心累的剖宫产麻醉管理一例

仁心

女，27岁，65kg，足月孕活胎待产，子痫前期（重度）
拟定手术：剖宫产，拟定麻醉：CSEA
入室情况：腹痛一天，全身水肿明显，腰背部也有明显凹陷性水肿。BP180/120mmHg,HR：102bpm，RR：18bpm，spo2：92%，其他实验室检查未见特殊异常，否认以药物过敏史和其他病史，无。鉴于血压太高，背部水肿明显，节段不好摸，考虑实施单纯腰麻。
麻醉实施过程：开放静脉通道，给氧，右卧位于L3~4行蛛网膜下腔穿刺，很顺利，CSF回流好，注入0.5%的布比卡因2.0ml（0.75%布比卡因2ml+10%GS1ml），10分钟后仍无麻醉平面，故改全麻。消毒铺巾后诱导芬太尼0.1mg，丙泊酚120mg，氯化琥珀胆碱100mg，插管顺利，spo2：98%左右，听诊无异常，顺利剖出一女婴，评分好。然后芬太尼0.05mg，维库溴铵3mg，丙泊酚泵注。手术进行到20多分钟的时候，病人出spo2逐渐下降，监测PETco2，在20mmhg左右，掉到88%的时候手控呼吸，但spo2任然一直下滑，直到80%时迅速拔管，面罩加压给氧。因为一个人麻醉，手控呼吸，（有一定阻力但不很大）所以当时没时间听诊，嘱速尿20mg iv，地塞米松20mg iv，然后请内科医生会诊，听诊未见异常呼吸音。病人spo2一直维持在82%~88%之间，直至病人自主呼吸恢复后spo2逐渐上升到94~98%之间，PETco2在26mmhg左右。听诊双肺清晰。术毕病人清醒，未述不适。带PCA泵回病房。（因为手术医生是一个新手，手术做了一个小时，术中开腹后见腹水500ml）
术后访视：病人镇痛效果好，未述不适，spo2，96%左右。
讨论：1、腰麻无效的原因？
         2、全麻中spo2下降的原因？如何处理？
         3、术中spo2下降该不该拔管？

zhang8865a

1:感谢楼主提供的病例！不明白为什么没有麻醉及手术中血压与心率情况的描述？
2：腰麻无效的原因？
虽然穿刺很顺利，CSF回流好，10分钟后仍无麻醉平面，那肯定是麻醉药没有在蛛网膜下腔。对于BP180/120mmHg病人腰麻的风险可想而知！！！
2、全麻中spo2下降的原因？如何处理？
不知当时血压情况？是否存在低血压？还是血压剧烈变化？“病人spo2逐渐下降，监测PETco2，在20mmhg左右，”PETco2是突然下降吗？还是逐渐下降？之前是多少值？如果是突然下降，是否存在栓塞情况？肺低灌注？急性心力衰竭肺水肿？“掉到88%的时候手控呼吸”，不知气道阻力如何？根据病例的描述看，插管应该是成功的，为什么要拔管？考虑什么？低氧血症应急处理里好像不是这么处理的。
3、术中spo2下降该不该拔管？
我认为不应该拔管。检查麻醉机工作情况？气管导管情况？氧供？听诊双肺呼吸音？血压变化情况及心率？
是否存在支气管痉挛？羊水栓塞？肺栓塞？急性心衰肺水肿等等情况发生。另外不知患者血常规情况如何？是否存在大出血？拔管以后没有再插管吗？应该还有30分左右手术时间？应该启动应急机制，呼叫帮忙，控制气道为第一选择！全国都存在麻醉岗位缺编情况，麻醉危险可想而知！！！病人安全是第一位的。

仁心

谢谢指教！
1、腰麻药物和穿刺应该是没有问题的，这点术中我也反复查对确认了。虽然高血压病人适宜用硬膜外麻醉，但个人认为产科的硬膜外腔血管丰富，加之血压高，比较容易造成血管损伤和出血。腰麻针细损伤比较小，再说，妊高症也不是腰麻的绝对禁忌症，只要调控好平面还是容易掌控的。
2、术中HR 波动不大，BP在spo2下降的时候在120/70mmhg左右。PETco2全麻后没有常规监测，是发现氧饱和一直不怎么好的时候才开始监测的。气道阻力17~19之间，术中出血不多。诱导是血药波动不大。拔管后未再插管，病人几乎20小时没进食了。现在想起来的确不该拔管，也许是习惯性思维吧，以后得改改哈。周末就一个人值班，即使呼叫也不可能在很快的时间赶到。麻醉如履薄冰！

