《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例88 沟通至关重要

　　你是一家中型乡村医院的麻醉医师。医院氧气管道将在周末关闭。因为现有的医院管道要与医院新建大楼的氧气管道连接起来，新建大楼与旧楼相邻。
　　现在这两条管道已经连接54小时了，生物工程部门宣告200个氧气出口是安全的并且可以正常工作。星期一早晨，尽管有人告诉你氧气管道被宣告为是“安全的”，但你在检查机器时还是格外小心。你发现氧气管道压力正常，并且你通过氧气转子流量计确定管道内气流为100%氧气。你从面罩吸入氧气，以确定是N2O。（You breathe in the oxygen from the face mask to ascertain that it is N2O. ）吸入氧气监测仪显示100%。因为你是一位非常优秀和谨慎的麻醉医师，所以你确保你的麻醉机后面备有两个满的氧气罐。
　　现在是星期一上午9点，你正要结束一位健康女性患者的妇科手术的常规全身麻醉。突然，患者的血氧饱和度监测仪和氧气监测仪都急剧下降。你启用氧气瓶，患者安然苏醒。同时，你通知前台，提醒其他六个手术室的同事氧气供应可能有问题。事实证明，其他手术室没有问题。
　　但是安全起见，所有正在进行的麻醉都改用氧气瓶供氧。工程师立即检查了手术室的所有氧气出口。他们没有发现任何故障，并宣告氧气管道是安全的。于是所有手术室都用回管道氧气，幸运的是当天没有再发生其他不良事件。
　　第二天上午，你被分配到了昨天的手术室，同样的事情又发生了。与昨天一样，一切顺利，患者安然苏醒。
　　你呼叫来工程师，告诉他们发生了什么，但是这次你告诉工程师该做什么。

解答
　　他们必须进行质量控制，而不是只进行系统压力测试。
　　在之前一个与上述情况类似的病例报道中，就是这么做的。
　　所以当工程师说管道是安全的，你必须确保你明白他们所说的“安全”的具体含义。他们检测了什么？

讨论
　　前一次报告后，工程师们没有被要求检查管道的质量，他们以为他们只是被要求检查管道压力。
　　在这个病例中，最有可能的原因是空气进入氧气管道，而空气无法用100%氮气正常排出。用氮气净化时，使用微粒过滤器测试系统的所有出口是很重要的。应该把过滤器送到实验室进行纯度分析。（In that case, the mostly likely cause was air entering the oxygen pipeline which could not have been flushed out properly with 100% nitrogen. When purging with nitrogen, it is important to use a particulate filter to test all outlets of the system. The filter should be sent to the lab to be analyzed for purity.）

经验教训
　　氧气输送急性失效确实经常发生。当这种情况发生时，要知道如何保护患者的安全和告知工程师测试什么。沟通非常重要。

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病例89 当心注意

　　今天你和一个非常好学（very knee）的医学生一起工作。患儿是一个6岁男孩，拟行膝关节镜检查（25kg，149cm，ASA 1）。你的麻醉计划是使用LMA，保留患儿自主呼吸。用丙泊酚麻醉患儿，不用Guedel口咽通气道就可以给患儿轻松通气。你让医学生尝试给患儿通气，但他做得不太令人满意。你接手后给患儿通气顺利。你认为医学生可以用Guedel口咽通气道进行更好的通气，于是让他打开一个2号Guedel口咽通气道的塑料包装膜。他撕掉包装膜后，你让他将口咽通气道置入口腔。不幸的是，尽管口咽通气道看起来放置正确，医学生仍然不能给患儿通气。你接手后也不能给患儿通气。你取出口咽通气道，发现现在给患儿通气很容易。
　　出了什么问题？

解答
　　仔细检查Guedel口咽通气道后，你发现口咽通气道的部分塑料包装膜在末端被拉紧，从而堵塞了口咽通气道的内腔。

讨论
　　这种窘境曾经被报道过。考虑塑料包装膜堵塞Guedel口咽通气道管腔可能是在医学生将口咽通气道从塑料包装膜中取出时造成的。当让医学生再次这样做时，看到他是用口咽通气道的尖端来打开塑料包装膜。结果是塑料膜被拉伸，变得非常透明，几乎看不见。因此，薄膜挡住了气流（想想用Glad Wrap保鲜膜包裹的食物）。这篇报道的作者建议用剪刀打开口咽通气道的塑料包装膜。

