读书会第三期病例 一例防不胜防的局麻醉入血中毒!

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患者.男.48岁.体重50kg ,诊为:左斜疝 拟行持硬麻醉下行"疝补片修补术",术前探视患者,神志清楚,无合并症,辅助检查全血图及凝血酶原时间正常；电解质、肝肾功、心电图正常  体温：36.5  脉搏：81次/分  呼吸：20次/分   血压：120/80mmHg  术前30分阿托品0.5mg肌注。
  入手术室左侧卧位于T12-L1间隙顺利穿刺，向头侧置 ，导管越过杓状口后约12cm处遇阻力，旋转后顺利进入，留管约4cm,回抽无血无液后注入0。9%NS少许顺利无阻力再次放低硬膜外导管（低于穿刺点水平）未发现血性液体回流，妥善固定导管，让患者平卧，接麻醉监护仪示：P：87次/分  BP：140/80mmHg,嘱护士建立静脉通路，经硬膜外导管注入1。73%碳酸利多卡因+20/1肾上腺素  3ml 刚注完患者述头昏  P：110次/分 测BP：150/90mmHg，考虑局麻醉药入血，让患者左侧卧，检查并回抽导管无血性液体回流，固定导管并让其平卧，述已无上述症状但感周身发痒，此时患者正在输注抗生素（氨卞西林舒巴坦），考虑为抗生素过敏反应（诊断失误，为后面发生惊险一幕埋下巨大隐患！）遂停止输入抗生素改为林格氏液，并给予地塞米松10mg静注，此时距离推入试探量已10分钟，P：85次/分 BP：130/85mmHg  双下肢活动自如，并述双足尖有发热感（自认为麻醉有效，如果是入血不应该有被阻滞的表现），故一次性推入正式量8ml ,刚推完局麻药，患者烦躁不安，随即意识消失，面色发青，监护仪示：spO2 100%(可能是滞后原因） P:130次/分  立即面罩加压给氧，嘱护士准备喉镜及气管导管另一护士抽取力月西，密切监测生命征，5分钟后患者意识逐渐恢复但仍无法言语，10分钟后患者完全清醒但多语，15分钟后患者完全清醒血氧：100%、P：82次/分 BP：130/78 测试无麻醉平面出现左侧卧位再次回抽硬膜外导管仍无血拔除导管见尖端侧孔处有血块（明显是局麻药中毒），故拟行全麻气管插管下行手术，但当天手术特多，已把麻醉机全部用完，不得已再次选择持硬麻醉，距离第一次用药45分钟后再次于T11-12间隙穿刺置管，给予2%盐酸利多+20万/1肾上腺素液（3*7ml),术中密切监护，麻效佳，手术顺利，术毕生命平稳无不良反应安返病房，持继低流量吸氧6小时，第二日随访不良反应发生。
  该例患者局麻药入血发生局麻药中毒品之前，我本人就曾经经历过两例都是回抽无血，但注入试探量后发觉异常（一过性心率增快、头昏）后再次回抽发现血性液体，一例改穿刺点重新硬膜外麻醉，一例改为全麻，所以印象特别深刻，在之后每例硬膜外麻醉穿刺置管都细心回抽，但还是发生了。事后回想此例患者为什么几次回抽都没有抽到血性液体呢？可能是血快在导管侧孔处形成了一个活办，推药时活办开放，回抽时活办关闭故回抽不到血性液体。
  教训：1：注入试探量后出现异常如：心率增快，头昏等，应高度怀疑局麻药入血，硬膜外导管回抽无血并不能完全排除入血的可能。
  2：在麻醉过程中，静脉所输注的液体最好为不加药物的液体，以以免影响麻醉者的判断》

通过读书会第三期和控制呼吸版主一起学习，请大家思考一下问题：
1脊N在体表分布区的解剖标志？
2脊柱的椎体组成？生理弯曲？有何意义？胸椎与其它椎体排列区别是？
3脊髓的血供。学习此内容的意义？
本组问题奖励1-3威望

