麻醉大讲堂开讲啦（第61期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十一期围术期血压优化管理策略三部曲，由浙江大学医学院附属第二医院麻醉科主任严敏教授主讲，就血压管理安全与转归、处理、举例说明等进行讲解。围术期血压管理如同钢丝行走，无论高血压还是低血压都会导致手术患者严重并发症。此类问题如何管理，做精彩舞者？主要以发现问题、分析问题、解决问题—围术期血压优化管理策略三部曲：低血压定义、阈值、预后；辩证循因；一体治疗、心血管药物使用。基础血压定义为健康患者在术前等候区测量的血压和进入手术室后第一次测量的血压平均值，接受MAP波动范围在25~30%内。婴儿和小儿MAP下降为基础值的20~30%是可以接受的低值；通常体外循环时MAP>50mmHg；对于年龄大于50岁的患者，推荐MAP与年龄相符，如体外循环期间，70岁者MAP大于70mmHg，80岁者大于80mmHg。脑灌注压推荐范围为50~70mmHg，如果需要确定一个合理的标准，这个标准就是在麻醉期间血压尽可能维持在清醒状态时的平均血压水平或者波动范围在10%以内；脑卒中风险高的患者，尤其是伴有心排血量和/或携氧能力减少，术中血压应该保持接近基础血压；提倡个体化、多模块、特殊脏器功能监测下的血压管理模式。那么导致低血压状态的原因？ 围术期低血压的原因有1.心肌收缩力的改变：麻醉药、急性心功能障碍（心肌缺血或心肌梗死、严重酸中毒或碱中毒、低温、肺心病、迷走神经反射、局麻药中毒）、心血管药物（β受体阻滞药、钙通道阻滞药、利多卡因）；2.心律失常：快速型心律失常、缓慢型心律失常、房颤、房扑、交界性心律失常；3.容量：低血容量、腔静脉受压（手术操作、妊娠子宫、腹腔镜等）、静脉容积增加（锥管内阻滞交感神经阻滞、直接血管扩张药、引起组胺释放的药物、较低的交感神经张力药物，如阿曲库铵/吗啡等）、胸内压增加、急性原发性CVP升高（张力性气胸、心包填塞、肺栓塞等）；4.全身血管阻力降低：围术期使用的药物（麻醉药、血管扩张药、α1受体阻断剂、α2受体激动剂、引起组胺释放的药物、钙通道阻滞药、ACEI或ARB）、交感神经阻滞（锥管内麻醉）、脓毒血症、血管活性代谢产物、过敏反应、严重低氧血症、肾上腺功能不全。影响血压的三要素：心输出量、血管容量、外周阻力。可以通过各种血流动力学工具并动态静态结合找出血压下降的原因，可利用BP/HR的反应、CVP的动态/静态值、脉搏波形、漂浮导管、FloTrac(Vigileo)、Picco、TEE/TTE等。恰当的血流动力学监测确能减少心血管方面的主要并发症，前提是监测仪获得的数据是准确的、分析数据是正确的、采取的治疗措施是及时的。例如，CVP增高临 床意义为高血容量、心功能降低、心包填塞、肺动脉高压、呼气末正压通气、血管收缩等；CVP降低为静脉回流减少、低血容量、血管扩张等。认为目前最佳的容量测定手段为TEE，其优势在于心血管手术中TEE主要用于监测和诊断；监测心肌缺血以观察左室壁运动，可观察所有三大冠脉供血区域；监测血流和空气栓子；评定外科手术修复的效果；判断容量；低血压实时快速诊断。观察容量的一个核心问题是心脏舒张末期容积，其与Frank-Starling机制关系密切，定义为收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸程度成正比；舒张期心室充盈，肌节伸长，长度增加，伸长的心肌纤维使负荷增加导致心肌收缩力增加；心室舒张末期容积（容量“金”指标）与心肌收缩力（左心室Starling曲线）相匹配。如何寻找最佳匹配的“容量”？针对每个个体，没有“正常”容量的概念，只有容量与心血管功能的最佳匹配；补液量因人而异、因心血管功能变化而异；液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，产生最佳心排出量、组织灌注和器官功能；通过左心前负荷的增加来判断液体反应性，增加左心前负荷的方法有输液、下肢抬高、正压通气末等，容量动态指标有液体反应性、优化每搏量。FloTrac（Vigileo）是心输出量监测的重要手段，经外周动脉进行心输出量测定。 FloTrac（Vigileo）每搏量波形数据分析测量，动脉压以100Hz频率取样（比如20sec*100Hz=2000个数值），取2000个数值的标准差（SD）来获得脉搏压相应状态，SD（动脉压）∝脉搏压∝每搏量，每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变，SV的评估每20s钟更新一次。每搏量变异度SVV指导容量管理，SVV等于SVmax减SVmin差值除以SVmean，当SVV>15%说明容量不足，SVV<10%说明容量足够。Picco技术是连续心输出量监测手段，PulsioFlex监测平台是前沿有效监测，动脉压监测预测容量反应性（脉压差变异性：正压通气的呼吸周期中动脉压差的最大变化值除以最大和最小脉压差的平均值后所得的数值，通常不超13%）。不管采取何种监测方式，要找到血压下降的原因进行对症处理，重视术中三大监测—A、V、T监测，并动态静态结合，分析三大原因：心输出量、容量、外周阻力。以下举例说明低血压的原因： 例1、 心律失常造成患者低血压，开胸患者手术过程中压迫心脏、肺脏等。例2、 87岁女性患者停止排气排便1周，腹部胀痛4天以完全性肠梗阻入院，术中突发血压下降，CVP14mmHg，对血管活性药不敏感，TTE发现容量明显短缺。例3、 79岁女性卧床3月行右髋关节翻修术，术中床边心超示重度肺动脉高压，术后入ICU。例4、 肝脏分离过程发生BP下降，心超示心室存在大量气泡。例5、 瓣膜置换加冠脉搭桥术患者在鱼精蛋白拮抗后出现心率增快至150次/min，心超示肺动脉高压、三尖瓣大量返流。综上所述，休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合征的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗，应首先判定患者的病理生理特点，综合动态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液体的实际需要进行积极治疗以避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注或输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意、器官功能正常，总之应辩证循因，临症而决。更欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第62期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十二期硬膜穿透后头痛，由美国塔夫茨大学医学院、美国“无痛分娩中国行”分队主任赵培山教授主讲，就硬膜穿破后头痛的发生、解剖、处理、研究等进行讲解。硬膜外穿透后头痛（PDPH）是指任何硬膜穿刺后头痛，在坐或站姿15min内加剧，平躺15min内缓解，主要症状有恶心呕吐、颈部僵硬、复视、畏光、耳鸣和听力障碍。麻醉穿刺使用穿刺针型号不同发生比例不同，22G Quincke穿刺针用于诊断性腰穿时头痛发生率为36%，22/25G Whitacre穿刺针头痛发生率为3%，产科患者硬膜外针意外穿透硬膜后头痛发生率为52~81%，24G Quincke腰麻穿刺针对产科患者PDPH发生频率最高，为11.2。PDPH的病理生理改变主要是穿透后牵拉痛觉结构向下，脑血管扩张，P物质和神经激肽1受体的调节。