本帖最后由 hzyymzk3006 于 2023-3-22 10:15 编辑
第八十九期 构建围术期手术麻醉安全体系
杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八十九期 构建围术期手术麻醉安全体系，由北京大学国际医院麻醉科副主任朱斌副教授主讲，就围术期手术麻醉安全体系（PSH）的产生、要点、专业素养、系统安全构建、资源管理等进行讲解。
围术期手术麻醉安全体系（PSH）构建需要提高专业素养（个人&学科）和加强系统安全建设。
PSH产生的麻醉相关背景：Choosing Wisely网站中Five Things Physicians and Patients Should Question内容强调医患交流，以改善医疗，消除不必要的检查和操作；其中5个Dont意味着什么?医疗保障与实际临床是否存在冲突，值得思考！那么What is PSH？有三个目标：improving health；improving the delivery of health care；reducing the cost of care。其要点：共同决策（collaborative）；医疗服务无缝连接（seamless continuity）。2014年ASA年会演讲提出PSH是Distinguish between an integrated vs. modular approach to innovation；Disruptive innovation。PSH和ERAS希望兼顾病人安全、成本-效益、效率、标准化/临床路径。ERAS更加侧重临床技术的一种成熟方案/流程，所以在不同国家可能类似。PSH更加侧重管理的一种概念性整体框架，所以在不同国家可能区别比较大。在这种PSH的大管理框架下，也可能用到具体的一些临床方案，如ERAS（可以理解为ERAS是PSH的一部分）。推广PSH面临安全性挑战。2008年WHO数据显示围术期安全的国际数据是手术后严重并发症高达3.0~16.0%，大手术后死亡率为0.4~10.0%；而中国数据显示无or低？Under the rate 还是under the radar？不得而知。自然，麻醉而言，安全是核心。完美麻醉只是“传说”，医院不是上帝开的，医生不是天使。提高专业素养，需要讲专业、讲沟通、讲规范；加强系统安全建设，需要实施PSH医疗模式；实施手术安全核查制度；实施不良事件上报制度；实施麻醉危机资源管理。讲专业，麻醉是围术期医学；麻醉医生知识结构应该是内科医生，尤其是循环和呼吸，一定了解外科；麻醉的发展从麻醉（麻醉药理、麻醉技术，是一根针一根管时代）到安全与舒适（各种不断更新的规范与指南，是内科医生时代）到效率与经济（ERAS、PSH，是平台与核心时代）。麻醉是围术期医学，是推动“舒适化医疗”发展的主导学科；是保障医疗安全的关键学科；是提高医院工作效率的枢纽学科；协调各科关系的中心学科；是为社会所熟知和认可的重点学科。“ERAS”病房的建立需要多学科的联合，光靠一个学科是无法建立起来的，麻醉医生是主导学科成员。构建安全PSH要加强专业沟通，确保ERAS要素整体“落地”，而非碎片状甚至是斑点状实践ERAS；要确保各专业间出现分歧时，如何通过交流沟通形成ERAS在本医学中心的共识。如，学习“心脏病人非心脏手术”指南目的，是为了降低围术期心血管事件几率，绝对不是为了停掉外科手术。应该让外科医生明白，麻醉医生在为术中考虑，也在为病人术后考虑，是为整体预后；只要手术需要，病人需要，麻醉无禁忌（如AMI/CABG），有时候后停掉手术是病情有待优化；术中麻醉医生对病人是“人盯人防守”，比ICU还要intensive。一定要让外科医生明白：麻醉是在替外科医生及病人把关，确保手术在最佳时机、最佳状态、获得最佳预后；要有敬畏之心、要学会不执著、要有备选方案。构建安全PSH，非一日之寒；而且要讲求MDT的团队精神。讲规范，但不要误解规范；要按照法律规定进行诊疗。离开
规范的前提，采用“不管...，只要...”来造句，只能造句者的一厢情愿，因为规范之所以能成为规范，已经是循证数据证实，能够保证病人利益最大化，风险最小化。专业抉择提倡个体化，但是永远是在“共性”基础之上的个体化，这就是规范共识+病人具体情况。“三讲”提高个人和学科的专业素养，讲求做事要“通天理、近人情、达国法”；做医生天理--自然规律、疾病发生、发展过程；人情--人的思想、意识情感、意识倾向；国法--诊治规范、技术路线、政策方法。做麻醉医生要专业+沟通+规范。构建安全的PSH，要加强系统安全建设，实行“四实施”：实施PSH医疗模式，实施手术安全核查制度，实施不良事件上报制度，实施麻醉危机资源管理。为什么要实施“系统建设”，实施PSH医疗模式可以消除碎片式医疗服务，加强各专业协作，实现围术期医疗服务的无缝连接。现代手术麻醉安全管理体系：建立和完善手术麻醉病人风险分级管理系统（整体思路：手术风险+合并疾病风险为围术期整体风险，应采取风险管理策略），包括建立规范高效的术前评估体系、建立手术麻醉病人的整体风险分级、建立医师分级授权准入制度；规范与执行手术安全核查制度；规范与执行不良事件和重大事件上报制度（墨菲定律：发现问题，改进系统）；完善围术期安全优质护理体系；完善手术麻醉安全管理信息系统。手术核查中麻醉医生和手术医生彼此不懂对方的担心，麻醉科应积极行动以加强与手术医生之间的沟通。核对表在国内应用不晚，但为强制使用，问题多多、抱怨多多；而在美国应用不早，但为自愿使用。2008年WHO的“安全手术、拯救生命”活动的目的是要通过提高公众期待标准，构筑起确保“手术安全的最后一道防线”。前清单时代不黑暗，但后清单将更光明。医院已经在大多数时间，在大多数患者身上做大部分正确的事；核对
表帮助我们努力在所有的时间，在所有患者身上做所有正确的事。三方核对需要领导支持，实施团队协作；明确领导者为医务处主管领导，明确主导/组织者为麻醉医生、外科医生、巡回护士，实施为一个主导者分三个时段或者不同时段不同主导者；麻醉医生不是核对表的天然领导，但是至少是参与者，可以是主导者或领导者。核对表不是一成不变的，可依据各地的条件与需求不同而调整；在不同医学中心（特别是专科中心）核对表可能略有区别；可以适当修订，但原则性和精髓应保留。麻
醉危机资源管理实施手术危机处理清单以加强手术麻醉安全管理；实施要强调制度，更要强调制度执行者（专业技能和责任心）；其中Deming理论就是不断总结错误发生原因。综上所述，管理是靠安全制度还是文化：三流的管理靠人；二流的管理靠制度；一流的管理靠文化。文化是长期形成的共同的使命（核心价值观）、目标（理想）、行为规范（管理制度）。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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本帖最后由 hzyymzk3006 于 2023-3-22 10:23 编辑
麻醉大讲堂开讲啦（第90期）浙医健杭州医院麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十期 围术期脑缺血与脑保护，由西安交通大学医学院麻醉学主任、陕西省医学会麻醉学分会主任委员薛荣亮教授主讲，就围术期脑保护的现状与问题、麻醉对发育中脑/老年脑的影响、麻醉深度的影响、急性脑缺血与脑保护等进行讲解。目前病人和家属关心的是麻醉对孩子的大脑有什么影响，对老人的术后认知功能有什么影响。术中关于麻醉深浅两种状态哪种更好也是一直令大多数麻醉医生困扰的问题。还有就是急性脑缺血损伤机制以及如何进行脑保护呢？关于解决上述问题我们要先了解麻醉药对发育中脑的影响：1.研究发现发育中大脑对麻醉易感性显著增加，低浓度短时间吸入引起神经元凋亡较少，对远期学习记忆功能产生影响不大，反之则造成影响；2.麻醉药可能抑制了神经元突触活性而使其废用性凋亡，临床中孕期女性患者手术接受麻醉时，对胎儿造成神经损伤无法避免。对老年脑的影响：多个研究综合结论表明累计麻醉暴露时间或反复多周期的全麻暴露会造成脑损害，而短时间的麻醉药接触则影响不大。并且通过研究表明BIS值为55与BIS值45的麻醉深度相比更能有效保持炎性因子的平稳；相比之下BIS值55的患者高血糖、胰高血糖素的应激状态发生程度低、时间短、术后恢复到术前水平更快，但是其原因有待进一步研究讨论。
