《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

nonoknows

病例99 哪里出错了？

　　今天，耳鼻喉科（ENT）医生告诉你，这一天的最后一个病例要在局部麻醉和镇静下完成。作为麻醉医师的你同意了。患者有以下共患病：冠状动脉疾病、肥胖、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和高血压。最近，她接受了冠状动脉旁路搭桥术、房室结消融术和腹主动脉瘤修复术这三个手术。
　　患者65岁（117kg，162cm，BMI 45，ASA 3），拟行二次上腭活检术。她躺在手术台上。她的生命体征为HR 86SR，BP 155/96mmHg，室内氧饱和度92%。你告诉外科医生你有点担心她的低氧饱和度。他建议你使用Optiflow（THRIVE）。他告诉你的这个仪器可以给自主呼吸的镇静肥胖患者提供100%氧气。外科医生声称，使用Optiflow，他能够使患者保持100%的氧饱和度。为了这个病例他把这个仪器带到了手术室。由于你没见过或使用过Optiflow，就由外科医生来连接设备并开始给患者高流量鼻吸氧。根据患者病史，你决定不给她任何镇静，而是通过和她谈话来安抚她。外科医生将2%利多卡因2ml（含1:80000肾上腺素）注射到患者的上颚。
　　这当中存在什么问题吗？

解答
　　即使一个电刀（needle diathermy）就可能引发腔内火灾（intraorbital fre）。

讨论
　　引发火灾需要三个要素，分别为助燃物（氧气）、点火源（激光或透热疗法等），以及燃料源。激光手术中的气道火灾已有详细记录，但是由电刀引起的火灾却不太常见。但是关于手术室火灾的ASA实践建议指出，电外科或电凝器可以是点火源。在这个病例报告中详细描述了使用单极电刀和THRIVE引起的口腔内火灾，患者没有受到任何不良影响，并按计划于当天出院。这是因为电刀尖端的圆弧碰触到一个纯钛种植牙，导致电刀柄上的聚四氟乙烯（PTFE）发生燃烧。（This was because only an arc was seen from the diathermy tip to one of the titanium dental implants causing a burn on the polytetrafluoroethylene (PTFE) on the diathermy shaft. ）立即将电刀从口腔中取出。接下来只有在THRIVE关闭的短时间内外科医生才使用电刀。作者推断这个病例的火灾原因是患者之前手术造成的左上颌和口腔之间的错误通道。这使得高流量鼻供氧进入外科手术区域。如果外科医生使用双极电刀，可能风险更低，但是仍可能会有电弧放电。
　　我们曾经在接受ECT治疗的病态肥胖患者中使用THRIVE取得了巨大成功。在ECT中，即使短暂的呼吸暂停也可能会导致严重的氧饱和度下降。

经验教训
　　电刀、氧气和燃料源能引起火灾。要注意！

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病例100 急性输血发生严重高钾血症

　　今天，你被指派麻醉一位80岁的子宫恶性肿瘤患者（39kg，165cm，ASA 2）。她患有高血压，但无缺血性心脏病病史。在检查时，她表现为恶病质，下腹部触诊有一块硬块。她的HCT为30%。其他化验检查结果、心电图和胸部X线都正常。给予常规全身麻醉，留置20G右桡动脉测压线路，右颈静脉插入三腔CVP。
　　手术发现了一个巨大的平滑肌肉瘤，于是行根治性子宫直肠切除术。不幸的是，突然失血1500ml导致低血压（70/40mmHg）、心动过速（105bpm）和CVP下降至0cmH2O。你通过患者右前臂14G IV在5-10分钟内给予2单位红细胞和5%白蛋白500ml。
　　心电图可见增高的T波和宽大QRS波群。你诊断为急性高钾血症，并抽血送去血气分析以确认你是否正确。你没有等待血钾结果就给予静脉注射10%氯化钙10ml和速尿20mg。当心率从90bpm急剧下降到45bpm时，你考虑给予胰岛素和葡萄糖。护士告诉你血清钾为7.5mmol/L。你给予阿托品1.2mg并停止输血。
　　除了胰岛素和葡萄糖之外，你还有什么办法可以让血钾迅速下降吗？

解答
　　给予低剂量肾上腺素（2μg/min）。

讨论
　　肾上腺素可用于治疗在大量输血过程发生的急性高钾血症。这是因为它的β-2激动作用驱动钾进入细胞内。治疗中辅以纠正酸中毒以及胰岛素和葡萄糖的大量摄入是很重要的。但是要知道，对胰岛素的反应可能会很慢，尤其是当患者体温低的时候。我个人观察，肾上腺素比胰岛素/葡萄糖能更快地纠正高钾血症。
　　对于这位患者，尽管输血量很小，但有几个因素可能导致高钾血症。给这位恶病质患者快速输注血液制品导致了体内稳态的巨大变化。此外，患者接受的是存放了22天的血液制品。当血液储存时，其成分会发生变化，特别是钾含量有增加的趋势。高钾水平是钾离子从红细胞泄漏到血浆中的结果。血钾水平升高程度与血液储存时间成正比。据记录，存放28天时的钾浓度高达70mmol/L。假设给患者输的血（她的血容量的1/4）的钾浓度为30mmol/L，那么在几分钟内这将给予患者输入大量钾。快速给狗输注0.3mmol/kg的钾被证明会引起心室颤动。在上述病例中，处理肿瘤的操作也可能导致钾的增加。输血速度很关键。高钾血症可能发生于输血速率超过0.4ml/kg/min时。重要的是要记住用加压袋输注红细胞可能会损伤细胞并导致高血钾。然而，对于上述病例，必须快速增加血容量。