经验教训
　　口咽通气道的塑料包装膜应该总是用剪刀打开。

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病例90 一个简单病例，但手术一直在继续

　　你是一位大学医院的高年资麻醉医师。今天，你和一位已经在这里规培两年的住院医师一起工作。麻醉科的临床能力委员会要求你单独和他一起工作一周，并给出一份报告。你的同事告诉你，这位住院医生在临床技能等方面远远落后于他的同事。
　　这一天的第一位患者28岁，ASA 1E（86kg，185cm），拟行左肱骨切开复位内固定术（ORIF）。患者其他方面无健康问题，而且他是一名三项全能运动员。外科医生要求不要做周围神经阻滞。你听到外科医生告诉住院医师这个病例只需要1个小时。你以前和这位外科医生一起工作过，所以你有点怀疑，但也没说什么。
　　你告诉住院医师，这周你将只观察他；除非他遇到麻烦或寻求帮助，否则你不会给予任何帮助。你还告诉他你将在每天工作结束时给他反馈意见。住院医师表示接受这种工作方法。
　　在右前臂放置静脉留置针并给与静脉注射咪达唑仑2mg后，患者被带进手术室。血氧计放在了他的右手无名指上。三导联ECG被放置在正确位置。血压袖带绑在了患者的右小腿中部。你注意到，他没有在袖带下垫Webril棉垫。但是既然手术预计不到一个小时，你也就没说什么。
　　住院医师在麻醉管理方面的表现是可以接受的。现在患者睡着了，被摆为右侧卧位。他的右腋下放了一个腋窝卷垫。他的右臂被放在一块手臂板上，手臂也用垫子垫着。右肘微微弯曲。你注意到患者的两腿之间放了一个小垫子。无创血压袖带设定为每2.5分钟循环一次。患者的眼睛上贴了胶带，而且没有让眼睛受压。手术台旋转了90°，住院医师坐在患者的右臂旁边，面对着患者的脸。
　　这一情景中有什么问题吗？如果有的话，你会怎么做？

解答
　　如果你认为手术时间会很长，那它就会很长。你必须预防患者右腿出现术后筋膜室综合征。

讨论
　　上述病例的手术实际耗时4.5小时，而且患者右腿发生了筋膜室综合征。
　　以下是一系列有可能预防这种并发症的建议，排序没有特定顺序：
　　1、在两腿之间放一个或多个大垫子。
　　2、将血压袖带绑在大腿上，而不是像这个病例中绑在小腿上。
　　3、给右臂绑一个血压袖带，胳膊和大腿每小时轮流交替测量血压。
　　4、除非临床指征需要更频繁的测量，每5分钟测量一次腿部的血压就可以了。
　　5、可以考虑放置一条动脉测压管路。尤其是对于已经持续4个小时仍看不到尽头的手术。
　　6、如果手术持续5个小时以上，在血压袖带下垫Webril棉垫。
　　麻醉医师使用Webril棉垫来保护皮肤免受血压袖带的挤压。这对肥胖和老年患者尤其有益。此外，它“收紧”了肩部轮廓，使得血压袖带的使用更加安全，防止其滑落到肘前窝。（Also, it “rounds up” the shoulder profle, which makes application of BP cuff more secure, preventing it from slipping off to the antecubital fossa.）尺神经损伤（最常见的医源性麻醉相关并发症）的一个尚存在争议的可能机制是低位血压袖带压迫尺神经沟。有观点认为Webril棉垫能最大限度地减少术后筋膜室综合征的发生，但这种观点仅仅是推测。
　　最后，由于血压袖带的清洁程序常常低于标准，所以在血压袖带下面放Webril棉垫是一个显而易见的解决方案。

经验教训
　　如果你认为手术时间会很长，并且有可能发生筋膜室综合征，那么就尽一切努力预防它的发生。

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病例91 在ICU行气管插管：小心

　　你，一位主治麻醉医师，在晚上21:30因一名患有强直性脊柱炎的66岁男性患者需要紧急气管插管而被呼叫至ICU。
　　2天前，患者接受了一次不复杂的急诊后路减压融合手术，包括T9至T11椎板切除术，之后被ICU收治。手术原因是他在冰面上摔倒，发生了不稳定性胸椎骨折。在最初的颈部CT没有发现颈椎骨折、半脱位或任何其他急性表现。你翻着病历，得知手术中气管插管没遇到问题。患者张嘴可见其声带后部。你的气道评估与之前麻醉医师的一致。
　　手术后，患者被拔管并送往ICU。到达ICU时，他能够移动所有的四肢。不幸的是，在第二天，他出现了与氧饱和度下降关联的精神状态下降。因此你现在被呼叫来保护气道。
　　根据以上病史，你有什么保护气道的计划？你会使用你偏好的喉镜还是用光纤镜气管插管？如果你选择后者，为什么？

解答
　　用光纤镜行气管插管。

讨论
　　在之前的一个类似病例报道中，麻醉医师使用了他偏好的喉镜。结果，这成了一个非常困难的气管插管，更不用说头部等其他部位的操作了。然后成功进行了光纤镜气管插管。不幸的是，患者苏醒后出现了C6四肢瘫痪。影像学检查显示C6-7骨折脱位伴有严重的椎管狭窄。
　　在这个病例报道中，还描述了两个类似的病例。不幸的是，二者均在ICU插管后出现四肢瘫痪。尽管极其罕见，但对先前存在颈椎疾病的患者进行气管插管可能会导致灾难性的神经功能下降。