下面进一步讨论急性脑缺血损伤机制，其中需要重点阐述其中相关的细胞凋亡问题。脑缺血的一定时间恢复血液供应后，其功能不但未能恢复，却出现了更加严重的脑机能障碍称之为脑缺血再灌注损伤（cerebral ischemia reperfusiong injury,CIR）。目前认为造成CIR是多种因素或机制共同或先后作用的结果。
通过上图研究思路获得一些研究结果：1系统阐述了MAPKs跨膜信号转导通路和DNA修复机制的缺失在脑缺血/再灌注损伤中的作用，完善了其发病机制；2.成功构建Bcl-2基因表达载体及Bcl-2转基因动物模型，明确了Bcl-2抑制细胞凋亡的机理，完善了脑缺血/再灌注后细胞凋亡的机制；3.发现茶多酚、茶氨酸等通过不同的机制减轻脑缺血/再灌注损伤，为临床防止奠定了理论基础；4.首次建立了现代体视学定量研究大脑超微结构的方法，发现认知功能损害的形态学基础是少突胶质细胞减少和有髓神经纤维丢失，证实丰富的生存环境能够有效保护老年大脑。5.首次发现吸入性麻醉比静脉麻醉更易引起术后认知功能障碍，其机制与载脂蛋白Eε4等位基因有关，为选择合理的麻醉方式提供了理论依据。早诊断早救治是关键，所以及时进行脑复苏脑保护也是十分重要。关于其要点具体有：1.核心是尽快恢复病人的自主循环；2.尽快恢复与稳定血流动力学；3.提高脑细胞氧供；4.降低脑细胞代谢；5.尽快恢复内环境稳定；6.试验性药物治疗，如皮质激素，巴比妥疗法等。最后展望未来，以后的研究将致力于1.加强对其机制研究的深度和广度，阐明神经元死亡的确切机制，确定脑缺血再灌注损伤的关键环节；2.开发相对特异的治疗方法；3.低温疗法今后在最佳目标温度、低温时间、作用机理等方面加强研究，肯定会有广泛的临床应用前景；4.研究行之有效的综合治疗措施，提高治疗效果及患者的生活质量。 综上所述，麻醉药物对大脑的一些影响是不可避免的，但是我们可以通过影响机制去选择合理的药物与合适的麻醉方式减少这种影响。对于脑缺血的早诊断早救治是麻醉医生的基本素养，尽快恢复患者的自主循环并且及时对症治疗。最后对这方面的探索仍然有大的空间，感兴趣的同仁可以深入研究。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第九十一期 小儿急诊手术的麻醉浙医检杭州医院浙医检
浙医健杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十一期 小儿急诊手术的麻醉 ，由首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科主任张建敏主讲，将从急诊患儿的评估、常见问题的处理、新生儿、和一些病例讨论的角度进行解说。 儿童急诊麻醉的难点在于以下几点，1.术前准备时间短促、化验检查不完善；2.询问主观症状难；3.一般情况较常规手术差；4.先天性疾病容易被忽视；5.病情变化快、麻醉风险大。对于急诊手术儿童气道问题、饱胃情况、低血容量、电解质失衡和围术期复苏问题也是我们需要重视的。儿童手术的种类也是覆盖极大，有简单的扁桃体切除，也有凶险的心包填塞。儿童围术期心脏骤停档案库（POCA）的调查显示急诊发生率是择期的2倍。所以儿童急诊我们应该更加重视对待。 急诊儿童的评估和普通评估一样，要从术前检查、术前禁食、既往史和主要系统评估四个方面进行。儿童的评估通过最直观的印象去判断病情，比如是否哭泣、表情是否痛苦、神志如何，患儿皮肤粘膜状况，是苍白、紫绀还是黄疸？术前整体循环评估可以通过目测法简单判断脱水程度，如
对于麻醉来说重要的呼吸系统评估中要关注是否有呼吸窘迫，是否有并发呼吸系统相关疾病，如上呼吸道感染、哮喘等，还要了解患儿是否存在解剖异常性疾病等。对于处于哮喘急性发作期或者缓解期并上呼吸道感染患儿，术前可以给予抗焦虑药物和抗胆碱药物，麻醉尽量选择局部阻滞，备好抢救药物，全麻是的患儿通气模式可以高气道压、呼气延长、允许高碳酸血症。儿童的困难插管和成年人的情况的面罩通气下漏气以及各种外界原因造成的外伤导致的困难插管。还有一些我们表面上难以发现的困难气道，比如喉软骨软化患儿声门。喉乳头状肿瘤患儿声门。所以我们插管时切忌暴力插管。管径过粗。那对于这些困难气道我们常常需要充分的准备，镇静药物的辅助，可视插管工具，气切用具准备等。饱胃的患儿也是经常遇到的，条件允许的情况下可以先予胃肠减压，快速诱导缩短插管时间，Sellick技术的辅助。尽量避免返流误吸的发生。低血容量性休克的儿童，非紧急的手术可以适当纠正后麻醉，紧急手术边纠正边麻醉。需要注意代偿性HR增加，电解质酸碱平衡，边补液边观察生命体征变化情况。
术中发现支气管痉挛，首先检查麻醉机，确保呼吸回路和气管导管无扭结，切忌并非所有的喘鸣都是哮喘；其次可以纯氧供给加深麻醉，静脉注射氯.胺.酮（0.5~2mk/kg），给予β2受体激动剂，必要情况下给予肾上腺素。
上图是张建敏主任带来了五个临床病例之一，我们就此讨论分析一下。该患儿早产儿、低体重、胎粪污染、腹胀，可能并发先天性心脏病、电解质紊乱、吸入性肺炎，存在插管困难。术后存在急性呼吸窘迫综合症、拔管困难、声门下水肿、喉头水肿等风险。所以麻醉中我们要注意轻柔插管、防误吸；避免氧浓度过高；防止高碳酸血症；维持适当麻醉深度，防止支气管痉挛；精确补液；清醒拔管。术前我们可以考虑肌注0.1mg阿托品，选择2.0无套囊的气管导管（防止声门下狭窄），诱导与维持可以考虑使用七氟烷；拔管时机很重要，需患儿可睁眼、体动、潮气量基本正常。拔管后要注意是否吸气困难，患儿哭闹情况，维持血氧正常，生命体征平稳后再返回病房。对于急诊来说，时间就是一切，检查项目、禁食时间、评估方面均应根据病情疾患相应调整，呼吸、循环系统是最易出现异常，术前评估的重中之重。确保抢救设备及药物准备充分，短时间可获得，麻醉医生一定需要丰富经验和技术。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十二期 瓣膜疾病患者在非心脏手术中的麻醉管理
浙医健杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十二讲：瓣膜疾病患者在非心脏手术中的麻醉管理，由美国佛罗里达大学医学院麻醉科彭勇刚教授主讲，本次课程讨论要点包括瓣膜疾病的分类，如何评估瓣膜疾病，瓣膜疾病的病理生理学，瓣膜病对血流动力学的影响，心动超声在瓣膜疾病监测中的价值，半膜疾病围术期麻醉管理要点。这次主要讨论的是常见的瓣膜疾病主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全。 首先引起主动脉瓣狭窄病因：先天性主动脉二叶瓣，老年退化性，风湿性，动脉粥样硬化/炎症，晚期肾病。患者常见的三联征：晕厥、心绞痛、活动性呼吸困难。主动脉瓣狭窄的以后瓣膜面积受限，跨瓣压差增加，引起左室舒张末期压力升高和左室壁代偿增厚，最后形成左室肥厚、室壁张力增加、耗氧增加、氧供减少。65岁以上的人群中有2~7%的患者有不同程度的主动脉瓣钙化和狭窄，置换瓣膜手术仍然是目前治疗的金标准，从症状始发，如果不采取手术治疗两年存活率不足50%，五年存活率不足20%，但由于各种因素75岁以上的患者当中有三分之一放弃手术治疗。术中超声心动图的运用可以帮助我们评估心室的收缩与舒张功能、心室容量状况、室壁运动情况，根据彩色多普勒图像显示了解瓣膜狭窄与返流情况。
