浙江省杭钢医院麻醉科学习新青年公开课系列
麻醉大讲堂开讲啦（第1期）杭钢医院麻醉科 麻醉大讲堂开讲啦！3月伊始，麻醉科专业知识视频学习以知识更新促进科室成员巩固基础知识！第一期心脏患者接受非心脏手术评估与处理，由北京协和医院麻醉科朱斌主任讲解，基于2014ACC/AHA指南进行要点解析，此指南由美国宾州大学麻醉学教授Lee A. Fleisher执笔。课堂首先强调了麻醉医生角色的重要性，是手术室内科医生，麻醉学是围手术期医学，术中核心任务是手术麻醉和生命支持，生命支持的核心循环支持，因此麻醉医生对围术期心脏的评估和处理非常重要。14版指南趋于复杂化，更加强调评估个体化，专业化，多学科交流及共同决策，强调应寻求专科医生会诊意见，明确下一步评估或干预。不稳定冠脉综合征（心肌梗死≤30天、不稳定心绞痛、严重心绞痛Ⅲ或Ⅳ）、失代偿心力衰竭（恶化或新出现的心衰、心功能Ⅳ）、严重心律失常（高度A-VB、伴心脏基础疾病有症状的室性心律失常、室上性心律失常伴未控制的心室率、有症状的心动过缓、室性心动过速）、严重瓣膜病（重度主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄）四项术前评估等级为推荐级别 I级，证据强度 B级，应重视手术麻醉前评估与处理。手术麻醉风险应该由麻醉、外科、心内科医生及患者或家属来共同评估。特别说明了其中无症状的心衰的评估，例如心肌病的评估原则：了解疾病的病理生理过程、了解病人症状/体征/MET、心脏超声结构、专家会诊意见、维持CO，而CO是其核心，而对心脏植入性电装置术前评估推荐级别 I级、证据强度 C级，并做好植入性装置的术前术中防护；如果外科情况允许，应寻求专科会诊。另外，应对患者运动耐量（MET）进行评估，完善心脏相关检查，同时指南指出对无症状+低风险手术者无须进行常规ECG检查；无心血管症状体征者无须进行常规心脏超声检查，而对有指导价值的BNP和CRP生化检查、CAC、CTA、CAG等冠脉评估，指南均无明确推荐指征。对于具CABG、PTCA、BMS、DES患者手术时机比2007版复杂化，需要专科医生作出评估，其中进行血运重建时需要双抗疗法的，用药停药时间有明确限制，总的原则是平衡风险、知情沟通、共同决策；但考虑手术的紧迫性，24小时内必须进行的手术或心肺复苏应开放绿色通道，但急诊手术的死亡率高达42%。14版心脏患者非心脏手术麻醉心血管风险评估仅针对冠心病，而且强调一定要尊重患者意见，对于国内具体情况应作出调整。手术麻醉的核心问题是保障心肌氧供≥心肌氧耗，主要做好两点：血压升或降不超过术前20%；MAP/HR>1，也是麻醉的基本要求。另外，术中监测要做好ECG，ART，CVP,TEE，PiCCO等监测，以保障心肌状态、容量、血管张力处在最佳状态。对于血管活性药物在高、低血压，心率快、慢处理应用中掌握纠因和处理异常的原则，对于输血问题应该作出重新思考，强调科学合理用血而不是节约用血。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。麻醉大讲堂开讲啦（第2期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第二期小儿围术期输液和输血管理，由郑州大学附属第三医院麻醉科姜丽华主任讲解。根据中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组执笔指南和其在瑞典学习所得进行讲解。内容包括小儿围术期液体管理特点，围术期输液目的，小儿术中输液量，输液种类，和小儿围术期输血管理。课程首先说明了从新生儿到成人细胞外液的体重比例基本保持不变，约占40%，新生儿、婴儿、儿童有其不同特点，但调节能力均较差，至幼儿期逐渐接近成人，而早产儿就如同水袋，总体水分占比可高达90%，对麻醉更应该引起重视；一般而言，1岁以下婴幼儿无特殊情况不行手术麻醉。围术期输液的目的是提供基础代谢需要量，补充术前禁食和手术野损失量，维持正常电解质、血容量、器官灌注和组织氧合；而术前对体格检查、生化检查的评估有助于确定脱水的性质和程度。通常术前禁食禁饮时间清水2小时，母乳4小时，配方奶6小时，固体食物6~8小时；不主张在手术室外给麻醉前用药，防止不可预知的情况发生。那么围术期输液输多少？主要是两项：维持性输液和补充性输液。从临床角度考虑：儿童出现发热、多汗、呼吸急促、烧伤、暖箱或光照治疗应该增加需要量，体温每增加1℃，输液量增加10%~12%；而<2kg早产儿，液体治疗至少5ml/kg.h或100ml/kg.d，并每日测定体重和电解质。具体输液量如下图所示。以上补液不包括术中出血，夏天注意婴幼儿禁饮时间：出汗和哭闹加重脱水，应提前补液。