《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例25 患者急需行气管造口术，但你从来没做过　　
  　　　　
　　你被呼叫至导管室（Cath lab）来治疗一位突然呼吸困难的患者。你看到一位73岁的女性患者，她的头颈部严重肿胀。她反应迟钝，呼吸短促而吃力。她在接受4L/min的鼻吸氧，氧饱和度为86%。她被诊断为上纵隔综合征。你了解到，放射科工作人员给患者静注了芬太尼100μg和咪达唑仑4mg。患者充分镇静后，将Shiley导管置于右锁骨下静脉。他们告诉你锁骨下动脉也被碰过几次，现在有一个大血肿压迫她的气管。你听诊胸部，但几乎听不到空气进入。您通过一个加压给氧气囊用100%氧气辅助通气，但没有效果。你试图用Mac 3喉镜片行气管插管，但什么也看不到。你觉得琥珀酰胆碱不会有帮助，因为患者现在已经镇静，完全没有反应。用较大的口咽通气管行双人面罩通气也不成功。你要求的喉罩（LMA）仍未送达。因为患者颈部肿胀严重，你不予考虑环甲软骨切开术。准备好了气管切开器械，呼叫了一位耳鼻喉科专家，但你被告知他10分钟才能到达。血氧饱和度现在是76%，她的脉搏和血压显著下降。每个人都看着你，你被他们视为资深麻醉医师。你知道你从来没有在这种情况下做过气管切开术，但你觉得这是患者唯一的选择。你拿起手术刀，感觉到一种巨大的不安和恐惧，但你已经下定了决心。你如何通过手术快速确保气道安全？
  
解答
　　这个病例发生在我和一位同事身上。我用左手拇指和中指试图移开两侧的胸锁乳突肌。然而，在这个病例中，它们不能被触到。以这种方式放置拇指和中指的主要原因是为了保护大血管。我右手拿着手术刀，在环状软骨中线划了一个5cm的切口（在这个病例中，我触不到环状软骨)。切口应仅穿过皮肤和皮下组织。我的同事开始用手指钝性分离颈部。他用手指打开了一片区域，使我勉强能看到气管。我用手术刀切开了其中一层膜，插入了一根带套囊的5号气管导管。气道安全后，她的血氧饱和度回升至100%，心率和血压恢复正常。当达到令人满意的气道控制后，我们才开始解决出血，顺便提一句，出血量蛮大的。她一定出了大约200ml血。为了止血，我们用2英寸的阴道用纱条（vaginal pack）填塞伤口并施加压力。耳鼻喉科医生到了后祝贺我们做得好。患者得以幸存，并在短暂住院后回家。
  
讨论
　　在麻醉中的确会有极度恐惧的时刻。当一个患者不能通气也不能插管时，除了手术气道外，剩下的选择很少。美国麻醉医师协会有关于困难气道管理的指南。虽然作为一种教育工具很有用，但它也就仅此而已。LMA于1992年引入美国，已被证明是困难气道管理的一大进步。然而，我认为LMA在这个病例中不会有帮助，因为声门上下的肿胀。
　　用手钝性分离颈部组织是这位患者存活的原因。我最初试图用气管插管钳和其他工具行气管插管，但由于颈部的巨大血肿不得不放弃。手指钝性分离颈部组织后插入气管导管，整个过程小于1分钟。
　　我个人并不喜欢环甲软骨切开术或气管切开造口术。纵隔气肿是这些操作的严重并发症，因为它们是不可视的（as they are blind）。此外，气管直径无法预估。
  
建议
　　不能通过面罩正压通气或气管插管或放置LMA缓解上气道阻塞的患者必须立即开放手术气道。可行环甲软骨切开术或气管切开术。关键在于尽快进入和控制气道。先别管出血。后者可以在等耳鼻喉科医师的同时用纱条和加压控制。手指钝性分离可以挽救一条生命。

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病例26 一例困难气道兼饱胃患者的全身麻醉

　　一位26岁的女性患者（ASA 2级，急），体重124kg，身高5英尺6英寸（167cm），拟行急诊阑尾切除术。她的气道被评估为三级气道，但她告诉你，她既往有过一次困难气管插管的病史。她其他方面基本健康，近期未服用药物。她拒绝区域阻滞，因为她有背部问题。你决定使用支气管镜插管，但你充分意识到这必须要在最低限度的局部麻醉和镇静的基础上进行，以预防喉反射和降低误吸的可能性。根据解剖学和生理学角度的观察，你会采取什么方法？

解答
　　让患者处于完全直立的坐姿，但髋关节屈曲最小化（a fully upright sitting position, but with hip flexion minimized）。（译注：我个人把它理解为近乎站位的坐姿。）

讨论
　　麻醉医师经常出于习惯让患者摆仰卧位。对这个患者来说，有很好的理由改变这个习惯。
　　正常空腹成人的胃内压很少达到30cmH2O以上。在大多数成人中，食管下括约肌（LES）和食管上括约肌之间的距离大于25cmH2O。因此，即使LES对胃内容物反流的阻力有限，在完全直立或甚至站立的患者中，正常胃内压力不太可能足以使胃内容物被动反流被推到口咽中。坐位对患者来说更自然，并且可以与麻醉医师面对面交流。这使得患者更放松，对镇静的需求更少，从而更真正地“清醒”插管。
　　除了让患者取坐位，给予适当的抗酸剂和降低胃容量和酸度、同时增加LES强度的药物，被视为治疗标准。
　　已知压迫环状软骨会使支气管镜插管更困难。我不建议在这种情况下使用环状软骨按压还有其他原因。
　　气道的充分麻醉应结合局麻和区域神经阻滞来实现。如果使用区域阻滞（我个人不使用），例如阻滞喉上神经，那么必须等待至少8-10分钟才能开始气管插管。
　　我个人建议在这种情况下的局部麻醉使用4%利多卡因8ml，4%可卡因4ml。我通常只用6-8ml这种溶剂，用喷雾器或Micromist雾化器给药，让患者模仿狗喘气。后来我发现，无论我用什么药，我只需给予少量镇静就能掌控情况。我使用最高可达1-1.5mg/kg的哌替啶以镇静患者，因为它不像芬太尼那样抑制通气。而且，哌替啶具有阿托品样作用。格隆溴铵（胃长宁）也是一种很好的药物。我通过纤支镜的吸引器接口给予2L/min的氧气。氧气气流清理了分泌物，使视野更清晰，并提供更佳的氧合。

