麻醉大讲堂开讲啦（第12期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十二期坐骨神经阻滞技术临床应用体会，天津泰达医院手术麻醉科马浩南主任主讲；对坐骨神经的解剖、阻滞点、优缺点、操作技术、工具和效果等进行进阶教学讲解。坐骨神经是全身最大、最长的神经，起始最宽可达2.0cm，经梨状肌下孔出盆腔，位于臀大肌深部，腘窝上方无分为胫神经和腓总神经，其间有较厚的结缔、脂肪组织相隔。神经阻滞时较大的空间需要更多容量局麻药填充，从而影响药物效价降低，远端入路使用药物较近端要多。主要有骶骨旁、经典Labat、前路、臀肌下、股骨中段侧路、腘窝后等入路，而腘窝后路在皱褶上7.0cm处坐骨神经表浅，穿刺成功率高。经典Labat入路最常用，由于确立胃穿刺点与体形及身高的关系，定位准确，但穿刺位置较深，其穿刺定位点为髂后上棘与大转子的连线，经中点作垂线，与大转子至骶骨裂孔连线的交点。当然每种方法都有其优点缺点，应根据病人的个体情况和个人掌握技术的熟练程度来决定采取何种方法来穿刺，也可以借助超声或神经刺激仪器来完成阻滞，清楚地显示坐骨神经走行和结构特征，展示神经肌肉支配和刺激反应。随着老龄社会的发展，髋关节、膝关节、踝关节等手术麻醉高龄患者比例不断增加，坐骨神经阻滞麻醉显示了其优点，循环呼吸干扰小、便于观察患者神智并及早发现术中并发症、术毕即可返回、术后DVT及肺栓塞发生少、术后镇痛好、费用低廉等，都有利于EARS，当然常常在麻醉过程使用一些辅助药物，同时应备用喉罩通气，以防万一。目前联合要丛阻滞广泛用于下肢手术，采取“3+1”模式，坐骨神经+股神经+闭孔神经+股外侧皮神经。 那么阻滞效果到底如何直接影响到手术的进展，其影响因素主要有穿刺部位、复合用药、药物浓度和剂量、穿刺入路等等，一般而言浓度或剂量越高，阻滞越快越完善，但老年患者神经结构和功能的退化，外周神经对局麻药敏感性增加，效应明显增强，用量需相应减少。 总而言之，选择何种麻醉方式方法要权衡对患者的利弊。要注意几点：特定手术和特殊人群，阻滞技术是相对简单和方便的选择；阻滞技术为临床麻醉增加了安全度；阻滞操作本身相当成熟，但不意味着没有“提升”空间；患者更愿意接受“单腿”麻醉、术后无需禁食的手术；再安全的麻醉也有风险，静脉留置、麻醉监护不能少。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第13期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十三期妊娠合并心脏病病人的麻醉管理，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心卢家凯主任主讲；对妊娠合并心脏病病人的麻醉方式方法、术前访视、术中管理和输液、术中用药、麻醉流程和处理作详细讲解并举例说明。 此类患者麻醉在本院实际工作中很少碰到，但也是容易被忽视的方面。此类孕产妇病死率高，多专业团队协作要求高，术中病情变化明显，临床认识存在误区，麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后，麻醉科和妇产科之间的协作显得尤为重要。说起产妇的麻醉风险，应知会妊娠后主要心血管病理生理改变，包括血容量增加；HR增加，SV增加；心脏高动力状态；瓣膜反流；SVR降低，PVR降低；高凝状态等。临床上可以通过孕妇表现来发现是否合并心脏病：平卧困难；口唇发绀（杵状指）；组织水肿；心动过速；肺动脉高压；瓣膜区杂音；超声心动图等，尤其伴肺动脉高压患者，要对其病情作出严格评估，包括症状明显程度，病史，心功能分级，发绀程度，临床诊断，瓣膜病变分类，治疗反应情况等等，临床中不一一类举。此类患者麻醉风险极高，要重视其诊断分类，病情严重程度，术前完善的检查结果，充分的术前准备等，要有多专业团队术前协商，经验丰富的围术期心脏病处理人员和处理药品设备，并对家属充分告知，把麻醉风险降至最低，抓住时机立即终止妊娠或有必要延期终止，充分利用ICU条件和监测。以此对麻醉提出较高要求，选择何种麻醉，要以患者安全第一考虑。选择镇痛完善，循环干扰小，技术娴熟的麻醉方法，提倡硬膜外麻醉，不选择局部麻醉。此类患者麻醉有其特殊性，术前ASA评分不适用此类患者，客观确定是否纠正心脏结构异常，选择适宜的监测方式，注重麻醉细节对预后的影响；对肺动脉高压的是极其重要环节，有必要组织全院会诊。综上所述，此类患者麻醉风险极高，对其肺动脉压力的管理是其重中之重，肺动脉压是多数心脏病的伴随变化，要关注与体循环压改变的关系，评估肺动脉高压的诊断与静息水平，尤其是终止妊娠后72小时内肺动脉压会进一步增加，实际应用抗肺动脉高压药物的同时注重缩血管药物在此类患者中的特殊意义，有必要使用TEE来评估PAC等，以此来更有效保障妊娠合并心脏病患者剖宫产麻醉的安全性。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第14期）麻醉科徐春红麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十四期非心脏手术病人围术期血压管理策略，浙江医科大学附属浙二医院麻醉手术部严敏主任主讲；举例说明围术期血压控制的重要性，并阐述血压认识和处理的不同专家观点，引经据典进行解读。围术期血压管理中我们看到的只是冰山一角，而潜在的风险更大，无论是高血压还是低血压，血流动力学的不稳定本身会导致严重并发症，麻醉血压管理意识尤为重要，很重要的一点就是要明确血压变化的原因，2014年围术期血压管理专家共识也认证了这一点，而长时间的低血压可能会导致大脑功能区的损害。