失血量<10%时输平衡液和胶体1：1；<14%时可输注胶体，补充平衡液/胶体/失血量之比为3：1：1；2小时以上失血量不多时也要补充胶体5~10ml/kg/h；输注胶体最好是白蛋白，新生儿慎用人工胶体。对于葡萄糖输注要注意监测血糖，避免单次静推高渗葡萄糖；术前已输注葡萄糖的早产儿和新生儿，术中继续输注含糖液。围术期输液有几点注意事项：1.单纯输注生理盐水会引起小儿高氯高钠酸中毒；2.单纯输注葡萄糖会导致细胞水肿；3.较大量输注LR会出现乳酸性酸中毒；4.抗生素输注要计算所用液体量，抗生素不能与含钙液体混用，使用前后都要用生理盐水冲管；5.20kg以下小儿要用小吊桶装液体，同时密切观察手术情况。术中输液要遵循评估、治疗、监测、评估的监测要点。术中输血管理首先要掌握与年龄有关的血容量及血红蛋白含量生理，才能更好的估计失血量，但应注意可能存在的体腔内积血、诊断性检查抽血应限量；婴幼儿术中哪怕少量出血，一开始就必须积极处理，一般将30%作为小儿Hct可接受下限，患有累及呼吸或心血管系统疾患的，需较高Hct，以保证组织的氧供。预计术中出血≥10%血容量或低血容量者，术前应查血型并备血（4ml/kg浓缩红细胞可提高Hb 10g/L）并预先置入中心静脉导管。输血的方式方法在此不作赘述，但都应注意输血安全问题，科学合理输血，血液保护在小儿更为重要；自体血是其最好的血，小儿自体血回输目前多用于小儿骨科、神经外科和心血管外科。综上所述，小儿术前存在缺水，要注意禁水时间和脱水情况，尤其肠梗阻急诊手术前已经严重脱水，术中必须积极补液，同时注意小儿术中失血和血液保护。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第3期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第三期超声引导中心静脉穿刺置管的规范方法，由四川大学华西医院麻醉科宋海波主任（研究方向为循环系统超声监测与仿真）和美国路易斯维尔犹太医院心胸麻醉黄佳鹏主任主讲。通过基础知识结合近20年的临床超声经验进行分析解说。首先对颈部解剖、颈部动静脉、锁骨下动静脉、椎动静脉以及股动静脉神经等进行详细的分析讲解，说明进行操作技术前学习解剖知识的重要性，以减少穿刺误入其他血管和并发症的几率，尤其是误入椎动静脉造成的严重后果更应该引起重视，强调超声应用在深静脉穿刺中的重要地位，是临床麻醉医生必备和必须的操作技能。其次，超声实时引导的建议指征包括试穿次数≥2、试穿部位数≥1、试穿时间≥3min、试穿后颈部血肿、试穿后导丝/导管置入困难、体重≤10kg或体重指数大于35、凝血功能异常、急诊抢救、床旁教学等，但卫生部门对此项操作无明确规范、方法、指征的统一规定。临床上做好穿刺评估后选择合适的探头（频率越高分辨率越高，穿透性越差；反之亦然：c=λf），利用超声内外法长短轴进行适合位置的操作，讲解中强调超声引导深静脉穿刺前应首先留置外周静脉，防止穿刺过程中不良事件或并发症的发生。而麻醉医生初始学习超声几点认识：掌握PART技巧；探头接触人体的部位位于图像的最上方；探头尽量与地板垂直；动脉和压力升高的静脉同样具有搏动、圆形、不容易压闭的特点，但动脉可以观察到内膜线，同时要识别胸膜线；识别椎动脉；显示穿刺针压迫静脉前壁的切迹等，超声引导已成为国内外择期或急诊手术临床麻醉中CVC的常用方法。 当然并非有了超声监测穿刺置管就意味着穿刺置管就畅通无阻了，也存在其困难和并发症。解剖不熟悉、操作不规范、低血容量、低血压、血管病变、凝血功能障碍等都会导致穿刺失败或并发症。通过超声可以及时发现穿刺困难或无法穿刺的患者：静脉不充盈、垫肩过度、横突前结节过长、颈内静脉缺如、多发性大动脉炎、颈部包块压迫等等，而穿刺的并发症会有误穿动脉、栓塞、感染、血气胸、心律失常、压迫气管甚至死亡等，都应该引起重视。最后以“对联：何一针王一针刘一针一针见血，肺栓塞血气胸大血肿全能要命；横批：针下有人”来结束讲解。