建议
　　虽然没有临床试验来支持这类患者应处于这种坐姿的论点，但根据上述理论思考和多年经验表明，这种技术最大限度地提高了患者的安全性。此外，它同时减轻了患者和麻醉医师的压力和不适。

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病例27 耶和华见证会与可能的血液相关操作

　　一位54岁（ASA 1级），79kg，5英尺11英寸（180cm）的男性患者拟行前列腺切除术。在手术室（OR），你从巡回护士那里得知患者是耶和华的见证会教徒。器械护士提到，她遇到过一个这样的教徒患者死于类似的手术。预计患者可能需要输注白蛋白，你从药房拿了两瓶4%白蛋白，放在麻醉机后面的麻醉台上。你在术前准备区第一次见到了患者。他身边围着15个亲友。他们告诉你患者坚决拒绝接受输血和任何血液相关制品。你告诉患者你会遵照他的意愿，但警告他，他可能因此而死于低血容量。他的回答是宁愿死也不接受血液制品。你写下你已经向患者解释了拒绝输血的严重后果，并让他签字确认他拒绝任何血液制品且接受因此而死亡。你让他的尽可能多的家人朋友签字作证。你将此声明复制一份自己存留，将原件放入患者病历中。

　　他既往无特殊病史，无手术史。体格检查未发现异常，气道一级。他不想要硬膜外麻醉，想睡觉。你给他放置静脉针，静注咪达唑仑2mg，然后把他带进手术室。早上你遇到的器械护士和巡回护士都在手术室。不过，你看到有两个巡回护士。你把自己介绍给你从未见过的那个新护士。她告诉你她的名字并说很高兴见到你。因为她在手术室是新来的，所以你以为她也是巡回护士。患者卧于手术台上，你给他连接无创监护仪。你记录患者的基本生命体征并开始给患者预吸氧。那个新来的护士看上去不在状态，她老是看你身后的麻醉台。你觉得她可能是在盯着白蛋白液体瓶。另一位巡回护士在患者头旁握着气管导管准备协助你进行气管插管。新来的护士似乎没兴趣观察巡回护士的操作。你觉得有点不对劲。于是你停止预吸氧并转身面向新护士。是什么让你烦心？你会对她说什么？

解答

　　这个情况就发生在我身上。我停止了预吸氧，转向那个护士，问她：“患者是你的朋友和/或亲戚吗？”她脸红了，低声说：“不是。”我接着对她说：“请告诉我你是不是耶和华见证会教徒？“她承认她是，并说她是在“王国聚会所”（译注：耶和华见证会的教堂）认识患者的。进一步询问，她说，是家属要求她在手术室盯着，确保患者不要接受任何血液或血液制品。她平时在医院工作，但是在门诊上班。今天她休假。我请她离开；否则，我就打电话叫保安来把她带走。我告诉她，除非她离开，否则我不会麻醉患者。她致歉并离开了。

讨论

　　此病例中有三个重要信息：

　　1、最重要的是你要知道谁与你一起在手术室，他们在那里的原因是什么。在这个病例中，巡回护士以为那个护士是新来的，需要看看怎么做事。巡回护士应该确保她知道另一个护士是谁以及她在那里做什么。

　　2、有些医院有专门的表格供拒绝输血的人签字。这两种表格称为有条件的拒绝（ConditionalRefusal）或绝对拒绝（Absolute Refusal）。必须指出，法院通常禁止父母和/或监护人替儿童、未成年人或无行为能力的患者作出这种决定，如果这种拒绝会威胁到儿童、未成年人或无行为能力的患者的生命或健康。如果情况适用，可能必须征求律师或法院的意见。当然还要知道，不同的国家有不同的法律规定。

　　3、有人可能认为麻醉医师可以拒绝接这样的病例。当然，这是可以的，但如果你不接这个病例，你的同事将不得不接这个病例。他/她会因此而感激你吗？我一向来者不拒。然而，当我单独接待患者时，我经常设法说服他/她应该有条件的拒绝。如果说服不了，我就试着说服他们接受自体输血和/或白蛋白，大多数人能接受这些选择。但你也可能不走运。我的一位非常要好的朋友和同事在手术台上因失血过多失去了一位这样的患者。但正如他所说：“我被分配了这个病例，我不喜欢，但我能怎么办呢？推给你吗？”