因此，改善术中血压监测手段和方法势在必行，其中A、V、T监测应列入常规监测范畴。血压作为恰当的血流动力学监测确切能减少心血管方面的主要并发症，前提是监测仪获得的数据是准确的并且采取的治疗措施是及时的。围术期基础血压大多数定义为麻醉诱导前的血压，等于术前等候区测量的血压+手术室第一次测量的血压/2（和的平均值），目前基于循证医学公布的术中低血压的定义是有争议的，没有被公认的低血压，临床上常以低于90/60mmHg作为低血压的参考值，也可以低于基础收缩压值的20~30%作为低血压的界限，而小儿的麻醉血压变化是可以接受的，但不管小儿还是成人，低血压的改变对术后重要脏器的转归应该予以更多关注和重视。低血压是围术期常见并发症，尤其老年患者是高危人群，其所有器官系统功能储备进行性丧失，术前的疾病状态是引起术后并发症如低血压的决定因素，老年患者代偿功能或反射反应会变得迟钝甚至消失，脑储备功能下降，灰质和白质体积减少，因此对麻醉药物更加敏感，药物作用时间延长，异常血流动力学波动常见且严重，常伴发心脏瓣膜、冠脉、自主神经功能的改变，增加麻醉风险；术中低血压是老年患者术后1年死亡率增加的独立风险因素，低血压持续时间和死亡率成正比。2012年提出了与患者死亡率的独立预测因子“Triple Low”(如图)，增加患者术后30天的死亡率包括低动脉压（MAP），低脑电双频指数(BIS)，低最小肺泡浓度(MAC)。美国杜克大学对16263名非心脏手术患者的回顾性研究发现术后30天死亡率与预测因素：高龄、差的生理状态、急诊手术、手术风险指数密切相关，但患者本身状态是导致术后死亡率的主要因素，术中持续低血压与术后急性肾功能衰竭、心肌梗塞和脑功能障碍（POCD）相关，尤其是脑功能障碍可以持续数日，数月甚至数年，有的患者还会发生脑卒中，研究提示术后12周45%患者存在POCD，老年患者比例更高，提倡术中MAP≥55mmHg。2011年Anesthesiology（麻醉学）研究文献表明，高龄、有卒中或TIA病史，或者术后房颤，发生脑卒中的风险就会增加，主要发生在术后72小时内，麻醉潜在POCD风险。POCD与术后苏醒和并发症直接联系，直接影响到术后康复、增加术后死亡率；一旦出现脑卒中预后极差。同时2012年Anesthesiology研究文献提出只有出现低血压MAP下降超过基础值30%时，低血压才和术后卒中显著相关。POISE研究认为非心脏手术围术期脑卒中与新出现的房颤，明显出血、临床显著低血压密切相关，对此类患者围术期管理应重点关注，沙滩椅位患者手术术后卒中或瘫痪与此造成神经损害关系密切，因此术中应做好持续动脉血压的监测。综上所述，非心脏手术患者围术期低血压控制波动在20~30%以内，超过30%应及时处理，脑卒中风险高的患者，尤其是伴有心排量和/或携氧能力减少，血压应保持接近基线值，麻醉血压尽可能维持在清醒状态时的水平或者波动范围在10%以内，对于年龄大于50岁的患者，推荐MAP与年龄相符，临床麻醉中可以借助现有监测手段以优化闹功能术中血压管理策略（如术中神经系统功能监测）。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）的更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第15期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十五期介入治疗神经病理性疼痛病例分享，天津第一中心医院疼痛科郑宝森主任主讲；重点以举例说明神经病理性疼痛的特点与诊疗技术，讲解三叉神经痛的解剖、介入治疗和效应。神经病理性疼痛是创伤或疾病累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛，常见伴随症状有睡眠困难、精力缺乏、注意力集中困难、困倦、抑郁、口干、焦虑等，其分类见下图： 神经病理性机制包括周围机制：外周机制、外周侧支出芽形成、交感神经维持性疼痛、营养因子的作用和中枢机制：中枢敏化、脊髓水平以上的变化、大脑相关区域的变化等，中枢敏化状态时疼痛反应放大，传递给大脑；临床应用的普瑞巴林和加巴喷丁可以调控门控钙离子通道，抑制中枢敏化，减轻疼痛。介入治疗神经病理性疼痛技术已广泛用于眶上神经痛、舌咽神经痛、三叉神经痛等临床治疗，或借助神经刺激仪引导进行阿霉素（认为神经节细胞的死亡性质与阿霉素浓度和时间有一定相关性）注射治疗，或热凝射频治疗等，但不规范操作有误入蛛网膜下间隙、血管和视神经损伤或角膜炎的风险，目前认为射频为疼痛治疗首选，若要保留眼神经或全部三叉神经感觉功能推荐开颅血管减压术，不过半月神经节阿霉素介入+外周个体化射频治疗技术或可达到以上效果。阿霉素+射频治疗后近期都能达到疼痛消失，5~10年的复发率为25~35%，可出现三叉神经区域减退或咀嚼肌轻瘫，但80%的感觉障碍会消失，错误操作会导致严重并发症。另外，对于颈胸腰椎改变造成的疼痛，介入治疗（热凝或等离子射频或胶原酶注射等）不乏是一种很好的治疗方式，但要考虑血管神经损伤或瘫痪等并发症，很多颈源性头痛的射频治疗效果很好，甚至于治疗后出现误诊为冠脉综合征的胸痛也随之消失。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）的更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第16期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十六期周围神经阻滞及并发症管理，耶鲁大学医院神经阻滞组李金蕾主治医师主讲；讲解神经阻滞并发症的类型、原因、机理、临床表现、规避、处理、细节、技巧等。