本帖最后由 nonoknows 于 2018-4-23 08:04 编辑
病例34 取出硬膜外导管后,延迟的经皮液体漏出
你被叫去评估从硬膜外导管穿刺孔漏出的透明液体。患者是一位50岁亚洲男性(ASA 2级),五天前曾接受剖腹探查及胃造口术治疗胃癌。他身上曾留置硬膜外导管,通过它给硬膜外注入二氢吗啡酮,一直使用到术后第二天被完整移除。患者坐在病床上,无不适,也无头痛。他的既往史和体格检查都无明显异常。 检查时,看到敷在漏液处的敷料被浸湿,患者的被褥很湿。在L4-5穿刺部位,透明液体以约10-12滴/分钟的速度从穿刺部位滴出。仔细检查患者的背部可以发现轻微体位性水肿(minimal dependent edema)。你如何不借助计算机断层扫描(CT)、放射性核素脊髓造影或CSF特异性酶测定而确定这是脑脊液(CSF)还是皮下水肿液?
解答 你从穿刺孔收集液体,然后送去分析葡萄糖、氯化物和蛋白质。同时,将18G静脉导管插入硬膜外穿刺孔侧边4cm处,插入组织1cm。在先前的一项研究中,也观察到液体从该部位滴漏。再次收集液体,发现测得的液体成分与从刚才穿刺部位收集的液体成分相似。诊断为穿刺孔皮下水肿漏液。计算机断层扫描取消,CSF特异性酶测定未做。
讨论 表34.1显示了用于区分CSF和组织液的各种生化值的比较。 已知CSF漏出(CSF fluid/cutaneous fistulae)发生在外伤、手术和感染之后。另一方面,蛛网膜下腔硬膜外穿刺继发的漏出很少见。在我们的病例中,不依靠昂贵的化验检查就做出了正确诊断。重要的是要知道以前报道的所有CSF漏出都是在导管取出后48h内发生的。我们起初对这个病例非常担心,因为通过一个小小的经皮漏管漏出如此大量的脑脊液需要相当大的CSF压力。有些人建议在类似病例中进行腰椎穿刺以获得脑脊液样本。我不建议这样做,因为可能存在颅内压升高。当不能获得足够的液体时,CSF漏出的诊断可能需要特殊的放射性同位素脊髓造影。如果可以收集足量(0.5ml)的可疑液体,简单的化学分析可以避免耗时且通常昂贵的诊断性试验。如果液体的氯化物和葡萄糖值不明确,则可以测试收集的液体的CSF特异性乙酰胆碱酯酶。当脑脊液通过漏管与组织液混合时,可能发生这种情况。
建议 这种简单、经济和快捷的测验可以明确漏液是CSF还是组织液。昂贵且耗时的测验可以被证明是完全不必要的。
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