建议

　　一定要确认与你在手术室一起工作的新面孔。如果他们不自我介绍，不告诉你他们在做什么，你应该自我介绍，并找出他们在此的原因。

　　以下是建议耶和华见证会教徒患者使用的表格：

拒绝输血或血液制品

我要求不要将血液或血液制品用于：

________________________________________________ （患者姓名）。

1、有条件的拒绝。

我要求不要使用血液或血液制品，除非我的医生认为，如果不输血，可能会发生严重伤害或死亡。

日期_______ 时间_____

签名_________________________

关系________________（患者本人，父母，保护人或监护人）

证人_____________________________

证人_____________________________

2、绝对拒绝

我拒绝在任何情况下使用任何血液或血液制品，包括如果不使用血液或血液制品可能导致死亡。这种拒绝是绝对的。

本人特此免除医院、其工作人员和我的医生因我拒绝使用血液或血液制品而产生的任何不良反应或不良后果的责任。我的医生已经向我充分解释了拒绝接受血液或血液制品可能带来的风险和后果，我完全理解因为我绝对拒绝接受血液或血液制品而可能造成的这些风险和后果。

日期_______ 时间_____

签名_________________________

关系________________（患者本人，父母，保护人或监护人）

证人_____________________________

证人_____________________________

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病例28 术中给胃充气

　　在腹腔镜手术期间，外科医生经常要求给胃充气。这是为了检查伤口缝合。麻醉医师通常使用连接到患者鼻胃管近端的大号注射器来完成此操作。这种方法具有局限性，因为很难在胃内保持一定的压力。
　　和你今天一块工作的外科医生要求很高，因为他真的想看看伤口缝合是否良好。他最近有两个患者的胃缝合线滑脱了。你勇敢地尝试用你的大号注射器吹气，但你失败得很惨。他转向你说：“在我确信伤口缝合没有漏缝之前，我不想关闭腹腔。你还能做什么吗？”
　　你有什么建议？

解答
　　使用紧急喷射呼吸机（Use the emergency jet ventilator）。

讨论
　　大多数现代手术室都配有一个紧急喷射呼吸机连接到麻醉机的背面或直接接入壁式输氧机。我们已经使用这种技术多年，并发现它是有效和安全的。用一根14G导管连接到喷射呼吸机的远端。然后将导管连接在鼻胃管的近端。按下呼吸机的控制杆，胃就会渐渐扩张。然后可以在腔镜监视器上观察胃的扩张。重要的是要记住，喷射呼吸机可以产生的压力是50psi。我一直强调麻醉医师在使用这个方法扩张患者的胃之前，先在手术手套上练习，以获得对所产生的压力的感觉。理论上很可能总是导致胃过度扩张。然而，如果你在腔镜监视器上观察胃对充气的变化，这种技术是既安全又有效的。

建议
　　喷射呼吸机可以安全有效地实现使外科医生满意的术中胃充气。

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病例29  术中突发低血压

　　一位55公斤，18岁男性患者，有脊柱裂和发育迟缓病史，拟行治疗复发性右侧坐骨和腓骨褥疮（right ischial and peroneal pressure sore）的手术。他曾因泌尿系统问题接受过多次全身麻醉，未发生过麻醉并发症。特别值得注意的是，他没有任何类型的过敏史，特别是没有乳胶过敏史。你在术前等候区见了他，在他的手臂放置静脉针没遇到太大困难。患者对止血带很感兴趣。把止血带给他，他就立刻开始咀嚼它以寻求放松。他咀嚼了约30分钟直到给他麻醉诱导。在他睡着之后，止血带被拿开。给他行常规全身麻醉，然后摆俯卧位。6mg的维库溴铵达到肌松要求。你听诊他的双肺，确认有双侧进气。给予克福唑（头孢唑啉钠）1g后手术开始。全身麻醉诱导后1小时，患者突然出现高气道峰压（45cmH2O）、低血氧（85%）、低血压（收缩压从120mmHg降至70mmHg）和呼气末CO2显著降低。你把FiO2增加到100%。你听诊肺部，发现左肺没有呼吸音，而右肺只有极小的呼吸音。气管内导管（ETT）在嘴唇处从23cm刻度拔出至20cm，对上述呼吸系统表现没有改善。你要求将患者改仰卧位。完成后，你触诊了一下气管内导管的套囊。气道峰压持续升高（超过50cmH2O）。你触不到颞浅动脉搏动，表明收缩压低于60mmHg。心率增加到150次/分钟。你给予肾上腺素50μg。他的心血管状况有所改善，胸部检查现在显示双肺严重哮喘。通过IV又给予20μg肾上腺素、100mg氢化可的松，通过ETT喷10下沙丁胺醇，使他的支气管痉挛差不多得到了缓解。生命体征恢复正常。你对这一转变感到高兴，但想知道是什么原因导致术中突发严重低血压。你不认为是吸入麻醉剂过量，但不排除肌松剂和/或抗生素过敏。
　　还有其他可能原因吗？如果有，你会做什么？

解答
　　考虑为乳胶过敏。对术中可能发生乳胶过敏的处理建议如下：
　　1、移除所有乳胶材料。外科医生必须更换手套。
　　2、用100%氧气通气。
　　3、考虑中止手术。
　　4、输液。
　　5、给予静注肾上腺素50-100μg/kg以治疗低血压和/或严重支气管痉挛。
　　6、取几个血样用于测定类胰蛋白酶、免疫球蛋白E抗体以及补体C3和C4。
　　在我们的病例中，患者生命体征恢复正常，在完全不含乳胶的预防措施下手术继续进行。手术顺利结束。后来的测定结果显示患者对乳胶高度敏感。