美国1980年~1999年的20年间中枢和外周神经阻滞损伤的诉讼案中18%发生责任索赔，其中一过性损伤达64%，腰硬联合麻醉达42%，硬膜下麻醉达34%等，可见神经阻滞麻醉的风险；而外周神经阻滞中臂丛神经损伤最常见。至2020年20年间超声的安全优势会得到明显体现，死亡率会降低。外周神经阻滞损伤如果没有运动缺失，多数是一过性的，只有1%进展为永久性，而中枢神经阻滞损伤一旦发生就是永久性的。最新数据表明超声引导下神经阻滞可以大幅度降低神经损伤并发症，一过性损伤只有0.9%，而永久性损伤只有0.08%，无心脏骤停案例。如此术前是否谈论神经损伤问题临床仍有争论，但实际上还是有临床死亡病例的发生，不提倡全麻下行神经阻滞操作。外周神经损伤机理主要有机械性损伤、缺血、压力、化学作用等，仍有未知因素，在动物试验和临床中证实，神经束膜下注射高压与神经损伤存在密切关系。其神经损伤可能会造成神经脱髓鞘、轴突中断、神经断裂等，是一个多因素的过程，包括：神经解剖特征、阻滞针口型、阻滞针头位置、注射压力、已有的神经损伤、药物浓度等等，在阻滞技术问题上，目前认为没有一种技术可以真正减少神经损伤的发生，B超的使用仍是一项新技术，临床数据还不够完善，不管运用何种操作技术，如果出现进展性神经损伤征象，应及早进行专科会诊，尤其是存在已有损伤时，有必要请神经外科会诊探查。对于神经阻滞损伤有必要可行神经保护和神经再生剂，但是没有一种药物有确切临床效果的肯定，而早期运动有利于神经功能康复。因此做好操作过程中的神经阻滞损伤B超不乏是一项可行的优选技术，在肥胖、儿科、困难连续硬膜外、减少出血、减少半膈肌瘫痪等患者减少神经阻滞并发症不比任何一项神经定位技术差，但在减少局麻药中毒方面还是很有争议的。神经阻滞操作之前要充分做好术前准备，术前患者访视交流，要考虑如何让病人满意让自己有成就感，做好患者术前已经存在的神经损伤和疼痛病史记录，例如糖尿病、神经毒性化疗剂治疗、严重的周围血管疾病等，同时做好与同事、外科医生之间术前术中的交流，制定神经阻滞计划，注意其它相关病史以免阻滞后病人手术被取消。减少神经阻滞损伤，细节是决定成功的关键。B超探头选择上，浅表结构小于4~6cm时10~15MHz足够，例如臂丛神经、股神经、坐骨神经，和所有儿科神经阻滞，更深层次结构超声需要牺牲清晰度，但至少应知道大致目标位置，如椎旁神经阻滞。在注射阻力主观认为注射到神经外膜或外膜下不会导致注射阻力显著增加，当注射压力达到15磅时应该停住注射，客观评价需要用压力监测仪来测量。连续性阻滞要考虑直径大的针，置入导管要防止脱落，置入深度不超过5cm，穿刺时保持手的稳定性，防止局部感染和局麻药中毒反应，可以考虑肾上腺素的配伍使用。术后及时随访，发现问题及时会诊处理，复苏过程中出现问题现场解决并关注患者的疼痛问题。综上所述，临床神经阻滞神经损伤概率很小，而外科手术实际造成的神经损伤是麻醉的至少10倍以上，做一个负责任的而不是把一切归咎于自己的现代麻醉医师，只要避免神经内注射，神经阻滞损伤的概率几乎为零。临床麻醉遇见模棱两可的问题时要主动临床判断，权衡风险与收益，正视术中比术后麻醉镇痛可以承受更高风险，把神经阻滞损伤风险降至最低。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第17期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十七期产科麻醉现状和指南解读，华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长兼麻醉科主任姚尚龙教授主讲；分析产科麻醉现状和国情，解读产科麻醉最新指南，解析产科麻醉和分娩镇痛的进展与思考等。产科麻醉在中国任重道远，目前在中国大陆已婚待生育女性人口占21%左右，且逐年增加。二胎政策开放，经产妇增多；与2007年相比，30岁以上高龄产妇累计生育率占总和的30%；双胎多胎激增，此类患者常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高；随之高危产妇增多，剖腹产率不断增加，其中不乏患有先天性疾病，肥胖等，增加麻醉风险，而当前有利于产妇自然分娩的分娩镇痛未能广泛开展，这些都是中国产科麻醉现状的特点，导致现在产科风险大纠纷多，母婴安全实在不容忽视，所有孕产妇死亡有99%都发生在发展中国家，因而麻醉安全形势依然严峻。根据本国国情制定产科麻醉指南并进行详细解读显得尤为重要，从2008年起由姚尚龙教授执笔制定产科麻醉临床指南并与时更新，以促进产科病人麻醉管理质量，通过降低各种麻醉相关的发病率和严重并发症来提高病人的安全舒适性，关注焦点在孕妇临产后、各种分娩过程中的麻醉处理以及产后护理和镇痛的选择。随着孕妇妊娠时间的推移，孕妇在呼吸、循环、神经、凝血、泌尿等方面生理均发生改变，麻醉应引起警惕；而麻醉药对胎儿的影响更为大家所关注，药物透过胎盘的弥散率受到弥散系数、弥散面积、弥散屏障厚度以及母体/胎儿血管游离药物浓度等影响。目前认为，分子量小于500道尔顿的药物、非离子化、脂溶性高的药物容易透过胎盘，而如罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全，临床常用药物浓度硬膜外麻醉0.5%~0.75%，蛛网膜下腔为10~15mg（硬膜外麻醉仍是目前产科麻醉的国情首选）。