手术时麻醉药物的选择也是许多麻醉医生所关心的。据目前所知的麻醉药在不同程度上有负性肌力作用和扩血管作用（静脉/动脉），引起每搏量、前负荷与后负荷都下降，根据患者的状况不同会有不同程度的低血压。所以关键在于如何使用麻醉药而不是选择什么麻醉药。对于主动脉瓣狭窄的患者我们控制血流动力学目标是：保持患者窦性心律、慢心律、提高前后负荷、保持合适的心肌收缩力。主讲者推荐药物有B阻滞剂、钙离子拮抗剂，正、副肾上腺素，新福林与血管加压素；西地兰、多巴胺、米勒农、多巴酚丁胺、硝酸甘油与硝普钠谨慎使用。
主动脉瓣关闭不全的病因分为急性：主动脉夹层、创伤、主动脉瓣感染；慢性：风湿病、心内膜炎、二尖瓣环扩张、马凡氏综合征、升主动脉瘤。急性病因与慢性病因所引起的症状也是不同的。急性表现为严重呼吸困难，心血管功能衰竭以及快速失代偿；慢性表现为气短、心悸、疲乏、心绞痛。
对于主动脉瓣关闭不全的患者我们控制血流动力学目标是：保持患者窦性心律、快心律、提高前负荷、降低后负荷、保持合适的心肌收缩力。主讲者推荐药物有西地兰、多巴胺、米勒农、多巴酚丁胺、硝酸甘油与硝普钠；B阻滞剂、钙离子拮抗剂，正、副肾上腺素，新福林与血管加压素谨慎使用。二尖瓣狭窄的病因：风湿病，先天性二尖瓣狭窄，老年瓣环钙化，放疗后，肿瘤堵塞。对于二尖瓣狭窄的患者我们控制血流动力学目标是：保持患者窦性心律、慢心律、相对提高前负荷、保持合适的后负荷、保持合适的心肌收缩力。主讲者推荐药物有B阻滞剂、钙离子拮抗剂，正、副肾上腺素，新福林与血管加压素；西地兰、多巴胺、米勒农、多巴酚丁胺、硝酸甘油与硝普钠谨慎使用。
二尖瓣关闭不全的病因：风湿性心脏病，二尖瓣退行性变，冠心病/心梗，扩张型心肌病，合并其它瓣膜病变。对于二尖瓣关闭不全的患者我们控制血流动力学目标是：保持患者窦性心律、快心律、相对提高前负荷、降低后负荷、保持合适的心肌收缩力。主讲者推荐药物有西地兰、多巴胺、米勒农、多巴酚丁胺、硝酸甘油与硝普钠；B阻滞剂、钙离子拮抗剂，正、副肾上腺素，新福林与血管加压素谨慎使用。
最后总结几点：1.主动脉瓣和二尖瓣狭窄重点需要控制心率；2.主动脉瓣和二尖瓣关闭不全重点需要控制外周阻力；3.主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全主要影响收缩期；4.主动脉瓣关闭不全和二尖瓣狭窄主要影响舒张期；5.合并瓣膜疾病需要平衡轻重缓急。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
第九十三讲：麻醉科护理队伍建设的思路，实践及经验
浙医健杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十三讲：麻醉科护理队伍建设的思路，实践及经验，台湾高雄长庚纪念医院涂淑敏主任护士主讲。现代医学的发展离不开各类医学专科交叉融合的团队配合，麻醉医生从手术室走向围手术期更需要和各个医疗团队紧密合作进而提高麻醉质量。与我们工作最亲密的战友就是护理工作者，麻醉护理越来越受到关注，麻醉护士的规范引入和健康发展不仅可以减轻麻醉医生的工作量也可以使麻醉学科的整体形象得到更完整的体现。特别是对很多基层医院，麻醉护士的工作还处于探索阶段，麻醉医护协同合作任重道远。今天我们就跟随涂淑敏老师了解麻醉护理队伍建设的思路、实践及经验。
护理Nursing起源于拉丁文“nutricius”，意为抚育、扶助、照顾幼小、病患及伤残等。从事护理工作的人称为护士“nurse”。2001年11月ICN修订护理定义护理是针对处于所有情境中有疾病或健康的各年龄层的个人、家庭、团体和社区给予自主性和协同性的照护。护理涵盖健康促进、疾病预防，及病痛、残障和临终病患照顾。关键角色在于倡导健康、促进环境安全，参与卫生政策制订以及病患和健康制度的管理，还有护理教育和研究。 在美国麻醉医生与麻醉护士人数大约是1:1，由于两国国情与政策不同，不能将其麻醉护士的管理方法照搬而用。涂淑敏老师根据国内情况并且借鉴国外从四个方面介绍她的麻醉科护理队伍建设思路心得。一.管理 卫生部1989年5月3日发布了《卫生部关于将麻醉科改编为临床科室的通知》。从总体而言，我国麻醉学科至今仍是一个发展中学科，正从三级学科向二级学科、从医技科室向一级临床科室发展，我们应当高度重视发展中存在的问题。
二.临床麻醉护士需要经过护理规范化管理护理人才系统化培训和护理安全质量督查知识、技能、情感三维度的培训，还有麻醉科专科知识维度培训和专科技能维度培训，需要符合工作岗位安排并且通过综合能力考核。麻醉科护士临床上又分为临床麻醉组、仪器耗材组、药品管理组、PACU组和术后随访组。相应的各族也是有分层培训。
三.教育 对于麻醉护士，是希望其可以有基本护理学、护理理论、基础医学（解剖学、生理学、药理学、病理学）、内外科学、妇产科学、儿科学、精神科与公共卫生学等学科的学习经验。
四.现况分析
如何去进行麻醉科护理队伍的实践呢？涂淑敏老师通过其2009-2016年国内民营医疗体系的工作经验，为我们提供以下几点思路。1.麻醉护理措施可以介入APS（急性疼痛护理）、PACU（麻醉术后监测治疗室）、AN（麻醉护理）；2.麻醉科护理人力资源，其包括PACU、APS、ICU、OR；3.合法性，医师法和护士管理条例有相关规定，符合法律法规；4.麻醉护理管理制度，采用麻醉部与护理部双部门并轨实施管理。 最后强调护理伦理的重要性。护理伦理即护理工作职责和职业道德所规定的精湛技术+高尚的医德。对于我们护理人员需要做到正确认识护理职责，同时刻苦学习，积极实践，不断提高自我技术水平。
护理队伍人员加入我们日常麻醉工作，是可以不断提高我们的麻醉质量。希望以后的道路中麻醉医生和麻醉护士可以相辅相成，不断提高共同的效益。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十四讲：不同心脏病人非心脏手术的麻醉特点与要求
杭州医院 麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十四讲：不同心脏病人非心脏手术的麻醉特点与要求，中国医学科学院阜外医院麻醉科王古岩教授主讲。对于很多医院特别是基层医院，心脏相关的手术很少遇到，但是有心脏疾病的病人还是不少见的。有心脏疾病的患者也是经常引起麻醉医生的高度关注，原因在于有心脏疾病的患者接受非心脏手术，并发症及死亡率显著高于无心脏病患者。所以本次课程将从术前危险性评估，常见心脏病人的麻醉管理要点与麻醉准备的思考这三方面来讲述不同心脏病人非心脏手术的麻醉特点与要求。 心脏疾病危险性高危包括：（1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死（7~30天），不稳定型或严重心绞痛（2）失代偿心衰：NYHA心功能IV级；新发生的心衰或心衰恶化（3）严重心率失常：二度二型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、室上性心律失常而室率不能控制（静息心率>100次/分）、有症状的心动过缓（4）严重瓣膜病变：严重的主动脉瓣狭窄（瓣口面积<1.0cm2或跨瓣压力阶差>40mmHg），明显二尖瓣狭窄中危（1）轻度心绞痛（2）心肌梗死病史或Q波异常（3）代偿性心衰或有心衰史（4）糖尿病（胰岛素依赖型）（5）肾功能不全低危（1）高龄>70岁（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常（3）非窦性心率（房颤）（4）运动耐量差（<4METs）（5）脑血管意外史（6）不能控制的高血压（>180/>110mmHg）