讨论
　　胶乳是从亚马逊的树木中提取的乳白色汁液，用于制造天然橡胶产品。乳胶制品包括手术手套、导管等。所谓的低变应原手套中含有乳胶，但含量较小。
　　麻醉期间乳胶过敏反应出现的时间为30-60分钟。这与手术开始时延迟的空气暴露或粘膜暴露时间相符合。在我们之前描述的这个病例中，我们认为，由于咀嚼乳胶止血带30分钟的极高暴露，导致了危及生命的急性乳胶过敏的发生。Slater等人发现34%脊柱裂患儿血清中有特异性胶乳橡胶蛋白抗体。
　　在所有由于过敏原因导致突发心血管衰竭，应尝试查看是否有全身皮疹或皮肤潮红。即使不是乳胶过敏，但这也表明你正在处理严重的术中过敏反应。虽然乳胶过敏的皮肤表现在非手术病例中更常见，但是这个可以通过麻醉患者身体的大部分被手术铺巾覆盖掩盖了上述临床表现而很容易地解释。
　　Lieberman将1158例与麻醉无关的乳胶过敏反应病例与583例麻醉期间发生乳胶过敏的病例进行了比较。其中非手术患者没有心血管衰竭的报道，而手术患者心血管衰竭的发生率超过50%。另一方面，呼吸问题在麻醉患者和非麻醉患者之间似乎分布更均匀。

建议
　　在这个病例中，基于前面描述的情况，我们学到了三件事：
　　1、无乳胶过敏病史的患者可在任何时候发生危及生命的乳胶过敏。这在多次行泌尿外科手术的病例中尤其如此，因为这些患者更容易发生胶乳过敏。
　　2、应建议有潜在风险的患者在全身麻醉之前避免接触乳胶类产品。
　　3、最后，所有医院应备有不含乳胶的麻醉设备，包括不含乳胶的止血带。

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病例30 有创动脉血压管路测得的偏高血压

　　一位54岁男性患者（ASA 3级）拟在全身麻醉下行体内自动心脏除颤器更换。他有冠心病、高血压和胰岛素依赖型糖尿病病史。他体重104kg，身高5英尺5英寸（165cm）。你在导管室（catheterization laboratory）见了他。和往常一样，室内光线较暗。你连接无创监护仪。在麻醉诱导前固定右侧桡动脉有创血压管路。出现看似正常动脉波形，血压为149/116mmHg，平均129mmHg。同时测左臂无创血压为105/70mmHg，平均82mmHg。你把无创血压袖带换到右臂，测得血压与左臂相同。传感器被置位于腋窝中线，在放置动脉测压管路之前已经被你调零。因为你刚刚调零了传感器，你不认为这是血压读数差异的一个原因。此外，当开关旋钮通向大气时，你没有看到任何偏移。
　　除了再次调零之外，你还能做什么？

解答
　　在仔细检查传感器组件时，你发现开关旋钮杆臂在水平方向往上倾斜了大约15度。当旋钮杆置于正确的水平位置时，动脉波形在显示屏上从右到左向下移动（图30.1）。现在动脉压为100/65mmHg，平均77mmHg，与无创血压测得的值相近。血压值增高的原因是，当开关旋钮杆臂未对准时，冲洗袋（flush bag）的压力与动脉管路压力混合，从而产生偏高的动脉血压值。混合动脉波形形成了看似真实的错误波形，但从数值上来说，它是偏高的。这个病例类似于之前报道的一个病例。在昏暗的房间里，可能是有人无意中撞到了传感器开关旋钮。

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病例31 急救过程中肺顺应性严重下降

　　一位80岁，90kg，5英尺7英寸（170cm）的男性患者，既往有冠心病、糖尿病、右腹股沟疝、高血压、慢性阻塞性肺疾病和需要血液透析的终末期肾病病史，因上消化道出血被收治于过渡ICU（intermediate ICU）。他神志清醒，肤色苍白、冰冷、潮湿。因为他抱怨冷，给他盖了几条毯子。他的血压90/40mmHg，窦性心率120次/每分。他的血细胞比容为0.20，在40分钟的时间内输了3个单位的红细胞。之后，他变得反应迟钝，呼吸非常微弱。在戴非重复呼吸面罩吸入100% O2的情况下，动脉血气显示pH 6.9、pCO2 107mmHg，paO2 53mmHg。
　　此时，你被呼叫来管理气道。当你到达时，护士正在通过面罩用加压给氧气囊（Ambu bag）给患者大力通气；尽管如此，他的氧饱和度仍然保持在百分之七十多。他仰卧位躺在病床上，身上从乳头一直到脚趾还盖着几条毯子，只有右侧腹股沟区除外，那里露着一个气球状肿块。你注意到了这一点，因为实习生刚刚在股动脉上放置了一条动脉测压管路。他的股动脉测压管路显示血压80/40mmHg，窦性心率120次/分。通过触摸颞浅动脉，你确认血压不低于60mmHg。你把注意力转向他的气道，注意到他的枕头上有滩呕血。你未行镇静或肌松，立即直接行气管内插管。你用100%的氧气给他的肺通气。呼气末CO2波形可见，双侧呼吸声音可闻及。你非常担心因为你注意到给患者手工通气所需的压力非常高并且似乎越来越高。不幸的是，氧合只改善到八十多。你用喉镜再次检查并确认气管导管（ETT）在正确位置。吸引器导管通过ETT并没有吸到明显的分泌物。给予患者维库溴铵6mg，给ETT内喷沙丁胺醇，只有微小的改善。你用二氧化碳监测仪确认呼出气中存在CO2，并且如预期的那样，CO2轨迹显示阻塞模式（obstructive pattern）。已经嘱行胸部X线检查，但尚未做。你还有什么要做的吗？造成这种困境的原因是什么？