麻醉已发生巨大变革，正向规范化、信息化、可视化、智能化的方向发展；“什么是最大的麻醉风险？”，就是无视麻醉风险的存在；缺乏麻醉风险的监控手段；不从患者的病情实际出发，而从书本出发，从个人经验出发所带来麻醉诊疗决策风险！MURPHY’sLAW提示我们凡是可能犯错的地方必定会犯错！而可视化技术最大的价值就在于麻醉风险管理。超声已成为临床麻醉管理中不可或缺的技术手段。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第4期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第四期 美国医改及手术恢复的未来（增强术后康复），由美国中佛罗里达大学医学院麻醉学系黄建宏副教授主讲。通过在美国工作的临床研究及亲身经历进行解说。 课堂首先介绍了美国医疗现状和医保体系，成立了医疗之家，其核心是“以病人为中心，全方位服务，协调服务，便利就诊，质量与安全体系”，以提高患者健康服务，降低医疗费用，这部分在分级诊疗中完成。需要住院手术治疗患者接受特定阶段性诊疗，提出三重目的概念：更好的患者体验，更好的医疗保健，较低的医疗成本。促使形成增强术后康复治疗，增强术后康复（ERAS）是一个多模式的围手术期护理途径实现对手术病人的早期恢复，保障又好又快的康复。ERAS可以提高患者满意度，医疗成果，多学科团队工作配合，降低住院时间和成本，降低医院获得性感染。术前加强宣教，告知患者或家属客观现实期望，手术决策（好处、风险、恢复、治疗方式等），患者教育（锻炼、戒烟戒酒、教育视频等），非手术方式的选择，外科医生和其他相关工作人员等等。患者住院前需要进行住院前测试（PAT），此项目由护士完成，评估是否能够耐受麻醉。术前可以播放教育视频，给予术前用药（最大限度减少焦虑、减少PONV、提高生活质量指标），根据患者需要，可以口服加巴喷丁300mg，西乐葆400mg，不提倡术前肠道准备，认为对术后恢复无任何好处；术前丢失的任何液体，在术中或术后小心地补充并将液体在组织中的积累降至最低并进行多模式镇痛，提倡安全无痛舒适的麻醉，尤其应加强术后疼痛管理，可以进行区域神经阻滞或切口局部浸润阻滞，做到无痛。术中要加强脑电双频指数监测（BIS），以降低术后谵妄发生率；术中使用暖风系统、液体加热器等保障核心体温在36度以上；PONV可以采取多种药物联合方式，降低其发生率；增加患者入PACU的比例以降低麻醉术后并发症。对于术后镇痛有条件可以降低PCA的使用，可以采用按时口服镇痛药的模式；如果口服镇痛效果可能不佳，采用PCA模式。术后回病房患者提倡早期活动，尽早进食进水，以提高肌肉力量，改善肺功能，减少术后肺部并发症。不提倡长时间卧床，可以由护士护理坐椅子上，康复理疗科可以介入治疗管理。患者能进食进水、可以行走、口服镇痛完善、肠功能恢复、患者有出院意愿即达到出院标准，但应及时追踪随访。术前术中术后各部门之间要相互反馈，切实履行手术麻醉计划，制定合理方案，发现执行问题，确定测量指标，设定实行线路图等，做好ERAS的生存途径。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第5期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五期 困难气道管理指南解读，由首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科田鸣主任主讲；其结合2014困难气道管理指南和几十年临床麻醉亲身经历进行解读。首先提出困难气道的定义为具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况；分为紧急气道和非紧急气道。指出ASA2013不良通气指征包括没有或不充分的胸廓运动；听不到或听不清呼吸音；听到严重梗阻的声音；紫绀；胃胀气或膨起；SpO2下降；看不到或异常的呼末CO2波等，SpO2低于90%时患者已陷入低氧状态。面罩吸氧方法单手扣面罩法、双手托下颌法、双人配合面罩通气等，而直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分为困难喉镜显露；无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力为困难气管插管；但以上因人而异。所有病人在麻醉之前必须估计气道，关注困难通气不仅限于插管困难，而且询问病史和查体能获得重要信息；而非权重的风险评分具有稳定的鉴别力。困难气道患者还是有建立气道的工具和方法的，目前常用的有常规直接喉镜、可视喉镜、光棒、喉罩、插管用纤维支气管镜等，工具和方法的选择因情况而异，但备用是必须的；出现紧急气道时可以采用喉罩、食管气管联合导管、环甲膜穿刺或切开等。困难气道的处理遵循处理流程：首先进行预充氧，100%氧气，12L/min，嘱咐患者深呼吸；评估气道类型；决定诱导方式，明确困难气道可以进行清醒镇静、表面麻醉，维持自主呼吸；确定面罩通气分级；观察喉镜显露分级；建立气道通气方法；即刻判断插管正确性，尤其是呼气末二氧化碳监测数值；最后按照困难气道处理流程进行最终处理。困难气道处理按照流程基础上要遵循生命第一，通气重要；微创意识，平时训练的原则。