[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2008-11-7 15:15 编辑 ]

死性不改

感谢楼主分享你的精彩病例:handshake

笔者也遇过这种情况，感觉是硬膜外导管前端紧贴血管壁造成的结果，回抽时血管壁封住导管前端，而推药时是通顺了，导致不容易发现；

教训：
1.常规给试验量，观察5~15min有平面后再追加药物；

2.首剂给后应密切观察患者，决不可在这个时候离开病人；

小新

如果是罗哌卡因的毒性应该比较低吧

kolo

还没有遇见过局麻药中毒的，楼主的病例值得借鉴，不过我觉得楼主在打硬膜外前应常规准备好安定，麻黄素，阿托品等急救药，以免出现危险措手不及

icefreehsb

最好还要备好插管设备 以放咬关紧闭 呼吸心跳骤停

姜荣强

我们经常遇到，不过都是回吸有血，然后往外拔一点，回吸无血后注入2-3ml盐酸利多卡因，若还在血管内很快出现舌头麻、耳鸣、头晕等局麻药中毒症状！
看来试验量很有必要！

蓝色情缘

通过读书会第三期和控制呼吸版主一起学习，请大家思考一下问题：
1脊N在体表分布区的解剖标志？
2脊柱的椎体组成？生理弯曲？有何意义？胸椎与其它椎体排列区别是？
3脊髓的血供。学习此内容的意义？
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zhongjh

对硬膜外置管怀疑置入血管者,可先用5ML生理盐水中加入2~3滴肾上腺素从硬外导管中注入,观察心率变化情况,如短时间内出现心率加快则为硬外导管置入血管中,否则,心率变化不明显.

ding123

教训啊！其一：试探量中加1/20万肾素很重要   二：不要急于给药，平面记得要测哦，有平面才能再给药

fyjhl

1脊N在体表分布区的解剖标志？

甲状软骨部皮肤---C2。
胸骨柄上缘---------T2。
两侧乳头联线-------T4。
剑突下----------------T6
季肋部肋缘-----------T8
平脐--------------------T10
耻骨联合部------------T12
大腿前面---------------L1~L3
小腿前面和足背-------L4~L5
足底，小腿及大腿后面，骶部及会阴部--------S
上肢---------------------C5~T1


2脊柱的椎体组成？生理弯曲？有何意义？胸椎与其它椎体排列区别是？
椎体组成：  脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。
生理弯曲：  成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
有何意义：  脊椎的生理弯曲，在麻醉实践中，特别是蛛网膜下腔阻滞麻醉时，对药液的移动有重要影响，如病人仰卧位时，则重比重药液易集中在骶部或胸曲
区别：   最低处，当侧卧位时，由于两肩和骨盆宽度不等，而使脊椎稍有顷斜，因此局麻药易向稍低侧移动。
第一胸椎棘突几乎水平突向后方，在隆椎下易触及，向下各椎棘突渐次顷斜，指向后下，彼此掩叠，中胸部的最为陡直，第11。12胸椎棘突复渐取平，且变短变扁，趋近腰椎。
3脊髓的血供。学习此内容的意义？
供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）及根动脉。脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。交接处的脊髓节段，血流供应最差，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。

术中如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊髓供血不足。

lijie1986

1、甲状软骨部皮肤---C2。
胸骨柄上缘---------T2。
两侧乳头联线-------T4。
剑突下----------------T6
季肋部肋缘-----------T8
平脐--------------------T10
耻骨联合部------------T12
大腿前面---------------L1~L3
小腿前面和足背-------L4~L5
足底，小腿及大腿后面，骶部及会阴部--------S
上肢---------------------C5~T1