PDPH风险而言，穿刺的型号/设计很重要，更细的及笔尖式的穿刺针更好，切割少，离体试验中，笔尖式的穿刺针液体渗漏更少；穿刺针穿刺方向斜面平行于身体长轴更好，如此张力低，开口更小；回顾性研究认为椎旁入路头痛发生率可能更低？头痛发生人群年轻人相比60岁以上发生率更高；女性发生率为14%；PDPH病史者发生率更高；体位活动频率高者发生率高；肥胖患者PDPH发生率更低（腹内压比普通人高）等等。PDPH 24h内发生率为24%，48h内为66%，72h内为90%，甚至部分病人可发生在穿破后1~2周或更长时间。PDPH患者72%不用处理可在1周内头痛消失，部分患者可保守治疗或采取有创治疗。保守治疗患者的心理支持很重要，卧床休息可使症状改善，但对补液治疗并无充分证据，没有发现补液有用的证据；药物治疗可采用咖啡因500mg. IV.或300mg. PO. Q8h*2，舒马曲坦6mgSQ.，ACTH 1.0mg入250ml生理盐水静滴over 30min，或者加巴喷丁、氢化可的松等。有创治疗主要采用硬膜外血补丁（EBP），给予自体血5~20ml不等，是目前治疗PDPH最有效的方法，其机制主要是封闭硬脑膜缺口，增加脑脊液压力，也可能是反射性的脑血管收缩（而非 容量改变）；治疗性EBP能减少PDPH发生率和强度，减少严重PDPH。一般而言，在同一或更低阶段采取EBP，注射20ml血液，EBP后在床上躺1h，PDPH 24h行第一次EBP，再24h行第二次EBP，那么EBP的成功率如何？（如下图） EBP禁止在脓毒血症和高烧患者实施，EBP可发生感染或血液系统疾病患者，如脑膜炎、出血、硬膜下血肿；神经系统，如背痛、颈痛、下肢和神经根疼痛、面部神经痛；再次打穿等并发症，PDPH发生时平卧休息可减轻症状，但与早期下床活动相比，卧床休息导致PDPH发生率更高。但有资料表明不建议预防性硬膜外血补丁，因为试验参与者太少以致不能得出可靠的结论，也没有足够的证据支持其作为预防程序；预防性EBP没有降低PDPH的发生率，然而因为预防性的EBP确实能缩短PDPH的持续时间，降低其严重程度，同时也不增加背痛或其他不良反应的发生率，因此预防性的EBP可能是有益的；在实施预防性EBP之前，需要等待局麻药阻滞作用消失。据有关资料对美国和加拿大的硬膜穿破后处置进行回顾调查表明，75%硬膜外置管，25%行鞘内置管，据来自不同国家的调查，41~74%在另一节段硬膜外置管，25~49%放置鞘内导管；76%受调查者放置鞘内导管24h，意外硬膜穿透后鞘内置管不能减少PDPH、EBP的几率，但有研究表明鞘内导管是一种很有希望的硬膜穿透后头痛的预防方法，需要进一步评估。综上所述，意外硬膜穿透后可行再次硬膜外穿刺或直接蛛网膜下腔置管麻醉。PDPH症状特异，多变性症状使得PDPH是一种排除性诊断，当你按照PDPH对患者进行治疗前，需要排除其他鉴别诊断。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第63期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十三期美国麻醉科住院医师规培现状及在中国实施的思考，由国际华人麻醉学院候任院长、美国宾夕法尼亚大学附属医院术前医学主任刘仁玉教授主讲，就规培经历、美国规培现状与未来、规培双向评估、中美规培比较及思考等问题进行讲解。刘仁玉教授，徐州医学院85级学生，上海交通大学附属仁济医院住院医师、工作，日本高级临床技能训练并从事临床，美国麻醉住院医师规培并留任，现术前医学主任，每月接受4位住院医师轮转。美国住院医师和专科医师培训系统中资金政府出，毕业后由医学教育评审委员会全国监管，有700所院校参与，130个亚专业，9600个培训项目，住院医师和Fellow总人数达12万人，医科大学或培训医院设毕业后医学教育办公室。申请人要进住院医师训练不是一件容易的事情，其位置严重不足；美国未来同样面临着人口增加，医师短缺的问题；存在医学院扩招、规培资源/资金都不足。 各专业委员会负责建立评估系统。教师对住院医师的评估（实名）存档并做为评估住院医师的参考材料；住院医师对教师的评估（匿名），总结果进入每年教师总结报告，与晋升及年奖挂钩。对住院医师的评估应具有正式性、及时性、必须性，要求多个评估者进行评估并记录进展，且半年提供一次反馈。对住院医师要具备六大能力（对于过程、结果，更强调教育结果）和里程碑式（各专业提供更加具体清晰，对住院医师的医学知识/技能/品质/表现进行具体衡量）要求；对住院医师病例要进行记录，必须完成一定的量，是评估的重要指标。规培期间的考试每年进行一次全国性考试，计算机考试，考试提供详细反馈，毕业时需要接受口试。 美国麻醉住院医师大多数在27~45岁之间（94%），进入住院医师是平均年龄28岁（中国24岁）；女性占38%（中国大多是女性/）；65%已婚。第1年麻醉住院医师要求：必须有6个月住院病人诊疗经验、必须有12月急症/重症监护轮转、可以做不超过1个月麻醉轮转等；对所有麻醉住院医师的必须轮转要求：小儿、心脏、神经外科、产科麻醉鼻血各轮转2个月，每次轮转至少1个月；4个月重症监护轮转；3个月疼痛医学轮转；1个月术前医学轮转。 部分麻醉住院医师有要求提前评估的申请，要及时回复。对带教老师评估要点部分有能否随叫随到、接触难易度、有效教学能力、所教内容知识和教学能力、分析思考的教学能力等，宾大麻醉做住院医师是有工资和福利的。 美国规培适用于中国吗？讲者认为在中国规培是部分人的思潮！但中国住院医师规培要学习美国经验，因为美国住院医师培训有100多年历史，具有成熟的管理制度和经验，中国住院医师规培刚起步，需要借鉴。中国住院医师规培学习应逐步实施，如同建立ACGME的RRC或相关专业专家委员会，成员应该以志愿者及对住院医师管理有一定经验、有时间、有精力的专家成员而非各专业学术领军权威，应包括住院医师代表和年轻教师；建立评估系统，完善电脑考试系统；规培师资力量的培训，强调住院医师培训的“灵魂”六大核心能力和Milestone，领导者的思路要拓宽和学习。麻醉学有其特殊性，未来？麻醉系的未来？全面放开，是否有生源不足的情况？但美国模式的麻醉护士千万不能模仿！国际医学生也有在美国接受规培的机会，也正成为国内医学毕业生的一种新趋势，但竞争是非常激烈的！综上所述，规培势在必行！美国的规培系统有很多值得学习借鉴的地方，要循序渐进，特别是在国家配套政策跟不上的情况下。麻醉人才培养有其特殊性，需要有远见！在师资力量不足的情况下，海外经过规培训练，特别是有规培教学经验的了解国内形势的华人医师应该是很好的资源，应该充分利用。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第64期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十四期围术期个体化输血策略，由四川大学华西医院麻醉科副主任医师、中华医学会麻醉学分会输血与血液保护学组副组长廖刃博士主讲，就输血历史、发展、评估、指南、管理、策略、存在的问题、大量输血方案等进行讲解。 1628年William Harvey发现血液循环，1658年Jan Swammerdam描述红细胞，1665年英格兰第一次记录同种异体输血：Richard Lower在两只狗之间进行输血，1667年法国Jean-Baptiste Denis和英格兰Richard Lower分别报道在绵羊和人之间进行输血，1668年Jean-Baptiste Denis将少量羊血输入一男子体内以期望改变其暴戾的性格，男子死亡而被指控“过失杀人”入狱，1700年代输血被禁止，1818年产科医生James Blundell通过同种异体输血成功救治一名产后大量出血的产妇，1884年生理盐水取代 牛奶“血液替代品”的地位，1901年Karl Landsteiner发现人类的三种血型，1907年Ottenberg提出输血前交叉配型，1914年Hustin提出以枸橼酸钠作为抗凝剂，1915年Weil提出库血应冷藏保存，1940年Landsteiner＆wiener发现Rh血型，1941年Strumia＆McGraw提出输血浆。