指南的麻醉前评估部分指出，产妇的病史和体检方面基本与美国产科麻醉临床指南要求一致，但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道；对于特殊产科病人，麻醉医师、产科医师、儿科医师在整个医疗过程中三者必须保持有效而密切的联系，在困难气道、反流误吸、胎儿评估、血小板计数、胎心监测五个方面予以关切，而困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡最主要的原因，另外，根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能检查，包括PAT，HELLP，ITP等，凝血功能异常或Plt＜50×10ˆ9应行全身麻醉；麻醉分娩过程中应准备麻醉机和新生儿复苏用品、抢救药品，胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗，同时建立快速通道，防止产科大出血。麻醉科医师应积极参与高危产妇的分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中的一员。指南解读前置胎盘和胎盘早剥手术产妇往往病情进展迅速、风险大、死亡率高，麻醉处理过程中如果母体有活动性出血、低血容量休克、有明确凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全选择（产科全麻相关死亡率是区域麻醉的6.7倍，椎管内麻醉是产科麻醉的首选，除非有禁忌症），给予抗休克、容量治疗，DIC时可给予小剂量肝素。妊高征产妇无DIC、无昏迷、无休克、无凝血障碍时可选择具有降压扩血管作用的硬膜外麻醉，力求麻醉平稳，减轻应激反应。妊娠合并哮喘患者，麻醉方法选择应根据合并症的轻重程度而定，因疾病导致患者呼吸困难时，应选择全身麻醉，呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期仍应选择硬膜外麻醉，但必须保持呼吸道通畅。对于大家比较棘手的羊水栓塞的处理可见下图，羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、DIC、AKF或突发死亡的分娩严重并发症，其核心问题时妊娠过敏反应综合征，濒死期剖宫产应剖宫产与抢救同步进行，强调做到5min剖宫产。2014年“无痛分娩中国行”提出的“高级产科麻醉1+2+3计划”值得借鉴，包括1个高危产科麻醉门/会诊制度，2个产房应急机制、3大高危产科人群的阴道分娩。1指疑似前置胎盘/植入性胎盘/穿透性胎盘、孕期需要非产科手术、产妇有心脏疾病或严重肺部疾病、出血性疾病、血小板减少症、各种原因所致的肝硬化、有恶心高热病史或既往有其他麻醉并发症、有神经系统疾病或椎管内阻滞相关病史及腰背痛或背部手术史等应树立麻醉专科门诊会诊制度，需要麻醉医师24h职守；2指建立5min即刻剖宫产机制和产后大出血预防、预警、应急机制等应急机制！3指麻醉下外倒转纠正胎位、疤痕子宫阴道试产、子痫前期阴道产等，以减少三大高危产妇剖宫产，全程需要麻醉医师介入。产科麻醉前沿，目前超声已用于妇产科椎管内麻醉，能更显著提高穿刺成功率和麻醉效果；穿破硬膜的硬膜外麻醉（DPE）与CSE比，采用更细的穿刺针，对机体损伤更小，起效更快，而且不增加术后头痛发生率；产科椎管内麻醉中去氧肾上腺素较麻黄碱能更好地升血压，改善胎儿的酸碱平衡；产科围手术期切皮前预防性使用抗生素能使术后感染率从以前的6.4%降至2.5%，而感染是导致产妇死亡的最直接原因；术前使用胶体液可以有效改善母体低血压，越来越多的研究表明，通过子宫血流监测容量相对来说更准确。产科麻醉的分娩镇痛作为无痛分娩模式开展越来越广泛，是产科麻醉的基本组成部分，椎管内阻滞优势首选，可以充分镇痛，尽量减少运动阻滞，不影响产妇分娩运动；但目前孕产妇及家属、产科医生、助产士对分娩镇痛的认可和接受度不高。麻醉医生具有所有生命体征专业管理的神圣职责，包括产痛，是产科医疗团队中不可缺少的一分子，有责任和义务为母婴安全作出自己的贡献，对此中美产科麻醉四方发表了2014年最高级会议联合公报，促进无痛分娩问题解决。综上所述，麻醉科和产科合作任重道远，让我们共同努力，让产妇无痛苦地享受分娩的快乐，提高优生医学的质量。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第18期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十八期围术期超声进展，由美国韦恩州立大学医院麻醉科主任医师、美国花园城市医院麻醉科主任汪红教授主讲，就超声作为麻醉诊疗或辅助工具在麻醉急救、病情诊断、辅助检查、麻醉评估、治疗定位、指南更新、范例讲解等各方面进行分析。围术期超声应用有利于麻醉质控、术后镇痛、目标导向和增强术后恢复等，在TEE、FAST、肺超声、深静脉血栓、主动脉瘤等诊断和气道管理、神经阻滞、动静脉穿刺置管、腔液引流等辅助治疗，甚至在左房压指导液体复苏方面都发挥着重要作用，是麻醉诊疗过程中不可或缺的手段。超声用于评价困难气道、肿瘤是否影响插管、拔管后声门活动等以评估气管插管风险。另外，超声显示胃窦积食积液情况，进行胃窦评分，评估误吸风险；TEE检查顽固性低血压，决定病因和指导治疗（治疗过程中存在血流动力学障碍患者，提倡行TEE检查）；通过TEE检查，可以评估前负荷、后负荷、收缩力、舒张力、心瓣膜、心包、肺栓塞等情况，以下就TEE应用诊断作讲解！临床上在起搏器和AICD植入、电生理手术、下腔静脉滤器和肺动脉导管置入、胸腔镜手术等可能会引起心包积液，尤其伴发低血压时应使用TEE进行评估，可经胃中段短轴切面、食道中段四腔心切面观察，要注意左右心房后面有无心包积液。