解答
　　你揭开盖在患者腹部的毯子。你看到非常膨胀的腹部和右腹股沟区气球样肿块，指向张力性气腹的诊断。拔管后胸部X线片（揭开腹部所盖毯子后拍摄的）显示膈下有大量的游离气体。你将一根18G静脉留置针插入体中线的剑突下2cm处。听到大量气体从留置针管排出。患者的胸部顺应性立即改善，并且他的氧饱和度快速上升至100%。他的生命体征也有所改善，血压160/90mmHg，心率90次/分钟。在先前报道的一个病例中，排气管第二天被拔除。检查发现再无气体溢出，遂决定采取保守治疗。患者于入院15天后出院。

讨论
　　患者最初进展为呼吸衰竭被认为是继发于气流过载（fluid overload）。强有力的面罩通气将大部分空气送入胃中，使其膨胀，并导致空气通过胃溃疡泄漏到腹膜腔内和右腹股沟疝中。尽管胸部被暴露以进行听诊，但直到揭开盖在腹部的毯子之前，腹胀并不明显。患者的腹部应始终可见，尤其是在有内脏穿孔的病例中，以提醒麻醉医师注意意外的气腹。这种膨胀，如果没有被诊断出来，很可能会致命的。
　　覆盖患者腹部的毯子延误了气腹的诊断。意外气腹的主要原因是肠道穿孔。气球样疝是一个被医疗小组遗漏的线索。但是，当毯子被取开后，就开始执行正确和严格的处理了。
　　在其他情况下，覆盖患者的毯子也可能导致灾难。在麻醉医师不知道的情况下，内窥镜医生为获得更好的视野将大量的气体注入麻醉患者的食管和胃内时，就会发生这种灾难。以前的报道表明，过多的气体进入胃内可以显著降低胸部顺应性，特别是在儿童，但已知对成人也会这样。

建议
　　气管插管后一定要注意听诊上腹部。这样很可能在早期发现扩张的胃与膨胀的气腹。在处理类似上述病例时，如果成功将ETT插入气管后发现通气压力增加，应考虑到气腹的可能性。

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至此，这本书的翻译就更新了一半的内容了（全书共62个病例），谢谢大家的关注与支持鼓励。

最近我基本上每天翻译两三篇，到现在为止，已经翻译到病例40了，但还是按照原计划以每天一篇的速度进行帖子更新。因为在最后发的时候，我还会仔细检查一遍，对一些拿不准的译句会附上原文、在网上和书里查找相关知识，以求内容尽可能的准确。

另外在翻译的过程中，我发现书中偶有药物剂量单位错误，例如将μg错写为mg，所以如果各位如发现文中有什么错误，请指出，我一定及时核对修改，谢谢！

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病例32 缩短硬膜外阻滞的恢复时间：可以做到吗？

　　你被指派麻醉一位拟行30分钟膝关节镜检查的患者。患者38岁，体重75kg，身高6英尺（182cm），ASA 1级。他将在接受检查后当天回家。他对全身麻醉感到恐惧，想要局部麻醉。外科医生认为利多卡因浸润膝关节不能提供充分的止痛效果，建议使用腰麻或硬膜外阻滞。因为你的坐骨神经/股神经阻滞经验有限，你未与患者讨论这个选项。患者同意接受硬膜外阻滞或腰麻，但表示他需要在上午10点之前出院。他是今天第一个病例，你早上7点见他。你告诉他在出院前他可能要在恢复室待2-3小时，因为恢复室工作人员必须遵循出院标准。你给他行硬膜外阻滞，效果很好。手术从上午7:35开始。不幸的是，手术时间比预期的要长，到达恢复室的时间是上午8:30。到达恢复室后，患者清醒、配合，并根据Bromage评分表得知存在66%的运动阻滞。（不能移动脚趾、膝关节或髋关节为100%运动阻滞；能够移动脚趾，但不能移动膝关节为66%运动阻滞；能够部分移动膝关节为33%运动阻滞；能完全移动膝关节为没有运动阻滞。）
　　你意识到让他在上午10点之前从恢复室出院可能会有问题。除了使用氯普鲁卡因等短效局麻药或告诉护士即使患者不符合出院标准也可以出院外，你能做些什么来缩短他在恢复室的时间？

解答
　　我们之前发表了一项研究，通过在手术结束时将20ml生理盐水注入硬膜外腔，能够缩短膝关节镜患者的恢复时间。我们的研究中未发现并发症，特别是由于药物向头部扩散造成的并发症。

讨论
　　从恢复室当日出院取决于区域阻滞后的恢复情况。Johnson等人首次发现由硬膜外麻醉引起的过度运动阻滞可通过硬膜外注射生理盐水逆转。Johnson使用了15ml盐水分三次注射，而我们一次性注射20ml盐水。在我们的研究中，我们发现手术结束时注射生理盐水使患者在恢复室的停留时间减少了40分钟。如果我们使用Johnson等人建议的剂量方案，我们可能得到不同的或甚至更好的结果。
　　这种拮抗的作用机制可能为：神经阻滞可通过用晶体液洗涤神经而在体外逆转。硬膜外注射生理盐水可通过稀释局麻药降低神经阻滞强度。局麻药也可因注入盐水而向尾端和头部稀释扩散。这增强了血管和淋巴对局麻药的吸收和清除。药物消除的发生可能由于0.9%的盐水是酸性的（pH 5.0）。这种pH的变化可促进硬膜外腔内带电局麻药分子的离子捕获。
　　经济压力的增加在外科手术服务中日益突出。任何能缩短患者在恢复室停留时间的方法都能减少人员需求。在我们的研究中，我们推算如果每周有10个在硬膜外阻滞下进行的关节镜手术，这种方法可以为医院每年节省12650美元。