对于有心脏疾病的患者手术评估步骤分为以下几点：1.是否属于外科急诊手术，2.心脏情况是否处于不稳定状态，3.临床危险因素，4.患者体能情况，5.外科手术危险性。在评估过程中我们要考虑患者术前、术中和术后是一个什么样状况，要做到整个围术期的评估，这也是依赖于外科医生、麻醉医师、患者及家属等的密切沟通。冠心病的基本病变是冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉官腔狭窄或完全堵塞。基本的病理生理主要是心肌氧供失调；心肌缺血导致心肌储备能力降低，一旦心脏负荷过重，如运动等，心肌耗氧量增加，超过了固有狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞。冠脉痉挛也会引起心肌缺血，导致上述情况。手术麻醉处理原则就是维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血，重点是降低心肌氧耗。 心肌氧耗的影响因素：1.心肌收缩力；2.心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；3.心率。心率增快除了增加心肌氧耗外还会影响心肌血流的自动调节。心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降从而降低心肌氧供。动物实验显示：在心率正常情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，当心率增快1倍时，自动调节的压力低限升至61mmHg。这说明心率增快时，若想维持心肌同样多的血流供应，则需要较高的灌注压力，也就是需要提升血压，这会引起氧耗增加。因此建议围术期控制心率在术前安静状态下的水平--慢于70βpm，同时避免围术期血压剧烈波动，尽量维持血压稳定。 麻醉前可给予适量镇静或安定类药物，如安定5-10mg或咪唑安定5-10mg术前2h口服，以消除患者紧张情绪并使其充分镇静，力争病人入室时呈嗜睡状态。一般情况下，病人服用的钙通道阻滞药、β受体阻滞药在术前不应停用（术前2h口服）；并应根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。 控制满意（心率<70bpm），可沿用原来的β受体阻滞药，但剂量应适当减量 控制不满意（心率>70bpm），β受体阻滞药加量 如术前无服用β受体阻滞药（心率>70bpm），阿替洛尔或美托洛尔的口服剂量应在25mg以上，比索洛尔2.5mg以上。 对于心律失常与不稳定心绞痛有关和凌晨发作的心率失常可给予钙通道阻滞药，比如地尔硫卓（合心爽）15-30mg口服。 麻醉诱导时需要抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管前发生低血压。麻醉诱导需在心电图和直接动脉测压检测下，缓慢且间断给药。对于术前有心功能不全的病人，应以芬太尼类药为主，镇静或安定药的剂量不宜大，以能使病人入睡即可。 麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。一般而言，术前心功能较好的病人，在术中只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，SvO2>70%，心率在50bpm左右无需处理。对于高血压病史的患者，在术中控制心动过缓（心率在50bpm左右）、控制性血压偏低（收缩压90-100mmHg左右）的循环状态，更有利于心肌氧的供需平衡和储备。对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量的患者，则需努力避免对心肌的任何抑制，必要时用正性肌力药物来辅助循环。 正性肌力药物的应用指征是：PCWP>16mmHg，而MAP<70mmHg或收缩压<90mmHg，CI<2.2L/min/m2，Svo2<65%。 硝酸甘油是最常用的血管扩张药，它可以扩张狭窄的冠状动脉，降低心肌氧耗，有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量也可以控制体循环压力。围术期硝酸甘油的治疗指征为：1.动脉压超过基础压20%；2.PCWP>16mmHg；3.ST段改变大于1mm；4.区域性室壁运动异常；5.急性左或右室功能异常；6.冠状动脉痉挛。 术中如果出现心率增快，在排除容量不足、麻醉浅、CO2蓄积等因素后，可静脉给予β受体阻滞剂，但应小心其负性肌力作用，应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即可停药，尽量避免对心脏明显抑制作用。 钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防止冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。以地尔硫卓为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，不明显抑制心肌收缩力，并可减慢方式传导，使心率下降。静脉给药的常用剂量为1-3ug/Kg/min。尼卡地平具有较好的降压作用，防止反射性心率增快。 先天性心脏病主要是肺血流增多型和肺血流减少型。麻醉处理原则分别是：肺血流增多（左向右分流），适当降低外周血管阻力和血压，可减少左向右分流，改善肺淤血。如果患者心功能良好、无严重肺动脉高压，麻醉处理和正常人类似。肺血流减少（右向左分流），避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，从而使右向左分流的进一步增加、紫绀加重。避免血压下降，及时用升压药维持血压 。控制呼吸时气道压不宜持续过高。 肺高压患者麻醉处理原则避免低氧、高碳酸血症、酸中毒、低温、交感神经系统激活。吸入NO可有效降低肺动脉压。要注意一点静脉用药降低肺动脉压的同时也会降低主动脉压。 病情重的患者术后考虑送入ICU监护。拔管时，应掌握β受体阻滞药、钙通道阻滞剂的应用，保证血流动力学的稳定。 最后总结一些有心脏疾病患者做非心脏手术前的麻醉准备。术前用药消除患者紧张情绪；准备好各类抢救药物与血管活性药物，要掌握每种药物的药理特点、使用原则、用法及用量等；准备除颤仪。术中除了常规监测（心电图、血压、尿量、SpO2和ETCO2），还要注意体温监测；对于高危患者，还需行中心静脉压和有创动脉血压监测，选择性进行TEE监测（筛查心脏结构异常和监测心肌缺血）；术中还需根据情况进行血气分析和电解质检测。术后PAC不作为常规。欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十五讲 老年冠心病病人非心脏手术的风险及麻醉策略浙医健杭州医院麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十五讲 老年冠心病病人非心脏手术的风险及麻醉策略，北京协和医院于春华教授主讲。随着我国经济迅速发展和生活水平提高，人民饮食结构有很大的改变，因此手术病人中患有心脑血管疾病的比例也在上升，加大手术麻醉的风险。冠心病是老年人行非心脏手术时主要心血管致死因素之一，手术病死率是一般病人的2-3倍。所以了解患者冠心病病史情况评估心脏代偿能力，术中维持血流动力学平稳对每一位麻醉医生来说至关重要。本次讲课主要从非心脏手术风险和围术期麻醉策略两方面讨论。 美国有1000多万冠心病患者，每年新增约50万冠心病患者，每年围术期心血管并发症人数高达100万，使住院时间平均延长7天，估计全球每年为此投入金额超过1000亿美元。英国有260万冠心病患者，每年117000人死于冠心病，每年住院患者手术量4390万，除手术本身外，CV并发症的患病率和致死率均位居第一，每年花费200亿美元。就北京协和医院年手术量25000台（除外急诊手术和局麻下手术），冠心病患者1-2%，约300-400名/年。 2008-2010北京协和医院黄宇光教授负责发起课题《老年冠心病病人非心脏手术围术期危险因子调查》，当时组织了大型、多中心、前瞻性流行病调查项目。入选标准为：1.年龄>=60岁；2.择期行中危或高危非心脏手术；3.冠心病患者，确诊依据包括以下情形1）曾于县级以上医院确诊为冠心病患者 2）本次入院后经本院心内科诊断为冠心病或入院心电图发现病理性Q波的患者。排除标准为：1.急诊手术、低危手术、ASA分级V级或以上；2.合并先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、肺心病；3.不能合作者（精神异常、意识障碍、智力障碍）。