如果存在低氧血症，可经食道中段双静脉平面观察是否存在卵圆孔未闭；存在则行PEEP会增加分流；左心辅助装置必须关闭；神经外科手术应避免坐位、避免双侧全膝关节置换术；中心静脉导管置入时防止气体进入等，降主动脉短轴切面可以观察肺和心包积液情况。肺栓塞检查主要经食道中段升主动脉短轴（显示直接征象）、胃中段短轴、食道中段四腔心切面进行，观察心脏腔壁有无血栓存在和瓣流运动情况；存在急性右心室过负荷和功能异常、肺动脉扩张、三尖瓣返流束峰值流速增加为提示肺栓塞间接征象。目前，超声已广泛用于临床动静脉血栓检查，美国急诊常规应用超声，如下肢突发疼痛患者。 FAST为创伤超声重点评估，使用超声二维模式，最佳腹部探头为3~6MHz凸阵探头，深度8~15cm，传统检查部位主要有四个：剑突下、左右上腹部、耻骨上。剑突下标记点要对患者右肩，角探头对左肩，嘱患者深呼吸以增加深度，有必要屈曲双膝。在此部位可以观察下腔静脉和肝脏，不易看到主动脉，可快速分析心包积液情况。胸骨旁观察点位于胸骨左侧第4、5肋间，标记点对右肩（长轴）或左肩（短轴），深度小，可显示心包前部和后部，是个易操作的窗口，可得到很多信息。右上腹窗口位于腋中线，8~11肋间，标记点对头侧，观察肝脏、膈肌和积液。左上腹相应点超声观察胰腺、膈肌和积液，但比右侧困难。耻骨上标记点中线对头侧，观察子宫、膀胱和盆腔积液。肺超声检查可用于低氧血症患者，可以发现气胸、栓塞、血胸、积液等，正常情况下胸膜运动，超声显象下可出现滑行征，而M模式下，正常胸膜线表现为两种不同图形，表现为海滨征（气胸患者海滨征消失，可出现肺点）。另，超声影像下A线为显示平行弧线，而B线是一种彗星尾征伪像，起始于胸膜线，为类激光射线，强超声回声影，回声影长不伴衰竭，消除A线并当肺“滑行”时伴随运动；有研究表明当与COPD鉴别时，弥漫的B线用于诊断肺水肿敏感性100%，特异性92%。超声检查在胸腔积液、肺泡实变、介质综合征、完全性气胸、隐匿性气胸等诊断的敏感性和特异性较高，具有重要的临床应用价值。综上所述，超声可用于冠心病患者髋关节置换时发生呼吸困难、术前肺超声除外肺水肿，FAST剑突下评估心功能、超声引导腰丛阻滞、术中低压低氧，TEE除外肺栓塞、术后低压，FAST评估下腔静脉、下肢疼痛评估深静脉栓塞、突发疼痛，急诊评估等等，临床应用中均可体现超声优势，引领时代，自力而行。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第19期）杭钢医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十九期区域神经阻滞-椎旁神经阻滞技术，由浙江医院麻醉科夏燕飞主任主讲，椎旁神经阻滞的解剖、超声应用及并发症等进行讲解。1906年HugoSellheim首次描述了椎旁神经阻滞的概念，目前已广泛用于胸科术后镇痛。相比硬膜外麻醉，椎旁阻滞有单侧阻滞、循环相对稳定、对凝血功能要求低，并发症严重和持久程度低，患者满意度高。椎旁神经阻滞适用于从胸部到骶尾部的所有手术。椎旁神经阻滞的方法主要有盲探法（经典入路、肋间入路），神经刺激器引导法、胸腔镜直视法和超声引导/辅助法。根据需要，可采用单次或连续椎旁神经阻滞的方式。盲探法经典入路要排除禁忌症并做好基本监测和急救药品、设备，适度镇静，阻滞后要进行双侧平面测定（研究表明20ml药液椎旁神经阻滞可以扩散4~5个平面，但痛觉消失的个体差异很大；并有25%患者出现硬膜外阻滞药液），穿刺时不偏离旁矢状面以避免硬膜外阻滞，选用钝性硬膜外针并关注穿刺深度以避免气胸。其它方法也各有特点，B超引导阻滞体现了其独特优势，可以确定目标区域，了解目标区域旁组织结构，实时引导、避开周围血管，确认局麻药在目标区域的扩散等，主要应用长轴平面内和短轴平面外技术。长轴平面内技术在临床应用总结了四个一的概念：一个探头、一个方位、一厘米、一个图像，目的是在操作过程中能获得目标结构的清晰有效可靠的最大优化图像，并结合PART手法利于目标结构确定。长轴平面内技术优点可见针体和针尖走行；短轴平面外技术也有其耗时短、成功率高、学习曲线短等优点。 综上所述，超声引导下连续椎旁神经阻滞用于胸科术后镇痛不乏是一种优选方式。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第20期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十期如何有效的处理手术室内的心脏骤停和复苏，由佛罗里达大学医学院彭永刚教授主讲，其对手术室内发生心脏骤停的麻醉因素、预防、流程、培训、复苏以及TEE的诊断应用等作详细讲解。手术室内最常见心脏骤停的原因有呼吸衰竭、麻药过量、肺部栓塞、低血容量（最主要原因）、心力衰竭等，心肺复苏成功的首要步骤有肾上腺素、建立气道、胸外按压、电击除颤、机械通气等，手术室内心脏骤停老年人和婴幼儿发生率更高且预后更差（100倍），ASA分级越高，发生率明显增加。有效的心肺复苏要保障冠脉灌注压、脑灌注压和心输出量，同时要关注二氧化碳曲线对复苏的有效评价。演讲者举例说明了1例何杰金病伴发严重心脏疾病患者麻醉用药和血流动力学控制目标，强调麻醉不在于用什么药而在于用多少药，如何用药，并做好心肺复苏的准备；术前食道超声检查是制定麻醉方案的重要参考。TEE在心肺复苏过程中的常规应用仍存在争议，有安全性、准确性考虑且尚无足够数据支持TEE能够改善预后；但在心包填塞、低血容量、严重弥漫性室壁运动障碍、I型主动脉夹层介入主动脉瓣、主动脉瓣狭窄和左心室肥厚、二尖瓣收缩期前向运动SAM征等心肺复苏的影像动态诊断具有重要指导意义。 手术室内心搏骤停的相关危险因素包括高危ASA分级、年幼和年老病人、创伤和心脏手术、术前评估不足、人为错误或处理失误、忽视相关警示等。