建议
　　外科手术结束时给硬膜外腔注射盐水缩短了患者在恢复室的总停留时间，并且可能对人员编配产生积极影响。

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病例33 条件匮乏环境中的困难气道

　　你与整形外科医生在国外执行修复面部畸形的医疗任务。作为唯一的麻醉医师，你负责麻醉设备。你被要求麻醉一位大块头男性患者（180kg），以去除他脸上的疤痕。他的颈围超过40cm。你打算行纤支镜气管插管，但患者很恐惧，想睡着后做。你意识到你可能需要一个橡胶弹性探条以备不时之需，但令人沮丧的是，你发现没有可用的探条。你开始试着寻找以现有的设备来制作探条的方法。18F鼻胃管太软，吸引管太短。你能做些什么来使鼻胃管变得更硬，从而使它成为探条吗？

解答
　　鼻胃管经过一些改造后，就可以作为橡胶弹性探条的替代物。这种改造方法是，将一个回形针的一部分放入鼻胃管狭小排气管道的远侧孔中，并向近侧推进。然后将回形针的末端推入排气管道的远侧盲袋中，以最小化回形针无意中造成损伤的危险。然后切断鼻胃管的另一端，留下60cm长的有回形针的一端鼻胃管。把有回形针的鼻胃管的末端部掰弯成期望的弯度，然后将整个鼻胃管浸入一盆冰中。一分钟内，鼻胃管变硬，就可以当探条用了。（The modification consists of placing one part of a paper clip into the distal orifice of the nasogastric tube via the small air vent channel and advancing proximally. The distal end of the paper clip is then pushed into the distal blind pouch of the air vent channel to minimize any danger of inadvertent trauma by the paper clip. The other end of the nasogastric tube is then cut, leaving the remaining tube with the clip 60 cm long. The end of the nasogastric tube, with the clip in it, is bent to a desired curvature and the whole tube is placed in a basin full of ice. Within a minute, the now converted nasogastric tube is rigid and can be used as a bougie.）

讨论
　　这种解决方案旨在帮助身处第三世界国家或地区，没有探条且需要管理一个潜在困难气道的麻醉医师。只有在第三世界国家或地区工作过，才能理解我们的同事在这些地方每天面临的巨大困难和挫折。
　　18F鼻胃管适用于直径8mm和更大号的气管导管（ETT），而14F鼻胃管适用于直径6-7mm的ETT。鼻胃管相对于橡胶弹性探条具有额外的优点，就是鼻胃管可以转变为射流管，从而用于供氧。这可以通过将14G静脉导管插入近端并将其连接到经气管喷射通气系统（transtracheal jet ventilation system）来实现。18F鼻胃管应一直插入至颈部，以确保充分的密封（adequate seal）。鼻胃管还可用给自主呼吸患者供氧，18F鼻胃管接标准的3mm ETT转接头，14F鼻胃管接2.5mm ETT转接头。当转接头插入近端时，鼻胃管可以连接到常规麻醉回路给气道吹入氧气。

建议
　　当预估困难的气管内插管没有其它辅助设备来保护气道时，这种探条的替代物可以证明是有用的。鼻胃管的附加优点是它允许吹入氧气。
　　如何成功地使用探条，请参考病例12。

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今天更新的翻译病例33，讨论部分的第二段中有一段话：For the 18-French nasogastric tube, the catheter should be inserted all the way to the neck to ensure an adequate seal. 我很难理解最后这个“adequate seal”是什么意思，哪位朋友如果知道其在句中的含义，请不吝赐教，谢谢！

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病例34 取出硬膜外导管后，延迟的经皮液体漏出

　　你被叫去评估从硬膜外导管穿刺孔漏出的透明液体。患者是一位50岁亚洲男性（ASA 2级），五天前曾接受剖腹探查及胃造口术治疗胃癌。他身上曾留置硬膜外导管，通过它给硬膜外注入二氢吗啡酮，一直使用到术后第二天被完整移除。患者坐在病床上，无不适，也无头痛。他的既往史和体格检查都无明显异常。

　　检查时，看到敷在漏液处的敷料被浸湿，患者的被褥很湿。在L4-5穿刺部位，透明液体以约10-12滴/分钟的速度从穿刺部位滴出。仔细检查患者的背部可以发现轻微体位性水肿（minimal dependent edema）。你如何不借助计算机断层扫描（CT）、放射性核素脊髓造影或CSF特异性酶测定而确定这是脑脊液（CSF）还是皮下水肿液？

解答

　　你从穿刺孔收集液体，然后送去分析葡萄糖、氯化物和蛋白质。同时，将18G静脉导管插入硬膜外穿刺孔侧边4cm处，插入组织1cm。在先前的一项研究中，也观察到液体从该部位滴漏。再次收集液体，发现测得的液体成分与从刚才穿刺部位收集的液体成分相似。诊断为穿刺孔皮下水肿漏液。计算机断层扫描取消，CSF特异性酶测定未做。

讨论

　　表34.1显示了用于区分CSF和组织液的各种生化值的比较。

	葡萄糖    mmol/L	氯化物    mmol/L	蛋白质    g/L	Ach
血浆	4.4-6.6	90-110	60-80	-
CSF	2.75-4.12	122-132	0.15-0.45	CSF特异性酶
组织液	3.85-6.05	95-105	60-80	非特异性酶