wudawu

回复 1# 爱你没商量


    子痫前期（重度）：麻醉首选硬膜外，次选腰硬联合麻醉（穿刺点腰2，3或者腰3，4）。

yiran

病人血压那么高还选择腰麻，如果平面没控制好，血压掉的太多不好纠正，还有你腰麻没起效是否没打到蛛网膜下腔，回抽脑脊液是否顺畅，

蓝色情缘

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仁心

回复 6# 蓝色情缘


    谢谢各位老师的指教，有时间我一定就以上问题详细作答。

仁心

1、腰麻药物和穿刺应该是没有问题的，这点术中我也反复查对确认了。虽然高血压病人适宜用硬膜外麻醉，但个人认为产科的硬膜外腔血管丰富，加之血压高，比较容易造成血管损伤和出血。腰麻针细损伤比较小，再说，妊高症也不是腰麻的绝对禁忌症，只要调控好平面还是容易掌控的。以前很多类似的病例我们都是这样做的。
2、后面想起来拔管的确不是明智之举，这个病人禁食时间到还是比较长。机控呼吸氧饱和度下降到90%一下后是掉得比较快的，心慌啊。开始掉的时候检查过导管，麻醉机均没见异常，呼吸参数也没问题。当时的气道压也不高，17~19左右。就是手控后氧饱和仍然不起来，但没时间去听诊了。
3、血氧探头没问题，氧饱和度曲线是稳定的。
4、腰麻已经做了几百上千例了，从操作上应该是没问题的，腰麻局麻药我打得很少，最多2ml，而且穿刺针进针深度比注射器的针头长，穿刺有突破感。推药前后我都常规要轻微回抽一下，都可以看见脑脊液的。
5、血氧一旦开始稳不住我就已经检查了导管位置，听诊，麻醉机，都没问题。再掉，所以改手控，手控的呼吸频率是是比较快的，但血氧饱和任然维持不住，慌乱中拔管（的确不该拔），插管深度是合适的。
6、血氧一旦开始稳不住我就已经检查了导管位置，听诊，麻醉机，都没问题。再掉，所以改手控，手控的呼吸频率是是比较快的，但血氧饱和任然维持不住，慌乱中拔管（的确不该拔），插管深度是合适的。

仁心

至于实验室检查，当时好像至于出凝血时间和常规，肝功好像没得，因为是急诊。明天我去看看具体的检查。

仁心

有一个大胆的想法： 硬膜外腔会不会也有渗液？而误认为到蛛网膜下腔了？

yizhe

腰麻很多时候穿刺成功后脑脊液是通畅的，但是回抽如果有负压那就是针头没有完全进入或是进的过深，这时候推药时是没阻力的，最好是回退一下针或者进一点在回抽应该就没有负压了，这样进去才有效果，这是我打腰麻的一点经验。

vollive

学习了！！:handshake

zwyy_007

个人认为腰麻无效的原因:虽然有脑脊液.但我想楼主不一定就把药推进蛛网膜下腔,因为在推药过程中手一动药推的位置可能就不对,就可能导致失败,而自己却固执认为正确.10分钟后仍无麻醉平面,也说明腰麻的失败

mmmong

回复 10# 爱你没商量


   1. 我也怀疑，是否硬膜外有渗液？？？
前几天做一手术，孕产妇，足月，病房血压不高，入室血压170/100MMHG.考虑患者紧张，予作腰麻，L23穿刺，见有淡血性液体流出，少量随后有清亮液体流出但慢，回抽感觉有阻力？？0.5%布比卡因注射液腰麻液2ML，平卧后腰麻无效，双脚能抬起，但右大腿有麻木感，没考虑再穿刺，局麻开刀入腹，取出一活男婴后静脉复合杜菲3ML，咪唑5MG，术后静脉术后镇痛，术中血压未下降，腰麻未起效
2.全麻插管术中氧饱和度下降，我觉得不要拔管，挺危险的，可能拔了管你还要插，呵呵。考虑妊高症取出婴儿后，全麻抑制循环，加上腹内压力下降末梢循环差，氧饱和度下降

小宋

1.腰麻无效的原因:
   穿刺很顺利，CSF回流好，10分钟后仍无麻醉平面，是麻醉药没有在蛛网膜下腔。
2、全麻中spo2下降的原因？如何处理？
    PETco2下降，是否存在羊水栓塞情况？肺栓塞？急性心力衰竭?肺水肿?
    处理：充分供氧，气管插管，维持呼吸循环稳定，补液等。
3、术中spo2下降该不该拔管？
   不应该拔管。检查麻醉机工作情况？气管导管情况？氧供？听诊双肺呼吸音？血压变化情况及心 率？有无发生羊水栓塞？肺栓塞？急性心衰肺水肿等等情况。