总之，困难气道处理要注重平时培训和掌握多种气道工具和方法，要选择自己最熟悉的技术；麻醉前确定首选方案和一个备选方案；处理全过程确保呼吸和氧合，SpO2下降至90%前就要及时面罩辅助给氧通气，首要的任务就是通气；一切切忌暴力操作。我们也将根据本科室实际情况建立困难气道处理流程。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第6期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第六期 局麻药毒性反应的救治，由温州医科大学附属第一医院麻醉科徐旭仲主任主讲；其结合30多年的临床经验和试验以及动物实验进行讲解。首先提出在现有的临床麻醉过程中学习、培训指南并主动预防局麻药的发生显得尤为重要，应不断更新学习局麻药中毒的新进展。从开展临床工作和研究过程中及时发现解决问题，“局麻药没有极量，限量是为了安全”，局麻药中毒可以用脂肪乳剂予以解决，脂肪乳剂可以降低局麻药血药浓度；各种局部麻醉方法和操作技术均可以出现中毒反应，可发生在初次注射后1小时，实验研究也证实这一现象，临床上也常存在局麻药中毒导致死亡的案例。局麻药中毒可能与线粒体棕榈肉毒碱缺乏有关。2010UK麻醉医师联合会指南指出局麻药中毒非停跳状态，可考虑使用脂肪乳剂；若停跳，在气道管理后常规使用脂肪乳剂，有条件可考虑体外循环。ASRA Practice Adivisory认为等到高级生命支持建立后再应用脂肪乳剂或早期中毒征象出现马上使用均是不可取的，但早期输注可预防局麻药毒性，临床上应该根据中毒程度和进展程度决定使用时机；且复苏时使用大剂量肾上腺素也是不可取的，应使用小剂量，比如：1ug/kg。20%脂肪乳剂治疗（70kg）时，Bolus1.5ml/kg IV，大于1min（约100ml），维持剂量0.25ml/kg.min（约18ml/min）；血压仍然低或持续心血管抑制，应加倍剂量，循环稳定后，仍需输注10min，最大推荐剂量约10ml/kg，时间大于30min。选择中长链脂肪乳剂复苏效果更加，但复苏生存率长链脂肪乳剂效果更佳。综上所述，局麻药中毒反应心脏复苏给予脂肪乳剂后短时间内追加小剂量肾上腺素效果更确切。一般的局麻药中毒反应只要给予咪唑安定或结合使用丙泊酚可以解决问题，不影响手术开展。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
麻醉大讲堂开讲啦（第7期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七期 降低中心静脉置管并发症，由美国路易斯维尔犹太医院心胸麻醉主任黄佳鹏博士主讲；对临床中心静脉置管中发生的并发症进行分析讲解。视频首先展示了美国深静脉穿刺的流程和穿刺过程中出现的问题和处理，解读ASE/SCA超声引导血管置管指南，提出深静脉穿刺虽似简单，但极具风险；并对其中心静脉穿刺置管的Bundle进行详细说明和视频展示，以及如何避免风险，将置管风险降至最低；尤其详细讲解了超声在深静脉置管中发挥的重要作用。深静脉置管广泛应用，其主要并发症为动脉穿刺、血气胸（机械通气患者锁骨上静脉穿刺增加气胸发生率）、心律失常、感染、栓塞，血栓形成等等，利用实时超声引导可以提高一次成功率，降低并发症，利用最佳的置管集束化干预措施可显著降低导管相关的血流感染，而合理化使用深静脉置管可以降低医疗费用。美国深静脉置管并发症为15%，颈动脉穿刺率为6.3%~9.4%，可导致灾难性后果，如中风、死亡。深静脉置管时甚至导管置入蛛网膜下腔，造成患者术后一系列严重神经并发症；以及操作失误造成管芯留置在体内的情况。提示试探穿刺置管的巨大风险。因此，努力改善系统设计，设置多重屏障，及时发现置管问题。
临床上深静脉置管感染和血栓的发生比例相对较高，但因深静脉位置选择而异，操作人员的技术熟练程度和置管借助手段也很重要，尤其困难置管、弱脉搏或心脏停跳抢救、左室辅助泵、凝血机制不良等患者置管可发挥超声优势，无经验的住院医师使用实时超声引导穿刺颈内或股静脉更加可靠，超声引导可提高成功率，降低穿刺时间，最大程度降低并发症；以下图示展示其发生的不同比例。最后以爱因斯坦一句话来结束讲座：我们不能用制造问题时的同样思维取去解决我们的问题。
麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。
本帖最后由 蓝色情缘 于 2016-7-3 14:46 编辑