　　已知CSF漏出（CSF fluid/cutaneous fistulae）发生在外伤、手术和感染之后。另一方面，蛛网膜下腔硬膜外穿刺继发的漏出很少见。在我们的病例中，不依靠昂贵的化验检查就做出了正确诊断。重要的是要知道以前报道的所有CSF漏出都是在导管取出后48h内发生的。我们起初对这个病例非常担心，因为通过一个小小的经皮漏管漏出如此大量的脑脊液需要相当大的CSF压力。有些人建议在类似病例中进行腰椎穿刺以获得脑脊液样本。我不建议这样做，因为可能存在颅内压升高。当不能获得足够的液体时，CSF漏出的诊断可能需要特殊的放射性同位素脊髓造影。如果可以收集足量（0.5ml）的可疑液体，简单的化学分析可以避免耗时且通常昂贵的诊断性试验。如果液体的氯化物和葡萄糖值不明确，则可以测试收集的液体的CSF特异性乙酰胆碱酯酶。当脑脊液通过漏管与组织液混合时，可能发生这种情况。

建议

　　这种简单、经济和快捷的测验可以明确漏液是CSF还是组织液。昂贵且耗时的测验可以被证明是完全不必要的。

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病例35 创伤性血胸和同侧中心静脉通路

　　一位35岁试图跳桥自杀的女性患者被送至急诊室。她疼痛剧烈，但意识尚可。心率120次/分，血压85/40mmHg。她通过有安全排气口（safety vent）的非重复呼吸面罩（non-rebreathing mask）吸入100%氧气。她的氧饱和度为96%。她有多处骨折，包括骨盆、右肱骨、第9胸椎和右侧第6-10肋骨。她有右侧血胸。采用锁骨下入路和Seldinger法在右锁骨下静脉置管。插入导管并轻易抽出血液，用于化验、国际标准化比值（INR）和6个单位红细胞的交叉配血。插入右胸腔引流管后，快速排出1500ml血液，无任何不良反应（without any ill effects）。复查胸部X线片显示血胸完全分缓解，锁骨下导管在正确的位置。中心静脉压（CVP）为零，随呼吸波动。要输的血到达后，用Level 1液体加温器1000通过锁骨下静脉快速输入4个单位的红细胞。急诊室的医务人员很担心，因为尽管用3L晶体液和250ml×4的白蛋白通过右手的16G静脉留置针连续进行补充血容量治疗，但她的血压在恶化，从胸腔引流处可见暗红色血液的引流增加。诊断为胸腔内大血管破裂，你被呼叫来麻醉这位患者以行右侧开胸探查术。你在右颈内静脉和右股静脉又放置了两个导管。血液可以轻易从两个导管中抽出。将锁骨下静脉连接到CVP监护仪上，CVP监护仪再次显示为零并随呼吸波动。通过新放置的大管径导管输入更多的血，患者似乎稳定下来。右胸仍能引流出暗红色血，但速度慢下来了。实验室报告国际标准化比值（INR）为2.3。（译注：INR的值越高，血液凝固所需的时间越长。）外科医生要了新鲜冰冻血浆。你看着胸腔里引流出的暗红色血液，INR的增加让你怀疑，因为她看上去没有渗血的临床症状。你让复查INR。外科医生急于开始手术，你勉强同意，但你总觉得哪里不对劲。你为什么担心？

解答
　　此病例与先前报道的一个病例相似。开胸时，没发现多少出血，但发现锁骨下静脉导管在胸膜腔内。由于输的血仅通过锁骨下静脉导管输入，排出的血液的颜色没有引起任何怀疑，尽管有注意到血液非常暗。然而，INR的增加（取自锁骨下静脉的样本）表明最初的血样来自血胸。复查股静脉的INR显示为1.1的正常值。

讨论
　　中心静脉导管可用于评估液体平衡和快速输入大量血液和液体。血液回流和呼吸波动被认为是导管正确放置的可靠标志。然而，这一点受到了质疑。如果中心静脉导管插入血胸的同一侧和/或血液已经通过导管输注，则尤其如此。在这些情况下，血液回流和/或静脉压力随呼吸波动不一定是确认中心导管正确放置的可靠标志。
　　建议在这些情况下，立即取血进行INR测定，并放入玻璃试管中观察凝血形成。如果15分钟内没有凝血，那么你应该考虑导管是否在胸膜腔内。如果你担心，你应该观察胸腔引流，特别是寻找引流速度的变化和通过导管输注液体的速度之间的相关性。应综合比较两者在稀释、容量和/或颜色方面的相似性，特别是在输注亚甲基蓝等药物的情况下。如有可能，与血胸同一侧的中心静脉管路不应用于输血。这可以避免混淆和血液浪费的可能。将亚甲基蓝注入中心静脉导管可以使导管误入胸膜腔内（pleural catheter）的诊断更容易。
　　尽管有上述问题，我还是建议你把中心静脉管路放在血胸的同一侧。但是你需要注意可能会发生上述情况中所述的问题。

建议
　　当中心静脉管路误入胸膜腔时，血液回流、随呼吸波动甚至放射学检查可能会造成误导。确认胸膜腔中导管的快速方法是从CVP导管中取出患者血样，放入玻璃试管中观察凝血形成。如果凝血在15分钟内没有形成，那么导管可能在胸膜腔内。

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病例36 腹部一处刀刺伤？简单病例？（Single Abdominal Knife Wound? Easy Case?）

