一例快速心房纤颤合并阵发性室上性心动过速合并感染性休克患者的全麻体会

明月清风

患者男，78岁，体重55kg，阑尾坏疽穿孔，弥漫性腹膜炎，急诊剖腹探查、阑尾切除术！患者入室，接心电监护，心电图示快速心房纤颤，心室率130-150次/分，阵发性室上性心动过速：心率160-180次/分，心功能II级，血压：98/55mmHg，SPO2:96%，呼吸：23次/分，体温：38.5度。询问病史，无特殊疾病史。实验室检查，K：2.7mmol/L。其余均正常。行桡动脉穿刺，动脉血压：105/60mmHg，测血气分析：PH：7.48，PO2：75mmHg，PCO2:27mmHg，K：2.9mmol/L，BE：-5mmol/L，HB：119g/L。立即将KCl 1g加入羟乙基淀粉500ml快速滴注。      麻醉方案：选择全麻，因考虑腰硬联合麻醉对患者的循环功能影响大，不便于术中管理，还有就是手术时间可能会较长，椎管内麻醉可能无法麻醉手术需求。诱导用药，芬太尼：0.15mg，丙泊酚：60mg，咪达唑仑：2mg，顺式阿曲库铵10mg。诱导后患者动脉血压：69/45mmHg，心率：154次/分，插管顺利，接呼吸机。麻醉维持：丙泊酚150mg/h，瑞芬太尼0.5mg/h，笑气：1L/分。给予间羟胺1mg，血压上升至：120/75mmHg，心率降至130次/分，三分钟后血压下降至80/55mmHg，心率上升至145次/分，期间室上速发作，心率180/分。给予西地兰0.2mg缓慢静推，观察3分钟，心率无明显变化，血压：90/63mmHg，五分钟后血压降至：72/43mmHg，心率158次/分，给予间羟胺1mg，血压上升至：110/58mmHg，心率无变化，偶发室上速，心率180次/分，持续5秒左右。给予艾司洛尔25mg，观察三分钟，心率未见明显变化，始终在158次/分左右，血压80/46mmHg左右。考虑患者有循环容量不足，合并感染性休克，血压一直过低，欲给予去甲肾上腺素泵注来维持血压，并通过去甲肾上腺素升血压的反射性作用来降低心率。为了测试患者对去甲肾上腺素的敏感性，先静脉推注去甲肾1.25ug（即2mg去甲肾稀释到500ml生理盐水，抽取1ml再稀释为5ml，推注1ml），  5秒钟过后，患者血压上升至140/85mmHg，心率上升至：220次/分，室上速！！！！！当时我有点慌了（心率没有降反而大幅度上升），立即静推艾司洛尔25mg，然后我怀疑自己是不是拿错了药，立即把安瓶看了一遍，确认是去甲肾而不是肾上腺素！20秒过后，患者的心率下降至148次/分，并出现了一过性的窦性心率：89次/分，但很快又转变为快速的心房纤颤。然后就不敢再用去甲肾，用间羟胺泵注10mg/h，将血压维持在110/65mmHg左右。心率140次/分。手术共进行1小时30分，输注晶体500ml，胶体500ml，补钾2g，尿量100mL，手术结束前查血气：PH：7.45 ， PO2：238mmHg，PCO2:41mmHg，K：3.4mmol/L，BE：-4.2mmol/L。关腹前停麻醉药，术毕患者自主呼吸恢复，目测潮气量300ml，此时血压130/68mmHg左右，心率130次/分，停间羟胺。给予佳苏伦10mg，脱氧观察10分钟，SPO2:94%以上，给予氟马西尼0.25mg，三分钟后呼唤患者，患者睁眼、点头、握拳有力，拔出气管导管，观察10分钟，不吸氧，SPO2:93% 以上，此时心电图转为窦性心律：心率92次/分，血压：123/65mmHg，送回病房。心电图显示窦性心律：85次/分，血压110/58mmHg。第二天随访：患者情况良好，窦性心律，血压正常！
        讨论：
        1.该患者的麻醉方式选择是否合理？
        2.快速心房纤颤和室上速的应该用何种药物处理？（西地兰、艾司洛尔还是胺碘酮？）
        3.该患者用去甲肾升血压是否妥当？为何用了去甲肾心率先大幅度升高，而后又下降？（是艾司洛尔的作用还是升血压的反射性作用）
        4.该患者术后为何心律能转为窦性？（感染病灶的清除亦或是补钾的结果？）

