一例令我措手不及的椎管内麻醉

woaiweiyi

患者女，35岁，158cm，72kg，诊断为膀胱恶性肿瘤，手术方式为恶性肿瘤切除，入室血压114/72mmHg,心率75次/分，血氧98%。
患者无腰椎病，凝血四项正常，无过敏史，心电图正常，常规L23定位穿刺，腰麻剂量0.5布比卡因2.5ml，之硬膜外管顺利，3分钟测平面T6，嘱可以手术，患者自诉紧张，要求睡去，遂给予咪唑安定2mg，患者逐渐睡去。后来患者血压下降至84/46mmHg，遂加快输液。血压回升。
手术进行到麻醉后40分钟时，心电检测示血压96/58mmHg,心率64次/分，血氧98%，此时膀胱肿瘤切除，患者醒来，突然烦躁不安，不能平卧，手臂乱动，大声呼喊，（后来患者诉说当时呼吸困难，浑身说不出的难受，具体部位不清）遂以语言安慰，患者清醒，说，自己8年剖宫产的时候就出现过这种情况，我当时肠子都悔青了（是不是麻醉过敏啊？），当时带教不在，让护士赶忙喊，自己先给患者把面罩扣上吸氧，30s后心电监护示，心率36-42次/分，血压，血氧饱和度因患者乱动测不出，带教来后，了解情况，立刻给予麻黄碱15mg，万文500ml快滴，心率升至71次/分，观望了了会，患者逐渐平稳，生命体征正常，血压117/67mmHg,心率72次/分，学氧饱和度99%。测平面T4，问患者有无呼吸困难，患者诉没有呼吸困难，手术时间1h20分，麻醉1h30分，进液体万文500ml林乳液1000ml，术后测平面T6,患者无明显不适。离室的时候，我对患者说：“以后如果你还做手术的时候，我说是万一，一定要向你的麻醉大夫说清楚你前两次上麻醉后的情况，要不然会出事情的！”
各位讨论一下
1.麻醉40分钟后出现突发情况的原因是什么？
2.我们当时的处理措施有什么值得商榷的地方？
欢迎大家讨论！
注：后询问患者，8年前做剖宫产也是椎管内麻醉，自述麻醉上上后翻身不能平卧，双腿乱动，非常烦躁，不能配合。外科医生说，你这样不配合怎么去孩子啊，最后患者强忍着在众人的按压之下剖出了孩子，孩子一出来就好多了，麻醉过程的处理患者不清。

jinzifu

腰麻平面还没固定，你就给了镇静药叫他睡去，无法测试平面这是第一大错啊，
麻醉平面过高引起的血压下降心率减慢，你不给麻黄素升压，第2大错啊，病人喊呼吸困难就是平面过高所致
本来是血压低测不出你认为是病人动测不出第3大错啊，
所有情况与麻醉过敏无关，全是自己的判断失误引起的，好在带教得得及时赶来给了麻黄素还有给了万汶扩充血容量。否则后果不堪设想。

tyh111888

平面高不等于阻滞面下完善无任何感觉!,切肿瘤时牵拉最重,所以难受她醒了,牵拉反应所致极慢心率致
低心输出-----低心灌注-----低心率、低血压-----更难受、呼吸更困难----互为因果、--------继续恶化，咪
安作用使其无法意识完全自控，烦躁不安抓不住，叫你丈二和尚摸不着头脑，无法下手，无法及时
鉴别处理！
切记：在硬麻时（尤其不完善时）咪安不能加！！！------------------异丙酚泵入+芬太尼类+严密监护

文文

我感觉楼上的说话还是有点太伤人了，重说话看楼主可能是一位新同志，像这种情况我也遇到过也有血压高心率快的， 平面也不高，就是表述呼吸困难，原因可能是一。对麻醉的感觉过于敏感感觉自己的腿消失一样对麻醉和手术产生恐惧感。还有就是肥胖患者仰卧位影响呼吸，感觉呼吸困难。还是要全面看。人都要有一个成长的过程。

tyh111888

注：后询问患者，8年前做剖宫产也是椎管内麻醉，自述麻醉上上后翻身不能平卧，双腿乱动，非常烦躁，不能配合。外科医生说，你这样不配合怎么去孩子啊，最后患者强忍着在众人的按压之下剖出了孩子，孩子一出来就好多了，麻醉过程的处理患者不清。--------------------------
1：这说明该患者硬麻很难完善！（这就是硬麻是不全麻醉的理论根据，你有天大的本事也不可能百分百麻倒人）2：或说明该患者对腿麻木极难忍受！且自控能力差！有这种病史的人谈话时应该说清楚，或选其它麻醉方式为好！！！

ydhc

病人两次麻醉情况类似，应该是低血压——脑缺氧——烦躁，不是药物过敏。面罩给氧、扩容、给少量升压药后症状缓解，剖宫产出婴后下腔静脉压迫解除，血压亦回升，症状缓解。

zcdoctor

1.麻醉平面偏高，3分钟T6,其实T8就很好了；
  患者醒来时你测T4，高了，也就呼吸抑制了，何况72KG,158CM
   腹部手术，有时外科医生会要求头低位，那更要注意麻醉平面了。
2.病人可能对实施的麻醉不理解，一定要说清楚手术时你是晓得的，
  人醒了，医生还在动刀，她当然恐惧了；我猜8年前这种可能性大。
3。无论腰麻还是硬膜外麻醉，一定要把容量补充够，择期手术都是禁饮禁食的；
  常规准备阿托品、麻黄碱（免得到时慌了）。

艾木梯

平面过高是主要原因，没能及时的补充血容量是最大的错误！

麻黄素15mg静注，会不会量大了点？

woaiweiyi

8# 艾木梯
麻黄碱升压作用非常温和，15mg量不算大，一次给20mg的我都试过！呵呵，带教说，给一只30mg患者也不会出什么大事情的.

雪儿

用咪唑还是等平面固定后用较好，血压下降后应立即给予升压药，病人烦躁应该是因为平面过高血压下降和牵拉反应引起的。

hongwei0111

病人烦躁应该是因为平面过高血压下降和牵拉反应引起的,腰麻后没补足血容量,备好麻黄碱,阿托品.

zcyuan1958

麻醉平面过高引起的血压下降心率减慢，引起病人呼吸困难，脑缺氧症状。如果不及时处理会出大事

cjc10

还是平面过高导致的，因为布比卡因在30分钟左右的麻醉效果是峰值，这时候的血流动力学变化是最严重的时候，这时候患者的麻醉平面可能还不止是胸4，可能还会更高，因为你使用了咪唑安定后患者的反应迟钝，加上患者可能缺氧，导致患者诉呼吸困难等等。
你带教处理后病人的症状基本消失，反过来证明诊断的成立。

zhangyan77724

平面高了，血压降，脑缺氧了

seahuang7701

遇到了就记住了，医学就是在实践中成长的