美国心脏协会AHA2010提出了无脉电活动和心搏骤停鉴别诊断的五个H和五个T，包括Hypovolemia/Hemorrhage、Hypoxia、Hypothermia、Hypo/Hyperkalemia、H+；Toxin、Tamponade、Tension PTX、Thrombosis PE、Thrombus MI。那么，临床实际中过敏、产妇、大量肺栓塞、严重电解质紊乱、用药过量或用药错误、心脏外科手术/急诊手术等都是造成心搏骤停的常发案例。 成功心肺复苏的关键在于迅速鉴别诊断相关危险因素、早期除颤、高质量的胸外按压、正性肌力药和起搏、及早恢复自主循环、控制气道、心肺复苏后的治疗（调节钾、钙、镁离子和酸碱平衡）、优化心肺复苏功能、保证重要脏器的灌注。心脏骤停后复苏三部曲分为心电期、循环期、代谢期，代表纠正时限和生存时间，最重要的是纠正心电期。 手术室内要建立有效的心肺复苏流程，分工明确、权责清晰，以保障直接交流、明确信息、确认职责、检查不足、分享知识、及时评估、有效反馈，并做好临床模拟培训，定期演练，从容应对突发事件。综上所述，如何有效处理手术室内心脏骤停和复苏，首先要认识到预防心搏骤停比成功心肺复苏更重要。发生心搏骤停时，应迅速认清导致循环衰竭和心搏骤停的外科/麻醉危险因素；有效按压、及早除颤，多层次协调、组织、指挥有效心肺复苏；安排进一步手术方案及复苏后病人管理包括心肺和CNS。最后，要定期手术室内模拟培训、保障麻醉相关人员心肺复苏知识更新、领导技巧和技能的不断完善。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第21期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十一期 气道管理新理念-声门上喷射供氧和通气，由美国宾夕法尼亚大学临床麻醉与危重病医学系终身副教授--魏华锋教授主讲，其对声门上喷射供氧和通气的原理、特点、适应症、并发症、临床实际应用并结合操作视频等作详细讲解。 魏华锋教授是魏氏喷射气管导管和魏氏鼻咽喷射通气道的发明者，宾夕法尼亚大学拥有多项专利。1976年江西医学院曹勇教授进行胸腔喷射通气开展手术。喷射通气由气源、喷射活瓣、喷射管口（内径约2.0mm）组成，具有开放系统（文丘理效应）、高频（通气频率＞60次/分）、低潮气量（Vt＜Vd）的特点；明显优于环甲膜穿刺喷射通气。 气压伤、二氧化碳蓄积等喷射通气的主要并发症。气压伤可导致气胸、纵膈气肿、皮下气肿、肺气肿、胃扩张等，可采取保证开放系统和足够的呼气量；熟知喷射通气的基本知识和适应症；尽量避免侵入性或创伤性喷射通气；三低工作参数：低驱动压（25Psi or 2kg/cm2），低频率（＜120次/min），低吸呼比（30~40%）等措施予以预防，而通气频率高于200次/min易引起二氧化碳蓄积。临床上，高频喷射通气组合鼻咽喷射通气用于丙泊酚注射下胃镜检查，间歇性声门上喷射脉冲氧合和/或通气，驱动压20~25Psi，呼吸频率15次/min，吸呼比1：2；此组合模式还可用于俯卧位胆道镜检查；联合药物治疗重度哮喘气道内手术；治疗重度喉癌呼吸困难需气管切开的患者；直视喉镜下声带息肉切除术；辅助鼻腔纤支镜插管以及膀胱镜检查；宫腔镜检查等等。尤其既不能插管又不能面罩加压供氧紧急困难气道的患者在气道抢救供氧，改善氧合具有重要意义。总而言之，对于严重呼吸抑制或暂停的患者，魏氏鼻咽喷射通气道能提供足够的声门上脉冲氧合和控制通气，而利用魏氏喷射气管导管可提供充分氧合和通气，并帮助盲视下气管插管，成功率100%；医生可根据呼吸末CO2监测患者呼吸；在高剂量丙泊酚麻醉状态下，开放系统对于上消化道内镜检查或者胆道镜检查时的呼吸支持是有利的；临床操作过程中未见严重并发症，但气压伤、鼻出血、上呼吸道感染应列为其相对禁忌症。 最后总结了英国皇家麻醉学院及困难气道协会第四次全国主要气道并发症要点，阐述分析麻醉过程中主要气道并发症原因和预防处理建议：1.麻醉诱导和维持时主要原因存在误吸、不能建立和维持气道、医源性气道创伤等气道并发症，建议严格气道病史和气道评估、充分给氧、快速诱导、适当应用肌松药、限制直视喉镜的次数、适当应用清醒纤支镜、建立困难气道处理常规和急救车；2.麻醉苏醒时气道并发症占28%，存在麻醉药或肌松药残留、喉痉挛、喉水肿、负压性肺水肿、气道血液或分泌物、未放置牙垫、颈部压迫、肥胖等，建议制定拔管计划、完善拮抗肌松药、放置牙垫、给予充分吸氧或拔管后给氧、复苏室内PetCO2监测；3.喉罩使用占麻醉气道并发症25%，存在病人或手术选择不当、误吸、气道创伤、不能置入或移位，建议要进行适当的培训、选择适当的病人或手术、应用2代喉罩、牙垫应用、不要在应该用气管插管的困难气道病人用喉罩代替气管插管、选择合适机会去除喉罩；4.气管插管相关并发症占麻醉期间气道并发症的68%，原因存在有计划不周、用可视喉镜太晚、反复插管、食道内插管、误吸、肥胖、气管导管置管不当；建议制定适当的困难气道管理常规/计划、备置困难气道车，紧急环甲膜切开，气管切开设备、二氧化碳监测仪、进行快速诱导、清醒纤支镜插管、备可视喉镜、气管导管置管距门齿不超过26cm、视过度肥胖病人为困难气道；5.常规备用纤支镜，培训应用清醒纤支镜插管并制定流程计划；6.有必要建立外科气道，行环甲膜穿刺、切开或气管切开，其缺乏常规训练或未及时应用是导致气道并发症的原因，建议进行适当评估、计划、经常训练（每6个月1次），有必要清醒纤支镜插管、限制直视喉镜的次数、CICV确定前用短效肌松药、紧急外科气道前试用喉罩、尽早决定建立紧急外科气道；7.