经验教训
　　对于类似这种情况的病例，一定要在尽量不移动颈部的情况下进行光纤镜气管插管。尽管这种插管技术可能无法防止发展为截瘫，但你已经意识到了这个问题，并且会尽量预防这种灾难性的并发症发生。

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病例92 这是个简单病例，吗？

　　今天你要麻醉一个拟行择期睾丸固定术（elective orchidopexy）的4岁患儿。你在术前等候区见到了患儿和其母亲。患儿母亲告诉你，患儿过段时间要做腺样体扁桃体切除术（T/A）。
　　在此期间，泌尿科医生倾向于现在就做睾丸固定术。查体可见，患儿为腺样体面容（adenoidal facies）。扁桃体明显肥大，并且都超过了中线“亲在一起（kissing each other）”。他还患有颈部淋巴结肿大和双侧分泌性中耳炎（cervical lymphadenopathy and bilateral secretory otitis media）。其余检查均正常，肺部听诊清晰，也没有发热。在问诊时，母亲承认患儿睡觉时打鼾，她认为他有时在睡眠中出现呼吸暂停。外科医生在一旁听着，意识到你在犹豫要不要给患儿实施全身麻醉。他知道你擅长小儿骶管阻滞，建议在辅以最小限度镇静的骶管阻滞下进行手术。这位母亲是请了假来照看孩子的，她觉得手术是今天必须要做的。她不高兴不给她的孩子全身麻醉。
　　根据上述病史，你会怎么做？取消手术还是继续？如果继续，你会怎么做？

解答
　　我会取消手术。

讨论
　　在一个与上述情况类似的病例中，一名患儿在常规全身麻醉下行睾丸固定术术后出现了急性上呼吸道阻塞。患儿随后接受了急诊腺样体扁桃体切除术。
　　作者提出了气道阻塞突然发生的几个可能原因。术前禁食导致的口咽干燥，使用未加湿的麻醉气体以及术前用药和全身麻醉药物的术后镇静作用。Guedel口咽通气道也可能造成轻微的扁桃体损伤。整个麻醉过程中使用口咽通气道，保留患儿自主呼吸，吸入含50%氧化亚氮的氧气和七氟醚。未行LMA或ETT插管。

经验教训
　　麻醉医师在评估小儿择期手术时，应始终对扁桃体和/或腺样体肿大以及可能的阻塞性睡眠呼吸暂停给予关注。

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病例93 术后红尿

　　一个10岁的男孩被送到了麻醉恢复室。时间是下午4点，麻醉医师把患儿交接给你后就离开了。他告诉你，患儿接受了斜视手术，全身麻醉过程平稳。患儿的上一次麻醉是在6岁时，为了治疗跟腱，那次麻醉也平稳无事。吸入含50%氧化亚氮的氧气和七氟醚，通过LMA保留自主呼吸。旁边的患儿祖母告诉你，孩子很健康。患儿生命体征正常，平静地睡着。由于他预定在手术同一天回家，出院的条件之一是患儿在离开之前麻醉作用完全消退。
　　两个半小时后，恢复室的护士呼叫你，因为患儿刚刚排尿了。但尿是鲜红色的。你检查患儿生命体征，发现它们在正常范围内（HR 100bpm，BP 130/70mmHg，腋下体温 37.5℃）。
　　尿液试剂显示血红蛋白阳性。行紧急尿液显微镜分析，结果为红细胞阴性，因此排除了血尿。
　　在这个病例中，你还会选择什么别的化验检查？

解答
　　化验血中的肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶。

讨论
　　血液化验检查回报上述所有项目都异常的高。因此，根据升高的肌酸激酶、肝酶谱和红尿得出横纹肌溶解症伴肌球蛋白尿（rhabdomyolysis with myoglobinuria）的诊断。血红蛋白、胆红素和血清钾都在正常范围内。这个病例类似之前一个病例。术后检查显示，患儿很可能是患有Becker肌营养不良症（Becker muscular dystrophy, BMD）。
　　术后红尿有以下几个可能原因：
　　1、血红蛋白尿（溶血）？例如，因输血反应而导致。
　　2、血尿（出血）？
　　3、肌球蛋白尿（横纹肌溶解症）？当肌球蛋白的血清浓度超过1.5mg/dl时，就会出现在尿中，当肌球蛋白在尿液中的浓度超过100mg/dl，就会显色可见。横纹肌溶解可因恶性高热而造成。它还可能提示一种可能会并发高钾性心脏骤停的代谢或肌肉疾病。（It could also reveal a metabolic or muscular disease that could be complicated by hyperkalemic cardiac arrest. .）
　　4、药物或食物中存在的染色剂。
　　5、卟啉病。然而，在这种情况下，只有当尿液暴露在空气中时，才会出现红色。
　　6、泌尿外科创伤。
　　尿液可以是红色的，但是动脉血液还可以是深绿色的。这是在一位因双腿筋膜室综合征而住院的患者身上看到的。他的血肌酸激酶浓度为43384U/L，动脉血液是深绿色的。