研究结果表明我国老年冠心病病人非心脏手术围术期心脏事件发生率约为8.7%,日本、欧美发生率约3.9-12%。其中心脏事件死亡率约1%，心脏事件多发生于术后3天。
老年冠心病病人非心脏手术前评估重点为：1.了解患者是否有心绞痛，心绞痛的类型、诱发因素、发作频率等，是否有陈旧性心梗和心衰病史；2.评估患者临床心功能，进行心功能分级；3.了解患者是否有接受正规冠心病治疗。
以下情况I类A级推荐先进行冠脉重建：1.存在明显的左主干狭窄患者，伴随稳定心绞痛；2.稳定心绞痛，三支病变；3.稳定心绞痛，二支病变同时伴明显前降支狭窄，EF<50%或应激实验证实心肌缺血存在；4.伴有高风险的不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗患者；5.急性ST段抬高的心梗患者。对于病情稳定的冠心病患者，非心脏手术前血管重建似乎无价值。 术中麻醉管理原则：1.充分镇静与镇痛；2.尽量降低全身应激反应水平；3.维持血流动力学平稳；4.维持冠脉和其他重要器官灌注和氧合；5.降低心肌负荷；6.维持内环境稳定。 术中管理目标主要是维持心肌氧供需平衡。保持患者血压升高或降低不应超过术前20%；平均动脉压或肺毛细血管楔压>55mmHg；平均动脉压与心率比值>1；维持收缩压>90mmHg；尤其应避免患者在心率增快的同时血压下降。 术后要及时监测患者心电图，关注ST段是否变化，<50%病人有主诉胸痛。心肌酶监测，cTnI或cTnT，一般在心梗发生6h内持续升高，维持3天。给予患者充分的术后镇痛，硬膜外镇痛优于静脉阿片类药物镇痛，目前无充分证据显示术后镇痛可以影响死亡率和并发症发生率。 最后希望面对老年冠心病病人行非心脏手术前可以系统评估患者情况，术中密切监测，维持氧供需平衡，术中术后早期及时发现心肌缺血或心梗，及时治疗。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十六讲 精细化麻醉手术中心的运营---兼谈日本临床麻醉体会浙医健
浙医健杭州医院 麻醉科
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十六讲 精细化麻醉手术中心的运营---兼谈日本临床麻醉体会，四川大学华西医院麻醉科吴超然教授主讲。吴超然教授2008年至今就职于四川大学麻醉科，担任副教授、教授、博导，曾于2015-2016年就职于日本九州大学附属医院麻醉科副教授、临床教授，此次讲课是吴教授结合自身多年经验讲述麻醉手术中心的运营体会。下面将从十个方面来介绍日本九州大学附属医院麻醉科的精细化麻醉的情况。一、详细的麻醉计划 住院总医生会根据第二天手术的情况安排合适的主治医生与住院医生，住院医生会提前做好访视并和主治医生拟定麻醉方案，然后填写第二天所需耗材、药品、器械的表格，手术室护士会根据表格内容进行准备。二、体贴的患者服务 九州医院的患者一般坐着轮椅进入手术室，很少使用平车推入。考虑可以让患者看清周围环境，减少患者的不安与恐惧；儿童会由家属陪同进入手术间，并使用影音播放分散患儿的不安感；一般患者进入手术室前会把所有物品准备齐全，包括脚踏凳都摆放好在手术床前；手术中护士会每隔45分钟或1小时对患者进行颈部肩部按摩。三、完善的术中监护 除了常规各种精细的监护仪器，还具备手术成像系统，可以随时了解手术情况，更好的配合外科医生，也能及时发现大出血等情况。 （温水箱，每间手术室配备）四、可视化技术的应用 可视化技术的应用也是有很多方面的，在可视化下进行漂浮导管的置入，所有的双腔管都是在可视化下进行置入。静脉输液也都是由麻醉科医生操作，有静脉显示仪器可以帮助定位血管。
五、麻醉安全 对患者的安全十分重视，有很多保障措施。比如每位患者在进行麻醉诱导前会在小腿部绑上可以自动充气的气囊，每隔五分钟充气放气，防止患者下肢静脉血栓。这种气囊会被使用到术后两到三天。插管前常规在气道喷洒局麻药，减轻插管时的心血管反应。麻醉诱导完成，所有的管道和动静脉通路的操作完成后常规拍胸片，检查是否有误。六、麻醉误用 日本各种药物包装都是有明显不同以便于区分。
（左图是日本九州大学附属医院药品包装，右图是华西医院药品包装）七、医疗事故处罚 日本对于医疗事故处罚十分严厉，很少出现医院与卫生管理部门之间有不法交易。
八、多模式术后镇痛 多以PCEA和IVPCA为主，进行个体化镇痛配方。每天交班后会由疼痛科医师去进行回访，了解患者情况。九、医学技师制度 医学技师是指毕业于大专或者医学高等专科学校 ，是不可以直接与患者接触，不可以对患者进行治疗处理。但是医学技师同样可以做很多其它事情，比如维修故障的仪器，帮助护士和医生进行一些操作准备，体外循环的装置操作一般由他们完成。九、院感 要求每位员工一年要进行两次医疗安全培训和两次院感培训，并且会每半年进行统计，未完成的员工会有相应处罚。对手指消毒剂用量进行统计，了解手术间医生护士使用情况。十、手术室管理 中心监控室会有显示各个房间的麻醉气体情况的面板，如果房间麻醉气体超标会有红色报警，可以提醒进行及时处理。有三个中心监控显示，包括手术室画面监控和病人的生命体征监控，分别位于麻醉医生办公室、手术室餐厅和医生休息室。每个月会进行昆虫数量调查，了解手术室里昆虫情况进行及时处理。每个手术室都有相应的布局图，每个物品都应按照布局图摆放。中日两国国情不同，吴教授日本之行的个人心得让我们了解日本麻醉科的日常，开阔了我们的眼界，我们也可以从中吸取很多经验，不断改善国内医疗。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。 浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
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第九十七讲：TEE与麻醉决策——右心房肿物切除术的麻醉安全策略
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十七讲：TEE与麻醉决策——右心房肿物切除术的麻醉安全策略，由中华医学会麻醉分会超声学组委员、北京医院麻醉科副主任医师于晖主讲。TEE即经食道超声心动图检查，这是一项新的超声显影技术，目前广泛应用于临床。TEE的探头可位于食管或胃底内，从心脏后方向前探查心脏，克服了经胸超声心动图的局限性，不受肺气肿、肥胖、胸廓畸形因素等影响，可以获得满意的图像效果。对于我们基层麻醉医生TEE技术的具体应用情况大多是不经常遇见，今天就让我们一起学习于晖主任这堂课吧！ 本次课程将从心脏肿物及右心房肿物概况、右心房肿物切除术麻醉安全分析、病例解析、总结右心房肿物切除术麻醉要点这四个方面进行讲解。 心脏肿物不常见，通常隐匿没有被诊断。所有心脏肿物中94%良性，6%恶性。良性中一半为粘液瘤，主要在左房（75%），10-20%在右房，罕见在主动脉瓣上。心脏继发肿瘤即非心脏起源而是从其他部位转移而来，是原发肿物20至100倍，最常见与右心系，而原发心脏肿瘤很罕见，最常见于左心系，其中75%是良性。心脏原发恶性肿瘤多见于右心系。总结右心房肿物多见于继发肿瘤中的血管平滑肌瘤、迁延至右心系癌栓等。原发良性肿瘤如粘液瘤（女性多见），原发恶性肿瘤如血管肉瘤。
