究提示术后12周45%患者存在POCD，老年患者比例更高，提倡术中MAP≥55mmHg。2011年Anesthesiology（麻醉学）研究文献表明，高龄、有卒中或TIA病史，或者术后房颤，发生脑卒中的风险就会增加，主要发生在术后72小时内，麻醉潜在POCD风险。POCD与术后苏醒和并发症直接联系，直接影响到术后康复、增加术后死亡率；一旦出现脑卒中预后极差。同时2012年Anesthesiology研究文献提出只有出现低血压MAP下降超过基础值30%时，低血压才和术后卒中显著相关。POISE研究认为非心脏手术围术期脑卒中与新出现的房颤，明显出血、临床显著低血压密切相关，对此类患者围术期管理应重点关注，沙滩椅位患者手术术后卒中或瘫痪与此造成神经损害关系密切，因此术中应做好持续动脉血压的监测。综上所述，非心脏手术患者围术期低血压控制波动在20~30%以内，超过30%应及时处理，脑卒中风险高的患者，尤其是伴有心排量和/或携氧能力减少，血压应保持接近基线值，麻醉血压尽可能维持在清醒状态时的水平或者波动范围在10%以内，对于年龄大于50岁的患者，推荐MAP与年龄相符，临床麻醉中可以借助现有监测手段以优化闹功能术中血压管理策略（如术中神经系统功能监测）。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）的更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第15期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十五期介入治疗神经病理性疼痛病例分享，天津第一中心医院疼痛科郑宝森主任主讲；重点以举例说明神经病理性疼痛的特点与诊疗技术，讲解三叉神经痛的解剖、介入治疗和效应。神经病理性疼痛是创伤或疾病累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛，常见伴随症状有睡眠困难、精力缺乏、注意力集中困难、困倦、抑郁、口干、焦虑等，其分类见下图： 神经病理性机制包括周围机制：外周机制、外周侧支出芽形成、交感神经维持性疼痛、营养因子的作用和中枢机制：中枢敏化、脊髓水平以上的变化、大脑相关区域的变化等，中枢敏化状态时疼痛反应放大，传递给大脑；临床应用的普瑞巴林和加巴喷丁可以调控门控钙离子通道，抑制中枢敏化，减轻疼痛。介入治疗神经病理性疼痛技术已广泛用于眶上神经痛、舌咽神经痛、三叉神经痛等临床治疗，或借助神经刺激仪引导进行阿霉素（认为神经节细胞的死亡性质与阿霉素浓度和时间有一定相关性）注射治疗，或热凝射频治疗等，但不规范操作有误入蛛网膜下间隙、血管和视神经损伤或角膜炎的风险，目前认为射频为疼痛治疗首选，若要保留眼神经或全部三叉神经感觉功能推荐开颅血管减压术，不过半月神经节阿霉素介入+外周个体化射频治疗技术或可达到以上效果。阿霉素+射频治疗后近期都能达到疼痛消失，5~10年的复发率为25~35%，可出现三叉神经区域减退或咀嚼肌轻瘫，但80%的感觉障碍会消失，错误操作会导致严重并发症。另外，对于颈胸腰椎改变造成的疼痛，介入治疗（热凝或等离子射频或胶原酶注射等）不乏是一种很好的治疗方式，但要考虑血管神经损伤或瘫痪等并发症，很多颈源性头痛的射频治疗效果很好，甚至于治疗后出现误诊为冠脉综合征的胸痛也随之消失。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）的更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第16期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十六期周围神经阻滞及并发症管理，耶鲁大学医院神经阻滞组李金蕾主治医师主讲；讲解神经阻滞并发症的类型、原因、机理、临床表现、规避、处理、细节、技巧等。