经验教训
　　麻醉医师要警觉不寻常的既往儿科手术史（这个病例中的跟腱手术）可能提示潜在的神经肌肉疾病。
　　尿液和血液出现颜色异常需要紧急处理。

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病例94 下肢手术术中患者脚趾突然变白

　　一位30岁的男性患者（70kg，180cm，ASA 1E）晚上8点急诊入院。你在术前等候区见到了患者。患者拟行左胫骨下段感染窦切除术。他已经8个小时没吃东西了，生命体征正常范围内。他拒绝区域阻滞，并要求全身麻醉。患者既往左胫骨整形手术的麻醉平稳无事。
　　给予常规全身麻醉，患者通过Mapleson A呼吸回路自主呼吸吸入含有70%氧化亚氮的氧气和1%七氟醚。用哌替啶将呼吸频率滴定至8-12次/分，总共给药80mg。手术中使用了止血带（tourniquet），压力为250mmHg。手术结束时，用20ml双氧水冲洗骨伤口，并插入一个小引流管。随后松开止血带。在外科医生包扎伤口时，铺巾被移除。取下止血带后几秒钟内，外科医生注意到患者的第1个和第2个脚趾突然完全变白。外科医生还认为他看到了足背静脉里有气泡。患者心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度没有变化。呼气末CO2从45mmHg降至32mmHg。
　　你担心吗？如果是的话，你会怎么做？

解答
　　重新绑上止血带；关闭氧化亚氮；将患者摆为头低左侧卧位。
　　你可以听诊心脏是否有“磨轮样”杂音（”mill wheel” murmur）。我个人从未听到过这种杂音。

讨论
　　在以前的一个病例报道中，一位类似的患者发生了双氧水引起的动脉和静脉气体栓塞。幸运的是，患者恢复顺利，这主要归功于麻醉医师的快速行动。这个案例报道的作者在听诊患者心脏时听到了由气体栓塞引起的经典杂音。
　　尽管很少见，麻醉医师必须意识到这种可能的并发症，并快速采取上述预防措施。在Neff等人描述的病例中，在采取上述措施后，磨轮样杂音3分钟内消失。10分钟内，呼气末CO2回升至正常水平。足背静脉的气体栓塞也消失了。渐渐松开止血带。呼气末CO2无变化，也未听到心脏异常杂音。脚趾颜色有所改善，患者顺利康复。心电图从未显示任何右心室劳损的迹象。
　　如果上述患者患有持久性的卵圆孔或房间隔缺损，那么0.5ml的空气就会对心脏和大脑造成严重损害。即使在心脏没有任何病变的情况下，气体仍然可以通过肺分流血管（pulmonary shunt vessels）进入肺动脉和体循环。
　　50%或75%氧化亚氮可将任何气泡的体积分别增加两倍或四倍。气泡体积增加可能会使危险局势更加不稳定。

经验教训
　　如果你认为有气体栓塞，那么你必须尽快采取所有你能做的预防措施。关闭氧化亚氮，将患者摆为头低左侧卧位，如果可以的话，重新使用止血带。

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病例95 经皮气管造口

　　你，一位随时待命（on call）的麻醉医师，被呼叫至ICU。一位68岁的女性患者（77kg，170cm）正在通过经皮扩张气管造口自主呼吸。气管造口术是三天前做的。患者的Glasgow昏迷评分为8。她的气道被认为是正常的，嘴里没有牙齿（has no dentition）。
　　护士告诉你，她在用一根吸引管（14F）从气管造口管和口腔中抽吸血液。在过去的一个小时里，从气管造口吸出的血量增加到了2-4ml/h，从口腔吸出的血量增加到了10-15ml/h。患者未使用肝素或任何其他抗凝剂。护士已经按指示压迫气管前组织20分钟，但是没有看到任何改善。
　　ICU的医生是一位内科专家，他要求你取出气管造口管，行经口气管插管，并检查气管造口。你确认这个操作的知情同意书是由患者亲属签署的。
　　你具体打算怎么做？