重症监护气管切开占气道并发症的20%，医护人员缺乏培训、仪器、不利环境、气管切开导管移位、肥胖、气管内出血、病人转移是导致其气道并发症的原因，建议加强医护人员气道管理培训、备困难气道处理车、持续监测呼气末二氧化碳、插管拔管、重新再插管的常规计划和方案、鉴别病人危险因素（肥胖、出血、大量气道分泌物等）、重症监护/麻醉/耳鼻喉科人员分工明确；8.误吸占气道并发症的23%，是麻醉引起病人死亡的第一因素（占50%），其原因主要为不当的培训，评估和预防、肥胖、怀孕、后早应用不当、气管导管气囊破裂等，建议适当评估误吸危险因素、快速诱导、正确环甲膜加压（3kg）、应用第二代喉罩、麻醉苏醒时预防误吸方案、无呼气末二氧化碳波形时作积极排除误吸血块的可能性。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第22期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十二期围术期APS镇痛实施策略及进展，由北京大学人民医院/北京大学国际医院麻醉科疼痛医学科主任冯艺教授主讲，对疼痛的概念、分类、机体的影响、治疗、ASA指南、专家共识、APS专科管理等进行讲解。 疼痛是五大生命体征之一，是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤，或被描述成某种伤害。按病理生理学可分为伤害感受性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神经病理性疼痛和混合性疼痛；按疼痛持续时间可分为急性疼痛（术后疼痛、分娩痛、创伤后疼痛）、慢性疼痛；按疼痛发生部位和传导途径可分为皮肤痛、内脏痛、深部痛、牵涉痛等；按疼痛程度分为轻、中、重度。疼痛影响机体的各个系统：增加心率、心脏做功、心肌缺血和心梗发生率，增加肺不张、感染、腹胀、PONV、血栓形成，增高血糖、焦虑、抑郁、恐惧以及尿潴留。有效的术后镇痛治疗可以改善患者生活质量、促进功能迅速恢复、缩短住院天数、降低费用降低死亡率。目前，众多三甲医院将疼痛作为手术并发症进行治疗，麻醉医师是围术期医疗团队中的重要成员；镇痛满意度与术前访视（镇痛宣教）、科室沟通（获得外科医、护的认同与支持）、镇痛技术（多模式、个体化镇痛）、随访管理（镇痛质量保证）密切相关。APS（急性疼痛管理小组）是以麻醉医师为主的疼痛管理模式，是一种以麻醉医师为主体的急性疼痛治疗的服务体系，概念产生于1976年，之后Ready等在1985年首次建立APS专门机构，并在1988年麻醉学杂志上发表首个APS结构说明，Australia、UK、US先后制定了术后疼痛指南。麻醉医师熟悉各种镇痛技术、患者术中镇痛药物反应及各种镇痛药物使用，具有主导APS优势。 第一环：术前访视了解手术方式（开放、微创）、患者情况（合并症、对镇痛的需求、精神状态）、服用镇痛药情况，制定镇痛方案，宣教镇痛技术、副作用、镇痛泵、疼痛评估（包括部位、强度、性质、持续时间等），获得有关镇痛方法、副作用、费用等知情同意，应该清楚所有患者均有术后镇痛指征。 不同手术术后疼痛强度不一，疝气、乳腺为轻度疼痛，甲状腺、开腹胃/结直肠、会阴区、胸腔镜、开腹子宫/剖宫产、髋关节为中度疼痛，开腹肝/胰、开腹肾切除、开胸、双膝置换、开胸心脏为重度疼痛。例如，骨科手术患者术后疼痛及治疗特点为疼痛强度大，疼痛时间长（3~10天），局部炎症反应重（加重疼痛、延长康复期），需尽早功能锻炼、术后镇痛要求高，需权衡抗凝剂与硬膜外镇痛的利弊。第二环：科室沟通与培训，科室间应借势获益。定期形成共识，针对镇痛不全、镇痛相关副作用，告诉外科麻醉能够提供怎样的帮助，同时了解外科的新进展；对新员工入职，新技术引进进行全员培训。第三环：镇痛计划与技术。满足快速康复需求，注重给药方式、种类，进行多模式、个体化镇痛；抓住镇痛时机，创伤开始前，尽可能降低中枢敏化；镇痛是麻醉技术的延续—麻而不醉，保证镇痛的同时，副作用最小化。组织、神经损伤，炎症反应，外周敏感化均会使中枢敏化致疼痛。术后疼痛是多环节产物，单一镇痛机制不足以达到理想的镇痛效果，强调多模式镇痛。多模式镇痛在APS中具有显著优势，多种镇痛方式组合与多种药物联合使用叠加，可以增强镇痛效果，降低阿片类不良反应，减少临床事件发生风险，而且起效快、无镇痛盲区，血药浓度相对稳定，及时控制爆发痛，用药个体化满意度高。以药理学为基础（阿片类、NSAIDs、局麻药），联合给药途径（静脉、椎管内、神经丛、口服），建立个体化治疗方案（间断、连续、PCA）。PCA基本要素包括：负荷剂量（术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期）、持续剂量（保证术后达到稳定持续的镇痛效果。静脉PCA时对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定背景剂量或仅用低剂量）、冲击剂量（使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般相当于日剂量的1/10~1/12）、锁定时间（保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒）。 目前常用的镇痛药有曲马多、对乙酰氨基酚、阿片类、NSAIDs、局麻药等等，如何选择PCA联合用药？临床研究证实，NSAIDs联合阿片类药物临床获益更多，可以显著增强镇痛效果，因为炎症反应是所有手术后必然经历的。但围术期应用NSAIDs应注意冠脉搭桥、胃肠道溃疡、凝血障碍、大出血、肝功能障碍等等，以及其封顶效应，同时避免两种NSAIDs同用。