小儿麻醉体验

当时不杂

嗨，麻醉医生多可爱啊，:):):)
  

真是可爱 。。。。。

cqxdeer88

呵呵，我们都这么做的，小儿科！
彭文勇 发表于 2009-9-22 18:01

                               
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这位兄弟有如此见解，还请赐教！

cqxdeer88

麻醉医生被叫到 SICU, MICU, CCU, 急诊室插管的事，经常见到。别人插不进管，叫我们去解难或指导，这是我们的工作（It's our job），也是我们的自豪。如果病情许可，我们还不妨让外科，内科，小儿科，急诊科医生先试一次（仅一次），这也是和同行之间的互相学习交流。

每一位受到正规训练的麻醉医生，手术室外插管是必修课。

有朋友置疑该病人是否该插管，这是枝节。本病人SAT 80%，大有必要。大多数情况下，除非病情特别明显，当我们被叫到时，病人已经有插管指征。你若是有自己的顾虑，拒绝插管，病人死亡，这不是自己给自己找官司打吗？相反，如果插管，病情出现反复（心律失常，血压增高），这是可以说得过去的，因为不插管就是死亡，而插管的并发症是可以治疗的。

手术室外插管，几点体会：

1。急救包里多几样工具，不同镜子，镜片，大小不同的插管（里面放好金属导杆，切记），喉罩（强调），Eshmann's stylet (导杆），光仗，Combi-tube，等；

2。可以准备一些药物，如 midazolam, propofol, etomidate, succinylcholine, 等，但一般在手术室外，仅用 midazolam (2-4 mg)。设想一下，如果你按照手术室内方法诱导，病人没有自主呼吸，你手上只有一个皮球，其中氧浓度至多50％，旁边又无专业人员协助，你怎么办？记得我在做第一年住院医生时，采访过几个主治，问他们是否曾在手术室外使用诱导药物，大家一致回答是：NEVER。

3。肌松剂原理也是一样，病人一旦停止呼吸，生命就完全掌握在你的手里。用了 vecuronim ，你就只有一条路，插进那只管子，否则，太平间 ／ 法庭见！在没有建立好面罩通气的情况下，用 vecuronium 这类中长效肌松剂，是绝对，绝对，绝对，绝对，绝对，绝对错误的！在手术室内，在充分评估了病人，纯氧氧和后，用 succinylcholine 是可以的。在SICU, MICU, CCU 里，病人多有 succinylcholine 的禁忌（如长期卧床，肾功衰等），用 succinylcholine 多半不合适。记得有位同行，到烧伤病房插管，因为病情紧急，未加考虑给了 succinylcholine，血钾到8.9，病人虽经抢救，最后还是死亡。Succinylcholine 引起的高血钾，是世界上最难，最难治疗的。

4。那么手术室外，到底如何插管。这在教科书上并没有官方答案，各人有各人的经验。我通过多年和同行交流，大家一般认为：重病人神志大多不清，ICU 里已经上了苯二氮卓类药物，本身也很虚弱，大多情况下，可以直接插。神志清楚的，可以给点 midazolam。病人有幸存活，有知晓，要起诉你，你可以告诉他：我当时是为了救你的命，你当时唯一的另外一个选择就是死亡！

5。手术室外插管，一般很少会有满意的视野，看见会厌，把放好导杆的气管，按你最好的努力，紧贴下方插入，有时使用Eshmann's stylet 会有帮助。如果插不进管，可以喉头加压，试图面罩通气，同时考虑其他方案。目前大家认为比较有效的方法是使用喉罩（喉罩救了很多同行的命）。喉罩建立通气后（不要忘了喉头加压），再考虑经喉罩插管。如果喉罩仍不能建立通气，你就只有试其他方法了，Combi-Tube 也许能救命。手术室内的 jet ventilation，在病房和 ICU 是不会有的。

手术室外插管，成功率可能会比手术室内低，但这是不可避免的。只要你操作不违背原则（如乱给 succinylcholine or vecuronim），你心里会安稳，法律上也站得住。

无论你是否喜欢，你的一生中总会遇到手术室外插管的情况，随着呼吸机和 ICU 的普及，和急诊医学的发展，这只会越来越常见。大家要有应战的准备。It's life. Get ready for it!

905535618

太经典了，我以后一定要多学习个方面的经验，真是受益匪浅。谢谢！

chenquanjinyi

小儿麻醉很危险，所以人们见了特别头疼，谢谢楼主，你的精神是我们的榜样

xxddxx301

斑竹给的资料太好了 要消化好很花时间呢 我对小儿麻醉很是担心 感觉不可控太多 风险太大

cqxdeer88

心理抚慰———麻醉医师的伦理职责

文章来源：北京777健康网 更新时间：2005-8-1

麻醉医师与病区医生不同 ,和病人相处的时间较短 ,一般是在手术前一日查看病人时才同病人初次接触。麻醉医师怎样在短时间内取得病人的信任呢 ?首先 ,术前查看病人应做到态度和蔼诚恳 ,语言精练体贴 ,举止得体大方 ,衣帽整洁适体 ,给病人留下值得信赖的第一印象。第二 ,要认真检阅病历 ,及时与手术医师、主管医师、责任护士沟通 ,全面了解病情 ,熟悉手术方式及步骤 ,与手术医师共同商讨麻醉方式及术中必须注意的问题 ,使病人及其家属产生信任感。第三 ,查体需细致到位。这样病人会认为医生对自己非常重视 ,产生安全感。第四准确、恰当、简捷地解答病人及家属有关手术、麻醉的各种疑问 ,消除病人的疑虑 ,增强病人对手术的信心。