目前全世界红细胞用量8500万U，中国1000万U（需要献血者1000~2000万人），面临血源短缺，需求急剧增加，总量供不应求，季节性“血荒”/结构性“缺血”，影响对患者的救治。患者血液管理过程中要合理使用血液制品和血液保护措施，以成分输血为中心转换为以患者病情和预后为中心，对患者手术的安全意义重大！以此改善临床结局，减少医疗花费。患者血液管理的目标是在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品，避免患者不必要的输血，减少输血并发症，最大可能改善患者预后，节约医疗资源。早在1942年Adams RC提出开放性输血策略，Hb>10g/dl（Hct>30%）是相对比较安全的，无需临床用血，但也存在临床输血浪费；1980年Friedman BA提出限制性输血策略，通过某个或某些输血因素启动输血程序。根据2000年卫生部《临床输血技术规范》、2007年《围术期输血指南》的红细胞输注指征：Hb>10g/dl可以不输、<7.0g/dl应考虑输血，介于两者之间时应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄的因素决定。而2006年ASA《围术期输血和辅助治疗指南》、2012年美国血库协会《输血临床实践》指出Hb<6g/dl应给予红细胞，尤其是急性失血；而>10g/dl不必输红细胞；介于两者之间应根据器官缺血的程度和速度、患者的血容量、氧合不足时发生的并发症、低心肺储备、高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。输血相关主要不良反应：急性溶血反应、血液制品细菌污染、过敏反应、输血相关急性肺损伤、严重发热反应、输血相关循环超负荷、大量输血相关代谢问题、内环境紊乱等。目前所有临床输血指南红细胞输注指征均缺乏大样本多中心临床研究；Hb水平指导输血，患者病情未量化或半量化；Hb（6或7~10）g/dl的大范围内均可启动输血，同时未规定输血后目标Hb，导致红细胞输注过多；基于ICU患者和患儿、高风险心脏手术、老年患者的研究结果，是否适用于ASAI~II级择期手术患者？应进行更多的RCT以验证目前的输血指南和指征，并制定出更加有利于患者的指南。这是目前输血存在的问题。那么寻找解决问题的依据，应采取个体化输血策略。红细胞最基本的功能是携带氧气，保障组织氧供/氧耗平衡。血红蛋白的安全水平可以保障呼吸功能、心功能和全身氧耗量。 如何验证POTTS？通过Pilot study，做好大样本、多中心、前瞻性、随机对照的临床研究，目的要确定POTTS评分的临床可行性，发现可能存在的问题，以优化进一步研究设计，但需伦理审批、知情同意、临床试验注册。举例大样本研究POTTS安全性与有效性的临床研究，以“4S”为研究终点；根据“4S”确定POTTS研究的主要和次要指标；试验方案、CRF、知情同意书设计根据Pilot Study的方案进行修订和进一步完善；黑匣子研究，通过三种输血策略比较，黑匣子策略，最终是否能达到延长寿命、提高生存质量、节约医疗资源、提高满意度？通过研究得出初步结果，与现行输血指南相比，应用POTTS的个体化输血策略：输血率降低一半以上；人均输血量约为五分之二；术后30天死亡率相似；严重并发症发生率降低；感染性并发症发生率降低；患者术后1年的生活质量相似，均较术前明显提高。初步结论是应用POTTS的个体化输血策略可显著降低围术期红细胞需求；不增加术后30天死亡率和严重并发症发生率；不降低患者术后1年的生活质量。到2020年普遍严格采用POTTS评分，手术量翻倍，围术期用血量可以不变。大量输血（MT）定义为24h内输入浓缩红细胞>20u；24h内输血量≥循环血容量；3h内输血量>1/2循环血容量；出血速度>150ml/min。大量输血启动取血程序，血样已抽取者进行配型＆筛选，交叉配型；血样未抽取者启动紧急输血预案、大量输血方案。紧急情况下可能输注非同型血，O型供血者血液给非O型受血者使用的输血原则；或ABO血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则。紧急输血预案：O型Rh阴性/阳性红细胞+AB型血浆/血小板。当ABO同型血液不能满足临床需求时，为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗的宝贵时间，需要进行ABO血型非同型血液输注：患者急性失血达到自体血容量40%以上；患者呈现失血性休克状态；突然发生无法控制的大出血（如肝脾破裂、胸腔大血管破裂等）。O型红细胞可以输给任何受血者；AB型受血者可以接受A性、B型或O型红细胞；红细胞只要求主侧配血相合，不要求次侧配血相合。四川大学华西医院紧急输血预案指出，当患者无相合血型但在紧急情况下必须15min内输血，由麻醉科医疗组长以上的资质人员电话通知输血科值班医师，启动紧急输血预案。紧急输血指征：各种原因导致的、估计会立即危及生命的大出血，尤其是急性创伤、产后等导致的大出血。(15min内输血科无法完成常规ABO/Rh血型、不规则抗体筛查、交叉配血工作，只能提供Rh阳性红细胞及AB型血浆。紧急输血应由麻醉科医疗组长以上资质的人员确认，在患者“输血申请单”左上角注明“紧急情况输用O型血”，相关资质人员签名并盖章。患者血型未知而紧急输用O型Rh阳性血时，一次取血量不超过4u。输血科在发出O型Rh阳性血后，应尽快进行患者ABO/Rh血型鉴定、抗体筛查、交叉配血实验，如发现Rh阴性、抗体筛查阳性或交叉配血不相合，则应立即通知临床。) 新鲜冰冻血浆（包含所有血浆蛋白、凝血因子）输注指征：先天性或获得性凝血功能障碍；PT及APTT>中值的1.5倍/DIC；急性大出血；创面弥漫性渗血；紧急对抗华法林的抗凝血作用；补充抗凝血酶III；有明确指征的血浆置换和人工肝技术。血小板输注指征：Plt<50*109/L的术中、术后预防性输注；Plt<100*109/L，有自发性出血或伤口渗血；先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血。（Plt>50*109/L无需输注；Plt<10~50*109/L酌情输注；Plt<10*109/L立即输注）大量输血方案：大量输血目标是恢复血容量，纠正贫血，维持组织灌注和氧供；阻止继续出血，同时控制出血；科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。治疗程序原则的首要目标是维持循环容量；第二目标是保持血氧携带能力；第三目标是恢复凝血和内环境稳定。大量输血超过20U后的死亡风险大增，出现大量输血患者的致命三联症：凝血障碍、酸中毒、低体温。大出血的抢救原则：先补液后输血；早期血浆和血小板治疗；如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀；维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50~100*109/L，可保持正常的凝血功能。综上所述，控制出血才是决定患者存活最重要因素！大量输血的凝血障碍常见，一旦出现，很难纠正！欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第65期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十五期神经功能监测及脑脊液引流在大血管手术中的应用，由武汉亚洲心脏病医院麻醉科黄维勤主任主讲，就神经电生理监测分类、技术、监测、临床应用等进行讲解。 临床常规监测心电图、动脉血压、血气分析只能反应支持大脑功能的全身因素，而脑电图和诱发电位更有价值，它们可以在神经功能水平进行持续监测。术中神经电生理监测技术及分类，有感觉系统监测（躯体感觉诱导电位SSEPs、脑干听觉诱发电位BAEPs、视觉诱发电位VEPs）、脑电图监测、运动系统监测（运动诱发电位MEPs、肌电图EMG）。感觉、运动诱发电位应用于神经外科术中对运动神经系统监测的一项技术，减少神经系统并发症的发生率，心脏大血管外科中由于对脑或脊髓灌注不足以及血栓或气栓致中枢神经系统和脊髓损伤，通过脑电图、感觉、运动诱发电位实时监测了解脑组织代谢改变、脑部血液灌流，实时了解麻醉状态下病人神经功能的完整性，避免缺血或栓子脱落导致永久性神经损伤。胸主动脉瘤术中，皮质SSEP用于评估脊髓后索白质的传导功能以发现皮质缺血灶、四肢皮质定位和下肢灌注情况（当远端通路受阻时）；MEP由经颅电刺激引出，可以用来评估脊髓前角白质运动纤维束和脊髓灰质的传导功能，还可以发现下肢远端血管置换术后继发的周围性缺血；MEP、SEP通路定位于不同的区域，不同的皮质血供区，不同的脑干和脊髓部位，MEP通路较SEP通路对缺血更敏感；脑电图（EEG）用来评估麻醉药对皮质的作用和发现脑缺血。对比神经系统运动功能诱发电位异常修复及预后指标，应用感觉运动诱发电位测定体感诱发基础频率，对术者操作、麻醉用药干预、灌注体外循环等各阶段评估，若感觉运动诱发电位测定神经功能受损立即干预，术后效果评价是观察神经功能有无损伤判断干预效果；监测体外循环过程中脑血流及灌注情况，对脑缺血、缺氧或栓塞损伤立即干预。术中神经功能监测可以显著降低冠心病、瓣膜病、大血管手术患者术后神经系统并发症，从本院监测的病例来看，由2011年10.37%降至2015年1.59%，效果明显，发挥了术中神经功能监测的优势。 病例讲解，45岁男性患者，“腹痛伴右下肢无力6天，意识障碍4天”。大血管CT示I型主动脉夹层，4天前出现意识障碍行气管插管+呼吸机辅助通气，会诊行体感运动诱发电位及脑电图监测（术中神经功能监测仪）评估结果示：上下肢感觉诱发电位未见明显异常，上下肢运动诱发电位未引出。全脑皮质广泛性缺血缺氧可能？急性运动神经脱髓鞘可能？ file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps39D9.tmp.png 本病例分析：感觉诱发电位未见明显异常，脑部缺血缺氧为可逆性、急性运动神经脱髓鞘属可治愈病变，外科会诊考虑该病人虽已意识障碍昏迷4天，但通过监测评估神经系统损害有可逆性，有外科手术指征，患者急诊行升主动脉置换+全弓置换+象鼻支架植入术，术后带管入CCU，18天步行出院。STS数据库中关于CNS并发症分类为TIA、脑病（意识障碍、昏迷）、中风（脑出血、脑梗塞）、脊髓损伤，神经监测可明显降低其并发症，尤其是永久性截瘫。脊髓功能 障碍主要是因为广泛缺血导致脊髓灌注不良、脊髓血供重建失败、远端灌注压不足，可分为即发型、迟发型两类。欧洲心胸外科学会关于胸主动脉和胸腹主动脉手术脊髓保护声明可采取脑脊液引流、升高MAP、减少脊髓缺血时间（脊髓的血供SPP=MAP-ICP)、近端钳夹主动脉时升高远端动脉灌注压、选择性脊髓降温（全身中度低温）、术中神经功能监测（SSEP体感诱发电位、MEP经颅运动诱发电位、振幅降低或潜伏期延长>50~75%提示严重脊髓功能受损）。脑脊液引流的临床应用中腰穿置管选择L3/4或L4/5，放置时机为术前或术后，持续引流测压，使脑脊液压力<10mmHg，引流时病人应保持安静平卧，引流量10~15ml/h，放置3~7天，拔除前夹闭4h观察临床症状和神经功能监测，预防应用可透过血脑屏障的抗生素。 病例讲解，24岁女性患者，66.5kg，174cm，主诉胸痛近1年，入院诊断为马凡氏综合症、主动脉夹层（A型）。1年前无明显诱因下突然出现胸痛不适，位于心前区局部，剧烈牵拉样疼痛，当地医院就诊，检查未见明显异常，给予“止痛药”治疗，疼痛持续约3~4天后逐渐缓解，半月疼痛完全缓解。后至外院体检胸片示：主动脉夹层动脉瘤？为诊治遂来我院。手术方案拟行胸腹主动脉置换术（主动脉瓣、升主动脉、弓部不处理），患者为迷走右锁骨下动脉（起自降主动脉），术中需行迷走右锁骨下动脉结扎，术后可能现上肢缺血症状，监测双上肢血压。术中诊断为胸腹主动脉瘤、慢性B型主动脉夹层、马凡氏综合症，行胸腹主动脉瘤切除+人工血管置换术，术后带管入CCU。术后第1天清醒顺利脱机拔管，呼吸循环稳定，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出，第2天四肢肌力、肌张力正常，第3天脑脊液引流量明显减少，引流管夹闭4h未见不良反应，拔除。综上所述，感觉运动诱发电位监测用于大血管手术可显著降低术后神经系统并发症，早期应用脑脊液引流可降低截瘫发生风险！欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第66期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十六期开展舒适医疗的问题和对策，由广东佛山市第一人民医院麻醉科主任杨承祥教授主讲，就开展舒适医疗的意义、无痛管理、麻醉禁忌症、术前准备、并发症、内镜管理、麻醉复苏等进行讲解。 人类的痛苦存在心理、躯体两方面，疾病了，需要就医，会有疼痛和恐惧。西班牙15家医院1675例患者调查显示，接受调查时的疼痛患者比例为48.5%，住院期间为62.0%（Vallano A，Eur J Pain，2006），意大利20家医院4523例患者调查时疼痛比例高达91.2%（Visentin M，Eur J Pain，2005），德国、法国都作出过相应调查数据，疼痛居五大生命体征之一，是为患者能得到更合适的治疗，消除疼痛是基本人权。中国人无痛诊疗还存在传统观念、经济条件、医疗条件、医务人员认知度等因素限制，认为疼痛与生俱来，不可避免，忍痛治病理所当然，且现有无痛技术、人力物力有限，再加上认知所有疼痛都是无益的，无论是分娩镇痛、急慢性痛、癌痛。总体而言，医疗服务落后于人民生活水平的提高和医疗水平的进步（丙泊酚、短效阿片类、TCI），服务理念落后（传统观念束缚、没有以病人为中心)。美国（2001年）对疼痛的管理进行了立法，对患者诊疗过程中的疼痛控制提高到人权高度，2004年10月11日为首个“世界镇痛日”，后续逐步开展“走向无痛医院”国际性运动，并向全球不断拓展。围术期无痛诊疗（无痛人流、无痛胃肠镜、无痛ERCP、无痛宫腔镜、无痛分娩等）应该是麻醉医生无可推卸的职责，患者常恐惧疼痛逃避就医，失去治疗疾病机会，增加医疗风险，小儿病人因为疼痛发生心理行为改变，导致患者对医院及医护人员满意度下降。那么麻醉科要提高医疗质量，做好科学研究，拓展队伍（ICU、疼痛科、利用核心技术开展舒适医疗），提高学科重要性和院内外地位，涉足舒适医疗、创建无痛医院，提升医院核心竞争力。 麻醉选择要严格掌握禁忌症，如消化道梗阻（选择气管插管全麻），ASA IV级以上的患者，未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸性疾病，明确困难气道的患者，吴监护人陪同者，药物滥用史/病态肥胖/排尿困难者，镇静/麻醉药物过敏者，全身转移的癌症晚期者......