麻醉大讲堂开讲啦（第8期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第八期麻醉病人安全和危险性管理，由美国玛利亚医学中心麻醉科张晓燕（美国CASA质量管理与病人安全委员会主席）主任医师主讲；对临床麻醉中出现的问题，包括麻醉方式方法安全性、术前访视、医疗纠纷、医患交流等问题进行分析讲解，强调了手术麻醉前医、护、患之间沟通交流的重要性。首先提出病人安全与高质量医疗是建立在患者安全的基础上，努力建立一个更安全的医疗保健系统，“First，DO NO HARM!”，记着“患者可是买的一张往返机票”，强调麻醉安全文化。但作为医疗工作者而言，同样，“To Err is Human”，然而，对患者而言，是一件非常严重的事情，不良事件包括：跌倒、褥疮、错误用药、外科手术要求造成不必要的麻醉和用药等等，对于严重不良事件要进行报告、分析、系统性改进、预防，并立即组织团队报告、调查，尽快反馈，进行根源性分析（提出建设性方案：注意力应放在体系的改进，减少对个人的指责或惩罚，防止交流对话中断，对相关事故的医务人员同视为受害者），确定相关因素，制定干预措施以解决所确定问题，跟踪评估并确保新措施到位有效，例如麻醉手术前核对就如同一个桥梁：弥合了“大概”和“全部”，核查方法系统且简单易行，不靠记忆、个人，而靠制度。那么，造成这些医疗差错的原因有诊断错误、治疗错误、操作错误、沟通错误、系统错误、用药错误等。例如ASA2013强调麻醉前最易遗漏步骤有气囊、麻醉机检查、吸引器、紧急气道处理器械、急救药物等。术前准备、术前访视应该加强医患之间的沟通交流，保证术前访视单的完整性，确定患方签订知情同意，并有必要解答疑问。入手术室后的麻醉手术前均应进行“Time-Out”，“请别太早推注异丙酚”，“外科医生常常认为是自己的患者，自以为什么都知道，大多会拒绝、发怒、讽刺，错误往往都是这么发生的”，然而“Time-Out”保护病人、保护医生、保护行医执照、保护手术团队，在风险管理中应以患者安全为核心。风险管理的基本原则是优质对话。最容易造成医疗失误的单一因素是，对话不畅；保护医师免于诉讼良策是建立并保持良好的医患关系。在临床麻醉中有多少患者还记得他们的麻醉医师？更有几个患者还记得麻醉医师的好？因此，术前要进行高质量的对话；术后要进行必要的回访。因此麻醉体系应建立医疗质保架构，医疗质量保证是每个人的责任，医疗质保要遵循SMART原则：S（Specific），明确，特定；M（Measurable），可计量、量化，A（Achievable），可执行，可完成；R（Realistic），实效；T（Timed），定期核查。麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 麻醉大讲堂开讲啦（第9期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第九期 腹腔镜手术的麻醉，由美国华盛顿大学附属巴恩斯犹太医院麻醉科专科医师刘前进博士主讲；对腹腔镜临床麻醉适应症，禁忌症，并发症，腹腔镜要求，腹腔镜优缺点，麻醉风险等问题进行讲解，并举案例问答。目前，腹腔镜手术分为腹腔镜，手助腹腔镜，机器人辅助三种模式。自从1985年首例腹腔镜胆囊手术以来已经经历了104年的历史，只要是腹部手术均可开展腹腔镜手术（以下图展示），由于手术患者的条件，外科医生的要求，腹腔镜手术麻醉过程中时刻存在麻醉风险，强调“只有小手术，没有小麻醉”。对腹腔镜手术缺点：术中生理改变可能导致严重并发症；长时间体位变化及CO2气腹导致血流动力学变化并影响呼吸；部分外科视野不佳，Troca盲探进入时的损失等应该引起重视。腹腔镜手术主要面临三种问题：气腹；极端的体位；腹腔镜手术在黑暗中进行。正常人体存在5mmHg的气腹压，手术时应控制在10~15mmHg，气腹过高（16~20mmHg）会产生一系列不良病理生理改变，那么理想的气体应具备无毒无味无色，不可燃，血液中高溶解，代谢和化学惰性，唾手可得，廉价的特点，但是“There is NO such ideal gas in the world！”，CO2是目前可采用的最佳气体。盆腔手术多采取头低足高位，上腹部手术多采取与其反位，体位对病理生理学的影响不容忽视。腹腔镜手术多在黑暗中进行，可能会导致手术麻醉用药，操作等不良事件，甚至是致命的。妊娠期腹腔镜手术麻醉过程中应关注几点：1. 腹腔镜的好处对妊娠和非妊娠的病人而言是相同的，而对妊娠病人要考虑的是尽量不伤害胎儿；2. 有气腹导致的腹内压增高可降低子宫-胎盘血流而造成胎儿缺氧；3. 二氧化碳吸收可造成胎儿酸中毒；4. Troca置入时可能伤及胎儿等问题，美国胃肠镜外科医师学会指南也指出了腹腔镜的一些注意点。腹腔镜特有的并发症有气腹针/Troca损伤、皮下气肿、气胸、纵膈气肿、心包积气、起栓、支气管内插管、外周神经损伤等等，对每个并发症都进行了详解，并具体分析1例亲身经历的腹腔手术麻醉患者死亡病例。