原宗宝

好像是有一些问题：
1、诱导维持都选用了丙泊酚，循环抑制太强烈，
2、没有考虑到酸血症，病人本来过度通气还能做一部分代偿，机控后丧失了呼吸的代偿作用。
3、高明的还有笑气，术中肠子不涨啊？
4、没有仔细分析心律失常的原因，只是一味的选择抗心律失常药，较长时间的低血压会加重心肌的损伤，
5、没有病史支持什么时候发作的心律失常，如果老人是多年的老房颤，复律不太现实，可第二天复律了，不太像是个老病号的。
6、机控后没有及时检查血气分析。
7、对于这种心律失常，我们的习惯是暂时应用艾司洛尔控制，阻断心交感神经的部分冲动，如果此时心率还很快，就要考虑是不是内环境紊乱或心脏有问题了，比如酸碱、电解质、贫血，一些药物的应用，适当调节，不要急于复律，既然术前就这个样，说明病人这个样还行，一搞给弄的血压半天上不来，只会加重副损伤，当我们已经掌控呼吸时，氧、二氧化碳的交换应该还行，除非有严重的肺损伤，那就专心处理代谢方面的事了。
8、去甲肾我们只用微量泵，小剂量慢慢加上去，你这一管子说实话：不算太少，看血压就知道了。
9、这病人低钾，西地兰、胺碘酮就不考虑了吧。
10、感染性休克、容量复苏不是太充分。

业家兴

一看2楼的分析就知道自己跟2楼差距太大了，还得补短的学习。

易叶

笑气多年不用了，怎么你那还有？

jinhuiming

同意 2楼 低钾，西地兰、胺碘酮就不考虑了吧

jxsrmyy

1.   2L的分析很到位。但个人也有一些不同观点。
     A;“没有考虑到酸血症，病人本来过度通气还能做一部分代偿，机控后丧失了呼吸的代偿作用。”-----首先，机控也可以过度通气，但这个病人进行过度通气是不恰当的； 第2，该患者 BE：-5mmol/L，代酸并不严重，无需急着纠正。而且该患者还有一个非常严重的问题，就是K：2.7mmol/L，此时该在血气监测下，快速补K（K：2.7mmol/根据经验应该可以快速补 千分之9～12 KCl 150ML），如果贸然纠酸的话，可能导致血钾进一步降低，导致心跳骤停。
    B;笑气的【禁忌症】（1）气囊肿（2）肠梗阻、肠胀气（3）气胸（4）气脑（5）高头位开颅手术。腹膜炎并不是禁忌。
    C;丙泊酚小剂量应用并无不可。
   2. 根据LZ的描述，该患者心功能还可以，推测心脏瓣膜应该没有严重的器质性病变。
   个人认为处理原则是：A 根据血气监测快速补钾; B 根据CVP适当补充容量;C  术中即加强抗感染；D 至于快速房颤，在补钾、补容量，并维持适当的麻醉深度后心室率会有明显的下降; E  如果经上述处理仍然血压低，心率快，可以 艾司洛尔，去氧肾上腺素交替使用。在血钾正常的条件下也可以用西地兰。
     当然总的目的 是为了控制过快的心室率，保持适当的血压，维持循环稳定。
    3.LZ所谓“并通过去甲肾上腺素升血压的反射性作用来降低心率”---应该是指去氧肾上腺素吧，去甲肾上腺素是强烈的α受体激动药，对β1受体作用较弱（也只是相对肾上腺素而言）