目前硬膜外镇痛临床应用广泛，对于高风险患者（存在严重心肺合并症或高龄）进行开放外科手术确定有益，并且有益于早期活动和营养恢复；对于严重急性疼痛和阿片类/NSAIDs耐受者、易发展为慢性疼痛的高风险者、抗应激以减少肿瘤复发者等，硬膜外镇痛均有应用价值，尤其胸段硬膜外镇痛有着重要优势特点，镇痛效果好、降低应激反应、心脏事件的发病率/病死率、术后胰岛素抵抗；改善术后肺功能、肠道功能、免疫功能、组织氧分压、健康相关生活质量等，当然硬膜外镇痛也存在神经损伤、硬膜外血肿、脊髓缺血、硬膜外脓肿、永久性神经功能障碍等严重并发症或镇痛不完善、低血压、运动神经阻滞等问题。北大人民医院基本镇痛原则为：轻度神经阻滞（局部浸润）联合NSAIDs，中度曲马多联合胃复安，重度强阿片联合止吐药；肝肾、凝血功能明显异常，胃肠道、冠脉搭桥手术除外。第四环：随访管理。随访镇痛效果，副作用。麻醉科和病房忽视共同随访，因为术后疼痛与术后发热一样值得关注和护理。随访以使镇痛目标做到NRS0~3分、大致正常睡眠、副作用可以耐受、PCA小于3次/h，同时防治PONV。女性、非吸烟者、盆腔手术、眼科、颅内手术、吸入麻醉药、晕动征史、应用阿片类药物等患者是PONV高危人群。可以采用吸氧，胃复安10mg、5-HT3受体阻滞剂、地塞米松5~10mg、氟哌利多0.6~1.2mg等药物止吐，重症患者对以上药物可以联合使用，治疗有效率90%以上，建议6h内不再重复给同类药物。皮肤瘙痒处理可以给予抗组胺药物或纳洛酮、异丙酚（10mg）静脉推注，或停止镇痛泵使用。呼吸抑制RR≤10次/分，镇痛药应减量；RR≤8次/分或SpO2＜90%应停泵，给氧以保证通气，纳洛酮（0.1~0.2mg）静推。综上所述，APS应建立疼痛管理信息系统以简化评估流程、缩短评估时间、科室资源共享、方便资料收集统计、便于质量管理监管。APS并非由麻醉科独立完成，需要麻醉医生、麻醉护士、外科医生、病房护士、患者来共同主导，管理与技术同样重要。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）更多内容。
麻醉大讲堂开讲啦（第23期）麻醉科徐春红麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二十三期麻醉专业在美国的现状和将来，由美国TULANE大学麻醉系心胸血管外科麻醉主任刘恒意教授主讲，详解美国麻醉专业的现在和将来；并邀美国华人麻醉协会质量管理与病人安全委员会主任张晓燕教授，比利时Janssen R＆D神经科学临床法规部经理史琳，北京协和医院麻醉科副主任朱斌教授，安徽省立医院麻醉科副主任李娟教授，台南市立安南医院麻醉暨教学研究部主任苏翔教授共同解说我国麻醉目前存在的现状和发展前景，尤其执业医师规范化培训制度存在的焦点问题进行分析辩解。麻醉医生的定义为在麻醉和/或围术期医学方面训练有素的医生，从事临床麻醉工作，麻醉医生团队还有麻醉护士（与麻醉医生的比例是1：1）、麻醉助理医生参与，保障患者麻醉的安全与康复。麻醉范畴包括传统麻醉、危重症医学、气道管理、急慢性病管理、外出麻醉服务、TEE等，麻醉医生在美国非常受尊重、重视，2013年美国麻醉医生的年收入是33.8万美元，位居全美医生收入第五位。美国麻醉医生有在学术机构工作的，也有私人开业或弹性工作、走穴赚钱的。美国年外科手术总量为8000万台，3500万台为日间手术。麻醉医生、麻醉护士均在4.5万人左右及少数麻醉助理医生（无单独完成麻醉的权利，权限比麻醉护士窄）。麻醉护士首先具有License，部分具有硕士文凭，要经过至少1年的重症监护、呼吸、ER培训，总培训时间为2.5年，部分州的麻醉护士有主动做麻醉的权利，无需麻醉医生监管。美国麻醉医生成长要经历4年本科教育，4年医学院，4年麻醉训练（每半年1次临床技能评估，每年1次笔试，毕业1年后口试），1~2年的麻醉专科培训。麻醉科很少只有麻醉医生组成的，多数由麻醉医生、麻醉护士、麻醉助理医生组成，麻醉医生的考量价值是由劳动价值的转换系数来决定，各个州系数不一。 美国医疗责任险保障仍有很多纠纷或问题需要解决。目前解决这些纠纷或诉讼采取了一些措施，主要有医疗诉讼补偿封顶、改变患者告医生的中彩心态、减少律师所得、政府限制此类患者的医疗保健或医疗救助计划、训练麻醉医生不犯错误等；而律师喜欢挖掘的主要有八大方面，减肥药、硅胶假乳植入、造船厂用石棉、外科并发症、麻醉相关并发症、操作治疗并发症、用药错误、医疗失误等。 麻醉学将来的发展很广泛，具有重要地位。麻醉学是围术期医学的领导者、手术室外麻醉监测、ICU管理、疼痛学、临终关怀、脱离毒瘾、睡眠异常管理，及非医学目的的麻醉服务。技术发展将涉及IT网络、大数据处理、无线技术、声控技术、微创无创技术、术前基因测试、麻醉控制中心的建立等等。麻醉管理发展将更加强调麻醉质量和安全、麻醉监测护士入驻、麻醉无痛和舒适、手术室运作效率、麻醉临床结果、麻醉集团创建等。问答部分，众多专家就住院医师规培制度、麻醉医生压力及过劳、麻醉医生需要掌握哪些核心技术来保证或提高麻醉科在医学界的地位等焦点问题进行了讨论。综上所述，麻醉医生是一个很不错、很重要、很有前景的职业。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 更多内容可以关注新青年麻醉论坛网站搜索“杭钢医院麻醉科”浏览“浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列”专贴连载。欢迎关注浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭钢医院麻醉科疼痛科公众微信号