再次强调，腹腔镜手术应在全身麻醉下进行，要充分理解气腹及体位导致的病理生理学改变，任何腹腔镜手术麻醉相关的并发症都可能是致命的，“只有小手术，没有小麻醉”。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 麻醉大讲堂开讲啦（第10期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十期困难气道处理ABS流程，由广州中医药大学第一附属医院麻醉科马武华主任主讲；对原创困难气道处理ABS流程及案例，常用工具和方法以及流程在预见和未预见苦难气道的实践进行详细介绍。困难气道对麻醉医生而言，不管是过去、现在还是将来都是一种挑战。国外大部分国家近10年之内都制定了符合本国国情的相关困难气道流程，大多数流程详细、具体、容易理解、权威；但是繁琐而复杂，所以很少有人能记住这些流程，因为其中的知识点接近100项，因此创新总结了ABS流程。按照ABS流程操作可以提高困难气道操作的安全性和成功率，而且简便易行，容易记住。当然在困难气道处理事件上寻求有丰富经验的人，耳鼻喉科、神经外科医生也是寻求帮助的对象，在以下五种情形下：面罩、SGA通气困难、喉头暴露困难、器官插管困难、气管拔管困难必须第一时间请求帮助，常有旁观者清，处理起来会比较从容，而且在临床实践中确实发挥了重要作用。因而要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维。第二，要彻底改变插管第一的思维。任何时候碰到困难气道，首先要用声门上工具解决呼吸通气问题，喉罩类可优先考虑，当然不管何种SGA模式，只要和能够维持通气，患者就安全了。同时应设法让患者尽快恢复自主呼吸甚至清醒；要彻底改变反复用药、反复试插的思维。如果喉罩插不进；插进去也不能通气；病人口腔大出血；上呼吸道完全梗阻；其它声门上工具也无法使用等应立即穿刺环甲膜、环甲膜切开或气管切开，任何时候、任何情况碰到任何困难气道问题均可按照ABS流程来进行。要彻底改变依赖手术科室行有创气道的思维。综上所述，不管困难气道是预见的还是未预见均可遵循ABS流程操作，不管采用光棒、喉罩、气管食管联合导管、口/鼻咽通气道还是纤支镜作为困难气道处理的手段，甚至应用科室现有条件组成紧急环甲膜穿刺套件，均应遵循其适应症和禁忌症，选择最佳方式。困难气道处理原则遵循安全至上，无创、微创、有创的处理顺序；保障良好通气，恢复自主呼吸。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 希望能够不断成长！ 麻醉大讲堂开讲啦（第11期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十一期详谈仰卧位低血压综合症，美国塔夫茨大学医学院麻醉学主治医师赵培山博士主讲；对剖腹产患者麻醉后产生仰卧位低血压综合症原因、发生发展和处理进行详细解答。随着二胎政策放开，剖腹产比例不断增加，因仰卧时下腔静脉受压，30%的患者会发生仰卧位低血压综合症（1953年由美国麻醉医生Ben K. Howard提出），麻醉后比例更高，会出现严重的休克症状，需要用扩张血容量，升压药，改变体位等处理，是否会影响胎儿的生命体征造成影响，需要进行详细了解分析，以利于提高麻醉安全性。实际上所有孕妇平躺时，都会发生不同程度的血压下降。孕妇长期反复发生综合症可能会导致胎儿缺氧和低阿氏评分；胎盘早剥；肾血流灌注降低，输尿管受压，尿量减少；脑供血不足；麻醉下循环衰竭和死亡等并发症，应医嘱患者引起注意，不要因小而不为之。仰卧位低血压综合症患者下腔静脉压和股静脉压升高，可达25cmH2O，心房下降，可达3cmH2O，甚至影响到患者的呼吸和心功能。这类患者提倡早期下床活动，防止深静脉血栓的形成。当下腔静脉压迫解除或椎管内麻醉/镇痛时，患者血压下降，心率减慢，可能由反向心房反射引起：1.无论高位还是低位腰麻，患者常出现心率减慢或不变；2.高位腰麻血压降低又有心率减慢时，将患者和下肢太高或头低位会使血压和心率同时增加；3.如果保持静脉回流正常，切断心脏交感神经造成的心率减慢大约是10%，而腰麻是患者心率减慢往往大于10%；4.腰麻时心率减慢与麻醉平面无关，而是受血压下降（静脉回流减少）程度影响；5.低胸段（T8-12）硬膜外患者血压下降时，心率不变。专家建议，剖腹产时右侧胯部垫高15度，产房垫高30度，有利于改善患者症状。当然因患者的生理解剖的差异如动静脉侧枝循环、正常动脉压力感受器反射、子宫形状、腰部脊柱前突的程度等，下腔静脉受压并不等于仰卧位低血压综合症。 