关于右心房肿物切除术麻醉的安全分析又具体从以下九点分析：疾病本身临床表现、疾病本身致死因素、肿物性质、术前影像学检查、麻醉监测、麻醉诱导、围术期心率失常治疗、TEE检查的意义、多科室应急协作。一、疾病本身临床表现因肿瘤大小、形状和部位不同临床表现也是不同。右心房肿瘤可能症状包括栓塞和心腔梗阻，继发的视力丧失、肺动脉高压和肺动脉栓塞、右心衰、肺心病以及猝死。右心梗阻的临床表现：1.有腹水，肝、上下肢水肿等；2.有活动性气促、胸闷等症状；3.有习惯性体位。体检可发现肿瘤冲击心内膜而产生肿瘤扑落音，或者三尖瓣返流出现的全收缩期杂音。二、疾病本身致死因素 多见于栓子栓塞和心腔大血管梗阻。右房肿瘤可能导致右房扩大，心律不齐、心功能三尖瓣狭窄和因为心腔梗阻导致的右心功能障碍、左心受累。肿物的碎片也会导致致命性肺栓塞。如果存在右向左分流比如通过卵圆孔未闭或房缺，将导致患者体循环栓塞，及反常栓塞。一些常规医疗操作、检查存在一定风险，比如TEE、冠状动脉造影。三、右心房肿物性质 大多都是通过手术得到组织标本送检后才能最终确诊肿物。原发恶性肿瘤预后差。四、术前影像学检查 MRI对心脏、肿物毗邻结构和组织诊断有帮助，但不是所有患者在术前被要求。有观点认为活动的心腔内肿物术前应避免TEE检查，尤其是当TEE发现不能改变手术计划以及如果术中也进行TEE检查的条件下。冠状动脉造影可能会引起已知右房肿物患者栓塞，相对危险。术前应尽量使用影响学判断心腔分流。五、术中麻醉监测 有创桡动脉血压。中心静脉压、TEE、BIS。中心静脉导管置放存在风险，穿刺的时机诱导前还是诱导后和穿刺部位选择都很重要。一般不建议放置肺动脉导管。六、麻醉诱导原则 1.避免心肌抑制 2.维持体循环血管张力和冠状动脉灌注压力 3.维持右室充盈和搏出量 4.维持窦性心律 5.多科学应急协作七、围术期心律失常治疗 维持窦性心律，积极治疗房颤。房颤可能是潜在的致命性原因，应该尽全力避免。可以在置入喉镜、切皮、劈胸骨前加深麻醉深度以防止右房压急剧升高导致的房性心律失常。诱导前准备好除颤仪以便快速治疗心律失常。八、术中TEE监测的意义 术中TEE监测可以有助于血流动力学监测并分析血流动力学不稳定原因，指导补液，也可以帮助评估心脏结构和功能。切除肿瘤后可通过TEE检查是否还有潜在血栓和残存组织等，有助于血流动力学恢复。
九、多学科应急协作 麻醉诱导前一定确保外科医生和体外循环人员在场，体外循环的设备要准备好。整个医疗团队对于危机处理具有一个共识，才能通力协作解决危机。
患者TEE提示：EF50%，左室收缩功能正常，严重右房扩张（6.4*7.2cm）、舒张期右房肿物（6*5cm）占据了大于50%的右房空间，没有PFO。之后行肝素治疗，进行动脉导管检查，结果提示没有冠心病。
最后总结右心房肿物切除麻醉要点：没有诱导的金标准。1.术前评估，准确的术前诊断，评估肿物的大小、部位、涉及的心脏瓣膜、肿物活动度、对血流的梗阻程度、患者心功能和合并症。2.术前容量管理，尽量避免低血容量。3.术中监测，避免防止肺动脉导管，CVP导管不要太靠近上腔静脉和右房；TEE确诊、评估容量状态、心功能以及合并症、监测手术步骤、发现肿物的碎片移动、或者栓子。4.紧急CPB准备，术前防止桡动脉导管监测动态血压前给予镇静药物、麻醉诱导药物，都可以导致循环崩溃。所以要提前准备CPB。必要时麻醉诱导前外科消毒铺巾。一些文章建议提前建立股动静脉插管体外循环。5.全麻诱导平稳缓慢，避免循环抑制，严密监测患者生命体征和血流动力学参数。避免手术室外镇静。手术室内应急措施强心药物及时。6.合理使用,正确使用会增加心肌收缩力改善血流动力学，但另一方面会因心肌收缩力增加通道引起心腔内血流通道更加狭窄。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十八讲：从ASA基本监护到高级血液动力学监测
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十八讲：从ASA基本监护到高级血液动力学监测，美国加州大学戴维斯医疗卫生系统国际合作部、麻醉和疼痛医学科临床麻醉研究主任刘虹教授主讲。手术中麻醉监测极为重要，从手动的无创血压监测到自动的无创血压监测再到有创血压监测，麻醉监测设备不断更新，那是不是代表着病人的安得到更多的保障呢？ ASA提出的麻醉中五个基本监测方法分别是血氧饱和度、呼末二氧化碳、心电图、血压、体温。 保证患者在接受任何麻醉时吸入气体和血液中具备足够的氧浓度，氧合充分是十分重要的。在现在麻醉过程中采用脉冲血样测量监测患者氧饱和度是必不可少的，监测过程中变化的脉搏音调和最低阈值警报要能被麻醉医生或麻醉护理团队听到。麻醉医生应该在麻醉过程中不间断对患者暴露部分的颜色改变进行评估，不能一味依赖机器。 近些年呼末二氧化碳监测也是被不断重视起来，它可以反映患者肺通气的状况如何，帮助麻醉医生调节肺通气指标。同样重要的还有心电图监测，无论什么麻醉手术室内还是手术室外，都应对患者进行麻醉开始到出室的持续心电图监测，并且进行至少每五分钟一次的动脉血压测量评估，了解患者生命体征的变化情况。 体温的监测目前还没有被广泛普及但是在不断被重视的。很多研究都表明维持患者正常的体温减少围术期心血管风险和术后感染风险。体温监测的方法也是越来越多元化，可以术中手动间断监测，也可以利用体温监测仪器持续监测。保温仪器也是有多种选择的。
Swan-Ganz漂浮导管可以直接测量出肺动脉压、肺毛细血管契压和心输出量，通过公式计算获得间接指标肺循环阻力、体循环阻力、每搏功、左右室每搏功和心脏指数。必要时还可以通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压，了解氧合通气功能。
（此图展示仍有研究表明 Swan-Ganz漂浮导管对患者预后没有明显效果） 无创脑血氧监测仪作为脑及局部组织氧供和氧耗状态的早期预警以及复苏指标，从而能指导临床优化脑及局部组织的氧供和氧耗平衡。无创脑血氧监测是重要的危重症器官化治疗的导向性监测方法，是以颅脑及局部组织灌注为导向的血流动力学管理方法，是灌注障碍早期发现/评估治疗的一项可靠指标，并最终有效预警局部组织的灌注情况。但目前无创脑血氧监测仪的临床渗透率不高。
回顾整场讲课我认为刘虹教授最初说的“不是监护仪（不论它有多精确）改善了患者的预后，而是医生通过监护仪提供的信息而采取的决策改善了患者的预后。”是值得每位青年麻醉医生反思学习的。随着科技的发展，会有更多先进仪器涌入，但是如何使用如何决策是我们仍要不断努力学习与思索。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第九十九讲：胸科困难气道患者的挑战和处理策略
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九十九讲：胸科困难气道患者的挑战和处理策略，本次讲课由北京协和医院麻醉科主任医师易杰教授主讲。 胸科手术的患者的特殊性有：1.老年人甚至高龄居多，因此年龄、牙齿容易造成通气或插管的困难；2.患者心肺功能受损，难以耐受反复插管；3.手术体位几乎都是侧卧位，术中可能需要调整导管。 相对的胸科手术的麻醉管理也与其他类型手术有许多不同。气管导管目前是以双腔气管导管和支气管封堵管为主；术中我们还需配合外科医生进行吸痰膨肺,可能需要拔管换管；单肺通气时的呼吸模式调整和处理患者的低氧血症等。 双腔气管导管管径较单腔气管导管粗，而且具有一定的塑形，选择合适的管号需要一定的经验与技巧。双腔气管导管的定位有较高的技术要求，比如右双腔气管导管的右上肺开口要对准右上肺叶的调整需要具备一定技巧。气管切开的患者和需要经鼻插管的患者都有很大的难度。双腔气管导管插管时套囊意外破裂的概率时0.9%，导管插反的次数也是不少见的。目前可视化喉镜在不断普及和推广，这对我们插管的成功率的提高有很大帮助。