明月清风

回复 6# jxsrmyy


   你已经帮我回答了有关2L的很多问题，我这里就不多做说明了。术中没有用抗生素，是外科医生的责任，当然我们有权利提醒。这个患者没有行深静脉穿刺，是一个不足之处，因为考虑手术时间不会太长。去氧肾上腺素我们科室没有。关于去甲肾上腺素，是感染性休克的首选药物，抢救指南上面有明确的说明。在泵注的情况下是肯定会降低心率的，因为做过几个嗜铬细胞瘤的患者，在瘤体切除后，泵注去甲肾上腺素心率都是从90次/分，逐渐降到了50次/分左右。我详细查阅了去甲肾上腺素的说明书以及百度百科，去甲肾的确有强心的作用，会增加心排量，但是也明确说到会通过压力感受器的反射作用降心率。而这个患者在静脉推注去甲肾之后先是心率加快，应该是强心的作用，而压力感受器还未来得及反应。而后该患者心率下降，并出现了一过性的窦性心律，89次/分，从这里可以得到证实。如果这个患者一开始就用泵注，而不静推，或许能避免心率快速增加这危险的一幕。

原宗宝

1.   2L的分析很到位。但个人也有一些不同观点。
     A;“没有考虑到酸血症，病人本来过度通气还能做一部 ...
jxsrmyy 发表于 2013-7-14 21:05

                               
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    1、楼主没有说明诱导后呼吸参数，
2、术前存在一定的过度换气，呼吸频率快，PCO2   27。所以、7.48可能是个假象  
3、酸血症是可以伴随高血钾，但临床往往见到酸了、还低血钾。矛盾不？

jxsrmyy

PH：7.48，PO2：75mmHg，PCO2:27mmHg，K：2.9mmol/L，BE：-5mmol/L
      该血气第1诊断应该是： 1.碱血症，呼碱（PH：7.48，PCO2:27mmHg），这个诊断应该是没有疑问的 。  2. 代酸（BE：-5mmol/L），当然也可能是肾脏代偿肺，如果病程较长的话。-----第2诊断不确定，惭愧，毕业很多年了，一些理论不太记得了，汗一下，等高手解答。
     临床代酸合并低钾并不矛盾，也不少见（尤其是一些风心病人术前长期利尿）。但代酸合并低钾 快速纠酸可能导致血钾进一步降低，这和高血钾时用NaHCO3治疗是一个道理。

belindajj

还没见过推去甲肾上腺素的，直接泵注效果也很快啊，关键时刻超之过急反而不能更好的处理问题

ouyangxiugou

首先，要搞清楚这例患者当时的主要矛盾是什么。低钾时要纠正快速心率失常是困难且危险的。而患者当时的血气就PH值和BE值来说，都不适合纠酸。应当cvp结合血压判断容量情况，一般弥漫性腹膜炎患者容量都是不足的，此时维持循环灌注很重要，到现在不提昌过分扩容，所以适当扩容加血管活性药物泵注比较合适，个人比较喜欢去钾，基本没用过间羟胺。同时血气监测中心静脉泵注补钾。当然高龄且心功不佳患者长时间心室率过高（大于180可认为是室速）肯定是危险的，即使既往有阵发性室上速者，如此快的心室率其心衰和心梗发生率也是非常高的，所以血钾稳定后也要早期处理。至于使用何种药物，血钾稳定前，个人觉得任何药物的安全性和有效性都不确切，这就要看当事医师的当时的判断和对抗心率失常药物使用的功力了。个人在血钾稳定前可能会尝试利多卡因，慎用艾斯洛尔，如果效果不加还是补钾后使用胺典酮

lok989

低钾和全身炎症反应综合征可能是本例心律失常的主要原因。房颤也是室上速的一种，首选钙通道阻滞剂。感染性休克在匀速液体复苏的同时加用血管活性药物，如多巴胺/去甲肾泵注。

annda

楼主，去甲肾上腺素泵注怎么配的啊？

jxsrmyy

回复 14# annda


        0.03×体重公斤数MG配至50ML，如果每小时走6ML/HR，那么给药剂量就是0.06UG/KG/MIN.
        假设病人体重是60KG,那么就是0.03×60=1.8MG。配至50ML。如果每小时走5ML/HR，那么给药剂量就是0.05UG/KG/MIN（微克/公斤/分钟）。

张云儿

在循环血容量不足的情况下艾斯洛艾一定慎用。该患者我认为先要补钾和补液，补钾时注意尿量，见尿补钾。