解答
　　我的建议是带患者去手术室，且需有耳鼻喉科（ENT）专家在场。在手术室，给予患者足量的镇静剂并麻醉患者。在通过气管造口给肺通气时，穿过声门开口置入吸引管（14F）。这是为了清除气管造口和套囊上方的血液，特别是血凝块。由于吸引管是柔软的，将其放入冰块中几分钟，然后使其像ETT一样弯曲，以便于插入气管。之后，插入可弯曲的支气管镜，看看抽吸效果。如果没有看到血凝块，那么气管造口管可以被移除。如果出血很少且局限，那么气管导管（ETT）套囊的压迫应该能够阻止出血。否则，你可能需要向你的ENT同事咨询。

讨论
　　在以前一个的病例报道中，未在气管造口管上方抽吸血液。在气管造口管被移除且ETT被置入后，无法给患者通气了。用一个硬质支气管镜吸出阻塞右主支气管和大部分左侧支气管的大块固体血凝块使情况化险为夷。
　　这个病例报道的作者推断，气管造口管取出后，气管造口管上方的血凝块被ETT向下推入气管下方，导致气道阻塞。他们建议对于类似这种病例，在取出气管造口管之前，应该使用可弯曲的支气管镜检查声门下区域是否有任何可能的血凝块形成。
　　这个病例的出血原因被认为与经皮扩张气管造口术有关。相信这是由于气管造口管和伤口边缘的接触非常紧密，因而伤口边缘牢牢地粘附在套管上。于是血液会在套囊上方积聚，形成血凝块。

经验教训
　　把通气从气管造口管换为经口气管导管可能充满危险。尤其是如果气管造口管上方发生出血，可能形成血凝块，在插入ETT时会阻塞气管。

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病例96 俯卧位的患者——小心

　　今天你要麻醉一位38岁的女性患者（90kg，162cm，BMI 33，ASA 2），拟在没有神经监测（without neuro-monitoring）的俯卧位下行立体定向开颅术（stereotactic craniotomy）。患者为1级气道。

　　用含50% N2O的氧气与1%异氟醚，瑞芬太尼输注0.05μg/kg/min和维库溴铵例行常规麻醉。将一根7.5标准气管导管（ETT）插入患者气管，直至距门齿深度22cm，然后用安息香（benzoin）和胶带固定ETT。插入食道体温探头。利用先前用麻花钻钻的孔将立体定向头箍装在患者头上。其后，患者被摆为俯卧位置于3″泡沫床垫上，并且在肩部和髋部横向放置了支撑卷垫。头箍被锁定在手术台末端的附件上。在把患者交给手术小组之前，你确认了 患者的下颏和胸骨之间至少有两指宽，双侧呼吸音对称，气道压力峰值波形正常，为38cmH2O，呼气末CO2波形正常，峰值为28mmHg。气道峰压（PIP）增高被认为是由于这个肥胖患者的前部压迫（anterior compression）。

　　在把患者交给外科医生之前你还有什么要做的吗？如果有的话，是什么？

解答

　　这类患者必须要有一个安全磨牙咬块（BiteGard）。

讨论

　　在一个与上述情况类似的病例中，手术平稳进行1小时后，PIP渐渐从50升高至60cmH2O。手动通气非常困难。呼气末CO2分压也从28上升到44mmHg，但氧饱和度稳定保持在99%。尺神经四个成串刺激（Train-of-four stimulation）显示一个颤搐。在患者嘴部检查ETT发现导管被挤压在上牙、下牙之间，导致近几乎完全闭塞。无法把患者嘴打开。告知外科医生，但未发现头钉有滑动（found no slippage of the head pins）。于是将头箍脱离手术台，但没有缓解气道梗阻。手术伤口被盖住，在把患者改为仰卧位之前取开铺巾。在这时才看到这个困局的原因。由于头箍与手术台的连接件，患者的躯干向头部滑动。下颏和胸骨之间不能插进一指，这就导致了“牙关紧咬”的效果。手术台被改为反向Trendelenburg位，患者也被重新摆位，并且嘴里置入一个BiteGard磨牙咬块。手术接下来平稳结束。

　　俯卧位患者嘴里一定要放置咬块。首选的咬块是标准Guedel口咽通气道，但是不建议用于这种病例，因为Guedel口咽通气道可能会损坏门牙、压迫悬雍垂和其他口腔内的软组织，并可能导致严重阻塞呼吸道的术后巨舌症。

　　有些麻醉医师在这类病例中使用加强的ETT。然而，患者还是会咬紧加强的ETT。当这种情况发生时，ETT可能会完全闭塞而无法给肺通气。解决方法是用止血钳在90°的角度钳压ETT的闭塞处使其恢复初始形状。这种简单的方法可以纠正潜在的危险情况，而不必更换ETT。

　　ETT闭塞有多种原因，如粘液、血块、扭曲、头过度向胸部屈曲、ETT套囊凸入ETT管腔、牙咬住了ETT、过度屈曲头部而在鼻咽部扭曲，和过度膨胀的ETT套囊同时遮盖ETT出气口与“墨菲眼（Murphy’s eye）”。

