《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

nonoknows

无证麻医 发表于 2018-3-9 10:50
厉害，谢谢楼主翻译

谢谢夸奖，这也是一种很好的学习方式，逼着你完全读懂内容。

nonoknows

病例4 一例股骨颈骨折的老年患者

　　一位83岁的女性患者（体重70kg，身高5英尺5英寸/165cm）在疗养院跌倒后被送往急诊室。她的股骨颈骨折了，此外没有其他外伤。另外，她还有许多健康问题，包括冠心病、高血压和慢性阻塞性肺疾病。在检查时她很配合，意识清楚。她有轻度到中度的双侧踝关节和骶部水肿。心率100次/分，心房颤动，血压170/100mmHg。心电图（ECG）显示陈旧性心肌梗死改变伴电轴左偏。氧饱和度为91%（未吸氧）。她的胸部听诊清晰，除了在肺底部可以听到捻发音和增强的呼吸喘息。因为她意识清醒，她要求椎管内麻醉，因为她担心会睡着。你很乐意地答应了她，并向她解释行椎管内麻醉时她必须要么坐着要么侧卧。她断然拒绝并声称这样将会很痛苦。患者在急诊室接受了10mg吗啡的注射。你试着让她坐起来，但她抱怨说疼得厉害。你给她缓慢静注了咪达唑仑0.5mg和芬太尼50μg。过了一会儿，她说觉得好些了。然而，她的氧饱和度降到了87%（未吸氧）。你给她吸氧，她的氧饱和度回升到了93%。你想再让她坐起来，但她抱怨得很厉害。你本可以使用小剂量的氯.胺.酮，然后就可以让患者侧卧，但你担心氯.胺.酮可能会导致血压升高，以及氯.胺.酮的副作用需要用阿托品拮抗。你还能做些什么来减轻她的痛苦，这样你就可以行椎管内麻醉了？

解答

　　你可以行股神经阻滞。

讨论

　　如果你经常实施股神经阻滞，那它就是一个相对容易的操作。我通常会在患者同意对股骨颈骨折行椎管内麻醉后立即进行这种阻滞，最好是在术前等候区。当患者到达手术室时，阻滞已开始起效了。在解剖学方面：股静脉、股动脉和股神经从内到外排列。股神经位于血管鞘的后外侧，而不与血管同在血管鞘内。三者都位于阔筋膜深处，但不幸的是，相对于股动脉，股神经的确切位置并不固定。它可以靠近血管鞘或横向距血管鞘几厘米远。请记住，通常它的位置更深。这些因素常常使股神经阻滞比预期的更困难。当联合阻滞坐骨神经与股神经时，股神经阻滞失败是最常见的。但是，神经刺激器的出现确实使这种阻滞更容易了。当阻滞成功时，它为股骨干的上部，包括股骨颈提供镇痛。技巧是在髂前上棘和耻骨结节之间画一条线。这条线是腹股沟韧带的标志。针头应在股动脉外侧1cm处插入韧带正下方。当针穿过阔筋膜时，你可能会感到“咔”一声。如果发生这种情况，你就用刺激器试探感觉异常或神经抽搐。如果在一个一般体型的人身上进针深至3-4cm，那针就进的太深了。重新进针，进针点往外侧或往中间一点。注入1-1.5%利多卡因15–20ml，我发现在大多数情况下阻滞效果非常令人满意。如果你找不到股神经，那就在股动脉外侧3cm处以扇形方式注射。

建议

　　在类似病例中，一个成功的股神经阻滞带来的好处是非常大的，患者也会感谢你的。

nonoknows

心境心静 发表于 2018-3-9 23:06
多谢分享。

谢谢你的支持。分享使我快乐，呵呵。

nonoknows

病例5 手术结束前腰麻失效

　　一位68岁的女性患者，既往健康，计划行腹股沟巨大疝修补术。患者Mallampati分级3级，体重104kg，身高5英尺5英寸/165cm，患有GERD（胃食管返流病）。她告诉你，她不久之前的一次全身麻醉，因为气道管理困难而变得棘手。她被建议要把这个潜在的问题告诉给将来她的任何一位麻醉医生。患者对全身麻醉感到不安，要求腰麻。你给她施行了常规腰麻：L3-4处进针，注入0.5%布比卡因1.4ml。腰麻正常起效，手术开始。主要因为缺乏适当的设备，手术遇到了问题，本应30分钟就完成的手术现在2个小时了仍未结束。患者开始抱怨疼痛。你给予咪达唑仑2mg和芬太尼75μg进行镇痛，同时外科医生在手术部位注射了1%利多卡因50ml。这两个方法都没有多大效果，患者仍然在抱怨疼痛，而且她看似对整个过程感到恼火。你考虑行清醒光纤镜下气管插管，然后行全身麻醉。不幸的是，你被告知所有的光纤插管设备都在维修，明天之前不会回来。你认为加深镇静和通过面罩行吸入麻醉的想法太危险而不予考虑。外科医生是你的朋友，通常他对手术时间的估计非常可靠，他告诉你他只再需10-15分钟就能完成手术。你相信他，但你该怎么做？

解答

　　你让患者口服了30ml双枸橼（一种抗酸剂）。在给予静注阿托品0.5mg和氯.胺.酮1-2mg/k之前，静注胃复安10mg。在这种情况下，氯.胺.酮能成为真正的赢家，因为除非很大剂量，呼吸不会受到抑制。随后麻醉效果良好，手术得以进行，外科医生完成了手术。他非常感激。

讨论

　　使用氯.胺.酮如果不保护气道，就可能发生误吸。如有误吸危险，就应考虑口服抗酸剂和静注胃复安。这两种药物都增加了食管下端的张力，口服抗酸剂通过增加胃内的pH起作用。氯.胺.酮的一个相关化合物苯环已哌啶，曾经用于麻醉，但由于其产生幻觉的发生率高而退出临床。但它现仍然用于动物的麻醉。静脉注射氯.胺.酮2mg/kg可在30秒内麻醉起效，并维持5-10分钟。肌肉注射10mg/kg，3-4分钟内麻醉起效，维持10-20分钟。记住，在氯.胺.酮之前，必须使用苯二氮卓类和/或氟哌利多等药物，以减少后遗症的发生率。其后遗症包括术后定向障碍、非理性行为。幻听和幻视很常见。作者认为，伴随着噩梦的幻觉比听觉问题更常见。从1965年Domino等人首次引入氯.胺.酮，直到Dundee等人提出术前使用阿片剂-东莨菪碱以减少后遗症发生的解决办法之前，这一直是个问题。然而，少量苯二氮卓类药物更有效。氯.胺.酮的使用过量也会造成问题，可能需要格隆溴铵（胃长宁）或阿托品拮抗。

建议

　　记住氯.胺.酮在这种情况下，能成为一个真正的“救命稻草”。

（感谢“牙买加的鱼”对于文中用药剂量的提醒。）

nonoknows

hjj13606522815 发表于 2018-3-10 22:40
学习了，多谢分享

共同学习~

koehu520

怎么感觉用的药好老套