美国1980年~1999年的20年间中枢和外周神经阻滞损伤的诉讼案中18%发生责任索赔，其中一过性损伤达64%，腰硬联合麻醉达42%，硬膜下麻醉达34%等，可见神经阻滞麻醉的风险；而外周神经阻滞中臂丛神经损伤最常见。至2020年20年间超声的安全优势会得到明显体现，死亡率会降低。外周神经阻滞损伤如果没有运动缺失，多数是一过性的，只有1%进展为永久性，而中枢神经阻滞损伤一旦发生就是永久性的。最新数据表明超声引导下神经阻滞可以大幅度降低神经损伤并发症，一过性损伤只有0.9%，而永久性损伤只有0.08%，无心脏骤停案例。如此术前是否谈论神经损伤问题临床仍有争论，但实际上还是有临床死亡病例的发生，不提倡全麻下行神经阻滞操作。外周神经损伤机理主要有机械性损伤、缺血、压力、化学作用等，仍有未知因素，在动物试验和临床中证实，神经束膜下注射高压与神经损伤存在密切关系。其神经损伤可能会造成神经脱髓鞘、轴突中断、神经断裂等，是一个多因素的过程，包括：神经解剖特征、阻滞针口型、阻滞针头位置、注射压力、已有的神经损伤、药物浓度等等，在阻滞技术问题上，目前认为没有一种技术可以真正减少神经损伤的发生，B超的使用仍是一项新技术，临床数据还不够完善，不管运用何种操作技术，如果出现进展性神经损伤征象，应及早进行专科会诊，尤其是存在已有损伤时，有必要请神经外科会诊探查。对于神经阻滞损伤有必要可行神经保护和神经再生剂，但是没有一种药物有确切临床效果的肯定，而早期运动有利于神经功能康复。因此做好操作过程中的神经阻滞损伤B超不乏是一项可行的优选技术，在肥胖、儿科、困难连续硬膜外、减少出血、减少半膈肌瘫痪等患者减少神经阻滞并发症不比任何一项神经定位技术差，但在减少局麻药中毒方面还是很有争议的。神经阻滞操作之前要充分做好术前准备，术前患者访视交流，要考虑如何让病人满意让自己有成就感，做好患者术前已经存在的神经损伤和疼痛病史记录，例如糖尿病、神经毒性化疗剂治疗、严重的周围血管疾病等，同时做好与同事、外科医生之间术前术中的交流，制定神经阻滞计划，注意其它相关病史以免阻滞后病人手术被取消。减少神经阻滞损伤，细节是决定成功的关键。B超探头选择上，浅表结构小于4~6cm时10~15MHz足够，例如臂丛神经、股神经、坐骨神经，和所有儿科神经阻滞，更深层次结构超声需要牺牲清晰度，但至少应知道大致目标位置，如椎旁神经阻滞。在注射阻力主观认为注射到神经外膜或外膜下不会导致注射阻力显著增加，当注射压力达到15磅时应该停住注射，客观评价需要用压力监测仪来测量。连续性阻滞要考虑直径大的针，置入导管要防止脱落，置入深度不超过5cm，穿刺时保持手的稳定性，防止局部感染和局麻药中毒反应，可以考虑肾上腺素的配伍使用。术后及时随访，发现问题及时会诊处理，复苏过程中出现问题现场解决并关注患者的疼痛问题。综上所述，临床神经阻滞神经损伤概率很小，而外科手术实际造成的神经损伤是麻醉的至少10倍以上，做一个负责任的而不是把一切归咎于自己的现代麻醉医师，只要避免神经内注射，神经阻滞损伤的概率几乎为零。临床麻醉遇见模棱两可的问题时要主动临床判断，权衡风险与收益，正视术中比术后麻醉镇痛可以承受更高风险，把神经阻滞损伤风险降至最低。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第17期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十七期产科麻醉现状和指南解读，华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长兼麻醉科主任姚尚龙教授主讲；分析产科麻醉现状和国情，解读产科麻醉最新指南，解析产科麻醉和分娩镇痛的进展与思考等。产科麻醉在中国任重道远，目前在中国大陆已婚待生育女性人口占21%左右，且逐年增加。