　　Korn等人建议，当处于俯卧位时，肥胖的患者应摆为轻度反向的Trendelenburg位。向头部的运动可能会导致气管导管闭塞和低氧血症。

经验教训

　　所有俯卧位的麻醉患者都应使用像BiteGard这样的磨牙咬块。对于俯卧位的肥胖患者，推荐采用轻至中度的反向Trendelenburg位。

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病例97 一位阻塞性睡眠呼吸暂停患者

　　今天你要麻醉一位行前列腺切除术的54岁男性患者（58kg，180cm，ASA 2）。他患有阻塞性睡眠呼吸暂停（ obstructive sleep apnea，OSA），并且在家中使用CPAP。一位医学生和你一起工作。患者被带到手术室，并按常规连接监护仪。麻醉诱导平稳，医学生成功地用气管导管固定气道。随后开始机械通气。你让医学生抽取更多的芬太尼，告诉他给患者注射100μg。当他要注射芬太尼时, 你注意到注射器里有几个小气泡。
　　通常你不会担心，但在这个病例中，你叫他停止注射。你是不是过于谨慎了？

解答
　　OSA患者的右向左分流（right-to-left shunt，RLS）发病率为 72%，而一般人群的发病率约为9%。

讨论
　　对于OAS患者RLS的高发率，需要严格注意IV管理。即使是少量的空气进入左心（反常性栓塞/paradoxical embolization）也有可能阻碍部分大脑或冠状动脉循环，从而造成灾难性后果。通过IV不小心把微量空气（＜5ml）注入静脉系统是相当普遍的，但由于容量小和肺的过滤能力，而不被认为有临床意义。
　　反常性栓塞被认为最常发生于卵圆孔未闭（PFO）。尸体解剖研究证实, 多达34%的成人有卵圆孔未闭。咳嗽和/或Valsalva动作被认为是导致了胸内压快速变化与心房内压梯度逆转。通过PFO血液分流也可因术中机械通气和/或应用呼气末正压（PEEP）而导致。

经验教训
　　阻塞性睡眠呼吸暂停患者有较高的从右向左分流发病率。在IV输液中没有气泡是非常重要的。

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病例98 一例Wegener肉芽肿病病例

　　一位38岁的女性患者，BMI 50kg/m2，149cm，ASA 2，拟行Rouxen-Y胃旁路术。她既往有Wegener肉芽肿病和哮喘等病史。前者在2年前用泼尼松、硫唑嘌呤和抗生素治疗。那个时候，她的肺活量测定显示低流量曲线吸气侧轻微下降。因为吸入沙丁胺醇和糠酸莫米松成功治疗了她的哮喘后，就没有再进行进一步的肺部检查。手术前一周做的胸部X光检查是正常的。
　　你在手术当天见到患者。双侧肺野都可听到轻微的哮鸣音。患者诉无活动耐受力，且很少量的体力消耗就会呼吸困难。她认为这主要是因为她的体重。她的室内氧饱和度为99%。她的常规化验结果正常。
　　用丙泊酚和琥珀酰胆碱常规诱导全身麻醉。面罩通气容易。可见二级视野，但是#7 ETT无法通过声带。将一根橡胶弹性探条毫无困难地插入气管，但是利用探条仍无法将#7 ETT插入气管。在整个插管过程中，生命体征平稳。
　　现在你会怎么做？试试细一点的ETT还是什么？

解答
　　患者仍处于麻醉状态，取出橡胶弹性探条并插入LMA。通过LMA，给肺部通气很容易。穿过LMA进行了纤支镜检查，发现声门下狭窄，位于声带下方6mm，延伸2cm。呼叫了一位耳鼻喉科医生来会诊。

讨论
　　值得注意的是，气管狭窄在Wegener肉芽肿病中非常常见（25%）。
　　O’haie等人报道了与上述情况类似的病案。耳鼻喉科医生认为声门下狭窄面积太大，因此在手术室进行了气管造口术，手术也取消了。她住进了医院，在术后第三天，她成功地接受了二氧化碳激光切除声门下狭窄。四个月后，她接受了一次成功的减肥手术。
　　喘息在病态肥胖患者中很常见，通常归因于哮喘合并肺容积减少。气管狭窄可被误诊为哮喘。
　　因此，对于一个病态肥胖患者来说，声门下狭窄可能不易被识别，因为这类患者尽量避免体力活动，也没有明显的喘鸣。在上述病例中，2年前发现低流量曲线吸气侧轻微下降，本应该提醒了医生注意可能存在的上气道受累。

