剖宫产麻醉前突发急性左心衰

明月之心

昨天上午送完第二个剖宫产，准备做第三个剖宫产，路过一间手术室，看见一个产妇已经侧卧位。回到自己的手术间，发现缺这个缺那个，于是去库房拿东西。等到回来时，之前有产妇的房间紧急呼喊。过去一看，产妇端坐位，呼吸急迫，鼻导管吸氧。陈述：麻醉还没打，病人不停咳嗽，血氧84%，等着我回来处理。这不是典型的心衰吗？产科医生说患者最近一个星期感冒，咳嗽。患者因妊高症入院，双侧胸腔积液，在病房好的，没有心衰！
再看患者，端坐位，呼吸急促，不停咳嗽，全身大汗淋漓，血氧饱和度77%，心率140！！！赶紧面罩吸氧，但是血氧饱和度上不来。患者不停咳嗽，不能耐受面罩，即刻给予速尿。过了一会儿，血氧在面罩吸氧的情况下能提到85%，问胸闷好些了吗，点头示意。但述咳嗽厉害，开始不停咳出一些泡沫样痰。立刻再给予速尿，测血压175/120，同时间断给予乌拉地尔。肺部听诊，全是湿啰音。此时患者可以耐受半卧位，马上准备在全麻下剖宫产。
全麻下插管，可见气道全是泡沫样痰涌出。机械控制通气，给予PEEP。待胎儿娩出后给予芬太尼，肌松药若干。术中导管，麻醉机螺纹管全是粉红色泡沫。再给速尿，术中在麻醉药物的作用下，血压120/73，心率120，血氧99%。手术进行一半时，泡沫样痰基本没有了。但双肺还是很多湿啰音。术中见羊水非常浑浊，娩出婴儿情况还好。术前进手术室尿量有100，术后尿量500（不是很理想）。
这当中，有要求给西地兰的，有要求给氨茶碱的，心内科要求给吗啡的，有要求酒精消泡的，我都不理睬他们。仅仅给予速尿，乌拉地尔。术后有呼吸立刻用肌松剂打掉，然后送ICU机械通气。ICU血压130/70，心率120，血氧93%，但双肺湿啰音还是明显。
该患者妊高症，子痫前期？应该有低蛋白（还没来得及看）因此导致胸腔积液。至于咳嗽一星期，是感冒？是心衰？说患者也不来院检查。考虑，妊高症，子痫，低蛋白，胸腔积液，导致肺毛细血管通透性增高，非常容易肺水肿！同时如此高的血压，紧张，感冒都是心衰的诱发因素。
就是觉得这个病人心衰进展好快！

                               
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昨天下午看过病人（机械通气中），说之前一直胸闷。于是我对病人说:现在你爽了吧。她还不好意思！我倒忙的要死。
胸片一看，两肺一片白。

                               
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今天早晨看了病人，机械通气中。吸入氧浓度50%，血氧99%。手写了几个字问宝宝怎样。心律，血压都很好了。
估计过一天可以拔管了。
我常说简洁的麻醉，简洁的处理。这次抢救实现了这个目标。呵呵

峰峰77

觉得应该给西地兰…都全麻了没必要吗啡…氨茶碱加快心率，也不妥，怎么不给点激素？

wswjle

会不会是羊水栓塞？产妇术前有何症状？若无症状突发“心衰”要考虑了。（妊娠过敏反应综合征）

明月之心

wswjle 发表于 2016-9-16 14:56
会不会是羊水栓塞？产妇术前有何症状？若无症状突发“心衰”要考虑了。（妊娠过敏反应综合征）

产科危重症，第一条就是不能考虑“羊水栓塞”。因为“羊水栓塞”是非常罕见的，一个妇产科医生按照概率来说，一辈子只能碰到一次。国内产科突发情况，一律推到“羊水栓塞”。
即使是“羊水栓塞”，也不能按照“羊水栓塞”处理。因为，即使采取正确的方法，死亡率仍然高达80%。
即使按照胡灵群的处理“羊水栓塞”的方法，这个过程中都是需要TEE指导的。例如哈佛大学李韵平的例子。
写这个病例，是告诉大家。妊娠合并妊高症，是很容易心衰的。当然，处理也是很简单的，大街上随便拉个人分分钟就搞定了。
怎么处理？必须按照美国或欧洲的心衰指南处理，按照教科书处理，分分钟是要死人的!

wswjle

明月之心 发表于 2016-9-16 20:32

                               
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产科危重症，第一条就是不能考虑“羊水栓塞”。因为“羊水栓塞”是非常罕见的，一个妇产科医生按照概率来 ...

即使死亡率高达80%，也必须考虑到。

馨月

厉害为什么不用吗啡呢？

haobill

楼主有经验啊！学到了！

yuanwl

全麻插管用什么诱导的，速尿每次给多少

yang1982li

这个病人转归好了未必就说明处理完全正确，个人觉得人家会诊医生的建议是对的，确诊左心衰的情况下处理原则就是强心利尿扩血管，因此需用西地兰，另外，吗啡可以降低心脏前后负荷，对左心衰病人颇有裨益，如果处理好，说不定病人恢复得更好，在危重病房时间更短，自以为是对一个医生不是什么好事，兼听则明，你就这么自信你对心衰的处理比心内科医生还好？？？

yang1982li

haobill 发表于 2016-9-18 00:27

                               
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楼主有经验啊！学到了！

只觉得楼主运气好而已，呵呵

gongtw

确诊了心衰，还是要有原则，如果病人不好的后果，法律上的医疗官司可不认同这样的处理！

8341

心率120，如无预激可以用西地兰，出来孩子后也可以给些吗啡的，地米也该用。可以考虑羊水栓塞，但可以很快排除，羊水栓塞病人低氧，低血压，意识躁狂，先肺动脉高压引起右心衰，此病人明显左心衰！

麻醉春哥

感觉楼主很镇定，但如果是左心衰，只利尿应该不够，还是要结合强心治疗

wjp

是不是应该先处理了心衰再做手术啊？个人意见 勿喷！

明月之心

我的老师说中国医生三件宝:西地兰，地米，阿托品。还真是这样啊!发帖仅仅是感激一下麻醉祥子把我的等级一下提到住院医师。呵呵，以后不再发帖。