综上所述，为了保证每位母亲和胎儿的安全，所有孕妇20周以上都应该避免平身仰卧。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 麻醉大讲堂开讲啦（第12期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十二期坐骨神经阻滞技术临床应用体会，天津泰达医院手术麻醉科马浩南主任主讲；对坐骨神经的解剖、阻滞点、优缺点、操作技术、工具和效果等进行进阶教学讲解。坐骨神经是全身最大、最长的神经，起始最宽可达2.0cm，经梨状肌下孔出盆腔，位于臀大肌深部，腘窝上方无分为胫神经和腓总神经，其间有较厚的结缔、脂肪组织相隔。神经阻滞时较大的空间需要更多容量局麻药填充，从而影响药物效价降低，远端入路使用药物较近端要多。主要有骶骨旁、经典Labat、前路、臀肌下、股骨中段侧路、腘窝后等入路，而腘窝后路在皱褶上7.0cm处坐骨神经表浅，穿刺成功率高。经典Labat入路最常用，由于确立胃穿刺点与体形及身高的关系，定位准确，但穿刺位置较深，其穿刺定位点为髂后上棘与大转子的连线，经中点作垂线，与大转子至骶骨裂孔连线的交点。当然每种方法都有其优点缺点，应根据病人的个体情况和个人掌握技术的熟练程度来决定采取何种方法来穿刺，也可以借助超声或神经刺激仪器来完成阻滞，清楚地显示坐骨神经走行和结构特征，展示神经肌肉支配和刺激反应。随着老龄社会的发展，髋关节、膝关节、踝关节等手术麻醉高龄患者比例不断增加，坐骨神经阻滞麻醉显示了其优点，循环呼吸干扰小、便于观察患者神智并及早发现术中并发症、术毕即可返回、术后DVT及肺栓塞发生少、术后镇痛好、费用低廉等，都有利于EARS，当然常常在麻醉过程使用一些辅助药物，同时应备用喉罩通气，以防万一。目前联合要丛阻滞广泛用于下肢手术，采取“3+1”模式，坐骨神经+股神经+闭孔神经+股外侧皮神经。 那么阻滞效果到底如何直接影响到手术的进展，其影响因素主要有穿刺部位、复合用药、药物浓度和剂量、穿刺入路等等，一般而言浓度或剂量越高，阻滞越快越完善，但老年患者神经结构和功能的退化，外周神经对局麻药敏感性增加，效应明显增强，用量需相应减少。 总而言之，选择何种麻醉方式方法要权衡对患者的利弊。要注意几点：特定手术和特殊人群，阻滞技术是相对简单和方便的选择；阻滞技术为临床麻醉增加了安全度；阻滞操作本身相当成熟，但不意味着没有“提升”空间；患者更愿意接受“单腿”麻醉、术后无需禁食的手术；再安全的麻醉也有风险，静脉留置、麻醉监护不能少。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 麻醉大讲堂开讲啦（第13期）杭钢医院麻醉科麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十三期妊娠合并心脏病病人的麻醉管理，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心卢家凯主任主讲；对妊娠合并心脏病病人的麻醉方式方法、术前访视、术中管理和输液、术中用药、麻醉流程和处理作详细讲解并举例说明。 此类患者麻醉在本院实际工作中很少碰到，但也是容易被忽视的方面。此类孕产妇病死率高，多专业团队协作要求高，术中病情变化明显，临床认识存在误区，麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后，麻醉科和妇产科之间的协作显得尤为重要。说起产妇的麻醉风险，应知会妊娠后主要心血管病理生理改变，包括血容量增加；HR增加，SV增加；心脏高动力状态；瓣膜反流；SVR降低，PVR降低；高凝状态等。临床上可以通过孕妇表现来发现是否合并心脏病：平卧困难；口唇发绀（杵状指）；组织水肿；心动过速；肺动脉高压；瓣膜区杂音；超声心动图等，尤其伴肺动脉高压患者，要对其病情作出严格评估，包括症状明显程度，病史，心功能分级，发绀程度，临床诊断，瓣膜病变分类，治疗反应情况等等，临床中不一一类举。此类患者麻醉风险极高，要重视其诊断分类，病情严重程度，术前完善的检查结果，充分的术前准备等，要有多专业团队术前协商，经验丰富的围术期心脏病处理人员和处理药品设备，并对家属充分告知，把麻醉风险降至最低，抓住时机立即终止妊娠或有必要延期终止，充分利用ICU条件和监测。以此对麻醉提出较高要求，选择何种麻醉，要以患者安全第一考虑。选择镇痛完善，循环干扰小，技术娴熟的麻醉方法，提倡硬膜外麻醉，不选择局部麻醉。此类患者麻醉有其特殊性，术前ASA评分不适用此类患者，客观确定是否纠正心脏结构异常，选择适宜的监测方式，注重麻醉细节对预后的影响；对肺动脉高压的是极其重要环节，有必要组织全院会诊。