经验教训
　　在Wegener肉芽肿病患者中，必须始终考虑气管狭窄的存在。尤其是如果患者患有哮喘并且体力活动受限，则更是如此。

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病例99 哪里出错了？

　　今天，耳鼻喉科（ENT）医生告诉你，这一天的最后一个病例要在局部麻醉和镇静下完成。作为麻醉医师的你同意了。患者有以下共患病：冠状动脉疾病、肥胖、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和高血压。最近，她接受了冠状动脉旁路搭桥术、房室结消融术和腹主动脉瘤修复术这三个手术。
　　患者65岁（117kg，162cm，BMI 45，ASA 3），拟行二次上腭活检术。她躺在手术台上。她的生命体征为HR 86SR，BP 155/96mmHg，室内氧饱和度92%。你告诉外科医生你有点担心她的低氧饱和度。他建议你使用Optiflow（THRIVE）。他告诉你的这个仪器可以给自主呼吸的镇静肥胖患者提供100%氧气。外科医生声称，使用Optiflow，他能够使患者保持100%的氧饱和度。为了这个病例他把这个仪器带到了手术室。由于你没见过或使用过Optiflow，就由外科医生来连接设备并开始给患者高流量鼻吸氧。根据患者病史，你决定不给她任何镇静，而是通过和她谈话来安抚她。外科医生将2%利多卡因2ml（含1:80000肾上腺素）注射到患者的上颚。
　　这当中存在什么问题吗？

解答
　　即使一个电刀（needle diathermy）就可能引发腔内火灾（intraorbital fre）。

讨论
　　引发火灾需要三个要素，分别为助燃物（氧气）、点火源（激光或透热疗法等），以及燃料源。激光手术中的气道火灾已有详细记录，但是由电刀引起的火灾却不太常见。但是关于手术室火灾的ASA实践建议指出，电外科或电凝器可以是点火源。在这个病例报告中详细描述了使用单极电刀和THRIVE引起的口腔内火灾，患者没有受到任何不良影响，并按计划于当天出院。这是因为电刀尖端的圆弧碰触到一个纯钛种植牙，导致电刀柄上的聚四氟乙烯（PTFE）发生燃烧。（This was because only an arc was seen from the diathermy tip to one of the titanium dental implants causing a burn on the polytetrafluoroethylene (PTFE) on the diathermy shaft. ）立即将电刀从口腔中取出。接下来只有在THRIVE关闭的短时间内外科医生才使用电刀。作者推断这个病例的火灾原因是患者之前手术造成的左上颌和口腔之间的错误通道。这使得高流量鼻供氧进入外科手术区域。如果外科医生使用双极电刀，可能风险更低，但是仍可能会有电弧放电。
　　我们曾经在接受ECT治疗的病态肥胖患者中使用THRIVE取得了巨大成功。在ECT中，即使短暂的呼吸暂停也可能会导致严重的氧饱和度下降。

经验教训
　　电刀、氧气和燃料源能引起火灾。要注意！

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病例100 急性输血发生严重高钾血症

　　今天，你被指派麻醉一位80岁的子宫恶性肿瘤患者（39kg，165cm，ASA 2）。她患有高血压，但无缺血性心脏病病史。在检查时，她表现为恶病质，下腹部触诊有一块硬块。她的HCT为30%。其他化验检查结果、心电图和胸部X线都正常。给予常规全身麻醉，留置20G右桡动脉测压线路，右颈静脉插入三腔CVP。
　　手术发现了一个巨大的平滑肌肉瘤，于是行根治性子宫直肠切除术。不幸的是，突然失血1500ml导致低血压（70/40mmHg）、心动过速（105bpm）和CVP下降至0cmH2O。你通过患者右前臂14G IV在5-10分钟内给予2单位红细胞和5%白蛋白500ml。
　　心电图可见增高的T波和宽大QRS波群。你诊断为急性高钾血症，并抽血送去血气分析以确认你是否正确。你没有等待血钾结果就给予静脉注射10%氯化钙10ml和速尿20mg。当心率从90bpm急剧下降到45bpm时，你考虑给予胰岛素和葡萄糖。护士告诉你血清钾为7.5mmol/L。你给予阿托品1.2mg并停止输血。
　　除了胰岛素和葡萄糖之外，你还有什么办法可以让血钾迅速下降吗？

