全麻中如何合理的用好丙泊酚和瑞芬？

Y_11375773031 · 发表于 2010-9-5 20:37:47

患者，男，73岁，体重70KG，诊为：“胆囊颈部结石嵌顿”，拟行：“胆囊切除术”。术前探视患者身高约160CM，肥胖，自述平时能经常户外散步后无明显心慌、心累，有“高血压”及“室性早搏”，一直服药控制（药名及剂量不详），辅助检查：ECG：大致正常电解质：正常  全血图：白细胞总数高余（-），拟行全麻气管插管下行手术。
14:10 患者扶入手术室，面罩给氧去氮，接监护仪示：窦性心律，P：92次/分 BP：110/65mmHg
14:20 诱导：经静脉依次给予力月西2mg、芬太尼0.1mg、依托咪酯10mg、司可林80mg 用7.5号气管导管       顺利插管后接麻醉机IPPV 接监护仪示：窦性心律，P：102次/分 BP：140/95mmHg  PEtco2:31       给予瑞芬12ml/h  (50Ug/ml),卡肌宁25mg IV.
14:30 手术开始，P：92次/分 BP：120/75mmHg  丙泊酚150mg/h泵注
14:45 P：86次/分 BP：107/60mmHg 瑞芬10ml/h 丙泊酚量不变便携式肌松监测仪示：T3/T4 给予卡肌宁    25mg.
14:55 P：80次/分 BP：90/50mmHg 瑞芬8ml/h 丙泊酚停泵
15:00 处理胆囊P：80次/分 BP：80/20mmHg 监护仪示：出现频繁室早波形（约15次/分）  停瑞芬加快    补液，麻黄硷10mg IV
15:05 P：108次/分 BP：14/90mmHg 室早波形消失，瑞芬6ml/h、丙泊酚150mg/h
15:10 胆囊切除P：98次/分 BP：75/30mmHg 再次停丙泊酚麻黄硷10mg IV
15:15 P：98次/分 BP：90/40mmHg 停泵瑞芬给予芬太尼0.05mg 力月西2mg 恩氟烷吸入（1%）
15:30P：95次/分 BP：108/60mmHg 带气管导管送入ICU监护治疗。
此手术历时1小时，共输入林格氏液1000ml,未导尿。此患者是一位熟人的父亲，他希望术后尽量不要转住ICU（我们这里没有麻醉复苏室，如果术后未苏醒患者都送入ICU复苏，但ICU收费很高），所以我就用了瑞芬和丙泊酚全凭静脉麻醉，希望患者术后尽快苏醒并苏醒完全一些，然后转回普通病房。但没想到后来用了很少量循环也非常不稳定，也不敢再减量（怕发生术中知晓），改用芬太尼、力月西、恩氟烷静吸复合完成了手术，术中循环却很稳定。
  请问各位战友：一、引起此患者循环不稳定的原因是：1：容量不足？ 2：瑞芬和丙泊酚敏感？3：心脏本身原因？还是什么原因
二、此患者如何合理的用好丙泊酚和瑞芬？请各位指教！

alvin0791 · 发表于 2010-9-5 21:09:36

插管后的心率和血压明显升高表示你的诱导用药偏少了，应激反应过大。

呼O吸 · 发表于 2010-9-5 21:18:56

我们一般术后都回病房，全静脉麻醉，但用药少，丙泊酚，芬太尼，阿曲库铵，处理胆囊是在给点氟芬就会好点

hyli · 发表于 2010-9-5 22:14:45

有容量不足的问题还有就是老年人自身调节能力差

小猫妖 · 发表于 2010-9-5 22:37:35

考虑胆心反射？药物敏感？
但是，患者73岁，体重70KG，14:10 患者扶入手术室。15:30带气管导管送入ICU监护治疗。手术时间也就1个多小时，既然是熟人完全可以全凭静脉麻醉，诱导就用芬太尼0.2+丙泊酚100-140mg+维库溴铵8mg，切皮时看情况再给芬太尼0.1mg，术中用丙泊酚维持，万可松间断推注，这样完全可以完成手术，而且无术中知晓。这是我个人的熟人价麻醉方案。仅供参考。

Y_11375773031 · 发表于 2010-9-5 23:09:00

楼上的朋友，你说的方案可能诱导时就会不平稳，丙泊酚量太大，0.3mg芬太尼、万可松8mg而1小时的手术，术后要想回普通病房，怕是难啊！

wt0210821 · 发表于 2010-9-5 23:24:37

我们这里的方案跟小猫妖差不多
年纪大的患者给予芬太尼0.2-0.3+安定10mg+阿曲15mg诱导
维持用芬太尼+丙泊酚容易控制血压及深度

麻醉医生zzd · 发表于 2010-9-6 00:14:18

这个熟人病人要是我诱导力月西3MG芬太尼0.25mg 丙泊酚50mg维库溴铵7mg 维持丙泊酚200mg+瑞芬太尼1mg 持续泵入手术结束前15分钟停药

麻醉医生zzd · 发表于 2010-9-6 00:16:55

我们做腹腔镜胆囊手术一般手术结束5-10分钟病人就会醒来

cdwh · 发表于 2010-9-6 01:35:36

力月西可用3~4mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚60mg，维库溴铵8mg诱导；用喉麻管喷利多卡因气管表面麻醉后再插管。
总之诱导剂量偏少，插管反应大；探胆时加深麻醉可减轻对心脏的不利影响；或可避免循环不稳。

licy111 · 发表于 2010-9-6 20:05:41

我想血压不稳定，瑞芬和丙泊酚不是主要因素。可能是血容量不足，老年人心血管代偿能力差有关，当血压增高，后负荷增加，心脏负担增加，耗氧量增加。当低血压时冠脉供血不足，心脏射血功能减弱，单纯麻黄素很难维持血压。
建议：1.看麻黄素不能维持血压，赶快多巴胺配好持续泵入。
2.不要停瑞芬和丙泊酚防止血压来回波动术中知晓
3.1000林格有点少可以换点胶体

zhuchengzong · 发表于 2010-9-6 20:17:15

丙泊酚合用瑞芬太尼是非常好的全麻药组合，但容易出现低血压（多见于老年人），这时就要泵注多巴胺对抗他们的舒张血管的作用！

haoqingnian · 发表于 2010-9-7 00:03:16

应该是诱导剂量较少，术中维持量不应反复，选合适剂量维持，适当不足血容量

xiaoc · 发表于 2010-9-7 11:46:24

瑞芬个体差异较大，TCI会好点，一位前辈说得有道理：瑞芬门诊或短小手术用药非常好，发挥他快的特点，大点的手术不要用，术后患者很快就疼，术毕前追加芬太尼，又从何体现瑞芬的优势，还不如一直就用芬

huijun122 · 发表于 2010-9-7 21:56:14

本帖最后由 huijun122 于 2010-9-7 21:58 编辑

我说点题外话，我觉得做手术还是用药还是少点人情，公事公办，为了人情而选用自己不习惯的麻醉方式真的不好，这样的事情在我身边发生很多，大家或多或少的斗知道点，一旦出事，没人还顾及是不是你熟人，他平平安安的进来，平平安安的出去就是对他最大的照顾

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