面罩通气困难的一种有效处理方法 ——上腹部推压法

朱晓军 · 发表于 2019-7-6 22:38:44

本帖最后由朱晓军于 2019-7-6 22:57 编辑

面罩通气困难的一种有效处理方法

——上腹部推压法

朱晓军

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2019-7-6 22:35 上传

病例报告：

患者徐某，男，40岁，体重100kg，身高165cm，BMI 36.7kg/cm2，颈部粗短，张口度和颈部后仰度好，自述无胸闷、气短、打鼾，无高血压、糖尿病等慢性病。此次因“血尿1天”拟施行膀胱镜检查。入手术室测SPO295%，BP132/84mmHg，Hr87bpm,予以半紧闭式面罩吸氧，流量7L/min，泵注依托咪酯原液（20mg/20ml）40ml/h，瑞芬太尼（2mg/50ml）10ml/h，墨菲滴管滴入地佐辛5mg，多拉司琼12.5mg，依托咪酯16mg iv，置入口咽通气道，3min后呼吸囊显示自主呼吸良好，SPO299%（此监护仪SPO2最高值为99%）。当膀胱镜镜头进入膀胱调整角度进行检查时，患者体动挣扎，予以瑞芬太尼20μg iv，并托下颌，此时有自主呼吸。1min后仍有明显体动，再予瑞芬太尼20μg、依托咪酯8mg iv，1min后体动消失，检查顺利进行，但自主呼吸消失，SPO2逐渐下降低于90%，将患者头颈后仰并偏于一侧，双手托起患者下颌，助手挤压呼吸囊进行面罩正压通气，感觉通气阻力过大，SPO2继续下降至66%，此时膀胱镜检查完毕，嘱手术医生进行胸外按压，嘱助手取气管插管设备准备插管。进行胸外按压前SPO2最低已降至56%，胸外按压约30s SPO2缓慢升至68%，感觉胸外按压效果不佳，嘱外科医生停止胸外按压，以双手手掌并排平放于患者上腹部，向后上方推压，推压深度约5cm，频率30次/min。经上腹部推压30s，SPO2从68%快速上升至92%，继续上腹部推压30s后，SPO2快速上升至99%。继续按压2min，患者完全苏醒，自主呼吸。观察10min无异常后送回病房。术后第二天诉胸痛，经摄X线片确诊左侧第5肋骨骨折。

讨论：

我们先来回顾一下困难气道的定义与分类：

1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。

2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。

分级	定义	描述
1级	通气顺畅	仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气
2级	轻微受阻	置入口咽和（或）鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开机械通气，即可获得良好通气
3级	显著受阻	以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气，能够维持SpO2≥90%
4级	通气失败	双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%

3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。

4.困难气管插管（difficultintubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。

5.困难声门上通气工具（supraglotticairway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。

6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。

7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：

(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。

(2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合 (Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。

这位患者是一个肥胖患者，也是一个困难气道，更是一个紧急气道。明确地讲是困难面罩通气，如果没有进行胸外按压和上腹部推压，更准确地说，应该是面罩通气失败。胸外按压对纠正缺氧有一定作用，最起码这个患者SPO2没有继续下降，但其效果缓慢，而且有肋骨骨折风险。真正确切有效的手段是上腹部推压法，完全、快速地纠正了缺氧。本人考虑其机制是通过上腹部推压向上抬举膈肌、挤压肺内气流打开上呼吸道，中止推压后膈肌下移，胸腔负压使充满于咽腔内氧气吸入气管和肺泡。

很早以前就有胸廓挤压进行人工呼吸的描述，主要用于心肺复苏，由于效果不佳，没有受到推荐。也有麻醉科学者对面罩通气困难患者用胸廓挤压进行人工呼吸收到明显效果的报道，如江苏省人民医院丁正年教授的帖子http://www.dxy.cn/bbs/thread/34840168#34840168就通过视频再现了惊魂一幕和戏剧性的效果，而且据丁教授讲，已经有数例此类病人起到确切的效果。说明胸廓挤压对于面罩通气困难是确切有效的。本人通过改进，不压迫胸廓，直接进行上腹部推压法进行人工通气，效果明确，可避免胸外按压或胸廓挤压对肋骨的损伤。由于仅此一例，说服力还不太充分，但只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。大家在没有退路时不妨一试。可以短时间应用于应急，纠正缺氧，保障生命安全，有更长的缓冲时间来处理困难气道。长时间应用价值如何？并发症如何尚属未知（也许会增加误吸发生率）。