术前准备要充分，如禁食禁饮时间，认真询问病史，必要的体格检查和实验室检查，吸氧设备、监测设备、抢救设备/药品，反复检查静脉通路，无麻醉科协助人员，知情同意书签字等。常见并发症或死亡原因，如反流与误吸，循环抑制，呼吸抑制，严重过敏反应，坠床等。门诊麻醉应具备什么条件，有何对策？首先应建立麻醉科管理下的内镜中心，以避免单兵作战，整合资源/节约资源和人力，便于管理/宣教，当然应符合院感要求。 镇静或麻醉中应注意以下几点：早期吸氧；监护仪要有声；尽量单一用药，按需维持适当镇静/麻醉深度；深度镇静和麻醉（不插管）应用TCI；不同体位注意不同；密切观察三通、绑带和护栏；病情重，做好知情同意，选择插管全麻。开展舒适医疗的关键因素主要有院领导的创新思维；麻醉科主任的作用（目标、决心、沟通和协调能力）；麻醉团队树立以病人为中心的思想；树立大局观念，摒弃本位主义；确保医疗质量；多渠道宣传并逐渐增加项目以真正成为无痛医院。最后提出舒适医疗的展望，短期内困难较多：院长的眼光、相关科室的平衡、工作人员的积极性等，长远而言，随着国家经济的不断发展，人民生活水平的不断提高，通过各方不断努力终将得到普及。综上所述，开展舒适医疗或者无痛医院，受益最大的是广大人民，其次会提升科室地位、增强医院的品牌、影响力和竞争力。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第67期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十七期无痛分娩常见问题预防和处理，由南京医科大学附属南京妇产医院麻醉科沈晓风主任主讲，就分娩镇痛的形势、意义、常见问题及处理、团队管理等进行讲解。近10年来剖宫产率持续增高，达46.0%，甚至更高，目前呈现三高状态，高龄产妇、剖宫产率高、疤痕子宫大出血发生率高。美国的分娩镇痛率达85%以上，英国90%以上，据法国凡尔纳大学妇产医院统计高达96%，而我国的分娩镇痛率在三级医院只有16%，二级医院只1%，因此，推动分娩镇痛迫在眉睫。产痛问题以引起世界关注，成为疼痛治疗的重要组成部分，2015年提出了“分娩镇痛，人人有权享受”的口号，确定了“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，世界卫生组织倡议“没有痛苦的分娩”。分娩镇痛可以最大程度地减少孕妇痛苦；给孕妇提供人性化的医疗服务，是优生医学发展的需要，是现代文明的进步；帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率；减少疼痛给母婴带来的不良影响。以下讲解分娩镇痛的问题和处理：胎儿心率减慢首先检查感觉平面，排除镇痛平面过高、全脊麻、仰卧位综合征低血压等情况。给予吸氧，侧卧体位，加快静脉输液，暂停催产素，静脉注射麻黄碱5~10mg，硝酸甘油100ug静注或特布他林皮下注射以减缓宫缩。宫缩乏力助产士协助。积极使用催产素加强产程管理，麻醉医生调整镇痛局麻药浓度及剂量。镇痛效果不好首先检查导管情况，有无硬膜外导管脱落、打折或受压；产妇疼痛的个体差异性存在。调整硬膜外导管位置，应用抗压性硬膜外导管；个性化给药，改变注药方式。分娩镇痛后发热体温不超过38.5℃，血常规正常，无其他异常情况者可以继续分娩镇痛。改善产房的室温及物理降温措施等，加强观察。硬膜外打穿了怎么办按照腰麻方案注药，重新选择椎间隙穿刺，首剂量分次注药，加强镇痛期间管理，严密观察生命体征。无痛分娩后宫口扩张与胎头下降不同步处理可行走的无痛分娩，彩球操，产妇体位可采取半坐位。尿潴留、瘙痒（多由阿片类药引起）鼓励产妇下床小便或导尿，掌握阿片类药剂量（不建议使用拮抗药）。局麻药毒性反应 预防以判断硬膜外导管误入血管内为金标准。置入硬膜外导管后，注入试验剂量（1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因）3ml，约45~60s，观察产妇心率变化。处理以加强呼吸循环管理（生命体征的支持），震惊抗抽搐（咪唑安定、异丙酚），脂肪乳的使用。子宫破裂（瘢痕子宫）：有产科医生确定 处理应以剖宫产。子宫破裂的征兆包括：胎心异常；持续性/突发性全腹痛、肩/背痛；胎儿先露回缩；宫缩消失、宫缩成“持续状态”；各种出血临床征象--低血压、心动过速。疤痕子宫分娩镇痛时，建议尽早实行椎管内分娩镇痛，即使没有产痛也应该放置硬膜外导管。处理措施：应立即通知产科、麻醉科、新生儿科；用16号静脉开放输液；启动5min剖宫产应急机制；启动产科大出血应急预案流程。那么分娩镇痛方法？ 1979年Revil在首届欧洲产科会议上就已经提出，确认硬膜外阻滞是产科止痛安全有效方法。分娩镇痛要成立一个包括麻醉医生、产科医生、助产护士的管理合作团队，以促进分娩镇痛科学的发展。 综上所述，在麻醉医生的共同努力下，一定能够让产妇无痛苦地享受分娩得子的快乐，提高优生医学的质量。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第68期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十八期促进骨关节置换术后康复的麻醉管理，由第二军医大学附属长征医院麻醉科主任袁红斌教授主讲，就实现ERAS的理论基础、基本措施、骨关节置换术ERAS麻醉及术后镇痛、并发症等进行讲解。 ERAS不是急诊绿色通道，也不是简单手术操作，而是一种医疗模式！对应的病种既包括门诊病人的小手术，也包括住院病人的各种大手术。强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，促进手术患者康复。影响患者术后康复进程主要因素pain，stress response/organ dysfunction，nausea/vomiting/ileus，hypoxaemia，sleep disturbance，fatigue，immobilisation/semistarvation，drains/nasogastric tubes，restrictions。 要积极进行围术期全程病人管理，首先要进行严格的术前评估、优化麻醉条件，进行宣教；术前准备要认真考虑麻醉前用药，术前禁饮禁食时间充分；麻醉管理中要注意麻醉方式、麻醉监测、术中保温、血糖监控等，术后管理要对术后评估优化、做好疼痛管理和并发症预防等。术前评估内容包括全面的病史采集；和患者仔细交谈；详细的麻醉前检查：至少包括气道及心肺功能评估；麻醉风险评估（老年、并存疾病多、代偿能力差）；了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划。术前优化内容包括贫血情况：当Hb降低至≤70g/L时输注红细胞，对于具有低灌注证据的患者建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化；术后感染可能：推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素；并存疾病处理：减少氧债，提高功能；凝血功能：预防围手术期急性出血和深静脉血栓形成的发生。例如术前贫血可增加术后死亡率，根据研究数据表明（British Journal of Anaesthesia，2014 May），非心脏手术正常血色素病人死亡率为2.2%，低度贫血为4.0%，中度贫血为8.6%，重度贫血为11.3%，统计学存在显著差异。