经验教训
　　在快速输血过程中，必须仔细监测ECG和检查血清钾水平。

nonoknows

病例101 监护仪只是一台机器

　　

　　许多年前，我麻醉一位体弱的54岁男性患者（68kg，162cm，ASA 4E），他因腿部坏疽拟行膝盖以上截肢手术。他是1型糖尿病患者，而且患有冠状动脉疾病、运动耐受性差、高血压和酮症酸中毒。当时唯一的监护仪是一台Hewlett-Packard心电图机。随后进行常规快速顺序麻醉诱导，用ETT固定气道。手术开始，患者的生命体征在正常范围内。20分钟后，发生了大量失血，心电图成了平线。我呼叫求助（I called a code）。患者脉搏消失，我在外科医生的帮助下立即开始CPR。当我忙于复苏抢救时，一位麻醉同事提醒我，心电图现在又工作了，并且显示窦性心律（SR）72bpm。他祝贺我干得好。但不幸的是，在患者身上摸不到脉搏、测不出血压。继续心肺复苏，但是30分钟后宣布患者死亡。心电图机还连接在患者身上，并且仍然显示窦性心律72bpm。

　　发生了什么？

　　

解答

　　这台机器是一个演示模型。在这个病例中，当突然采集不到心率，机器就开始显示正常心电图。

　　

讨论

　　我总是教导说监护仪只是一台机器。如果有什么与临床不符的情况，你必须检查你的患者。不这样做的话对患者来说可能是灾难性的。

　　

经验教训

　　监护仪只是一台机器。检查你的患者。

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病例102 一例术前窦性心动过速

　　今天，你要麻醉一位拟行左全髋关节置换修正术的42岁男性患者（54kg，149cm，ASA 3）。他患有强直性脊柱炎、Reiter综合证、高血压、高脂血症和慢性疼痛。他既往曾行髋关节手术和两次脊柱融合术。无过敏史，之前的麻醉也没什么问题。他在服用赖诺普利、辛伐他汀和维柯丁。他否认服用草药和/或非法药物。他一天抽十支烟，周末喝两到四杯啤酒。
　　查体时，患者的心率为110pbm，血压为140/80mmHg，呼吸频率为14次/分，室内氧饱和度为98%。心肺检查未发现任何异常。他无发热，安静地在病床上休息，否认任何疼痛或痛苦。近期无感冒或疾病史。你让他伸出手，没有发现任何手颤抖的迹象。
　　你叫人取一台便携式ECG带到术前等候区。通过机器你确认窦性心动过速、心率109bpm。ST段和T波无异常变化。你查看化验检查结果，均在正常范围内，包括TSH。
　　你想知道他的静息心率为什么这么高。你告诉他你的担忧，但他说他每天喝五六杯浓咖啡，还喝很多能量饮料。
　　由于ECG机花了一段时间才到达，外科医生现在已经过来看他的病例为什么还没进手术室。
　　你会怎么做？继续手术？取消手术？做更多检查？

解答
　　手术被暂时推迟，患者的尿被送去接受毒理学检查。结果显示，毒品阳性，而且安非他命＞1000μg/ml。

讨论
　　我们之前讨论过长期安非他命服用者的全身麻醉（病例56），但这个是不一样的。虽然利他林（Ritalin）的长期服用安非他明的患者的血液水平很少超过20μg/ml，但超过1000μg/ml的患者却面临着完全不同的问题。（While chronic amphetamine users of Ritalin rarely have a blood level over 20μg/ml, a patient with over 1000μg/ml presents a totally different problem. ）这里最有可能的是儿茶酚胺受体耗竭过度导致对低血压的生理和交感反应减弱或消失。
　　上述病例被取消了。对于高浓度安非他明的解释，他说：“昨晚我在朋友家，他抽了点什么东西。”他被告知三个月做三次尿液药物检查结果为阴性之后就可以回来接受手术。

经验教训
　　无法解释的查体发现一定要调查清楚。如果你担心，按照你的第六感行事。

nonoknows

明天一大早就要出趟远门，所以今天更新了两个病例。
第一版62个病例，第二版103个病例，第二版的病例103为第一版的病例62，因此第二版的新增病例至此翻译完毕。
再次完结撒花~

nonoknows

接下来打算试译John G. Brock-Utne的《Near Misses in Pediatric Anesthesia（Second Edition）》（87个病例）和《Clinical Research: Case Studies of Successes and Failures》（63个病例）这两本书，具体开更时间还不确定，因为我们就快开学了，要视学业繁重情况而定。

朱晓军

很好的案例，辛苦了！我打包保存了，学习！

nonoknows

叹流年 发表于 2018-8-30 18:03

                               
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很好的案例，辛苦了！我打包保存了，学习！

共同学习！

hqw

给你打call

weijswht

大赞楼主 可否分享英文版的pdf版？

zhaoxiaoping

nonoknows 发表于 2018-3-19 06:17

                               
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病例14 单人操作的人工通气：旋转180°脚朝麻醉机的患者   
　　你要麻醉一个健康的，ASA 1级，行鼻再造 ...

可以移动麻醉机呀

渊大头

有付出就会有回报，跨越时间的祝福

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nonoknows

渊大头 发表于 2022-9-10 12:30
有付出就会有回报，跨越时间的祝福

谢谢~