一例术中知晓嫌疑病例的紧急干预策略

千里奔袭只一战 · 发表于 2022-10-28 11:56:46

本帖最后由千里奔袭只一战于 2022-11-10 01:01 编辑

呱啦呱啦，微信有电话“有一台急诊宫外孕”。
22岁，50kg，匀称体型，面相柔弱，像是小姑娘。
第一眼见到这个病人，是在手术室内，我正在麻醉准备，护士把她拎进门，她正在哽咽，鼻子一把泪一把。
我赶紧拿卫生纸递给她“鼻子醒干净，痰吐干净”。
因为是急诊手术，我们没时间等待病人情绪完全稳定再麻醉（这个是国内麻醉界的通病，我也没免俗，我痛恨我自己）。
静脉通路半分钟打开，我立刻推药诱导，距离病人哭泣也不过一两分钟。护士导尿。
病历里的心电图报告心率115。诱导前血压110/70，心率95。
右美负荷量泵注，瑞芬太尼负荷量泵注（插管为止进了80ug，即4ml），丙泊酚快推后泵注，顺阿5mg（由于预计手术时间比较短，又是夜晚，没给多）。
诱导后血压95/55，心率85。手术开始后，血压105/60左右，心率85~90来回漂移。
我发现心率不稳（心率变异度），遂给与舒芬太尼5ug，瑞芬太尼从25ml/g提高到40ml/h，丙泊酚从20ml/h加到35ml/h，右美这个时候已经泵入7ml（28ug）。
整个术程，心率一直“较快”85bpm（没有大出血，不贫血。这个心率虽然比术前心电图单的115低很多），血压一直稍低于诱导前（比较稳），没有任何体动，没有自主呼吸，呼末40左右，气道压19。输液七八百。

从诱导到手术结束一共90分钟。
结束前静推舒芬5ug，共消耗舒芬10ug
瑞芬太尼只剩4ml（1mg稀释到50ml）
右美消耗10ml（0.2mg稀释到50ml）
丙泊酚0.6g只剩4ml
顺阿仅仅使用5mg

缝好皮才完全停药，吸痰，5~10分钟后，呼唤患者，一开始叫不醒，叫了一分钟才叫醒，睁眼拔管。
拔管后半分钟病人接着诱导前的状态开始哭，并说“好痛，我做梦好痛”。
迅速核查用药和安瓿，没有任何问题，也没有过期的。
送回病房，吩咐所有人员不要打扰她，让她睡觉，很快她就安静小睡，生命体征全部平稳。
安装镇痛泵（舒芬+右美+止吐），负荷量4ml后2ml/h+pc。

今天补充：术后观察到病人安详休息，术后两天询问这两天睡眠如何，答“睡眠很香甜。”

还有，诱导前问她抽烟喝酒吗，“没有”，问她有没有什么疾病，说“以前得过肺结核”。插管后，我用纤支镜看了她的气管，发现“很多成簇的小结节”。有纤支镜就是好啊。

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csea2010 · 发表于 2022-10-28 16:30:00

插管没用舒芬？那用的啥？瑞芬？没有用？？
虽说患者有点特殊，但这种搞法不敢恭维

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xiaoyong158 · 发表于 2022-10-28 19:35:14

镇痛不够，另外这个手术时长能给5mg咪唑多美。个人愚见啊！

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取什么名？ · 发表于 2022-10-28 20:05:58

一共10ug舒芬？诱导进了多少瑞芬？

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千里奔袭只一战 · 发表于 2022-10-28 20:50:10

取什么名？发表于 2022-10-28 20:05
一共10ug舒芬？诱导进了多少瑞芬？

你好，诱导是60~80ug瑞芬

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Chy123456 · 发表于 2022-10-28 22:21:45

还可以用点其他镇痛药吗？

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angel1018 · 发表于 2022-10-28 23:06:35

大剂量瑞芬会降低痛域吧，个人觉得舒芬还是靠谱点，手术时间也挺长

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蕾吉 · 发表于 2022-10-28 23:50:21

有其他好的镇痛吗

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微弱教皇 · 发表于 2022-10-29 02:26:11

诱导负荷量明显不够

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甜瓜好吃吧 · 发表于 2022-10-29 09:18:58

诱导不用分太尼之类的，就用瑞分太太尼，是不是也太那个了点，手术结束腔镜手术，又装止痛泵，搞不懂啥子操作。

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甜瓜好吃吧 · 发表于 2022-10-29 09:19:55

无痛的胃肠镜5ug 舒分多用，

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千里奔袭只一战 · 发表于 2022-10-29 16:59:37

今天补充：术后观察到病人安详休息，术后两天询问这两天睡眠如何，答“睡眠很香甜。”

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麻醉小小龙虾 · 发表于 2022-10-30 14:37:46

舒芬可以用用

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huatuo999 · 发表于 2022-10-31 05:43:27

甜瓜好吃吧发表于 2022-10-29 09:18
诱导不用分太尼之类的，就用瑞分太太尼，是不是也太那个了点，手术结束腔镜手术，又装止痛泵，搞不懂啥子操作。

瑞芬诱导也挺好，掌握规律了也得心应手

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huatuo999 · 发表于 2022-10-31 06:56:04

感谢楼主病例分享，麻醉诱导与维持没有问题。患者诉梦中疼痛不代表一定是知晓。病历中瑞芬太尼量似乎没有交待清楚，是1㎎／20mI配置的吗？如果是，那量够了
以下分析与文中病例无关，只是个人总结，不到之处请大家纠正和补充。

临床知晓多发生于以下场景：
0.病人壮，代谢快，个体差异致常规麻醉药量对他来说偏浅
1.诱导后到切皮前因担心血压低，麻药大幅减量，随后只顾写单子没看手术操作，切皮时忘记了加深麻醉
2.切皮前、手术中血压低而进行骚操作：大减麻醉＋麻黄碱
3.术中麻药输注中断：
A：包手后看不到输液管路全程，管路一段时间受压而导致一段时间输液中断，麻醉药未进。
B：液体输完，没有及时更换，长时间没进液体，如果输液连续管较长则会出现麻醉药中断（麻醉药在连接管中积累而未进入血管）
C：更换丙泊酚、瑞芬后忘记了开注射泵。

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