当然，这个病例的处理也有很多缺陷，缺少一个应急预案。比如该例患者是一个明确的困难气道，应准备气管插管设备和药物，应有2人以上麻醉医生在场以策安全，必要时应果断气管插管。对此病例来说，气管插管也许并不困难。不插管全麻对此类患者是否合适？如果气管插管全麻，是快速诱导还是清醒插管？该病例会不会是瑞芬太尼所致的胸壁僵直造成的SPO2？低很值得讨论。一个小小的检查，造成凶险的局面，说明老一辈的教诲——只有小手术，没有小麻醉——说得很正确。我们要深刻检讨，避免再发生同样的错误，并从中汲取经验。

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秦人加 · 发表于 2019-7-7 10:08:41

学习了，楼主提供了很好的一个思路，也许关键时候就能救命

朱晓军 · 发表于 2019-7-7 10:53:54

丁正年教授的帖子中有视频，是被分割上传的。我下载合并后想上传到视频网站与大家共享，因过于血腥，打马赛克后也无法上传，只能作罢。现上传到百度网盘，供大家学习。链接: https://pan.baidu.com/s/1d0LiUZPSNjgDf1KiWblUoA 提取码: huf5

bobo1230 · 发表于 2019-7-7 12:13:21

学习了，从未尝试过这种办法，科室听有的老师讲过，今天看到楼主的实战病例受益颇多，感谢分享

007hrc · 发表于 2019-7-7 15:55:14

朱晓军发表于 2019-7-7 10:53

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丁正年教授的帖子中有视频，是被分割上传的。我下载合并后想上传到视频网站与大家共享，因过于血腥，打马赛 ...

看到了孙杰老师！

朱晓军 · 发表于 2019-7-7 23:38:00

本方法最适用于有肋骨骨折者，也许适用于除实质性喉梗阻（如肿瘤或损伤过敏导致的喉水肿）外的所有面罩通气困难患者。该病例和丁主任提供的病例是有区别的——没有气管插管，如果能够通气本病例也没有必要气管插管。

shql1983 · 发表于 2019-7-8 14:50:14

好像很早就有观点，在心肺复苏中，有上腹部提压法进行通气的

cyq741112 · 发表于 2019-7-9 08:10:57

相当于人工腹式呼吸！学习了！感谢楼主！

dlzhangyu · 发表于 2019-7-9 08:35:22

学习了！感谢分享！面罩通气困难这种情况真的非常绝望，对麻醉医生身心都是极大的挑战。

1. 看过视频，在处理困难气道时，在使用可视喉镜的情况下再用光棒反而不明智，光棒的光源可能干扰可视喉镜的视野，另外光棒太长了不利于操作。

2. 另外，在极端缺氧的情况下只要心率在，不必过于慌张，指脉氧从0-100并非线性变化，在脉氧读数已经测不出的情况下，维持住心率能为麻醉医生争取更多的操作时间。

3. 紧急情况下还需环甲膜切开：用10号或11号刀片切开环甲膜，然后刀片转90度，开一个小眼，置入一根吸痰管，然后拿出刀片割掉吸痰管末端接头，顺着吸痰管置入一根6号气管插管，这个过程也非常快，2分钟之内就能完成。假设这个患者是巨大扁桃体肿堵住了声门，这种情况下可能还是环甲膜切开更能解决问题。

朱晓军 · 发表于 2019-7-9 18:01:03

本帖最后由朱晓军于 2019-7-9 20:56 编辑

shql1983 发表于 2019-7-8 14:50
好像很早就有观点，在心肺复苏中，有上腹部提压法进行通气的

以前有胸廓按压法，就和视频中的一样。还有改进的上腹部提压法，需要特殊器具，类似于通下水道的皮搋子，有负压，国内王立祥有发明，还写入指南，主要目的是CPR，并非人工通气，但没有得到推广。我想出的方法也许前人也实施过，针对的是非实质性上呼吸道梗阻的面罩通气困难，优点是不需要特殊器具，操作简单方便，虽然病例还很少，但有效性还是得到证明的。

张大点子 · 发表于 2019-7-9 22:08:21

好方法。利用膈肌挤压肺部。这种检查为什么用依托咪酯呢？计量打不到有时肌肉不松弛。

dcb · 发表于 2019-7-10 03:15:58

该方法在关键时刻很实用，插管时有可视喉镜，可以不附加光棒估计插管还快些！

icanseeu · 发表于 2019-7-10 07:29:40

请问这样是否可以增加呕吐窒息的危险，一旦发生，处理起来更加棘手。处理困难通气的方法很多，感觉这个方法真的不可取。

wealth · 发表于 2019-7-10 10:15:00

看介绍这种方法的实际效果还是很确切的，但觉得这种方法还是少用为好。一个短时的静脉全麻搞出这种阵势很容易给各方造成压力。

洛儿simin · 发表于 2019-7-10 10:41:56

请问是试过口咽通面罩通气了吗

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