　　由于病人年龄、性别、职业、文化层次、经济收入及所得疾病不同 ,对手术、麻醉所持态度、心理反应也各不相同。麻醉医师在术前应针对不同病人的特殊心理进行心理抚慰。对那些手术顾虑特别大 ,心情特别紧张恐惧 ,以致影响食欲、睡眠 ,甚至血压、心率等生命体征都有变化的病人 ,更应当做深入细致的思想工作。术前对病人细致入微、有针对性的心理抚慰 ,能使病人进入手术室后主动配合麻醉医生和护士进行各项操作 ,提高麻醉成功率 ,生命体征也较平稳。

　　病人进入手术室后 ,陌生的环境会使病人的恐惧心理增加 ,多数病人都有一种身不由己、听天由命的感觉 ,有的病人生命体征波动很大。麻醉医生此时应以和蔼亲切的态度抚慰病人 ,问一问他的休息、用药情况 ,对周围的一切可稍加解释。这样 ,病人焦灼、恐惧心理可得以缓解 ,可增加对手术成功的信心 ,以乐观的情绪对待手术 ,配合麻醉。总之 ,术前的心理抚慰对术中麻醉的管理、生命的维护乃至手术顺利进行都将起到积极作用。

　　麻醉中的病人完全失去自我保护能力 ,尤其是全麻病人对自身的任何不适都无法表示 ,麻醉医生责无旁贷地成为病人的保护者。这不仅要求麻醉医生有精湛的技术和专业知识 ,更应具备高尚的人文道德。尽管随着现代医学发展 ,手术麻醉配备了先进的仪器设备和检测手段来维护病人的生命体征 ,但是仪器设备仍需医护人员操作 ,况且仪器并非万能 ,病人体征的细微变化仍需医护人员细心观察 ,防患于未然。如 :手术病人失血量未到一定程度 ,血压的变化并未在仪器上反应出 ,而麻醉医生可根据病人的口唇颜色、手术中失血量的计算 ,在血压变化之前及时补充血溶量。从现代医学观念出发 ,麻醉医生不仅要保全病人的生命 ,更重要的是要使病人在整个治病过程中得到全身心的维护。这就要求麻醉医生不但要在围手术期认真细致地关照病人 ,更要在麻醉中病人意识完全消失的情况下将其作为一个健全的人去尊重和呵护。医护人员的任何疏乎都可能给病人造成不必要的痛苦和伤害 ,甚至付出生命的代价。麻醉医生要像呵护自己的生命一样呵护病人的生命 ,像维护自己的身体那样维护病人的身体 ,成为手术病人的护卫者。

cqxdeer88

小儿麻醉的诱导

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一、第一天补液计划：三定，三先及两补原则

　　①定量=累计损失量+继续损失量+生理需要量

　　轻度缺水：90～120ml/kg

　　中度缺水：120～150ml/kg

　　重度缺水：150～180ml/kg

　　②定性

　　等渗性缺水——1/2张含钠液（2：3：1）

　　低渗性缺水——2/3张含钠液（4：3：2）

　　高渗性缺水——1/3张含钠液（2：6：1）

　　③定速

　　主要决定于脱水程度和大便量，三个阶段。

　　定速三个阶段（先盐后糖，先浓后淡，先快后慢）

　　1）扩容阶段：

　　重度脱水伴循环障碍者，用2：1等张含钠液 20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

　　2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。

　　累积量=总量÷2-扩容量

　　8～12小时滴入，8～10ml/kg.h

　　3） 维持补液阶段：

　　余量于16～18小时或5ml/kg.h输注

　　④纠正酸中毒：

　　重度酸中毒可用5%NaHCO3：3-5ml/kg，提高HCO3- 5mmol/L粗略计算。

　　血气测定计算：5%NaHCO3 （ml）=（-BE）×0.5×体重；

　　稀释成1.4%的溶液（1ml 5%NaHCO3 =3.5ml 1.4%）。以上均半量给予。

　　两补

　　1）补钾：

　　见尿补钾， 浓度低于0.3%， 0.15～0.3g/kg.日。需4～6天。

　　2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。

　　补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg；补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h

　　第二天及以后的补液

　　一、脱水及电解质已纠正

　　1）溶液的定量：生理需要量，继续丢失量，补钾及供给热量。一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。

　　2）溶液的定性：

　　生理需要量： 60～80ml/kg， 用1/5张；

　　继续丢失量：丢多少补多少，用1/2～1/3张。二者加起来1/3～1/4张，12～24小时均匀静滴。

　　儿科常用液体的组成及张力

　　1：1液　1/2张　　0.9%氯化钠50ml；5%或10%葡萄糖50ml

　　1：2液　1/3张　　0.9%氯化钠35ml；5%或10%葡萄糖65ml

　　1：4液　1/5张　　0.9%氯化钠20ml；5%或10%葡萄糖80ml

　　2：3：1液　1/2张　　0.9%氯化钠33ml；5%或10%葡萄糖50ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠17ml

　　4：3：2液　2/3张　　0.9%氯化钠45ml；5%或10%葡萄糖33ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠22ml

　　2：1液　1张　　0.9%氯化钠65ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠35ml

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儿科常用数据表
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2009-11-26 12:20 上传

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