对抗凝药物的使用一直是大家的关注点，普通肝素未增加神经阻滞相关并发症发生率，大剂量LMWH的联合使用可增加硬膜外血肿的风险；谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d，当阿司匹林与其他NSAIDs、氯吡格雷、华法林、LWMH、肝素合用时，出血风险增加，需要多学科会诊选择优化治疗策略；口服华法林治疗的患者，一般需要在阻滞前4~5d停用，使INR降低至1.4以下，INR>1.4但患者需要及早手术，可给予口服小剂量（1~2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常，对于合并房颤等血栓形成高危因素或植入机械心脏瓣膜患者，一般认为应该停用华法林并使用普通肝素或LMWH进行抗凝治疗，再按照肝素和LMWH术前停药方法进行，同时监测INR和APTT。 围术期镇痛新理念--预防性镇痛。超前镇痛的概念存争议，并已经逐渐淡化，取而代之的新概念是预防性镇痛，从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式镇痛。一项纳入36项研究评估髋关节或膝关节置换术患者预防性镇痛疗效的荟萃分析（Rev Esp Cir Ortop Traumatol，2015）的研究结果显示，传统NSAID等镇痛药物都可减轻术后镇痛且无严重不良事件发生，认为至少对于短期疼痛，术前使用1种或多种镇痛药可降低术后镇痛的用量。术前口服塞来昔布可以减少术后吗啡用量，减轻疼痛，减少PONV的发生（Eur J Anesthesiol，2016）。那么，哪种麻醉方式更适合骨关节置换术？局部麻醉、区域麻醉、监测麻醉或全身麻醉？从优势而言，局部浸润和区域麻醉可以减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物的用量和阿片相关的不良反应，提高患者满意度，减少PONV和住院日；小剂量（3.5~7.0mg）的布比卡因或罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞可以使术后运动功能的快速恢复；局部浸润和区域神经阻滞越来越受到重视。 全身麻醉要避免术中知晓，其常用药物有静脉注射用异丙酚、吸入麻醉药、使用中短效肌松药（顺式阿曲库铵、罗库溴铵）。异丙酚是快通道麻醉诱导药物的最佳选择，和吸入麻醉药相比，异丙酚的应用减少术后6h内PONV的发生率。吸入麻醉药地氟醚、七氟醚可以缩短麻醉苏醒时间，减少患者在恢复室停留时间和恢复相关费用。笑气由于具有麻醉和节约镇痛药物效应、药代动力学稳定，价格低廉，通常作为吸入剂来使用，但会增加PONV的发生率，在有PONV危险因素的患者中不应当使用。法国在1984~2000年对麻醉期间过敏反应原因调查显示NMBAs的过敏比率达60%左右，甚至更高（Anesthesiology，2003）。手术麻醉过程中肌松药使用不当，肌松残余作用危害较大，可发生急性呼吸事件低氧血症或气道阻塞）、术后肺部并发症风险增加，导致患者术后并发症、死亡率增加；PACU停留时间延长、拔管延迟、肌无力不适感，导致麻醉效率降低，病人恐惧感、不适感增加。肌松药残余可给予新斯的明拮抗，其主要抑制Ach酯酶，增加Ach浓度；TOF有2个反应或出现自主呼吸时拮抗时机最佳；拮抗剂量为0.04~0.07mg/kg（总量<5.0mg），2.0min起效，7~15min达峰值，维持60min，但要注意使用新斯的明拮抗并不能彻底解决肌松残余问题，尤其是无依据和不正确使用新斯的明！术中监测内容主要有心电图、脉搏、体温、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温、有创动脉血压、中心静脉压、麻醉深度监测等，术中对体温的有效监测和保护是降低骨关节置换术后并发症、促进患者术后康复的重要措施，术中全身麻醉深度监测能避免术中知晓，可指导全麻用药、预测苏醒。 临床研究表明（Anesthesiology，2012）低BP、低MAC、低BIS的Triple(MBP<75、BIS<45、MAC<0.8）增加患者术后死亡率，与未发生三低状态的患者相比，只要术中发生了三低状态，死亡率都是增加的，累计时间越长，死亡率越高；三低状态累计时间超过15min患者，90天时的存活率明显下降。促进骨关节置换术后康复管理要点中，良好的镇痛是实现促进骨关节置换术后康复的基本要求（近期的围术期疼痛管理进展集中在无阿片类的多模式镇痛方面）；监测凝血功能可以协助观察凝血功能恢复情况，是否有出血或血栓发生；POCD的评估及早期有效的处理，对于患者的康复、防止意外不良事件的发生有重要意义；预防恶心呕吐、肠梗阻以加快康复。围术期镇痛新理念--多模式镇痛。采用多模式镇痛的原则要采用镇痛互补机制（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）；镇痛作用相加或协同；副作用不相加或反而减少；不同时使用两种或以上非甾体类消炎药；不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物。 非阿片类药物是围术期多模式镇痛的重要组成部分，对乙酰氨基酚镇痛作用较弱，其副作用风险过去可能被低估，非选择性的NSAIDs和选择性COX-2抑制剂在减轻术后疼痛的作用，节俭阿片类药物作用以及减少阿片类药物副作用方便无明显区别，NSAIDs最常见副作用是胃肠道反应，选择性COX-2抑制剂有一定优势。心血管风险在高危病人要引起重视，不管应用非选择性的NSAIDs或选择性COX-抑制剂。心血管风险低的患者围术期可安全应用此类药物，不管是非选择性的NSAIDs或是选择性COX-2抑制剂（但在心脏手术，所有的NSAIDs都是禁忌）。手术短期应用非选择性NSAIDs或选择性COX-2抑制剂孰优孰劣以及相关副作用还有待进一步研究，需要更多的临床研究。目前术后镇痛管理在药物上没有大的突破，仍以传统药物为主：阿片类药物、对乙酰氨基酚、NSAIDs和局麻药。主要的创新在老药的给药方式和途径方面，如透皮贴、滴鼻液、糖浆等。神经阻滞技术还没有得到广泛开展，局部浸润正在兴起而令人鼓舞；硬膜外麻醉不再是金标准。随之神经刺激器、B超的广泛应用，神经阻滞（收肌管阻滞）就越精准，范围越小，对全身影响越小，不良反应越少；对于THA患者，局部浸润麻醉显著减轻术后24h、48h静息痛和运动痛。对于TKA患者镇痛可以参考美国几家医院的做法：Mayo Clinic：术前联合预防性镇痛，缓释羟考酮10mg+加巴喷丁300mg+对乙酰氨基酚1000mg+双氯芬酸75mg/米索前列醇200ug。术中持续股神经阻滞联合坐骨神经阻滞；“鸡尾酒”切口周围浸润。术后常规用药，对乙酰氨基酚1000mg，q8h；双氯芬酸75mg/米索前列醇200ug，bid+加巴喷丁300mg，q8h。术后爆发痛，可予以缓释羟考酮5mg/4h，不能口服者予以吗啡2.0mg，iv/2h或羟吗啡酮0.5mg，iv/2h。特殊手术医院：术前重视患者教育和镇痛宣讲，予以预防性镇痛，包括美洛昔康15mg（>75岁者7.5mg）、羟考酮控释片20mg（>80岁者10mg）、可乐宁贴片100ug/24h，术前30~60min给予。术中常规椎管内麻醉，少数情况使用全麻，术中予以“鸡尾酒”切口周围浸润。术后给予3剂酮洛酸（<65岁给予30mg，>65岁给予15mg），必要时予以吗啡2~4mg/15min给药1次，疼痛加重时予以羟考酮镇痛（10~20mg/次），对乙酰氨基酚1000mg口服/6h，停酮洛酸后8h给予塞来昔布200mg/d，持续10d，泮托拉唑40mg/d口服预防消化道出血。马萨诸塞总医院：术前塞来昔布200mg或400mg/d，羟考酮缓释片10mg或20mg/d，泮托拉唑40mg/d。