二胎政策开放，经产妇增多；与2007年相比，30岁以上高龄产妇累计生育率占总和的30%；双胎多胎激增，此类患者常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高；随之高危产妇增多，剖腹产率不断增加，其中不乏患有先天性疾病，肥胖等，增加麻醉风险，而当前有利于产妇自然分娩的分娩镇痛未能广泛开展，这些都是中国产科麻醉现状的特点，导致现在产科风险大纠纷多，母婴安全实在不容忽视，所有孕产妇死亡有99%都发生在发展中国家，因而麻醉安全形势依然严峻。根据本国国情制定产科麻醉指南并进行详细解读显得尤为重要，从2008年起由姚尚龙教授执笔制定产科麻醉临床指南并与时更新，以促进产科病人麻醉管理质量，通过降低各种麻醉相关的发病率和严重并发症来提高病人的安全舒适性，关注焦点在孕妇临产后、各种分娩过程中的麻醉处理以及产后护理和镇痛的选择。随着孕妇妊娠时间的推移，孕妇在呼吸、循环、神经、凝血、泌尿等方面生理均发生改变，麻醉应引起警惕；而麻醉药对胎儿的影响更为大家所关注，药物透过胎盘的弥散率受到弥散系数、弥散面积、弥散屏障厚度以及母体/胎儿血管游离药物浓度等影响。目前认为，分子量小于500道尔顿的药物、非离子化、脂溶性高的药物容易透过胎盘，而如罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全，临床常用药物浓度硬膜外麻醉0.5%~0.75%，蛛网膜下腔为10~15mg（硬膜外麻醉仍是目前产科麻醉的国情首选）。指南的麻醉前评估部分指出，产妇的病史和体检方面基本与美国产科麻醉临床指南要求一致，但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道；对于特殊产科病人，麻醉医师、产科医师、儿科医师在整个医疗过程中三者必须保持有效而密切的联系，在困难气道、反流误吸、胎儿评估、血小板计数、胎心监测五个方面予以关切，而困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡最主要的原因，另外，根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能检查，包括PAT，HELLP，ITP等，凝血功能异常或Plt＜50×10ˆ9应行全身麻醉；麻醉分娩过程中应准备麻醉机和新生儿复苏用品、抢救药品，胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗，同时建立快速通道，防止产科大出血。麻醉科医师应积极参与高危产妇的分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中的一员。指南解读前置胎盘和胎盘早剥手术产妇往往病情进展迅速、风险大、死亡率高，麻醉处理过程中如果母体有活动性出血、低血容量休克、有明确凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全选择（产科全麻相关死亡率是区域麻醉的6.7倍，椎管内麻醉是产科麻醉的首选，除非有禁忌症），给予抗休克、容量治疗，DIC时可给予小剂量肝素。妊高征产妇无DIC、无昏迷、无休克、无凝血障碍时可选择具有降压扩血管作用的硬膜外麻醉，力求麻醉平稳，减轻应激反应。妊娠合并哮喘患者，麻醉方法选择应根据合并症的轻重程度而定，因疾病导致患者呼吸困难时，应选择全身麻醉，呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期仍应选择硬膜外麻醉，但必须保持呼吸道通畅。对于大家比较棘手的羊水栓塞的处理可见下图，羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、DIC、AKF或突发死亡的分娩严重并发症，其核心问题时妊娠过敏反应综合征，濒死期剖宫产应剖宫产与抢救同步进行，强调做到5min剖宫产。