（8.5号的单腔气管导管的的外径=35号的双腔支气管导管） 如果患者插双腔支气管导管难度高我们可以选择封堵管插管。通过一些研究得知双腔支气管导管插管时间明显快于封堵管，两种导管的单肺效果类似，双腔管的气道损伤率高。
两种导管的选择一般是仁者见仁智者见智，但是始终保持患者氧合是我们的基本原则。根据患者的情况选择合适的自己熟悉的方法，遇到问题要向自己的同事寻求帮助，任何人都可能会在关键的时刻给予我们关键的突破口。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，更多内容请关注科室公众微信平台。
第100讲：剖宫产术后镇痛与哺乳
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第100讲：剖宫产术后镇痛与哺乳，复旦大学附属妇产科医院麻醉科主任黄邵强教授主讲。随着国家生育政策的调整后，高龄产妇、瘢痕子宫、妊娠高血压综合征、难产比例逐步增高，剖宫产成为手术室里每天必有的手术。剖宫产带来的术后疼痛问题也是一个不断被关注的问题。今天就让我们一起跟随黄邵强教授一起学习！ 剖宫产术后疼痛对于孕妇的影响：1.影响母婴间的交流；2.可能引起孕妇产后抑郁；3.引起血栓栓塞；4.影响内分泌和免疫功能；5.演变成为慢性疼痛。术后镇痛除了一般我们需要注意的因素以外，对于产妇需要额外考虑的是对子宫平滑肌收缩的影响和镇痛药物经乳汁分泌对新生儿有什么影响。 剖宫产术后镇痛一般是以硬膜外镇痛为主，使用阿片类药物少且持续时间久，对新生儿的哺乳影响也是偏低的。但是椎管内使用阿片药物的副作用也是存在的，比如瘙痒、恶心呕吐，最严重的就是迟发性的呼吸抑制。不推荐蛛网膜下腔常规使用阿片类的药物。硬膜外镇痛泵的背景剂量可考虑偏大，过小的背景剂量在持续输注过程中会出现阻滞平面下降。近期有提出间断脉冲给药，其与持续输注相比会产生更好的阻滞效果，减少运动阻滞的发生率。
腹横肌平面（TAP）阻滞对术后疼痛的控制可达12—24h，显著降低术后24h吗啡需要量，提高镇痛满意度、降低抗呕吐药物用量。但是TAP仅对体表疼痛有效，内脏痛效果欠佳；操作不当会引起腹腔脏器损伤，建议超声引导下进行；操作时还需要注意局麻药中毒问题。
无论是硬膜外镇痛还是TAP，我们都需要使用局麻药，综合药物作用时间、不良反应和母乳转移率首选罗哌卡因。NSAIDs是多模式镇痛的基础，对内脏痛效果更好，适用于哺乳期。NSAIDs的副作用是可能拮抗降压药的作用，子痫前期患者慎用；具有潜在的抑制子宫收缩作用，对于产程长、并长时间输注缩宫素的产妇慎用。 哺乳期用药安全性主要考虑药物RID,药物的药代动力学，应用的持续时间，乳汁分泌量，新生儿的口服生物利用度和药物的毒副作用。一般来说只要药物没有明显毒性，RID小于10%，则药物对婴儿无明显伤害。
(阿司匹林不建议哺乳期使用，布洛芬最值得推荐)(使用双氯芬酸局部浸润比利多卡因局部浸润术后吗啡使用量小，减轻术后躯体痛与内脏痛) 右美托咪定有镇静、抗焦虑的作用，镇痛封顶剂量0.5ug/kg，并且可以抗交感神经、利尿、对呼吸抑制轻，还具有器官保护特性。有研究表明围术期使用右美托咪定可降低术后血清皮质醇水平，也可以降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平。 (右美托咪定用于产后镇痛)纳布啡是属于K受体激动剂，脂溶性高，血浆蛋白结合率教低（20-40%），消除半衰期2.5h；镇痛作用略弱与吗啡，有封顶效应；呼吸抑制作用轻，有封顶效应；对心血管系统没有影响，特别适合心功能不全患者。
(通过对比得出纳布啡可以很好减轻静息时和活动时的疼痛)最后总结我们麻醉医生需要熟悉了解所使用的各种药物，扬长避短，合理用药。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第101讲连续腹横肌平面阻滞的临床研究进展
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第101讲连续腹横肌平面阻滞的临床研究进展 ，广西医科大学第一附属医院麻醉科主任刘主敬臣教授主讲。本次课程将从腹横肌平面阻滞（TAPB）概述、连续TAPB相关技术、连续TAPB的临床应用进展、我科最近开展连续TAPB的初步经验这四个方面来讲述。
2001年Rafi首次提出TAPB用于腹股沟斜疝手术，当时主要盲探通过突破感来进行穿刺给药；2007年McDonnell提出TAPB用于术后镇痛；随后也是2007年Hebbard提出超声引导下TAPB；2015年Hebbard根据不同的位点路径将TAPB分为上肋缘、下肋缘、侧面、后部及洽腹股沟。单次TAP在4h开始减退，24h阻滞效果完全消失，于是能否通过导管输注局麻药而延续TAP阻滞时间和效果是国内外比较感兴趣的课题。2008年Gucev首次描述持续TAPB，2010年Heil详细描述超声辅助置入导管行连续肋缘下TAPB。
进行连续TAPB操作大多数报道都使用的是17-18G硬膜外穿刺针+硬膜外导管（19G-20G）,现在也有连续神经丛阻滞套件，比硬膜外穿刺针使用更方便，但价格偏贵。持续的TAPB用于腹部术后镇痛者，一般在手术结束后进行，根据不同部位手术选择不同进针路径，超声引导下（5~15HZ）进针，注射局麻药将腹内斜肌筋膜与腹横肌肌筋膜之间使之扩张，然后置入导管。连续TAPB主要运用于术后镇痛。Heil等人通过连续肋缘下TAP阻滞用于疝修补术后镇痛0.2%罗哌卡因，每侧4ml/h至术后72h，每4h对患者进行疼痛评分，得出连续TAP阻滞能提供完善的镇痛效果；一项对肾移植手术后行持续TAP阻滞，10ml/h速度输注0.15%布比卡因超过24h，TAP组相较对照组在最初24h减少平均吗啡消耗量达80%；Niraj等人采用四象限+连续臀后部TAP阻滞与硬膜外镇痛在腹腔镜结直肠手术中应用比较，通过以8-10ml/h速度连续输注0.25%左旋布比卡因至术后48h，结果显示在提供术后止痛方面连续TAP阻滞并不劣于PCEA，并且TAP组拔除导尿管的时间明显短于椎管内组。 持续TAPB局麻药引起全身毒性的问题是不能忽视的。有专家认为对于TAP阻滞给予局麻药的容量比浓度更加重要，建议给予低浓度而高容量的局麻药。局麻药弱碱性，很容易被吸收入血管，有研究表明局麻药的系统分布原因是注射部位的局麻药从TAP进入到周围的肌肉组织中，因此，提高TAP阻滞水平和准确性（如超声引导下操作），避免肌肉内注药。 通过以上论述我们可以了解连续TAPB较单次TAPB提供更长时间的术后镇痛，腹部手术可获得到与PECA相似的镇痛效果，并且对运动功能和排尿功能影响较轻。但是连续TAPB局麻药的用药量较大，需要警惕全身毒性反应，最好在超声引导下操作。与PECA比较，对循环功能影响是否更轻，用于危重病人腹部手术术后镇痛是否更有价值也是值得我们思考的。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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第102讲小儿气管异物的麻醉管理