术中采用椎管内麻醉，“鸡尾酒”切口周围浸润，糖尿病或免疫功能障碍患者禁用激素；常规适用青霉素，过敏者万古霉素；手术间内予以可乐宁经皮吸收给药100ug/24h。术后复苏室给予酮洛酸静脉给药（每6h一次，65岁以上每次给药15mg，65岁以下每次给药30mg，肾功能障碍患者禁用），镇痛效果不佳时，予以吗啡2~4mg静脉给药，15min一次。回病房后，酮洛酸给药剂量同复苏室，镇痛效果不佳时，予以2~4mg吗啡注射，塞来昔布200mg/d口服用10d；羟考酮10/20mg口服q12h*2d；对乙酰氨基酚1000mg口服q6h；泮托拉唑40mg/d口服。上海长征医院：术前疼痛宣教及VAS量表培训，保证睡眠质量。切皮前30min，注射帕瑞昔布40mg静推。术中80岁以下一般采用全麻，对于心肺功能较差的患者采用腰麻或神经阻滞+MAC+喉罩。膝关节置换术前予以收肌管阻滞，术中植入假体前后予以“鸡尾酒”切口周围浸润。术后伤口冰敷24h，术后12h使用帕瑞昔布40mg静推镇痛，PACU疼痛明显者静脉予羟考酮滴定，第二天帕瑞昔布40mg，bid/d。术后预防并发症的发生，很重要的一点是深静脉血栓（静脉血栓性疾病主要指下肢静脉血栓和肺栓塞，常见于关节置换术后）。术后预防血栓，阿司匹林效果与肝素、华法林相当，但出血风险更低。阿司匹林是膝关节、髋关节置换术后抗凝的理想选择。 再者，术后认知功能障碍（POCD）的预防，形成多环节预防POCD策略。术前潜在的危险因素，如酒精滥用和年龄。术中对于POCD与麻醉方法的关系尚有争议，目前没有充分证据证明POCD与麻醉方法有关，但是使用短效及代谢快的麻醉药物可能有一定好处。术后确切的镇痛可有效降低POCD的发病率。规律的作息，避免术前和术后长时间禁食，维持内环境稳定。有关THR研究资料表明（Archives of Gerontology and Geriatrics，2011）术后早期患者发生POCD为6.7%，术后贫血是最常见并发症（53.3%），6月均恢复正常。认为老年患者POCD的发生率远低于通常预期。恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复，应予以及时处理。综上所述，ERAS是一场外科理念的革命，影响深远，麻醉医生发挥的作用举足轻重。骨关节置换术患者具有“三多”特点：高龄多、并存疾病多、并发症多，需要完善机体和心理术前准备。精准的联合监护是实现FTA的保证，能够改善高危骨关节置换患者的预后与转归，特别是术中防范“三低”和低体温。完善的镇痛是促进骨关节置换术后康复的基本要求，多模式镇痛是实现FTA的基础，旨在减少阿片类药物量以减少副作用。术后防止深静脉血栓和POCD等并发症的发生是实现促进骨关节置换患者术后康复的前提，确切的镇痛可有效降低POCD的发病率。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第69期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六十九期围术期体温监测与调控，由安徽医科大学附属第一医院麻醉科副主任医师陈立建副教授主讲，就体温生理，低体温的原因、并发症、预防、治疗、管理，浅低温，手术体温调控、管理、护理等进行讲解。体温分为核心温度、体表温度。核心温度是产生体热的主要部位（躯干/头），约占总体重的50%~60%，特点是灌注良好，代谢活跃，温度一致，体热变化时核心温度各部能很快达到平衡。体表温度在四肢温度不一致、不恒定，易受环境影响，皮肤是最主要的散热器官。体表温度通常比核心温度低2~4℃，这个差值称为“核心-外周温度梯度”，主要取决于指趾动静脉分流血管的舒缩状态和环境温度。体温调节是机体的适应性反应，通过对产热、散热和热分布的调节，使核心体温维持在很窄的氛围（37±0.2℃），机体热量来源主要是三大营养物质的分解代谢，约50%为热能。产热器官主要是骨骼肌和肝脏，基础代谢产热主要来自深部组织（占70%），食物的特殊动力效应产热以蛋白质最明显，还有骨骼肌运动产热，寒战产热，非寒战产热（新生儿处于寒冷环境中，以棕色脂肪代谢的产热量最大（70%），提高组织代谢率，增加产热）。而散热部位中皮肤散失85%，受体温调节中枢的调控；呼吸道散失14%，粪尿散失1.5%。散热的方式有辐射、蒸发、传导、对流。辐射是通过发射红外线的方式辐射，约占散热量的40%，由体表与外界温度的平均差决定，在体温调解中起重要作用。蒸发是当外界温度大于体内温度时，此时机体就以蒸发的方式散热；其中不感蒸发在人体皮肤蒸发600~800ml水/d，呼吸蒸发200~400ml/d，而可感蒸发以发汗形式排出。传导是体内热量由体表直接传导给予体表相接触的物体，与温差有关，仅占小部分，如冰袋、冰帽。对流是通过空气的对流达到散热，受周围空气的流动度影响。 下丘脑后部是主要的体温调节中枢，具有3个共同特性：阈值触发体温调节反应时的中心温度；增益是体温反应强度与中心温度间的变化率；最大强度是中心温度进一步偏离时反应强度不再增加的强度。体温调节存在传出反应，可分为行为性和自主性；行为性是指机体在不同环境中有意识地采取保温或降温措施，占主要部分，且起效早。自主性有对温暖的自主反应和对寒冷的自主反应，温暖的自主反应时体温调节性血管舒张、出汗和降低代谢率等；寒冷的自主反应是体温调节性血管收缩、非寒颤产热、寒颤和增加代谢率等。人体体温可耐受的正常值范围为35~41℃，最佳温度37℃左右。一般情况下<33℃意识受影响，<25℃心跳停止或室颤，>42℃细胞实质损害，>45℃生命危险；当核心温度低于36℃为低体温。体温生理波动主要是昼夜波动（清晨2~5时最低，午后2~5时最高，幅度<1℃，新生儿体温无昼夜节律，因体温调节功能不完善），还与性别、年龄、情绪、体力活动、环境、季节地区等有关。麻醉手术中均可引起热量散失，据报道有50~80%的病人可发生术后低体温；对于心血管功能差的患者，低体温可使其发病率和死亡率显著增加，严重低体温可导致室颤或心脏骤停；老年或小儿，由于体温调节功能下降，可影响苏醒、增加术后各种并发症。围术期低体温的原因众多，主要有麻醉因素（全身麻醉对体温调节中枢的抑制、椎管内麻醉体热再分布、麻醉药多能直接扩张血管、肌肉松弛药对寒战反应的抑制），手术因素（长时间手术部位的暴露、术中输血输液、体腔冲洗、消毒），患者因素（年龄、甲减、肾上腺皮质功能不全），环境因素（室温较低）等。全麻期间容易发生低体温，因素众多，主要是全麻药物抑制中枢性体温调节反应；意识消失和肌松药的应用，机体行为调节减弱甚至消失；全麻期间代谢率减少40~45%；机械通气减少呼吸做功；麻醉药直接扩张血管；肌松药对寒颤反应的抑制等，其特点是热反应阈值稍升高（如出汗），冷反应阈值显著降低（如血管收缩、寒战），最终使阈值间范围即对热反应和寒冷反应阈值之间的范围增大，从正常的0.2℃到2~4℃。 围术期低温对心血管系统而言，抑制窦房结功能，减慢传导；心输出量降低，循环时间延长；严重心律失常，室颤；低温可增加SVR，降低外周灌注。对血液及凝血系统而言，血液粘度增加；血浆浓缩，血容量减少，血细胞压积增加；血小板功能受损；凝血因子的活性受抑制。对呼吸系统而言，Vt/f减少，降低呼吸中枢对低氧和CO2的反应；使氧离解曲线左移，不利于氧的释放；PaCO2增加，无效腔增加。同时，抑制肝肾功能，药物代谢减慢，苏醒延迟；增加感染与免疫功能障碍，低体温抑制T细胞介导的抗体产生、中性粒的非特异性杀菌作用；导致代谢性酸中毒、寒战反应。术后寒战是围术期低体温的常见并发症，发生率在40%左右，几年由于术中保温应用有所降低，症状有阵发性抽搐、眼球震颤和深肌腱反射亢进，增加氧耗，升高眼内压、颅内压，疼痛加剧等。