2014年“无痛分娩中国行”提出的“高级产科麻醉1+2+3计划”值得借鉴，包括1个高危产科麻醉门/会诊制度，2个产房应急机制、3大高危产科人群的阴道分娩。1指疑似前置胎盘/植入性胎盘/穿透性胎盘、孕期需要非产科手术、产妇有心脏疾病或严重肺部疾病、出血性疾病、血小板减少症、各种原因所致的肝硬化、有恶心高热病史或既往有其他麻醉并发症、有神经系统疾病或椎管内阻滞相关病史及腰背痛或背部手术史等应树立麻醉专科门诊会诊制度，需要麻醉医师24h职守；2指建立5min即刻剖宫产机制和产后大出血预防、预警、应急机制等应急机制！3指麻醉下外倒转纠正胎位、疤痕子宫阴道试产、子痫前期阴道产等，以减少三大高危产妇剖宫产，全程需要麻醉医师介入。产科麻醉前沿，目前超声已用于妇产科椎管内麻醉，能更显著提高穿刺成功率和麻醉效果；穿破硬膜的硬膜外麻醉（DPE）与CSE比，采用更细的穿刺针，对机体损伤更小，起效更快，而且不增加术后头痛发生率；产科椎管内麻醉中去氧肾上腺素较麻黄碱能更好地升血压，改善胎儿的酸碱平衡；产科围手术期切皮前预防性使用抗生素能使术后感染率从以前的6.4%降至2.5%，而感染是导致产妇死亡的最直接原因；术前使用胶体液可以有效改善母体低血压，越来越多的研究表明，通过子宫血流监测容量相对来说更准确。产科麻醉的分娩镇痛作为无痛分娩模式开展越来越广泛，是产科麻醉的基本组成部分，椎管内阻滞优势首选，可以充分镇痛，尽量减少运动阻滞，不影响产妇分娩运动；但目前孕产妇及家属、产科医生、助产士对分娩镇痛的认可和接受度不高。麻醉医生具有所有生命体征专业管理的神圣职责，包括产痛，是产科医疗团队中不可缺少的一分子，有责任和义务为母婴安全作出自己的贡献，对此中美产科麻醉四方发表了2014年最高级会议联合公报，促进无痛分娩问题解决。综上所述，麻醉科和产科合作任重道远，让我们共同努力，让产妇无痛苦地享受分娩的快乐，提高优生医学的质量。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第18期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十八期围术期超声进展，由美国韦恩州立大学医院麻醉科主任医师、美国花园城市医院麻醉科主任汪红教授主讲，就超声作为麻醉诊疗或辅助工具在麻醉急救、病情诊断、辅助检查、麻醉评估、治疗定位、指南更新、范例讲解等各方面进行分析。围术期超声应用有利于麻醉质控、术后镇痛、目标导向和增强术后恢复等，在TEE、FAST、肺超声、深静脉血栓、主动脉瘤等诊断和气道管理、神经阻滞、动静脉穿刺置管、腔液引流等辅助治疗，甚至在左房压指导液体复苏方面都发挥着重要作用，是麻醉诊疗过程中不可或缺的手段。超声用于评价困难气道、肿瘤是否影响插管、拔管后声门活动等以评估气管插管风险。另外，超声显示胃窦积食积液情况，进行胃窦评分，评估误吸风险；TEE检查顽固性低血压，决定病因和指导治疗（治疗过程中存在血流动力学障碍患者，提倡行TEE检查）；通过TEE检查，可以评估前负荷、后负荷、收缩力、舒张力、心瓣膜、心包、肺栓塞等情况，以下就TEE应用诊断作讲解！临床上在起搏器和AICD植入、电生理手术、下腔静脉滤器和肺动脉导管置入、胸腔镜手术等可能会引起心包积液，尤其伴发低血压时应使用TEE进行评估，可经胃中段短轴切面、食道中段四腔心切面观察，要注意左右心房后面有无心包积液。如果存在低氧血症，可经食道中段双静脉平面观察是否存在卵圆孔未闭；存在则行PEEP会增加分流；左心辅助装置必须关闭；神经外科手术应避免坐位、避免双侧全膝关节置换术；中心静脉导管置入时防止气体进入等，降主动脉短轴切面可以观察肺和心包积液情况。肺栓塞检查主要经食道中段升主动脉短轴（显示直接征象）、胃中段短轴、食道中段四腔心切面进行，观察心脏腔壁有无血栓存在和瓣流运动情况；存在急性右心室过负荷和功能异常、肺动脉扩张、三尖瓣返流束峰值流速增加为提示肺栓塞间接征象。