　　一位23岁男性患者（75kg，6英尺/182cm）被收治，脐下有一处刀刺伤。经急诊医师检查未发现其他伤口。患者意识清晰，生命体征平稳。他说他已经6个小时没吃东西了，但他身上有酒精味。抽血行血细胞比容等化验，及交叉配血。既往史无明显异常。无过敏史，曾在全身麻醉下行右侧腹股沟疝修补术，据说手术麻醉顺利。外科医生拟行急诊剖腹探查术，患者晚上9点被带到手术室，在那里你第一次见到他。你查看病历并确认他的病史。体格检查时，如病历所描述，除了一处刀刺伤，你未能发现其他伤口。他左手置有一个16G的IV，工作正常。检查他的前胸和心脏未发现任何异常。你决定使用硫喷妥钠和琥珀酰胆碱行快速顺序诱导。在诱导前，血液化验结果送至，他的电解质、肌酐和血糖都在正常范围内。他的血细胞比容是36%。常规连接监护仪，包括一个三导联心电图，一个无创血压袖带绑在他的右臂，和一个血氧仪夹在他的左手无名指。依外科医生医嘱，给患者缓慢（超过2-3分钟）静注头孢氨苄（Keflex）1g。Keflex的试验剂量为阴性，血流动力学参数也没有变化。你记录生命体征并开始给患者预吸氧。全身麻醉用硫喷妥钠200mg，琥珀胆碱100mg诱导，气管内插管顺利。你听到双向空气进入且存在呼气末CO2。气管导管（ETT）用胶带固定在22cm处，手术开始。用芬太尼250μg和异氟醚0.8%维持麻醉，吸入气中氧含量为50%。开腹后不久，收缩压迅速下降到40mmHg。他的心率达到150次/分，氧饱和度降到82%以下。你让外科医生检查出血情况，但他说腹部没有出血。他还触诊了膈膜，说膈膜是完整未受损的。到目前为止，呼气末CO2几乎为零，尽管你可以听到他胸前部两侧的空气进入。你叫外科医生做开胸手术，但外科医生觉得这一定是过敏反应或麻醉事故。静脉注射大剂量肾上腺素，但没有改善。尽管你和你的同事们做出了极大的努力，30分钟后宣布患者死亡。如果患者不是死于药物过敏反应、麻醉事故或腹部未确诊的手术出血，他的死因是什么？

解答
　　这个病例发生在我的一个朋友身上。验尸时，在左腋发现了一处被遗漏的刀刺伤。心包膜充满了血，左心室和左心房有一个大的参差不齐的伤口。

讨论
　　最重要的是要认识到，如果一位有一处刀刺伤的患者还活着，那么就还存在另一处刀刺伤。通常情况下，如果凶手是刺客或用刀杀人的职业杀手，患者就会被一刀毙命而只留下一处刀刺伤。（Usually, a patient with one stab wound is dead only if the murderer is an assassin or an expert in killing people with a knife. ）根据我的经验，我从未见过活着的刀刺伤患者身上只有一处刀刺伤。（I have never seen only one stab wound in a patient who is alive. ）
　　刀刺伤或枪伤的患者在麻醉前必须进行恰当的检查。让患者坐起来，必须检查患者的每一个部位，否则会发生不好的事情。

建议
　　有一处刀刺伤且还活着的患者在其他部位有一处或多处伤口。在这种情况下，你必须彻底检查你的患者，否则患者可能会有生命危险。

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病例37 非重复呼吸回路中的抽吸式蒸发器

  

　　你是一个访问南美洲哥伦比亚偏远村庄的医疗队伍中唯一一位麻醉医师。不幸的是，你所有的麻醉设备还没有到达这里，而今天有12位拟行整形外科手术的患者。你手头有一个Ohmeda Cyprane PAC（便携式麻醉完整设备／portable anesthesia complete）异氟醚抽吸回路，它是你唯一可用的麻醉输送系统（anesthesia delivery system）（图37.1）。在这所医院工作的麻醉护士说，几年前一位海外的麻醉医师向她推荐了这个设备。她已经在自主呼吸的患者和肌松的患者身上使用了它并取得了巨大成功。在后一种病例中，她使用了连接在抽吸回路上的加压给氧球囊（Ambu bag）。她告诉你她被推荐使用Penlon Oxford呼吸机（和其他设备一样也还没有到达这里）代替加压给氧球囊。然而，她还没有使用过它。她非常希望你教她如何使用Penlon呼吸机。你不太确定，但请她提供有关此设备的任何信息。她递给你一张描述抽吸蒸发器和Penlon Oxford呼吸机的使用说明（后者放置在图37.1中的F位置）。你阅读了说明并研究了下面的图表。蒸发器D装配有一根900ml波纹状麻醉管道（B），在管道入口处有滤尘器（A）。氧气可以通过入口C供给。空气经过蒸发器被患者在吸气时吸入。如果使用氧气，B可以在患者呼气时储氧。对于健康患者，你也可以选择不使用氧气。PAC蒸发器的出口E是一个单向阀，该单向阀通过第二根麻醉管道连接到一个T型连接器（F）。该T形连接器可以连接加压给氧球囊或呼吸机的端口。从T形连接器的右侧出口，另一根麻醉管道通向单向Ruben阀（G）和患者的面罩（H），或气管导管。排气管（I）将患者呼出的气体输送到排气系统或空气中。侧流转接器（J）用于连接呼气末CO2和/或气体分析仪。通过E和G处的单向阀将通气期间的单向气流保持在PAC抽吸回路中，如此F处的负压将运载气体从蒸发器抽吸入回路。（such that negative pressure at F draws only carrier gas through the vaporizer and into the circuit. ）在F处施加的正压将气流引导至患者，而返向气流在E处被阻。在呼吸的所有阶段，回路的返流废气也被Ruben阀阻断。你还发现Penlon Oxford呼吸机由压缩气体源供气，因此只提供正压循环。

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