发生机制主要是脊髓的反射未抑制，疼痛、交感神经系统兴奋性下降，致热源的释放、肾上腺功能抑制、呼吸性碱中毒等。肌电图测定有激动性、间隙性，均由体温调节中枢控制，前者是一种较为简单的低温中枢反应，后者于麻醉后较常见。治疗主要是皮肤表面保温，减少中心温度的下降，还有药物治疗（体温调节中枢而非外周神经），可静注可乐定75ug，或开它西林10mg，或新斯的明0.04mg/kg，或硫酸镁30mg/kg，哌替啶25mg静脉或硬膜外隙注射。但术中浅低温也可给患者带来益处。温度每降低1℃代谢率下降8%，当温度在28℃时代谢率降低50%，低温能降低组织氧耗，稳定细胞膜，减少毒性产物的产生，有利于器官的保护，包括心肌保护、脑保护、供体器官保存等。低温可降低CNS氧耗，减少脑血流量，降低颅内压；中心温度在33℃不影响脑功能，28℃以下意识丧失；低温可降低神经纤维的兴奋性和传导功能；肌张力增高,导致肌强直和阵发性肌痉挛；脑电波抑制，波幅下降。体温管理应予以预防，麻醉后1小时由于热量从中心向外周再分布，体温下降0.5℃~1℃。由于再分布量大，用一般保温方法使热量从外周向中心传递，即使应用血管扩张剂也需1小时左右。因此，麻醉诱导前采取保温措施，特别是四肢足够的保温可抑制血管收缩，从而抑制低温的再分布且30min预保温就能有效防止低温再分布。增加室温减少人体辐射和对流，防止体温下降，手术室合适的温度应设置在22~26℃，湿度60~70%，儿童手术时适当提高室温，大于26℃。热量的丧失与体表面积有关，四肢保温很重要，可采用体表保温：毛毯、医用保温垫子、暖风毯等，暖风毯加温效果好，迅速增加体表温度，安全简便，特别适用于大手术；也可采用水循环加温器。也可进行气道加热与湿化，10%代谢所产生的热量有气道丧失，临床上常用的冷凝湿化器和人工鼻能保持气道内的部分热量，但效果不如主动气道内加温和湿化，吸入气体加温到32~37℃，对婴幼儿较成人保温效果好。液体加温可采用液体温箱加温、液体输注加温、冲洗液加温。小儿保温是围术期保温的重要内容，具有体表面积/体重增大、热传导高、皮下组织少、缺乏寒颤反应、体温调节中枢发育不完善、早产儿缺乏棕色脂肪等特点，而老年患者具有肌肉薄、静息肌张力低、体表面积/体重增大、皮肤血管收缩反应能力降低等特点。心血管手术体温调控采用低温麻醉，1952年Cookson等利用低温开展心内直视手术，1956年我国进行低温麻醉的动物实验，1957年开展临床低温麻醉，低温麻醉在全麻或用某些药物阻滞自主神经系统，物理降温使体温降至预定范围以降低组织代谢、提高对缺氧耐受能力，以适应手术需要。 肝移植术体温管理要求供体4℃保存；具有手术创面大，时间长，出血多，液体交换量大，患者全身情况差，全麻抑制体温调节中枢等特点，可采取调节室温、输液及冲洗液加温、医用加热垫、暖风被等措施。对器官移植术、心脏大血管手术、手术时间长的胸腹腔手术、婴幼儿手术、大面积烧伤患者等可采用多模式保温（调节室温、术中加温毯、输注液体加温、冲洗液加温等），可使患者围术期体温维持正常，降低术中低温并发症、缩短苏醒时间、提高麻醉苏醒质量。 麻醉医生、PACU护士、手术室护士在手术患者加温治疗中扮演着重要角色。围术期体温测量最理想的方法应具有连续、准确、最小侵入、易于使用、价格便宜等特点，测量部位主要还是鼓膜（PACU/ICU）、鼻咽部（大脑温度）、食道下端、肺动脉（金标准、侵入性大、价格高）、直肠温（5cm，清洁直肠）、膀胱温（尿量少而影响准确性）。综上所述，要加强保温理念，常规监测体温，积极预防低温，及时对症处理欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
麻醉大讲堂开讲啦（第70期）浙医健杭州医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十期麻醉及相关药物对胎儿和新生儿的影响，由首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任徐铭军副教授主讲，就围产期药理学、药物对胎儿安全影响的分级、妊娠期或剖宫产麻醉及药物对胎儿的影响、分娩镇痛的影响等进行讲解。胎盘是哺乳动物妊娠期特有的器官，它连接母体与胎儿，通过滋养层血管化部分对合实现提供内分泌激素，选择性交换可溶性非颗粒物质，保证胎儿的正常营养供应和废物排泄。 围产期药理学涉及药物在母亲及胎儿两者体内的吸收、分布、生物转化及排泄。围产期是指从胚囊植入到新生儿出生28天的一段时间。胎盘药物转运的决定因素主要是母体、胎盘、胎儿三方面，母体因素包括剂量、注射部位、佐剂、药动学等，胎盘因素包括扩散（Fick公式：Q/t=K.A（Cm-Cf）/D）、主动运输、大量运输、吞饮作用、中断等，K表示通透性，由分子量、脂溶性、离子化三方面决定；从分子量角度讲，Heparin、Insulin、Glcopyrrolate、Neuromuscular Blockers分子量大，不易通过胎盘。胎儿因素包括胎儿对药物的摄取、分布、代谢、排泄决定药物的清除和生理作用；流向胎盘组织的物质交换的脐血流是影响胎儿药物摄取的根本因素；胎儿红细胞和血清蛋白比母体红细胞和血清蛋白与局麻药的结合程度低；胎儿药物代谢和排泄。 据统计，妊娠期间接受外科手术的占0.3~2.2%，未知妊娠接受外科手术占0.3%，存在1~2%孕妇在孕期需要接受手术，阑尾切除术、胆囊切除术比例较高。流行病学研究显示，2006年美国孕妇中约2.0%接受了非产科手术，常见手术有创伤、阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、胆囊炎、乳房肿物等，罕见手术有脑动脉瘤手术，心脏手术等，那么对此类患者最担忧的是孕妇存在生命危险或流产早产、胎儿存在宫内窘迫或致畸风险，孕妇、胎儿、手术麻醉之间要权衡利弊，麻醉的最佳目标是使母体维持最佳生理状态，使子宫-胎盘血流和氧供维持最佳状态，避免致畸药物，避免刺激子宫。麻醉致畸物2对2周内胚胎可能致命，3~8周可能导致器官发育异常，8周以上可能导致轻微器官功能异常。麻醉医生对妊娠期麻醉应注意以下几点：母体安全、避免应用致畸药物、避免发生胎儿宫内窘迫、防止流产和早产。阿片类药物造成的低氧血症、高二氧化碳血症可能是实际上的致畸因素，而阿片本身却不是；笑气会使B12失活，而B12是蛋氨酸合成酶的主要辅助因子，影响尿嘧啶、胸腺嘧啶的转化，影响DNA的合成。局麻药通过稳定细胞膜而发挥作用，理论上可能会影响细胞分裂及胚胎形成，肌松药不能大量地通过胎盘。在孕早期行卵巢囊肿切除术者，有较高的流产发病率；妊娠各个时期均可安全地行腹腔镜手术。据统计，行手术与未行手术的流产率分别是8%vs5.1%(第一孕期，1~3月），6.5%vs1.4%（第二孕期，4~6月）。新生儿状况可以通过以下指标进行评价：Apgar评分，碳酸氢根，神经和适应能力评分（NACS）。剖宫产全麻关键点是ID时间应小于10min，UD时间小于3min。 丙泊酚是美国FDA确认的对孕妇及胎儿不良影响比较小的一种麻醉药物，认为采用常规剂量时，对胎儿、新生儿没有明显影响。肌松药由于其分子量大，蛋白结合率高，10~25min内经胎盘转运至胎儿的量很小而并不具有临床效应。综上所述，剖宫产麻醉不仅仅关注产妇的安全，也要关注新生儿的健康，麻醉用药要权衡利弊，抓住麻醉关键点。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号 麻醉大讲堂开讲啦！2017年麻醉科计划安排51讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。