目前，超声已广泛用于临床动静脉血栓检查，美国急诊常规应用超声，如下肢突发疼痛患者。 FAST为创伤超声重点评估，使用超声二维模式，最佳腹部探头为3~6MHz凸阵探头，深度8~15cm，传统检查部位主要有四个：剑突下、左右上腹部、耻骨上。剑突下标记点要对患者右肩，角探头对左肩，嘱患者深呼吸以增加深度，有必要屈曲双膝。在此部位可以观察下腔静脉和肝脏，不易看到主动脉，可快速分析心包积液情况。胸骨旁观察点位于胸骨左侧第4、5肋间，标记点对右肩（长轴）或左肩（短轴），深度小，可显示心包前部和后部，是个易操作的窗口，可得到很多信息。右上腹窗口位于腋中线，8~11肋间，标记点对头侧，观察肝脏、膈肌和积液。左上腹相应点超声观察胰腺、膈肌和积液，但比右侧困难。耻骨上标记点中线对头侧，观察子宫、膀胱和盆腔积液。肺超声检查可用于低氧血症患者，可以发现气胸、栓塞、血胸、积液等，正常情况下胸膜运动，超声显象下可出现滑行征，而M模式下，正常胸膜线表现为两种不同图形，表现为海滨征（气胸患者海滨征消失，可出现肺点）。另，超声影像下A线为显示平行弧线，而B线是一种彗星尾征伪像，起始于胸膜线，为类激光射线，强超声回声影，回声影长不伴衰竭，消除A线并当肺“滑行”时伴随运动；有研究表明当与COPD鉴别时，弥漫的B线用于诊断肺水肿敏感性100%，特异性92%。超声检查在胸腔积液、肺泡实变、介质综合征、完全性气胸、隐匿性气胸等诊断的敏感性和特异性较高，具有重要的临床应用价值。综上所述，超声可用于冠心病患者髋关节置换时发生呼吸困难、术前肺超声除外肺水肿，FAST剑突下评估心功能、超声引导腰丛阻滞、术中低压低氧，TEE除外肺栓塞、术后低压，FAST评估下腔静脉、下肢疼痛评估深静脉栓塞、突发疼痛，急诊评估等等，临床应用中均可体现超声优势，引领时代，自力而行。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第19期）杭钢医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十九期区域神经阻滞-椎旁神经阻滞技术，由浙江医院麻醉科夏燕飞主任主讲，椎旁神经阻滞的解剖、超声应用及并发症等进行讲解。1906年HugoSellheim首次描述了椎旁神经阻滞的概念，目前已广泛用于胸科术后镇痛。相比硬膜外麻醉，椎旁阻滞有单侧阻滞、循环相对稳定、对凝血功能要求低，并发症严重和持久程度低，患者满意度高。椎旁神经阻滞适用于从胸部到骶尾部的所有手术。椎旁神经阻滞的方法主要有盲探法（经典入路、肋间入路），神经刺激器引导法、胸腔镜直视法和超声引导/辅助法。根据需要，可采用单次或连续椎旁神经阻滞的方式。盲探法经典入路要排除禁忌症并做好基本监测和急救药品、设备，适度镇静，阻滞后要进行双侧平面测定（研究表明20ml药液椎旁神经阻滞可以扩散4~5个平面，但痛觉消失的个体差异很大；并有25%患者出现硬膜外阻滞药液），穿刺时不偏离旁矢状面以避免硬膜外阻滞，选用钝性硬膜外针并关注穿刺深度以避免气胸。其它方法也各有特点，B超引导阻滞体现了其独特优势，可以确定目标区域，了解目标区域旁组织结构，实时引导、避开周围血管，确认局麻药在目标区域的扩散等，主要应用长轴平面内和短轴平面外技术。长轴平面内技术在临床应用总结了四个一的概念：一个探头、一个方位、一厘米、一个图像，目的是在操作过程中能获得目标结构的清晰有效可靠的最大优化图像，并结合PART手法利于目标结构确定。长轴平面内技术优点可见针体和针尖走行；短轴平面外技术也有其耗时短、成功率高、学习曲线短等优点。 综上所述，超声引导下连续椎旁神经阻滞用于胸科术后镇痛不乏是一种优选方式。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。