综上所述，此类患者麻醉风险极高，对其肺动脉压力的管理是其重中之重，肺动脉压是多数心脏病的伴随变化，要关注与体循环压改变的关系，评估肺动脉高压的诊断与静息水平，尤其是终止妊娠后72小时内肺动脉压会进一步增加，实际应用抗肺动脉高压药物的同时注重缩血管药物在此类患者中的特殊意义，有必要使用TEE来评估PAC等，以此来更有效保障妊娠合并心脏病患者剖宫产麻醉的安全性。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。 麻醉大讲堂开讲啦（第14期）麻醉科徐春红麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第十四期非心脏手术病人围术期血压管理策略，浙江医科大学附属浙二医院麻醉手术部严敏主任主讲；举例说明围术期血压控制的重要性，并阐述血压认识和处理的不同专家观点，引经据典进行解读。围术期血压管理中我们看到的只是冰山一角，而潜在的风险更大，无论是高血压还是低血压，血流动力学的不稳定本身会导致严重并发症，麻醉血压管理意识尤为重要，很重要的一点就是要明确血压变化的原因，2014年围术期血压管理专家共识也认证了这一点，而长时间的低血压可能会导致大脑功能区的损害。因此，改善术中血压监测手段和方法势在必行，其中A、V、T监测应列入常规监测范畴。血压作为恰当的血流动力学监测确切能减少心血管方面的主要并发症，前提是监测仪获得的数据是准确的并且采取的治疗措施是及时的。围术期基础血压大多数定义为麻醉诱导前的血压，等于术前等候区测量的血压+手术室第一次测量的血压/2（和的平均值），目前基于循证医学公布的术中低血压的定义是有争议的，没有被公认的低血压，临床上常以低于90/60mmHg作为低血压的参考值，也可以低于基础收缩压值的20~30%作为低血压的界限，而小儿的麻醉血压变化是可以接受的，但不管小儿还是成人，低血压的改变对术后重要脏器的转归应该予以更多关注和重视。低血压是围术期常见并发症，尤其老年患者是高危人群，其所有器官系统功能储备进行性丧失，术前的疾病状态是引起术后并发症如低血压的决定因素，老年患者代偿功能或反射反应会变得迟钝甚至消失，脑储备功能下降，灰质和白质体积减少，因此对麻醉药物更加敏感，药物作用时间延长，异常血流动力学波动常见且严重，常伴发心脏瓣膜、冠脉、自主神经功能的改变，增加麻醉风险；术中低血压是老年患者术后1年死亡率增加的独立风险因素，低血压持续时间和死亡率成正比。2012年提出了与患者死亡率的独立预测因子“Triple Low”(如图)，增加患者术后30天的死亡率包括低动脉压（MAP），低脑电双频指数(BIS)，低最小肺泡浓度(MAC)。美国杜克大学对16263名非心脏手术患者的回顾性研究发现术后30天死亡率与预测因素：高龄、差的生理状态、急诊手术、手术风险指数密切相关，但患者本身状态是导致术后死亡率的主要因素，术中持续低血压与术后急性肾功能衰竭、心肌梗塞和脑功能障碍（POCD）相关，尤其是脑功能障碍可以持续数日，数月甚至数年，有的患者还会发生脑卒中，研究提示术后12周45%患者存在POCD，老年患者比例更高，提倡术中MAP≥55mmHg。2011年Anesthesiology（麻醉学）研究文献表明，高龄、有卒中或TIA病史，或者术后房颤，发生脑卒中的风险就会增加，主要发生在术后72小时内，麻醉潜在POCD风险。POCD与术后苏醒和并发症直接联系，直接影响到术后康复、增加术后死亡率；一旦出现脑卒中预后极差。同时2012年Anesthesiology研究文献提出只有出现低血压MAP下降超过基础值30%时，低血压才和术后卒中显著相关。POISE研究认为非心脏手术围术期脑卒中与新出现的房颤，明显出血、临床显著低血压密切相关，对此类患者围术期管理应重点关注，沙滩椅位患者手术术后卒中或瘫痪与此造成神经损害关系密切，因此术中应做好持续动脉血压的监测。综上所述，非心脏手术患者围术期低血压控制波动在20~30%以内，超过30%应及时处理，脑卒中风险高的患者，尤其是伴有心排量和/或携氧能力减少，血压应保持接近基线值，麻醉血压尽可能维持在清醒状态时的水平或者波动范围在10%以内，对于年龄大于50岁的患者，推荐MAP与年龄相符，临床麻醉中可以借助现有监测手段以优化闹功能术中血压管理策略（如术中神经系统功能监测）。 麻醉大讲堂开讲啦！2016年麻醉科计划安排47讲，新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，每周将与大家一起分享麻醉知识大餐。欢迎关注杭钢医院麻醉科疼痛科（http://www.hgzgyy.com/）的更多内容。