2、椎体组成：  脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。
生理弯曲：  成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
有何意义：  脊椎的生理弯曲，在麻醉实践中，特别是蛛网膜下腔阻滞麻醉时，对药液的移动有重要影响，如病人仰卧位时，则重比重药液易集中在骶部或胸曲
区别：   最低处，当侧卧位时，由于两肩和骨盆宽度不等，而使脊椎稍有顷斜，因此局麻药易向稍低侧移动。
第一胸椎棘突几乎水平突向后方，在隆椎下易触及，向下各椎棘突渐次顷斜，指向后下，彼此掩叠，中胸部的最为陡直，第11。12胸椎棘突复渐取平，且变短变扁，趋近腰椎。
3、供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）及根动脉。脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。交接处的脊髓节段，血流供应最差，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。术中如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊髓供血不足。

enshihuang0212

1.我们科室局麻药中毒的也很多。遇到血块形成的活瓣，推药时应当可以感觉到明显的突破感，即刚开始推药不顺畅，一用力时突然顺畅了，这样应高度怀疑有凝血块堵塞，而且硬膜外导管比较长，推药前回抽，注射器内不一定能看到回血。这是个人经验，不当之处还请指正。
2.斜疝术中需要用抗生素？最好能够跟外科医生沟通一下，手术中能不用抗生素就最好不用。
3.硬膜外见血，不论导管在不在血管内，最好用一点肾上腺素，其能收缩血管，减少局麻药进入血管的几率，还能预防预防硬膜外血肿的发生。

mjystone

1脊N在体表分布区的解剖标志？

甲状软骨部皮肤_C2。胸骨柄上缘_T2。两侧乳头联线_T4。剑突下_T6季肋部肋缘_T8平脐_T10耻骨联合部_T12大腿前面_L1~L3小腿前面和足背_L4~L5足底，小腿及大腿后面，骶部及会阴部_S上肢_C5~T1
2脊柱的椎体组成？生理弯曲？有何意义？胸椎与其它椎体排列区别是？
椎体组成：  脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。
生理弯曲：  成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
有何意义：  脊椎的生理弯曲，在麻醉实践中，特别是蛛网膜下腔阻滞麻醉时，对药液的移动有重要影响，如病人仰卧位时，则重比重药液易集中在骶部或胸曲
区别：   最低处，当侧卧位时，由于两肩和骨盆宽度不等，而使脊椎稍有顷斜，因此局麻药易向稍低侧移动。
第一胸椎棘突几乎水平突向后方，在隆椎下易触及，向下各椎棘突渐次顷斜，指向后下，彼此掩叠，中胸部的最为陡直，第11。12胸椎棘突复渐取平，且变短变扁，趋近腰椎。
3脊髓的血供。学习此内容的意义？
供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）及根动脉。脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。交接处的脊髓节段，血流供应最差，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。术中如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊髓供血不足

舒乐安定

其实这例局麻药中毒病人还是有一定反应，如果仔细是可以预防的。
   1：推入试验量后，3ml 刚注完患者述头昏  P：110次/分 测BP：150/90mmHg。并有血压和心率改变，而且楼主已经怀疑是局麻药入血了。而抗生素的过敏反应并不是这些症状，这时候再次确定导管是否在硬膜外腔是必要的，如果回抽没有血，应该反复测试平面，而不是想当然。
    2：第二次注药量太大，本来心里就在怀疑，第二次注药就应该少量。如果病人还是头昏，那肯定就入血了。
    3：如果不能改全麻，用腰麻多好，你自己也不用提心吊胆，担心再一次局麻药中毒。

yabg183

前天我的一个剖妇产病人，用的是两点法即在L3-4行腰麻，在L11-12行硬膜外置管镇痛用，当手术快完的时候病人感觉有点疼了，我回抽无血，在硬膜外加了3毫升2%利多卡因，患者突然感觉到头晕，不舒服，有点烦躁，我就怀疑可能管子入血了，于是过了五分钟我问病人有没有减轻伤口疼痛，病人自诉没有什么不同，于是我又推了两毫升利多卡因，又回抽无血，又出现了头昏，但我没有用肾上腺素，我估计我的判断是正确的，于是放弃硬膜外镇痛，提示我们如果选择硬腰联合麻醉如果术后镇痛一定要在术中推试验剂量，判断硬膜外导管是否在血管内，如果没有发现镇痛带回病房，又存在安全隐患了