解答
　　给予低剂量肾上腺素（2μg/min）。

讨论
　　肾上腺素可用于治疗在大量输血过程发生的急性高钾血症。这是因为它的β-2激动作用驱动钾进入细胞内。治疗中辅以纠正酸中毒以及胰岛素和葡萄糖的大量摄入是很重要的。但是要知道，对胰岛素的反应可能会很慢，尤其是当患者体温低的时候。我个人观察，肾上腺素比胰岛素/葡萄糖能更快地纠正高钾血症。
　　对于这位患者，尽管输血量很小，但有几个因素可能导致高钾血症。给这位恶病质患者快速输注血液制品导致了体内稳态的巨大变化。此外，患者接受的是存放了22天的血液制品。当血液储存时，其成分会发生变化，特别是钾含量有增加的趋势。高钾水平是钾离子从红细胞泄漏到血浆中的结果。血钾水平升高程度与血液储存时间成正比。据记录，存放28天时的钾浓度高达70mmol/L。假设给患者输的血（她的血容量的1/4）的钾浓度为30mmol/L，那么在几分钟内这将给予患者输入大量钾。快速给狗输注0.3mmol/kg的钾被证明会引起心室颤动。在上述病例中，处理肿瘤的操作也可能导致钾的增加。输血速度很关键。高钾血症可能发生于输血速率超过0.4ml/kg/min时。重要的是要记住用加压袋输注红细胞可能会损伤细胞并导致高血钾。然而，对于上述病例，必须快速增加血容量。

经验教训
　　在快速输血过程中，必须仔细监测ECG和检查血清钾水平。

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病例101 监护仪只是一台机器

　　

　　许多年前，我麻醉一位体弱的54岁男性患者（68kg，162cm，ASA 4E），他因腿部坏疽拟行膝盖以上截肢手术。他是1型糖尿病患者，而且患有冠状动脉疾病、运动耐受性差、高血压和酮症酸中毒。当时唯一的监护仪是一台Hewlett-Packard心电图机。随后进行常规快速顺序麻醉诱导，用ETT固定气道。手术开始，患者的生命体征在正常范围内。20分钟后，发生了大量失血，心电图成了平线。我呼叫求助（I called a code）。患者脉搏消失，我在外科医生的帮助下立即开始CPR。当我忙于复苏抢救时，一位麻醉同事提醒我，心电图现在又工作了，并且显示窦性心律（SR）72bpm。他祝贺我干得好。但不幸的是，在患者身上摸不到脉搏、测不出血压。继续心肺复苏，但是30分钟后宣布患者死亡。心电图机还连接在患者身上，并且仍然显示窦性心律72bpm。

　　发生了什么？

　　

解答

　　这台机器是一个演示模型。在这个病例中，当突然采集不到心率，机器就开始显示正常心电图。

　　

讨论

　　我总是教导说监护仪只是一台机器。如果有什么与临床不符的情况，你必须检查你的患者。不这样做的话对患者来说可能是灾难性的。

　　

经验教训

　　监护仪只是一台机器。检查你的患者。

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病例102 一例术前窦性心动过速

　　今天，你要麻醉一位拟行左全髋关节置换修正术的42岁男性患者（54kg，149cm，ASA 3）。他患有强直性脊柱炎、Reiter综合证、高血压、高脂血症和慢性疼痛。他既往曾行髋关节手术和两次脊柱融合术。无过敏史，之前的麻醉也没什么问题。他在服用赖诺普利、辛伐他汀和维柯丁。他否认服用草药和/或非法药物。他一天抽十支烟，周末喝两到四杯啤酒。
　　查体时，患者的心率为110pbm，血压为140/80mmHg，呼吸频率为14次/分，室内氧饱和度为98%。心肺检查未发现任何异常。他无发热，安静地在病床上休息，否认任何疼痛或痛苦。近期无感冒或疾病史。你让他伸出手，没有发现任何手颤抖的迹象。
　　你叫人取一台便携式ECG带到术前等候区。通过机器你确认窦性心动过速、心率109bpm。ST段和T波无异常变化。你查看化验检查结果，均在正常范围内，包括TSH。
　　你想知道他的静息心率为什么这么高。你告诉他你的担忧，但他说他每天喝五六杯浓咖啡，还喝很多能量饮料。
　　由于ECG机花了一段时间才到达，外科医生现在已经过来看他的病例为什么还没进手术室。
　　你会怎么做？继续手术？取消手术？做更多检查？

解答
　　手术被暂时推迟，患者的尿被送去接受毒理学检查。结果显示，毒品阳性，而且安非他命＞1000μg/ml。

讨论
　　我们之前讨论过长期安非他命服用者的全身麻醉（病例56），但这个是不一样的。虽然利他林（Ritalin）的长期服用安非他明的患者的血液水平很少超过20μg/ml，但超过1000μg/ml的患者却面临着完全不同的问题。（While chronic amphetamine users of Ritalin rarely have a blood level over 20μg/ml, a patient with over 1000μg/ml presents a totally different problem. ）这里最有可能的是儿茶酚胺受体耗竭过度导致对低血压的生理和交感反应减弱或消失。
　　上述病例被取消了。对于高浓度安非他明的解释，他说：“昨晚我在朋友家，他抽了点什么东西。”他被告知三个月做三次尿液药物检查结果为阴性之后就可以回来接受手术。

经验教训
　　无法解释的查体发现一定要调查清楚。如果你担心，按照你的第六感行事。