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第102讲小儿气管异物的麻醉管理，郑州市儿童医院麻醉科主任贾英萍教授主讲。小儿仰面哭笑或突然大吸气，很容易把含在嘴里的东西（如花生米、豆类、米粒、瓜子等）吸进气管内，一旦吸入气管或支气管内的异物，很少能自然咳出。所以呼吸道异物是儿童常见的急症，其中以支气管异物最常见。发病急，变化快，是低龄儿童意外死亡的主要原因之一。 国外耳鼻喉科的急症三分之一是气管异物，常发生于3岁以下儿童，约占60-70%；国内气管异物同样多发于3岁以下婴幼儿，占77.9%。异物阻塞部位88%在支气管及其分支，右侧多于左侧；还可见喉头和主气管的阻塞。造成气管异物的原因也是多种的。但是主要原因还是年龄因素。儿童年龄小，牙齿发育不全，喉保护性反射功能不全，咳嗽能力也较弱，还可能有口含食物哭笑的不良习惯。其他少见的原因全麻或昏迷病人，医源性异物。
支气管异物的性质分为植物类:占81%，多为3岁以下的患儿坚果和种子类，因含游离脂肪酸，对气管、支气管刺激性大，常引起弥漫性炎症，黏膜充血、肿胀、分泌物增多；金属、矿物类：大于3岁的患儿，可引起肉芽增生；化学制品类：如口香糖，塑料玩具小零件；动物性：如骨片、鸡爪、昆虫。异物的大小与形状对气道的影响也是不一样，尖锐异物更易刺激气道反应，甚至引起纵隔气肿和气胸；长时间的异物存留者也可引起支气管扩张、肺脓肿，并且合并感染，有肺气肿、肺不张、支气管炎症、支气管肺炎等一系列并发症。
发现儿童有气管异物，世界卫生组织推荐的是使用海姆立克急救法。对于有明确异物史的患儿，一般采用的是硬镜下异物取出，其优点在于视野大，观察全面吸取分泌物而方便易于止血和吸出血凝块便于进行气管内治疗，易于取出足够的组织进行病理检查；缺点是麻醉深度要求高，对气道刺激性强，损伤大，并发症也偏多。对于有可疑异物患儿可采用软镜下检查，其优点在于对气道刺激性小，损伤小，并发症较少。其它很少用到的方法是气管切开造口取异物和开胸异物取出术，用于异物体积偏大，不易取出，一般很少遇到。对于小儿气管异物取出术，与其它手术一样，术前我们要进行术前访视，了解异物种类、阻塞部位和阻塞程度，患儿的症状与平时情况，明确手术的急缓度；进行麻醉前物品、仪器、药品等准备；确定麻醉方案进行风险预估。如果患儿抗拒吸入药的味道，可以考虑静脉麻醉或者静吸复合麻醉。对于大多数麻醉医生来说比较纠结的问题是是否使用肌松药和是否保留自主呼吸。可以从异物的位置、气道的可控性，手术的方式和麻醉医生自己的经验这三个方面来进行决策。 保留自主呼吸的管理中可以给患儿在术前鼻滴右美托咪定，按1-2ug/kg，也可以泵注按0.5-2ug/kg*h；舒芬太尼和纳布啡的合理应用可以有效减轻呼吸道的应激反应。不保留自主呼吸对患儿的呼吸模式选择也是很重要。一般有高频通气和压力控制通气。 对于情况稳定无并发症的患儿，可以行一般心电监护开通两条静脉通路即可；情况不稳定并且有严重并发症的患儿，需行有创监测，积极建立中心静脉通路，必要时要使用血管活性药物，维持生命体征平稳。 术中术后的并发症：喉头水肿，气道痉挛，气管内出血，气胸、纵膈气肿和皮下气肿，肺水肿，肺不张。气道痉挛是最容易发生的，由于异物的刺激、缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉深度不足等因素引发。可以通过维持足够的麻醉深度，保证充分的通气和氧合，应用激素和平稳苏醒过程等措施进行预防。如果患儿出现气道痉挛，可以加深麻醉，扩张气管药物的应用，调整呼吸参数保证通气进行缓解治疗。
目前尚没有一种完美的麻醉方法可以适用于所有患者，所有每一位麻醉医生要综合评估患者的情况，结合自身的优势。团队的技术和经验，选择适合患者的麻醉方案，并且要做好应对危急事件准备。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号麻醉大讲堂开讲啦！新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。
第103讲：从呼吸生理学看麻醉氧合的重要性及胸科麻醉特点
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麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第103讲：从呼吸生理学看麻醉氧合的重要性及胸科麻醉特点，北京大学肿瘤医院麻醉科副主任范志毅教授主讲。胸科麻醉的特点是单肺通气。目前绝大多数的胸科手术都需要单肺通气改善手术条件，例如肺、食管、纵膈、主动脉等相关方面手术，因此对于麻醉医师的插管技术和单肺通气管理需求是不断上升的。今天我们就跟随范教授从呼吸生理学角度学习管理单肺通气。 肺血流属于低压高流系统，受重力影响较大。胸腔高度每升高1cm，肺动脉压Ppa下降1cmH2O。胸内压同样也受重力影响，肺的密度是水的1/4，直立位肺尖到肺底30cm，从肺顶部到肺底部胸膜压力相差约7.5cmH2O。
(蓝线代表肺血流，绿色代表肺通气，红线代表通气/血流比率)
麻醉后使用肌松级的侧卧位病人，开胸后会出现明显通气/血流比例失调。上肺通气,多而灌注少，通气/血流比率>1，容易形成生理死腔；下肺通气少儿灌注多，通气/血流比率<1，容易形成静脉掺杂或分流。从生理学最佳氧合角度看，胸科手术的麻醉适合使用分肺通气。
(因多种因素影响FRC下降)低氧性肺血管收缩（HPV）是肺泡缺氧时，肺动脉的前毛细血管平滑肌的收缩反应，是一种广泛存在的、维持体内平衡的反应。在急性肺缺氧中，HPV反应能自动减少缺氧肺泡的血流，调节通气血流比率和减少分流；在慢性肺缺氧中，HPV是增加肺动脉张力，是导致肺动脉高压的病理生理机制。肺动脉平滑肌在缺氧条件下发生收缩反应，这个反应不受周围组织结构影响，也不受递质介导，有人甚至认为肺动脉平滑肌细胞本身就是一种氧感受器。
HPV影增加响因素：血流动力学方面，增加肺血管压力，例如肺动脉压、心排量、左房压、中心静脉压增加，HPV降低；血管活性药物，钙通道阻滞剂和血管扩张剂，例如硝苯地平、维拉帕米、硝酸甘油和硝普钠导致围术期低氧血症；吸入性麻醉药影响轻微，在胸科手术中可以使用；静脉麻醉剂，丙泊酚对HPV无明显影响；硬膜外阻滞本身不影响HPV，研究中发现的改变与硬膜外阻滞引起的心功能改变和容量负荷改变有关；一氧化氮可以活化蛋白激酶、鸟苷酸环化酶，减少细胞内钙离子，引起血管扩张，对HPV影响明显，用来控制肺动脉高压和通气/血流比率失调，可以用于肺移植、心脏移植、ARDS、先心病等。 MILLER麻醉学关于单肺通气的呼吸管理建议尽可能地使用双肺通气，吸入纯氧，单肺通气的潮气量为8-10ml/kg，调节呼吸频率使PaCO2=4mmHg,连续检测氧合和通气。麻醉诱导前和单肺通气前应当吸入FiO2为1.0，单肺通气开始后FiO2应当为0.4-0.8，术中以SpO2维持在92%-96%，调整FiO2。纯氧的危害：吸收性肺不张，在通气不良部位，由于氧吸收，容易引起肺泡萎陷；氧毒性反应，与活性氧产物与促炎细胞因子有关。 建议在单肺通气中，PEEP应设定为3-10cmH2O，以最高顺应性作为调整PEEP的指标。理想PEEP可以增加下肺的通气血流比率，改善氧合。但是如果肺泡压增加，压迫肺泡毛细血管，则会增加分流。 在单肺通气中，VT建议为4-6ml/kg。有研究表明肺切除手术术后呼吸衰竭与大潮气量有关。VT每增加1ml/kg都是ALI/ARDS的独立危险因素。RR设定12-16次/min，PaCO2维持40-60mmHg，I：E常规1:2，限制性通气障碍1:1-2:1,阻塞性通气障碍1:4-1:6。单肺通气时尽力降低Peak/plateau Pressure，Peak Pressure<30cmH2O，Plateau Pressure<20cmH2O。正压通气必然造成肺泡损伤，Peak Pressure>40可造成明显的ALI。 胸科手术麻醉时不仅要帮助外科医生创造手术条件，还要保证患者氧供需平衡，为改善患者近期远期的生存而努力。新的一年欢迎关注浙医健杭州医院麻醉科疼痛科公众微信号更多内容。
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